spécial “gieda 2015” Sommaire Le mot du PrésidentLe Rachis - N 6 - Décembre 2015 2Si les...

N°6Décembre2015

Le Rachis - N° 6 - Décembre 2015 1

Sommaire Le mot du Président

LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EST ELLE ADAPTÉE AU RACHIS ? P. 3

EXPÉRIENCE DE LA CHIRURGIE DU RACHIS EN AMBULATOIRE AU CHU DE BORDEAUX P. 3

STRATÉGIE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DES SCOLIOSES IDIOPATHIQUES DE L’ADOLESCENT P. 3

IMAGERIE DE LA LOMBALGIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT P. 4

SÉMIOLOGIE DES RACHIALGIES DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT P. 5

ACTIVITÉS PHYSIQUES ET DOULEURS RACHIDIENNES CHEZ LES JEUNES P. 5

LES SPONDYLODISCITES INFECTIEUSES NON TUBERCULEUSES P. 6

LE TRAITEMENT CONSERVATEUR DANS LES LOMBALGIES COMMUNES P. 9

MAL DE DOS, MAL DU SIÈCLE : RÉAPPRENDRE LES BONS GESTES P. 11

IMPACT DU PLACEMENT DES VIS PÉDICULAIRES PERCUTANÉES UTILISANT LA NAVIGATION BASÉE SUR DES IMAGES PEROPÉRATOIRES FLUOROSCOPIQUE 3D P. 11

Chers amis, chers confrères

Après 4 millions d’années d’évolution, l’Homme ne s’est toujourspas parfaitement adapté à sa position verticale. J’en veux pourpreuve que chacun de nous a eu ou aura un jour mal au dos suiteà un déménagement, une mauvaise chute, du jardinage etc…Selon les statistiques, huit français sur dix souffrent de problèmesde dos, ce qui en fait la première cause d’invalidité chez lesmoins de 45 ans. De plus, les adolescents interrogés au coursd’un sondage reconnaissent que parmi les douleurs ressenties aucours du dernier mois, les douleurs dorsales arrivent endeuxième position (juste derrière le mal de tête mais avant le malde ventre).En fonction du site de la douleur, on distingue les cervicalgies, lesdorsalgies et les lombalgies. Ce sont ces dernières qui sont lesplus fréquentes, notamment chez les travailleurs de force, alorsque les cervicalgies concernent plus les employés et travailleurssédentaires. Dans 95% des cas, la douleur est d’origine mécanique et nonliée à une cause organique particulière comme une infection parexemple.Les facteurs déclenchant des lombalgies peuvent être classés entrois catégories :� des facteurs personnels tel que le sexe, l’âge, la taille ou lepoids ;� des facteurs d’exposition à la pénibilité physique (travail, sportet loisirs) ;� le type de travail (monotonie des tâches, contraintes de temps,etc...) .../...

“Les gens considèrent la richesse et le pouvoir comme le plus grand des destins,mais dans ce monde un moment de santé est le meilleur des états”

Soliman le Magnifique

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avec le GES : Jean-Paul STEIB (Strasbourg). Chargé des relations avec l'Amérique du Nord : Fabien BITAN (New York).

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COMMUNICATIONS DU GIEDA 2015

spécial “gieda 2015”


.../... Si les lombalgies se résorbent spontanément dans la majo-rité des cas, les chiffres montrent que pour environ un tiers descas, elles deviennent récurrentes dans l’année qui suit leur appa-rition. Devenues chroniques, elles occupent alors la premièreplace de l’absentéisme pour raison médicale et sont en causedans 13% des accidents du travailLe GIEDA Inter Rachis (Groupe International d'Etude desApproches Intervertébrales du Rachis) m’a confié l’organisationde son 27° congrès.Comme chaque année, on a suivi sa vocation à être multidisci-plinaires, réunissant des spécialistes de la chirurgie orthopé-dique, neurochirurgie, rhumatologie, radiologie, médecine phy-sique, médecine du sport.Cette année nous avons choisi pour thème : Le rachis, approchesmultidisciplinaires.Le programme qui s’étale sur 2 journées, s’articule autour desthèmes suivants :� Controverse : la chirurgie ambulatoire du rachis : pour oucontre ?� Le rachis pédiatrique en 2 parties :- Les bases diagnostic et le traitement du rachis pédiatrique.- Les rachialgies de l’enfant et de l’adolescent- Les infections du rachis.- Les lombalgies invalidantes : leur approche diagnostique et lestraitements conservateurs.Les aspects médico légaux- Le traitement chirurgicalDe plus, plusieurs communications libres seront présentées surles mêmes sujets.

Comme chaque année nous mettrons l'accent sur une ambiancechaleureuse et professionnelle en organisant une soirée de galaque j’espère la plus festive.Par ailleurs, le choix de la ville de Mons, élue CapitaleEuropéenne de la Culture, offre plus de 300 événements majeurssur 1000 activités culturelles et artistiques. Ceci donnera l’occa-sion aux participants et surtout nos collègues internationaux devenir partager les atmosphères particulières d’une ville en fête. Jevous recommande de suivre sur internet les activités de Mons2015 pour trouver l’activité qui vous intéresse le plus.

Nous vous attendons nombreux et espérons que vous profiterezbien de cette opportunité scientifique et culturelle qu’offre cet évé-nement.

Dr Sabri El BannaPrésident du 27ème Congrès

CONGRÈ P. 32

NOTRE EXPÉRIENCE DE LA MYÉLOPATHIE PAR ARTHROSE CERVICALEALIHONOU T, SAKHO Y, GAYE M, FONDO A, NDOYE ND, BA M.C, S.B. BADIANE P. 26

LA “LOI DU PENDULE” OU COMMENT EXPLIQUER LA FORME DE LA COLONNE EN FONCTION DU SCHÉMA CORPOREL ? PROPOSITION D’UN “SCHÉMA BIOMÉCANIQUE” DE COLONNE “IDÉALE”G. NOROTTE P. 28

L’INFECTION PRÉCOCE DU SITE OPÉRATOIRE DANSLA CHIRURGIE INSTRUMENTÉE DU RACHIS.INCIDENCE ET TRAITEMENT P. 12

LES LOMBALGIES CHRONIQUES : ÉVALUATION ET CRITÈRES D’APTITUDE EN MÉDECINE D’ASSURANCE ETD’EXPERTISE P. 12

EXPOSITION AUX RADIATIONS IONISANTES ET ELIF (EXTRA-LUMBAR INTERBODY FUSION). COMPARAISON AVEC D'AUTRES TECHNIQUES MINI-INVASIVES DE FUSIONINTERSOMATIQUE P. 16

ARTHRODÈSE INTERSOMATIQUE PERCUTANÉE (PE-PLIF) P. 17

PROTHÈSE DE DISQUE : PASSÉ, PRÉSENT, FUTUR P. 18

RÉSULTATS DE LA CAGE ÉLASTIQUE CERVICALE CCE.70 CAS À 4 ANS DE RECUL. ÉTUDE RÉTROSPECTIVE MULTICENTRIQUE P. 21

ÉTUDE DE 114 PROTHÈSES DISCALES CERVICALES CHEZ 102 PATIENTS DE 2003 À 2014 P. 21

LES DOULEURS NEUROPATHIQUES (DN) FONT, PAR LES SENSIBILISATIONS, LE LIT DES LOMBALGIESCHRONIQUES P. 21

NEURONAVIGATION IN SPINE SURGERY : A REVIEW OF 104 SCREWS PLACED WITH TWO DIFFERENT IMAGE TECHNIQUES P. 22

POSTERIOR, POSTEROLATERAL AND TRANSFORAMINAL INTERBODY FUSION.A COMPARATIVE STUDY OF 170 CASES P. 22

PLACE DE LA CHIRURGIE DANS LE TRAITEMENT DE LA SPONDYLODISCITE P. 23

COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE DES LOMBALGIES P. 24

ARTICLE ORIGINAUX

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LA CHIRURGIE AMBULATOIREEST ELLE ADAPTÉE

AU RACHIS ?

E. FAVREULClinique St-Charles, LYON

L es chirurgiens du rachispeuvent légitimement seposer la question de l’op-

portunité de la décision d’opérercertains patients en chirurgieambulatoire.Quelle est donc la place de lachirurgie rachidienne ?Mais est ce vraiment trois foisgagnant ? Patient, chirurgien etétat.

L’ÉTAT

Parcequ’au départ c’est bien undemande de l’état d’augmenterle taux de chirurgie ambulatoireen général : le taux cible a attein-dre est de 50% en 2016 et 62%en 2018.L’objectif bien sûr est de réaliserdes économies ; la cours descomptes pense que 5 milliardsd’euros par an peuvent être éco-nomisés, la fédération d’hospita-lisation publique elle pense queseulement 700 millions d’eurospourront être économisés. les économies proviennent de laréduction des équipes de nuit,des charges logistiques de laréorganisation future des ser-vices hospitalier.Quels sont les moyens de l’état ? La tarification à l’activité de 200a été la première décision, puisaujourd’hui la possibilité qu’al’état d’imposer une ententepréalable à certain actes que leshôpitaux souhaiteraient réaliseren hospitalisation traditionnelle. Dix milliard d’économies sontprévues pour l’année 2017.Donc oui l’état et la collectivitéseront gagnant sur la diminutiondes coûts de santé mais peut êtrepas en taux de chômage .

LE CHIRURGIEN ET SON ÉTABLISSEMENT

Augmenter la qualité et la sécu-rité des soins, diminuer le tauxd’infection nosocomiale amélio-rer la maîtrise des risque en opti-misant l’organisation. Mais beaucoup de travail deréorganisation des équipes hos-pitalières et des équipes de soinsà domicile est nécessaire.Aujourd’hui la chirurgie du

rachis en ambulatoire est encoretrès balbutiante.Oui donc le médecin seragagnant au plan des risques maispeut être pas au plan de sa rému-nération (le geste sera considérécomme plus “petit”).

LE MALADE

Encore peu d’études d’impactsont disponibles mais pour lachirurgie du rachis il semble quecette possibilité ne soit pas inac-ceptable pour les hernies dis-cales simples cervicales oulombaires. On peut meme rêver que cetteorientation, minimisant les gesteau yeux des patients, puisseentraîner une baisse des arrêt detravail !On peut donc considérer lepatient gagnant.

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STRATÉGIE DU TRAITEMENTCHIRURGICAL DES SCOLIOSES

IDIOPATHIQUES DE L’ADOLESCENT

JEAN-LUC CLÉMENTService de chirurgie pédiatrique et chirurgie des scolioses, HôpitauxPédiatriques de Nice CHU-LenvalNICE

L a scoliose idiopathique del’adolescent est une défor-mation dans les trois plans

de l’espace. Elle est évolutive dans environ lamoitié des cas pendant la crois-sance notamment pubertaire. Lorsque l’angulation a dépassée45° pour une courbure thora-cique et 35° pour une courburethoracolombaire ou lombaire,l’aggravation angulaire se pour-suit à l’âge adulte. Il convient alors de proposer untraitement chirurgical à l’adoles-cence pour prévenir l’insuffisancecardio-respiratoire thoracique etl’instabilité lombaire doulou-reuse. Cette chirurgie est au mieux réa-lisée à l’adolescence car lerachis reste souple et réductible,la consolidation est régulière-ment obtenue et le risque neuro-logique modéré.L’objectif du traitement chirurgicalest de réduire les trois compo-santes de la déformation scolio-tique par une instrumentation etd’assurer le maintien dans le tempsde la réduction par une arthrodèse. L’arthrodèse postérieure reste deloin la plus utilisée grâce auxinstrumentations segmentairesqui permettent une réduction dequalité. L’arthrodèse antérieure resteencore indiquée dans les cour-bures uniques thoraciques oulombaires.Les instrumentations compor-tent toutes des ancrages verté-braux sur lesquels se fixent destiges qui assurent la réduction dela déformation. Les ancrages font une largeplace aux vis pédiculaires dontla stabilité permet d’appliquer defaçon efficace, les forces deréduction. Les méthodes de réduction separtagent entre la rotation de latige concave, le cintrage la réduction de proche en procheet la translation.L’amélioration de la qualité de laréduction obtenue grâce à l’utili-sation d’ancrages stables et à

l’augmentation de leur nombre,permet d’obtenir une réductionautomatique des contres cour-bures non instrumentées et depréserver ainsi la mobilité durachis lombaire dans bien descas.Le choix des courbures à instru-menter est le premier temps de lastratégie opératoire. La classifi-cation de Lenke est actuellementuniversellement utilisée pour cechoix. Elle recommande de n’instru-menter que les courbures ditesstructurales, c’est-à-dire la cour-bure principale et les contre-courbures dont l’angulation surla radiographie en bending estsupérieure à 25°. Un grand nombre de contre-courbures thoracolombaires oulombaires sont ainsi laisséeslibres. Il reste ensuite à choisir les ver-tèbres proximales et distales del’instrumentation.Le choix de la technique de réduc-tion est par ailleurs important pourla correction de l’hypocyphosethoracique et la restauration d’unprofil sagittal adapté aux paramè-tres pelviens du patient et pour lacorrection de la rotation verté-brale.Dans les scolioses sévères supé-rieures à 90°, une discectomie delibération du sommet de la cour-bure par thoracotomie ou thora-coscopie donne de la mobilité aurachis. Une traction progressive parhalo crânien permet de déplisserprogressivement la colonne ver-tébrale, d’améliorer la capacitévitale respiratoire et de prévenirles complications neurologiques. Enfin la thoracoplastie resteindiquée dans les gibbositésangulaires des grosses déforma-tions. Toutes ces techniques permet-tent actuellement d’obtenir desréductions supérieures à 70% etstables dans le temps. Ce traitement chirurgical ne peuts’envisager sans une prise encharge adaptée, multidiscipli-naire. Le monitoring de la moelle épi-nière est aujourd’hui indispensa-ble. La prise en charge de la douleurassocie l’injection de morphineintrathécale en préopératoire oupar cathéter péridural puis intra-veineuse contrôlée par le patient(PCA). La prévention du risque infec-tieux doit être organisée.

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EXPÉRIENCE DE LA CHIRURGIEDU RACHIS EN AMBULATOIRE

AU CHU DE BORDEAUX

DANIEL RISTIC, JEAN-MARC VITAL,RÉMI MARIEY, OLIVIER GILLEUnité Rachis 1, CHU BORDEAUX

L a chirurgie ambulatoires’est beaucoup développéeces dernières années.

Les avantages économiques et leconfort du patient en sont lesprincipales motivations.Concernant la chirurgie durachis, les chirurgiens ont beau-coup d’appréhension face àl’ambulatoire. Cela s’explique par le risque decomplications postopératoiresgravissimes (hématorachis ethématome suffocant).Les études sur le sujet montrenttoutes que la prise en charge enambulatoire est sécurisée et necomporte pas plus de risquequ’une prise en charge chirurgi-cale classique des hernies dis-cales cervicales et lombaires.Notre but est de montrer qu’uneactivité de chirurgie ambulatoireen chirurgie du rachis est réalisa-ble sans augmentation desrisques et complications.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Nous avons colligés les herniesdiscales cervicales et lombairesopérées dans le service de chi-rurgie ambulatoire du CHU deBordeaux.Pour les hernies discales cervi-cales, il s’agissait d’une discec-tomie avec pose d’une cagecervicale inter-somatique oud’une prothèse cervicale.Pour les hernies discales lom-baires, il s’agissait d’une her-niectomie par voie postérieuremini-invasive unilatérale, asso-ciée parfois à une discectomie.Après l’opération, les patientsrestaient en salle de réveil pen-dant une période de surveillanced’au minimum 6h.Le “succès ambulatoire” étaitdéfini par l’absence de compli-cation post-opératoire immé-diate, l’absence de rappel dans leservice à partir de la sortie etl’absence de ré-hospitalisation.

RÉSULTATS

Hernies discales lombaires33 patients âgés de 21 à 65 ans(âge moyen = 44 ans) ont étéopérés d’une hernie discale lom-baire d’octobre 2013 à mai 2015.Il n’y a pas eu de complicationsgraves per-opératoires.3 patients ont du être hospitali-sés (2 surveillances après brècheduremérienne réparée, 1 pourantalgie).

Hernies discales cervicales7 patients âgés de 30 à 53 ans(âge moyen=42ans) ont été opé-rés d’une hernie discale cervi-cale de mai 2014 à mai 2015 .Il n’y a pas eu de complicationsgraves per-opératoires.2 patients ont du être hospitali-sés pour surveillance (conver-sion neurologique hystérique,cervicalgie intense).

Succès AmbulatoireLe taux de succès de l’ambula-toire est de 88% au total (86% enlombaires et 100% en cervical).

CONCLUSION

Chez tous les patients opérés enambulatoire il n’y a pas eu decomplications grave.La prise en charge ambulatoireest donc sûre et comparable à laprise en charge en hospitalisa-tion conventionnelle chez despatients parfaitement sélection-nés.L’expérience de chirurgie durachis en ambulatoire entrepriseau CHU de Bordeaux est posi-tive et favorable à la poursuite età la diffusion de la pratiqueambulatoire, mais…


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IMAGERIE DE LA LOMBALGIEDE L’ENFANT

ET DE L’ADOLESCENT

N. GAUQUIER, Imagerie médicaleCHU Marie CurieCharleroi, Belgique

L a lombalgie est communé-ment considérée commeune plainte du patient

adulte. Sa prévalence chez l’enfant etl’adolescent est toutefois large-ment sous-estimée. Une étude transversale anglaise por-tant sur une population de 1446enfants âgés de 11 à 14 ans rapporteune prévalence sur 1 mois de 24%, semajorant à 34% chez les filles de plusde 14 ans(1). Une étude longitudinale menéesur 4 ans et portant sur 216enfants rapporte une incidenceannuelle de 12% à 12 ans et21,5% à 15 ans (2). Les lombalgies sont toutefois unmotif de consultation peu fré-quent chez l’enfant et l’adoles-cent. Par ordre décroissant, les diag-nostics posés les plus fréquentssont les spondylolyses / spondy-lolisthésis, les ostéochondrosejuvéniles lombaires et les her-nies discales (surtout chez l’ado-lescent) (3).Une cause organique n’est toute-fois identifiée que dans une

minorité de cas, la lombalgiejuvénile étant le plus souventqualifiée de non spécifique, liéeà des facteurs mécaniques oupsychosociaux (1, 4).La douleur rachidienne au senslarge reste toutefois un pointd’appel clinique clef de patholo-gies infectieuses ou oncolo-giques sérieuses de l’enfant etcertains signes / symptômesd’alerte (figure 1) doivent inciterà une investigation rapide, enparticulier chez l’enfant pré-pubertaire (5).Les plaintes aux changes et à lamise en position assise doiventégalement être considérées chezle nourrisson.L’enjeu consiste dés lors à déve-lopper des algorithmes diagnos-tiques ciblés intégrant l’anamnèse,l’examen (para) clinique et unestratégie d’imagerie performante.

IMAGERIE

• RadiographieElle reste l’examen de premièreintention. Dans l’étude deFeldman & al, 68% des diagnos-tics relatifs aux douleurs dorsaleet lombaire ont été posés exclu-sivement par radiographie stan-dard (6) ; ce pourcentage chute à8% dans l’étude de Ramirez &al, portant toutefois sur le mêmealgorithme (7).La réalisation des incidencesobliques est discutée. Dans l’étude d’Auerbach &al,les incidences obliques sont pré-conisées, en combinaison avecl’IRM et le testing d’hyperexten-sion, chez des patients dépour-vus de signes constitutionnels ouneurologiques (8).La radiographie standard est pré-conisée pour le suivi des spondylo-

listhésis asymptomatique pendantla période pubertaire (9).

• ScannerIrradiant, il constitue l’examen dechoix pour l’analyse des piècesosseuses, et un examen complé-mentaire essentiel à l’IRM ou à lascintigraphie, pour préciser la com-posante lytique/scléreuse d’unelésion, le type de matrice tumoraleou l’effraction du mur postérieur. Ainsi, une effraction du murpostérieur rend peu probablel’hypothèse d’un granulomeéosinophile alors qu’une volu-mineuse masse tissulaire préser-vant le mur orientera vers unlymphome une matrice tumoraleossifiée dans une tumeur lytiqueagressive orientera préférentiel-lement vers un ostéoblastome.En cas d’hernie rétro-marginalepostérieure, dans l’ostéochon-drose juvénile, le scanner estcomplémentaire de l’IRM pourdiscriminer le listel ossifiéavulsé en endocanalaire (10).De part sa résolution spatialeélevée, il reste l’examen complé-mentaire de choix pour affirmerle diagnostic d’ostéome ostéoideou de fracture de stress, en com-plément d’un hypersignal IRMou d’une fixation scintigra-phique aspécifique (5).

• SPECT (Single Photon EmissionComputed Tomography)Il bénéfice d’une meilleure réso-lution spatiale que la scintigra-phie osseuse classique, en raison

d’une acquisition à 360° de lagamma caméra; couplée au CT,le SPECT CT est une imageriehybride dont la résolution spa-tiale est optimisée. Cet examen ne nécessite aucunenarcose mais deux irradiationssuccessives sont nécessaires. Le SPECT est performant pourla détection de la spondylolyseaigue. Il est l’examen de choix pour ladétection de l’ostéome ostéoïde (5).La sensibilité du SPECT estdépendante du turnover osseux. Il reste dés lors non contributifpour le diagnostic de discopa-thies ou de tout processus endo-canalaire ou rétropéritonéal. Sa sensibilité est par ailleurslimitée pour le diagnostic dugranulome éosinophile et dukyste anévrysmal (11, 12).

• IRMElle est considérée aujourd’huicomme l’examen de choix pourla mise au point des rachialgiesde l’enfant. L’examen doit comprendre auminimum des coupes sagittalesT2, T1, des coupes sagittales etcoronales STIR et des coupesaxiales T2 centrées. L’injection systématique degadolinium est discutée.Les séquences STIR, très pondé-rées T2 avec suppression dusignal de la graisse sont très sen-sibles à l’œdème médullaireosseux, et dés lors à toute patho-logie inflammatoire, infectieuseou tumorale rachidienne (5, 6).

L’IRM bénéficie d’une excel-lente résolution en contraste etd’une bonne résolution spatiale,constituant l’examen de choixpour l’étude de l’extension tumo-rale extra ou endocanalaire et deses retentissements sur les struc-tures nerveuses. Elle constitue l’examen de choixpour l’étude du complexe disco-vertébral et de tout processusendocanalaire qu’il soit intra ouextramédullaire. Le développement de séquencesSPACE 3D T2 isotrope permetune reconstruction multiplanairede l’ensemble de l’axe rachidienutile dans les dysraphismes et ladétection de syrinx associé à unemoelle attachée. Les séquences STIR à grandFOV, incluant le bassin, sont pré-conisées chez le nourrisson. Elles permettent par ailleurs devisualiser secondairement lesstructures pelviennes et uri-naires, à l’origine de lombalgiesrapportées. Le STIR sagittal s’avère plusperformant que le SPECT pourle diagnostic des spondylolyseschroniques douloureuses (4).L’IRM reste toutefois un examensuboptimal pour le diagnosticd’ostéome ostéoide; elle manqueà la fois de sensibilité pour ladétection de ces ostéome intra-médullaires dont le signal intraet péri-lésionnel reste variable. Elle manque par ailleurs de spéci-ficité en cas de réaction inflamma-toire tissulaire exubérante simulantdes pathologies malignes (13).

Figure 1 : Symptômes et signes cliniques d’alerte (“red flags”).Inspiré de Rodriguez DP, Poussaint TY. Imaging of back pain in children. AJNR2010;31: 787-802 (5).

Figure 2 : Illustration des options d’intégration des recommandations d’Auerbach & al (8) à l’algorithme de Feldman & al (6). Dans l’algorithme de gauche, la place de la radiographie standard (F/P/Obliques) au sein de l’algorithme est à discuter ; un SPECTseul étant préconisé en cas de douleur de moins de 6 semaines. Dans l’algorithme de droite, la réalisation d’un SPECT après IRM normale est à discuter sur base d’éléments cliniques éventuelsen faveur d’un ostéome ostéoïde.


En raison d’une captation trèsprécoce et transitoire du gadoli-nium par l’ostéome ostéoïde, desacquisitions dynamiques aprèscontraste peuvent s’avérer plusperformantes que le CT, en par-ticulier en l’absence d’hyperos-tose associée au nidus (14). Non irradiante, l’IRM nécessitenéanmoins une anesthésie chezles jeunes enfants.

STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE

Les algorithmes récents propo-sés dans la littérature pour lamise au point de rachialgies ausens large s’accordent sur la réa-lisation d’une IRM en présencede signes neurologiques.Bathia & al (4) propose la réalisa-tion d’un SPECT en l’absence designes neurologiques alors quedans l’étude de Feldman & al (6),seuls les patients présentant unexamen neurologique anormal,,une radiculopathie, des douleursconstantes ou nocturnes pourrontbénéficier d’un examen complé-mentaire.L’étude rétrospective d’Auerbach& al, portant sur une populationcomplémentaire - à savoir dépour-vue de signes neurologiques, dedouleurs nocturnes ou de toutautre signe constitutionnel - rap-porte toutefois jusqu’à 43% d’or-ganicité. Cette étude confirme une valeurprédictive négative (VPN)(79%) et une sensibilité (65%)supérieures de l’IRM, pour cettecatégorie de patients, mais c’esten combinaison avec la radiogra-phie standard et au testing d’hy-perextension que l’IRM présenteune VPN et une sensibilité opti-males (100%). En cas de lombalgies de moins de 6semaines, les mêmes performancesdiagnostiques sont obtenues pourl’usage du SPECT seul (8). Une stratégie intégrant lesrecommandations d’Auerbach &al à l’algorithme de Feldman,mériterait dés lors d’être étudiée,ces deux études portant sur despopulations complémentaires(figure 2).Ce nouveau schéma illustre laplace croissante de l’IRM dansla stratégie diagnostique deslombalgies pédiatriques.

Références

(1) Watson K, Papageorgiou A, Jones G& al. Low back pain in schoolchildren:the role of mechanical and psychosocialfactors. Arch Dis Child 2003; 88 :12-17(2) Burton AK, Clarke RD, Mc CluneTD &al. The natural history of low backpain in adolescents. Spine. 1996; 21:2323-2328(3) Balagué F, Cedraschi C. Lombalgiesjuvéniles : quelles attitudes en 2010? RevMed Suisse 2010; 6: 1351-1354(4) Bathia NN, Chow G, timon SJ,

Watts HG. Diagnostic modalities forevaluation of pediatric back pain. A pros-pective study. J Pediatr Orthop 2008 ; 28:230-233(5) Rodriguez DP, Poussaint TY.Imaging of back pain in children. AJNR2010;31: 787-802(6) Feldman D S, Straight JJ, moham-mad IB, Mohaideen A, Madan SS.Evaluation of an algorithmic approach topediatric back pain. J Pediatr Orthop2006; 26: 353-357(7) Ramirez N, Flynn JM, Brian WH,Serrano JA, Calvo CE, Bredy R,Macchiavelli RE. Evaluation of a syste-matic approach to pediatric back pain: theutility of magnetic resonance imaging. JPediatr Orthop 2015; 35: 28-32(8) Auerbach JD, Ahn J, Zgonis MH,Reddy SC, Ecker ML, Flynn LM.Streamlining the evaluation of low backpain in children. Clin Orthop Relat Res2008; 166:1971-1977(9) Hasler CC. Back pain during growth.Swiss Med Wkly. 2013; 143: w13714(10) Diard F, Chateil JF, Brun M.Maladie de Scheuermann. 2000. http://www.sfip-radiopédiatrie.org(11) Hudson T M. Scintigraphy of aneu-rysmal bone cyst. AJR 1984;142: 761-765(12) Chateil JF, Brun M, Labessan C,Le Manh C, Diard F. Histiocytose lan-gerhansienne chez l’enfant. 2013.http://www.sfip-radiopédiatrie.org(13) Rodallec MH, Feydy A, LarousserieF, Anract P, Campagna R, Babinet A,Zins M, Drapé JL.Diagnostic imaging ofsolitary tumors of the spine: what to doand say. Radiographics 2008; 28: 1019-1041(14) Liu TP, Chivers FS, Roberts CC,Schultz CJ, Beauchamp CP. Radiology2003; 227: 691-700

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SÉMIOLOGIE DES RACHIALGIES DE

L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT

R. ROSSILLONOrthopédie pédiatriqueClinique St-Pierre, OTTIGNIES

L es rachialgies de l’enfant etde l’adolescent sont sou-vent sous-estimées par le

grand public et même par le sec-teur médical. Or la prévalence des plaintes estestimée par plusieurs étudesentre 30 et 50 %. Les différences sont liées auxgroupes d’âge, à la fréquencedes épisodes douloureux sur unepériode définie ou sur l’entièretéde la vie. Cette prévalence augmente avecl’âge, avec une prédominanceféminine chez l’adolescent. Elle ne semble pas corrélée à un

niveau particulièrement intensifd’activité sportive ou physique. Il ne semble pas non plus que lapopulation d’enfants ou adoles-cents douloureux devienne unepopulation d’adultes lombal-giques.

En consultation, l’anamnèse doitrechercher des éléments qui dif-férencient les rachialgies essen-tielles ou fonctionnelles (plus de90% dans les séries étudiées) decelles liées à des pathologiesspécifiques.

De même, à l’examen clinique,la présence d’un enraidissement,d’une scoliose d’attitude ou dou-loureuse, de douleurs à topogra-phie précise doit faire évoquer lediagnostic d’une maladie symp-tomatique alors que les enfantsprésentant des rachialgies fonc-tionnelles conservent une bonnemobilité vertébrale, présententdes douleurs plus diffuses ousélectivement à plusieurs étages.

Des “reds flags” vont permettrede déterminer la nécessité d’unemise au point complémentaire. Celle-ci comporte des radiogra-phies, une biologie sanguineinflammatoire ou infectieuse,une scintigraphie osseuse, unetomodensitométrie osseuse ouune résonance magnétiquenucléaire.

Un diagnostic différentiel estétabli entre les rachialgies essen-tielles et celles symptomatiquesde pathologies spécifiques. Ces dernières peuvent se diviserentre les affections osseusescomme les spondylites, lestumeurs bénignes et malignes etles dystrophies de croissance,spondylolyse et cyphose deScheuermann. Les affections du disque dont laspondylodiscite est une urgencemédicale, la hernie discale et lescalcifications discales idiopa-thiques.Enfin les pathologies intracana-laires sont souvent tumorales,kystes arachnoidien, épendy-mome, neuroblastome et dudomaine des neurochirurgiens.

En conclusion les douleurs dudos sont fréquentes chez lesenfants. Elles présentent des caractéris-tiques cliniques particulières quine seront pas retrouvées chezl’adulte.Si la grosse majorité des plaintesest fonctionnelle, il faudra exclurepar des pathologies sérieuses sanstoutefois pratiquer à chaque foisdes examens complémentairesirradiants ou invasifs.

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ACTIVITÉS PHYSIQUES ETDOULEURS RACHIDIENNES

CHEZ LES JEUNES

MARCO TOMASELLAMédecine de l'Appareil Locomoteur etRéadaptation Fonctionnelle, CHU Sart Tilman, LIÈGE

L es jeunes sportifs n'échap-pent pas aux douleursrachidiennes.

Ils semblent pourtant mieuxconditionnés et présentent géné-ralement une souplesse, uneendurance et une force muscu-laire supérieure à la populationgénérale ainsi qu'un seuil detolérance à la douleur plus élevé.Les enfants et les adolescentsreprésentent près de la moitiédes licenciés sportifs.

La pratique sportive modérée(moins de 10 heures parsemaine) est bénéfique pour tousles enfants. L'activité physique stimule lacroissance musculo-squelettiqueainsi que la maturation physiolo-gique. La pratique d’une activité spor-tive permet aussi l'épanouisse-ment psychologique.Le risque d'un retentissementdéfavorable sur le développe-ment pubertaire est quasi nulpour des efforts sportifs modé-rés, excepté pour les sports oùcertaines considérations esthé-tiques conduisent à des régimesalimentaires carentiels. Idéalement, la pratique d'uneactivité sportive ne devrait pasdébuter avant l’âge de 6 ou 7ans, à raison de 2 à 3 heures parsemaine, en privilégiant soncaractère ludique et en évitant lacompétition jusqu'à l'âge de 9 à10 ans.

La pratique intensive d’unsport de haut niveau n'est parcontre pas sans danger. Nous devons différencier l’athlètede haut niveau et l’enfant du mer-credi après-midi. Ces enfants et adolescents sontalors exposés à une activité phy-sique hebdomadaire dépassant les15 heures, voire 20 à 30 heures. Ces jeunes sportifs font généra-lement partie d'une sectionsport-études. Une telle activité pourrait reten-tir sur le développement de l'en-fant, ses activités scolaires et sonéquilibre familial.

Dans ce groupe, la préventionest essentielle. La surveillance médicale et lesconseils nutritionnels serontimportants. L'entraîneur devrait assumerpleinement son rôle d'éducateursportif.La prévalence des douleursrachidiennes chez les jeunessportifs est plus élevée qu’ausein de la population générale. Le risque dépend du type desport, du niveau de pratique (loi-sir ou compétition) et de l’inten-sité des entraînements, maiségalement de certains facteursenvironnementaux et posturaux.On distingue des pathologiesmacrotraumatiques et microtrau-matiques, révélées ou amplifiéespar la pratique physique. Chaque activité sportive pré-sente ses spécificités techniqueset impose des postures, descontraintes et des mouvementspréjudiciables à la croissance durachis.

Dans la majorité des cas demaux de dos, aucun diagnosticétiologique n'est établi.On parle alors de rachialgiesfonctionnelles. De nombreuses hypothèses étiopa-thogéniques concernant les mus-cles, les ligaments, les articulationsinter-apophysaires postérieures, lesdisques, les articulations sacro-iliaques et la posture ont été élabo-rées sans être réellement validéesscientifiquement. Le démembrement des rachial-gies communes ne repose passur des éléments anatomiques,au contraire des rachialgies qua-lifiées de spécifiques. Le jeune patient sportif ne sup-porte aucune gêne fonctionnelleet impose au personnel soignantdes résultats rapides, provoquantsouvent une série de traitementscomplexes, spécifiques voireinutiles.

La dimension psycho-affectivedans le cadre d’une douleurchronique sera également priseen considération, notammentface à un traumatisme d'appa-rence mineure responsable d'unedouleur énigmatique et dispro-portionnée par rapport aux com-plications attendues.La pression parentale à l'égarddu jeune sportif dans le cadre dusyndrome de réussite par procu-ration est une autre raison dedouleurs inappropriées. Le seul moyen pour l'enfant oul'adolescent de faire cesser lesurinvestissement dont il faitl'objet de la part de la famille oudes éducateurs sportifs est l'ex-pression de la symptomatologiedouloureuse. Une anamnèse et un examen cli-nique rassurants conduisent leplus souvent au diagnostic



banal de surmenage fonction-nel ou d'entorse du rachis.La douleur mécanique s'associeà un spasme musculaire. Les dérangements intervertébrauxmineurs (en particulier le D.I.M.de la charnière thoraco- lombaire)et les syndromes myofasciauxapportent alors l'explication auxtroubles musculo-squelettiques. Le surmenage du rachis cervicalen extension et en rotation chezl’enfant ou l’adolescent (natation,cyclisme) et l’hypersollicitationde la charnière cervico-dorsalelors des mouvements de lancer oude smash peuvent occasionnerune dysfonction articulaire posté-rieure (ex. D.I.M. C3C4 et syn-drome de l’élévateur de lascapula). Le syndrome de Maigne T12-L1est une expression fréquentedans les sports de raquette ou deballons sollicitant la charnièrethoraco-lombaire. Les dysfonctions de l'articula-tion sacro-iliaque participentégalement aux manifestationslombalgiques.Pour ces situations, une périodede repos sera prescrite ainsiqu’un traitement antalgique,anti-inflammatoire ou myore-laxant et des soins de physiothé-rapie et de thérapie manuelle.Lorsque la symptomatologie dujeune patient évolue depuis plusd'un mois ou que l'anamnèse etl'examen clinique évoquent uneaffection spécifique sous-jacente,le diagnostic sera alors appro-fondi. Des examens complémentairesseront prescrits (imagerie médi-cale, biologie clinique, bilanélectrophysiologique).

Les rachialgies symptomatiquesdites spécifiques sont rares pourcette tranche d'âge mais imposentde s'assurer de l'absence de RedFlags.Une anamnèse détaillée aidera àbien définir la douleur, la gravitédu tableau clinique et permettrade cerner les répercussions.En cas d'altération de l'état géné-ral (asthénie, fièvre, frissons,perte de poids ou d’appétit) et deraideur rachidienne hyperal-gique rythmée sur un modeinflammatoire, certains diagnos-tics devront être privilégiés :pathologie tumorale bénigne(ostéome ostéoïde, ostéoblas-tome, granulome à éosinophile)ou maligne (leucémie, sarcomed'Ewing, ostéosarcome), spondy-larthropathie juvénile, polyar-thrite rhumatoïde (rachis cervical)ou spondylodiscite infectieuse. L'IRM du rachis apparaît dansces cas l'élément clé du diagnos-tic différentiel.

L’installation brutale d’une dou-leur d'allure mécanique dans uncontexte traumatique impose de

vérifier le diagnostic d'une frac-ture vertébrale. Le rachis cervical est plus sou-vent atteint chez les jeunesenfants tandis que les lésionstraumatiques thoraco-lombairessont plus fréquentes chez lesadolescents. Bien que plus rares chez lesenfants, les fractures par com-pression sont les plus courantes. Des atteintes ligamentaires sansfracture doivent aussi être soup-çonnées devant tout contextetraumatique. La pratique de certains sportstels le rugby, le judo ou l’équita-tion par exemple expose lesjeunes sportifs à des lésionspotentiellement graves qu’ilconvient de ne pas sous-évaluercompte tenu des possibles réper-cussions médullaires.

Les fractures de l’anneau apo-physaire ou du listel marginalne surviennent que chez les ado-lescents. Elles sont principalement cau-sées par des traumatismes aigus,mais peuvent aussi survenir à lasuite de microtraumatismesrépétitifs. Ces fractures se situent à la jonc-tion du corps vertébral et del’anneau cartilagineux apophy-saire du plateau vertébral supé-rieur ou inférieur, avant leurfusion vers l’âge de 18 ans. Dans les suites d'une compres-sion axiale du nucleus enflexion, l'étirement des fibrespériphériques postérieures del'annulus entraîne une fracture-avulsion du listel postérieur. Le noyau épiphysaire postérieurarraché poursuit son ossificationavec développement d'un ossi-cule triangulaire postérieur quipourra soit fusionner avec lecorps vertébral soit évoluer versune pseudarthrose fibreuse. La constitution de cette vertèbrelimbique postérieure deviendraun élément de rétrécissementcanalaire. Le jeune patient perçoit alors dessymptômes comparables à ceuxd’une hernie discale d’apparitionplus brutale mais rarement asso-ciés à un déficit neurologique.

La spondylolyse et le spondylo-listhésis représentent une patho-logie rachidienne fréquemmentobservée chez le jeune sportiflombalgique en croissance. L'hyperlordose lombaire structu-rale favorise l'avènement de lafracture de fatigue. En conséquence, les activitésphysiques hypersollicitant lemouvement d'extension serontredoutées (gymnastique, sauts,tennis, judo, football, plongeon,athlétisme…, au contraire ducyclisme). Habituellement de découvertefortuite ou tardive, la spondylo-

lyse se révèle parfois par unelombalgie commune d'expres-sion mécanique, d'installationbrutale, accompagnée ou nond’une radiculalgie sciatique.

La statique rachidienne joueun rôle primordial dans l'expres-sion des rachialgies de nosjeunes sportifs. L’hypercyphose dorsale oul'hyperlordose lombaire s'ac-compagne habituellement d'unerétraction des chaînes muscu-laires sous-pelviennes (psoasiliaque, droit antérieur du qua-driceps, ischio-jambiers, spinauxdorsaux) et d'un déficit decontrôle moteur, d'endurance etde proprioception des musclesstabilisateurs du tronc (multifi-dus cervico-dorso-lombaire ettransverse de l'abdomen). Des contractures réflexes du psoasiliaque et du piriforme seront sys-tématiquement recherchées. La scoliose structurale idiopa-thique et la dystrophie rachi-dienne de croissance (maladiede Scheuermann) occasion-nent, dans certains cas, desrachialgies non spécifiquesdurant les activités physiques. La douleur est rarement àl'avant-plan, même si l'angula-tion scoliotique ou cyphotiqueest importante. C'est la déformation inesthétiquedu rachis qui amène l'entouragedu jeune patient à consulter. Son caractère douloureux doitfaire redouter une étiologie spé-cifique (tumeur, infection, her-nie discale). Mais dans la plupart des cas, lesdouleurs sont dues à des micro-traumatismes répétés durant lapériode vulnérable de croissancevertébrale pubertaire.Le déséquilibre postural peutaussi s'exprimer sous la formed'un dos plat avec pour consé-quence un déficit d'amortisse-ment des courbures et surchargeen compression des disquesintervertébraux.L’hyperlaxité articulaire (parexemple dans le syndromed'Ehlers-Danlos) est égalementà l'origine d'un maintien hypoto-nique du tronc. Dans tous ces cas de figure, uneprise en charge rééducativeadaptée sera indispensable.

La hernie discale et la dégéné-rescence discale s'observentaussi chez les jeunes lombal-giques sportifs. La hernie discale est en réalitétrès rare chez l’enfant et chezl’adolescent. Moins de 1% des patients opérésde hernie discale est âgé demoins de 18 ans. Les étages segmentaires L4-L5et L5-S1 sont principalementconcernés. Ces discopathies sont plus fré-

quentes chez les athlètes prati-quant des sports de contact ouchez les haltérophiles. Les enfants de sexe masculin, enraison d’une maturité osseuseplus tardive, seront soumis à uneplus longue durée d’expositionau risque traumatique.Dans cette tranche d’âge, ilconvient de bien différencierdeux pathologies distinctes, deprise en charge et de pronosticdifférents : la hernie discalemolle et la fracture limbique.

D'autres diagnostics seront éga-lement observés chez le jeunesportif : apophysite épineuse decroissance, ligamentite interépi-neuse post-traumatique, calcifi-cations discales idiopathiques…

En conclusion, le sport fait partiede notre culture et malgré lesconsidérations pathologiques quenous venons d’énumérer, prati-quer du sport devrait être unenécessité pour nos enfants,même en cas d’anomalies rachi-diennes structurales sous-jacentes. Dans ces cas, il est de la respon-sabilité des éducateurs sportifs etdes parents de les encadrer pré-ventivement. La contre-indication à la pratiquedu sport doit être exceptionnelle,éventuellement temporaire. Un examen clinique systéma-tique et minutieux, tant sur leplan orthopédique que neurolo-gique, est le prérequis à toutedécision. Le certificat d'aptitude est l'oc-casion de dépister toute anomalierachidienne pouvant débouchersur un traitement adapté et pré-coce. Il ne doit pas être galvaudé. Lesdispenses systématiques de l'acti-vité physique sportive fondéessur des contre-indications abu-sives devraient être mieux éva-luées. L'avenir socio-professionnel etpsycho-affectif du jeune sportifpourrait en dépendre.

Références

1. Boyer Th.et al. Le rachis. Sport etAppareil Locomoteur. Masson, 99-110,1989.2. Cahuzac J.Ph. et al. Pathologie lom-baire de l'adolescent sportif. L'observatoiredu mouvement. 36, 1-16, Nov 2010.3. Tomasella M. Rachis et Sport. CIUMédecine et Kinésithérapie du Sport.ULg, 2015.

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LES SPONDYLODISCITESINFECTIEUSES

NON TUBERCULEUSES

MARCO TOMASELLAMédecine de l'Appareil Locomoteur etRéadaptation Fonctionnelle, CHU Sart Tilman, LIÈGE

L’ infection disco-vertébraleou la spondylodisciteinfectieuse (SDI) traduit

une infection du disque interver-tébral et des corps vertébrauxadjacents. Elle constitue une urgence médi-cale, diagnostique et thérapeu-tique. Le diagnostic peut-êtretrès difficile dans les formes aty-piques. Une prise en charge enmilieu hospitalier par des prati-ciens expérimentés s'impose leplus souvent en raison du risquede complications générales (sep-ticémie, endocardite) et locales(épidurite, abcès, destructionvertébrale).La SDI est rare mais en recru-descence dans les pays occiden-taux en raison du vieillissementde la population, du diabète, desthérapeutiques immunosuppres-sives, des toxicomanies, desgestes interventionnels et dubrassage des populations. LaSDI représente 4 à 7 % de l'en-semble des ostéomyélites. Tousles âges peuvent être affectésavec une prépondérance mascu-line (sexe ratio de 3/2), mais denombreuses études rapportentune distribution bimodale avecdes pics de fréquence durantl'adolescence et pour la tranched’âge de 50 à 70 ans. L'atteinte siège plus fréquem-ment au niveau du rachis lom-baire (plus de 50 % des cas). Le rachis cervical est moins sou-vent concerné (20%) mais lerisque de compression médul-laire est plus important (> 75 %).

Mode de contaminationDans la majorité des cas (60-80%), l'infection se disséminepar voie hématogène artérielle(SDI primitive) à partir d'uneporte d'entrée située à distance(génito-urinaire, cutanée, den-taire, pulmonaire, O.R.L., cathé-térisme,…).

La contamination microbiennedébute au niveau la région sous-chondrale antérieure du corpsvertébral (spondylite) et s'étendpar contiguïté au travers du pla-



teau vertébral vers le disqueintervertébral et les vertèbresadjacentes (spondylodiscite). Une extension vers l’espace épi-dural (épidurite ou abcès) ou lesparties molles prévertébrales estsouvent observée.

Le mode de contamination directecomplique un geste intervention-nel diagnostique ou thérapeutique(ponction lombaire, arthrographiezygapophysaire, discographie,biopsie disco-vertébrale, rachia-nesthésie). La contamination par contiguïtéest plus rare (abcès rétro-pharyn-gien, abcès du psoas, escarresacrée).

En cas d'inoculation iatrogènedirecte dans les suites d’une dis-cectomie ou d’une nucléotomie(SDI postopératoire) ou dans lecadre d’une SDI chez l’enfant(le disque est vascularisé), la dis-cite débute et les vertèbres adja-centes seront ensuite infectées.

Agent causal

- Coque Gram positif :Staphylococcus : surtoutaureus (40% des SDI).

- Bacille Gram négatif (15-30 % des SDI) :Escherichia Coli,Pseudomonas, Proteus,Enterobacter, Salmonella,Klebsiella.

- Streptocoque (10 % desSDI) : endocardite.

- Candida (toxicomanie).

- Brucella (professions expo-sées).

- Les micro-organismes les plus souvent en cause dansles SDI postopératoiressont : Staphylococcus epidermidis,Propionibacterium acnes,Peptostreptococcus etCorynebacterium.

L'enquête bactériologique doitêtre complète avant de débuterles antibiotiques : hémocultures,prélèvement de la porte d'entrée,ponction d'abcès.Il est fortement recommandéen présence d'une SDI primi-tive de rechercher et traiter laporte d'entrée (génito-urinaire,cutanée, endocardite, cathéterou matériel endovasculaire,…).Lorsque les hémocultures nepermettent pas d'identifier for-mellement la nature du micro-organisme responsable de laSDI, il est fortement conseillé derecourir à la ponction-biopsiedisco-vertébrale percutanée. Après la réalisation d'une ponc-

tion-biopsie disco-vertébrale, 2ou 3 hémocultures seront à nou-veau réalisées dans un délai de 4heures.

Symptômes cardinaux

Rachialgies de rythme inflam-matoire (> 90 – 100%) et rai-deur rachidienne (97 -100%).• Signes généraux : fièvreinconstante (25-65% des cas, 2fois plus fréquente dans lesspondylodiscites hématogènesque tuberculeuses), frissons,tachypnée, tachycardie, syn-drome inflammatoire (hyperleu-cocytose et élévation CRP).• Complications neurologiques :compression médullaire, radicu-laire ou de la queue de cheval.Il est fortement recommandéde rechercher une SDI en pré-sence de douleurs rachidiennesaiguës très intenses, dans uncontexte fébrile, d'horaireinflammatoire, accompagnéesou non de raideur rachidienne.Cette situation clinique assezdémonstrative reste cependantminoritaire. Le diagnostic clinique et paracli-nique de SDI est souvent difficile :début insidieux, présentation aty-pique, analyses biologiques peusensibles et non spécifiques. Classiquement, le patient exprimeune douleur et une raideur rachi-diennes diurnes et nocturnes dansun contexte subfébrile. La position assise est habituelle-ment intolérable.Il est recommandé de recher-cher une SDI après un gesteintradiscal, si les douleurs rachi-diennes persistent au-delà de 2semaines après l'intervention quelque soit l'aspect de la cicatrice.Même en l'absence de fièvre, 2 à3 hémocultures (cultures aérobieet anaérobie) doivent être réali-sées.Lorsque le micro-organisme dela SDI est un streptocoque ou unstaphylocoque, une échographiecardiaque doit systématiquementrechercher l’association d’uneendocardite.

Imagerie médicaleLa radiographie standard est leplus souvent normale au débutde l'évolution. Elle peut mettre en évidence uneffacement des plateaux verté-braux et un pincement discald'évolution rapide.

Le scanner multibarrette estmoins sensible que l'IRM pour lediagnostic d'une spondylodiscitemais s'avère une alternative inté-ressante lorsqu'il existe unecontre-indication à l'IRM. En outre, il permet de guider laponction d’une collection dis-cale ou paravertébrale et surtoutla biopsie disco-vertébrale per-cutanée.

La scintigraphie osseuse, trèsaspécifique, n'a guère de placeen première ligne en cas de pré-somption clinique de SDI. Elle relève le caractère actif deslésions ostéo-articulaires. L'hyperfixation du radio-isotopesur le plateau vertébral et l'hypo-fixation sur le disque donnentune image caractéristique en“sandwich”.En raison de sa sensibilité élevéeà la phase initiale du processusinfectieux pour la détection del'œdème intraspongieux avant laphase de destruction, l’IRM estl’examen de choix pour undiagnostic précoce (séquencessagittales T1, T2, axiales T1, T2,et T1 avec injection de gadoli-nium et saturation de graisse).L'imagerie vertébrale par réso-nance magnétique permet undiagnostic spécifique de l’infec-tion disco-vertébrale, un biland’extension locorégional et unesurveillance post- thérapeutique.

En cas de suspicion de SDI, il estfortement recommandé de réali-ser une IRM du rachis dans undélai de 48 à 72 heures même sila radiographie standard restenormale.Devant des signes neurolo-giques déficitaires de compres-sion radiculaire ou médullaired'installation récente, une IRMdoit être réalisée en urgencedans un délai de moins de 6heures.

Signes IRM évocateurs de SDI :Atteinte osseuse :- Effacement des corticaleset irrégularités avec érosionsdes plateaux vertébraux.- Effacement de l'hyposignallinéaire du plateau en T1(signe précoce majeur).- Anomalies de signal descorps vertébraux adjacentsaux plateaux : hyposignalT1/hypersignal T2.- Rehaussement après injec-tion de gadolinium.- Tassement corporéal.Arthrite zygapophysairesatellite.

Atteinte discale :- Pincement.- Modification du signal :hypersignal T2.- Rehaussement après injec-tion de gadolinium.- Collection intradiscale.

Atteinte épidurale :- Epidurite.- Collection épidurale.

Atteinte des tissus mous :- Collection prévertébrale.Abcès du muscle psoas-iliaque.- Compression avec souf-france médullaire : 25 % descas.

Diagnostic différentielLa distinction entre spondylodis-cite infectieuse, spondylarthropa-thie inflammatoire, dégénérativeet tumorale peut être difficile.Dans le cadre d'une spondylar-thrite ankylosante, d'un rhuma-tisme psoriasique ou d'unechondrocalcinose, l'enthésopathieinflammatoire prend un aspect despondylite antérieure (Romanus)et peut simuler le diagnosticd'une SDI. Ces pseudo-discites érosivess'accompagnent d'une hyperos-tose réactionnelle sans destruc-tion osseuse significative.La classification de Modic éta-blie sur les anomalies de signalau niveau des plateaux verté-braux contribue au diagnosticd’une discopathie dégénérative.Le signal discal en pondérationT2 est souvent diminué parréduction de sa charge hydrique. Il n’y a pas d'infiltration paraver-tébrale ou épidurale dans la dis-carthrose érosive ni dans laspondylarthropathie destructricedes hémodialysés.Des lésions multi-étagées despondylite suggèrent une originemétastatique. La préservation du disque, l'at-teinte de l'arc postérieur et l'ostéos-clérose sont des caractéristiques enfaveur d'une lésion tumorale. Par ailleurs, le processus infec-tieux infiltre de manière diffuseles interfaces graisseux tandisque la tumeur les refoule.

CAS CLINIQUE :

iconographie d’un patient âgé de59 ans ayant présenté une endo-cardite mitrale à Staphylococcusaureus compliquée d’une spon-dylodiscite D8-D9 :

Antibiothérapie :L’antibiothérapie proposée dansle traitement des SDI repose surles recommandations pour lapratique clinique de la Sociétéde Pathologie Infectieuse deLangue Française (2007). La SPILF a émis des recomman-dations donnant des indicationssur les molécules, les posologieset les modes d’administrationselon les micro-organismes ren-contrés.

Il n’y a pas de consensus concer-nant la durée totale du traitement(entre 6 et 12 semaines), la duréedu traitement intraveineux (> 15jours) et les modalités de relaipar une antibiothérapie per os.La durée totale du traitementantibiotique varie de 6 à 12semaines pour les SDI à pyo-gènes.Il sera de 3 mois pour les SDI àBrucella et de 6 mois pour lesSDI fongiques.Dans le cadre d'une bactérié-mie clinique (fièvre élevée, fris-sons), d’un sepsis sévère oud’un choc septique, il est forte-ment recommandé d'entre-prendre l'antibiothérapie aprèsavoir réalisé les hémoculturessans en attendre leur résultats. Lorsqu'il existe une indicationchirurgicale urgente, il est éga-lement fortement recommandéd'entreprendre le traitementantibiotique dès la réalisationdes hémocultures et des prélè-vements peropératoires sansen attendre le résultat.Dans l’attente du résultat micro-biologique ou dans le cadre despondylodiscite non documentéepar les analyses bactériolo-giques, un traitement antibio-tique probabiliste sera initié.Dans les SDI primitives, on asso-ciera en première intention unePénicilline antistaphylococcique(Oxacilline ou Flucloxacilline) etun Aminoglycoside (Gentamycine)par voie intraveineuse. Dans les SDI secondaires à ungeste intradiscal, l'antibiothéra-pie de première intention recom-mandée associera par voie intra-veineuse une Céphalosporine du3ème groupe (Céfotaxime) et desNitrofuranes à large spectre(Fosfomycine). Par voie orale, larecommandation est l'associationFluoroquinolone-Rifampicine. Quels antibiotiques utiliser pourle traitement d'une SDI en fonc-tion de l'agent infectieux isolé ?Recommandations en premièreintention, en fonction de l'anti-biogramme et de la fonctionrénale (SPILF, 2007).

SDI à staphylocoque :• A la phase initiale du traite-ment :- Voie intraveineuse : Oxacilline

Patient âgé de 59 ans ayant présenté une endocardite mitrale à Staphylococcus aureuscompliquée d’une spondylodiscite D8-D9.


ou Flucloxacilline, 100-150mg/Kg/jour et Gentamycine, 3-4mg/Kg/jour.• En traitement d’entretien :- Voie orale : Fluoroquinolone(Ofloxacine 3 × 200 mg par jour,Ciprofloxacine 2 × 750 mg parjour), associée à un autre antista-phylococcique (Rifampicine, acideFusidique 1,5-2 g/jour, Clinda-mycine 1800-2400 mg/jour).

SDI à entérocoque ou strepto-coque :• A la phase initiale du traite-ment :- Voie intraveineuse : Amoxicilline (100-200mg/kg/jour) en association à laGentamycine (3-4 mg/Kg/jour).• En traitement d’entretien :- Voie intraveineuse :Amoxicilline (200 mg/kg/jour)pour une SDI à entérocoque.- Voie orale : Amoxicilline (100mg/kg/jour) ou Clindamycine(1800-2400 mg/jour).

SDI à entérobactérie :• A la phase initiale du traite-ment :- Voie intraveineuse : Céfotaxime (100 mg/kg/jour) ouCeftriaxone (50-70 mg/Kg/jour)en association à une fluoroqui-nolone par voie orale ou intra-veineuse (Ofloxacine ouCiprofloxacine).• En traitement d’entretien :- Fluoroquinolone (Ofloxacine 3× 200 mg par jour, Ciprofloxacine2 × 750 mg par jour).

SDI à Pseudomonas aerugi-nosa :• A la phase initiale du traite-ment :- Voie intraveineuse : Ticarcilline+ Acide Clavulanique (3x 5g parjour) ou Ceftazidime (3x 2g parjour) en association à laCiprofloxacine par voie veineuse(3x 400 mg par jour) ou orale(2x 750 mg par jour) durant 15jours.

• En traitement d’entretien :- Ciprofloxacine (2x 750mg/jour) en monothérapie.

SDI à Brucella :• A la phase initiale du traite-ment : Voie orale : associationDoxycycline (200 mg/jour)-Ciprofloxacine (2x 750mg/jour).

SDI fongique :• Candida :Amphotéricine B (0,6 mg/Kg/jour)à la phase initiale suivi deFluconazole par voie intraveineuseou orale (> 400 mg/jour ou 6mg/Kg /jour).• Aspergillus Fumigatus :Voriconazole par voie intravei-neuse (4-6 mg/Kg /12H) et relaispar voie orale (200 mg/ 12H).

La Ceftriaxone (CTX), céphalos-porine de 3ème génération, est pro-posée en première intention encas d’infection à bacille Gramnégatif non Pseudomonas et enseconde intention en cas d’infec-tion à Streptococcus non entéro-coque (si allergie à la pénicilline)ou dans les rares cas d’infectionà germes anaérobies Gram posi-tif tels Propionibacterium acnesou Peptostreptococcus.

Traitements associés

Devant l'apparition de signesneurologiques radiculaires défi-citaires, de troubles sphincté-riens ou de paralysie d'installa-tion < 72 heures, la recomman-dation est de réaliser un gestechirurgical de décompressionet/ou de drainage en touteurgence. Un syndrome rachidien fébrilene justifie pas de recourir à untraitement chirurgical.Une chirurgie de stabilisations’imposera en cas de déforma-tion majeure (cyphose thoraco-lombaire > 20°) ou de destruc-tion du corps vertébral > 50 %ou de pseudarthrose séquellaire.Durant la phase évolutive d’uneSDI, il faut immobiliser le rachispar une minerve ou par un cor-set dorso-lombaire thermo-formé sur mesure durant unepériode pouvant atteindre 3mois.Dans le contexte d’une SDId'évolution favorable (apyrexie,disparition des douleurs et dimi-nution de la CRP) et en l’ab-sence de lésion radiologiquedestructrice importante, le décu-bitus strict sera imposé durant1 à 3 semaines.On autorisera ensuite rapide-ment la position assise et lareprise des activités ambula-toires. Un traitement de rééducationvisant à améliorer le contrôlemoteur, l'endurance et la pro-prioception des muscles stabili-

sateurs du tronc (multifidusdorso-lombaire et transverse del'abdomen) sera prescrit.Par contre, pour les SDI aveclésion radiologique destructriceimportante, le décubitus strictsera maintenu durant toute laphase du processus infectieux(fièvre, douleur, CRP). La posi-tion assise ne sera autorisée qu'àpartir du 45e jour d'évolution.

Pour le suivi d'une SDI, ondosera la C-réactive protéine unefois par semaine les 2 premièressemaines de traitement, puis tousles 15 jours jusqu'à sa normalisa-tion. Une radiographie standard seranécessaire avant verticalisation,éventuellement sur table etdurant la phase de revalidationpour s'assurer de l'absence dedéformation rachidienne. Il ne sera pas recommandé deprocéder à un examen I.R.M.dans le suivi d'une spondylodis-cite d'évolution favorable (apy-rexie, disparition des douleursrachidiennes et normalisation dela CRP).

En synthèse, la variabilité dessituations cliniques de SDI estassez complexe et nécessitera leplus souvent une concertationmultidisciplinaire entre un infec-tiologue spécialisé en ostéo-arti-culaire, un microbiologiste, unspécialiste en réadaptation fonc-tionnelle et un chirurgien durachis.

Références

La Société de Pathologie Infectieuse deLangue Française (SPILF).Spondylodiscitesinfectieuses primitives et secondaires à un gesteintradiscal sans mise en place de matériel.Recommandations pour la Pratique Clinique.Médecine et Maladies Infectieuses : 37 (9)573–583, 2007.Grammatico L., Besnier J.M.Spondylodiscites infectieuses. La Revue duPraticien : 57 (5), 1-9, 2007.Borenstein D., Wiesel S., Boden S.Infections of the Spine. In Low Back andNeck Pain. Comprehensive Diagnosis andManagement. Philadelphia, WB Saunders :409-436, 2004.Resnick D., Niwayama G. Osteomyelitis,Septic Arthritis and Soft Tissue Infection :Axial Skeleton. In Diagnosis of Bone andJoint Disorders. Philadelphia, WBSaunders : 2419-2447, 1995.

CT-scanner du rachis : multiples lésions ostéolytiques au niveau de l’angle antéro-inférieur du corps de D8 et de l’angle antéro-supérieur du corps de D9 associées à unevaste tuméfaction des tissus mous de voisinage traduisant des phénomènes de disciteavec élargissement en fuseau des structures molles de voisinage.

CT-scanner du rachis : Évolution favorable à un an avec réossification du plancher deD8 et du plafond de D9 et consolidation complète d'un pont osseux intersomatiqueantérieur. Absence de tuméfaction des tissus mous de voisinage.

IRM du rachis dorsal : Hypersignal T2 et hyposignal T1 diffus et en miroir des corpsvertébraux de D8 et D9 avec hypersignal intradiscal et épaississement prévertébraux.


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LE TRAITEMENT CONSERVATEUR DANS LESLOMBALGIES COMMUNES

PH. THIBAUT, E.VARLET, M. BERNIERUniversité Libre de BRUXELLES

A vant d’envisager le traite-ment conservateur, nousdevons éliminer une cause

organique par la recherche desReds flags.Ce sont des causes urgentes, quidoivent être diagnostiquéesrapidement et référées commeles causes tumorales, infec-tieuses, traumatiques et inflam-matoires. (Admis par tous lesguidelines).L’interrogatoire et l’examen cli-nique nous aident à mettre enévidence ces causes particulièresainsi que les examens complé-mentaires.Il faut rechercher :• En faveur d’une tumeur : unâge supérieur à 50 ans, une pertede poids inexpliquée, un antécé-dent tumoral, adénopathies sus-pectes. A la prise de sang la VSdoit attirer notre attention.• En faveur d’une fracture : unenotion d’ostéoporose, de trau-matisme, une prise de corti-coïdes, un âge supérieur à 60ans.• En faveur d’une infection : unefièvre, une douleur à recrudes-cence nocturne, un contexted’immunosuppression, d’infec-tion urinaire, une prise de drogueintraveineuse, prise de corti-coïdes prolongée. La formulesanguine, la VS et la CRP nousrenseignent dans la prise desang.• En faveur d’une pathologieinflammatoire : début progressifavant l’âge de 40 ans, réveilsnocturnes, forte raideur mati-nale, atteintes des articulationspériphériques, iritis, signes d’ap-pel cutanés (psoriasis), colites,écoulement urétéral (syndromede Reiter), antécédent familialde SPA.• En faveur d’une compressionde la queue de cheval : unenotion de dysfonction vésicale,trouble du sphincter anal, hypo-esthésie en selle, apparition detroubles moteurs des membresinférieurs.



Traitements

• Information du patient :

- Il faut informer le patient quela lombalgie commune est unemaladie bégnine et à pronosticfavorable. Les symptômes peu-vent durer de 1 à 6 semaines engénéral et que la récidive dansl’année n’est pas rare. Cela aurapour effet de diminuer l’anxiétéchez le patient et augmentera sasatisfaction envers les soins.- Cette information doit êtredonnée dès le départ quelle quesoit le type de lombalgie com-mune.

• Le traitement médicamenteux :

- Les thérapies abordées peuventêtre prescrite tant en aigu,subaigu ou chronique.- Le paracétamol est donné enpremière intention à espacerégulier (EBM niveau A).- Un AINS peut être rajouté si leparacétamol ne suffit pas, n’im-porte lequel, ils sont d’efficacitééquivalente (EBM niveau A).Les recommandations améri-caines précisent d’ajouter un IPPsi le patient à plus de 45 ans. - A la place d’un AINS quand ilssont contre indiqués, on peutdonner du paracétamol à faibleteneur d’opioïdes (EBM niveauB)- Un myorelaxant peut êtredonné sur une courte période.Faire attention aux effets secon-daires. (EBM niveau B).- Les opioïdes forts sont à éviterou à donner sur une courtedurée. - Les antidépresseurs sont à évi-ter sauf si dépression associée.Toutefois dans les lombalgiescommunes chroniques les tricy-cliques peuvent être utilisés sansgrande preuve de leur efficacité.

• Le repos et la reprise des acti-vités :

- Les recommandations actuelleslimitent le repos au lit (EBMniveau A).Les européens recom-mandent 2 jours maximum cou-ché et les américains 2 à 4 joursmaximum.- Le repos au lit favorise l’affai-blissement, l’invalidité chro-nique et augmente la difficulté àla revalidation.- Il est recommandé de resteraussi actif que possible et conti-nuer les activités quotidiennes(EBM niveau A).- Au travail, il est recommandéde faire attention au port decharges lourdes, aux mouve-ments de flexion et rotation enmême temps. Un travail adapté peut même êtreenvisagé. Cela mène à moinsITT et d’invalidité chronique(EBM niveau A).

• L’éducation du patient :

- Apprendre au patient à choisirdes positions qui entrainent peude douleurs et changer souventde positon.- Eviter les flexions antérieuresdu tronc surtout si elles sontaccompagnées de rotations.- Eviter le port de chargeslourdes.- Eviter les longs trajets en voi-ture.- Expliquer comment se coucheret se relever du lit. Il n’y a pas depreuve qu’un matelas ou unechaise spéciale préviennent l’ap-parition des douleurs.

• Les manipulations vertébrales :

- Elles sont recommandées encas de lombalgies aiguës etsubaiguës mais pas chroniques(EBM niveau B). Elle soulagentla douleur, les patients repren-nent leurs activités plus vite etsont en général satisfait de leurprise en charge. Il n’y a pas derisque si le patient est sélec-tionné c’est-à-dire pas de troubleneurologique et que le théra-peute est entrainé.- Elles ne sont pas recomman-dées plus de 6 semaines.

• Les exercices physiques et lagymnastique lombaire :

- Dans la lombalgie aiguë :a. Les exercices d’endurancecomme la marche, le vélo fixe,la natation sont recommandés àcommencer dans les 2 premièressemaines suivant l’apparitiondes symptômes et à augmenterprogressivement jusqu’à 20 à 30minute par jour (EBM niveauB).b. Pas de preuve formelle sur letype d’exercice à recommander(EBM niveau B). c. La gymnastique lombairen’est pas recommandée saufchez certains patients sélection-nés comme le montre l’étude deMc Kenzie où l’extension desmuscles para spinaux à montrerune amélioration dans les symp-tômes de la lombalgie aiguë(EBM niveau A).d. Les résultats restent trèscontradictoires quant à l’utilitéde référer le patient à un pro-gramme d’exercices superviséspar kiné ou autre professionnelde la santé. Les auteurs améri-cains restent prudents, si lepatient se blesse en faisant sesexercices lui-même, il vautmieux le référer à un programmed’exercices supervisés.e. Il n’y a pas de preuve de référerle patient à un programme multi-disciplinaire comprenant une priseen charge en tripartite à savoirmédecin-kiné et psychologue.- Dans la lombalgie subaiguë etchronique :

a. Les exercices d’enduranceainsi que la gymnastique lom-baire sont recommandés (EBMniveau B).b. Les auteurs européens recom-mandent après 6 semaines dedouleur de référer le patient à unprogramme d’exercices supervi-sés par kiné dans le cadre d’uneécole du dos. La kiné peut êtrepersonnalisée ou en groupe. Lesauteurs français recommandent10-15 à raison de 3/semaine. Ladurée des séances doit être de 30minutes.c. Les auteurs américains recom-mandent un programme multidis-ciplinaire intensif, après 4 à 8semaines de douleur, avec priseen charge en tripartite médecin –kiné et psychologue, insistant surl’intérêt de la prise en charge cog-nitivo comportementale dans leslombalgies subaiguë et chro-nique.

• La kinésithérapie :

- Dans les lombalgies aiguës : La kiné n’est pas recommandéeselon les auteurs français (EBMniveau A). Notion contradictoire.- Dans les lombalgies subaiguëset chroniques :a. La kiné doit entrer dans unprogramme d’exercices supervi-sés (EBM niveau B). Il faut pré-voir 9 séances au moins àrépartir sur 12 semaines.b. Le programme est en généralconstitué de :I. Massages et réchauffementlocal par physiothérapieII. Rééducation proprioceptive etapprentissage de la bascule dubassinIII. Apprentissage du verrouil-lage lombaire IV. Amélioration des perfor-mances musculaires : extenseursdu rachis, abdominaux, quadri-cepsV. Assouplissement des étagessous pelviens VI. Reconditionnement à l’effortVII. Mobilisation passive etmanipulations vertébralesc. Les auteurs américains propo-sent de la kiné en salle et del’aquagym d. Les guidelines américains pré-cisent que cette kiné doit rentrerdans le cadre d’un programmemultidisciplinaire intensifcomme décrits avant.

• Les tractions lombaires :

- Pas de recommandations pourles tractions lombaires

• L’acupuncture :

- L’acupuncture n’est pas recom-mandée sauf dans les lombalgieschroniques à raison de 10séances sur 12 semaines maisavec un niveau de preuve faible(EBM niveau C).

• L’école du dos :

- Elle n’est pas recommandéedans les lombalgies aiguës etsubaiguës.- Dans les lombalgies chro-niques, l’école du dos est recom-mandée si elle est organisée dansle cadre du travail selon lesauteurs français (EBM niveauB).

• Les infiltrations :

- Péridurales :a. Dans les lombalgies aiguës etsubaiguës : l’intérêt dans la lom-balgie commune n’a pas étédémontré car les patients étudiésdans les différentes étudesétaient trop hétéroclites. On retiendra que les lombalgiesavec sciatalgies sont soulagéesen aigu par péridurale (EBMniveau B).b. Dans les lombalgies chro-niques : la même conclusion aété faite (EBM niveau B).

- Infiltrations facettaires :a. Dans les lombalgies aiguëset subaiguës, elles peuventêtre proposées à certainspatients sélectionnés (EBMniveau C). b. Dans la lombalgie chronique,on pourrait penser que si l’ori-gine de la douleur est facettaire,l’infiltration correspondanteserait bénéfique. Là aussi le niveau de preuve estfaible (EBM niveau C).c. Il y a trois types d’infiltrationsfacettaires :I. Intra articulaire avec corticos-téroïde ou lidocaïne II. Bloc de la branche moyennedu nerf rachidienIII. Neurotomie de la branchemoyenne du nerf rachidien

• Le corset lombaire :

- Il n’est pas recommandé (EBMniveau C).- Il n’est pas recommandé dansla prévention de la douleur lom-baire.

• Les semelles et les talonnettes :

- Elles ne sont pas recomman-dées (EBM niveau C).- Elles ne sont pas recomman-dées dans la prévention de ladouleur.

• La thérapie comportementale :

- Elle semble être efficace sur-tout dans les lombalgies chro-niques (EBM niveau B).- Il n’y pas de supériorité d’untype de thérapie à une autre.- Il est recommandé de pratiquer10 heures de thérapies répartiessur 8 semaines selon les recom-mandations américaines (EBMniveau b).

• La phytothérapie :

- Elle est reprise dans les recom-mandations américaines pour leslombalgies chroniques mais paseuropéennes ni canadiennes.- Il y a trois types de phytothéra-pies décrites dans la littératureaméricaines :a. Les extraits d’harpagophytum: 50 mg /jourb. Les extraits de salix daph-noides et purpurea : 240 mg/jourc. Les emplâtres de capsicumfrutescens- Ces plantes médicinales nesont pas sans effets secondairescomme la tachycardie, la toux etla GEA pour l’harpagophytum etl’eczéma, l’urticaire, la derma-tite pour les emplâtres de salix.- De plus, il faut se fournir dansune herboristerie fiable auxniveaux des produits et posolo-gies si on veut que ça marche.

• Les traitements par fangoschaud ou froids :

- L’alternance des fangos chaudset froids à montrer un certainsoulagement chez certainspatients dans la lombalgie aiguë - Ils doivent être appliqués 15 à20 minutes.

• Les traitements qui ne sontpas recommandés :

- Dans la lombalgie aiguë :a. Les ultrasonsb. Les TENS (transcutaneuselectrical nerve stimulation)c. La cortisone orale et IMd. Thérapie par lasere. La phytothérapie f. Yoga

- Dans les lombalgies subaiguëset chroniques :a. Les TENSb. La discographiec. Ultrasons d. Lasere. Thermalismef. Morphine en patch

Références

Institute for Clinical Systems Improvement.(2013). Health Care Guideline :Assessment and Management of ChronicPain. Institute of health economics. (2011 2ndEdition). Low Back Pain. Alberta, Canada:TOP.Service ALD et accords conventionnels.(Mai 2005). Prise en charge masso-kinési-thérapique dans la lombalgie commune :Modalités de prescription. Haute Autorié deSanté, 1-7.Service de recommandation et référencesprofession. (Décembre 2000). Diagnostic,prise en charge et suivi des malades atteintsde lombalgies chronique. Agence Nationaled'Accréditation et d'Evaluation en Santé.SSMG. (Février 2001). Les lombalgiescommunes. Recommandations de BonnePratique, 95-127.



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notre colonne vertébrale, ainsi,un travail en piscine favoriseral’allègement du corps tandis quela malbouffe va augmenter defaçon significative le poids portépar notre colonne. Les guidelines européennes pourles lombalgies aigues montrentque le repos a un effet négatif surla douleur et le retour au travail,favorise la chronicité et ralentitla rééducation. L’activité quant à elle, va dimi-nuer la douleur et la durée d’ar-rêt de travail. Une école du dos n’est générale-ment pas indiquée dans le cadred’une lombalgie aigue. Pour les lombalgies chroniques,les guidelines préconisent, entreautres, la pratique d’exercicesphysiques sous la supervisiond’un professionnel et une priseen charge biopsychosociale mul-tidisciplinaire. Une école du dos peut êtreconseillée si un effet à courtterme est visé. Aucune étude n’a montré leseffets à long terme d’un pro-gramme le renforcement global. Dans le cadre de douleurs chro-niques, il est important de ne pascatastrophiser. Il faut rassurer le patient sur lefait que son dos est solide etqu’il est fait pour bouger. En effet, une hypervigilance vaconduire à la chronicisation desdouleurs mais également à unévitement de différents mouve-ments, entrainant ainsi une kiné-siophobie. Nous pouvons donc conclurequ’il est important de garder uneactivité physique régulière afind’entretenir la bonne mobilité denotre corps et d’éviter de tomberdans le cercle vicieux de la dou-leur chronique.

graves complications suite à unmauvais positionnement. Pendant longtemps la voieouverte a été privilégiée jusqu’audéveloppement de techniquesminimales invasives qui ont per-mis d’être moins délabrant, maisqui hélas peuvent augmenter cerisque de complication. Le développement d’une nou-velle technique minimale inva-sive utilisant la navigation baséesur l'imagerie peropératoire 3Dpermet d’augmenter considéra-blement la précision et la sécu-rité d'une telle procédure. Nous rapportons notre expé-rience avec des vis pédiculairespercutanées (VPP) utilisant cettemodalité.

MATÉRIELS ET MÉTHODE

Données démographiques,préopératoires et peropératoiresLe placement des VPP a étéeffectué sur une série de 50patients consécutifs de février2014 à juin 2015. Il y avait 28femmes et 22 hommes avec unâge moyen de 60,5 ans (min. 19a– max. 91a). L’index de massecorporelle moyen (BMI) était de26,4 (min. 15,2 – max. 36,7). Les indications opératoires

étaient soit des douleurs lombo-radiculaires réfractaires aux trai-tements conservateurs surdiscarthroses sévères (41patients) ou sur spondilolyse (3patients) soit des fractures verté-brales instables post-trauma-tiques (6 patients).

Le placement des VPP a étéassocié avec une arthrodèse parvoie transforaminale (TLIF)chez 28 patients, un recalibragechez 11 patients, une cure dehernie discale chez 1 patient etune vertébroplastie chez 1patient. 14 patients ont bénéficiéde vis cimentées.

Procédure chirurgicale du pla-cement des VPPL’insertion des VPP a été réali-sée chez chaque patient selon laprocédure suivante :(1) Après anesthésie générale, lepatient est installé en décubitusventral sur coussins carrés surune table d’intervention (Maquet)synchronisée avec le systèmed’imagerie robotisé (ZeeGo,Siemens). (2) Le niveau pathologique estrepéré par fluoroscopie 2D etune étoile de navigation est fixéesur une des épineuses du niveauopéré. (3) Une imagerie peropératoire3D est alors réalisée avec le sys-tème de fluoroscopie robotisée.(4) Vérification de la concordanceentre l’imagerie 3D acquise et despoints de références anatomiques.(5) Nous réalisons ensuite uneplanification du placement desvis pédiculaires sur la station detravail de navigation (Curve,Brainlab). (6) Toutes les vis pédiculairespercutanées sont placées sousneuronavigation utilisant desimages 3D peropératoires.

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MAL DE DOS, MAL DU SIÈCLE :

RÉAPPRENDRE LES BONSGESTES

DATOUSSAÏD KADERPoortmans VIRGINIE, USA

L es pressions discalesvarient en fonction de laposition qu’adopte le sujet.

Un individu en couché dorsalpermet à ses disques de se réhy-drater de par la faible pressionexercée sur ceux-ci. Tandis qu’un port de charge enposition assise, par exemple, vaaugmenter de façon significative(8x) la pression discale. Tenant compte de ces différentesvariations, nous pouvons aisé-ment apprendre aux patients àadopter les bonnes positionsdans leur vie quotidienne. Dans notre vie ou notre travail,nous adoptons régulièrement despositions non ergonomiques. Un simple coup de fil peut deve-nir un calvaire pour la nuque etles épaules. Un bon film dans le canapé peutégalement avoir des consé-quences sur les disques interver-tébraux lombaires de par laposition en flexion de la colonnevertébrale. D’autres exemples tels que letravail face à un ordinateur avecun poste non adapté ou encoreune position assise jambes croi-sées ne sont pas bénéfiques pourle dos. D’autant plus si ces positionssont adoptées tout au long de lajournée. Mais heureusement, il y a plu-sieurs astuces pour protégernotre dos au quotidien. En position assise, on va favori-ser la règle des 90°. L’idéal seraitdonc de positionner les genoux,les hanches et les coudes à 90° etd’adapter le poste de travail enfonction de cette position. Pour se relever du lit le matin,nous privilégierons le passagepar la position en décubitus laté-ral afin de faire jouer les bras delevier pour diminuer la pressiondiscale.Pour ramasser un objet au sol,nous allons utiliser un balancierafin de garder le dos plat et de nepas fléchir la colonne lombaire,surtout si la charge est lourde. Différentes charges et forcesjouent sur le poids que subit

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IMPACT DU PLACEMENT DESVIS PÉDICULAIRES

PERCUTANÉES UTILISANT LANAVIGATION BASÉE SUR DESIMAGES PEROPÉRATOIRESFLUOROSCOPIQUE 3D

LABEAU J, FOMEKONG E, RAFTOPOULOS C.Département de Neurochirurgie,Clinique Universitaire St-Luc,Bruxelles, BELGIQUEUniversité catholique de Louvain-la-Neuve, BELGIQUE

L es chirurgiens du rachissont habitués dans leur pra-tique quotidienne à l’ap-

proche de la colonne pour unemultitude de pathologies notam-ment le placement de vis pédicu-laires qui est une procédurestandard fréquente pour plu-sieurs pathologies du rachis,mais qui peut être associée à de

Figure 1.

Figure 2.




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(7) le positionnement des vispédiculaires est immédiatementcontrôlé à la fin de la chirurgieen réalisant une nouvelle image-rie peropératoire 3D. (8) Si nécessaire une ou plusieursvis peuvent être repositionnées etun nouveau contrôle 3D est réa-lisé.

RÉSULTATS

Nos 230 premières VPP ont étéimplantées chez 50 patientsconsécutifs présentant des dou-leurs lombaires réfractaires ouune instabilité sur fracture de lacolonne vertébrale. Le dernier contrôle 3D peropéra-toire réalisé en fin de chirurgie amontré que 99,6% des VPP sontparfaitement intrapédiculaires(grade 0 de la classification Wang). Seulement quatre vis ont du étérepositionnées en grade 0 (initiale-ment grade 1). Une VPP grade 1 en latéralexterne n’a pas été repositionnée. Le temps moyen pour le plan-ning, placement et contrôle pero-pératoire est de 13,6 minutes parvis avec une nette réduction dutemps avec l’expérience de cesmatérielsAucune complication n’est àrapporter sur le placement desvis pédiculaires.

CONCLUSIONS

Le placement de VPP en utilisantla navigation basée sur desimages 3D peropératoires peutatteindre 99,6% de grade 0 et unrisque minimalisé pour le patient.

L'incidence augmente d’autantplus que la chirurgie est réaliséeen distille et la voie antérieureplus que la voie postérieure.L'incidence rapportée est com-prise entre 0,1% en microdiscec-tomie jusqu`à 11% en fusionpostérieure.Nous avons publié notre inci-dence de l'infection sur la fusioninstrumentée et le traitement decelui-ci.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

De Novembre 2003 jusqu'à Juin2015, ont été réalisées 629 chi-rurgies instrumentées de lacolonne vertébrale.Ont été analysées les données de355 chirurgies, pour les années2012 à Juin 2015, ce qui donneune incidence globale de 4,78%(17 cas).Le nombre d'infections est ana-lysé selon le germe, le type dechirurgie et de la région anato-mique (cervicale, thoraco-lom-baire, lombo-sacrée).Elle a été réalisée dans tous lescas, le traitement d'urgence parle débridement unique ou répé-tée Dans les cas où le débride-ment ne contrôle pas l'infection(7 cas), nous avons commencé letraitement par la fermeture avecVAC thérapie.

RÉSULTATS

Dans dix cas, l'infection estrésolue par un ou deux débride-ments.La thérapie VAC a été prescritedans 7 cases, toutes les infec-tions ont étérésolues et aucuneinstrumentation n'a été enlevée,et aucune perte de correction n'aété enregistrée.

CONCLUSIONS

- Le traitement de l'infection doitêtre agressif et réalisé rapide-ment.- Après deux débridements, sil'infection ne se développe pascorrectement, la thérapie VACest appliquée.- Nous avons obtenu 100% deguérisons dans tous les cas aveccette méthode. - Il n'est pas nécessaire de retirerle matériel.

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L’INFECTION PRÉCOCE DU SITE OPÉRATOIRE DANS LA CHIRURGIE

INSTRUMENTÉE DU RACHIS.INCIDENCE ET TRAITEMENT

JUAN REYES JIMENEZHôpital Santa Lucia. Cartagena, Murcia, ESPAGNE

L’ infection précoce du siteopératoire est définiecomme une infection sur-

venant dans les 30 jours suivantla chirurgie et jusqu'à un an de lapose de l'implant.

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LES LOMBALGIES CHRONIQUES :

ÉVALUATION ET CRITÈRESD’APTITUDE EN MÉDECINE

D’ASSURANCE ET D’EXPERTISE

PHILIP THIBAUT, VALÉRIE COLONVALUniversité Libre de Bruxelles, BELGIQUE

L a lombalgie est certaine-ment un des motifs deconsultation les plus fré-

quents Bien que son évolution vers lachronicité ne s’observe que dans5 à 10% des cas (1, 2, 3, 4), il me sem-ble utile de rappeler que c’est cepetit groupe de patients souffrantde lombalgie chronique quireprésente 75% des coûts liés àcelles-ci (5). En plus de son coût majeur,l’évolution vers la chronicitéd’une lombalgie pose le grandproblème de son retentissementsur la qualité de vie personnelleet professionnelle. Ceci entraineen effet une perturbation desactivités quotidiennes. Ce quipeut même aller jusqu’au décon-ditionnement social avec inter-ruption des activités. La douleurchronique est souvent le facteurincriminé et celle-ci est uneentité modulée par des affectsémotionnels et/ou sociocultu-rels.Bien évidemment la lombalgiechronique est un problème desanté majeur qui ne concerne pasuniquement le patient et sonmédecin mais qui s’étend au sys-tème de santé complet (méde-cins, kiné...), au système social etprofessionnel (Les AssistancesSociales, Assurance maladie/Accident du travail,..) et auxfinanceurs (employeurs, sécuritésociale, mutuelle). Il existe une série d’outils d’éva-luation du lombalgique ainsi quedu risque de passage à la chroni-cité.La véritable maladie n’est plus lalombalgie mais ses consé-quences fonctionnelles (uneintolérance à l’activité, une inca-pacité prolongée, une incapacitéau travail).

DÉFINITION

La douleur est une expériencesensorielle et émotionnelle dés-

agréable, liée à une lésion tissu-laire existante ou potentielle, oudécrite en termes évoquant unetelle lésion (8).

La douleur chronique est un syn-drome multidimensionnel médico-psycho-social, c’est une douleurqui persiste ou est récurrente audelà de ce qui est habituel pour lacause initiale présumée (8).

PRÉVALENCE DU LOMBALGIQUE

1 patient sur 4 souffrira de lom-balgies. 90% d’entre elles évo-lueront vers la guérison. 10%évolueront vers la chronicité etreprésenteront 85% des coûtsliés à leur prise en charge

ÉVALUATION DU PATIENT LOMBALGIQUE

Évaluation du lombalgiquechronique (9)

Chez le patient chronique, l’im-portance n’est plus de rechercherune cause mais d’évaluer l’im-portance des composantes neu-rogène ou psychogène (16).Le modèle bio-psycho-socialdéveloppé par Waddell dans lesannées 1980 a permis de mieuxappréhender le caractère multi-factoriel de la lombalgie chro-nique auquel participe lecatastrophisme, la peur de ladouleur, la re-blessure, l’évite-ment, le déconditionnement, l’in-capacité, la perte d’emploi, ladépression. Il va sans dire que lesfacteurs psychosociaux telsqu’un mauvais état psycholo-gique, une dépression, des fai-bles capacités de “coping” doncde “faire face”, occupent uneplace prépondérante dans lagenèse de l’incapacité fonction-nelle et dans le passage à la chro-nicité des lombalgies communes.Les peurs et les croyances dupatient concernant la relationentre leur lombalgie et leur acti-vité physique ou professionnellejouent également un rôle majeur.Le modèle bio-psycho-socialrelègue au second plan l’aspectlésionnel vertébral de départ.Les facteurs de risques dits “psy-chosociaux” de passage à chro-nicité et de risque d’incapacitéont été initialement décrits sousle terme de “yellow flags”. Cesfacteurs de risque ont été établispour attirer l’attention sur leséléments autres que biomédi-caux dans l’évolution des lom-balgies. Cette catégorie defacteurs de risque a été critiquéepar son caractère trop large quicouvrait huit grands domaines :attitudes et croyances envers lemal de dos, comportements, pro-blèmes d’indemnisation, pro-blèmes de diagnostic et detraitement, émotions, enjeux

familiaux et enjeux profession-nels. Les facteurs de risque dechronicité liés au travail ont faitdepuis l’objet d’une attentionspécifique : il a été proposé deles catégoriser sous le vocable de“blue flags” (drapeaux bleus) etde “black flags” (drapeauxnoirs). Les drapeaux bleus sontdéfinis comme les perceptionsd’un individu sur son travail quipeuvent entraîner une incapacité,que ces perceptions soient justesou inappropriées. Les drapeauxnoirs incluent à la fois des carac-téristiques de l’employeur et dusystème d’assurance (catégorieI) ainsi que les mesures objec-tives des exigences physiques etdes caractéristiques du travail(catégorie II) (17).

L’évaluation du lombalgiquechronique s’appuie donc sur :Critères socioprofessionnels :L’incapacité à reprendre les acti-vités professionnelles et/ou àmaintenir ces activités est un cri-tère important de l’évolutionvers la chronicité. Il est peut êtreconsidéré comme le critère prin-cipal d’inefficacité de la prise encharge.Douleur :Elle doit être systématiquementévaluée. Attention que la dimi-nution de la douleur n’apparaitpas clairement comme un fac-teur prédictif de reprise de l’acti-vité professionnelle.Chez les patients lombalgiqueschroniques, la douleur doit êtreanalysée comme une compo-sante pluridimensionnelle et plu-rifactorielle traduisant unproblème médical, psychosocial,voir médicolégal (18).L’intensité de la douleur repré-sente moins de 10% de lavariance du handicap.

Il existe différents outils d’éva-luation de la douleur :Les principaux sont :- L'échelle numérique (EN)Cette échelle permet au patientde donner une note de 0 à 10 (ou100). La note 0 est définie par“douleur absente” et la notemaximale 10 (ou 100) par “dou-leur maximale imaginable”.Pour le soulagement, on peut ledemander en pourcentage parrapport à la douleur de réfé-rence. Echelle scientifiquementvalidée. - EVA (échelle visuelle analo-gique) :L’échelle visuelle analogique(EVA) permet de quantifier l’in-tensité de la douleur de façonsimple. Il s’agit d’une méthodevalidée, possédant de bonnespropriétés métrologiques. Echelle plus fiable que l’EN.Elle doit être évaluée au repos,aux efforts, la nuit. Les scoresEVA n’ont aucune valeur en soi,notamment aucune valeur



d’orientation thérapeutique ; enrevanche, ils permettent un suivide l’efficacité lorsqu’elles sontrépétées. Il s’agit bien d’uneévaluation unidimensionnelle dela douleur et quantitative.- McGill pain questionnaire (18) :Il s’agit d’un auto-questionnairepermettant de quantifier et dequalifier le vécu douloureux etde disposer d’un instrumentayant une validité de contenu,reproductible et sensible auchangement. Outil adapté à ladouleur chronique et très utilisédans l’évaluation des lombal-gique chroniques. Il existe uneadaptation française fréquem-ment utilisée, il s’agit du ques-tionnaire de Saint Antoine.Le questionnaire de Saint-Antoine est un questionnaired'adjectifs qui a été traduit duMac Gill Pain Questionnaire.Plus complexe que les échellesglobales, il se présente commeun outil de recherche. Il permetd'offrir la possibilité d'une éva-luation à la fois quantitative etqualitative, en particulier de lacomposante sensorielle et affec-tive de la douleur. Ce type dequestionnaire adapté pour ladouleur chronique par exemple.Critères physiques :Evaluation analytique d’un mus-cle ou d’un groupe de muscle etévaluation de la forme physiquegénérale. L’extensibilité muscu-laire peut être évaluée selon l’in-dice de Schöber.La mobilité globale du troncmesurée soit par la distancemains-sol, soit par la méthodedes inclinomètres de Loebe.Critères psychologiques :Les composantes possibles àexplorer sont la dépression,l’anxiété, la personnalité, l’es-time de soi, le « coping », lespeurs et les croyances concer-nant le rachis lombaire.En effet, les facteurs psychoso-ciaux représente 35% de lavariance du handicap (6)(2).Il existe différents outils, les plusutilisés sont :- L’Indice de Hamilton est leplus largement utilisé.- L’échelle HADS (HospitalAnxiety and Depression Scale).Les émotions jouant un rôleimportant dans la plupart desmaladies, ce questionnaire a étéconçu de façon à permettre aumédecin de se familiariser avecce que le patient peut éprouversur le plan émotif. Le principeest le suivant, le patient doit lirele questionnaire, sans faire atten-tion aux chiffres et aux lettresimprimés à gauche, et soulignerla réponse qui exprime le mieuxce qu'il a éprouvé au cours de lasemaine qui vient de s'écouler. Cet outils permet de mesurer à lafois la dépression et l’anxiété etsemble bien adapté aux lombal-giques

- Le Fear Avoidance and BeliefQuestionnaire (FABQ) (2) est unauto-questionnaire, complète-ment validé en français (7), déve-loppé pour mesurer les peurs etles croyances des lombalgiquesconcernant leurs rachis lom-baires. Il est constitué de 16items cotés de 0 à 7 sur uneéchelle de Likert (0 = absolu-ment pas d’accord, 6 = complè-tement d’accord), et divisé endeux échelles, l’une appréciantles notions d’appréhension etd’évitement par rapport aux acti-vités professionnelles avec septquestions (FABQ1 coté sur 42)et l’autre par rapport aux activi-tés physiques avec quatre ques-tions (FABQ2 coté sur 24). LeFABQ total est coté sur 96.Remplir ce questionnaire requiertune dizaine de minutes. Un scoreélevé est en faveur de peurs etcroyances élevées. Le scoreFABQ est prédictif du retour autravail après reconditionnement.- Pain drawing (18) permet d’esti-mer l’influence des facteurs psy-chologiques et non organiquessur l’expression de la douleur.Outils spécifiques pour l’évalua-tion du lombalgique Quelques outils développés etutilisés surtout en recherche cli-nique, sont proposés pour l’éva-luation fonctionnelle du patient.Ils peuvent aider les praticiensdans leur pratique quotidienne(11). Le point commun de ces dif-férents outils est qu’ils repren-nent les yellow flags. Nousavons repris les outils les plussouvent cités.Les outils d’évaluation les plussouvent cités sont :Outils d’autoévaluation- Oswestry low back pain disabi-lity questionnaire (19, 7)

Cet outil, reprenant les yellowflags, a été élaborée et utilisédans l’objectif d’évaluer leslombalgiques chroniques (11).Il s’agit d’ un AUTOQUES-TIONNAIRE les plus répandusdans le monde anglo-saxon (20).Il permet l’évaluation spécifiquede l’incapacité fonctionnelledans la lombalgie chronique.“Dans quelle mesure le niveaufonctionnel d’un individu donnéest-il restreint par la douleurlombaire ?”Ce questionnaire est composé de10 sections : douleurs, soins élé-mentaires, port, marche, stationassise, debout, sommeil, sexe,vie sociale, déplacement.Chacune comprenant 6 situationsdécrites succinctement corres-pondant à des niveaux d’incapa-cité croissants, côtés de 0 à 5. Cet outil est mieux adapté pourdes personnes présentant uneincapacité fonctionnelle plusimportante. Pour cette raison, ilpeut être utilisé en complémen-tarité avec un autre outil d’éva-luation, le questionnaire EIFFEL

repris ci dessous. En effet, cedernier est mieux adapté pourdes personnes ayant une incapa-cité fonctionnelle modérée (20).Adaptation actuellement validéeen français mais d’autres étudessont encore nécessaires pourappuyer cette validité (20). La ver-sion originale est reconnue auniveau mondial. Les réponses sont plus nuancéesque dans le questionnaire deRoland Morris ci dessous.- Roland Disability Questionnaire.Echelle de Roland et Morris (19)

AUTOQUESTIONNAIREComme dit précédemment, cequestionnaire est considérécomme complémentaire duquestionnaire précédent.Il permet également l’évaluationspécifique de l’incapacité fonc-tionnelle dans la lombalgie chro-nique. L’objectif est donc d’apprécierl’évolution naturelle de la lombal-gie au cours du temps sur base duretentissement fonctionnel de ladouleur. Il a été validé chez despatients dont la lombalgie évoluaitdepuis minimum 1 an. Sa valida-tion a été confirmée par plusieursétudes (11).Il comprend 24 items centrés surles activités physiques de la viequotidienne. Incapacité maxi-male si 24 points.C’est donc l’un des deux outilsles plus utilisés au niveau inter-national pour l’évaluation duretentissement fonctionnel de lalombalgie. Il s’agit de la 2ème

échelle de fonction anglaise vali-dée en version française au coursdes lombalgies chroniques (21).Une version française existe et aété validée (11, 19, 7) : il s’agit del’échelle Eifel. Comme dit pré-cédemment, il est mieux adaptépour des personnes ayant uneincapacité fonctionnelle modé-rée (20).- Million visual analogue scale(19, 18) :Ce questionnaire permet l’éva-luation spécifique de l’incapa-cité fonctionnelle dans lalombalgie chronique (11). Sonobjectif est le suivi des lombal-giques traités.Il intègre une partie objective(10 tests cliniques) et une partiesubjective (questionnaire à 15items).Il est peu utilisé et il n’existe pasde validation française à l’heureactuelle. - Quebec back pain disabilityscale (19, 7) :Il s’agit d’un questionnaire pre-nant en compte les limitationsfonctionnelles liées à la douleurdans le but de suivre l’évolutiondes sujets lombalgiques engagésdans des programmes de réadap-tation.Il reprend 20 items répartis ensix catégories : repos, lit, assis,

debout, locomotion, mobilitécorporelle, se pencher, porterdéplacer.Il présente une excellente fiabi-lité ainsi qu’une forte corrélationavec le Roland et Morris etl’Oswestry low back pain disabi-lity questionnaire.Il a été développé et validé paral-lèlement en anglais et en fran-çais (7).- Waddell Disability index(WDI) (19) :Il permet l’évaluation spécifiquede l’incapacité fonctionnelledans la lombalgie chronique (11).Le but est d’évaluer le niveau deperformance de patients lombal-giques dans des domaines phy-siques de la vie quotidienne.Il reprend 9 items dont lesréponses sont dichotomiques.Il est plus sensible pour le lom-balgique aigu que pour le lom-balgique chronique. Il est peuutilisé, il existe une traductionfrançaise mais qui n’a pas faitl’objet d’une validation. - Dallas Pain questionnaire(19, 18, 7) :Il permet l’évaluation spécifiquede l’incapacité fonctionnelledans la lombalgie chronique.Il a pour but d’évaluer le reten-tissement de la douleur lombairedans la vie quotidienne. Ilexplore à la fois le handicap,l’incapacité et la déficience (7).Ce questionnaire comprend 16items organisés en 4 souséchelles. Pour répondre a chaquequestion, le patient utilise uneEVA.Par rapport aux autres question-naires, il permet une explorationélargie aux 4 dimensions de lavie courante : activités de la viequotidienne, travail et loisirs,anxiété et dépression, activitésociale. Résultats sur un schémaà 4 axes. Cette échelle peut aussi êtreconsidérée comme une échellespécifique de qualité de vie deslombalgiques chroniques.Sa complétion est (4min) maisce peut être plus difficile à com-prendre et peut donc nécessiterune supervision. Une traduction française a étévalidée chez des patients lombal-giques chroniques. Il s’agit del’échelle Douleur du Rachis Autoquestionnaire de Dallas “DRAD”. Ce questionnaire, également validépar la société française de rhuma-tologie, est largement utilisé enFrance. - The INTERMED question-naire (3) :Il s’agit d’un outil utile dans lebilan des lombalgies chroniquesqui permet d’aborder le patientdu point de vue somatique, psy-chique et socio-médical. Il estsimple et pratique à utiliser.L’interrogateur peut être soit unmédecin soit un psychologue.Le score INTERMED préditl'évolution professionnelle avec

un seuil de signification élevé. Un modèle comprenant l'INTER-MED et la durée de l'arrêt de tra-vail permet d'améliorer le scoreprédictif.Il permet d’améliorer la qualitédes soins et de réduire les coûtsde la santé en réalisant une meil-leure sélection des candidats auxtraitements multidisciplinairesintensifs.La durée de réalisation (par uninterrogateur connaissant le ques-tionnaire) est de 15 minutes (aprèsévaluation de 5 à 10 patients pourconnaitre le questionnaire).Chaque variable est jugée selonun score de 0 à 3. Un haut scoresignifie un degré de complexitéplus élevé. L’anamnèse et l’étatactuel du patient comportentchacun 10 questions avec unmaximum de 30 points. Le pro-nostic comporte 5 questions avecun maximum de 15 points. Le score de l’INTERMED préditle succès thérapeutique demanière très significative.Si le score est < à 15 = chancesde succès sont excellentes(>90%)Si score > à 40 = chances de suc-cès < 30%Attention, qu’il reste le fruit del’expérience du thérapeute, de laqualité de l’examen et du com-portement du patient.- Orebro Musculoskeletal PainScreening questionnaire(OMPSQ) :Le Orebro Musculoskeletal PainQuestionnaire (OMPQ) est unoutil de dépistage s’intéressantaux yellow flags et qui permet deprédire l’invalidité à long termeet l'incapacité à retourner au tra-vail après 4 à 12 semaines delombalgie.Cet auto-questionnaire évalue enquelques minutes la plupart desfacteurs psychosociaux c'est-à-dire la douleur, la détresse psy-chologique, les comportements,les croyances, la perception del’activité professionnelle, l’ab-sentéisme au travail et les limita-tions fonctionnelles. Une revuesystématique récente a confirméune valeur prédictive satisfai-sante et recommandé son utilisa-tion, tout en suggérant depoursuivre les efforts de valida-tion (22, 23, 24). Il reprend 25 items. Il a été montré que des question-naires tels que l’OMPSQ ont unevaleur prédictive comparable àl’impression clinique des méde-cins généralistes. Ceci soulignel’utilité d’une anamnèse bienconduite et relativise l’utilité deces questionnaires, qui sont sur-tout pertinents dans des servicesspécialisés où le patient n’est pasconnu du personnel soignant etoù le temps est compté (15).- Start Back Screening Tool (25) :Outil validé en français, étuderéalisée sur des patients belgesconsultant un médecin généra-


liste (26). Il permet commel’OMPSQ d’évaluer le risque depassage à la chronicité, mais enétant plus simple et plus rapide(27). Il comprend 9 items.Cette approche est plus adaptéeaux besoins des patients et plusefficace que le plan cliniquequ’une prise en charge tradition-nelle pour diminuer l’incapacitéfonctionnelle.Ce questionnaire s’intéresse :- à la présence d’une douleurirradiant à la jambe- d’une autre douleur rapportée- le handicap (2 articles sur lesdifficultés avec dressing etmarche tiré du Roland et MorrisQuestionnaire Disability)- la peur (1 point de l'échelle deTampa de kinésiophobie)- l'anxiété (1 élément de laHospital Anxiety and Depre-ssion Scale)- des attentes des patients pessi-mistes (1 point de l'échelle de ladouleur Catastrophising)- l'humeur dépressive, (1 élé-ment de la Hospital Anxiety andDepression Scale) - a quel point le patient est gênépar la douleur (à partir de Dunn& Croft, 2005). Comment analyser ce question-naire ?Les réponses sont dichoto-miques (d’accord ou pas d’ac-cord) à l'exception de l'article dela gêne, qui utilise une échelle deLikert réponse.On obtient à la fin 2 scores, unscore global et un score concer-nant les sous échelles de détresse(Hill et al, 2008).Le score relatif à la détresse (dela sous-échelle) est utilisé pouridentifier le sous-groupe à hautrisque. Pour réaliser cette sous-échelle, on tient compte des 5derniers items ; la peur, l'anxiété,« catastrophising », la dépres-sion et la gêne (réponses rela-tives à la gêne ressentie sontpositives si le patient répond quela lombalgie est très ou extrême-ment désagréable. Les scores vont de 0-9 et sontproduits en ajoutant tous les élé-ments positifs; Les patients qui

obtiennent un score de 0-3 sontclassées dans le sous-groupe àfaible risque et ceux avec desscores de 4-9 dans le sous-groupe à risque moyen.(Figure 1).Les résultats de ce questionnaireà 9 items permettent d’une partde catégoriser les patients entrois sous groupes en fonction deleur risque (faible,moyen ouélevé) de développer des symp-tômes persistants et handica-pants en raison de leur lombalgieet d’autre part de proposer uneprise en charge spécifique enfonction de ce risque.L’utilisation de cette approcheciblée a permis de meilleursrésultats cliniques pour des coûtsinférieurs.Pour les patients du groupe «risque faible » : Traitementlimité à une séance de kinésithé-rapie. On explique bien auxpatients qu’il n’y a pas d’intérêtsà faire plus de séances et on lesencourage à ne pas rechercherdes soins complémentaires saufsi aggravation de la clinique. Pour les patients du groupe“risque moyen” : traitement demaximum 6 séances de kinési-thérapie individuelles. Séanced’une durée de 30 minutes sur 3mois. Séances destinées àréduire l’incapacité fonction-nelle.Pour les patients du groupe“risque élevé” : traitement demaximum 6 séances indivi-duelles de kinésithérapie de 45minutes sur une période de 3mois. Ces séances étaient desti-nées à réduire l’incapacité fonc-tionnelle comme dans les autresgroupes mais aussi agir sur lesfacteurs psychosociaux. Leskinés s’occupant de ces patientsavaient suivi une formation spé-cifique relative à la gestion desproblèmes psychosociaux.Il existe également le mêmequestionnaire mais avec 6 itemsau lieu de 9. Les 3 élémentsexclus sont la peur, l'anxiété et ladouleur ressentie ailleurs. Cequestionnaire est alors plusrapide à utiliser mais il serait

seulement en mesure d'allouerdes patients à l'un des deux sous-groupes (à faible risque ou àhaut risque). Cet outil a été développé pourune utilisation par les médecinsgénéralistes. Il est conçu pourclasser les patients dans un sous-groupe pour la gestion des soinsde santé primaires.

� Outils d’hétéroévaluation- WODDI (travail diagnosticinterview invalidité) (19) : Il s’agit d’un outil destiné aux cli-niciens pour détecter les facteursde risque de l’invalidité chez lespatients souffrant de douleursubaiguë ou de douleurs mus-culo-squelettiques chroniques. C’est un questionnaire à réaliserlors de la première rencontre. Ilva permettre de développer unplan de réhabilitation et de seconcentrer sur la résolution del’invalidité chez ces patientsabsents du travail. Il s’agit de questions ouvertessur les : - Facteurs psychosociaux- Facteurs professionnels- Facteurs administratifs- Facteurs physiques

FACTEURS DE RISQUE DEPASSAGE A CHRONICITÉLa connaissance et l’évaluationdes facteurs de risque de chroni-cité présentent un intérêt prédic-tif majeur (6). En effet, avant depouvoir espérer diminuer le pas-sage à la chronicité de nospatients lombalgiques, il estindispensable de connaitre cesfacteurs de risque. C’est une foisces derniers connus que nousseront en mesure de les détecteret d’offrir une meilleure prise encharge à nos patients lombal-giques. Retenons que le risque d’évoluervers l’incapacité chronique aug-mente lorsque l’épisode de lom-balgie s’accompagne d’unedemande environnementaleexcédant la capacité d’adapta-tion parce que :- cette demande exerce desinfluences négatives sur le planbiologique nuisant ainsi au pro-cessus de guérison ou parce quecette demande génère des émo-tions négatives lesquelles serépercutent négativement sur lesréactions biologique (28). La période critique où se déter-mine l’évolution chronique versl’invalidité paraît se situer entrequatre et huit semaines d’évolu-tion (7).On peut regrouper ces facteursde risque en quatre grandes caté-gories de facteurs (6, 2, 28, 29)

- Médicaux (diagnostic, résultatsà différents tests clinique,ATCDS de lombalgie,..)- Professionnel (exigence phy-sique de la tâche, évaluation sub-jective de la difficulté de la

tache, satisfaction au travail,stress...)- Psychosociaux (douleur per-çue, personnalité, variablesaffectives, stratégie d’adapta-tion,..) - Sociodémographiques (âge,sexe, éducation, ethnie, compen-sation financière,..)Il existe également d’autres fac-teurs liés à la prise en charge ini-tiale : importance du handicapressenti, durée de l’arrêt de tra-vail initial, importance de lamédicalisation et précision dudiagnostic lésionnel.

Facteurs médicaux Les facteurs de risque avec unfort niveau de preuve scienti-fique sont (4) :- les antécédents de lombalgieavec comme facteurs aggravantsla notion d’absentéisme profes-sionnel, de médicalisation, d’in-demnisation et de sciatique - Age élevé- Sévérité de l’incapacité fonc-tionnelle- Durée de l’épisode lombal-giquePlus la douleur est sévère,accompagnée d’une sciatique etd’une incapacité fonctionnelle,plus le risque de récidive, dechronicité et de non retour autravail est élevé (4).Les facteurs de risque avec unniveau de preuve intermédiairesont (4) :- Mauvais état général - Antécédent de chirurgie lom-baire- Sexe féminin- Sévérité de la douleur- Avis global du médecin sur lerisque de chronicitéLes facteurs de risque avec unniveau de preuve faible sont (4) :- Absence de pratique de sport- Début brutal de la lombalgie- Présence d’une autre douleur- Majoration de la douleur enstation debout et couchée- Raideur lombaire- IMC élevé- Limitation pour soulever despoids de plus de 15 kg- Le manque d’énergie- Sévérité de la lombalgie pen-dant la grossesse- Présence d’une impulsivité à latoux- Spécificité du diagnostic cli-niqueQuelques constats relevés dansla littérature :- Il n’existe pas d’associationentre l’intensité douloureuse etle nombre de séances de kinési-thérapie (6).- Le repos au lit favorise l’évolu-tion chronique (2, 14). - La durée de l’invalidité est cor-rélée au nombre de visites chezles professionnels de la santé, aurecours au spécialiste, au recoursà l’imagerie précoce et à la posi-tivité de l’imagerie.

- L’imagerie diagnostique, inu-tile dans la prise en charge ini-tiale de la lombalgie commune,aggrave le pronostic. - Un diagnostic lésionnel (lésionvertébrale ou discale) porté dansles sept premiers jours de la lom-balgie augmente de près de cinqfois le risque d’évolution vers lachronicité (2). - La prise en charge initialeminimale est un facteur de meil-leur pronostic (30).Facteurs professionnels :Les durées d’arrêt de travail sontplus longues dans les épisodespris en charge au titre « d’acci-dent du travail », indépendam-ment du sexe, de l’âge, de lasévérité des accidents (2, 7). Lespatients chez qui l’épisode delombalgie s’était déclenché dansle cadre de l’activité profession-nel ont plus souvent évolué versla chronicité (30).Les lombalgiques ayant évoluévers la chronicité avaient prestémoins d’heures de travail pen-dant les trois premiers mois queles autres lombalgiques. Ils onteu aussi plus peur de perdre leuremploi et ont modifié leur acti-vité professionnelle suite à leurétat de santé (30).La durée effective de l’arrêt detravail est significativement plusimportante chez les maladesayant évolué vers la chronicitéque chez les autres (13) et ils ontmoins souvent respecté la duréed’arrêt de travail initialementprescrite (30). La durée moyenneITT 9+-7 jours (9).L’évaluation subjective globalepar le patient de son travailparaît plus importante à prendreen considération que chacun desaspects spécifiques de sa profes-sion(4).Les facteurs de risque avec unhaut niveau de preuve sont :L’insatisfaction au travail est unfacteur de risque de chronicitéde fort niveau de preuve scienti-fique (2, 11, 4, 7) .Les facteurs de risque avec unniveau de preuve intermédiairesont :L’absence de poste aménagé, unefaible qualification profession-nelle, l’indemnisation, l’inadé-quation du salaire et un arrêt detravail (>8jours), une mauvaiseposture de travail, la durée duport de charge (2, 4).La flexion du tronc de plus de60° durant le travail est un fac-teur aggravant (4, 2).Les facteurs de risque avec unniveau de preuve faible sont : La charge élevée de travail et lestress au travail sont des facteursde risque avec un niveau depreuve faible (2, 4, 7).Facteurs psychosociaux :Les appréhensions (peur de sefaire mal) sont plus incapaci-tantes que l’intensité de la dou-leur elle-même (1). Les notionsFigure 1.



d’appréhension-évitement et decroyances font partie des fac-teurs psychosociaux associés àla survenue, au maintien et aurenforcement du processus dou-loureux chronique. Leur évalua-tion est réalisée à l’aide duFABQ (2).Parmi les facteurs de risque depassage à la chronicité actuelle-ment bien identifiés, le poids desfacteurs psychosociaux telles lesnotions d’appréhension-évite-ment et croyances et des facteursenvironnementaux sont plusimportants que le poids des fac-teurs physiques et mécaniques (2).Intérêt démontre par de nom-breuses publications d’inclureles facteurs psychosociaux dansles risques de chronicité (3).Les variables de nature psycho-sociale sont les meilleurs pourprédire l’incapacité (28).Les facteurs de risque avec unniveau de preuve intermédiairesont (4, 7) :- Mauvais statut psychologiqueglobal- Mauvaise capacité à “faireavec”- DépressionLes facteurs de risque avec unfaible niveau de preuve sont (4) :- Peur et croyance du patientconcernant la relation entre salombalgie et son activité phy-sique ou professionnelle. (peutêtre évalué par le questionnaire“FABQ”).- L’anxiété et la dépression peu-vent être évaluées soit parl’Hospital anxiety and depres-sion scale (HAD), soit par lebeck depression inventory.Facteurs sociodémographiques :Un statut social non satisfaisantauto-évalué par le patient est unfacteur de chronicité avec unniveau de preuve scientifiqueintermédiaire (4).Les facteurs de risque de faibleniveau de preuve scientifiquesont :- Faible niveau d’étude- Insatisfaction pendant ses acti-vités de loisir- Statut parental- Nombre élevé d’enfants- Charge élevée de travaildomestiqueQuelques constats relevés dansla littérature :- Les lombalgiques chroniquespratiquaient moins d’activitésportive par rapport aux lombal-giques qui n’ont pas évolué versla chronicité (13).- Plus de passage à la chronicitéchez les patients qui ont ressentiune gène lombaire lors des acti-vités de la vie quotidienne pen-dant les huit premiers jours.

COÛTS ET ENJEUXSOCIÉTAUXLes coûts directs concernent lesconsultations médicales, les fraisd’hospitalisation, les traitements

médicamenteux, la kinésithéra-pie, les frais de réadaptation etde matériel orthopédique. Lescoûts indirects concernent laperte de productivité à courtterme et à long terme engendréepar un travailleur lombalgiqueabsent de son travail (5).67% des patients en arrêt de tra-vail en raison d’une lombalgiesont retournés au travail enmoins de 1 semaine et que 90%retournent au travail en moins de2 mois (9). Seulement 50% desLC retournent au travail après 6mois d’arrêt (13, 1) et la probabilitéde réintégrer son poste de travailaprès 2 ans d’absence est quasinulle (9, 1, 30, 4).Pour chaque mois supplémen-taire d’arrêt de travail, leschances de retravailler baissentde 5%. 3 fois plus de chance dereprendre le travail si l’arrêt estinférieur à 6 mois (13).Les arrêts de travail prolongéssont responsable du coût majeurde lombalgie pour la société (6). Le devenir des lombalgiques estsouvent bon, 90% des patientsne consultent plus leur médecingénéraliste dans les 3 mois sui-vant le début des symptômes (9). 5à 10% des patients continuent àsouffrir trois mois après le débutd’une lombalgie aiguë ousubaiguë (4, 2, 1, 3). Il est importantde signaler que 75 à 85% despatients en arrêt de travail sontdes lombalgiques (13). Le pronos-tic fonctionnel de la lombalgiechronique est conditionné par ladurée de l’arrêt de travail. 15%des employés lombalgiquesreprésenteraient la moitié desjours d’absentéisme (9).Mais il est important de signalerque c’est le petit groupe depatients souffrant de lombalgiechronique qui est responsable dela plupart des dépenses dans cedomaine (5), en effet 10 à 25% deslombalgiques représentent 75%des coûts liés à cette pathologie(9). C’est pourquoi il est impor-tant de détecter les patients lom-balgiques à risque de chronicité. Malgré que les données sur lecoût de la pathologie lombairecommune soient relativementincomplètes, les résultats desdifférents études montrent quecette pathologie est un véritableproblème de santé publique dansles sociétés industrialisées (9).Instaurer un programme derééducation précoce à des lom-balgiques aigus identifiéscomme à risque de passer à lachronicité, a un effet positif à 1an en termes d’incapacité fonc-tionnelle, de coût de prise encharge et d’arrêt de travail. Uneprise en charge multidiscipli-naire de la lombalgie, quelle soitaigue ou chronique, permet éga-lement une diminution de l’inca-pacité fonctionnelle et unediminution des coûts de prise en

charge par rapport à une prise encharge traditionnelle ambula-toire (9).Question ouverte répondant àune logique de créativité. Cettediscussion se structure autourd'une grille d'entretien définis-sant les différents thèmes del'étude. La discussion est enre-gistrée mais reste anonyme. Ledébat sera immédiatement aprèsl’entretien, transcrit tel quel.Une analyse/synthèse de la dis-cussion permet de relever lesprincipaux mots clés des partici-pants ainsi que les points deconvergence et de divergenceentre les groupes.

CONCLUSIONS

Certes, nous disposons deGuides Barèmes, tels que leBobI, le guide Barème Européen. Cependant, l’évaluation de l’ap-titude ou de l’inaptitude reste unexercice périlleux, tel un équili-briste sur un fil, ou nousessayons d’approcher la vérité,mais jamais sans y parvenir.

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EXPOSITION AUX RADIATIONSIONISANTES ET ELIF (EXTRA-LUMBAR INTERBODY FUSION)

COMPARAISON AVEC D'AUTRES TECHNIQUES

MINI-INVASIVES DE FUSIONINTERSOMATIQUE

RECOULES D, LUDER CH,KURZBUCH A.RHopital J. Monod, Le Havre, FRANCE

La popularité des abords mini-invasifs en chirurgie rachi-dienne s'accompagne de la

préoccupation ,de plus en plus pré-sente , de l'exposition au rayonne-ment X du chirurgien et du patient.Par rapport à une intervention trans-foraminale à ciel ouvert (TLIF“open”), le chirurgien et le patientsont plus exposés au rayonnement Xlors d'une TLIF “mini-invasive”, dufait de contrôles répétés de scopie deface et de profil. La voie Extra-fora-minale, ELIF (Extra-ForaminalLumbar Interbody Fusion) est aussiune technique “mini-invasive” puis-qu'elle n'entraine aucune lésion mus-culaire notable.Nous avons analysé l'exposition duchirurgien et du patient au rayon-nement X lors de la techniqueELIF et avons comparé nos résul-tats avec ceux de la littérature.Elif est une approchepostéro-laterale du disque lombaire, avecun angle de 45° par rapport à laligne médiane permettant de trai-ter des lésions intra- ou extraca-nalaires et d'insérer 2 cages en“C” avec ostéosynthèse.Cettetechnique peut être comparée àd'autres approches permettantune fusion intersomatique.D'autres travaux ont confirméque l'ELIF est une techniquesûre, à distance de la queue decheval et des gros vaissaux etprocure une solide constructionintersomatique. Avant tout, c'estune technique qui épargne lesmuscles : elle peut être appelée,réellement “mini-invasive”.Comme cela est noté,dans la litté-rature, l'un des problèmes avecles techniques mini-invasives, estle montant des radiations ioni-santes délivrées imposées par cetype de procédure.Dans notreétude, nous exposerons les résul-tats avec l'ELIF.

MÉTHODE

Nous présentons une étude pros-pective concernant l'exposition


aux radiations du patient et duchirurgien, au cours de 15 ELIFconsécutifs, à 1 seul niveau, pré-sentant les pathologies suivantes :- 11 discopathies, avec ou sanshernie discale.- 2 spondylolisthésis lythiques(grade 1).- 2 sténoses foraminales.La procédue radiologique a tou-jours été la même. Nous utili-sons un appareil fluoroscopiquestandart. L'ELIF demande 3 cli-chés latéraux :1/ un pour vérifier le niveaulombaire, au début de la procé-dure,2/ un pour vérifier la bonne posi-tion des vis pédiculaires,3/ un pour vérifier la positiondes cages ; à la fin de la procé-dure.2 paramètres sont colligés : lemontant des radiations ioni-santes et le temps d'exposition :- La dose de radiations délivréspar l'appareil est directementlue, en cGray/cm2, sur l'écran etsera imprimée.- L'exposition du patient estobtenue par 2 dosimètres : l'un,sur la poitrine, l'autre sur lahanche.- L'exposition du chirurgien estégalement obtenue par 2 dosi-mètres : l'un près du cristallin,sur le front, l'autre sur la poitrine(sans tablier protecteur).Les expositions du chirirgien etdu patient sont toutes les lues enMsv.

RÉSULTATS

Irradiation per-opératoire del'ELIFTemps moyen de l'intervention103 minutesTemps moyen de l'expositionaux rayons de l'équipe chirurgi-cale : 3 secondesDose moyenne délivrée par lafluoroscopie : 25,22 cGray/cm2

Exposition du chirurgien : poi-trine 0,001 mSVcristallin 0,008 m SVExposition du patient : poitrine0,11 Msvhanche 0,11 Msv

DISCUSSION

De nombreux travaux,dans la lit-térature, insistent sur l'augmen-tation croissante de l'expositiondu chirurgien aux radiations, aucours des techniques dites“mini-invasives”. Par exemple,l'irradiation semble plus impor-tante dans les TLIF dits “mini-invasifs” que dans les TLIFclassiques, (“open TLIF”).2 sortes de vérification par laradiologie sont, habituellement,disponibles, en salle d'opération.La plus ancienne et la plus utili-sée est la fluoroscopis standart.

Depuis quelques années, un sys-tème de navigation par scannerest entré dans certaines sallesd'opération.Nous avons colligé, dans la litté-rature, les données concernantles doses délivrées et reçues, lorsde la réalisation de diverses tech-niques de fusion (“open TLIF,mini-TLIF avec fluorosopie ounavigation).Si l'on compare les résultats dela litterature avec l'ELIF, on peutsouligner les points suivants :Le temps d'exposition moyen,pour le chirurgien, est 6 à 74 foisplus long avec les approchespostérieures qu' avec l'ELIFL'irradiation globale délivrée,avec les techniques postérieures,représente 10 fois la dose déli-vrée lors d'une ELIF ;Avec la fluoroscopie ; pour lechirurgien, l'irradiation ,avec lesTLIF “mini- ou open” est 21 à147 fois plus importante qu'avecl'ELIF. Pour le patient, l'irradia-tion est 13 fois supérieure.En fait, l'ELIF ne demande que 3clichés per-opératoires : l'irra-diation est quasi-inexistante.Bien plus, pendant la procédure,le chirurgien sort de la salled'opération : il n'y a pas d'expo-sition directe. Au contraire, lesTLIF nécessitent de nombreuxcontrôles radiologiques. La navi-gation semble changer ces don-nées. Plus précisement, l'exposition duchirurgien semble moindre : lechirurgien peut sortir de la salled'opération pendant la procédured'acquisition. Cependant, le patient reçoit uneirradiation pendant toute ladurée de la chirurgie, du débutjusqu'à la fin.Actuellement, les démarchesdiagnostiques médicales néces-sitent de nombreuux examensradiologiques. Il ne faut pasoublier que la somme des irra-diations reçues s'ajoutent ; moisaprès mois, années après années.L'exposition chirurgicale n'estqu'une exposition de plus auxradiations ionisantes. La dosemaximale admise, pour uneannée, est de 50 mSV.

CONCLUSION

En comparaison avec lesmethodes “open” ou “mini-inv-sives” TLIF ; ELIF réduit letemps d'exposition d'un facteur 6à 74 et la dose délivrée d'un fac-teur 10. Avec l'ELIF l'irradiation,pour le patient ou l'équipe chi-rurgicale, est quasi-inexistante.Ces résultats sont valables quelsque soient le mode d'approche(open ou mini-TLIF) et le typede moyens radiologiques (fluo-roscopie ou navigation).

Nous avons opéré 57 patientsentre 2004 et 2010.

COMPLICATIONS

Liées à la technique d’anesthésielocale complétée par une séda-tion :- difficultés pour obtenir unebonne immobilité du patientsédaté- durée opération de plus de ¾d’heure pour mettre les cages,empêche trop souvent d’insérerles vis et plaques complémen-tairesA noter : impossibilité deconversion à cause de la diffé-rence d’installation du patientqui ne peut supporter le cadre deHall.

COMPLICATIONS IMMÉDIATES

Parésie du quadriceps une foissur les cages Europa L3L4 dansune zone charnière cicatricielle,

au-dessus d’une arthrodèse deplusieurs années. Parésie de l’extenseur du grosorteil et/ou du jambier antérieur,accompagné de douleurs. En L4L5 : 4 cas. En L5S1 : 3 cas. Le syndrome algodystrophiqueest rare. Sympathalgie paradoxale sur L4après un abord L5S1.

COMPLICATIONS SECONDAIRES

Infections. 2 cas avec une collection autourdes cages. Avec ablation des plaques unefois en laissant les cages enplace, culture bactériologiquenégativeUne autre fois staphylocoquedoré d’un côté sur une plaquequi a dû être enlevée. Migration des cages :- asymptomatique, sans chirur-gie secondaire : 3 cas avecconsolidation de l’arthrodèse à 2

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ARTHRODÈSE INTERSOMATIQUE PERCUTANÉE(PE-PLIF)

DANIEL GASTAMBIDE, PARISFRÉDÉRIC JACQUOT, PARISPATRICE MOREAU, BOURSAY,FRANCE

NOTE TECHNIQUE

Sous anesthésie locale et neuro-leptanalgésie, sous radioscopie,sur une table radio-transparente,en décubitus ventral.Mise en place d’une cage dechaque côté de l’espace interver-tébral. En la tournant à 90°, onaméliore la hauteur interverté-brale de 2mm. Cage remplie desubstituts osseux.

INDICATIONS

Discopathie dégénérative hyper-algique.Avec diminution de la hauteurintersomatique.Avec ou sans hernie discale.Avec ou sans récidive des her-nies.Sténose foraminale symptoma-tique.

INDICATIONS LIMITES

Dislocation intersomatique surune scoliose.Les disques charnières au-des-sus d’une arthrodèse pré-exis-tante.Kyste articulaire postérieur.Les patients qui présentaient uneindication limite étaient des can-didats à une arthrodèse interso-matique.La comorbidité peut contre-indi-quer une anesthésie généraleavec un risque de saignementpendant ou après l’intervention.

44 ans, chauffeur routier, a eu unearthrodèse L4L5S1 avec cages.Dans les suites, bons résultats.Lombalgie persistante huit ansaprès, augmenté par les effortsdepuis plus d’un an et les images dediscopathie dégénérative est trèsévoluée en L2L3L4 avec une spon-dylolisthésis en position debout. Indication d’une arthrodèseL2L3L4. Patient ayant un pacemaker pourcardiopathie depuis plus de 10ans, sous Previscan et Flecaine.

Figure 1 : Pré-opératoire avant la Pe-PLIF.

Figure 2 : Après la Pe-PLIF, voir le pacemaker ci-dessus.



ans, en laissant la cage migrée enplace- migrations symptomatiquesavec chirurgie secondaire après3 à 36 mois (M = 8 mois) : 13cas - migration des vis : 1 cas enL1L2 avec reprise chirurgicalepercutanée

COMPLICATIONS TARDIVES

Extension des douleurs de L5S1 àL4L5, nécessitant une reprise pararthrodèse conventionnelle. Unesacroiléite mécanique droite a néces-sité une arthrodèse sacro-iliaque.

Résultats sur la douleur etl’Oswestry. Questionnaires adressés systé-matiquement avant l’opération età 1, 3, 6, 12, 24 mois. Sur 57 patients, 13 réoperationsconventionnelles dues à unemigration de cages (avec un bonrésultat final). Sur 44 patients sans migrations,seulement 25 ont répondu aprèsdeux ans.

VAS initialMoyenne L 7,76 extrêmes 3 à10. Moyenne R 7,22 extrêmes 1 à10.

VAS après deux ans et plusL 2,45 extrêmes 0 à 9. R 2 extrêmes 0 à 9.

Oswestry initial 69,4Après 2 ans et plus 34,3. Soit une amélioration de plus de50%.

DISCUSSION

L’arthrodèse percutanée a étéinitiée il y a plus de dix ans.

Beaucoup d’avantages :- l’opération dure moins d’uneheure- pas de saignement- pas de drainage- lever immédiat- pas de sonde urinaire- pas de risque d’hématome com-pressif et de “queue de cheval“- traumatismes musculairesminimes- diminution du risque anesthé-siologique

Inconvénients : - courbe d’apprentissage. - irradiation du patient et del’équipe.

- traumatisme radiculaire. - risque de migration de cage.

Pourquoi la PLIF?Nous l’avons mise au point pourétendre les indications d’arthro-dèses : - sur les patients à comorbiditéélevée, - et/ou sur les patients très âgésavec une colonne très détériorée- pour les patients où une arthro-dèse conventionnelle paraissaitexagérée du fait du peu d’impor-tance de la symptomatologie - ou présentant des risques àcause d’une fibrose post-opéra-toire importante Est-ce que cette technique doitêtre maintenue? Si beaucoup de bons résultats, enparticulier chez des patients avecune comorbidité lourde, lesautres résultats semblent aléa-toires : - à cause des migrations secon-daires de cages, 13 fois sur 57,soit 22,8% des patients- et aussi à cause de la fréquencedes traumas radiculaires per-opératoires suivis par des paré-

sies douloureuses (8 sur 57, soit14%).Autrement dit, le patient a 36%de chances d’avoir une compli-cation.

Comment améliorer les résultats ? - par des indications prudem-ment ciblées- par une bonne collaborationavec le patient- par une étude précise de lataille du foramen et du trianglede Kambin, de la position duganglion radiculaire en compa-raison avec la taille de la cagesouhaitée- en utilisant le neuromonitoringper-operatoire, cela donne lapossibilité d’endormir le patientau lieu d’une anesthésie locale- et par l’utilisation d’un O-Armen salle d’opération

CONCLUSION

La courbe d’apprentissage resteraide. Technique confidentielle enl’absence d’amélioration destechniques radiologiques, ainsique du neuromonitoring per-opératoire sous AG. Les avantages de cette techniquerestent importants :- rapidité- pas de saignement, pas derisque de syndrome de la “queuede cheval“ par hématome com-pressif- lever immédiat- pas de risque de fibrose symp-tomatique

Figure 3 : Résultat à 3 ans persistant à 10 ans.

Figure 4.

LE RACHISLE RACHISLE RACHISLE RACHISLE RACHISLE RACHISLE RACHISLE RACHISLE RACHISLE RACHIS

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PROTHÈSE DE DISQUE :PASSÉ, PRÉSENT, FUTUR

Y. LECOMTEClinique de L’Espérance,Montegnée CHC, Liège, BELGIQUE

HISTORIQUE DE LA PROTHÈSEDE DISQUE LOMBAIRE

L'idée de remplacer les disqueslombaires dégénérés remonteaux années 1950. (Injection dePMMA) (1), implantation debilles métalliques (2). C'est la chirurgienne allemandeKarin Buttner-Janz qui déve-loppa la première prothèse dis-cale à l'hôpital de la Charité àBerlin en 1984 (3). En France, le Dr Thierry Marnaydéveloppa la prothèse Prodisc en1987.Après les publications des pre-mières études cliniques dequelques centres européens deréférence (4, 5, 6) les prothèses ontconnu dès 2000 une diffusionbeaucoup plus large à la fois enEurope et aux États-Unis ( FDAapprove SB-Charite in 2004 andProdisc-L in 2006).En Belgique, les premièresimplantations de prothèses dis-cales ont eu lieu fin 2001, début2002.Plus récemment, le rembourse-ment sous conditions de l'im-plant prothèse de disquelombaire a été autorisé parl'INAMI depuis le 01/04/2009(arrêté royal du 16/02/2009 paruau moniteur belge le 27/02/2009édition 217097), le formulairede notification d’implant discalest à envoyer au médecin-conseildu patient.( L-form-l-01) (7).Actuellement, de multiples modèlesde prothèse de disque lombaire sontdisponibles.

INDICATIONS DE LA PROTHÈSEDE DISQUE LOMBAIRE

Le remplacement discal par pro-thèse de disque est indiqué chezles patients lombalgiques chro-niques résistants aux traitementsmédicaux conservateurs biensuivis depuis plus de 6 mois,d'un âge moyen entre 18 et 65ans, ayant une bonne qualitéosseuse et qui présentent unediscopathie dégénérative moyen-nement à très évoluée, s'accom-pagnant d'une diminution dehauteur discale, éventuellementassociée à un débord ou protru-sion discale non conflictuel (dis-copathie dégénérative modéréejusqu'au stade de la discarthroseévoluée) sur 1 voire 2 ou 3niveaux.Le syndrome post-discectomieconstitue également une trèsbonne indication à la mise enplace d'une prothèse de disque (ycompris en présence de fibrosepéridurale) de même que le syn-drome de disque charnière(décompensation mécaniqued’un disque adjacent à unearthrodèse vertébrale).Il existe bien entendu des contre-indications, notamment sur leplan général : l'ostéoporose estune contre-indication formellede même que la surcharge pon-dérale pour les difficultés tech-niques qu'elle pourrait engendrer. Les autres pathologies lombairessont également des contre-indi-cations à la mise en place d’uneprothèse de disque (tumeurs,fractures, infections, affectionsrhumatismales, canal lombaireétroit, hernie discale avec atteinteradiculaire, spondylolyse etspondylolisthésis isthmique).

LES AVANTAGES DE LA PROTHÈSE DISCALE SONT MULTIPLES

D'une part elle va enlever ledisque intervertébral qui se trouveà l'origine de la douleur discogé-nique. Elle va surtout permettre larestauration de l'anatomie et de la



physiologie vertébrale avecnotamment restauration de la hau-teur discale et restauration de lastabilité segmentaire tout en pré-servant la mobilité vertébrale.Elle permet d'autre part uneréhabilitation post-opératoiretrès rapide avec reprise d'activi-tés après 2 à 3 semaines etreprise des sports après 6semaines. La reprise d'activitésprofessionnelles y compris lesactivités contraignantes pour lacolonne lombaire est possibledès le 2ème mois post-opératoire.Technique chirurgicaleLa technique chirurgicale faitappel à un mini abord antérieurmédian extra-péritonéal.Habituellement pour les disquesL5-S1, l'abord extra-péritonéalse fait par le côté droit sous labifurcation iliaque. Pour lesdisques L4-L5 et plus haut,l'abord extra-péritonéal se feradu côté gauche au-dessus de labifurcation iliaque (intérêt dedisposer d’un confère vasculaireen cas de blessure des vaisseauxprévertébraux).Expérience clinique personnelle Après avoir réalisé la premièreimplantation de prothèse Prodiscen Belgique francophone en jan-vier 2002 et devant l'excellencedes premiers résultats, ceconcept a été de plus en plus uti-lisé dans notre service (580ème

intervention en décembre 2015).

RÉSULTATS

Les différentes séries publiées (8,9, 10, 11, 12, 13) montrent constammentdes taux de bons résultats supé-rieurs à 80%.Certaines études comparatives «prothèse versus arthrodèse »montrent une légère supérioritéde la prothèse par rapport à l'ar-throdèse (14, 15, 16, 17). Dans notre propre expérience,les 416 patients revus à plus d’unan de recul, montrent 81% debons et très bons résultats (>65% d’amélioration fonction-nelle et sur la douleur) (tableaux1 et 2).Les patients avec un recul de 10ans et plus montrent la persis-tance d’un mobilité intra-prothé-tique très satisfaisante (clichésRX dynamiques) et l’absence designe d’usure de l’implant ou deréaction inappropriée de l’osadjacent.

EXEMPLES CLINIQUES

1. Première patiente de 37 ansopérée en janvier 2002. Après 13ans de recul, les clichés RXdynamiques montrent la persis-tance d’une bonne mobilitéintraprothétique (14°) et l’ab-sence de dégradation osseuseadjacente (pas de signe de débrisd’usure) (figure 1).

2. Patient de 43 ans, avec disco-pathie arthrosique des 3 derniersdisques, ayant eu 140 j d’incapa-cité l’année précédant la chirur-gie. Mise en place de 3 prothèsesProdisc-L. Reprise d’activitéprofessionnelle et sportive inten-sive sans limitation depuis 7 ans(figures 2 et 3).

CONCLUSION

Malgré ses 30 ans d’âge, leconcept de prothèse de disquereste encore actuellement large-ment peu utilisé. Elle constituenéanmoins une alternative trèsintéressante à l’arthrodèse verté-brale, car elle permet la restaura-tion rapide et efficace d’unefonction vertébrale optimale enpréservant la mobilité interverté-brale

Les différentes séries publiéesconfirment son efficacité et safiabilité. Elle est indiquée chez lespatients lombosciatalgiqueschroniques relativement jeunes(bonne qualité osseuse) qui résis-tent aux traitements médicauxconservateurs qui présentent unedégradation mécaniques avéréed’un ou plusieurs disques lom-baires (discopathie dégénérativeavec perte de hauteur discale),elle est également indiquée dansles syndromes post-discectomie.Ce concept chirurgical justifiecependant un recrutement sélec-tif des patients et nécessite unsuivi rigoureux et à long terme (>15, 20 ans) pour dépister la sur-venue d’éventuels effets délé-tères au niveau de l’implant et del’os adjacent.

Références

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Tableau 1.

Figure 1.

Figure 2.

IRM préop. RX postop.

Figure 3.

Tableau 2.


Caspar n’est pas utilisé plus dedifficulté d’implantation lors del’impaction.Il n’y a pas eu de fracture corpo-réale. Les implants sont positionnésselon les critères de positionne-ment parfait dans 89% des cas,les autre ont un positionnementtrop en avant avec une patte deserrage qui n’est pas en contactavec le corps vertébral.

RÉSULTATS TARDIFS

L’indice de satisfaction despatients montre 91% de satisfaitset très satisfaits, les résultats plusnégatifs sont décrits en cas depersistance de cervicalgie (8%)ou résultat incomplets sur laNCB (1%).Les résultats radiologiques mon-trent qu’à 4 ans lors des clichésdynamiques 92% des implantssont mobiles, 6% présentent unpont osseux antérieur. Unimplant présente des calcifica-tion entre les deux lames maisreste mobile, deux implants sontfracturés mais stables et n’ontpas été réopérés, même s’il n’y apas de pont osseux antérieur (lebris de matériel entraîne dans uncas seulement une cervicalgiepersistante).On retrouve 20% de dégénéres-cence de l’étage jus-jacent à 4ans.

CONCLUSION

Nous tirons une experience posi-tive de la mise en place de l’im-plant élastique CCE. Il n’est paspossible de répondre à la ques-tion de la protection de l’espacesus jacent faute de recul et de cassuffisants.

ponts ostéophytiques (essentiel-lement les prothèses à ancrage). La dégénérescence sus jacenteest rare dans cette série nousl’avons retenue 4 fois à plus de 5ans de suivi. Les problèmes de douleurs rési-duelles sont en rapport avec deshauteurs de prothèse = / > à 6,75mm, ou un double niveau. La survenue de fixation est plussouvent en rapport avec des pro-thèses de 5 mm de hauteur ou laprésence d’une discarthroseavancée.

CONCLUSION

Les auteurs retiennent l’indica-tion d’arthroplastie chez dessujets jeunes de moins de 60 ans,avec une hernie discale vraie,avec peu de dégénérescence susou sous jacente. La hauteur de l’implant retenueest de 6 mm ou 5,5 mm, sur unseul niveau, exceptionnellementsur 2, ils préfèrent dans ces casfaire une association arthrodèseet arthroplastie. L’utilisation d’une arthroplastieaprès une chirurgie d’arthrodèseancienne sur un niveau leurparait également intéressante.

45

RÉSULTATS DE LA CAGE ÉLASTIQUE CERVICALE CCE.70 CAS À 4 ANS DE RECUL.ÉTUDE RÉTROSPECTIVE

MULTICENTRIQUE

E. FAVREUL, J. REMOND, A. DURAND, Lyon, FRANCE

Le concept de la cage élas-tique stable développée parle groupe LEPINE, découle

de l’intérêt porté, en cas d’ar-throdèse cervicale de protégerles disques sus et sous jacents,en proposant un implant soupleen flexion-extension.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

70 cages CCE ont été implantéeà partir de 2010, 70 ont pu êtresuivies pendant 4 ans.48 hommes pour 22 femmes,moyenne d’âge 58 ans.Les indications se répartissentde la manière suivante : - hernie discale isolée sans dis-copathie 30%-hernie discale isolée dans uncontexte de discopathie isolée20%- discopathies multi étages - discopathie associées à desremaniements osseux post trau-matiques.86% des patients sont opérés enraisons de trouble neurologiquesdéficitaires les autres dans uncontexte de névralgies chro-niques et de cervicalgies.Les patients sont opérés par voieantérieure présterno-cleido-mas-toidienne, en utilisant l’écarteurde Caspar dans 60% des cas (unopérateur), il est recommandé dene pas réaliser d’ostéophytecto-mie antérieure sauf dans la zonede mise en place de la patte defixation de façon à diminuer lerisque d’ossification antérieure.La durée opératoire est pour unniveau de 55’. L’implant est isolé dans 66% descas, associé à une cage statiqueen cas de chirurgie multi-niveaux (toujours en sous jacent)dans 34%.

RÉSULTATS PER-OPÉRATOIRES

Il n’y a pas eu de complicationper-opératoire, le saignementmoyen est inférieur à 50cc, lesopérateurs notent quand le

50

ÉTUDE DE 114 PROTHÈSESDISCALES CERVICALES CHEZ

102 PATIENTS DE 2003 À 2014

J. GODARD, F. DEROSE, L. DITOMASSO, H. KATRANJIService de neurochirurgie CHU Besançon, FRANCE

La prothèse discale cervicalea-t-elle encore de l’intérêt ?Et quels sont ses résultats

après 11 ans d’expérience ?

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Il s’agit d’une étude rétrospec-tive comportant 44 femmes et 58hommes avec un recul de 10 ansà 6 mois, avec une moyenne de 4ans. La névralgie cervico-brachialeévoluait depuis 8 mois enmoyenne (extrême 1 à 72 mois). Il s’agissait dans la plupart descas d’une hernie discale, saufdans 6 cas de myélopathies cer-vicales. Il existait un déficit neurolo-gique dans 17 cas. Le suivi est fait à 3 mois, 1 an etrecontacte jusqu’en 2014 par unopérateur indépendant. Des clichés dynamiques sontfaits pour évaluer la mobilité, ledéplacement et la fusion éven-tuelle ainsi que l’état des disquessus jacents. Le suivi de douleurs et de la cli-nique est fait avec l’EVA, lesindices NDI et ODOM modi-fiés. Plusieurs types de prothèse ontété utilisés, à 6 reprises un dou-ble niveau et 4 fois après des chi-rurgies d’arthrodèse.

RÉSULTATS

Sur la NCB ils sont excellents95/102, il est noté des cervical-gies à 3 mois, 33% surtout avant2008 (actuellement 10%). Celles-ci diminuent à 1 an à9,5% (5% après 2008). 3 ablations d’implant au débutde notre expérience avec 2reprises par arthrodèse et unereposition d’implant. L’amplitude est de 9°, aucuneprothèse n’est fixée à un an,avec un maintien de la hauteurdiscale à + 2 mm par rapport àl’état antérieur. Après 4,5 ans, 25 prothèses sontfixées par le développement de

51

LES DOULEURS NEUROPATHIQUES (DN) FONT,PAR LES SENSIBILISATIONS,LE LIT DES LOMBALGIES

CHRONIQUES

N. MIMASSI, F. LANCIENLaboratoire de Neurophysiologie.(LaTIM - INSERM UMR 1101), BREST

OBJECTIFS

L’implication de la douleur neu-ropathique dans les lombalgieschroniques non post-chirurgi-cales se documente progressive-ment. Le but de ce travail estd’étudier la prévalence et l’im-plication des DN dans les lom-balgies chroniques rebelles.

MÉTHODE

Suivi et évaluation de 59 patientsnon opérés au niveau lombaire,souffrant de lombalgies chro-

Figure 1 : Cliché en flexion à 2 ans.

Figure 2 : Cliché en extension à 2 ans.

Figure 3 : Calcification entre les lamesde l’implant à 3 ans sans troubles fonc-tionnels.

Figure 4 : Un des 2 cas de fracture d’im-plant à 3 ans sans reprise chirurgicale.

Figure 5 : Défaut d’impaction de l’im-plant supérieur sans retentissement fonc-tionnel à 4 ans.

le-rachis.com

niques. Durée moyenne d’évolu-tion des signes cliniques avantconsultation : 15,4 mois.Evaluation des douleurs neuropa-thiques : QDSA, DN4. Aucuneautre douleur d’origine neuropa-thique n’est incluse dans ce travail.

RÉSULTATS

Moyenne d’âge : 50-59 ans, fai-ble prépondérance féminine(52%). La lombalgie chroniqueétait le motif essentiel de consul-tation et le symptôme essentiel àl’examen clinique. La DN estnotée de façon équivalente chezles hommes (51.20%) et lesfemmes (48.80%). La préva-lence dépend de la durée d’évo-lution des douleurs et de l’âge.Les douleurs combinées : méca-nique et neuropathique sont lesplus retrouvés (39%) suivies desdouleurs strictement neuropa-thiques (36,2%). Les DN lesplus notées : hyperalgésie, allo-dynie à la palpation et/ou à lapression, lancinante, engourdis-sement, brûlure, peau cartonnée,décharges électriques, picote-ments, profonde, diffuses. Lesscores HAD sont d’autant plusélevés que la durée est longue.

DISCUSSION

Quelle que soit l’origine des lom-balgies chroniques: discale, atteintedu segment mobile, radiculaire,façettaire, sacro-iliaque ou muscu-laire, l’élément sémiologique neu-ropathique doit être rapidementciblé, diagnostiqué et soigné. Letraitement lésionnel est fondamen-tal. Sa persistance conduit inévita-blement à l’installation de lasensibilisation d’abord périphé-rique avec hyperalgésie et allody-nie puis centrale à la douleur.Nousdiscutons ces lombalgies chro-niques à la lumière de la distribu-tion nerveuse et autonome auniveau lombaire. La physiopatho-logie des douleurs neuropathiqueschroniques doit être pensée à partirdu dysfonctionnement neurolo-gique -y compris autonome- péri-phérique jusqu’à l’installation dessensibilisations périphérique etcentrale à la douleur. L’évolutiondes sensibilisations conditionne lestraitements.

CONCLUSION

Si les douleurs des lombalgieschroniques ont des étiologiesdiverses, leur chronicisation està rattacher à l’installation desdouleurs neuropathiques, à l’at-teinte autonome et donc aux sen-sibilisations à la douleur. Le traitement reste difficile maisles avancées chirurgicales sontprometteuses.

arm group (7 screws : 13.5%)compared to o-arm navigation (2screws : 3.8%).There were statistical differencesfor screw sizes but not for dia-meters. Operation times were similarbetween groups.

CONCLUSION

The screw placement under thenavigation-guidance with O-armsystem allows higher precisionand safety compared to traditio-nal fluoroscopy. Despite similar operative times,spinal instrumentation withintra-operative 3D imaging hassignificant impacts in reducingcomplications, optimize surgicaloutcomes and avoid repeatedsurgeries.

52

NEURONAVIGATION IN SPINESURGERY : A REVIEW OF 104SCREWS PLACED WITH TWO

DIFFERENT IMAGE TECHNIQUES

BRUNO MAIA, LUIS SILVA, MIGUEL VARZIELAS, ISABEL SIMÕES, LUIS TEIXEIRA PORTUGAL

The complex anatomy of thespine and correspondingpathology is difficult to

evaluate with two-dimensional(2D) imaging. Various navigation systems areavailable to guide pedicle screwplacement. The O-arm generates a 3 dimen-sional image of the spine, simi-lar to computed tomography(CT) scanning, allowing real-time intraoperative navigation. We performed a retrospectiveanalysis to evaluate the reliabi-lity and accuracy of lumbarpedicle screw placement usingan intraoperative, 3D image (O-arm) - based navigation systemin comparison with a C-armfluoroscopy method.

MATERIAL AND METHODS

Patients were divided in twogroups : the fluoroscopy group(10 patients, 52 screws) and the“O-arm” group (10 patients, 52screws). Pedicle violations with screwswere classified into four catego-ries, according to gerbeitz scale(grade 0 : no violation cortex ;grade 1 : 0 to 2 mm ; Grade 2 : 2to 4 mm and grade 3 : more than4 mm). Perforation and distance fromthe tip of the screw to the ante-rior vertebral body cortex, axialinclination, size and diameter ofthe screws were also assessed. Operative times were recorded.

RESULTS

Of the 52 screws in o-arm group49 (94,2%) were classified asgrade 0 and 3 (5,8%) as grade 1. C-arm group was associated toworse results with 41(78.8%)screws classified as grade 0 ; 6(11.6%) as grade 1 and 5 (9.6%)as grade 2. Anterior vertebral body cortexperforations were higher in c-

They were divided in threegroups: PLIF with two cages(n=77), TLIF with one cage(n=28) and PLF (n=65). All patients underwent the samepre- and postoperative clinicalevaluations using OswestryDisability Index (ODI), Visual Analog Score (VAS) and SF-36.Follow-ups were performed for 3years. Inpatient days, complica-tions, blood loss and surgicaltimes were equally quantified.

RESULTS

Estimated blood loss for TLIFwas statistically significant com-pared to blood recovered by cellsaver in PLIF (150,66±4.06 vs345.85 ± 40.03 mL, p < 0.05)and PLF (150.66 ± 4.06 vs284.19 ± 42.59mL, p < 0.05)groups. Mean surgical time for TLIFwere not significantly differentcompared to PLIF group (244.58± 49.76 vs 224.02 ± 56.9 min, p= 0.083) but was statisticallysignificant compared to PLF(244.58 ± 49.76 vs 216.52 ±45.8 min, p < 0.05). Inpatient days were significantly

inferior in TLIF group comparedto PLIF (3 ± 1,07 vs 4.08 ±0.997 days, p = p < 0.05) andPLF (3 ± 1.07 vs 4.42 ± 1.23, p< 0.05) groups.4 complications were recordedon PLIF group, 2 in PLF andnone on TLIF group. Clinical analysis revealed post-operative improvements at alltime points, with the most statis-tically significant differencesoccurring at the first month. Despite there were no significantdifferences between groups, bet-ter results were achieved withTLIF technique.

CONCLUSION

Compared to more invasive tech-niques, TLIF shows fewer com-plications, less blood loss andshorter hospital stays. Longer intervention times in thisgroup can be explained by grea-ter technical complexity andincipient learning curves. Interbody fusion with PLIF, PLFand TLIF provide good clinicaloutcomes, however a faster reco-very was obtained with lesserinvasive techniques.

53

POSTERIOR, POSTEROLATERALAND TRANSFORAMINAL INTERBODY FUSION.

A COMPARATIVE STUDY OF170 CASES

BRUNO MAIA, LUIS SILVA, MIGUEL VARZIELAS, ISABEL SIMÕES, LUIS TEIXEIRA PORTUGAL

Degenerative disk diseaseis a common problem thatcould require surgical

treatment. Posterior/Posterolateral lumbarinterbody fusion (PLIF/PLF)and transforaminal lumbar inter-body fusion (TLIF) are used toobtain solid arthrodesis. Minimal-access technology hasevolved quickly with tubular andpercutaneous approaches fordecompression and stabilization,adding potential benefits (smal-ler incisions, diminished localpain, reduced blood loss, redu-ced postoperative wound pain,shorter hospital stays) comparedto more invasive procedures.This retrospective study com-pares clinical outcomes, draw-backs and benefits associated toTLIF, PLIF and PLF.MATERIAL AND METHODS

170 patients undergoing lumbarinterbody fusion were retrospec-tively reviewed.



Figure 1.

Figure 2.

19

PLACE DE LA CHIRURGIEDANS LE TRAITEMENT DE LA

SPONDYLODISCITE

XAVIER BANSE, JEAN-CYR YOMBI,FRÉDÉRIC LECOUVETUCL, BELGIQUE

U ne fois le diagnostic de laspondylodiscite fait, laprise en charge doit être

de principe pluridisciplinaire. Une intervention chirurgicale estindiquée dans les situations sui-vantes :

- Déficit neurologique partiel oucomplet, par compression de lamoelle ou de la queue de cheval.- Avec ou sans déficit neurolo-gique si on observe un ou plu-sieurs abcès périduraux (sous leLLP ou autour du sac).- En cas d’abcès du psoas.- Pour identifier la bactérie(échec de biopsie sous CT et deshémoculture).- En cas de cyphose et d’instabi-lité rachidienne par érosion descorps vertébraux (> 20° decyphose).- Douleurs non contrôlées par letraitement conservateur.- Absence de contrôle de l’infec-tion malgré l’antibiothérapie IV.

Parfois, le traitement chirurgicalpermet finalement d’identifierla bactérie donnant ainsi le diag-nostic précis. Il permet aussi de drainer lesabcès, de débrider la zone infec-

tée (ainsi de réduire considéra-blement l’inoculum) et de favo-riser la guérison par lastabilisation du site infecté. De plus, il permet souvent delimiter la déformation résiduelleet surtout de sortir le patient dulit. Les risque chirurgicaux sontalors compensés par un bénéficesignificatif.Il faut stabiliser le segmentatteint, décomprimer le canal,drainer les abcès, cureter ledisque le l’os malade et grefferl’espace discal. C’est l’abord antérieur qui esttoujours à privilégier.

Exemple de traitement chirurgi-cal d’une spondylodiscite T11-T12 chez une dame âgée (et déjàopérée de laminotomie lom-baire) et résistant au traitementmédical durant un mois. On note en T1 et T1G, l’œdèmeet la destruction osseuse. Le site d’infection a été abordépar thoracotomie gauche puiscureté, et reconstruit par un plugde ciment avec gentamycine etdes fragments d’allogreffe réhy-dratés dans de la rifampicine. Le montage court par plaqueT11-T12 a été complété par descrochets postérieurs vu l’anky-lose de la colonne. La patiente a pu se mobiliserrapidement et l’évolution biolo-gique a été rapide sous bi-théra-pie.


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LE RACHISRevue bimestrielle des pathologies

et douleurs chroniques

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en français sur ce thème.



31

COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE DES LOMBALGIES

J. ALLAINInstitut du Rachis ParisienClinque Geoffroy Saint-Hilaire, PARIS

L a chirurgie de la lombalgierepose principalement surdeux techniques : les

arthrodèses intervertébrales,qu'elles soient pratiquée parabord antérieur, latéral ou posté-rieur incluant les différentestechniques de fusions et lesarthroplasties discales. Le recours aux systèmes de sta-bilisation dynamique reste plusanecdotique.Les complications de cette chi-rurgie peuvent être distinguées enfonction de leurs origines : cellesde l'abord chirurgical du rachis,celles de l’instrumentation rachi-dienne et celles, médicales poten-tiellement secondaires à touteintervention chirurgicale. On peut enfin considérer que leséchecs fonctionnels sont uneforme de complication puisqueles impératifs de l'intervention(cicatrice, douleurs, etc.) ne sontpas contrebalancés par le résul-tat attendu et qu'elles peuventaboutir à la nécessité d'unereprise chirurgicale (fusion d'unétage prothésé par exemple).

COMPLICATIONS DE L’ABORDCHIRURGICAL

Elles diffèrent bien entenduselon le type d'abord réalisé. Elles comportent les lésionsmusculaires, les brèches dedure-mère et méningocèle, leshématome et les hématorachis,les infections superficielles, lestraumatismes radiculaires, leslésions viscérales (urologiques,digestives), les lésions vascu-laires, les éjaculations rétro-grades et troubles de la fonctionurinaire et les éventrations…

COMPLICATIONS DE L’INSTRUMENTATION RACHIDIENNE

Elles incluent principalement lesinfections profondes (0.2-3%),les lésions vasculaires ou viscé-rales (urologiques) en particulierlors des gestes de vissage parabord antérieur, les déchirures

de la dure mère et les trauma-tismes radiculaires, mais aussiles malposition d'implants (vispédiculaires), leur fracture ouleur mobilisation secondaireparfois sources de douleurs neu-ropathiques voir de déficit neu-rologique sensitivo-moteur.

COMPLICATIONS MÉDICALESDE TOUTE INTERVENTION

On relève ici principalement lesphlébites (1 – 3%), les emboliespulmonaires (0 - 0.3%), lesdéfaillances cardiaques (0.9%),les pneumopathies et atélectasiespulmonaires, les anémie aiguepar saignement, les rétentionsurinaires, les syndromes sub-occusifs / occlusifs, les allergiesmédicamenteuses (thrombopé-nies à l'héparine, etc.) et lesdécès (0.2-0.4%).

LES ÉCHECS FONCTIONNELS

La fréquence de ces échecs peutêtre évalué à 10% en précoce et25% à 10 ans de recul par surve-nue d'une détérioration d'un seg-ment adjacent (principalementdans les arthrodèses).

ANALYSE DE LA LITTÉRATURE

Trois méta-analyses (Ibrahim2008, Han 2009 et Yajun 2010),3 essais randomisés contrôlés(Delamarter 2011, Berg 2009 etYee 08) et 2 essais rétrospectifs(Schoenfeld 2013 et Park 2011)ont analysées les complicationsdes arthrodèses et des arthro-plasties discales pour lombalgie(tableaux 1 et 2).

LES COMPLICATIONS DES SYSTÈMES DE STABILISATIONDYNAMIQUE LOMBAIRE

Contrairement aux référencestraitant des complications desfusions et des arthroplasties quisont de niveau 2, il n’existe icique des études de niveau 4 limi-tant l'intérêt de leur analyse(tableaux 3 et 4).

RÉINTERVENTIONS, CHIRURGIE COMPLÉMENTAIRE

Plusieurs articles de la littératureont étudiées les taux de ré-interven-tion dans les séries de fusion oucomparant ces taux entre les sériesde fusion et d'arthroplastie pourlombalgie (tableaux 5, 6 et 7) :

CONCLUSION

Très certainement parce que lalombalgie est un symptôme uni-

versel et banal car très souventde retentissement modeste, lapossibilité d'apparition d'unecomplication après sa prise en

charge chirurgicale reste diffici-lement acceptable d'où une légi-time préoccupation. Ainsi, on accepte logiquement

plus facilement la notion derisque chirurgical lors d’1 inter-vention pour compression médul-laire que pour traiter 1 lombalgie

Tableaux 1 et 2.

Tableaux 3 et 4.

Tableau 5.


“simple” par discopathie. Il faut néanmoins se souvenirque les lombalgiques relevantparfois de la chirurgie sont tousdes invalides majeurs, avec unscore d'Oswestry aux alentourde 50%, responsable d'une inca-pacité à mener une vie sociopro-fessionnelle et même le plussouvent une qualité de vie fami-liale et de loisir jugée par lespatients comme inacceptable. Elle est par ailleurs responsablede soins médicaux et paramédi-caux quotidiens dont le coûtpour la société peut contrebalan-cer celui de la chirurgie et de sescomplications éventuelles. Ces taux de complications et deré-interventions apparaissent

très variables, sous la dépen-dance du terrain (âge, co-morbi-dités…), de la pathologie traitée(discopathie, spondylolisthésisarthrosique, scoliose dégénéra-tive), du type de chirurgie et dela voie d'abord utilisée (anté-rieure / postérieure / combinée),de la technique d'instrumenta-tion (fusion par PLIF, TLIF,ALIF, 360°, arthroplastie, stabi-lisation dynamique) et bien sûrde la méthodologie des étudespubliées. Ces taux doivent être mis enparallèle avec le profil évolutifdu lombalgique chronique, deson retentissement fonctionnelet de son coût en soins médicauxet paramédicaux (traitement

médical, kinésithérapie, prise encharge psychologique, en exa-mens complémentaires (radios,scanner, IRM), en arrêt de tra-vail et en mise en invalidité. Enfin, la définition de la compli-cation et les distinctions entrecomplications graves ou bénignes,majeures ou mineures, avec ousans séquelle, avec ou sans ré-intervention, reste très variableselon les études et doit nous ame-ner à la plus grande prudence dansla comparaison des sériespubliées.

Tableaux 6 et 7.

RECOMMANDATIONS AUX AUTEURS

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ARTICLE ORIGINAL

L a myélopathie est unepathologie chronique etprogressive conséquence de

l’altération du rapport conte-nant/contenu dans le canalmédullaire cervical. Sa physiopathologie, les facteurspronostiques, les indicationsopératoires et les résultats postopératoires restent des sujets decontroverse [1]. Les auteurs proposent dans cetteétude d’analyser les résultats etles facteurs pronostiques del’évolution post opératoire depatients pris en charge chirurgi-calement au niveau du départe-ment de neurochirurgie du CHUde Dakar.

PATIENTS ET MÉTHODE

Il s’agit d’une étude prospectiveet analytique sur une période detrois ans, d’octobre 2007 à octo-bre 2010 portant sur tous lespatients opérés pour myélopathiepar arthrose cervicale. 38patients ont été ainsi colligés. L’âge, la durée d’évolution avantla chirurgie, la sévérité du tableauclinique évaluée par l’échelle de laJapanese Orthopedic Association(JOA), le nombre d’étages concer-nés par la sténose et l’existence

d’un hypersignal médullaire àl’IRM ont été les paramètres rete-nus comme facteurs pronostiquesà évaluer. L’abord chirurgical a été soit unevoie postérieure qui consistait àune laminectomie sans instru-mentation postérieure, soit unevoie antérieure pré sterno-cléido-mastoïdienne à droite (sans gref-fon ni ostéosynthèse complé-mentaire). Le pourcentage moyen de la récu-pération neurologique post opéra-toire a été évaluée par la formuled’HYRAYABASHI à 6 et 12 moisR = Score JOA post opératoire –Score JOA pré opératoire/17-Score préopératoire X100

Le recul moyen de cette étude estde 9,31 mois avec des extrêmesallant de 6 à 22 mois. La collecteet l’analyse statistique des don-nées ont été faites à l’aide deslogiciels Epidata et SPSS 16.0. Le test de corrélation de Pearsona été utilisé avec une valeur de p< 0,05 retenue comme statisti-quement significative.

RÉSULTATS

Nous avons suivis 38 patientsavec un âge moyen de 54,97 ans

(32 - 80 ans). Le sexe ratio étaitde 5H/1F. La durée moyenne d’évolutiondes symptômes avant la chirurgieétait de 14,26 mois avec desextrêmes allant de 1 à 60 mois etune médiane de 6 mois (figure 1).Chez 73,68% (28 cas) de nospatients la symptomatologieavait débuté aux membres infé-rieurs par des troubles de lamarche, allant de la simple clau-dication médullaire à l’impossi-bilité de marcher. 55,26% (21

cas) de nos patients avaient destroubles de la gestuelle (difficul-tés à saisir les objets ou à bouton-ner ses habits). 14 patients soient36,14% ont présentés une névral-gie cervico brachiale. A l’examen clinique, près des 3/4des patients (28 cas) présentaientune tétraparésie voire une para-plégie. 92,11% (35 cas) despatients ont présenté des troublessensitifs à type d’hypo ou d’hy-peresthésie. Un syndrome pyra-midal était présent chez 97,37%(37 patients) d’entre eux ; il étaitassocié à des troubles génito-sphinctériens chez 16 patients(42%). Dix (26,32%) patients ontprésenté une amyotrophie desespaces interdigitaux.

Le score JOA préopératoiremoyen de nos patients était de9,5 /17 avec des extrêmes allantde 4 à 14 / 17 (figure 2).Concernant l’évaluation diagnos-tique, une radiographie standarddu rachis cervical a été réaliséechez 4 patients (10,52%) quirévèlent un changement de lacourbure physiologique cervicale(cyphose, rectitude). Tous nospatients ont eu à bénéficier d’uneIRM du rachis cervical (figure3). Les lésions compressivesétaient antérieures dans 1/3 descas (12 patients) et mixtes dansprès de la moitié (18 patients). 5patients (13,15%) avaient unesténose unique. Dans 31,6% (12patients) des cas la sténose aconcerné 4 étages. L’étage le plussouvent atteint par la sténosechez nos patients est l’étage C5-C6 (94,73%, 36 cas).On note chez 34 patients soient90% des cas la présence d’unhypersignal médullaire enséquence T2 et seul chez 2patients il existait une associa-tion hyposignal en séquence T1et hypersignal en T2 et un hyper-signal. Nos indications opératoires sontsurtout basées sur l’importance

du handicap fonctionnel corréléau degré de la sténose canalaire.La décompression médullaire parune laminectomie postérieure aété réalisée dans 76,31% des cas(29 patients) ; dans la moitié descas, la laminectomie a concernéau moins trois niveaux. Nouspréservons systématiquement C1C2 et leurs insertions musculo-aponévrotiques.9 patients (23,68%) ont bénéficiéd’un abord antérieur avec dissec-tomie sans interposition de gref-fon ; chez 6 patients cette dissec-tomie a concerné l’espace discalC5-C6. La dissectomie a concerné 2niveaux chez 1 patient. Sur le plan évolutif (figure I) le

score JOA post opératoire moyende nos patients était de 12,32/17et de 13,25/17 respectivement à 6et 12 mois post opératoire. Le score moyen de récupérationfonctionnelle selon la formule deHYRAYABASHI était de39,77% à 6 mois et de 50,46% à12 mois post opératoire. Un seulde nos patients (0,02%) a connuune aggravation post opératoire,son score JOA ayant régressé dedeux points en post opératoire.Chez un de nos patients son sta-tut neurologique est resté station-naire. 29 patients ont été amélio-rés (71,05%). Dans 7 cas nousn’avons pu apprécier l’évolutionpost opératoire, les patients ayantété perdus de vue.Les tests de corrélation que nousavons effectués nous ontconduits à différents résultats. Nous avions ainsi constaté uneabsence de corrélation entrel’évolution post opératoire etl’âge du patient (p > 0,05). Enoutre le degré de récupération à12 mois post opératoire est fonc-tion de la durée d’évolution de lamaladie avant la chirurgie ; p <0,05. De même, il existe une cor-rélation entre la durée d’évolu-tion de la myélopathie et la sévé-

NOTRE EXPÉRIENCE DE LA MYÉLOPATHIE PAR ARTHROSE CERVICALE

ALIHONOU T. 1, SAKHO Y. 1, GAYE M. 1, FONDO A. 1, NDOYE ND. 2, BA M. C. 2, S.B. BADIANE 2

1- SERVICE DE NEUROCHIRURGIE, HÔPITAL GÉNÉRAL GRAND YOFF, DAKAR 2- CLINIQUE NEUROCHIRURGICALE, CHU FANN, DAKAR

Figure 1 : Répartition selon la durée d’évolution.

Figure 2 : Distribution du score de JOA pré opératoire de nos patients.


rité du tableau clinique (score deJOA pré opératoire) ; p = 0,018 <0,05.Notre étude montre une diffé-rence statistiquement significa-tive entre le degré de récupéra-tion fonctionnelle post opératoireet la sévérité des lésions médul-laires ; (p= 0,000 < 0,05). Par ail-leurs, la voie d’abord n’a euaucune influence sur l’évolutionpost opératoire ; p> 0,05. Demême, il n’existe pas de diffé-rence statistiquement significa-tive entre le nombre d’étages sté-nosés et la récupération neurolo-gique ; p = 0,52 > 0,05.En ce qui concerne la modifica-tion du signal médullaire, l’évo-lution post opératoire de nospatients semble indépendante dela présence ou non d’un hypersi-gnal médullaire. (p = 0,48 >0,05). L’évolution est restée sta-tionnaire chez un de nos 2malades qui avaient un hyposi-gnal en T1 et un hypersignal enT2 ; le second est perdu de vu.

DISCUSSION

La myélopathie par arthrose cer-vicale représente une des pre-mières causes du handicap fonc-tionnel du sujet âgé dans les paysoccidentaux [1]. Son diagnostic et son traitementont été grandement améliorés parles progrès de l’imagerie (IRM)et le développement de nouvellestechniques opératoires visant àrétablir les dimensions du canalrachidien cervical et une récupé-ration fonctionnelle maximale.Sur un plan clinique, plusieurséchelles ont été proposées pourévaluer quantitativement et defaçon reproductible le déficitneurologique. L’échelle de la JOA nous a sem-blé la plus complète en évaluantle déficit sensitif et moteur tant

au niveau des membres supé-rieurs que des membres infé-rieurs. Elle est également l’échelle utili-sée par la quasi-totalité desauteurs [2, 3]. La grande majorité de nospatients avait plus de 50 ans avecune moyenne de 54,97 ans, cequi est conforme aux résultats dela littérature et témoigne du faitqu’il s’agit d’une pathologie dusujet d’âge moyen et du sujet âgé[4, 5]. La prédominance masculineretrouvée dans notre série estconstamment rapportée par la lit-térature [4, 6]. La durée d’évolution de la mala-die dans notre série est très varia-ble d’un patient à un autre avecune moyenne de 14,26 mois. Les extrêmes pourraient s’expli-quer par une décompensationbrutale de la myélopathie ou leplus souvent, par un retard audiagnostic. Cette variabilité de ladurée d’évolution est rapportéepar de nombreux auteurs [6]. Une équipe Belge, Milbouw et al[6], rapportait déjà en 1987 unedurée d’évolution moyenne de 34+/- 49 mois avec des extrêmesvariant entre 2 mois et 20 ans(240 mois). Sanoussi et al [7], à Niamey avaitretrouvé une moyenne de 2,7 ans(32,4 mois) avec des extrêmesallant de 1 à 10 ans.Les différents tableaux cliniquesde notre série sont égalementrapportés par d’autres auteurs [1, 6]. La fréquente astéréognosieretrouvée (55,26% de nospatients explique les troubles dela gestuelle et de la préhensionpar atteinte de la voie lemniscale. Ces troubles stéréognosiquesétaient présents dans 6% des casdans la série de G. Milbouw [6].Aux membres supérieurs, lestroubles moteurs peuvent êtredus soit à une atteinte radiculaire

directe soit à une atteinte de lacorne antérieure devant faire éli-miner une sclérose latéraleamyotrophique au début d’oùl’intérêt de l’électromyo graphie. Cette atteinte de la corne anté-rieure s’accompagne souventd’une amyotrophie distale(26,32% de nos patients) quitémoigne souvent de l’ancien-neté de la maladie. Les troubles de la marche sontquant à eux dus à l’atteinte de lavoie pyramidale et peuvent êtreaussi liés à une ataxie sensorielle(difficultés de coordination etmauvaise perception du sol).Tous nos patients ont pu bénéfi-cier d’une IRM cervicale, ce quin’était pas le cas il y a quelquesannées. Son coût encore relativementprohibitif au Sénégal peut êtresource de retard au diagnostic età la prise en charge. De fait, aucun de nos patients n’apu refaire une IRM en post opé-ratoire. Ce qui reste préjudiciable quandà l’appréciation de la qualité dela décompression chirurgicale,de l’évolution du signal médul-laire ainsi que les éventuellesmodifications de courbure durachis cervical. Dans notre série, l’étage C5-C6et l’étage C4-C5 ont été les plusconcernés par la sténose. L’étage C5-C6 est l’un des étagesles plus mobiles du rachis cervi-cal inférieur et intervient dans lesmouvements de flexion - exten-sion et serait donc plus facile-ment le siège de transformationsarthrosiques à l’origine de lacompression. B. George et coll. ont retrouvéssensiblement les mêmes résultatsavec C4-C5 comme premierétage concerné suivi de C5-C6 [8].La majorité des auteurs occiden-taux abordent le rachis cervicalpar voie antérieure [1].

La voie postérieure serait selonces auteurs sans effet sur lescornes antérieures et les racinesdéformées par les élémentsdisco-ostéophytiques [6]. Les travaux de Lapras [9] et deTourneux [10] démontrent qu’unesomatotomie médiane sans greffe,respectant les 2/3 antérieurs desuncus, permet la préservation dela stabilité du rachis. Cette technique permet d’éviterles morbidités liées à la prise degreffon (douleurs post-opéra-toires, infection du site de prélè-vement) et celles liées à l’utilisa-tion de matériel d’ostéosynthèse. Elle réduirait aussi le coût de laprise en charge. Certains auteurs recommandentla mise en place d’une autogreffeiliaque tri corticale, d’une cageinter somatique ou d’une pro-thèse discale (arthroplastie) pourréduire les risques de cyphosepost opératoire ou de pincementdiscal à l’origine d’une réductionde l’ouverture du foramen deconjugaison [11, 12]. La majorité de nos patients a étéopérée par voie postérieure. Latechnique utilisée a été dans tousles cas la "traditionnelle laminec-tomie" sur deux ou plusieursétages avec respect des articula-tions inter apophysaires posté-rieures. L’abord postérieur est recom-mandé par de nombreux auteurspour des sténoses multi-étagéesavec une compression provenantessentiellement d’éléments pos-térieurs à la moelle (hypertrophieligamentaire et des massifs arti-culaires) et avec une symptoma-tologie s’exprimant essentielle-ment aux membres inférieurs [6, 13,14]. Notre étude nous a permis dedéterminer un profil évolutif postopératoire de nos patients opéréspour myélopathie par arthrosecervicale. Nous n’avons retrouvé aucunecorrélation entre l’âge despatients et l’évolution post opé-ratoire. Il en est de même pourles séries de Bazin [15], Kadoya [16]

et Yamazaki et al [17] qui estimentque l’âge n’est pas un facteurpronostique déterminant. Une équipe chinoise [18] a retrou-vée sur une série de 76 patients,un lien entre l’âge des patients etleur score JOA post opératoire.Sanoussi [7] rapporte dans sonétude que l’âge jeune est un fac-teur de bon pronostic.Pour beaucoup d’auteurs le délaid’évolution préjudiciable à unebonne récupération serait undélai supérieur à un an avant lachirurgie. Selon eux, la compressionmédullaire prolongée produiraitdes lésions médullaires probable-ment irréversibles [6, 15]. Déjà en1999, Gueye [19] préconisait lasanction chirurgicale avant le

sixième mois d’évolution. Handa [6] et Kazuhiro [20] militentégalement pour un acte chirurgi-cal aussi précoce que possible,avant l’installation de dommagesmédullaires irréversibles. Nous avons trouvé dans notresérie une corrélation (p = 0,018 <0,05) entre la durée d’évolutionde la maladie et la sévérité deslésions médullaires qui est ellemême corrélée au degré de récu-pération neurologique (p =0,000). Nos résultats sont similaires àceux de Huilin [18], Milbow [5] etSanoussi [7].Nous n’avons pas retrouvécomme Pascal-Mousselard [21] unlien entre la voie d’abord et ledegré de récupération neurolo-gique. Certains chirurgiens démontrentle contraire dans leur série [6].Indépendamment de la voied’abord, nous pensons que c’estsurtout la qualité de la décom-pression qui entre en jeu. L’impact de la modification dusignal médullaire sur la récupéra-tion neurologique post opératoiredemeure une controverse entreles différents auteurs. Pour certains [22], un hypersignalmédullaire pré opératoire seraitsynonyme de mauvais pronostic.Pour d’autres, il n’influenceraitpas le degré de récupération postopératoire [20]. Dans notre étude, nous n’avonspas trouvé de lien entre la pré-sence ou non d’un hypersignalmédullaire, quelle que soit sonintensité, et le pourcentage derécupération des troubles neuro-logiques. Néanmoins, les taux de récupéra-tion neurologique les plus impor-tants se retrouvaient chez lespatients sans modification dusignal médullaire. Brunon et al [1], dans sonapproche sur les myélopathiescervicales rapporte que l’hyper-signal centromédullaire en T2n’a pas de signification pronos-tique. Wada et al [23], au 22ème congrèsannuel de la “Cervical SpineResearch Society” à Baltimore(USA) en novembre 1994, rap-porte au terme de son étude quel’hypersignal T2 n’était pas cor-rélé à la sévérité du tableau cli-nique ni à l’évolution post opéra-toire. Avec le développement del’IRM, plusieurs études ont misen exergue le lien entre les modi-fications pré opératoires dusignal centromédullaire enséquence T1 et T2 et le résultatpost opératoire [22, 24]. Pour ces différents auteurs, laprésence d’un hyposignal T1serait un facteur de mauvais pro-nostic ; cet hyposignal T1 persis-terait en post opératoire. Par contre, la régression d’un

Figure 3 : IRM rachis cervical : A : coupe axiale, séquence T2. On note l’aplatissement de lamoelle. B : coupe sagittale, séquence T2 : aspect saucissonné de lamoelle cervicale en C3C4C5 par disparition des espacespérimédulaires du fait d’une double contrainte : bourreletdisco ostéophytique en avant et hypertrophie du ligamentjaune en arrière. Présence d’un hypersignal médullaire.

A

B


ARTICLE ORIGINAL

hypersignal T2 pré opératoireaprès chirurgie serait corrélée àun meilleur résultat post opéra-toire. Ainsi, les patients sans aucunemodification du signal médullaireauraient les meilleures chances derécupération neurologique. Lespatients avec seulement un hyper-signal T2 aurait des chances derécupération moyennes à bonneset les patients avec à la fois unhyposignal T1 et un hypersignalT2 ont le potentiel de récupéra-tion le plus bas.

CONCLUSION

Au terme de notre étude sur lamyélopathie par arthrose cervicaleau Sénégal, nous pouvons direqu’il s’agit d’une pathologie dontla fréquence est en constante aug-mentation car mieux diagnosti-quée avec l’avènement de l’IRM.Le retard diagnostic et donc de laprise en charge obère les possibili-tés de récupération neurologique.Le traitement chirurgical proposéaux patients peut leur apporter uneréelle amélioration du tableau cli-nique.

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LA “LOI DU PENDULE” OU COMMENT EXPLIQUER LA FORME DE LA COLONNE EN FONCTION

DU SCHÉMA CORPOREL ?

PROPOSITION D’UN “SCHÉMA BIOMÉCANIQUE” DE COLONNE “IDÉALE”

GILLES NOROTTE

CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES ALPES DU SUD1, PLACE A. MURET, 05000 GAP, FRANCE

L’ homme est le seul primateà avoir une courbure lom-baire en lordose. Cela

assure son maintien bipodal,strictement vertical et stable à lamarche (9). L’organisation des courbures sagit-tales, connue depuis Hippocrate,est une succession de cyphoses(sacrum/thorax/crâne), plus oumoins “rigides” et lordoses (lom-baire/cervicale) segments mobiles.

La plupart des auteurs analysentla colonne thoraco-lombaire,indépendamment du schémacorporel, dans un plan stricte-ment sagittal. Ils utilisent une sémantique ver-tébrale, angulaire, afin d’expli-quer la forme et la biomécaniquede la colonne. Des conclusions, communémentadmises dans la littérature, émer-gent de ces travaux : - Il existe une “forte relationentre la pente sacrée et la lordoselombaire” (11). - ROUSSOULY(9, 10, 11) définit dif-férents paramètres permettantl’étude sagittale de la forme.Il définit des paramètres spino-pelviens (incidence, pente sacrée,pelvis tilt).Il propose une segmentation descourbures sagittales en fonctiondes points d’inflexion séparantlordose et cyphose afin de per-mettre des calculs angulaires.Mais ces points d’inflexion sont“variables”.La lordose lombaire est ainsidivisée en deux parties en fonc-tion de l’apex lombaire : une lor-dose inférieure, fortement corré-lée à la pente sacrée et une lor-dose supérieure (20°) quasiconstante.Enfin, il propose une classifica-tion des formes sagittales enquatre groupes, suivant l’incli-naison de la pente sacrée.- La balance sagittale est définie

par rapport à la projection ducorps vertébral de C7. Elle appa-rait relativement stable (3). Elle seréfère soit au sacrum, soit aucentre des hanches (15).- L’interdépendance des cour-bures, de la position du pelvis estadmise par la plupart desauteurs.- Des études statistiques étudientces paramètres dans une grandepopulation caucasienne (5).Mais, tous soulignent “la grandevariabilité de ces mesures angu-laires” (12), ce qui “ne permet pasdéfinir des courbures stan-dards”.Longtemps après STAGNARA(14), ROUSSOULY (12) arrive fina-lement aux mêmes conclusions“une formule fiable reliant forte-ment lordose lombaire et lesparamètres spino-pelviens faitdéfaut”. En conséquence l’applicationthérapeutique de ces principesreste nécessairement floue. LE HUEC (4) écrit : “it is para-mount to increase to the lordosisby at least 50% of the ideal theo-ric value”.Nous proposons ici une approcheradicalement différente. Celle-ci analyse la colonne dansle plan vertical (suivant la pesan-teur), en la réintégrant auschéma musculo-aponévrotiquecorporel et en introduisant lafonction respiratoire comme sta-bilisatrice du tronc. Ce sont ces règles regroupéessous le nom “Loi du Pendule”que nous exposons ici et dontnous évoquerons les applicationspratiques.

MATÉRIEL D’ÉTUDE

Le matériel d’étude repose surl’analyse des spino-grammes préet post-opératoires de 300 patientsopérés par ALIF stand-alone.

Cette procédure préserve la mus-culature.Elle permet d’étudier les modifi-cations des “schémas corporels”liée à la ré-extension discale.L’étude de 100 colonnes com-munes, dans une population sansphénomènes dégénératifs com-plètent celui-ci.

MÉTHODOLOGIE

L’étude des colonnes intègretrois paramètres :

1- La pesanteur

Lors de la croissance l’acquisi-tion de la position érigée s’ac-quière à l’opposé de la “pesan-teur”.Cette force verticale est donc “laseule logique de construction duschéma corporel”.L’analyse verticale fera doncréférence uniquement à la“répartition des apex” (points decontact entre la verticalité et lacolonne) et à la relation du“Pendule” (ci-dessous) avec leschéma biomécanique corporel(figure 1).

2- Le schéma musculo-aponé-vrotique corporel

La colonne biomécanique estconstituée de trois arcs“Mongols” intriqués (figure 1) :- un arc majeur : (sacrum/lom-baire/thorax), - un arc supérieur : (thorax/cer-vical/crâne),- un arc global hyperextenseur :(sacrum/thorax/crâne).Ils fonctionnent soit indépen-damment, soit de façon syner-gique. Les points remarquables d’unArc Mongol sont donc les“apex” et les “flèches” :- Les Apex sont les points de


contacts de la verticale avec lescorps vertébraux (apex thora-cique (T)/lombaire (L)/sacré(S).Ils ont une relation avec l’anato-mie (point d’inflexion des cour-bures des arcs) et/ou les inser-tions musculo-aponévrotiques

(ligne de tension des arcs fonc-tionnels /poulies de réflexion).- Leur répartition précise définitla forme de la colonne “anato-mique”.- Le schéma musculo-aponévro-tique (muscles agonistes/antago-

nistes) a pour rôle de maintenirl’édifice (tronc, tête) dans lestrois plans de l’espace. Son fonctionnement harmonieuxest déterminé par “la tensionverticale des arcs Mongols fonc-tionnels”.Tout l’édifice (arcs anato-miques) repose sur un socle pel-vien “mobile” autour de son axede rotation (F), centre de la têtefémorale. Il est représenté par la ligne S(apex sacré)/F/Y (symphysepubienne). Ce socle est “musculairementstabilisé” par le bras de levierdes fessiers S/F et par les mus-cles antagonistes (dont le psoas)symbolisé par le point (Y)(figure 1).

3- La respiration

La respiration (et les pressionsabdominales) a un rôle essentielde “stabilisateur pneumatique”.Pour s’en convaincre, il suffit devider ses poumons et constaterqu’il est impossible musculaire-ment de maintenir le tronc (posi-tion asthénique/sthénique). L’inspiration équilibre les pres-sions pulmonaires stabilisantautomatiquement un tronc en“oscillation permanente”.- Elle définit les apex pulmo-naires supérieurs (ligament sus-penseur des poumons) (A), culde sac postéro-inférieur (P) etantéro-inférieur (X, xyphoïde) etcul de sac latéraux (L) de face.

- Le schéma musculo-aponévro-tique définit des lignes de ten-sion pelvico-thoracique permet-tant de “stabiliser” le tronc : laligne S/X et la ligne Y/P. Au repos ces lignes se croisentau point d’équilibre “E”, (figure1).

RÉSULTATS

L’analyse de ces paramètresmontre qu’il existe une “loi d’or-

Figure 1 : (a) Relation entre Pendule et le schéma corporel en fonction de la pesan-teur, (b) Arcs Mongols, (c) Apex et flèches, socle pelvien, (d) point d’équilibre du Pendule (E).

ganisation unique du schémacorporel” dans 95% des colonnescommunes étudiées. Ces règles qui définissent la“Loi du Pendule” sont les sui-vantes :

Dans le plan frontal :

- Le seul point en commun entreles formes “courantes” decolonne chez l’adulte, est que lespressions pulmonaires (L/L)stabilisent le tronc horizontale-ment.Les synergies musculaires duschéma corporel sont symé-triques. - Au repos, la ligne verticale équi-distante des apex pulmonaires semaintient au-dessus de l’apexsacré (S), point de confluence dusystème extenseur musculo-apo-névrotique.- A la marche, le pendule restevertical malgré les mouvementsoscillatoires du pelvis dont l’axede rotation est le point (S). Lors des mouvements actifs dutronc, le pendule matérialisé parle point “E” (équilibre des syner-gies musculaires) revient aussi-tot en place au repos.On peut donc parler de “stabili-sation pneumatique du tronc”comme “finalité” de la construc-tion verticale de la colonne et duschéma corporel. La détermination exacte du pointE est établie par l’analyse dans leplan sagittal. Elle définit le“Pendule”.

Dans le plan sagittal

1- Le socle pelvien sur lequelse construit l’édifice corporelest “mobile mais musculaire-ment stabilisé”.

Quelques soient les formes sagit-tales “courantes” de colonne susjacente, l’angle que fait le seg-ment S/F avec l’horizontale estd’une “remarquable fixité”.Il définit : “l’angle de stabilisa-tion du socle” par rapport à l’ho-

rizontale.Sa valeur est de 15°(+/- 3°). Ilexiste des anomalies de cet angle(8).La distance S/F en est le “bras delevier sacré”.Elle s’allonge si le “pendule” esten avant, se raccourcit si il est enarrière (figure 3).L’angle “sacro diaphysaire”(S/F/D) étudie l’adaptation syner-gique des hanches aux modifica-tions du schéma corporel.

2- Le “Pendule” détermine précisément la forme sagittalede la colonne :

L’équilibre des pressions observéde face s’applique nécessaire-ment dans le plan sagittal lors demouvements respiratoires.Le Pendule est défini par sonattache à l’apex pulmonairesupérieur (A) et sa distance avecle point (E). Les mouvements respiratoiresnormaux affectent peu lePendule ou la position sagittalede la colonne.L’inspiration et l’expiration pro-fonde, les mouvements enflexion/extension volontairesfont bouger le Pendule. Au repos, il retrouve son pointd’équilibre (E).Il se situe alors de manière équi-distante de l’apex lombaire (L)et la verticale passant par l’apexthoracique anatomique (T).Il se situe sur le croisement deslignes de stabilisation pelvico-thoracique et sur l’horizontalepassant par l’apex lombaire ana-tomique (L). Le pendule établit ainsi la rela-tion entre la pesanteur, leschéma musculo-aponévrotiquecorporel et la respiration.Il représente une “ligne de ten-sion verticale du schéma corpo-rel” : cette distance A/E assure lefonctionnement harmonieux duschéma musculaire corporel dechaque individu (comme la lon-gueur du fémur assure le bonfonctionnement de la flexion/extension du genou).

Figure 2 : Schéma biomécanique corporel “idéal” de référence de l’arc Mongol majeur.


ARTICLE ORIGINAL

Son positionnement et sa lon-gueur dans l’espace par rapportau socle dépend des variations etanomalies anatomiques “cou-rantes” (8), mais il reste l’organi-sateur unique du shéma biomé-canique corporel, donc de lacolonne, dans l’immense majo-rité des formes communes étu-diées.

Définition d’une colonne bio-mécaniquement “idéale” deréférenceCette Loi du Pendule permet dedéfinir une “colonne bio-méca-niquement idéale” qui sera com-parée à deux modèles opposés àtitre d’exemple (figure 2 ).Elle organise idéalement les arcsanatomique et fonctionnel :- Une construction de l’arcMongol anatomique “majeur” :Elle aligne l’apex thoracique (T)au dessus de l’apex sacré (S).Il s’agit de rechercher la positionérigée idéale.Elle aligne l’apex thoracique (T)/lombaire (L)/et la symphyse (Y)suivant l’axe de traction dupsoas. Cette ligne croise obli-quement et harmonieusement lescorps vertébraux entre (L) et (T).Cela définit un triangle anato-mique unissant l’angle (S, Y, T). Il est stabilisé sur le centre derotation (F). La projection de (L) se fait àl’aplomb de (F).L’apex lombaire (L) est en regarddu plateau supérieur de L4.- Une ligne de tension des arcs“fonctionnels” : Dans cette forme “idéale” onnote :- Un alignement de l’apex sacré(S), l’apex pulmonaire postéro-inférieur (P), l’apex pulmonairesupérieur (A), articulation occi-pito-cervicale (O).- Les “flèches” des arcs sont per-pendiculaires à cette ligne. Elles unissent les point les pluséloignés des courbures. Ellessont parallèles et équidistantesde leur point d’inflexion(S/P/A/O).La forme et la positiondu thorax sont définies par ses apex(A, X, P). L’apex pulmonaireantéro-inférieur (X) définit laflèche antérieure du thorax. Le point (P) est l’apex pulmo-naire postéro-inférieur. Il repré-sente l’apex thoracique “fonc-tionnel”. La forme du thoraxdépend du “pendule” et donc del’apex lombaire. L’articulationoccipito cervicale se situe enposition au repos, dans le pro-longement de l’arc thoracique(P/A) rigide, qui la stabilise. Cesegment P/A/O a comme pointde rotation A. Il détermine uneligne de tension de l’arc thoraco-cervical, dite “longue” (figure3b). Il existe un alignement dit“court” T/A/O dans certainesanomalies (8). Ce système est dit “idéal”, car il

aligne les deux lignes de tensiondes arcs fonctionnels pelvicothoracique (S/P/A) et thoracocervicale (P/A/O).

Les “variations” de forme sagit-tale courante sont très nom-breusesElles dépendent uniquement del’intégration par la loi duPendule de différentes anomaliesconstitutionnelles isolées ou enassociation (8). Nous rapportonsici deux schémas opposés à titred’exemple en les comparant auschéma normal.Ils démontrentque l’organisation de leurschéma corporel dépend égale-ment de la loi du Pendule (figure3a). Les “anomalies” modifientla répartition des apex (arc ana-tomique et fonctionnel) et laposition du pendule par rapportau centre de rotation F à traversune loi de proportionnalité quirespecte les synergies muscu-laires.- L’alignement vertical de T parrapport à S est souvent altéré parles anomalies. Ce désalignement peut se faire soitvers l’avant, soit vers l’arrière.En déplaçant le centre de gravité,il fait varier le bras de levier F/S.- La ligne de tension des arcs fonc-tionnels est dissociée (figure 3b).- L’alignement P/A/O se dissociede la ligne de tension idéale desarcs fonctionnels autour du cen-tre de rotation A (attache du pen-dule) : soit en arrière quandl’apex thoracique descend, soiten avant quand il monte suivantle type d’anomalies isolément ouen association. - La position de la tête est liée aupendule par la ligne de tensionthoraco-cervical antérieure quiunit les point V et X.- Les insertions musculairesoccipitales matérialisées par lepoint V assurent l’horizontalitéde la tête. La flèche horizontale issue dupoint V passe par le conduitauditif (stabilité vestibulaire). Il définit “pendule cervical” C.Ce point C est au croisement dela verticale passant par O et l’ho-rizontal passant par A.Les formes de colonnes cou-rantes (définies par la répartitionde ses apex dans l’espace),dépendent uniquement de “Laloi du Pendule”. Celle-ci intègre les “anomalies”suivant une “règle de proportion-nalité” en fonction du schémamusculo-squelettique corporel etde la respiration (figure 3c).Autrement dit, toute colonnerépond à une “définitionunique”: “quelques soient lesvariations et anomalies cou-rantes, l’acquisition de la posi-tion érigée consiste à positionnerl’apex pulmonaire supérieuréquidistant de l’apex thoraciqueet lombaire de profil, et de main-

tenir de face la verticale équidis-tante des apex pulmonaires au-dessus de l’apex sacré, confor-mément aux critères de la loi duPendule”.

DISCUSSION

Les classifications morphogé-niques de la colonne dans le plansagittal ou coronal s’appuientgénéralement sur des mesuresangulaires vertébrales. En analysant la colonne, indé-pendamment du schéma corpo-rel, elles sont conceptuellementpeu satisfaisantes pour rendrecompte de la grande variabilitédes formes observées.Elles n’établissent pas de relationentre la pesanteur, le schéma cor-porel et la respiration.En conséquence, elles ne peu-vent pas définir une colonne deréférence.La Loi du Pendule éta-blit cette relation. Elle donne une philosophie auschéma corporel dont fait partiela colonne.Celle-ci consiste à“Protéger les fonctions vitales,en assurant par des courburesamortissantes (lombaire/cervi-cale), l’indépendance de la fonc-tion respiratoire vis-à-vis de lafonction locomotrice (coût respi-ratoire énergétique minimum)”. Elle définit une “colonne bio-mécaniquement idéale” par larépartition précise de ses apex etde ses flèches. Cela permet declasser les formes courantes sui-vant des variations et anomaliescourantes qui deviennent “indivi-dualisables” par référence à cemodèle. Quelques soient les ano-malies du socle (pelvis) et/ousus-jacentes (vertébrales), ellessont toujours interdépendantespuisqu’elles sont intégrées sui-vant la Loi du Pendule. Certaines anomalies courantespeuvent modifier ces règles (lyseisthmique, anomalie thoraciquehaute...) suivant une logique pro-pre définissable (8).Elle établit larelation entre les courbures et la“stabilisation musculaire” duthorax. La correction chirurgi-cale précoce d’une anomalie tho-racique entraine une adaptationoptimale en fin de croissancesuivant le modèle de référence(figure 4a). Dans la pathologiedégénérative, cette Loi permetd’expliquer et de classer lesEffondrements Disco-géniquesDégénératifs dans le plan rota-toire (EFDR) et/ou dans le plansagittal (EFDS) (6, 7). L’étude destélé-rachis pré et post opératoiresdes patients traités par ALIF“stand-alone” permet d’étudierl’impact des cascades disco-géniques dégénératives en fonc-tion des “différents schémas cor-porels”. En préservant la muscu-lature la “ré-extension discale”par ALIF stand-alone retend et

améliore physiologiquement leschéma “propre du patient” sui-vant cette loi (figures 4b, 4c).

CONCLUSION

Il y a deux manières complé-mentaires de “raisonner” laforme colonne, suivant la patho-logie à laquelle on s’adresse etles techniques utilisées :- Une sémantique “osseuse” cen-trée sur une vision “statique dela colonne” : elle analyse descourbures (lordose, cyphose). Elle utilise des calculs angu-laires (paramètres spino-pel-viens) et des classifications mor-phogéniques.Elle est justifiée par l’utilisationde tiges afin d’imposer uneforme artificielle définitive.- Une sémantique “disco-génique”, centrée sur vision“dynamique du schéma corpo-rel” suivant la loi du Pendule : Elle s’intéresse à la physiopatho-logie de l’effondrement disco-génique dégénératif vertical etson impact sur ce schéma. Elleutilise une Classification desEffondrements Disco-géniques.Elle est justifiée par unmode d’action : la “ligamento-

taxie par ALIF stand-alone”. Celle ci restitue la hauteur dis-cale tout en préservant la muscu-lature.Elle vise à retendre etaméliorer le “schéma bioméca-nique corporel individuel” defaçon physiologique. Mais, seulela loi du “Pendule” peut expli-quer la forme 3D de la colonne,définir une forme idéale et expli-quer et classer la multiplicité desformes courantes.

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Figure 3 : (a) universalité de la loi du Pendule, (b) variations de la lignes de tensiónde l’arc fonctionnel thoraco-occipital P/A/O dite “longue”: position de la tète en fonc-tion des anomalies, (c) schéma de proportionnalité.


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Figure 4 : (a) correction précoce d’une anomalie thoracique, “auto-adaptation” sui-vant le schéma corporel “idéal” en fin de croissance, (b) modification du schéma cor-porel après ALIF L4S1 dans le spondilolisthésis dégénératif (cascade A1S2 des EFDS),(c) ré-extension de l’arc lombaire après ALIF L2/S1 (cascade C3 des EFDR), rééqui-libration suivant la Loi du Pendule.

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