Soutenance de thèse Prévalences du VIH en Afrique : validité dune mesure Université Paris 5...

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èse Prévalences du VIH en

Afrique :validité d’une mesureUniversité Paris 5 René Descartes UFR de Sciences Sociales Sorbonne� �Thèse pour l’obtention du grade de Docteur, discipline Démographie,présentée et soutenue publiquement le 27 novembre 2007 par

Joseph LARMARANGE

sous la direction de

Benoît FERRY (IRD)

JuryÉva LELIÈVRE (INED)Philippe MSELLATI (IRD)Yves CHARBIT (Université Paris Descartes)Arnaud FONTANET (Institut Pasteur)Nicolas MÉDA (Centre Muraz)

27 novembre 2007 Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE 2

Point de départ

• Une question a priori relativement simple : « Quels sont les chiffres du VIH

« en Afrique ? »

• Une question qui intéresse plusieurs catégories de personnes :

Scientifiques (épidémiologistes, médecins, économistes, démographes…)

PolitiquesAssociatifs Journalistes


Une question en évolution

• Années 1980 : Apparition de l’épidémie Contexte de déni de certains gouvernements Déclaration des cas de SIDA inadéquates « Y a-t-il du VIH en Afrique ? » Mise en place d’une surveillance sentinelle

• Années 1990 : Généralisation de l’épidémie sur le continent Besoin d’évaluer la situation et les impacts « Quelle est la prévalence nationale ? » Modélisation à partir de la surveillance sentinelle

de femmes enceintes en cliniques prénatales.


Une question en évolution

• Années 2000 : Développement d’enquêtes nationales en

population générale avec dépistage du VIH.

Résultats divergeant avec les estimations à partir de la surveillance des cliniques prénatales.

« À quels chiffres se fier ? »


Plusieurs sources, plusieurs chiffres


Évolution du contexte de la thèse

• Initialement, projet d’élaborer une méthode d’ajustement de la surveillance sentinelle.

• Mise à disposition d’un nombre de plus en plus important d’EDS avec dépistage du VIH.

• Possibilité de lier les résultats des tests aux questionnaires, puis aux coordonnées géographiques des zones d’enquête.


Évolution du contexte

• Le travail cartographique, envisagé comme préalable, a gagné en ampleur et nourri l’ensemble de la réflexion.

• Les évolutions apportées à EPP, notamment en 2006, rendaient l’élaboration d’une méthode d’ajustement inappropriée.

• Prise en compte que d’ici peu certains pays disposeront de deux enquêtes en population générale.


Problématique retenue

• Analyse critique et méthodologique des différentes sources : Portée, limites, signification objective

• Double objectif : Apporter des résultats concrets et opérationnels

concernant la mesure de la prévalence du VIH. Participer à une réflexion plus générale sur la

validité des observations en sciences sociales.

• Réflexion générique sur l’Afrique subsaharienne Burkina Faso, Cameroun et Kenya comme exemples

principaux et fils conducteurs.


Chapitre introductif (1)

• Nécessité de décrire l’historique et le contexte actuel avant de poser une problématique.

• Il semblait inadéquat de présenter séparément l’historique et les sources de données, les deux étant liés.

• Choix de fusionner introduction et chapitre 1 avec simplement un avant-propos.


Chapitre épistémologique (2)

• Permet d’aborder 3 notions essentielles pour la suite de cette thèse : Ensemble population-espace-temps qui renvoie

aux questions du changement d’échelle. Conditionnalité sur les concepts opératoires qui

permet de distinguer différents types d’indicateurs (de niveaux, de tendances…)

Le processus de transformation des énoncés d’observations en énoncés déduits via le choix d’hypothèses anticipatrices.

• Fournit un cadre conceptuel précis tout en participant d’une réflexion plus générale.


Représentativité des EDS (Chap. 3)

• Analyse de 5 sources de biais : Fenêtre sérologique des tests Populations hors ménage Ancienneté de la base de sondage Ménages non enquêtés Individus non testés (refus ou absence)

• Impact faible des biais : Bon indicateur du niveau national


Repr. de la surv. sentinelle (chap. 3)

• Au niveau local : Prévalence des femmes enceintes (en CPN)

inférieure à celle de l’ensemble des femmes.

Par rapport à la population générale (hommes et femmes), indicateur imprécis de l’ordre de grandeur.

• Au niveau national : Aucune représentativité statistique.


Chapitre 4 : cartographie

• Travail méthodologique, non spécifique au VIH, dans une logique de statistiques imparfaites.

• Développement d’un outil informatique générique, prevR, distribuée gratuitement.

• Offre une vision nouvelle des épidémies et montre la nécessité d’approches spatio-temporelles en épidémiologie.


Chapitre 5 : niveaux et tendances

• EDS : Bon indicateur du niveau à une date donnée Adaptées pour croiser des variables

(sous réserve d’une vérification des taux de refus) Inadaptées, pour le moment, concernant les tendances.

• Surveillance en cliniques prénatales : Fournit des séries temporelles. Indicateur de tendances, sous réserve d’une vérification

ultérieure.

• Approche ONUSIDA (EPP+Spectrum) Évolue constamment. Compromis pour s’adapter à un grand nombre de situations. Inadéquates dans certains contextes (par exemple, Kenya

urbain) Outil pour estimer les épidémies, non pour les comprendre. La prise en compte de deux EDS en débat.


En conclusion

• Clarification conceptuelle : local / régional / national femmes enceintes / femmes / pop.

Générale niveaux / tendances

• Approche cartographique originale elle mets l’accent sur la nécessité de mieux

comprendre la dynamique spatiale des épidémies


Enjeux

• Une mesure fine des niveaux et tendances des prévalences n’est qu’un préalable.

• Comment passer de la description des épidémies à l’explication des mécanismes de leurs dynamiques ?

• Nécessité de modélisations dans un cadre pluridisciplinaire : Épidémiologie, médecine, démographie,

géographie, mathématiques des réseaux et de la complexité…

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