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Gilbert Géraldine Michel Anne-Sophie

Stroot Juliette

RAPPORTDESTAGE

Sousse–Tunisie

CHU Farhat Hached CHU Sahloul

JanvieràAvril2010

Levoyageréalisédanslecadreduprésentstageaétérendupossiblegrâceàl'interventionfinancièreduConseilinter‐universitairedelaCommunautéfrançaisedeBelgique‐CommissionuniversitairepourleDéveloppement‐RuedeNamur,72‐74,1000Bruxelles‐www.cud.be"

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Médecine Master 3, Université Catholique de Louvain 2010

INTRODUCTION Pour introduire ce rapport, nous aimerions répondre à la question qui nous a le plus souvent été posée autant ici que là-bas. Pourquoi avoir choisi la Tunisie ? Pour être honnête, il faut avouer que nous avons choisi de partir en PVD mais nous n’avons pas choisi de partir en Tunisie. Personne ne voulait choisir la Tunisie (sans doute car ce n’est pas très loin, ça semble moins « exotique » et sans doute aussi car « les Arabes » n’ont pas bonne réputation ici en Europe !) Pourtant c’est une erreur ! Ce pays ne nous a réservé que de bonnes surprises autant d’un point de vue humain que d’un point de vue médical. Pendant nos stages, nous avons été confrontées à des médecins très compétents, avec un savoir qu'ils partageaient volontiers. Ils ont une autre perception de la santé et de la relation médecin-patient, ce qui nous a certainement enrichies! La Tunisie déborde de coins merveilleux et diversifiés. En vous éloignant un peu des côtes touristiques, vous découvrirez aux alentours de Sousse des faces cachées de ce pays. Nous souhaitons vraiment par l’intermédiaire de ce rapport redorer l’image de ce si beau pays, trop souvent oublié par les étudiants du cours de santé et développement.

Malgré qu’il soit nettement moins pauvre que d’autres pays de la « liste PVD », c’est un pays musulman et arabe, deux mots pour lesquels nous avons beaucoup de préjugés mais très peu de connaissances, ce qui rend ce voyage extrêmement enrichissant. Il nous semble que la Tunisie est un bon intermédiaire pour ceux qui hésitent à partir en PVD de peur de « mal » apprendre mais qui veulent malgré tout profiter d’une expérience différente dans un pays plus pauvre et dans une culture très différente.

ELEMENTS PRATIQUES

Avant le départ… Faut-il prendre des cours d’arabe ? Nos avis divergent à ce sujet. En effet, ne pas connaître l’arabe avant de partir est un handicap, mais c’est une langue très compliquée et l’apprendre suffisamment bien nous semble irréaliste (d’autant qu’il faut apprendre autant de vocabulaire médical que de vocabulaire de tous les jours) D’autre part, se débrouiller avec les quelques mots appris sur place est possible vu que toute personne instruite en Tunisie parle un minimum de français. Dans le domaine médical, les staffs sont principalement en français et tout médecin ou étudiant en médecine est francophone. Il faut garder en tête que l'arabe est leur langue maternelle et que c'est cette langue qui leur vient spontanément à la bouche! Mais, n'hésitez pas à leur faire savoir que même si ça fait deux mois que vous êtes là, vous ne comprenez toujours pas! Certains se feront un plaisir de perfectionner leur français avec vous. Le fait de ne pas parler la langue est plus problématique pour réaliser les anamnèses et pour avoir des

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échanges avec les patients, souvent moins instruits. Mais dans ce cas, on peut toujours se débrouiller avec quelques mots ou trouver quelqu'un pour faire la traduction. Quels sont les contacts à prendre sur place avant le départ ? Madame Malengreau ne manquera pas de vous donner les coordonnées de Sandrine J., une belge, ancienne étudiante en médecine à l’UCL, qui est maintenant mariée à un tunisien et qui vit à Sousse. Ils ont un merveilleux sens de l'accueil et se font une joie de rencontrer chaque année, les étudiants belges. Le contact avec ce couple nous a été très précieux car ils sont disponibles pour répondre à toutes les petites questions et connaissent bien Sousse et la Tunisie. Après que Madame Malengreau vous aie donné le feu vert de départ, il est également important de prévenir de votre arrivée le doyen de la faculté de médecine Ibn Al Jazzar de Sousse. Actuellement, c'est le Professeur Nejib Mrizak. Nous avons pris contact avec lui via le site de la faculté de médecine de Sousse: http://www.medecinesousse.org/pages/contact.asp. N'hésitez pas, lors de ces premiers contacts avec le doyen, à spécifier le service où vous aimeriez effectuer votre stage. Le système de répartition des stagiaires est très organisé, comme chez nous. Si le doyen sait éventuellement prévenir les chefs de services avant votre arrivée, ils vous dispatcheront mieux dans les services, vous répartiront directement dans la liste de garde... A-t-on besoin d’un passeport/ d’un VISA ? Le passeport est obligatoire pour se rendre en Tunisie. Pour ce qui est du VISA, il est nécessaire si on reste plus de 3 mois dans le pays et il se procure sur place. Pour se faire : se rendre après 90 jours passés sur le territoire au bureau des étrangers (Secteur de Police 2, Sousse, Cité Ettaamir ; première route à droite quand vous prenez la route de Kairouan à partir du marché du dimanche) et se munir de

- passeport - photocopies du passeport (dont le cachet d’entrée dans le pays) - contrat de location de l’appartement - Timbres 1 timbre = 10 dinars = le droit de rester 7 jours en plus des 3 mois dans le

pays. On peut les acheter à l’office des finances, qui se trouve dans le centre de Sousse, dans la même rue que la poste près de la place Farhat Hached.

Prévoyez un peu de temps 1 jour ou 2 avant le départ, car ils demandent de revenir pour une dernière formalité, et ils ne sont (comme vous le remarquerez vite en Tunisie) pas toujours pressés… Faut-il se munir de dinars avant de partir ? Cela ne nous semble pas nécessaire, il y a un bureau de change à l’aéroport de Monastir. Vous trouverez aussi de nombreux distributeurs dans la rue qui prennent les cartes Maestro ou Visa. Pour information : 1 euro = 1,897 dinars tunisiens. Comment trouver un logement ?

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Il nous semble plus pratique d’avoir déjà un logement à l’arrivée même s’il n’est apparemment pas très compliqué d’en trouver un sur place. Vous pouvez vous renseigner à l’adresse souvent fréquentée par les stagiaires des années précédentes :

Résidence Jasmine Rue Lamine Chebbi Khezama Est (prononcer Rzéma) 4051 Sousse

( Pour vous y rendre une fois sur place, demander au taxi, le marché de « Rzéma ») Voici le numéro de téléphone du concierge (M. Rida) : 00216 98 60 62 93. Voici le numéro du propriétaire d’un appartement 3 chambre dans ce bâtiment : M.Ali Allani : 00216 98 45 10 91. Son appartement est assez cher ( 700 dinars par mois) mais très spacieux et en très bon état ( hormis qu’il faut lui demander de petits chauffages car il peut y faire très froid !) Si vous n’avez pas de logement trouvé à l’avance : -demandez autour de soi dès l’arrivée, par exemple au personnel qui vous accueillera, comme la secrétaire du doyen de la faculté. Ils auront sûrement une adresse à vous proposer. -présentez-vous à la résidence Jasmine et parlez-en au concierge -lisez les avis de location et de co-location affichés aux panneaux des buvettes de l’hôpital et de la faculté Quelles précautions prendre pour sa santé ? Avant de partir en PVD, vous devez vous rendre obligatoirement à la consultation du voyageur à la polyclinique de Saint-Luc. C'est le Docteur Anne Vincent qui s'occupe des étudiants qui partent en PVD. Un contrôle de votre calendrier vaccinal est effectué sur place et les rappels sont faits immédiatement. Aucun vaccin n'est obligatoire pour se rendre en Tunisie, mais le vaccin de l'hépatite A et de l'hépatite B vous seront fortement recommandés. La tuberculose reste très endémique en Tunisie, nous avons donc réalisé une intradermo réaction avant et après notre stage. Le sida est, comme partout présent et le risque de contamination lors d'un accident de travail est non-négligeable. Nous avons également fait un test de dépistage avant de partir, pour des questions médico-légales, au cas où nous nous ferions contaminer là-bas. Ne vous encombrez pas d’une pharmacie pour être prêt à affronter toutes maladies, il y a énormément de pharmacies à Sousse, qui disposent de tous les médicaments possibles. Au niveau alimentaire, aucune précaution n'est vraiment nécessaire. Lavez bien vos fruits et légumes pour éviter des dérangements gastro-intestinaux! Sinon, l'eau est potable à Sousse, donc inutile de prendre des purificateurs d'eau. Que mettre dans sa valise? A Sousse, en fonction de l'endroit où vous vous rendrez, vous verrez de tous les styles! C'est une ville très touristique, donc des gens en mode short-mini jupe-débardeur, vous en croiserez. Lors de vos visites, habillez-vous toutefois de façon relativement réservée pour respecter la population. A l'hôpital, la majorité des filles sont en pantalons. Certaines portent des jupes qui tombent 5-10 cm sous le genou. Comme pour les stages en Belgique, la décence est de mise.

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A l'hôpital, vous devez, comme en Belgique, porter un tablier blanc. N'oubliez pas votre stéthoscope, car ils sont rares chez les stagiaires! Pour le stage en gynécologie et pour les gardes, une tenue de bloc est nécessaire. Si vous n'en avez pas avant de partir, ne l'achetez pas en Belgique; vous trouverez à proximité de l'hôpital de nombreux magasins qui en vendent à des prix démocratiques. Si vous faites un stage en gynécologie, prenez aussi des sabots pour aller aux blocs! Ne vous encombrez pas trop de bouquins médicaux! Il est intéressant de prendre avec vous le check-list de médecine interne, il vous donne les bases élémentaires nécessaires. C'est un bouquin de référence qui nous a été très utile dans nos stages aux urgences et en médecine interne. Si vous décidez de faire votre stage en gynéco ou dans un autre service spécifique, prenez alors votre cours pour revoir au fur et à mesure les pathologies que vous verrez. Pour toute autre information ou pour des recherches complémentaires, vous avez accès à la bibliothèque de la Faculté, qui est pleine de livres médicaux! Si vous devez faire un travail avec revue de la littérature, vous avez accès à Internet à la bibliothèque et sinon, il y a des nombreux cybercafés dans toute la ville.

Une fois sur place…

Comment se déplacer ? A l'aéroport, vous aurez plusieurs solutions. Soit vous optez pour un taxi, qui se trouve devant l'entrée. Attention, vous êtes des touristes pour eux, et les prix ne sont donc pas fixes, vous ferez vos premiers pas avec le marchandage! Une petite indication: le prix moyen pour se rendre au centre de Sousse oscille entre 10-15 dinars. La deuxième possibilité est d’opter pour le train, « le métro du Sahel » Cela vous reviendra à 750 millimes, c'est-à-dire, plus ou moins à 0,40 euros ! Après une vingtaine de minutes, vous serez au centre de Sousse, qui est le terminus. Une fois là, hélez un taxi dans la rue. Toutefois, avec vos bagages, il sera peut-être plus facile de prendre un taxi dès l'aéroport, même si le métro du Sahel permet de plonger directement dans l'ambiance locale. Pour circuler à Sousse, il y a autant de transports en commun que chez nous! Le louage est un taxi collectif, qui effectue des trajets déterminés sur les grands axes. Vous les reconnaîtrez aisément. Ce sont de petites camionnettes, blanches ou jaunes avec une ligne bleue ou encore blanches avec une ligne rouge. Le prix est de 550 millimes pour un trajet. Il y aussi des bus dont vous trouverez les horaires dans une cahute à l'entrée de la Médina. Vous pourrez vous déplacer également dans un des nombreux taxis (voiture toute jaune) Demandez toujours au taximan d’enclencher le compteur si vous ne voulez pas de mauvaise surprise à la fin de la course! Si le dimanche vous désirez visiter les alentours, vous pouvez prendre le métro du Sahel, qui fait le trajet Sousse-Madhia en passant par Monastir. Sinon, demandez la gare de louages. Il y a des louages qui vous amènent aux quatre coins de la Tunisie, pour des prix démocratiques. Une fois rempli, vous êtes partis! On peut également voyager en train. La gare se trouve à cinq minutes à pied de la Médina. Où se présenter avant le début de son stage ? Dès votre arrivée, allez voir la secrétaire du doyen (accueil super par le doyen) au premier étage de la faculté de médecine de Sousse, à côté de l’hôpital Farhat Hached.

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Nous décidons de nos services et de notre hôpital avec le doyen (assez libre) et puis la secrétaire nous remet nos papiers d’admission destinés aux chefs de services concernés. Le premier jour, il faut arriver en général vers 8h dans son service, où l’on rencontre le maître de stage pour lui remettre notre papier d’admission. Comment avons-nous été accueillis sur place ? Que pensons-nous de la vie et des gens en Tunisie ? Nous avons eu toutes les trois un même sentiment à ce niveau là : nous nous sommes senties très vite chez nous. L’accueil en Tunisie est vraiment très chaleureux. Que ce soit le Doyen de la faculté, les petits commerçants dans la rue où nous vivions, les internes des services fréquentés, nos voisins de palier… Tous se sont montrés agréables, toujours prêts à aider, à nous prêter des choses qui nous manquaient, à répondre à nos questions ou tout simplement à discuter de tout et de rien. Les Tunisiens que nous avons côtoyés là-bas ne ressemblent en rien à l’image que la plupart des européens ont des « Arabes » Je ne vous cache pas que nous n’avons pas rencontré que des gens plaisants. Disons en fait que Sousse était séparée en deux : d’un côté la partie touristique, avec ses plages, ses hôtels et tout le tralala. Les personnes que l’on croisait à ces endroits n’étaient pas des plus agréables. Certains étudiants hésitent même à partir en Tunisie par la faute de ces gens là. Les « Gazelle ! » fusaient, sifflements, « Je recherche une femme ! », ou tout simplement de nombreux garçons venant discuter, toujours de la même chose… Il n’y avait tout simplement pas moyen d’avoir un peu la paix. Mais l’autre côté de Sousse est celui qui nous a séduit : la partie non touristique, où nous travaillons, faisons nos courses, passons du temps avec nos amis… Les personnes croisées de ce côté là de la ville ne ressemblent en rien aux « Business Man » de la plage (eh oui, il paraît que c’est un métier pour certains de rechercher une femme…) Ils sont gentils, souriants, agréables, accueillants, vrais, et c’est ce souvenir là qu’il nous reste de nos nombreuses rencontres en Tunisie. Et la météo ? Nombreux se disent « Tunisie, vive le soleil ! » Mais attention les apparences sont trompeuses. Ne partez pas qu'avec des pulls de cotons! De janvier jusqu'à fin mars, vous aurez plus ou moins un temps automnal, parsemé de quelques journées de pluie, donc prenez une veste et un gros pull en laine car les soirées sont encore très fraîches et fréquents sont les appartements sans chauffage central… SERVICES ET STAGES Les différences avec la médecine dans notre pays ? Comme en Belgique, les études s'étalent sur sept ans, mais le système est fort différent. Les cinq premières années sont nommées « externat » et les deux dernières « internat » Lors de leur externat, les étudiants (=externes), sont en stage hospitalier le matin et en cours l'après-midi. Les deux dernières années, les étudiants (=internes) sont en stage rémunéré non-stop. Les internes sont fort livrés à eux-mêmes dans certains services, et vous pouvez tomber sur des gens très compétents parfois, ou avoir l'impression qu'ils font n'importe quoi à un autre endroit.

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Il faut savoir que ces étudiants sont sélectionnés à la fin de leur primaire et envoyés dans les collèges les plus élitistes. Ils ont donc eu l'habitude de faire partie de l'élite du pays et certains, du coup, n'acceptent pas facilement les remarques ou les conseils. Comme dit précédemment, vous rencontrerez des internes très compétents et vous devrez alors replonger dans vos livres pour vous mettre à niveau! Après leurs sept ans de base, ils présentent un concours national, appelé le résidanat. Ils pourront choisir leur spécialité en fonction de leurs points par rapport au classement. Ces résidents sont les équivalents des assistants chez nous. Ceux qui échouent le résidanat deviennent des médecins de santé, l'équivalent de nos médecins généralistes. Mais ces médecins de santé n'ont vraiment pas bonne presse et sont considérés par l'ensemble de monde hospitalier comme incompétents. Ne vous étonnez pas des remarques que vous entendrez sur eux! Une fois leur résidanat terminé, les résidents présentent un examen pour attester de leur capacité de résidents et puis se vouent à la carrière universitaire ou rentrent dans le secteur des cliniques privées. Ceux qui choisissent la carrière universitaire deviennent, après avoir réussi un second concours, assistants et continuent alors à travailler dans les hôpitaux universitaires. L'objectif des assistants est de devenir à un moment de leur carrière professeur agrégé et puis pourquoi pas, chef de service. Un peu comme en Belgique, il y a en Tunisie les hôpitaux universitaires et les cliniques privées. Les cliniques privées ne sont accessibles qu'à la marge aisée de la population. Dans ces cliniques, les patients sont en droit d'exiger l'ensemble des examens qu'ils désirent tant qu'ils avancent l'argent nécessaire! Les hôpitaux universitaires de Sousse drainent l'ensemble de la population du Sahel et même du Sud du pays. Ne vous étonnez pas de voir des patients qui ont fait 600 km pour être soignés! La population qui fréquente ces hôpitaux est souvent pauvre et dépourvue de moyens, mais la Tunisie a un système de soins de santé qui permet à tout Tunisien une prise en charge médicale optimale. Nous n’avons peut-être pas encore insisté sur ce point, mais en Tunisie, vous êtes dans un pays africain et ils ont le temps ! Ne vous étonnez pas si les pauses-cafés sont nombreuses ! Vous allez très vite vous habituer même si les deux premières semaines, vous ne cesserez de vous répéter « S’ils étaient un peu plus efficaces, on aurait fait en 3h ce qu'on fait en 6h » Vous n'êtes pas en Europe, où le seul mot rentabilité arrive à faire tourner un hôpital. Ici, on a le temps, on profite, et vous verrez, vous finirez par trouvez cela agréable aussi ! Nous avons eu l'occasion de faire nos stages dans les deux hôpitaux universitaires de Sousse. L'hôpital Farhat Hached est situé au nord de la ville. Il a été construit à l'époque de la colonisation française et n'a subi que quelques modestes modifications depuis cette époque. C'est un hôpital fort agréable, composé d'un ensemble de pavillons aux couleurs bleues et blanches. Chaque service se trouve dans un pavillon et ils ne sont pas tous en lien les uns avec les autres, donc parfois vous courez d'un bout à l'autre! L'hôpital Salhoul est bien différent. C'est un gros bloc de béton jaunâtre et se retrouver dans le labyrinthe des couloirs n'est point évident. Ces deux hôpitaux se complètent, l'un possédant un service de gynéco, l'autre un service d'urologie, par exemple… Nous voudrions préciser également que bien qu’étant en PVD, les hôpitaux ici sont bien équipés. Ils ont ce dont ils ont besoin, et savent se débrouiller avec ça. On est loin des hôpitaux rencontrés par certains étudiants qui réalisent leur stage au Cameroun ou au Pérou. Il ne s'avère pas donc nécessaire de se charger de matériel médical avant de partir.

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Service de Gynécologie-Obstétrique Farhat Hached

(Prof. Heidi Khairi)

Il s’agit d’un très gros service avec un débit de patientes très important, je vous le conseille donc vivement. Le maître de stage s’occupe très peu de nous et nous sommes assez libres dans nos horaires et notre travail (gardes intéressantes à faire mais pas obligatoires, possibilité de venir travailler l’après-midi plutôt que le matin pour profiter du nombre moins important de sage-femmes et pouvoir faire plus d’accouchements…) Malgré tout, les résidents sont pour la plupart de bonne volonté pour répondre à nos questions et nous apprendre leur spécialité. Cet énorme service est très bien organisé et le chef de service est extrêmement exigent et perfectionniste. Chaque matin à 8h, il y a un staff avec présentation des cas compliqués de la garde. Le mercredi après-midi, c’est un staff avec présentation des cas à opérer. Il est prévu que l’interne belge « tourne » dans les 4 services (que je vais décrire brièvement ci-après) mais de nouveau, on est assez libre et je vous conseille de passer un maximum de temps dans les services de grossesses à risques et de prénatal.

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Voici une description des 4 sous-services : Service de prénatal et blocs d’accouchements En moyenne dans ce service, il y a 27 accouchements par jour. Je vous conseille vraiment de vous y investir car c’est là que vous apprendrez à gérer une femme en travail (surveillance de monitoring, évaluation des dilatations, effacement du col, déclenchement éventuel…) mais aussi à faire des accouchements de A à Z (recoudre de nombreuses épisiotomies, prendre le nouveau-né en charge, faire la délivrance…) Les sages-femmes y font une grande partie du travail et il est donc intéressant de travailler avec elles. Ce sont elles qui vous apprendront à faire un accouchement. N’hésitez pas à vous rendre dans ce service plutôt l’après-midi car il y a moins de stagiaires sages-femmes et donc plus d’occasions pour vous de participer activement aux accouchements. Les résidents ne sont appelés qu’en cas d’accouchement compliqué (stagnation du travail, liquide méconial…), ils travaillent plutôt au bloc d’obstétrique et dans les boxes des femmes en travail. Vous pouvez également aller au bloc opératoire avec les résidents pour assister aux césariennes. N’hésitez pas à demander aux autres internes de pouvoir les y remplacer. Ce service est un service « d’action » où parler arabe est moins indispensable ! Service des grossesses à risques Les seniors y font un tour chaque matin et il est intéressant d’y participer car ils n’hésitent pas à faire des récapitulatifs de matière…. L’interne tunisien a ses propres patientes et les prend complètement en charge (admission, surveillance quotidienne, examens complémentaires) Il peut bien entendu demander de l’aide au résident ainsi que prendre l’avis des seniors pendant la visite quotidienne. Il sera très content de vous « confier » l’un de ses patients et ce sera une très bonne façon pour vous de ne pas être seulement spectateur. C’est l’occasion d’apprendre à gérer les diabètes de grossesse, HTA, grossesse gémellaires, RCIU, RPM… Urgences gynéco-obstétricales On y voit toutes sortes de pathologies (et notamment du premier trimestre de grossesse, ce qui est plus rare dans les autres sous services) On y apprend les TV, mise de spéculums, prélèvement vaginaux… On y apprend également à dissocier les vraies des fausses urgences. Le problème majeur de ce service reste la langue car les femmes parlent rarement bien français et les autres internes n’ont pas toujours le temps de traduire. On est donc fort dépendant d’eux… Service de gynécologie Là aussi, chaque matin un senior fait le tour des patientes. L’interne prend les patientes complètement en charge, de l’admission à la sortie. On voit toutes sortes de problèmes comme fibromes, cancers, kystes,... Le plus souvent ce sont des femmes en pré ou en post-opératoire. Vous pouvez assister aux opérations avec les seniors, ainsi qu’à leurs consultations externes. Un dernier conseil : essayez de pouvoir partir une semaine dans le sud (hôpital périphérique de Kébili) où sont envoyés chaque semaine un résident et un (ou deux) interne(s) Il y a encore plus de travail là-bas, et vous avez un résident pour vous seul qui peut vous apprendre tout ce qu’il sait. C’est une expérience en plus dans un endroit avec encore moins de moyens.

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Service des Urgences Sahloul (Prof. Ghannouchi)

Egalement un service très intéressant que je vous conseille vivement ! A nouveau le maître de stage nous laisse assez libre de nos horaires et de notre travail. Voici les différents « sous-services » : Boxes médicaux : 3 boxes où seront envoyées les douleurs abdominales, anales, thoraciques… Les internes y prennent les patients en charge seuls et parfois avec l’aide de médecins de santé. Il y a du travail sans cesse et c’est très stressant et à la fois très instructif de s’y investir. Vous y ferez tout : anamnèse, examen clinique, prescription des examens complémentaires et ensuite des médicaments. Cet endroit est super pour apprendre à poser un diagnostic au plus vite en fonction d’un symptôme de base. Prenez plutôt en charge les patients jeunes (qui parlent plus souvent français) ou faites vous aider par un/une infirmier/ère pour la traduction. Boxe traumato : Egalement très intéressant mais moins stressant car 1 à 3 résident(s) y sont présents presque en permanence. Cet endroit est très intéressant pour l’apprentissage des manœuvres permettant de détecter une fracture, une instabilité… et également afin de s’entraîner à lire correctement des radiographies. Salle de soins : Avec les infirmiers vous y apprendrez à faire des plâtres, attelles mais aussi des sutures, des prises de sang et autres prélèvements, des soins de plaies…

Salles d’observation et de déchoquage : Dans ces salles sont admis les patients en attente d’examens complémentaires plus sophistiqués, en attente de transfert dans d’autres services spécialisés, ou les patients qui nécessitent une surveillance. On y apprend à poser des diagnostiques qui nécessitent plus de recherches, mais aussi à prendre en charge le post-infarctus, une crise d’asthme grave… SAMU: A 13h, c'est le groupe de garde qui prend le relais aux Urgences. Il est possible alors d'aller faire un petit tour au SAMU, qui se trouve juste à côté des urgences. J'ai eu l'occasion de travailler deux semaines là-bas. Le travail n'est pas omniprésent, mais vous devez rester à l'intérieur du bâtiment car la sonnerie d'appel peut retentir à chaque moment. Le SAMU est composé de la régulation et du service d'ambulance. La régulation s'occupe de recevoir et dispatcher les appels reçus. C'est très intéressant d'apprendre à poser les bonnes questions pour dégager les caractères de gravité d'une situation clinique. Le médecin régulateur à partir du premier appel s'occupe du patient jusqu'à son admission dans le service adéquat. Les sorties en ambulance sont très palpitantes et très intéressantes. On sent la montée d'adrénaline lorsque les sirènes sont enclenchées et il y a toujours un peu d'angoisse de savoir dans quel état on va retrouver les patients. On peut voir des cas de traumatologies graves liés à des accidents de la route, des tentatives de suicides, des crises d'épilepsie, des décompensations respiratoires... Les ambulances assurent aussi le transport des malades instables d'un hôpital à un autre. Lors de notre stage aux urgences, nous avons aussi eu l'occasion de participer à une formation de premiers secours, organisé pour les internes par le SAMU. Pendant cette formation, nous avons appris énormément : réanimation cardio-pulmonaire de base et spécialisée, prise en charge d'un traumatisé grave, d'un asthme grave, d'un BPCO décompensé, d'un patient qui a un malaise grave, les différents moyens d'oxygéner un patient... Nous étions ravies d'avoir pu participer à cette formation. Le SAMU continue à former continuellement les stagiaires et les assistants du service des urgences et du SAMU, donc, n'hésitez pas à aller demander si pendant votre séjour, il n'y pas une formation à laquelle vous pourriez participer car c'est très formateur!

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Service des Urgences Farhat Hached (Pr. Ghannouchi)

Mon arrivée dans le service fut assez « catastrophique » : le maître de stage étant absent, je ne fus pas réellement présentée au service, et dû me faire ma petite place moi-même. La première matinée fut la pire : personne ne parla un seul mot de français ! Heureusement l’ordre fut vite rétabli au retour du chef de service ! La journée type des Urgences commence à 8h du matin par un staff durant lequel on revoit les dossiers de chirurgie-traumatologie de la veille, et se termine à 14h, voire un peu plus tard si le travail est conséquent. Les internes sont partagés entre les boxes médicaux, le couloir de chir-traumato, l’observation de patients « critiques » et la salle de déchoquage, dont on a déjà parlé dans la description des Urgences Sahloul. Parfois, certains participent également aux Consultations externes de Chirurgie et aux expéditions du SMUR. Les gardes commencent à 14h et se terminent à 08h le lendemain matin. Le jour de la garde, on ne travaille donc pas le matin. La garde consiste à s’occuper uniquement de la salle de déchoquage (donc les patients devant être alités, intubés…)

Chaque jour, un interne est également assigné en tant qu’astreinte, c’est-à-dire qu’il s’occupe du couloir chir-traumato de 14h à 20h, et comme pour la garde, il ne vient donc pas le matin. La semaine se termine le samedi, comme dans tous les services en Tunisie. Les gardes et les astreintes se font environs tous les 10jours, par roulement entre les internes. Il y a deux résidents qui tournent dans les différentes parties des Urgences, et de nombreux médecins de santé qui peuvent nous aider.

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On peut donc apprendre beaucoup dans ce service, étant donné que les internes gèrent seuls les boxes médicaux et traumato. Possibilités également d’apprendre à suturer, à faire des prises de sang et des plâtres, grâce à une équipe infirmière très sympathique et dynamique. Un staff se déroule tous les mardi et vendredi après-midi, avec des professeurs agrégés qui viennent discuter de différents sujets (urgences abdominales, patient polytraumatisé, entorse de la cheville…) , tous très intéressants.

Service de Pédiatrie Sahloul (Pr. Harbi)

Ce service est à première vue pas mal du tout, son seul gros point noir, est le manque de patients qu’il y a eu lors de mon passage. Effectivement, nous étions environ 18 internes, pour une moyenne de 15 patients ! Pas facile dès lors de s’occuper toute la journée ! Les journées débutent à 8h30 par un staff où l’on présente les dossiers des admissions et les conclusions de sortie. Le travail de la matinée consiste en l’élaboration des dossiers lorsqu’il y a admission, récolte des examens complémentaires, examen clinique du jour. L’interne reste après 13h uniquement si son (ses) admission(s) du matin n’est(ne sont) pas terminée(s) Après 13h, c’est l’équipe de garde qui prend le relais. Elle est composée de 3 internes (dont un sera assigné aux urgences) et de un résident. En moyenne, les internes effectuent une garde par semaine, sans récupération le lendemain. Mis à part le manque de patients, on peut y apprendre à rédiger correctement un dossier médical, à mettre en avant les diagnostics différentiels principaux face aux symptômes rencontrés, à peser le pour et le contre des différents examens complémentaires…

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Service de Médecine Interne et de Maladies Infectieuses Farhat Hached (Prof.Amel Letaief)

C'est un grand service, qui est subdivisé en deux parties: le couloir de médecine interne et le couloir de maladies infectieuses. J'ai réalisé mes deux mois de stage en médecine interne, la chef de service m'a fortement conseillé de rester dans une subdivision du service pour que mon stage soit plus formateur. Les semaines passent vite et il faut un certain temps d'adaptation au mode de fonctionnement du service. Toutefois, je vous conseille de participer au tour de salle de maladies infectieuses (mercredi matin), car les pathologies sont fort différentes et cela vous permet de voir par exemple, des stades très avancés de Sida ou encore des cas de Brucellose, qu'on ne rencontre plus en Belgique. Le service de Médecine Interne a environ 25 lits, avec des chambres de gastro-entérologie et des chambres où l'on retrouve les maladies de système (LED, syndrome sec, sclérodermie, maladie de Wegener...), des cas de diabète à un stade très avancé (rétinopathie, neuropathie, néphropathie), des cas d'oncologie ( myélome multiple, maladie de Hodgkin, lymphome primitif des surrénales...) ou encore des pathologies dont je n'avais jamais étendu parler avant (myopathie mitochondriale, neuropathie disséminée de Wartenberg...) Je me suis retrouvée plusieurs fois devant des cas à la Docteur House et là, vos méninges souffrent! J'ai été affectée à la chambre des hommes. Avec une autre interne et sous la supervision d'un résident, nous étions responsables de leur prise en charge. Dès qu'un nouveau patient est admis, ensemble nous réalisions l'anamnèse minutieuse et fouillée, l'examen clinique et la prescription des examens complémentaires. Concernant les examens complémentaires, excepté les radiographies de thorax, vous devrez à chaque fois rédiger une lettre justifiant votre demande. Ensuite, aller trouver le médecin pour lui présenter le patient et qu'il estime ainsi si l'examen est vraiment nécessaire ou pas. Une telle démarche peut sembler compliquée, mais j'ai pu ainsi apprendre les réelles indications de tel ou tel examen et à ne pas demander des scanners à tire larigot. Durant toute l'hospitalisation du patient, on est responsable de la prise en charge globale et on doit être capable de justifier tous nos actes! Je devais aller demander des avis, prendre les rendez-vous ou récupérer les résultats. Durant une semaine, l'interne avec qui je travaillais est partie en vacances et je me suis retrouvée seule sous la supervision du résident, pour m'occuper de nos six patients. Cette semaine m’a été profitable, j'ai eu beaucoup de responsabilités et je me suis sentie vraiment utile. J'ai pu montrer que, malgré les barrières de langue, il y a moyen de s'en sortir avec les patients. C'est pourquoi, je vous recommande dès vos premiers contacts avec le doyen de spécifier si vous vous voulez faire votre stage dans ce service. La chef de service prévenue, elle sera mieux organisée et préparée à votre arrivée et pourra vous affecter seul(e) à une chambre. La journée commence à 8h15 par un staff où les admissions de la nuit sont présentées par l'interne et le résident de garde. On parle aussi bien des admissions de Médecine Interne que de Maladies Infectieuses. Les seniors, assistants et professeurs agrégés, donnent les commentaires, avis et recommandations pour assurer une prise en charge optimale. Après le staff, vous allez avec votre résident faire un tour des malades et vous effectuez un bilan de la prise en charge pour chaque malade. Le reste de la matinée, vous devez chercher les résultats, demander des avis, s'occuper des nouvelles admissions... Le lundi matin, c'est la grande visite avec la chef de service, l'ensemble des médecins et des stagiaires. C'est un tour très intéressant car de multiples explications sont données sur les pathologies. Dans votre chambre, c'est vous qui devez présenter certains malades. Connaissez bien vos dossiers et les pathologies. Les seniors vous posent parfois des questions très pointues!

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Votre journée ne se termine pas à 14h, comme dans tous les autres services! Vous devez rester au service jusque 17h. Le mercredi après-midi, il y a souvent un topo présenté par le résident ou par des pharmaciens. Le vendredi après-midi, c'est le staff des sortants: on prend tous les dossiers des sortants de la semaine, on analyse le prise en charge et le suivi est établi. On prend du recul sur les cas, en relevant les points positifs et ceux à améliorer. Les gardes sont aussi très formatives. Le nombre de gardes dépendra du nombre d'internes présents dans le service. Notre rôle est de surveiller les patients, d'aller voir les patients des urgences qui ont besoin d'un avis et de s'occuper des admissions. Les nuits peuvent être très calmes ou très mouvementées, avec record de sept admissions en une nuit lors de mon stage! C'est un service où il peut sembler dur de trouver une place, mais n'hésitez pas à vous montrer, à prendre des initiatives et à poser vos questions. Et il y a beaucoup de travail si vous le désirez! En effet, à côté du travail quotidien dans le service, il y a également des consultations externes et il ne faut pas hésiter à assister aux fibroscopies digestives, aux colonoscopies ou encore aux épreuves respiratoires... Les médecins sont toujours très contents de partager leur savoir et de vous donner des recommandations. C'est un stage excellent, j'ai voyagé dans toutes les spécialités de Médecine Interne, j'ai vu des pathologies à un stade très avancé ou encore qui m'étaient inconnues. J'ai appris à réaliser des dossiers complets, à demander des examens de manière adéquate et à m'occuper de patients en ayant confiance en mes capacités. CONCLUSION Comment conclure une si belle expérience de 4 mois ? Tant de choses sont à dire, à découvrir, à vivre surtout… Nous pourrions vous en parler pendant encore de nombreuses pages, mais nous pensons que chacun doit arriver dans ce pays avec des choses à découvrir à sa façon. Nous trouvons important de vous conseiller vivement le stage de Gynéco-Obstétrique. Une seule de nous trois y a fait son stage, mais nous sommes toutes d’accord pour dire que c’est là que l’apprentissage pratique sera le meilleur. Pour nous, ce voyage a été l’occasion de vivre quelque chose de très différent du quotidien européen, de rencontrer des gens qui nous ont beaucoup appris, de pratiquer une médecine qui a ses différences, mais qui n’en est pas moins tout autant efficace. Il nous a permis également d’en apprendre plus sur nous-même, sur notre façon de réagir face à l’inconnu, de s’adapter dans un milieu autre… La Tunisie est un pays d’Afrique, et la règle est la même pour tous : ici, on aime prendre son temps ! Une façon de vivre qui au début nous a surprises, mais que nous avons appris à aimer. C’est aussi le pays des paradoxes : que penser lorsque l’on côtoie quotidiennement des femmes voilées qui respecte leur religion à 100%, puis que l’on croise des couples cachés qui s’embrassent, des femmes fumant dans de petites ruelles, … Tout cela n’est pas explicable en quelques lignes, il faut le vivre. En un mot, nous ne pouvons que vous le conseiller. Les belles choses se succéderont et vous laisseront comme pour nous, espérons-le, d’incroyables souvenirs… Merci à tous les gens qui nous ont permis de réaliser cette expérience inoubliable, et particulièrement à Madame Malengreau, sans qui ce séjour n’aurait été possible.