RENCONTRE SECURITE DES ASSOCIATIONS

COMPTE-RENDU

DE LA REUNION DU 12 SEPTEMBRE 2018

Participaient à la réunion : Représentants des Associations : CNAFAL xxxxx FENVAC xxxxx FNAUT xxxxx INDECOSA xxxxx SOURIRE DES ANGES xxxxx UNAF xxxxx Absents excusés : ADEIC xxxxx AFOC xxxxx SOURIRE DES ANGES xxxxx FAMILLES RURALES xxxxx INDECOSA xxxxx Pour SNCF : SNCF - Directeur des Audits de Sécurité xxxxx SNCF – Adjoint du Directeur Général Sécurité en charge de la Sécurité Système - Direction Générale Sécurité

xxxxx

La réunion s’est déroulée de 10h00 à 16h00 sur le s ite de la Gare de Paris-Saint-Lazare

� La matinée a été consacrée à une présentation en salle de la politique Sécurité du Groupe Public Ferroviaire SNCF par M. Frédéric HENON – Adjoint au Directeur Général Sécurité de SNCF, en charge de la Sécurité Système.

Le support de présentation est joint en annexe au présent compte-rendu de réunion.

La présentation a particulièrement insisté sur les aspects suivants :

- L’insertion de la politique Sécurité du Groupe Public Ferroviaire SNCF dans un environnement très ouvert et complexe (contexte réglementaire et législatif, nombreuses autres entreprises ferroviaires opérant sur le réseau ferré national, …),

- Le programme « PRISME » qui fédère les évolutions majeures en cours de déploiement depuis 2015, en particulier par une prise en compte systématique des facteurs organisationnels et humains, par un développement du management par les risques grâce à l’identification méthodique des risques majeurs et au pilotage des barrières de protection associées, et par une restructuration progressive et profonde de la documentation de sécurité pour la rendre plus lisible et plus accessible,

- Les multiples actions d’animation interne, en particulier le « train de la sécurité » qui a permis de toucher plus de 15000 acteurs opérationnels de la sécurité,

- Le rapprochement de la « santé et sécurité au travail » et de la « sécurité de l’exploitation ferroviaire » par une approche « intégrée » de ces deux aspects de la sécurité.

La présentation a également permis de faire le point sur l’évolution des « événements sécurité remarquables » au cours de ces dernières années, qui met en évidence une baisse de 30% de ces événements depuis 2015.

Enfin, la présentation a souligné les très grandes complémentarités et interactions entre les trois « fondamentaux » que sont la Sécurité, la Robustesse (faire rouler les trains à l’heure) et la qualité de l’Information à délivrer aux voyageurs.

� L’après-midi a été consacrée à un échange sur plusieurs événements marquants en matière de sécurité ferroviaire et des personnes, survenus au cours des derniers mois. Ont, en particulier, été évoqués :

- Un accident mortel du travail lors d’une opération de manœuvres Fret,

- Un accident grave du travail lors de l’utilisation d’une déchiqueteuse à végétaux,

- Un heurt à très faible vitesse en gare d’un train de voyageurs par une locomotive qui le suivait.

Ont également été particulièrement détaillées les conclusions du rapport d’enquête interne de SNCF sur le déraillement à faible vitesse du TGV n°6145 survenu en gare de Marseille le 24 août 2018. Les commentaires apportés en séance de ces conclusions, par nature très techniques, ont permis une meilleure compréhension l’événement par les participants. Les conclusions de ce rapport interne sont jointes en annexe au présent compte-rendu de réunion.

La prochaine réunion Sécurité des Associations est confirmée pour le mercredi 12 décembre 2018.

–DIFFUSION LIMITÉE

FRÉDÉRIC HÉNON

SEPTEMBRE 2018

POLITIQUE DE SÉCURITÉGROUPE SNCF

–DIFFUSION LIMITÉE

LES ACTEURS DU SECTEUR FERROVIAIRE

–DIFFUSION LIMITÉE

L’ ORGANISATION ACTUELLE DU GROUPE PUBLIC FERROVIAIRE

–DIFFUSION LIMITÉE

LES ENTREPRISES FERROVIAIRES

–DIFFUSION LIMITÉE

SNCF : UNE PERFORMANCE AU QUOTIDIEN

–DIFFUSION LIMITÉE

SNCF : UNE PERFORMANCE AU QUOTIDIEN

–DIFFUSION LIMITÉE

ORGANISATION DE LA DIRECTION GÉNÉRALE SÉCURITÉ

–DIFFUSION LIMITÉE

CONFERENCE SÉCURITÉ 2016

–DIFFUSION LIMITÉE

–DIFFUSION LIMITÉE mardi 25 septembre 2018PRISME

–DIFFUSION LIMITÉE

PRISMELE PROGRAMME POUR TRANSFORMER NOTRE MANAGEMENT DE LA SÉCURITÉINTÉGRÉE, REGROUPANT « SANTÉ ET SÉCURITÉ AU TRAVAIL » ET « SÉCURITÉ DEL’EXPLOITATION FERROVIAIRE »

FOH J&E Com

Pilotage par les risques

Veille REX AuditsBig

Data

Sous-traitance

Simplification

CompétencesExcellence

OpérationnelleGrille de maturité

Projets prioritaires de PRISME

Projets PRISME

Projets Equipements

–DIFFUSION LIMITÉE

COMMUNICATION SÉCURITÉS M EP R I10000 exemplaires tous les 2 mois

–DIFFUSION LIMITÉE

NOS LEVIERS POUR ATTEINDRE LE NIVEAU D’EXCELLENCE SÉCURITÉ

•NOS FORCES

NOTRE SÉCURITÉ TECHNIQUE ET INDUSTRIELLE

NOS RÈGLES

NOTRE PROFESSIONALISME

NOTRE ENGAGEMENT

–DIFFUSION LIMITÉE

NOS 3 PRIORITÉS D’ACTIONS EN 2016/17

INTÉGRER SYSTÉMATIQUEMENT LES FACTEURS ORGANISATIONNELS ET HUMAINS DANS TOUS LES PROCESSUS DE PRODUCTION ET DE MANAGEMENT DE LA SÉCURITÉ TRAITER LES ECARTS DE MANIÈRE JUSTE & EQUITABLE

ASSURER UN MANAGEMENT PAR LES RISQUES GRÂCE À L’IDENTIFICATION DES RISQUES MAJEURS ET AU PILOTAGE DES BARRIÈRES ASSOCIÉES

RECONSTRUIRE PROGRESSIVEMENT UNE DOCUMENTATION PLUS LISIBLE ET PLUS ACCESSIBLE, AVEC UNE GESTION SIMPLIFIÉE POUR DES GAINS DE TEMPS ET DE SÉCURITÉ

1

2

3

–DIFFUSION LIMITÉE

Je mets en place les mesures permettant de

fiabiliser l’activité humaine et organisationnelle , qui

permettent d’anticiper voire de récupérer les erreurs

Je traite les écarts constatés ou potentiels de manière Juste

et Equitable en distinguant bien les causes induites par le

système et celles liées aux individus

Je favorise les remontées

d’information en étant à l’écoute de

mes équipes

Je remonte toute anomalie ou tout

dysfonctionnement et aide mon management et mon collectif à identifier les

mesures pour les résoudre

Je connais mes capacités , je sais

utiliser mes propres ressources (attention,

mémoire, …) et j’apprends de mes

erreurs

INTÉGRER SYSTÉMATIQUEMENT LES FACTEURS ORGANISATIONNELS ET HUMAINS DANS TOUS LES PROCESSUS DE PRODUCTION ET DE MANAGEMENT DE LA SÉCURITÉ.

TRAITER LES ECARTS DE MANIÈRE JUSTE & EQUITABLE.

POUR LES MANAGERS

POUR LES OPÉRATEURS

Je coopère et je communiqueefficacement

Je connais les limites et

défaillances du système :

j’adapte mes comportements

1ÈRE PRIORITÉ D’ACTIONS

–DIFFUSION LIMITÉE

ASSURER UN MANAGEMENT PAR LES RISQUES GRÂCE À L’IDENTIFICATION DES RISQUES MAJEURS ET AU PILOTAGE DES BARRIÈRES ASSOCIÉES

POUR LES MANAGERS

POUR LES OPÉRATEURS

J’identifie les risques majeurs de mon métier

Je priorise les points à veiller ,

ceux évalués comme les plus

critiques

Je pilote et fiabilise les barrières de prévention et de

protection pour éviter l’événement redouté ou

minimiser ses conséquences

Je connais les risques liés à mon activité et j’agis en

conséquence

Je remonte toute information permettant

d’évaluer l’efficacité des barrières

2ÈME PRIORITÉ D’ACTIONS

–DIFFUSION LIMITÉE

CARTOGRAPHIE DES RISQUES LIÉS À LA SÉCURITÉ FERROVI AIRESNCF MOBILITÉS

JANVIER 2017

FRÉQUENCE :Echelle validée en COPIL PRISME.F1 : 1 fois / 10 ansF2 : 1 fois / 2 ansF3 : 1 fois / 6 moisF4 : 1 fois / mois

GRAVITÉ :Echelle proposée :

Type de conséquences G1 G2 G3 G4sur les personnes Pas de blessé Un ou plusieurs blessés Un mort Plusieurs morts

sur le matérielPas de dégradationdu matériel.

Aucune dégradationnotable du matériel.

Endommagement del’état du système.

Destruction dusystème.

sur l’environnement

Aucune action nécessaire mais surveillance.

Action limitée à petite échelle pour contenir les polluants.

Sérieux effets sur l’environnement, nécessite des moyens localement importants.

Effets sur l’environnement dépassant les limites de l’établissement, échelle nationale.

sur l’exploitationPas d’arrêt d’exploitation ou arrêt < 1 heure.

Arrêt d’exploitation < 1 jour

Arrêt d’exploitation < 1 semaine.

Arrêt d’exploitation > 1 semaine.

–DIFFUSION LIMITÉE

43

21

1 2 3 4

T

Gravité

Fré

quen

ceCARTOGRAPHIE

DES RISQUES LIÉS À LA SÉCURITÉ FERROVIAIRE

SNCF MOBILITÉS JANVIER 2017

Document à l’usage exclusif de SNCF Mobilités – CONFIDENTIEL

Tendance de la criticité 2016 / 2015

� baisse

� Hausse

� Stabilité

� Collision d’animaux

� Mauvaise exécution d’arrêt

� DVL15

�Rupture suspension MR voyageur

� Collision à un PN

� FSA avec EPP � Porte ouverte en ligne

� Incendie MR

� Rupture essieu ou roue

� Collision avec élément de l’infra (gabarit)

� Collision avec un train de voyageurs

� Boite chaude

� Rupture d’attelage

� Circulation TE non annoncée

� Anomalie de chargement

� Insuffisance de freinage

� Rupture suspension Fret

� Anomalie composition du train

� Accident de personne impliquant un MR

� DVL 40

� Déshuntage

� Accident MD

� Dérive

� Défaut d’immobilisation

� Collision heurtoir

� Déraillement hors VP

� Réception voie occupée

� Omission d’arrêt

� Déraillement avec engagement des VP

� FSA sans EPP

� Accident d’une PMR impliquant un MR

� Accident train d’essai

–DIFFUSION LIMITÉE

BOW-TIE NOEUD PAPILLON

BARRIÈRES PRÉVENTIVES BARRIÈRES DE PROTECTION

Fréquence Gravité

APPROCHE PAR LES RISQUESP R I S M E

–DIFFUSION LIMITÉE

UNE DOCUMENTATION PLUS LISIBLE ET PLUS ACCESSIBLE, AVEC UNE GESTION SIMPLIFIÉE POUR DES GAINS DE TEMPS ET DE SÉCURITÉ

POUR LES ACTIVITÉS ET

METIERS

POUR LES MANAGERS

Je fais le ménage dans

ma documentation

Je connais mes procédures et je sais

les appliquer

Je m’assure que les procédures

sont comprises et applicables

Je signale les difficultés

d’application et je propose des améliorations

Je revisite ma documentation en la

hiérarchisant

POUR LES OPÉRATEURS

Je participe aux travaux de structuration pour diminuer

les déclinaisons

Je dématérialise le plus possible,

je digitalise

Je vérifie que mon plan de classement

est adapté

Je rédige mes textes pour leurs

destinataires

Je m’assure que les nouveaux outils de gestion sont bien

employés

3ÈME PRIORITÉ D’ACTIONS

–DIFFUSION LIMITÉE

BILAN GLOBAL TRAIN DE LA SÉCURITÉ 2017UNE OPÉRATION D’UNE AMPLEUR INÉDITE

+ Du 15 mai au 15 juin 2017

+ 21 villes

+ 25 étapes

+ Plus de 15 000 visiteurs

+ Plus de 1000 personnes mobilisées en région sur l’organisation des étapes locales

o Plus de 600 guides-animateurs

o Plus de 100 témoins

+ De multiples partenariats (GHW, Prévention routière, Gendarmerie, Risque alcool, etc.)

+ Plus de 90 conférences organisées

+ 1h30 à 2h d’expérience autour des dangers, des risques, des erreurs et des moyens de se protéger.

21

–DIFFUSION LIMITÉE

OBJECTIFS DU TRAIN DE LA SÉCURITÉ 2018

22

+ Le Train de la sécurité 2018 sera à la fois porteur des messages de SENSIBILISATIONaux risques et d’un espace d’ENTRAÎNEMENT INTER-METIERS pour les agents.

+ Pris conscience des risques et de l’impact, sur les autres métiers, de ses choix, de sesdécisions, de ses comportements dans une vision système en matière de sécurité

+ Compris sa place et son rôle dans la production du système

+ Compris la nécessité de développer davantage un savoir-être (posture) « Sécurité » etd’appliquer le « Savoir observer » grâce à la démarche 4D

+ Eté mis en situations pratiques d’entraînement en inter-métiers

+ Eté bousculé dans ses certitudes, dans ses habitudes afin de les remettre en cause

CHAQUE COLLABORATEUR QUITTE LE TRAIN EN AYANT :

–DIFFUSION LIMITÉE

(*) ESR: Evénement qui met en risque l’intégrité physique des personnes transportées ,ou toutes personnes aux abords* des installations ferroviaires (incluant les personnels, les salariés de prestataires et sous-traitants, etc.). * sous couvert d’une défaillance du système ferroviaire

RÉSULTATS EN MATIERE DE SÉCURITÉDE L’EXPLOITATION FERROVIAIRE

2002 2012 2016

Stagnation�

2015

242

308

2017

221

2013 2014

Evolution de l’incidentologie au sein du GPF depuis 15 ans (en nombre d’Evénements Sécurité Remarquables *)ESR

DES PROGRÈS EN SÉCURITÉ ENTRE 2002 ET 2012, ESSENTIELLEMENT DUS À

DES ÉVOLUTIONS TECHNOLOGIQUES

UNE QUASI-STAGNATION DU NOMBRE D’ESR ENTRE 2012 & 2015

DES SIGNES ENCOURAGEANTS DEPUIS

2015 : - 30% d’ESR

–DIFFUSION LIMITÉE

RÉSULTATS SÉCURITÉ AU TRAVAIL• TAUX DE FRÉQUENCE À FIN 2017, EN CUMUL ANNUEL

24

Groupe Public Ferroviaire : 17,7 - 4,5%

SNCF MOBILITÉS : 21,6 - 0,6%

SNCF RÉSEAU : 10 - 14,7%

EPIC SNCF : 28,5 - 3,2%

- 16% en 3 ans sur le Groupe Public Ferroviaire

Taux de fréquence (TF) = nombre d’accidents du travail par million d’heures travaillées

–DIFFUSION LIMITÉE

NOS OBJECTIFS POUR 2018

•0 mort

• Réduction de 10% du taux de fréquence

•3 chantiers prioritaires

SÉCURITÉ AU TRAVAIL SÉCURITÉ DE L’EXPLOITATION

•5 catégories d’évènement avec un objectif ciblé

Franchissement de signal d’arrêt

Erreur de procédures Circulation

Dépassement de Vitesse Limite

Travaux en dehors du domaine

protégé

Portes Ouvertes en ligne

• Objectif de réduction globale du nombre d’évènements de 8%

Risque alcool et psychotropes

Prévention routière

Utilisation de distracteurs d’attention

• Vigilance sur tout type d’événement Sécurité

–DIFFUSION LIMITÉE

26

–DIFFUSION LIMITÉE

SÉCURITÉ, ROBUSTESSE, INFORMATION DES FONDAMENTAUX QUI INTERAGISSENT

La ROBUSTESSE et L’INFORMATION VOYAGEUR sont indispensables à la SÉCURITÉ

Une méthode de travail commune : L’EXCELLENCE OPÉRATIONNELLE

Revoir certaines règles de SÉCURITÉ pour améliorer la ROBUSTESSE

Les INCIDENTS SÉCURITÉ ont des conséquences sur la RÉGULARITÉ

–DIFFUSION LIMITÉE

LES OBJECTIFS SÉCURITÉ PRIORITAIRES 2018 ET 2019• GROUPE PUBLIC FERROVIAIRE

MANAGEMENT PAR LES RISQUES

+ Plateau « Management par les Risques »+ Audits DAS orientés risques

+ Déploiement des outils Ic@re et PMS pour une veille orientée risques+ Plan d’Actions Sécurité conçus à partir d’analyses de risques+ Généralisation des cahiers de menaces

SIMPLIFICATION DOCUMENTAIRE

+ Plateau « Simplification »

+ Simplification de la documentation locale

FOH & JE (FACTEURS ORGANISATIONELS

ET HUMAINS, JUSTE ET ÉQUITABLE)

+ Pilotage et accompagnement dans la mise en place d’outils de fiabilisation et de développement de compétences non techniques

+ Ancrage et pérennisation de la démarche J/E+ Les retours d’expérience des événements s’appuient sur des analyses

FOH approfondies

28

–DIFFUSION LIMITÉE

LES OBJECTIFS SÉCURITÉ PRIORITAIRES 2018

• SANTÉ ET SÉCURITÉ AU TRAVAIL

29

LES RÈGLES QUI SAUVENTdont le risque alcool et produits psychoactifs

TRANSFORMATION MANAGÉRIALE dont « mieux voir – mieux dire » lors des tournées sécurité

SOUS-TRAITANTS

–DIFFUSION LIMITÉE

MANAGEMENT DES ESR

1. ESR

2. ESR J+1

3. ESR M+1

DGS

DET

P R I S M E

• Définition des ESR :

• ESR = Evénement de Sécurité Remarquable, qui met en risque l’intégrité physique des personnes transportées ou aux abords des installations ferroviaires (y compris les personnels, salariés de prestataires et sous-traitants, etc.).

• L’Etablissement Public de Sécurité Ferroviaire (EPSF) a défini une nomenclature des événements sécurité remarquables, applicable à toutes les entreprises opérant sur le Réseau Ferré National Français (RFN). Exemple : franchissement de signal avec engagement du point protégé.

• Processus de traitement des ESR :

3 temps :1. Détection2. Mesures immédiates3. Plan d’actions approfondies

Le traitement de chaque ESR est piloté directement par le Directeur Général Sécurité du groupe SNCF, sur l’ensemble du territoire, en lien avec chaque Directeur opérationnel

DGS : Directeur Général Sécurité du groupe public SNCF | DET : Directeur d’Etablissement

–DIFFUSION LIMITÉE

31

–DIFFUSION LIMITÉE

SUIVI des ESR en date du 31/08/2018

Direction Générale Sécurité

2018 2017 2016 Evolution 2018/2017

Evolution 2018/2016

Total 143 137 156 + 4% - 8 %

Total hors causes tiers

120 128 140 - 6% -14%

Réseau 62 82 82 - 24% - 24 %

Mobilités 53 45 58 + 18 % - 9 %

Causes tiers Réseau

21 6 13

Causes tiers Mobilités

2 3 3

Indéterminés 5 1 0

2018 2017 2016janvier 27 21 18

février 19 12 23

mars 16 22 24

avril 7 16 28

mai 20 19 14

juin 22 14 15

juillet 17 18 14

août 15 15 20

–DIFFUSION LIMITÉE

SITUATION SUR LES ESR SUIVIS

Au 31/08/2018 2018 2017 2016

Dépassement de vitesse limite 13 6 8

Franchissement de signal fermé (y compris Réseau) 17 16 23

Porte Ouverte 8 9 9

Erreur de procédure Circulation Ferroviaire 17 34 20

Travaux en dehors du domaine protégé 2 7 7

Direction Générale Sécurité

–DIFFUSION LIMITÉE

ÉQUIPEMENTS

LE DIGITAL POUR LA SÉCURITÉ :

AVISE : RETROFIT POUR LE CONTRÔLEPORTES SUR APP. MOBILE

ORDRES DIGITALISES

P R I S EM

Système anti-collision pour les voies uniques : SRVU

–DIFFUSION LIMITÉE

LE DIGITAL POUR LA SÉCURITÉ : LE BIG DATA P R I S EM

–DIFFUSION LIMITÉE

LES RÈGLES QUI SAUVENT / ACTIVITÉ FRET

Je n’effectue aucune manœuvre sans briefing préalable

J’utilise systématiquement etcorrectement tous les EPI et agrèsadaptés à ma mission

Je n’utilise aucun appareil pouvant medistraire (téléphone, casque audio,...) lors de mes déplacements etinterventions dans les voies

Je ne travaille jamais en ayant consommé de l’alcool ou un produitstupéfiant

Je ne touche jamais le câblotsans avoir la clé de chauffage sur moi

Je ne chemine jamais dans les voiessans nécessité de service et prise encompte du risque ferroviaire

Je ne rentre dans l’attelageque si les véhicules sont à l’arrêt,tampons en contact

Je n’utilise jamais de téléphone J’ai toujours 3 points d’appuis lors desen conduisant montées et descentes de véhicules

Je ne réalise que les missionspour lesquelles je suis autorisé(e)

–DIFFUSION LIMITÉE

Conclusions du rapport d’enquête interne sur le déraillement du TGV n°6145

survenu à très faible vitesse à l’entrée de la gare de Marseille Saint-Charles le vendredi 24 août 2018

Mardi 4 Septembre 2018

Direction des Audits de Sécurité

Le TGV 6145 du vendredi 24 août 2018, assuré par un Unité Multiple (UM) de deux rames TGV Duplex, a un départ de Paris Gare de Lyon à 14h37. Il dessert les gares d’Avignon TGV, 17h21 / 17h24, d’Aix-en-Provence TGV, 17h45 / 17h48, et Marseille Saint-Charles, son terminus, à 18h00.

Le train circule à l’heure.

À l’approche de Marseille, depuis la sortie de la Ligne à Grande Vitesse (LGV) à la Bifurcation des Tuileries, la circulation s’effectue sur la voie M1. A partir de la Bifurcation des Chartreux, l’itinéraire est tracé pour emprunter la voie D circulation, l’aiguille 312a en déviation et aboutir sur la voie I à quai.

Alors que la tête de la circulation est à quai, le conducteur ressent une retenue, constate une baisse de vitesse et l’arrêt du train. Il constate l’apparition d’un voyant alarme voyageurs et le clignotement du BP.BG (Bouton Poussoir de Blocage des portes Gauches de la rame). Il déclenche alors l’alerte radio, avant d’être avisé que son train est déraillé.

Le déraillement a eu lieu à 27 km/h.

La rame TGV 259, en tête du train, est entièrement à quai. L’avant de la rame est arrêté à 200 mètres environ du heurtoir de la voie I.

On ne déplore aucune victime, ni aucun blessé.

Au vu des éléments recueillis, les enquêteurs de la Direction des Audits de Sécurité ne mettent en évidence aucun élément dans la gestion et le fonctionnement du poste 1 de Marseille ayant pu provoquer ou favoriser le déraillement du TGV 6145 à l’entrée de la gare de Marseille Saint-Charles.

Au vu de l’analyse de l’enregistrement ATESS de la rame TGV 259, des déclarations de l’Agent de Conduite cohérentes avec cet enregistrement et des dispositions réglementaires le concernant, les enquêteurs de la Direction des Audits de Sécurité ne mettent en évidence aucun élément dans la conduite du train ayant pu provoquer ou favoriser le déraillement du TGV 6145 à l’entrée de la gare de Marseille Saint-Charles.

Au vu de l’ensemble des éléments recueillis et des expertises conduites dans le temps de l’enquête, les enquêteurs de la Direction des Audits de Sécurité n’identifient aucun élément de défaillance des rames TGV

branchement 312a

2

Rail cassé avec désaffleurement Défaut oxydé à l’extrémité inférieure d’une aile du patin

La localisation constatée de l’usure historique du contre-rail de la voie déviée du branchement 312a, et son évolution, pourraient utilement faire l’objet d’investigations complémentaires pour vérifier si l’inscription des convois ferroviaires serait de nature à générer à cet endroit des efforts transversaux particuliers au niveau du rail rompu en partie intermédiaire et à accentuer un phénomène de fatigue favorisant la rupture. De même, et compte tenu de l’environnement d’infrastructure particulièrement contraint (zone en courbe de faible rayon, …), la Direction des Audits de Sécurité préconise de réaliser une expertise complémentaire des amortisseurs de la rame TGV 818 afin de vérifier précisément leur fonctionnement dans les normes prévues.

Table de roulement

Champignon

Ame

Patin

259 et 818 de nature à avoir provoqué le déraillement. Ils ne relèvent non plus aucune anomalie dans la maintenance réalisée sur ces rames.

Au vu de l’ensemble des éléments recueillis sur le domaine de l’Infrastructure, les enquêteurs de la Direction des Audits de Sécurité retiennent comme cause immédiate du déraillement le scénario d’une évolution d’un défaut oxydé non visible sous le patin du rail en une rupture sous le passage d’un essieu, suivi d’efforts latéraux répétés conduisant à un désaffleurement du rail, puis à la montée d’un essieu du TGV 6145.

Défaut oxydé à l’extremité inférieure d’une aile du patin et propagation de la fissure

3

Paris via ligne classique Paris via LGV

Toulon

Aix-en-Provence

Miramas par la Côte Bleue

Zone de déraillement

Vers Paris Vers Toulon

Itinéraire d’arrivée du TGV 6145

Voie à quai du TGV 6145

Détail de l’itinéraire sur le schéma suivant

Situation géographique

Schéma d’entrée de la gare de marseille Saint-Charles (RT 5201)

4

Seule la motrice de tête (310236) de la rame 818 de queue est à quai.

La porte de la première voiture (voiture 8 de deuxième classe) se situe sur un passage planchéié permettant la descente des voyageurs.

Le premier bogie déraillé de la rame 818 de queue est le bogie porteur situé entre les voitures 7 et 6, et tous les bogies suivants, à l’exception du bogie entre les voitures 4 et 3 (probable ré-enrayage), sont également déraillés jusqu’à la motrice de queue (310327).

La rame est orientée voiture 8 vers Marseille et voiture 1 vers Paris.

Rail cassé

5

Itinéraire emprunté par le TGV 6145