Soumission 1 LoyCamilleDE2013 1

7/24/2019 Soumission 1 LoyCamilleDE2013 1

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IFPEK

Institut de formation en Masso-Kinsithrapie de Rennes

Les bilans kinsithrapiques adapts la

prise en charge des patients brls

En vue de lobtention du diplme dEtat de Masseur-Kinsithrapeute

Camille LOY

Anne scolaire 2012-2013

Selon le code de la proprit intellectuelle, toute reproduction intgrale ou partiellefaite sans le consentement de l'auteur est illgale.


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IFPEK

Institut de formation en Masso-Kinsithrapie de Rennes

Les bilans kinsithrapiques adapts la

prise en charge des patients brls

Sous la direction de Laurent Kostur, directeur de mmoire

En vue de lobtention du diplme dEtat de Masseur-Kinsithrapeute

Camille LOY

Anne scolaire 2012-2013


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REMERCIEMENTS

Merci tous ceux qui mont aid dans la ralisation de ce travail crit de fin dtudes, tout

particulirement :

Mr Laurent Kostur, mon directeur de mmoire, pour ses conseils et ses remarques pertinentes

tout au long de la rdaction de ce mmoire ;

Odile Chapron, Masseur-Kinsithrapeute au Centre de Soins de Rducation et dEducation

de Lamalou le haut,pour mavoir donn envie de travailler avec les enfants brls ;

Ma famille, pour ses relectures et son soutien durant ces trois annes dtudes;

Mes collgues de promotion, pour leurs conseils et leur soutien ;


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RESUME :

Ce travail crit sintresse aux bilans kinsithrapiques raliss lors de la prise en

charge de patients bruls. Il recense les diffrents outils mtrologiques disponibles dans la

littrature lheure actuelle. La finalit de cette tude est de proposer un dossier bilan

adapt la pratique des kinsithrapeutes libraux et salaris.

Ce travail a pour objectif de rpondre la problmatique suivante : Quels sont les

outils mtrologiques issus de la littrature qui permettent la ralisation dun bilan destin

la prise en charge des patients bruls ?

La premire partie est une prsentation du sujet. La seconde est une revue de

littrature qui vise recenser les diffrents outils de bilans existants. La troisime partie

dtaille la mthodologie qui a t appliqu afin de proposer un bilan complet des patients

bruls dans les centres de rducation et dans le secteur libral. Quant la quatrime partie

du rapport et sa conclusion, elles discutent du travail ralis.

Cette tude a permis dexplorer la littrature afin de recenser les diffrents outils

mtrologiques et chelles spcifiques disponibles lheure actuelle. Dans une recherche de

pratique base sur les preuves (EBP), il sagit de recenser les outils de bilans disposant de

niveaux de fiabilit et de validit levs. Cependant, dautres critres doivent tre appliqus

afin dtre en mesure de proposer un bilan adapt la pratique en centre de rducation ou

en secteur libral en France. Une des tapes de ce travail a donc t de choisir des critres

de slection permettant de retenir les outils les plus pertinents pour notre pratique.

La finalit de ce travail de recherche est de proposer un dossier bilan constitu

doutils et dchelles spcifiques. Ce dossier vise enrichir et faciliter le recueil

dinformations initiant la prise en charge des patients bruls par les kinsithrapeutes.

Mots clefs : Bruls, Evaluation, Echelles, Mesures, Fonctions


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ABSTRACT :

This report deals with physiotherapy assessments carried during the treatment of

burned patients. It identifies the various metrological tools available in the literature at

present. The purpose of this study is to provide an assessment file adapted to the practice of

private and public physiotherapists.

The objective of this work is to answer the following question: "What are the

metrological tools based on the literature which allow the creation of an assessment file

for the management of burned patients?"

The first part of this report is an introduction to the topic. The second part is a review

of literature which intends to identify the various existing assessment tools. The third part

describes the methodology which has been applied to provide a comprehensive assessment

of burned patients in rehabilitation centers and private practices. The fourth part of the

report and its conclusion discuss about the work.

This study made me look into the literature to identify various metrological tools and

specific scales available at the moment. In a research of evidence-based practice (EBP), the

objective is to identify the assessment tools which have high reliability and validity levels.

However, some other criteria must be applied to be able to make a suitable assessment for

rehabilitation centers or for the private sector in France. One of the stages of this work was

therefore to choose criteria allowing to select the most appropriate tools for our practice.

The end purpose of this work research is to propose an assessment file built with

dedicated tools and specific scales. This file intends to enrich and facilitate the collection of

information initiating the treatment of burned patients by physiotherapists.

Keywords : Burns, Assessment, Scar scale, Measurement, Function


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Sommaire

I Introduction .............................................................................................................................. 1

II Prsentation du sujet ............................................................................................................. 2

A Rappels anatomo-physiopathologiques ............................................................................. 2

1 La peau ............................................................................................................................ 2

2 La brlure ........................................................................................................................ 3

3 La cicatrisation ................................................................................................................ 5

B Problmatisation ................................................................................................................ 7

II Revue de littrature................................................................................................................ 8

A Bases de donnes et mots clefs ......................................................................................... 8

B Classification Internationale du Fonctionnement .............................................................. 8

1 Bilans des structures anatomiques ................................................................................. 8

2 Bilans des fonctions organiques.................................................................................... 15

3 Bilans des activits et des participations ...................................................................... 19

III Mthodologie de construction dun dossier bilan.............................................................. 22

A Gnralits ....................................................................................................................... 22

B Contenu du dossier bilan .................................................................................................. 22

1 Outils issus de la littrature .......................................................................................... 23

2 Outils non issus de la littrature ................................................................................... 25

C Forme du dossier bilan ...................................................................................................... 26

D Ralisation dun pr-Test .................................................................................................. 26

IV Discussion ............................................................................................................................. 27

V Conclusion ............................................................................................................................. 30


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I Introduction

La brlure constitue la 2me

cause daccident mortel en France. Elle concerne environ

500 000 personnes par an, et en entraine la mort de 10 000. Dans la majorit des cas, il sagit

de brlures domestiques (87%) suite un incident survenu dans la cuisine (58%).

La brlure entraine la prise en charge de 3500 personnes par an en units de

traitement spcialis rparties sur la totalit du territoire. En effet, celle-ci est lorigine

dans de nombreux cas dune cicatrisation pathologique pouvant prendre la forme de brides

rtractiles ou bien de cicatrices chlodes. Lapparition de ces troubles cutans lorigine

galement de troubles fonctionnels justifie une prise en charge kinsithrapique prcoce et

durable du patient brl. Cette prise en charge doit tre initie par un bilan complet

permettant au professionnel de recueillir les informations ncessaires la rdaction dun

diagnostic kinsithrapique ainsi qu la mise en place dune stratgie thrapeutique.

Ainsi lheure actuelle o la profession se dirige vers une pratique fonde sur des

donnes probantes, on peut sinterroger sur les tests et outils mtrologiques disponibles

permettant au kinsithrapeute de raliser un bilan pertinent du patient brl. L'objectif dece travail de fin dtude tant de recenser les outils spcifiques au bilan du patient brl

prsents dans la littrature. La finalit tant de pouvoir proposer un bilan complet ralisable

par les kinsithrapeutes lorsqu'ils sont amens prendre en charge ce type de patients.

La premire partie de ce travail sera constitu de quelques rappels anatomo-

physiopathologiques ainsi que de la dmarche qui a permis daboutir la problmat ique. La

seconde partie est une revue de littrature qui recense les diffrents tests et outils de

mesure disponibles. La troisime partie explicite la slection effectue ainsi que la

mthodologie qui a t suivie pour la ralisation du dossier bilan. La quatrime partie

discutera les forces, faiblesses et limites du travail de recherche ralis.

La problmatique de recherche de ce travail crit est : Quels sont les outils

mtrologiques issus de la littrature qui permettent la ralisation dun bilan destin la

prise en charge des patients bruls ?

Ce travail crit est une tude descriptive.


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II Prsentation du sujet

A Rappels anatomo-physiopathologiques

1 La peau

La peau correspond lenveloppe corporelle de chaque individu. Cest un organe

tendu compos de deux couches principales, lpiderme et le derme, et dune troisime

couche dpaisseur variable, lhypoderme. Lpiderme est une couche pithliale de surface,

en contact avec lenvironnement extrieur. Cette couche stend en profondeur contenant

les glandes sudoripares, les follicules pileux et dautres annexes cutanes. Les kratinocytes

reprsentent la classe cellulaire majoritaire parmi les mlanocytes, les cellules de

Langerhans et les cellules de Merckel. Le derme est une couche intermdiaire de tissu de

soutien fibrolastique synthtis par les fibroblastes ; il contient les annexes cutanes, les

vaisseaux sanguins, les nerfs ainsi que les terminaisons nerveuses. Pour finir, lhypoderme

couche la plus profonde, est compose essentiellement de tissu adipeux. Cest un tissu

vascularis et innerv. Sur le plan biomcanique, lhypoderme dispose dune proprit

physiologique disolation, et de proprits de glissement de la peau par rapport aux plans de

glissement infrieur et de rpartition des contraintes. (Lowe 2006) (Annexe 1)

La peau est un organe complexe auquel on attribue cinq grandes fonctions vitales

pour lorganisme:

-Une fonction de protection du milieu intrieur contre les agressions du milieu extrieur.

-Une fonction dchangesavec ce mme milieu extrieur, parce que le revtement cutan

nest pas une barrire totalement tanche qui permet la ralisation de la ionisation et la

respiration transcutane par exemple.

-Une fonction de thermorgulation : Elle permet le maintient dune temprature corporelle

constante (36,8). Elle protge le corps contre les dperditions caloriques par les poils,

cheveux, tissu adipeux sous cutan. Elle facilite galement la dperdition de chaleur par

lvaporation de la sueur partir de la surface cutane et par laccroissement du dbitsanguin dans le rseau capillaire du derme.


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-Une fonction sensorielle : la peau, organe sensoriel le plus tendu de lorganisme, contient

de nombreux types de rcepteurs qui assurent la sensibilit extroceptive.

-Des fonctions mtaboliques avec au premier plan la synthse de la vitamine D. (Peyrefitte

1993)

2 La brlure

La brlure est une lsion du revtement cutan provoque par une augmentation

thermique cause par des agents physiques ou chimiques. Elle correspond une destruction

partielle ou totale pouvant concerner la peau, les parties moelles des tissus ou mme les os.

Selon le dernier rapport de linstitut de veille sanitaire (INVS 2009), elle a entrain, en

une anne, lhospitalisation en France Mtropolitaine de 11984 personnes dont 208 dcs

lors de lhospitalisation. Les hospitalisations des enfants de 0 4 ans reprsentent un tiers

de ces hospitalisations.

La brlure entraine la prise en charge de 3500 personnes par an en units de

traitement spcialis rparties sur la totalit du territoire. (Annexe 2)

Les causes de la brlure sont domestiques dans la majorit des cas. Le mcanisme le

plus frquent est la projection ou limmersion dun liquide (52,5% et 11,5%), mais aussi la

brlure par flamme (17%). (SFETB 1994)

Il existe quatre degrs de brlure diffrents, tous ne ncessitent pas dhospitalisation

et de soins en centre de rducation spcialis.

-Le premier degr correspond la destruction de la couche superficielle de lpiderme. Labrlure consiste en une lsion rythmateuse douloureuse. On observe une gurison sans

cicatrice 4 5 jours aprs la desquamation.

-Le second degr superficiel consiste en une atteinte totale de lpiderme avec un

crtement de la membrane basale et une atteinte de la partie superficielle du derme. On

observe la formation de phlyctnes parois paisses, les douleurs sont intenses. On

constate une gurison sans cicatrice en 10 14 jours, cependant des dyschromies sont

possibles.


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-Le second degr profond correspond la destruction de la totalit de l'piderme except au

niveau des follicules pileux avec une destruction de la membrane basale plus ou moins

complte. On a donc une atteinte du derme rticulaire. Sur le plan clinique on constate la

prsence de phlyctnes inconstantes fond rouge brun, avec quelques zones blanchtres.Une anesthsie partielle est constate. En l'absence d'infection la gurison est lente (21 35

jours) avec des cicatrices majeures.

-Le troisime degr consiste en une destruction de la totalit de l'piderme avec une

destruction complte de la membrane basale et une atteinte profonde du derme et parfois

de l'hypoderme. Les couleurs sont variables : du blanc au brun, parfois la peau devient noire

et cartonne. On constate une absence de blanchiment la vitro-pression. Une anesthsie

la piqure est observe. Ce type de brulure ncessite de manire systmatique un recourt

des interventions chirurgicales.

Selon le Pr Hugeux, diffrents facteurs de gravit peuvent tre mis en vidence lors

dune brlure:

-La profondeur : elle est organise en 3 groupes : les brlures superficielles dont l'volution,

en l'absence d'infection se fait vers la cicatrisation spontane, les brlures profondes qui ne

peuvent s'pithlialiser spontanment et les brlures intermdiaires qui posent les

problmes les plus ambigus. Il existe des risques dvolution inflammatoire et

hypertrophique pour les deuximes degrs profonds et les troisimes degrs.

-La surface : Pour lvaluer, on utilise la rgle des 9% de Wallace (Annexe 3), (extrmit

cphalique 9%, chaque membre suprieur 9%, chaque membre infrieur 18%, le tronc 36%)

celle-ci est applicable chez les patients adultes lchelle de Lund and Bower (Annexe 4) existe

pour les enfants. De plus en rducation, une surface brle importante va entrainer une

prise en charge ainsi quun appareillage lourd.

-La topographie : Les localisations priorificielles vont tre plus difficilement cicatrisables

avec un risque infectieux majeur. Les localisations priarticulaires (plis de flexion) ont un

potentiel rtractile majeur. En effet on observe gnralement une majoration des troubles

fonctionnels lorsque les brlures concernent les mains et les articulations, des risques

esthtiques et psychologiques lorsque celles ci concernent le visage. De plus, on identifie des

zones risques ou la peau est plus paisse et sous tension comme le dos, les membres

suprieurs, les paules, les oreilles, le cou, le thorax et la partie infrieure de la face.


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-Le type de brlure : Il en existe trois types : thermique, lectrique et chimique. Les brlures

thermiques (flamme, liquide, gaz, solide) ralisent des lsions cutanes pures. Les brlures

lectriques sont de diagnostic lsionnel prcis difficile et sont propices la surinfection. Les

brlures chimiques associent les effets de lagent toxique.

-L'ge : L'ge du patient lors de la brlure est un lment dterminant. Les ges extrmes de

la vie sont considrer avec attention. En effet plus lenfant est jeune plus le pronostic vital

est grave. Sur le plan cicatriciel, dans la littrature, il est voqu que la priode de la pubert

jusqu' une trentaine d'anne est une priode risque. En revanche, chez le nourrisson les

squelles cicatricielles sont moins importantes. En effet, au del de 18 mo is, lvolution des

cicatrices de brlures profondes se fait sur un mode hypertrophique et entraine des

squelles esthtiques et fonctionnelles. (Ruelle 2004)

Dautres donnes peuvent constituer des facteurs de gravit:

-Le terrain gnral avec la prsence dantcdents mdicaux.

-Les origines ethniques : une concentration leve en mlanine prsente chez les sujets de

race noire augmente leur risque de former des cicatrices pathologiques.

-Le morphotype du patient est galement prendre en compte, en effet la tension initiale

de la peau est d'autant plus basse que le sujet est gras et peu muscl ou g. Le risque de

cicatrice sera donc d'autant plus lev chez le sujet mince et muscl.

3 La cicatrisation

Immdiatement aprs une brlure cutane profonde, de nombreux phnomnes

physiologiques de rparation tissulaire se mettent en place. Lors de la phase inflammatoire,

un caillot fibrino plaquettaire se forme, et un grand nombre de plaquettes sactivent. Ce

dernier a pour consquence une inflammation qui consiste en l'appel de cellules

immunitaires (polynuclaires, macrophages et lymphocytes) sur le lieu de la lsion. Les

cellules immunitaires vont alors activer les fibroblastes, cellules la base de la rparation

tissulaire. Par la suite se forme un tissu de granulation rtractile constitu par des

fibroblastes se transformant en myofibroblastes: cellules ayant des proprits

morphologiques et biochimiques identiques celles des cellules musculaires lisses. Une


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cicatrice inflammatoire est alors forme : elle est hypertrophique et rtractile, et volue

pendant toute la phase inflammatoire, c'est--dire environ 24 mois avec un pic maximal

entre le troisime et le sixime mois. (Descamps 2001)

Chez le patient brl, l'absence de rserve cutane et l'importance des phnomnes

inflammatoires entranent l'mergence de rtractions. Les rtractions apparaissent ds le

cinquime jour mais sont surtout visibles aprs environ deux mois d'volution et peuvent

continuer voluer. Ces cicatrices rtractiles lorsqu'elles se situent de part et d'autre d'une

zone concave, peuvent favoriser la survenue d'une corde d'arc appele plus communment

bride rtractile. L'apparition de ces brides rtractiles est prvisible (Annexe 5).

Aprs la cicatrisation on observe galement lapparition dautres cicatricespathologiques. En effet parfois se forment des hypertrophies : prolifrations anarchiques de

fibres de collagne de type II restant l'intrieur des limites de la cicatrice initiale. Elles sont

d'apparition imprvisible et inconstante, et sont la consquence d'un processus

gnralement limit dans le temps. Elles apparaissent 4 6 semaines aprs la fermeture de

la plaie et se dveloppent sur 3 7 mois. Dans la plupart des cas elles rgressent en couleur

et volume environ un an aprs la brulure. Il existe des zones au niveau desquelles les

hypertrophies sont plus enclin se dvelopper: au niveau du thorax (prsence de fortes

contraintes mcaniques), du cou (absence de rsistance mcanique) et au niveau des bras et

des jambes. (Tot 2002)

Outre les hypertrophies on peut observer un autre type de cicatrices pathologiques: les

cicatrices chlodes. Elles correspondent des accumulations permanentes de cellules et de

matrice extra cellulaire (MEC), recouvrant les bords et se prolongeant au del de la cicatrice

initiale. Ce sont des prolifrations pseudotumorales. En effet, leur volume ne diminue pas

aprs le pic inflammatoire. Elles progressent pendant 6 mois environ. Il n'existe pas de

prvention ni de traitement des chlodes. Aprs excision chirurgicale on observe 9 fois sur

10 des rcidives. Les causes de leur apparition ne sont pas clairement dfinies en revanche

on connait diffrents facteurs de risque : une peau riche en mlanine (les peaux noires sont

plus risque), certains taux d'hormones, l'ge (les enfants et les jeunes sont plus risque).

(Tot 2002)


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B Problmatisation

Lors de mon cursus scolaire, j'ai eu l'occasion d'effectuer un stage Lamalou les Bains

dans un centre de rducation et de radaptation fonctionnelle destin la prise en charge

d'enfants brls. Jai constat quils n'avaient pas de processus structuraux permettant

dtablir un bilan. Ils connaissaient diffrents outils spcifiques qui leur paraissaient

indispensables pour la ralisation du bilan mais ne disposaient pas d'un format de bilan

propre au patient brl.

Comme pour toute pathologie le bilan est un lment essentiel la prise en charge d'un

patient. Il permet de structurer un recueil organis dinformations permettant de fonder unestratgie thrapeutique. Il permet galement de poser un diagnostic kinsithrapique, et de

justifier le choix des techniques de rducation appropries.

La ralisation dun bilan constitue une tape essentielle de la prise en charge du patient

brul pour divers raisons. En premier lieu, cest un outil qui permet lors de la phase

inflammatoire de dtecter l'apparition de complications, or daprs le postulat de Pierre

Ruelle " il est beaucoup plus efficace de prvenir les cicatrices hypertrophiques que de les

traiter". La dtection prcoce et la diffrenciation des diffrents types de cicatrices

pathologiques assure grce au bilan sont indispensables pour le pronostic fonctionnel

long terme. En second lieu, la phase inflammatoire est une tape longue, l'volution des

lsions est bien souvent longue et variable. La ralisation d'un bilan complet permet de

donner des indications au thrapeute sur l'volution de l'tat cutan et la possibilit de

mettre en place diffrentes techniques de traitement. Pour conclure, le bilan permet

d'valuer les effets des techniques pratiques car en effet on sait que la mise en place de

techniques de rducation non adaptes et mal conduites induit la prsence de contraintes

mcaniques imposes au tissu qui favorisent l'apparition d'hypertrophies.

Aux vues des remarques, je me suis alors demande l'heure actuelle quels taient

les tests, outils, et mesures mtrologiques disponibles permettant au kinsithrapeute de

raliser un bilan adapt au patient brl. L'objectif de cette tude tant de recenser les

diffrents outils spcifiques ou non au bilan du patient brl prsents dans la littrature et de

proposer un dossier bilan.


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II Revue de littrature

A Bases de donnes et mots clefs

Une recherche structure a t effectue dans la littrature. Jai consult plusieurs

bases de donnes: EMConsulte, Pubmed, Sciencedirect. Divers mots clefs ont t associs

burns : camera photographs grids charts assessment scale scar

skin observation palpation thermographs wound quality of life pain

anxiety range of motion sensory sensibility paresthesia sensation

itch . Ces recherches ont t effectu du mois doctobre 2012 au mois de mars 2013.

B Classification Internationale du Fonctionnement

Lorganisation des bilans au sein du dossier bilan a t ralise selon la Classification

Internationale du Fonctionnement.

1 Bilans des structures anatomiques

L'valuation cutane est probablement le point essentiel du bilan du patient brl.

Cependant, l'heure actuelle, il n'y a aucun consensus propos d'une chelle ou d'un

instrument optimal permettant d'obtenir ainsi les caractristiques ncessaires et de suivre

l'volution de la cicatrice. Il est donc indispensable de se rfrer la littrature afin de

prendre connaissance des tudes traitant la validit, la reproductibilit et la fiabilit des

chelles existantes. Par consquent il s'agit pour nous de recenser les principales chelles

existantes et de pouvoir retenir les plus pertinentes aux vues des lments cits

prcdemment.

A L'valuation cutane subjective

Dans les annes 1980, Garcia Velasco et al proposent les premires chelles de

cicatrices, celles ci prennent en compte la couleur, la consistance, ainsi que l'paisseur des


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cicatrices hypertrophiques d'enfants brls. Depuis cette poque de nombreux auteurs ont

chacun leur tour propos une multitude d'chelles contenant chacune des variantes.

Par opposition aux chelles d'valuation objective, les chelles cicatricielles sont peu

couteuses, couvrent gnralement une grande partie des aspects de la cicatrice et prennent

peu de temps tre ralises dans la pratique clinique. En revanche, elles ne sont pas

toujours fiables. En effet, elles disposent bien souvent d'une variabilit interexaminateur

relativement leve et sont toutes considrablement examinateur dpendantes. De plus sur

le plan pratique elles ne permettent pas une valuation simple et rapide d'une peau

comportant de nombreuses cicatrices et de grandes tendues. Elles ne refltent pas

ncessairement la qualit de la peau.

Vancouver Scar Scale (VSS) : (Annexe 6)

Cette chelle est propose par Slivan et al en 1990. Elle correspond l'valuation de

quatre paramtres: la pigmentation, la vascularisation, la souplesse et l'paisseur.

La pigmentation est un facteur qui subit frquemment de nombreuses modifications

sur les peaux brles. Pour liminer les effets de la vascularisation sur la peau et pouvoir

ainsi rellement valuer la pigmentation, il est prfrable de blanchir au pralable celle ci en

y appliquant une pice de plastique transparente, on peut ainsi comparer la pigmentation de

la surface comprime avec une partie de peau saine de l'individu. Si la peau est normale le

score est de 0, hypopigmentation 1, hyperpigmentation 2.

La vascularisation consiste valuer la vitesse laquelle l'apport capillaire en sang se

fait. Lorsque celui est normal et par consquent la couleur de la peau est normal le score est

de 0. Lorsqu'on observe une lgre augmentation de l'approvisionnement en sang et quepar consquent la peau est rose: 1, lorsque la cicatrice est donc de couleur rouge: 2, et

lorsque l'apport sanguin est excessif, la couleur est violette: 3. La plupart du temps on

observe une augmentation de l'apport sanguin. Cependant si la cicatrice est congestionne

et que la recoloration est trs lente on attribue le score de 3.

La souplesse correspond la mobilit fonctionnelle de la cicatrice par rapport aux

contractures et la texture lastique de la cicatrice.


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L'paisseur dpend de la teneur globale en collagne de la cicatrice ainsi que de

l'dme des tissus. Son valuation correspond une estimation visuelle et palpative de

l'lvation verticale maximale de la cicatrice par rapport la peau normal. Le rsultat obtenu

est un bon indice d'une volution de la cicatrice vers une cicatrice pathologique (Tot 2002)

L'chelle de Vancouver est la premire chelle valide et galement la plus utilise

(Tyack et al. 2012). Malgr cela son utilisation clinique met en avant divers inconvnients :

celle ci ne prend pas en compte ni les douleurs ni les dmangeaisons perues par le patient.

De plus, elle nest pas adapte pour l'valuation de cicatrices larges et irrgulires avec

hypertrophies, ou lorsque la souplesse et la couleur ne sont pas homognes sur l'ensemble

de la cicatrice. (Brusselaers et al. 2010)

L'chelle de Vancouver a inspir de nombreux auteurs qui au cours des annes ont

propos des versions modifies: Baryza et al (1995), les premiers, proposent une nouvelle

version modifiant l'valuation de la pigmentation. Par la suite Nedelec et al (2000), y

ajoutent l'opinion du patient en proposant un item sur les dmangeaisons et la douleur qui

sont bien souvent pour le patient plus perturbantes que l'aspect en lui mme de la cicatrice.

Cest deux items sont valus en utilisant lEVA. Forbes Duchart et al (2007) proposent eux

aussi une nouvelle version contenant deux valuations de la couleur afin que l'chelle soit

applicable aux individus aborignes galement: une version pour les peaux caucasiennes et

une pour les peaux aborignes. Ces trois versions portent le nom de Modified Vancouver

Scar Scale .

Un des principaux avantages de la Vancouver Scar Scale est qu'elle dispose d'une

forte fiabilit inter examinateur. Elle obtient un score moyen de fiabilit inter examinateur

(kappa : 0,40- 0,56), en revanche aucun score de fiabilit intra examinateur et de validit ont

t calcul. (Durani et al. 2009)

Seattle scar scale and MAPS:

Yeong et al proposent en 1997 une chelle numrique base sur une srie de 24

photographies standards. Elles valuent la surface brule, l'paisseur, la hauteur de la

bordure de la cicatrice et les diffrentes couleurs de peau. Le score de variabilit inter-

examinateur est lev.(Brusselaers et al. 2010) Masters et al optimisent l'valuation de


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Yeong en y ajoutant une technique de localisation MAPS pour dcrire l'apparence gnrale

de la cicatrice. La photographie permet un suivi sur une longue priode. Le point positif est

quavec cette technique la variabilit inter examinateur est faible pour lensemble des

critres. (Brusselaers et al. 2010) (Tyack et al. 2012)

Hamilton scar scale:

Introduite par Crowe et al en 1998, il s'agit d'une chelle valuant l'irrgularit de la

cicatrice, la souplesse, la coloration ainsi que la vascularisation de la cicatrice. Cette chelle

est reproductible, mais dispose d'un score de variabilit inter-examinateur lev.

Manchester scar scale and other visual analogue scales:

Cette chelle est propose par Beausang et al en 1998. Elle prend en compte toute

une gamme de paramtres tels que : le contour, la coloration, la distorsion et la texture. De

plus, est ajoute une EVA (Evaluation visuelle analogique), le rsultat oscillant entre 0 et 10 :

0 correspondant une cicatrice "parfaite" et 10 une cicatrice "pauvre" (terme issu de la

traduction anglaise). Les notes obtenues ces deux chelles permettent ensuite d'obtenir un

score global.

Pour le moment aucune fiabilit interexaminateur ou intraexaminateur n'a t

valu sur cette chelle en milieu clinique. Certaines preuves de validit ont t trouv, on

constate alors une bonne corrlation entre le score global obtenu et le score global

histologique. (Durani et al. 2009)

POSAS: (Annexe 7)

La POSAS est une chelle subjective dveloppe par Draaijers et al (2004). Le patient

et un observateur valuent la cicatrice. Cette chelle ne peut pas tre utilise chez l'enfant

en bas ge. Le patient doit remplir 6 items et l'observateur externe 5. La grille dvaluation

du patient contient les items suivants: la douleur, les dmangeaisons, la coloration, la

souplesse, l'paisseur et les irrgularits. Celle de l'observateur en contient dautres: la

vascularisation, la pigmentation, l'paisseur, le relief et la souplesse. Les diffrents items ont

t choisis en fonction de plusieurs revues de littrature mais aussi de l'exprience clinique

des auteurs. Plus le score final est lev plus la cicatrice ressemble une "cicatrice pauvre".

Plus le score est faible plus la cicatrice est proche d'une peau saine. Les deux chelles


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montrent une consistance interne acceptable (Coefficient de Cronbach: 0,76 patient et 0,69

pour lobservateur). Le coefficient de fiabilit inter examinateur est trs lgrement

suprieur celui de la VSS (ICC 0,73 contre un ICC 0,69 pour la VSS). (Durani et al. 2009)

Plusieurs auteurs ont effectus des modifications de cette chelle au cours des

dernires annes consistant par exemple en lvaluation de la surface totale de la brulure

par lobservateur.

Il est difficile de vritablement conclure quant l'utilisation prfrentielle d'une seule

de ces chelles. On peut simplement affirmer que la VSS et la POSAS sont les deux chelles

les plus utilises l'heure actuelle et qu'elles disposent galement des meilleurs indices de

fiabilit inter-examinateur. On peut cependant affirmer que l'utilisation de plusieurs de ces

chelles additionne l'utilisation de la photographie semble fiabiliser lvaluation et le bon

suivi des cicatrices de patients bruls.

Le test de vitropression:

Ce test consiste exercer une pression avec un doigt sur la zone cicatrise pendant

10 secondes, puis relcher cette pression et compter les secondes qui s'coulent avant

dobtenir la recoloration de la peau. Lorsque le rsultat est infrieur 3 secondes cela

indique une peau inflammatoire et l'inverse lorsque le rsultat est suprieur 3 secondes

alors la peau est normale.

Le temps de recoloration aprs application de cette pression digitale peut mesurer et

est considr comme un indicateur de dveloppement de la cicatrice. (Gavroy JR 1995)

(Ruelle 2004)

B L'valuation cutane objective

Une valuation objective est une mesure qui peut valuer quantitativement la

cicatrice. En effet, celle ci permet de quantifier diffrentes proprits physiques, comme la

couleur, le volume, l'paisseur, ainsi que la souplesse de la cicatrice. Actuellement de

nombreux instruments permettant une valuation objective de la cicatrice se dveloppent.

Ce type dvaluation peut tre ncessaire dans diffrentes situations : lvaluation du degrde la brlure, lobtention dinformations pour le chirurgien plastique, lobjectivation de


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l'efficacit de techniques rducatives, mais galement pour des raisons mdicolgales ou

bien mme pour obtenir le remboursement d'un traitement.

Les instruments permettant une valuation objective de la cicatrice peuvent tre

rpartis en plusieurs catgories.

La premire regroupe des instruments permettant une valuation de la couleur de la

cicatrice (Pigmentation/ Vascularisation). On constate en effet que l'valuation visuelle

subjective n'est pas suffisante (forte variabilit inter-examinateur). Il existe plusieurs outils

rcents qui valuent la couleur de la cicatrice : des instruments qui utilisent la

spectrophotomtrie tels que le spectrophotomtre, le chromomtre et le

dermaspectromtre. (Brusselaers et al. 2010) Ces deux derniers disposent de bons indices de

fiabilit sur les tissus cicatriciels. La thermographie permet galement de mesurer la

vascularisation et permet de diagnostiquer le degrs de brulure. (Davey et al. 1999) Elle

analyse la diffrence de temprature entre la peau non brule et la peau brule en se basant

sur le principe qu'une brulure plus profonde, sera alors plus froide car moins vascularise.

C'est un outil efficace qui obtient de bons rsultats cependant il reste trs cher l'achat.

(Hardwicke et al. 2012) Le laser doppler est un autre instrument qui value la vascularisation

de la peau ainsi que le degr de la brulure.

La seconde regroupe des instruments qui valuent des variables mtriques (tendue,

volume, paisseur). Le Planimtre value l'tendue de la zone brule. L'valuation de

l'paisseur et du volume peut tre ralise par Tonomtrie, par des ultrasons de haute

frquence, ou galement par le TUPS (systme de palpation des tissus par haute frquence).

(Brusselaers et al. 2010) Les ultrasons eux, donnent de bons rsultats sur l'valuation de

l'paisseur des cicatrices hypertrophiques. (Davey et al. 1999)

La troisime regroupe des instruments valuant les proprits biomcaniques.

L'lasticit et la rigidit peuvent tre values par diffrents outils: Cutomtre, Dermoflex,

Tonomtre, Duromtre mais galement par des mthodes acoustiques. (Brusselaers et al.

2010)

Pour finir on peut citer la quatrime catgorie qui regroupe les instruments qui

valuent les changements physiologiques (Brusselaers et al. 2010).


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Les outils qui mesurent la vascularisation, la pigmentation ou encore le degr de la

brlure peuvent avoir un intrt pour la clinique, en revanche la plupart des autres

instruments cits n'ont pour le moment un intrt que pour la recherche scientifique.

(Monstrey et al. 2008)

C Lutilisation de la photographie et la cartographie

La prise de photographies sinscrit prsent comme un outil de bilan dj rpandu

dans la prise en charge des patients brls. En effet la photographie est un instrument

considr comme utile par les diffrentes professions du corps mdical. (Nelson et al. 2006)

Celle est utilise dans divers domaines : lenseignement, la transmission dinstructions

lensemble dune quipe mais aussi parfois pour lvaluation de certaines pathologies.

Cependant, en labsence du respect de certains critres, on obtient des mauvaises prises de

vues qui ne permettent pas de raliser des sries de photos exploitables et par consquent

d'obtenir de rels outils de bilans.

Mme si aucune tude n'a prcisment tudi la pertinence que pouvait avoir la

photographie au sein d'un bilan kinsithrapique, aux vues des rsultats favorables obtenus

sur l'utilisation de celles ci quant l'valuation du degr de brlure (Boccara D 2011), on

peut affirmer que la photographie ralise dans des modalits prcises et reproductibles est

un bon outil qui permet denrichir le bilan clinique du patient et de permettre un suivi prcis

quant lvolution de la cicatrice et des amplitudes articulaires.

Les cartographies sont trs nettement utilises lors de la prise en charge des patients

bruls et principalement dans les bilans kinsithrapiques. (Watchel T 2000) En effet celles-ci

permettent de schmatiser les zones cutanes rtractes, les brides, les plaies mais

galement les risques de phnomnes dattraction. Cela est indispensable au bilan cutan.

De plus, lorsque le patient a subit divers interventions chirurgicales, les cartographies sont

frquemment utilises afin de visualiser et dinscrire dans le bilan les zones greffes : en

filet, en lambeau ; mais galement les zones de prise de greffe.


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2 Bilans des fonctions organiques

A La fonction douloureuse

On peut parfois lire que la douleur secondaire aux brlures est probablement une des

expriences les plus pnibles qu'il soit donn de supporter par un individu. La prise en

charge de la douleur apparait donc dans un premier temps comme une ncessit thique.

On peut ajouter cela qu'elle permet d'amliorer les fonctions nutritives et immunitaires qui

sont des facteurs de gurison des plaies et de diminution de l'anxit ce qui par consquent

facilite la mobilisation et la rducation. On retrouve chez le patient brl une douleur de

fond permanente due aux lsions ainsi qu'une douleur intermittente due aux gestes

thrapeutiques pratiqus sur le patient. Il est ncessaire de distinguer ces deux types de

douleur afin de les valuer.

Pour objectiver la douleur divers chelles d'autovaluation sont notre disposition,

on retrouve dans la littrature des chelles classiques non spcifiques au patient brul (telles

que l'EVS, l'EN et l'EVA). On peut affirmer que les chelles les plus utilises sont l'chelled'intensit numrique de la douleur (EN), cette chelle consiste demander au patient de

coter sa douleur de 0 10, 0: absence totale de douleur 10: douleur insupportable. On

retrouve galement l'chelle visuelle analogique (EVA), elle consiste demander au patient

de placer un curseur sur une rglette reprsentant l'intensit de sa douleur. (Mahar et al.

2012) (Annexe 8) Ces chelles ont pour avantage dtre trs rapidement ralisables et sans

ncessairement beaucoup dexprience. On retrouve galement l'utilisation d'che lles

spcifiques au patient brl telles que la BSPAS "burn specific pain anxiety scale" qui est

prsente dans de nombreuses tudes (Mahar et al. 2012) (Aaron et al. 2001) ainsi que la

Profile Of Mood States (POMS) et la State Trait Anxiety Inventory (STAI). Ces chelles sont

principalement utilises dans des centres de grands bruls en phase aigue. La version

abrge de la Burn Specific Pain Anxiety Scale contient 5 items pour lesquels le patient doit

donner une valeur de 0 100 (0: pas du tout, 100: la pire faon imaginable). Le niveau de

spcificit lev de cette chelle veut qu'elle soit un meilleur indicateur chez le patient brul

que les autres chelles plus gnralistes.


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Il convient de faire un apart sur les enfants. En effet, l'enfant de 0 4 ans se brule

trois fois plus souvent que tous les autres ges confondus (Descamps, 2001), or cet ge, il

est bien souvent difficile d'valuer la douleur. L'absence de communication verbale nous

oblige utiliser des chelles d'htro-valuation (quasiment identiques celles de l'adultenon communiquant) bases sur l'observation de l'expression faciale, de gmissements,

d'attitudes antalgiques. Ces observations sont alors ralises par un examinateur. Les

chelles les plus cites sont l'EVA base dans ce cas sur l'apprciation de la douleur par un

observateur, la Pain Observation Scale for Young Children (POCIS): c'est une chelle

comportant 7 items tels que l'expression faciale, la prsence de cris ou non, la respiration, la

COMFORT B: une chelle compose de 6 items tels que la prsence ou non de cris, le tonus

musculaire, la tension faciale, l'agitation etc. (Annexes 9 et 10) LEVA dispose dune fiabilit

inter et intra-examinateur trs faible, ce qui ne permet pas de calculer sa validit. (de Jong et

al. 2005) On peut affirmer que ce n'est pas une chelle adapte l'valuation de la douleur

chez les enfants brls en bas ge. En revanche la POCIS et la COMFORT B sont des chelles

valides et reproductibles qui disposent de bons scores de fiabilit inter-examinateur.

Le prurit est une complication svre qui touche une grande partie des patients

brls : 57 100% des enfants brls et 25 87% des adultes. (Parent-Vachon et al. 2008)

C'est une complication qui perdure dans le temps et reste prsente aprs la phase de

cicatrisation. En effet, plus d'un an aprs la brlure 45% sont toujours victimes de

dmangeaisons. Il est important dvaluer son intensit au cours afin de visualiser son

volution. Le plus souvent le prurit est valu par lEVA mais cela ne permet pas de mesurer

ni les consquences fonctionnelles ni les consquences psychologiques que cela peut

entrainer. Il existe une chelle spcifique qui permet dobtenir ces informations. Il sagit dun

questionnaire qui a t dvelopp par Yosipovitch et al. Ces auteurs ont dvelopp un

questionnaire bas sur le questionnaire de la douleur de McGill : le " Questionnaire for

pruritus assessment". Ce questionnaire comprend diffrentes parties: les informations

personnelles, lhistoire du prurit, les caractristiques du prurit ainsi que le vcu du patient

avec la prsence du prurit. Ce questionnaire est un outil complet qui permet dvaluer de

manire global les dmangeaisons. On peut cependant reprocher ce questionnaire sa

longueur.


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B Les fonctions sensorielles

La brlure entraine de lourds dficits sensoriels qui bien souvent perdurent plusieurs

annes aprs lincidentHermanson, Jonsson et Lindblom (1986). Les rcepteurs sensoriels

prsents dans la peau sont principalement des terminaisons nerveuses libres situes dans le

derme. Par consquent, les brlures du deuxime degr profond et du troisime degr

entrainent des troubles de la sensibilit superficielle. En revanche les rcepteurs de la

sensibilit profonde sont situs au niveau des capsules articulaires, des ligaments et des

tendons musculaires ce qui explique que lon nobserve pas de dficits de la sensibilit

profonde.

Le bilan de la sensibilit du patient brl consiste en la ralisation de diffrents tests

valuant les composantes principales de la sensibilit superficielle. Ce type dvaluation

n'est quasiment jamais ralis en phase aigue afin de ne pas lser davantage une peau non

cicatrise.

Lvaluation de la sensibilit superficielle contient alors quatre tests principaux non

spcifiques au patient brl : le test de sensibilit la pression, de discrimination, de

sensibilit thermique et de douleur. Le test de sensibilit la pression est ralis partir des

monofilaments de Semmes et Weinstein : il sagit de filaments de diamtres diffrents

appliqus sur la peau du patient. Ce test est simple, standardis, quantitatif et reproductible.

La discrimination sensorielle est ralise laide du test de Weber. Pour cela lvaluateur

utilise un esthsiomtre de Weinstein: il sagit dun instrument de petite taille disposant de

deux pics contondants dont on peut faire varier la distance dloignement (de 30 3mm).

Sur une srie de 10 stimulations (5 avec deux points et 5 avec une pointe) alatoirement

excutes le patient doit indiquer si il peroit un ou deux points sur sa peau, le plus petit

interval par lequel 7 bonnes rponses sont obtenues est retenu comme valeur seuil. Ce test

est galement fiable et valide. La sensibilit thermique est value laide dun thermode de

contact qui produit une stimulation thermique trs prcise. La douleur est value partir

du mme outil que prcdemment, en initiant le test partir de la valeur seuil obtenue.

Ces bilans doivent tre effectus sur les zones brles cicatrises mais galement sur

dautres parties du corps. En effet, il a t observ des modifications sensorielles dans des


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zones non atteintes. (Hermanson, 1986) (Ward, 1991). Le kinsithrapeute doit effectuer un

premier bilan global sur lensemble du corps afin didentifier les zones corporelles

dficientes.

C Les fonctions de lappareil locomoteur et lies au mouvement

- Les fonctions articulaires:

De nombreux problmes fonctionnels sont observs suite des brlures touchant plus

particulirement les articulations. La formation de brides et de rtractions entrainent bien

souvent une restriction de mobilit articulaire. La ralisation d'un bilan articulaire permet

d'objectiver la limitation de libert d'un segment articulaire brid par une cicatrice. Le bilan

ralis doit toujours tre bilatral et comparatif. Il convient de prciser que la douleur

pourra rendre l'excution de ce bilan trs difficile et que parfois elle sera l'origine des

limitations d'amplitudes.

Ce type de bilan n'est pas spcifique la pathologie. Les diffrents outils utiliss sont :

lestimation visuelle (Heath et al. 2011), le goniomtre de Houdre et de Baltazar pour les

extrmits distales mais galement des capteurs avec un systme denregistrement

tridimensionnel. (Cleland 2010) Lestimation visuelle est frquemment utilise en raison de

sa facilit dapplication, les goniomtres et plurimtres en raison de leur fiabilit et facilit

dutilisation galement. La photographie est bien souvent ajoute dans ce type de bilan.

(Heath et al. 2011)

- Les fonctions musculaires :

La brlure entraine bien souvent une immobilisation de longue dure qui se traduit parune perte de force. L'valuation de la force musculaire est un bilan non spcifique qui peut

tre ralise par diffrents outils. Le dynamomtre est un des premiers instruments utiliss

du fait de sa facilit d'utilisation et sa fiabilit. Le second moyen d'valuation de la force

musculaire est la rptition d'un port de charges afin de connaitre la rsistance maximale

musculaire. On retrouve frquemment galement dans la littrature le testing musculaire

manuel. Cet outil est rgulirement utilis par les kinsithrapeutes, cependant il n'est pas

toujours facilement applicable avec ce type de patients. On peut en effet imaginer que la


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douleur cutane est un frein l'application de rsistances manuelles. (Heath et al. 2011)

Cependant, il convient de prciser que selon certains auteurs, il ne faut pas raliser de

travail actif du muscle pendant une assez longue priode afin de ne pas risquer de favoriser

le phnomne d'inflammation. Cette vision des choses quelques peu volue et les

derniers articles parus ne prconisent plus de quasiment rester immobile comme cela

pouvait tre recommand auparavant. La force musculaire est bien souvent difficilement

quantifiable. En effet, on ne peut pas toujours effectuer des rsistances, que ce soit cause

de la douleur, ou bien en fonction de la phase dans laquelle on se situe. En phase

inflammatoire un travail musculaire actif gnre une hyper vascularisation qui favorise la

croissance des myofibroblastes l'origine des cicatrices pathologies. (Roques C. et Curtet A

2002)

3 Bilans des activits et des participations

Ces fonctions sont values par des bilans fonctionnels, autrement appels chelles

de qualit de vie.

La qualit de vie est une mosaque de plusieurs facteurs: le bien-tre fonctionnel,

spirituel, motionnel mais galement conomique, social et sexuel.

Les brlures ont un impact sur de nombreuses dimensions de la qualit de vie. Celles-

ci sont lorigine de diffrents troubles psychiques qui se traduisent par des modifications

de l'affect, de l'image de soi, de la sant psychologique. (Elsherbiny et al. 2011) La vie

quotidienne des patients brls est par consquent grandement perturbe. Aprs la prise en

charge des troubles fonctionnels, un des objectifs principaux du kinsithrapeute est

lamlioration de la qualit de vie.

Comme pour la plupart des fonctions, la qualit de vie peut tre value avec des

chelles non spcifiques : SF36, Quality of Life Questionnary (QLQ), Mesure de

lIndpendance Fonctionnel (MIF), Functional Assessment for Burns (FAB) ou des chelles

spcifiques : Burn Specific Health Scale (BSHS). Selon Baker (2008), il est pertinent d'valuer

la qualit de vie d'un patient avec une chelle de qualit de vie non spcifique et une

spcifique aux bruls.


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La BSHS est une chelle spcifique qui a t propose par le centre rgional des

brls de Baltimore et a subit de nombreuses modifications ces dernires 25 dernires

annes. Elle est compose de 114 items, rpartis en huit groupes. Les principaux sont la

sant physique, l'image corporelle, la sant psychologique et l'activit physique. Il existetrois versions diffrentes de la BSHS, la BSHS-A en est une version abrge. Celle ci contient

80 items. La BSHS-A contient 4 groupes : le physique (I1 I20), le psychologique (I21 I50),

le social (I51 I65) et le gnral (I65 I80). Un score total lev traduit une bonne

adaptation fonctionnelle du patient. Il existe galement une autre version la BSHS-R

(Revised), Blalock et al y ajoutent 28 items. On peut ajouter que cette chelle ne couvre pas

tous les domaines: la sexologie et la fonctionnalit des mains ne sont par exemple pas

prsentes. Une troisime version a t propose : la BSHS-B (Brief) il s'agit d'un instrument

plus court: compos de 40 items. Cette chelle regroupe 9 sous groupes: la sensibilit la

chaleur, l'affect, la fonctionnalit des mains, le protocole du traitement, le travail, la

sexologie, les relations interpersonnelles, les capacits et l'image corporelle.

Ces trois versions disposent dun niveau de corrlation lev : celui ci est encore

d'autant plus lev entre la BSHS B et la BSHS R (r=0,99). La BSHS A et la BSHS B recouvrent

mieux certains domaines : Fonctionnalit des mains et sexualit. La BSHS R et la BSHS B

recouvrent mieux la sensibilit au chaud. (Kildal et al. 2002)

On peut sinterroger sur les incidences de la brlure vis--vis de la qualit de vie.. Ce

type d'chelles a pour objectif d'valuer sur du long terme le niveau de qualit de vie que le

patient brl a atteint. L'essentiel des chelles gnriques de qualit de vie ont des valeurs

normatives auxquelles on peut se rfrer alors que pour les chelles spcifiques ce nest que

rarement le cas. Lorsque lon fait remplir cette chelle des patients non brls on constate

quils nobtiennent pas le score maximal pour les questions gnriques et les questions

physiques, lcart est dautant plus marqu pour les questions psychologiques et sociales. La

population gnrale obtient en moyenne un score de 146/160 on peut donc affirmer que ce

rsultat est rvlateur dun impact ngligeable lorsquil est obtenu chez un patient brl

un mois de lincident. (Kvannli et al. 2011)


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L'valuation de la qualit de vie peut galement reposer sur des chelles de qualit

de vie gnriques telles que la SF36, le QLQ, la MIF ou bien la FAB. La SF 36 est une chelle

utilise pour valuer ltat de sant gnral du patient tout en mesurant les diffrents

aspects de ladaptation psychologique et physique. La SF36 apporte des informations sur lesactivits physiques quotidiennes et sur le fonctionnement motionnel. Cest une chelle de

qualit de vie qui bnficie d'une validit reconnue pour de nombreuses pathologies dont

les patients bruls. En effet, on retrouve dans la littrature des coefficients de corrlations

avec la BSHS significatifs. De plus, on peut noter que certains items de la SF36 sont plus

sensibles aux volutions des capacits du patient dans les 6 mois suivants la brulure, cela est

principalement marqu pour deux dentre eux: le rle physique et la douleur corporelle.

(D. Edgar et al. 2010)

Le QLQ apporte des informations plus spcifiques que la SF36 sur l'adaptation

psychologique ralise aprs la brulure. Il existe une corrlation significative (p


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III Mthodologie de construction dun dossier bilan

A Gnralits

Ce dossier bilan sadresse aux masseurs kinsithrapeutes travaillant en centres de

rducation ou dans le secteur libral. Lobjectif est quil puisse les aider enrichir leur prise

en charge rducative quelque soit leur niveau dexprience avec les patients brls.

La prise en charge du patient brl est longue, elle seffectue systmatiquement sur

plusieurs annes. Cependant lorsque les appareillages sont raliss et que ltat de sant du

patient le permet on peut envisager une prolongation des soins dans le secteur libral. Il est

alors pertinent de pouvoir effectuer une transmission de donnes mdicales du centre de

rducation vers le kinsithrapeute libral qui va effectuer la continuit des soins. Lobjectif

de ce bilan est dtre un outil facilitant la transmission de donnes mdicales tout au long de

la rducation du patient.

B Contenu du dossier bilan

Ce bilan comportera une premire partie complte par le kinsithrapeute dans

laquelle seront inscrit le nom et le prnom du patient, la date de la brlure, lanamnse, le

nom du kinsithrapeute ainsi que la date laquelle le premier bilan est ralis. La seconde

partie sera compose du bilan proprement dit regroupant les diffrentes chelles et

cartographies slectionnes. Lensemble du bilan sera rpt un certain nombre de fois afin

de permettre au kinsithrapeute de rutiliser ce dossier et de pouvoir ainsi suivre

lvolution de ltat de sant du patient.

Il convient prsent de retenir pour chaque fonction un ou plusieurs outils

mtrologiques le ou les plus adapts la ralisation dun dossier bilan. Ce dossier bilan

pourra tre utilis par des masseur-kinsithrapeutes salaris et libraux dans le cadre de

lvaluation clinique dun patient brl. Il a pour objectif de convenir tout type de patient


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brl (adulte, enfant), nimporte quel moment de leur prise en charge rducative (en

phase inflammatoire, non inflammatoire).

Dans notre cas le choix de lchelle ou de loutil utilis peut tre justifi par diffrents

critres : simplicit, rapidit, validit, faisabilit de lchelle. Une slection base

uniquement sur des niveaux de fiabilit, validit et reproductibilit ne permettrait pas

systmatiquement dobtenir un bilan ralisable par un thrapeute Franais. En effet ,

nombreuses chelles qui apparaissent comme les plus fiables ou sensibles ne disposent pas

dune version franaise ce qui les exclue de manire vidente de notre slection puisquelles

ne pourront bnficier dune traduction conservant leur niveau de fiabilit.

1 Outils issus de la littrature

Dans notre proposition de dossier bilans nous retrouverons six domaines principaux :

Lappareil tgumentaire, la douleur, la sensibilit, la mobilit articulaire, la force musculaire

et la qualit de vie. Selon nos recherches ces six domaines permettent dobtenir une

valuation globale du patient brl.

Lvaluation de lappareil tgumentaireva tre compose de plusieurs lments.

Dans un premier temps nous effectuerons une cartographie des zones brles, des zones

voluant ou ayant volues vers une cicatrisation pathologique, ainsi quune cartographie

des zones greffes. Pour complter ces cartographies nous utiliserons une chelle

spcifique : lchelle de Vancouver Modifie. Il sagit de lchelle la plus utilise dans le

monde et galement de la premire valide : elle dispose en effet dune forte fiabilit inter-

examinateur. Elle value de nombreuses caractristiques cutanes : lpaisseur,

lextensibilit, la vascularisation, la pigmentation mais galement la douleur et lesdmangeaisons. Ces deux derniers items sont renseigns par le patient ce qui limplique

dans sa prise en charge et intgre son opinion. Cette chelle comprenant lvaluation du

prurit, elle dispense lvaluateur dadditionner ce bilan une chelle ou un questionnaire

dvaluation du prurit similaire au " Questionnaire for pruritus assessment".

Chez lenfanten bas ge, aux vues de son incapacit communiquer verbalement

nous utiliserons lchelle de Vancouver classique et y ajoutant une EVA du prurit ralise par

un observateur externe.


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De plus nous ajouterons ces chelles lutilisation de photographies ralises de

manire prcise et reproductible.

Lvaluation de la douleur chez ladulte consistera en lutilisation dune chelle simple

et rapide telle que lchelle visuelle analogique (EVA). Celle -ci est une des chelles les plus

utilises aux vues de sa facilit dutilisation. LEVA ne ncessite pas un savoir faire particulier

ce qui est un avantage considrable. De plus, il sagit dune chelle dauto-valuation. On va

prfrer utiliser cette chelle plutt quune chelle plus spcifique comme la BSPAS qui est

plus adapt aux grands brls en phase aigue. Cette chelle est prsente comme un

meilleur indicateur que dautres chelles plus gnralistes mais labsence de version

franaise valide ne nous permet pas de la slectionner. Ces chelles permettent une

valuation de lintensit de la douleur, la valeur obtenue doit tre complt par dautres

informations. Le patient doit affirmer si lintensit quil dcrit correspond une douleur

spontane, provoque. On doit galement le questionner sur le type de douleur (mcanique,

inflammatoire), la localisation, la mdication qui est prise.

Chez lenfant des chelles simples et rapides telles que lEVA ne disposent pas dun

niveau de fiabilit suffisamment lev pour tre retenues. On va prfrer des chelles qui

obtiennent des meilleurs scores de fiabilit telles que la POCIS ou la COMFORT BEHAVIOR. La

COMFORT BEHAVIOR est labore et valide pour mesurer la dtresse et la douleur

(post-opratoire ou non) chez lenfant de la naissance ladolescence. Elle est cou rte (6

items) et relativement simple raliser. Elle sera donc retenue dans notre dossier bilan.

Lvaluation de la sensibilit prsente dans la littrature ncessite certains outils

spcifiques que ne possdent pas systmatiquement les centres de rducation et les

kinsithrapeutes libraux. Pour cela, nous avons pris la dcision de proposer dautres bilansde la sensibilit superficielle.

Lvaluation de la mobilit articulaire est indispensable au bilan du patient brl. Ce

bilan doit tre bilatral et comparatif. Les goniomtres (Houdre et Baltazar) et plurimtres

apparaissent comme les outils les plus simples, conomiques et rapides dutilisation. De plus

lutilisation frquente de ces outils par le kinsithrapeute rend ces outils fiables. Il est

ncessaire que le kinsithrapeute prenne note de la cause de la limitation : douleur,

capacit cutane maximale. Lutilisation de capteurs est une technique plus fiable mais trs


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couteuse et encore trop peu frquemment dtenus par les centres de rducation et les

libraux pour tre retenue.

Lajout de photographies ralises de manire prcise et reproductible permet

dillustrer les amplitudes actives disponibles.

Lvaluation de la fonction musculaire peut tre aussi bien ralise avec un

dynamomtre quavec le testing manuel musculaire. Un dynamomtre permet une

valuation musculaire objective, chiffre. En effet il permet dobtenir une valeur fiable et

reproductible de la force musculaire, cependant il nest pas systmatiquement prsent dans

les centres de rducation, les cabinets libraux et les thrapeutes ne sont pas encore

vritablement familiariss avec ce type doutils ce qui peut entrainer une certaine rticence la ralisation du bilan. Le testing manuel musculaire est frquemment utilis par les

thrapeutes ce qui facilite son utilisation, cependant il permet seulement dobtenir une

valuation subjective donc moins fiable.

Lvaluation de la qualit de vie est ralise avec la SF 36. Il sagit dune chelle de

qualit de vie valuant laspect psychologique mais galement laspect physique. Elle

dispose dune version franaise valide pour les patients brls ce qui nest pas le cas de la

BSHS. De plus certains de ses items sont plus sensibles aux valuations des capacits du

patient dans les 6 mois suivant la brlure que la BSHS. Elle est galement nettement plus

prcise que la MIF ou la FAB.

2 Outils non issus de la littrature

La littrature na pas toujours permis dapporter des outils adapts la ralisation de

certains bilans. Lvaluation de la sensibilit consiste en la ralisation dun bilan complet de

la sensibilit superficielle. Les tests que lon retrouve dans la littrature ncessitent certains

outils spcifiques. Un des objectifs premiers des bilans proposs dans notre dossier bilan est

quils soient ralisables par tous. Pour cela nous proposerons des bilans de sensibilit

superficielle communs et ne ncessitant que peu de matriel et peu dexprience. La

sensibilit superficielle protopatique sera value laide dun test de Touche/ Touche pas,

la sensibilit superficielle picritique sera value avec un test de Pique Touche et on

valuera la sensibilit superficielle thermoalgique laide de deux tubes essaie, lun rempli


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dune eau 10 et lautre rempli dune eau 40-45. Ces quelques tests communs

permettront davoir une valuation relativement complte, rapide et simple de la sensibilit

superficielle du patient brul.

C Forme du dossier bilan

Aprs avoir slectionn les diffrents outils mtrologiques qui composeront le

dossier bilans, il est ncessaire de choisir la forme que lon souhaite lui donner. Il sagit de

proposer un format qui le rende le plus ergonomique possible. Les kinsithrapeutes doivent

en effet trouver son utilisation simple. Le format propos doit galement facilit la

conservation et la transmission des informations mdicales.

Dans un premier temps jai pens un support informatique, en effet notre poque

la totalit des kinsithrapeutes sont quips dun ordinateur. Le format informatique

permet un ajout simple et rapide de photographies prises laide dun appareil photo

numrique. Cependant, lors de la ralisation des bilans le kinsithrapeute aura besoin dun

support papier pour prendre note des rsultats et suivre la trame des bilans proposs. De

plus, je ne dispose pas des comptences suffisantes en informatique pour proposer une

version interactive sur ordinateur. Pour ces diffrentes raisons, jai choisisde proposer un

format papier. Le format papier A4 est choisis afin de faciliter le remplissage et la lisibilit du

dossier. Celui-ci permet aux bilans dtre facilement ajout au dossier kinsithrapique du

patient, voir mme au dossier mdical.

D Ralisation dun pr-Test

Afin de pouvoir avoir un regard critique sur le dossier bilans qui est propos la suite

de ce travail, celui-ci va tre test dans le centre de rducation de Kerpape mais galement

chez le kinsithrapeute libral. Il sagit en effet de le confronter la pratique afin de

pouvoir valuer les modifications apporter. De plus il est intressant de le tester dans deux

contextes diffrents, on suppose en effet que les remarques ne seront certainement pas les

mmes. En libral on peut par exemple reprocher un bilan sa longueur, ou le fait quil

ncessite des outils non prsents dans le cabinet.


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IV Discussion

Mon travail de recherche de fin dtudes vise proposer un outil dvaluation des patients

brls.

La partie initiale de ce travail ma conduit collecter une part importante des outils

mtrologiques utiliss lheure actuelle par les kinsithrapeutes. Ce recensement

dinstruments tant ralis, il convient de le positionner dans une mthodologie de

construction du dossier bilan respectant plusieurs exigences essentielles :

- Tenir compte des patients auxquels il est destin

- Sadresser aux kinsithrapeutes qui vont lappliquer

- Veiller aux respects dobjectifs oprationnels

Les rponses ces diffrentes exigences conditionnent et orientent la structure finale

du guide propos.

En premier lieu, je souhaite dfinir un dossier bilan qui convienne tout patient

brl, quelque soit son ge (enfant, adulte), quelque soit lanciennet de sa brlure (phase

aigue, inflammatoire, squellaire) et quelque soit la superficie et la gravit de ses lsions.

De plus, je propose que ce bilan soit ralisable par tout kinsithrapeute travaillant

aux cots des patients brls. Ce bilan doit ainsi convenir des kinsithrapeutes travaillant

en centre de rducation mais aussi ceux exerant dans le secteur libral.

Enfin, je propose que ce dossier bilans soit un outil de suivi de ltat de sant du

patient, permettant de faciliter le recueil des donnes effectu par les kinsithrapeutes.

Sur la base de ces contraintes et exigences, jai pu orienter divers critres de

slection des outils.


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A lheure actuelle, la dmarche gnrale conduit sorienter vers une pratique base

sur les preuves (EBP). En effet, lutilisation doutils disposant dune fiabilit et dune

reproductibilit leve permet de proposer un bilan qui est alors un vritable outil de suivi

de ltat de sant du patient. Cependant, il apparait rapidement que ces critres ne peuventtre suffisants. En effet, Les chelles issues de ce mode de slection noffrent pas

systmatiquement la meilleure valuation dans la pratique. Il a t alors ncessaire

dajouter dautres critres qui ont permis llaboration dun outil simple et rapide

dutilisation.

Lors de la ralisation de ce dossier plusieurs difficults ont t rencontres.

La littrature consacre la prise en charge des patients brls est quasiment

exclusivement anglo-saxone. Lessentiel des chelles recenses dans ces articles est en

anglais. Pour la plupart dentre elles aucune version franaise valide nexiste. La traduction

de ces chelles en Franais ne pourrait permettre de conserver leur niveau de fiabilit et de

validit. Cela restreint donc de manire significative le nombre dchelles disponibles.

De plus, dans certains articles, on dcrit des bilans ncessitant un matriel spcifique.

Le dossier bilan que je souhaite proposer doit tre ralisable par des centres de rducation

mais galement par des kinsithrapeutes libraux. Afin dviter de proposer des mthodes

que les kinsithrapeutes ne pourraient pas mettre en uvre aisment, jai pris la dcision

de ne pas retenir ces outils de bilan. Cette dcision a parfois ncessit dajouter au dossier

bilan cre, dautres outils de bilan non retrouvs dans le corpus de textes issus de la

recherche initiale.

Jai galementt confront un autre champ de contrainte : lobjectif dutilisation

de ce bilan en centre de rducation comme en secteur libral. Ces deux secteurs noffrent

pas vritablement le mme type de prise en charge. La dure des sances, le matriel

disponible, la prsence ou non dautres professionnels de sant sont des lments quil est

ncessaire de considrer lors de la slection des outils mtrologiqu es. Jai en effet pris

conscience quil ne fallait pas proposer un bilan trop long au risque que celui -ci ne soit pas

ralis par les libraux qui disposent de moins de temps pour effectuer leur prise en charge.

Jai de plus spcifi que lintgralit des bilans proposs ne devait pas systmatiquement

tre ralise le mme jour. Pour cela, il a fallu restreindre le nombre dchelles retenu mais


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galement choisir des chelles assez courtes. Jai galement retenu des chelles simples

dutilisation et utilises, pour la plupart de manire rgulire par les kinsithrapeutes afin

quelles soient pour eux familires. Jai en effet suppos que si les kinsithrapeutes avaient

lhabitude dutiliser les chelles ou bilans prsents dans le dossier alors ils se serviraient demon dossier bilan plus facilement.

Le dossier bilan propos ne couvre pas la pathologie de manire exhaustive. La

fonction respiratoire nest pas traite dans ce dossier. Les patients bruls sur le thorax et

labdomen subissent frquemment lapparition dun syndrome respiratoire restrictif. La

formation dun placard cicatriciel et de brides entrainent une diminution de lampliation

thoracique. La littrature comporte divers articles traitant de dficits respiratoires chez les

patients bruls. En relation avec le dlai disponible et les contraintes de cadrage

dimensionnel de ce travail, jai du poser des limites cette dmarche de recherche et fait le

choix de ne pas traiter la fonction respiratoire dans le cadre de cette tude.

Le bilan propos est un outil qui vise faciliter et enrichir le recueil dinformations

raliss par les kinsithrapeutes lors du suivi du patient brl. Il doit permettre de raliser

un bilan relativement complet, de manire simple et reproductible. Cest un outil

dvaluation personnel qui suivra le patient tout au long de sa rducation. La plupart des

chelles qui le constitue disposent dun niveau de validit et de fiabilit reconnu, ce qui le

rend cohrent avec une dmarche professionnelle fonde sur des lments de preuve. Cest

un outil, de mise en uvre peu couteuse, qui participe au dossier professionnel du

kinsithrapeute comme au dossier mdical du patient.


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V Conclusion

Ce travail de recherche a eu pour objectif de rpondre la problmatique suivante :

Quels sont les outils mtrologiques issus de la littrature qui permettent la ralisationdun bilan destin la prise en charge des patients bruls ? . La ralisation dune revue de

littrature a permis de recenser une trs large part des outils de bilans utiliss lheure

actuelle. Des critres de slection ont t dfinis afin de proposer un dossier bilan adapt

la pratique des kinsithrapeutes salaris et libraux. Le dossier bilan propos est constitu

de diffrents outils et chelles qui abordent six domaines dvaluation: lappareil

tgumentaire, la douleur, la sensibilit, les amplitudes articulaires, la fonction musculaire et

la qualit de vie.

Lobjectif premier de ce dossier bilan est quil puisse aider les kinsithrapeutes

raliser et enrichir leur prise en charge rducative quelque soit leur niveau dexprience.

Il peut constituer un outil facilitant le recueil de donnes lors de la ralisation des bilans

kinsithrapiques. De plus, il vise favoriser la transmission des donnes mdicales. Afin de

pouvoir proposer un outil pertinent, ce dossier va tre soumis la pratique. Il va en effet

servir de support la ralisation de bilans dans le centre de rducation de Kerpape et chezun kinsithrapeute libral.

Ce travail de recherche ma permis denrichir mes connaissances quant la

physiopathologie, et aux outils de bilans existants pour les patients brls. De plus, grce

cette tude, jai pris conscience des diffrents critres ncessaires la pertinence dun bilan.

Enfin, aprs avoir ralis ce travail pour les patients brls je me sens capable deffectuer,

dans ma profession future, dautres dossiers bilans concernant dautres pathologies.

Le bilan reste loutil indispensable la mise en place dune stratgie rducative

adapte pour chaque patient. Afin dtre le plus efficient possible, il serait pertinent

deffectuer cette mme dmarche de recherche autour des outils et moyens de rducation

chez les brls. Cela permettrait de recenser les mthodes rducatives les plus efficientes

afin de les mettre en relation avec les objectifs dduis du bilan.


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