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Souffrances psychiques et troubles du développement chez l’enfant et l’adolescent Guide de repérage À L’USAGE DES INFIRMIERS ET ASSISTANTS DE SERVICE SOCIAL DE L’ÉDUCATION NATIONALE Santé mentale

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Souffrances psychiques et troubles du développementchez l’enfant et l’adolescentGuide de repérage

À L’USAGE DES INFIRMIERS ET ASSISTANTS DE SERVICE SOCIALDE L’ÉDUCATION NATIONALE

Santémentale

Ce guide de « repérage précoce des signes desouffrance psychique et des troubles dudéveloppement chez l’enfant et l’adolescent » a étéréalisé par le Collège national de pédopsychiatriede la Fédération française de psychiatrie(FFP–CNPP) à la demande de la Directiongénérale de la santé (DGS). Il s’inscrit dans lessuites du référentiel d’observation à l’usage desmédecins pour un repérage précoce (Souffrancespsychiques et troubles du développement chez l’enfantet l’adolescent), publié en 2006, et dans le cadre duprogramme national d’actions contre le suicide(2011-2014).Ce document a été élaboré en coordination étroiteavec la Direction générale de l’enseignementscolaire (DGESCO) du ministère de l’Éducationnationale, la Direction générale de l’enseignementet de la recherche du ministère de l’Agriculture, del’Agroalimentaire et de la Forêt et la Directiongénérale de la santé (DGS). La DGS en asubventionné la réalisation.Ce guide est destiné aux infirmiers et assistantsde service social de l’Éducation nationale quiconstituent, avec les médecins de l’Éducationnationale, les personnels référents en matière desanté psychique dans le cadre scolaire, en lienavec les psychologues scolaires et les conseillersd’orientation psychologues. Il est mis à la disposition de ces professionnelssusceptibles d’être interpellés par des enfants,adolescents, parents et personnels enseignants etd’éducation, ayant repéré un mal être potentielchez un public scolarisé en école élémentaire,collège ou lycée. Les personnels concernés dansles établissements relevant du ministère del’Agriculture en sont également destinataires.En effet, tous les personnels de la communautééducative doivent être attentifs aux signes du malêtre des enfants et des adolescents et peuvent êtreamenés à solliciter de l’aide et informer lespersonnes référentes. Il s’agit donc que soitrepéré, au sein des structures scolaires, un réseaude personnes ressources qui sera un appui pourtous les membres de la communauté éducative.Les personnels sociaux et de santé sont àl’interface entre l’école d’une part, l’enfant oul’adolescent et ses parents d’autre part, et,éventuellement, avec l’accord de ces derniers, les

structures de santé extérieures à l’institutionscolaire (médecin traitant, centres médico-psychologiques, centres médico-psycho-pédagogiques, pédopsychiatres libéraux, maisonsdes adolescents, psychologues…). Il s’agit par cette action de renforcer leur rôle deliaison et de médiation, de permettre, dans un butpréventif et thérapeutique, un repérage précocedes signes de souffrance psychique et de faciliterl’accès aux soins spécialisés. Ces professionnels,destinés à travailler ensemble - toute approched’un enfant ou d’un adolescent qui « ne va pasbien », ne peut se faire seul - chacun avec sescompétences et spécificités particulières, pourrontavec le partage de leurs questionnements etréflexions trouver la bonne distance autant avecl’enfant et l’adolescent qu’avec leur famille.Il conviendra donc que chacun agisse dans ledomaine qui lui est propre ; si l’assistant de servicesocial est à même d’apprécier le contexte socio-économique, relationnel et familial, le médecin etl’infirmière restent les seuls habilités à rechercherles informations et antécédents de naturemédicale. Il faut rappeler que l’accord des parentsest indispensable pour communiquer entremédecins au sujet d’un enfant.La stigmatisation est un déterminant de santémentale reconnu. Il faudra donc se garderd’utiliser tout terme ou dénomination pourdésigner et, par là même, réduire la personne à untrouble.Ce guide est utilisable sans formation spécialiséepréalable. Ce n’est pas un précis de pathologie nide psychopathologie.Son but n’est pas de conduire à un diagnostic maisde sensibiliser chacun à une attention particulièredevant ce qui fait manifestation du mal être dansle cadre scolaire.Il s’agit d’accéder à un essai de compréhension,en évitant le simplisme des causalités ou desréponses univoques. Il s’agit donc de se garder devoir dans toute difficulté ou originalité du vivre,avec ou sans mal-être apparent, une pathologieou handicap à identifier, normaliser oucompenser.

Présentation

Ce document a été réalisé par les médecins membres du collègede pédopsychiatrie de la FFP-CNPP

• Béatrice Bennevault : Association des psychiatres de secteur infanto juvénile (API)

• Sylvain Berdah : API, centre hospitalier Robert Ballanger à Aulnay-sous-Bois

• François Bridier : API, FFP-CNPP, centre hospitalier de Cadillac

• Jean Chambry : Société française de psychiatrie de l’enfantet de l’adolescent et des disciplines associées (SFPEADA),Fondation Vallée

• Catherine Lacour-Gonay : CESA, centre hospitalier de Lagny-sur-Marne

• Danièle Roche-Rabreau : FFP-CNPP, hôpitaux Saint-Maurice

• Fabienne Roos-Weil : Société de l’informationpsychiatrique (SIP), FFP-CNPP, EPSM Maison Blanche

• Bernard Voizot : SFPEADA, Fondation Vallée• Bertrand Welniarz : API

de la Direction générale de la santé, bureau santé mentale• Maryse Simonet, médecin inspecteur de santé publique

de la Direction générale de l’enseignement scolaire, bureau de la santé, de l’action sociale et de la sécurité• Patricia Bristol-Gauzy, infirmière conseillère technique• Martine Carn, conseillère technique de service social • Jeanne-Marie Urcun, médecin conseiller technique

Avec la participation active :

Et avec les contributions de :• Claire Pailharey et Ève Lê-Quang, Direction générale de l’enseignement et de la recherchedu ministère chargé de l’agriculture

© Ministère des Affaires sociales et de la Santé, 2013

Page 1Présentation

Du bon usage de ce guideFrançois Bridier 5

À propos de l’enfant

Que se passe-t-il à cette époque de la vie ? 9

Le normal et le pathologiqueFrançois Bridier 9

L’enfant anxieuxBernard Voizot 10

L’enfant fatiguéBernard Voizot 11

L’enfant souvent absentBertrand Welniarz, Béatrice Bennevault 12

L’enfant présentant des plaintes somatiquesBertrand Welniarz, Béatrice Bennevault 13

L’enfant en difficultédans les apprentissages scolairesJean Chambry 14

L’enfant tristeSylvain Berdah 15

L’enfant qui s’isoleFabienne Roos-Weil 16

L’enfant étrangeBertrand Welniarz, Béatrice Bennevault 18

À propos de l’adolescent

L’adolescence et la souffrance psychiqueFrançois Bridier 23

L’adolescent absent ou décrocheurCatherine Lacour-Gonay 24

L’adolescent tristeSylvain Berdah 26

L’adolescent perturbateur, voire violentJean Chambry 28

L’adolescent qui a des conduites alimentairesparticulièresFabienne Roos-Weil 29

L’adolescent étrangeDanièle Roche-Rabreau 31

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Du bon usage de ce guideFrançois Bridier

2Objectifs

• Susciter le dialogue et inciter à mettre en œuvre uneréflexion pluridisciplinaire sur les conduites à tenir,au sein de chaque établissement d’enseignement.

• Permettre une meilleure appréciation des situations,de leur degré de gravité, d’urgence, etc. et de lanécessité, ou non, d’un recours au secteur sanitaire(médecin traitant, services de pédopsychiatrie,neuropédiatre, centres médico-psycho-pédagogiques...).

• Réduire le mieux possible les délais pour un recoursspécialisé afin que soit donnée la meilleure réponseà des difficultés susceptibles d’influencerdéfavorablement le développement des enfants.

• Renforcer et consolider les collaborations entrepersonnes ressources de l’Éducation nationale, lesecteur sanitaire et les équipes de soinsspécialisés… en soulignant que le recours aux soinspsychiques et la reconnaissance de cette nécessitésont une démarche toujours difficile pour tout sujetet ses parents.

2Préalables

• Une meilleure connaissance réciproque des acteursœuvrant dans ces différents champs estindispensable.

• Une approche initiale attentive, réfléchie, qui doitêtre réalisée avant tout adressage vers une structurede soins, avec toujours en premier lieu l’objectif decréer les conditions pour recevoir le mieux possiblela parole de l’enfant ou de l’adolescent.

2 Les services de santé mentaleLes équipes de secteur de pédopsychiatrie s’articulentautour de la fonction de pivot que joue le centremédico-psychologique (CMP). Les CMP constituent lesunités de coordination et d’accueil en milieu ouvert quiorganisent des actions de prévention, de diagnostic etde soins ambulatoires sur un territoire donné.Les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP)constituent l’autre interlocuteur majeur dans ledispositif de soins en faveur des enfants et desadolescents.

Les parents peuvent également s’adresser auxmaisons des adolescents ainsi qu’aux professionnelsdu secteur privé (psychiatres, pédopsychiatres,psychologues…).Les collaborations dans un territoire pertinent doiventpermettre les recours les plus adaptés, favorisant desréponses de proximité, assurant accessibilité etcontinuité des soins (définitions du maillage sectorieldu champ sanitaire pédopsychiatrique).

2L’adressageQuelques constats• On note que l’urgence de la demande augmente avecl’âge des élèves. Les troubles liées à la scolarité,prédominants à l’école élémentaire, ont un moindrecaractère d’urgence que les troubles psychologiquesprédominants au lycée.

• Les établissements confrontés à de multiplessituations difficiles ont de meilleures relations avecles CMP et CMPP, que nous désignons par CMP(P),ont des rencontres plus régulières et demandentplus souvent leur avis (réunions d’équipeséducatives, synthèses, etc.).

• La connaissance d’un recours de proximité permetaux référents de la communauté éducative deprendre le temps suffisant à une premièreévaluation, pour mettre en œuvre les différentsoutils qui existent au sein de l’Éducation nationale.

2 La place des parentsLes premiers interlocuteurs des équipes éducativessont les parents avec lesquels pourront s’élaborer lesdémarches vers le service de soins spécialisés.L’adhésion de la famille, celle de l’enfant ou del’adolescent lui même, pour une orientation vers uneconsultation, sera facilitée par la cohérence du lienentre la structure scolaire et le secteur de soins, avecl’exigence constante du respect de la confidentialité,de la réflexion partagée.Les élèves en difficulté sont d’abord des élèves quimettent les adultes en difficulté (parents, personnelsenseignant et d’éducation, etc.) Ceci doit inciter à unedémarche d’analyse complète et complexe desfacteurs en jeu, facteurs le plus souvent intriqués(éducatif, affectif, relationnel, social, médical…). Si, malgré des demandes répétées, les parents ou lesresponsables légaux de l’enfant ou de l’adolescent nerépondent pas aux sollicitations de l’équipe deréférence, il peut s’avérer indispensable, après uneréflexion concertée, de mettre en œuvre les

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démarches nécessaires pour assurer la protection del’enfant et de l’adolescent.Les actes des soignants auprès de l’enfant et de safamille ne tirent leur efficacité, ne gagnent leurcaractère thérapeutique, que de l’élaboration qui lesenglobe.

2Structure du documentChaque chapitre, dont l'intitulé spécifie unemanifestation avec une terminologie nonpsychopathologique, est construit autour desprincipes suivants :• un signe isolé et temporaire ne constitue pas à luiseul un trouble de la santé ;

• les signes d’alerte sont toujours polysémiques etsusceptibles d’interprétations variées ;

• certaines problématiques et manifestations sontprésentes quel que soit le tableau clinique ;

• la parole de l’enfant ou de l’adolescent doit êtreentendue ;

• l’équipe de référence doit procéder elle-même à unepremière évaluation accompagnée d’une recherched’informations auprès des parents.

Rappelons que cet outil n’est pas conçu pour asseoirun diagnostic mais pour mobiliser des ressources.

À propos de l’enfant

Que se passe-t-il à cette périodede la vie ?Dans ce qu’il est encore souvent appelé « phase delatence », l’enfant se trouve peu à peu disponible pourde nouveaux intérêts, de nouvelles connaissancesscolaires et extrascolaires, pour des activitésintellectuelles, sportives et culturelles.

Les premiers apprentissages sont investis dans lamesure où il y a un certain désinvestissement desrelations œdipiennes. Les relations se diversifient ets’étendent à l’extrafamilial, occasions de nouvellesidentifications (enseignant, camarades, entraîneursportif…).Il y a développement des fonctions instrumentales(aisance verbale, goût du travail, plaisir de l’effortpsychique…).

Cette période n’est plus toujours aussi apaiséequ’autrefois décrite… Des manifestations avecconduites d’opposition, besoin de confrontation,réactivation pulsionnelle en période pré-pubertaire,apparaissent plus souvent et suscitent certainesinquiétudes dans la communauté éducative.Néanmoins c’est surtout une période où il faut tenircompte des manifestations non gênantes pourl’entourage, comme pour l’institution, qui peuventapparaître dans le domaine relationnel comme danscelui de la connaissance intellectuelle et scolaire.

Les enjeux :• aider l’enfant à bien vivre cette période ;• avoir conscience de l’importance de la socialisation,du plaisir de la découverte et de l’organisation de la pensée ;

• savoir bien soutenir les parents dans uninvestissement positif de leur enfant ;

• être attentif à l’enjeu scolaire et ne pas réduire lesproblèmes de l’enfant à cet enjeu.

Le normal et le pathologiqueFrançois Bridier

Tout enfant connaît des difficultés dans sondéveloppement psychique. La question qui se pose, le problème à résoudre, est de reconnaître les signesde souffrance qui peuvent se structurer, se fixer etconduire à des difficultés majeures dans l’avenir. L’un des critères est l’inhibition des pulsionsépistémophiliques du désir de connaître, de la curiosité et le refoulement de la vie imaginairequi se traduit par une inhibition à jouer. Les signes debon augure sont le plaisir pris au jeu, la liberté donnéeà l’imagination.

Normale est l’existence de quelques manifestationsd’émotivité et d’angoisse. D’une manière généralec’est quand il y a ralentissement, régression ou arrêtdu développement, c’est quand l’angoisse ou l’anxiétédépassent les capacités du sujet à y faire face qu’il y aà prendre en considération ces manifestations.

Il faut mettre l’accent sur la réversibilité ou la non-réversibilité des manifestations et des mécanismes de défense. La santé peut se définir par la souplessedes investissements, la variabilité des mécanismes de défense, la réversibilité des organisationspsychiques, la capacité à trouver du plaisir dans le fonctionnement des opérations mentales, la possibilité de s’attacher à des nouvelles tâches, de transférer sur des personnages substitutifs lesdésirs œdipiens, le goût pour les histoires, l’intensitédu désir de connaître. C’est aussi la tolérance à lafrustration et la capacité à négocier avec ses pairs.Il faut reconnaître la variabilité et la fluidité dudéveloppement individuel et la relativité d’unepremière observation, savoir accepter un certaindegré de marginalité.

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L’enfant anxieuxBernard Voizot

2DescriptionLes enfants sont fréquemment anxieux. Il peut s'agird'un moment transitoire dans leur vie. Les adultes quiles entourent doivent s'interroger sur l'importancedes troubles et leur durée afin d'apprécier lesréponses à donner à ce symptôme. En effet, toutemanifestation d’anxiété n’est pas forcémentpathologique. L'anxiété des enfants est fréquemmentobservée durant la période des apprentissagesscolaires. Si son intensité ne perturbe pas la viescolaire, elle peut être le témoin d'une capacité del'enfant qui affronte la réalité et qui élabore son propresentiment de responsabilité.

Au sein de l'école, l'anxiété d’un enfant est perceptiblequand elle témoigne de la crainte d'échouer. Il est auxaguets. L’adulte note souvent une perte de l’appétit etdes troubles du sommeil. En général l'enfant anxieuxvit dans un climat d'inquiétude et d'appréhension. Il évoque beaucoup de craintes variées et rechercheune présence rassurante. Il est très sensible à toutesles remarques qui concernent son comportement.

On rencontre aussi des préoccupations et des rituelsobsessionnels, des conduites phobiques d’évitements,une tendance à l'extériorisation des conflits, desinsomnies, une fatigue qui traîne. L'anxiété perturbefréquemment le sommeil et peut se traduire par uneirritabilité et une tendance à l'isolement.

Lorsque l’anxiété est plus importante, elle peut semanifester par des crises d'angoisse et des plaintessomatiques hypocondriaques (céphalées, nausées,douleurs abdominales, etc.).

À l'inverse, il faut savoir reconnaître l'anxiété qu'unenfant cherche à masquer en se montrantapparemment calme. Malgré ce calme apparent, ilreste hypertonique, figé dans la cour de récréation etdans les activités sportives.

2Recueil d'information Il est nécessaire d'être très prudent avant de qualifierun enfant d’anxieux. Les adultes doivent toujours sequestionner pour savoir s'ils ne projettent pas leurpropre inquiétude sur un enfant qui leur paraît endifficulté. Ils doivent aussi se demander si lesmanifestations d'anxiété appartiennent en propre à cet

enfant ou si elles traduisent les tensions dans laclasse ou les problèmes qui peuvent avoir surgi dansson environnement familial.

Il importe de savoir reconnaître comment joue unenfant, comment il utilise les temps d'expression librede la classe et comment il peut ou ne peut pas selibérer de la pression anxieuse qu'il ressent.

Si le comportement anxieux de l’enfant se prolonge etdevient préoccupant, les membres de l’équipeéducative pourront s'efforcer de préciser les questionssuivantes :• Depuis quand cet enfant paraît-il anxieux ?• Exprime-t-il cette anxiété en permanence ouseulement dans certaines circonstances, en classe,en recréation, à la cantine, dans les activitéssportives ?

• Ce comportement anxieux perturbe-t-il le travailscolaire, la curiosité, la vivacité intellectuelle del'enfant ?

• Fait-il suite à des difficultés d'apprentissagescolaire ? Quelle est leur durée ?

Le recueil d'information permettra de savoir s'il s'agitd'un moment d'anxiété dans une période un peu plusdifficile de l'année scolaire ou si ces manifestationstémoignent d'une perte de confiance en soi et d'unsentiment de danger permanent qui s'installe.

2Conduite à tenir au cas par casSi le caractère durable de cette perturbation seconfirme, la rencontre avec les parents sera l'occasiond'apprécier ensemble le retentissement sur la viepsychique et les apprentissages. Il faudra alorsconsidérer avec l'entourage de l'enfant si celui-ci a besoin de l'aide d'une équipe pluridisciplinaire.

Au sein de l'école, les membres de l’équipe éducativequi rencontrent cet enfant anxieux, évaluentl'importance de ce symptôme qui peut être un appel à un soutien protecteur. En dialoguant entre eux, ilsdécident ensuite s'il est nécessaire d'en parler auxparents et dans quelles conditions. Ils doivent en effettenir une position qui peut paraître contradictoire,consistant à alerter l'entourage familial sans exagérerla situation. La qualité de la rencontre avec les parentspermet à ceux-ci de percevoir la difficulté de leurenfant comme un appel à l'aide, sans le dramatiser et sans faire porter à celui-ci un rôle perturbateur de l'équilibre familial.

10À propos de l’enfant

Dans un premier temps, les membres de l’équipeéducative pourront proposer aux parents d'organiserconjointement des modifications dans la vie del'enfant pour que celle-ci lui permette de se sentirplus en sécurité, tant au niveau de l'école, des centresd'activités extrascolaires que de la famille. Par l'instauration de ce dialogue entre l'équipe et les parents, l'organisation conjointe des changementsdans les habitudes de l'enfant permet aux parents de ne pas se sentir stigmatisés ni tenus pour seulsresponsables des troubles.

Si cette première réponse ne parvient pas à apaiserl'anxiété, un travail d'accompagnement des parents,fait de soutien et de conseils, est effectué par lepersonnel de santé de l’école. Ce dialogue permetd’orienter les parents vers leur médecin de famille etd’envisager une démarche vers une structurespécialisée (CMP, CMPP, service de pédopsychiatrie,pédopsychiatre), si elle est nécessaire. Cettedémarche pourra s’effectuer dans de bonnesconditions puisqu’elle sera soutenue par des tiers.Par ailleurs, l’évaluation de la situation par lespersonnes ressources (personnels sociaux et desanté) doit permettre d’apprécier la nécessité deprendre éventuellement des mesures appropriéesdans le cadre de la protection de l’enfance.Il est fondamental de rappeler que la constatation de l'anxiété d'un enfant ne doit pas être le point de départ d'un jugement hâtif sur son environnementfamilial qui provoquerait une déstructuration de celui-ci.

L’enfant fatiguéBernard Voizot

2DescriptionLorsqu'un élève paraît atone, manque d'énergie ou s'endort en classe, il lui arrive de dire qu'il est« fatigué ». Cette fatigue peut être passagère, liée à des modifications d'activités, à un excès de loisirs et de sports. Des plaintes à propos de crampes et decourbatures mais aussi des migraines, des brûluresd'estomac, des troubles du transit intestinal peuventêtre l’expression d’une fatigue. Ces manifestationspeuvent s'accompagner d'irritabilité, d'apathie ou àl'opposé de surexcitation avec un repli sur soi. L’enfantpeut aussi simplement évoquer un sentiment de« fatigue générale » sans plus d’explications.

Ces tableaux conduisent toujours à se questionner,surtout si les résultats scolaires sont en baisse ets'accompagnent de manifestations somatiquescomme un amaigrissement, une pâleur, des tics et de troubles du sommeil (une difficulté àl'endormissement, des réveils nocturnes, desinsomnies ou des cauchemars).

2Recueil d'informationL’entretien avec l'entourage de l'enfant parl’enseignant ou un membre de l’équipe éducativepermet de recueillir des éléments pour distinguer unefatigue qui peut être liée à un changement de rythmed'activité – par exemple au moment des changementsd'horaires – ou en rapport avec des alternances entrelever précoce et grasses matinées des jours sansécole. On fait préciser les temps de trajet pour venir àl'école. On demande quelles sont ses activitésphysiques, s'il n'est pas surchargé par trop d'activités.On recherche s'il existe d'éventuelles difficultésd'intégration au sein de son groupe classe qu'ilressentirait comme hostile, méprisant ou si cet enfantse trouve confronté à des difficultés d'apprentissageen lecture ou en calcul par exemple.On s'efforce d'apprécier s'il existe un surmenagescolaire en s'enquérant du temps de travail nécessairepour effectuer les apprentissages habituels.

Il faut connaître les conditions de vie de l'enfant poursavoir s'il se trouve pris dans des tensions existantesdans son milieu familial, s’il intériorise les soucisconcernant la situation d'un parent au planprofessionnel ou de la santé par exemple.

Enfin, on sait que certains enfants peuvent chercher àmasquer, notamment à l’école, les conséquencesd'une maladie chronique nécessitant des soins au longcours se traduisant par un affaiblissement de leurscapacités physiques et un besoin de dormir.

2Conduite à tenir au cas par casLes enseignants alertent les parents sur l’état defatigue de leur enfant et apprécient avec eux s'il s'agitou non d'une fatigue passagère. Une meilleureorganisation de la vie de l'enfant avec des temps derepos et de sommeil suffisants peut faire disparaîtrecette fatigue. Par ailleurs, même si on reconnaît lerôle de la baisse de la luminosité dans lesmodifications d'état psychique des jeunes, par

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exemple au moment de l'automne, on se garderad’évoquer uniquement une fatigue saisonnière.

Chez un enfant qui montre une fatigue importante, ilconvient de ne pas négliger la possibilité de maladieinfectieuse, virale en particulier.

Enfin, il convient de garder à l’esprit que cet enfantfatigué peut vivre des difficultés familialesimportantes, voire être victime de maltraitance.L’évaluation de la situation par les personnesressources doit permettre d’apprécier la nécessité deprendre le cas échéant des mesures appropriées dansle cadre de la protection de l’enfance.

Lorsque les signes de fatigue persistent, il est proposéaux parents de rencontrer un personnel de santé, sipossible le médecin scolaire. Au cours de l’entretien,les parents sont incités à rencontrer leur médecin defamille pour effectuer un bilan de santé approfondi.

L’enfant souvent absentBertrand Welniarz, Béatrice Bennevault

Des absences fréquentes d’un enfant à l’écoleprimaire sont préoccupantes d’autant plus si ellessont mal ou non justifiées par la famille. Cetteconduite fait partie des problèmes « silencieux » quidoivent alerter autant que des problèmes plusbruyants, et motive une analyse plus approfondie ducontexte et des signes associés.

2DescriptionIl est nécessaire de distinguer les situationsd’absentéisme liées à :• des difficultés pouvant se résoudre aisément dans le cadre du dialogue avec les parents ;

• des situations sociales et/ou familiales dégradées ;• un refus scolaire sans réaction d’angoisse quis’accompagne souvent d’un désinvestissement de la scolarité ;

• une difficulté de séparation d’avec la mère ou le père, témoignant d’une angoisse de séparationlaquelle, si elle n’est pas très inquiétante dans les premiers jours d’école maternelle, le devientlorsqu’elle persiste. Une consultation spécialiséepeut s’avérer nécessaire ;

• la phobie scolaire, évoquée devant un refus de serendre à l’école, d'installation parfois progressivemais, le plus souvent, d'apparition brutale etaccompagnée de manifestations d'angoisse intense.Des réactions de panique sont possibles, d’autantplus que l’enfant est forcé. Les parents rapportent que le calme revient quandl’enfant est assuré de rester à la maison où il peutd’ailleurs très bien travailler, parfois mêmemontrant un hyperinvestissement scolaire. L’enfantn’est pas accessible au raisonnement, il promet leplus souvent de retourner le lendemain à l’école,sans y parvenir. L’enfant se sent très bien en dehorsde ces accès, et se montre coopérant.

2Recueil d’informationsLe dialogue avec les parents est indispensable dès la première absence, il est d’ailleurs prévu par la réglementation.On prendra également l’avis de l’enfant sur sesabsences.

L’équipe éducative affine l’observation et précise le caractère des absences :• la date de début des absences ;• leur nombre, leur rythme, les motifs avancés ;• les signes associés : difficultés vécues au sein de l’école, isolement, difficultés relationnelles, avecses pairs ou avec l’adulte, manifestationssomatiques (vomissements, douleurs abdominales) ;

• l’existence d’une tristesse, de pleurs fréquents, de manifestations anxieuses et leurs contextes ;

• le retentissement des absences sur le niveauscolaire.

2Conduite à tenir au cas par casq Dans les cas les plus fréquents, le fait de susciterl’implication des parents en les sollicitant face à de fréquentes absences et, le cas échéant, par un rappel de leur responsabilité provenant du directeur d’école, peut contribuer à l’améliorationdu rythme de fréquentation scolaire.

q Des difficultés vécues au sein de l’école doiventêtre envisagées : difficultés relationnelles avec les camarades, stigmatisation de tous ordres, mise àl’écart, « bouc émissaire », harcèlement, cessituations sont étudiées et solutionnées avec le groupe classe. Il est important que ces

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manifestations ne soient pas banalisées afin d’éviterun mal être pouvant conduire à une déscolarisation.

q Si la situation perdure et inquiète, à partir de quatre demi-journées d’absences non justifiéesdans le mois, le directeur d’école alerte le directeuracadémique des services de l’Éducation nationale.

Les personnels de santé et sociaux informent ànouveau les parents des inquiétudes persistantes del’école, leur demandent s’ils les partagent ou s’ils onteux-mêmes d’autres motifs de préoccupation.

Lors d’une rencontre avec les parents, l’accès aucontexte actuel de la vie de l’enfant, peut éclairer surla raison de ces absences à répétition : • situation sociale difficile, par exemple lorsquel’enfant est le seul à se lever le matin ;

• relation du/des parents à l’école du fait de leurpropre vécu scolaire, etc.

q Dans les situations plus graves, par exemple :négligences dans la famille, carences, voiremaltraitance, auxquelles sont associés fréquemmentd’autres signes tels que fatigue, tristesse,l’intervention des personnels de santé et sociaux de l’Éducation nationale est nécessaire. Uneévaluation doit être conduite afin de prendre lesmesures appropriées. Des mesures d’aide et de soutien peuvent être envisagées dans le cadre de la protection de l’enfance.

q Dans les cas de phobie scolaireLe risque de déscolarisation est ici majeur.L’orientation vers une consultation spécialisée estnécessaire.

Le médecin scolaire rencontre les parents pourévoquer le diagnostic et les accompagner dans ladémarche de prise en charge. Une coordination entre les différents professionnelsde l’Éducation nationale et des équipes des soinspermet la mise en place des mesures appropriéestant dans le domaine du soin que celui desenseignements. Les parents sont toujours associés auprojet.

L’enfant présentant des plaintessomatiquesBertrand Welniarz, Béatrice Bennevault

L’attention doit être portée sur les enfants qui seplaignent de façon régulière et répétitive de mauxsomatiques divers.

2DescriptionLes plaintes somatiques les plus fréquentes sont :• les douleurs abdominales, avec ou sansvomissements ;

• les maux de tête ;• les sensations de vertige, avec ou sans malaise ;• la fatigue (cf. fiche « L’enfant fatigué ») ;• toutes plaintes concernant diverses parties ducorps.

2Recueil d’informations Si les plaintes somatiques sont fréquentes et doncpréoccupantes, un recueil d’informationscomplémentaires est nécessaire.Les membres de l’équipe éducative précisent :• la date d’apparition de ces plaintes ;• le lieu de survenue de ces manifestations (en classe,en recréation, à la cantine…) ;

• les horaires, repérables ou non ;• l’existence des manifestations anxieuses associées ;• l’existence de difficultés scolaires ;• l’existence de difficultés relationnelles.

Le personnel référentLe personnel de santé complète les informations enlien avec les membres de l’équipe éducative, etinforme les parents des inquiétudes de l’école. Ils’enquiert des plaintes somatiques de l’enfant dans lafamille, d’éventuels troubles de l’alimentation et dusommeil, ainsi que le contexte de vie actuel. Lemédecin scolaire pourra interroger la famille surd’éventuels problèmes médicaux et antécédents.La famille est incitée à prendre l’avis du médecintraitant.

2Conduite à tenir au cas par cas Au terme de ces premières investigations, unepathologie organique dépistée peut être confirmée,l’enfant sera pris en charge dans le service concerné,

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et son accueil en milieu scolaire organisé.Si les différents bilans entrepris s’avèrent négatifs, ilpeut s’agir :

• de manifestations dites réactionnelles à :- des difficultés vécues au sein de l’école : difficultésscolaires et d’apprentissage que l’enseignant pourraidentifier, ou relationnelles avec le groupe classe(stigmatisation de tous ordres, éventuellement enrapport avec un échec scolaire),- des difficultés extérieures vécues par l’enfant :événements de vie tels que séparations, maladied’un proche, changements de cadre de vie…,- des événements plus graves, à caractèretraumatique, carences ou maltraitance par exemple,qui font rechercher des signes associés fréquentstels que tristesse, troubles du sommeil, etc. Une évaluation doit être conduite afin de prendre lesmesures appropriées y compris dans le cadre de la protection de l’enfance ;• de troubles dépressifs, même si la tristesse et le sentiment de dévalorisation ne s’associent pas toujours à la plainte somatique :la dépression est alors dite « masquée ». La reconnaissance de manifestations dépressivesdurables requiert le recours à des soins spécialisés ;

• de troubles anxieux : l’anxiété se manifeste alorspar des troubles somatiques, douleurs abdominaleset troubles du sommeil le plus fréquemment, enréaction à des situations anxiogènes, dites aussiphobogènes comme les situations d’évaluation,le contact avec les autres, ou encore la rencontreavec le groupe, etc.

L’anxiété peut également témoigner d’une angoisse de séparation et retentir sur les résultats scolaires,avec un risque de déscolarisation (cf. fiche « L’enfantsouvent absent »).

Si les plaintes somatiques liées aux troubles anxieuxsont invalidantes, une consultation spécialiséepermettra d’évaluer l’écart entre le normal et le pathologique.

L’enfant en difficulté dans les apprentissages scolairesJean Chambry

2DescriptionLes apprentissages scolaires sont au carrefour du développement cognitif et psychoaffectif del’enfant. Face à un enfant en difficulté scolaire, ilfaudra donc croiser ces deux approches pourcomprendre le sens de ses difficultés. Concrètement,il s’agit de prendre en compte les dimensionspsychique et cognitive, tout en explorant les mesureséducatives et pédagogiques visant à soutenir l’enfantdans sa classe, pendant le processus d’évaluation desa situation.

Il est indispensable d’envisager une évaluation précisede ces manifestations et il est important de modifiercertaines pratiques. Ainsi :• un enfant ne doit pas être adressé à uneorthophoniste directement par l’enseignant, cetadressage est du domaine du médecin ;

• l’adressage au centre référent des troubles desapprentissages doit être réservé aux cas complexes,relève du médecin et ne s’effectue pas en premièreintention ;

• le travail en collaboration de l’ensemble desmembres de l’équipe éducative doit permettred’éviter que ne soit appelé « trouble » ce qui biensouvent se révèle être une difficulté ;

• la constitution d’un dossier auprès de la maisondépartementale des personnes handicapées ne peuts’envisager que dans certaines situations qui ontbénéficié d’une évaluation pluridisciplinaire et nedoit pas être proposée en premier intention.

2Recueil d’informationsDes questions exploratoires sont nécessaires pourpréciser ce type de difficultés d’apprentissage :• Les difficultés scolaires existent-elles depuistoujours ou sont-elles d’apparition récente ?

• Les difficultés scolaires s’expriment-elles dans tousles domaines ou dans des domaines spécifiques(acquisition de la lecture, écriture, calcul,géométrie…) ?

• Les difficultés scolaires s’inscrivent-elles dans untableau associant d’autres signes (difficultés deconcentration, troubles du comportement, difficultés

14À propos de l’enfant

relationnelles avec les autres enfants,bizarreries…) ?

• Les difficultés scolaires sont-elles constatées parl’ensemble des enseignants ?

• Des difficultés d’apprentissages existent-elles endehors du contexte scolaire ?

L’équipe enseignante pourra affiner l’observation :• Quelles sont les relations de cet enfant avecl’enseignant et le groupe de pairs ?

• Comment se comporte l’enfant dans les situationsd’apprentissage et en dehors des situationsd’apprentissage (récréation, cantine …) ?

• Comment les parents réagissent face aux difficultésde l’enfant ?

Devant une situation qui s’installe malgré desmesures simples de réassurance et de soutien del’enfant, l’enseignant rencontre les parents afin de les informer avec tact et délicatesse desinquiétudes de l’école en ayant en tête la souffrancede l’enfant et des parents dans ces situations. Il leurdemande ce qu’ils en pensent et comment ilscomprennent les difficultés de leur enfant.

Il leur propose que l’enfant rencontre la psychologuescolaire ainsi que le médecin scolaire afin decompléter l’évaluation des difficultés de l’enfant. Le médecin scolaire apportera son éclairage à la foissur les aspects cognitifs et affectifs.

2Conduite à tenir au cas par cas Le fonctionnement psychique et intellectuel del’enfant ne peut pas être réduit à des aspectscognitifs : l’estime de soi, la confiance en soi,l’angoisse ont un retentissement considérable sur lescapacités d’apprentissage. Par ailleurs, un troublecognitif et/ou instrumental peut entraîner chezl’enfant une blessure majeure de sa représentation quiaugmente ses difficultés.

L’évaluation par le psychologue scolaire et la consultation du médecin scolaire sont donc trèsimportantes car elles permettent d’explorer lesreprésentations qu’a l’enfant de lui-même, saconfiance en lui, son plaisir à apprendre, son vécud’échec, son vécu d’incompétence, son sentiment de décevoir l’enseignant, ses parents, son angoisseface aux évaluations, ses réactions émotionnelles(pleurs, tristesse, indifférence…). Il sera utile d’évaluer

aussi le retentissement des difficultés dans le lienparents enfants et le lien avec ses pairs.

Par ailleurs, il faudra recenser auprès de l’élève et de ses enseignants, de possibles évènements de vie,en particulier dans les situations d’infléchissementdes résultats : • difficultés extérieures vécues par l’enfant :séparations dans la famille, changements de cadrede vie… ;

• difficultés vécues au sein de l’école : stigmatisation,harcèlements… ;

• événements graves au caractère traumatique :négligence, carences, maltraitance.

Le médecin scolaire effectue le bilan médical devantdes difficultés d’apprentissages, il peut proposer uneconsultation ou un bilan spécialisé permettantd’évaluer ces troubles et leur éventuel caractèrespécifique. Il peut orienter vers des aides adéquates et assure le suivi en milieu scolaire.

Le médecin scolaire, avec l’accord des parents, pourraprendre contact avec le médecin traitant pouraccompagner les démarches de soins et pourra, le caséchéant, adresser l’enfant vers un service spécialiséde proximité (CMP, CMPP…).

L’enfant tristeSylvain Berdah

2DescriptionLa tristesse chez l’enfant est un signe difficile àrepérer car son expression est très différente de cellede l’adulte, et très polymorphe.Pourtant il existe des troubles dépressifs de l’enfantdont le retentissement peut aller jusqu’au suicide,heureusement plus rare qu’à l’adolescence.

Les équivalents dépressifs peuvent recouvrirl’ensemble de la psychopathologie infantile ets’observer aussi bien dans le champ somatique quedans le champ du comportement et des conduites.Des tableaux contrastés sont possibles :q Ce peut être un enfant en retrait, replié sur lui-même, isolé ou craintif.L’inhibition est le plus souvent manifeste : verbale,gestuelle, intellectuelle. Les résultats scolaires sont

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médiocres, ou ont récemment chuté.On le dirait paresseux ou de mauvaise volonté mais cecomportement est récent, ou accompagné d’angoisseou même de sentiments d’autodépréciation.Il exprime quelquefois un vécu d’impuissance et dedécouragement et au maximum, des idées suicidaires.Il peut aussi parler de mort, de perte dans sonenvironnement familial, d’un membre de la famille,voire d’un animal familier.Assez souvent, c’est un enfant absent dans le contextescolaire ou physiquement. Lorsqu’il est présent, il vase plaindre du ventre, de la tête et exprimer son désirde rentrer chez lui.Au maximum, se constituent les prémices d’unephobie scolaire.

q À l’inverse, ce peut être un enfant agité, agressif,indiscipliné, voire hyperactif ou provocateur.C’est parfois le cas d’enfants repérés comme« hyperactifs » ou ayant des troubles manifestes de l’attention, au début d’un suivi psychothérapique,aux prises avec un environnement familial etpédagogique qui a changé son attitude éducative, dans le sens d’une plus grande exigence ; l’enfant se « déprime » alors de manière transitoire maisnécessite néanmoins un soutien affectif etcompréhensif.

2Recueil d’informations et conduiteà tenirLes membres de l’équipe éducative complètentl’observation en précisant :• s’il s’agit d’un comportement récent ou ancien ;• si l’enfant est isolé, voire rejeté par ses camarades ;• l’attitude des parents lors de l’accompagnement del’enfant ;

• l’absentéisme scolaire éventuel.

La personne la plus investie par l’enfant s’entretientavec lui pour lui exprimer l’attention portée à sonattitude avec la plus grande prudence, mais aussi labienveillance la plus chaleureuse.

Les parents sont informés des inquiétudes de l’écolesans dramatiser mais sans banaliser non plus. Uneconsultation auprès du médecin traitant peut êtreconseillée. Le médecin scolaire, en lien avec lemédecin traitant si les parents ont donné leur accord,

peut orienter pour avis vers une structure spécialisée(CMP, CMPP, service de pédopsychiatrie) ou unpédopsychiatre.

Enfin, en l’absence de démarche des parents et en casd’aggravation de l’état de l’enfant, des mesures d’aideet de soutien peuvent être envisagées dans le cadre dela protection de l’enfance.

L’enfant qui s’isoleFabienne Roos-Weil

2DescriptionL’isolement de l’enfant consiste en une attitude de retrait qui compromet les relations sociales et les échanges en particulier langagiers, pouvantaller jusqu’à un évitement social et/ou un mutisme ;on peut parler de repli et de limitation du contact.L’enfant timide, l’enfant triste, l’enfant anxieux, peutaussi se manifester par des conduites d’isolement.

Cette conduite fait partie des problèmes «silencieux »qui doivent alerter autant que des problèmes plusbruyants, et peut être signe de souffrance psychique.Elle peut s’inscrire dans un tableau associant d’autressignes (qui seront évoqués dans diversesproblématiques en jeu) et être aussi constatée dans le milieu familial.

On doit distinguer l’enfant qui s’isole de l’enfantrêveur, dit « ailleurs », mais qui ne met pas sesproches à distance. Il s’agit d’une conduite non-spécifique qui constitue un signe d’appel, qui peutrenvoyer à de multiples problématiques et quisuppose l’analyse du contexte et des signes associés.

Les problématiques en cause sont diverses. L’isolement peut être une conduite dite réactionnelle,en lien avec les événements de vie :• difficultés extérieures vécues par l’enfant. Il peuts’agir d’événements de vie tels que séparations,maladies personnelles ou de l’entourage,changements de cadre de vie... La conduited’isolement peut faire partie d’un travail psychiquenécessaire, travail d’adaptation de l’enfant à sasituation ;

16À propos de l’enfant

• difficultés vécues au sein de l’école : difficultésscolaires et d’apprentissage que l’enseignant pourraidentifier, en particulier dans les classes charnières,ou difficultés relationnelles avec le groupe classe(stigmatisation de tous ordres, éventuellement enrapport avec l’échec scolaire ou des troubles del’expression orale : bégaiement…) ;

• d’événements graves, au caractère traumatique (parexemple négligences, carences, maltraitance…) pourlesquels des signes associés sont fréquents(troubles du sommeil, des apprentissages,tristesse…).

Dans tous les cas, l’expérience enseigne que lestroubles réactionnels n’excluent pas l’installation detroubles plus internalisés.

L’isolement est un signe parmi d’autres difficultésintrapsychiques et peut se manifester dans la plupartdes situations de la clinique infanto-juvénile :• dans le cadre de l’inhibition : l’isolement correspondà une présentation d’enfant trop sage qui n’arrivepas à exprimer ses potentialités et qui évite lesrelations sociales ; l’enfant apparaît figé ; sil’inhibition est massive, il faut suspecter un troublesévère de la personnalité, si elle est partielle, elles’exprime par un certain isolement social quis’améliore en situation duelle rassurante ou par uneinhibition intellectuelle avec pauvreté du jeu et échecscolaire ;

• dans le cadre de troubles dépressifs : la tristesse etla limitation du contact, la dévalorisation, lestroubles de l’appétit et du sommeil, des équivalentsdans le domaine somatique (maux de tête) sontsouvent associés. L’existence d’idéation suicidaireest à rechercher, évaluer, écouter, malgré la raretéde la mise en acte suicidaire ;

• dans le cadre de pathologies de l’anxiété, de peursdiffuses : l’isolement témoigne de la recherche deprotection, ou de l’évitement de situationsanxiogènes dites aussi phobogènes (principalementle contact avec les autres, la rencontre avecl’apprentissage…). L’anxiété peut se manifester pardes troubles somatiques (vomissements, douleursabdominales…), une appréhension des situations,une inquiétude pour l’avenir, des troubles dusommeil ; elle peut témoigner d’une angoisse deséparation ; elle peut retentir sur les performancesscolaires… ;

• dans le cadre des troubles de la parole et du langage : l’isolement fait suite aux difficultésde relations interpersonnelles engendrées par les

difficultés de langage oral. Ces troubles justifientune évaluation clinique qui peut débuter par uneévaluation orthophonique ;

• dans le cadre des troubles plus sévères de lapersonnalité et du développement : l’isolements’intègre dans un tableau dont il est un élémentcaractéristique, tableau évoluant généralementdepuis la petite enfance et aux manifestationsnombreuses ; l’isolement est important avec desdifficultés de contact et d’intégration dans le groupe,des difficultés dans l’organisation et l’expression dela pensée, des périodes où l’enfant est enfermé surlui-même ; il peut y avoir des momentsd’impulsivité, des conduites à connotation bizarre,des retards de développement…

2Recueil d’informationsSi la conduite de l’enfant apparaît durable etpréoccupante, il faut procéder à un recueild’informations complémentaires, dont certainesrelèvent des membres de l’équipe éducative etd’autres du personnel de santé et du service social.

L’équipe éducative affine l’observation :• S’agit-il d’un isolement à l’égard des adultes ? despairs ?

• Est-ce une conduite récente ?• Se manifeste-t-il en classe, en recréation, à lacantine, dans tous les lieux à la fois ?

• Quelles sont les relations de l’enfant avecl’enseignant, le groupe de pairs ?

• Y a-t-il des troubles de la parole et du langage, voireun mutisme complet ?

• Y a-t-il des manifestations émotionnelles : tristesse,pleurs ou au contraire capacité à tirer du plaisir danscertaines situations ?

• Y a-t-il des manifestations anxieuses et dans quellesconditions ?

• Y a-t-il y a maintien des capacités d’investissement,de curiosité ou un émoussement de la vieintellectuelle ?

• Y a-t-il des difficultés scolaires et depuis quand ?

Le personnel de santé et du service social est sollicitédevant une situation préoccupante ayant résisté à desmesures simples de réassurance et de soutien àl’intégration dans le groupe de pairs. Un entretien peutêtre proposé à l’enfant, en sachant que la verbalisationpeut être difficile puisque l’enfant s’isole.

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Les parents sont informés des inquiétudes de l’école ;ils disent s’ils les partagent ou s’ils ont eux-mêmesd’autres motifs de préoccupation.

2Conduite à tenir au cas par casDans le champ de l’école, des mesures éducatives etpédagogiques visant à favoriser l’intégration del’enfant dans sa classe pourront aider à discernerl’intensité du problème présenté. Ces mesurespourront consister en une attention particulière àl’enfant, une valorisation de ses productions, unefacilitation de ses rapports avec les autres parl’enseignant.

L’implication des parents peut être à elle seule unfacteur de reprise évolutive.

Le recours au personnel de santé et de service socialde l’école s’impose lorsque la conduite est durable.La rencontre avec les parents permet de s’enquérirdes manifestations de l’enfant dans la vie familiale(fratrie, famille élargie), des qualités de sa vierelationnelle, d’éventuels troubles de l’alimentation etdu sommeil, de problèmes médicaux et desantécédents significatifs ainsi que du contexte de vieactuel.

L’adresse à un service spécialisé de proximité (CMP,CMPP) ou à une consultation libérale est envisagée enfonction des éléments recueillis, en lien avec lemédecin traitant ; elle repose sur l’accord des parentsqui se chargent de sa mise en œuvre. C’est là qu’unprojet thérapeutique pourra y être construit sinécessaire, en soins ambulatoires (consultations),voire en structure plus spécialisée.

Les mesures à prendre sont diverses en fonction desproblématiques.En cas de conduite dite réactionnelle, en lien avec lesévénements de vie, distinguer deux situations :q Difficultés extérieures vécues par l’enfant,difficultés vécues au sein de l’école. La conduite d’isolement, si elle est transitoire, nerelève pas du recours à un service spécialisé maisrepose davantage sur des mesures de soutien et devigilance particulières.

q Événements graves :• survenant dans la collectivité : la conduited’isolement requiert l’intervention du personnel de

santé et du service social dans le cadre del’évaluation globale de la situation vécue ;

• dans le cadre individuel : une évaluation doit êtreconduite afin de prendre des mesures appropriéesd’aide et de soutien dans le cadre de la protection del’enfance.

Lorsque l’isolement est un signe parmi d’autresdifficultés intrapsychiques (inhibition, troublesdépressifs, de l’anxiété, de peurs diffuses, troublesplus sévères de la personnalité et du développement),une consultation vers un service spécialisé s’avèrenécessaire.Cette orientation peut être envisagée avec la famillepar le médecin scolaire en lien avec le médecintraitant.

L’enfant étrangeBertrand Welniarz, Béatrice Bennevault

Il est de nombreux enfants qui se distinguent desautres, soit par des troubles du comportementextériorisés, soit par au contraire une inhibition et unetimidité. Sous le terme « d’enfants étranges » il fautentendre des enfants qui paraissent particuliers, pascomme les autres, bizarres. Ce sont des enfants quiinquiètent mais ces enfants ne se caractérisent pasforcément par des troubles du comportementbruyants ni par un échec scolaire massif.

2DescriptionIl peut s’agir d’enfants soit :• immatures ;• trop sages ;• distants ;• semblant insensibles avec une froideur affective ;• qui ont du mal à distinguer le réel et l’imaginaire ;• qui ne pleurent pas quant ils se font mal ;• qui ont des intérêts fixes ;• qui sont « dans leur monde » ;• qui ont des difficultés relationnelles, qui sont seulsen récréation.

La description des signes inquiétants est discutée enéquipe éducative. Elle recueille l’avis des enseignantsdes années précédentes pour voir si l’enfant a toujoursdonné cette impression, s’il a changé ou si la situations’est aggravée.

18À propos de l’enfant

L’étude de ses compétences scolaires permet desavoir s’il présente des particularités sur le planscolaire : difficultés de compréhension, dysharmoniedes résultats selon les matières, précocité, etc.

2Recueil d’informationsCette étrangeté renvoie à de multiples problématiqueset suppose l’analyse du contexte et des signesassociés.Si la conduite de l’enfant persiste, il faut procéder à un recueil d’informations complémentaires.Les membres de l’équipe éducative affinel’observation en concertation avec les personnels desanté et précise :• Depuis quand l’enfant est-il considéré différemmentdes autres ?

• Quelles sont les relations avec l’enseignant ?• Les autres enfants jouent-ils avec lui ?• Est-il isolé en récréation ?• L’enfant a-t-il souvent un comportement répétitif, oudes intérêts et des activités spécifiques ?

• Est-il perfectionniste avec une grande sensibilité auxdétails ?

• Est-ce un enfant qui a un grand respect des règles,mais qu’il interprète avec une autre formed'intelligence, une logique particulière ?

• L’enfant a-t-il une pensée analytique, une mémoiretrès développée, mais avec des difficultés à prendredes décisions ?

• A-t-il des difficultés à comprendre la significationdes expressions d’autrui, l’humour, l’abstraction ets’exprime-t-il avec une voix monocorde ?

Les personnels de santé ainsi que le psychologuescolaire complètent ces informations. Les parentssont informés des inquiétudes de l’école : ils partagentcette inquiétude ou ont eux-mêmes d’autres motifs depréoccupation. Les parents précisent éventuellementles manifestations de l’enfant dans la vie familiale(fratrie, famille élargie), les qualités de sa vierelationnelle, des troubles de l’alimentation et dusommeil, de problèmes médicaux et des antécédentssignificatifs ainsi que du contexte de vie actuel.

2Conduite à tenir au cas par cas Si les troubles persistent malgré des mesures prisespar l’enseignant pour favoriser une meilleureparticipation de l’enfant dans la classe, il est proposé

aux parents une rencontre avec le médecin scolairequi, en lien avec le médecin traitant, propose auxparents d’adresser l’enfant vers une structurespécialisée de proximité (CMP, CMPP, service depédopsychiatrie, etc.) ou un pédopsychiatre libéral.C’est dans ce lieu qu’un projet thérapeutique pourraêtre construit si nécessaire, en soins ambulatoires(consultations), voire en structure plus spécialisée.

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À proposde l’adolescent

L’adolescence et la souffrancepsychiqueFrançois Bridier

La notion de souffrance psychique des adolescents estvague, relativement mal définie, souvent évoquée sansen préciser le contenu.Si la souffrance psychique, le mal être, peuvents’exprimer à travers une diversité de comportementset de troubles, ceux-ci ne peuvent, en soi, êtreconsidérés comme des mesures fiables de cettesouffrance.Souvent la souffrance est silencieuse, et il est uncertain nombre d’élèves adolescents dont lescomportements ne laissent pas transparaître qu’ilssont en difficulté. C’est aussi selon la terminologie del’OMS, dans l’optique préventive, dire qu’ « il estimportant de renforcer les compétencespsychosociales des adolescents pour qu’ils sachentformuler et comprendre que cela va mal. Il faut nonseulement aider à identifier les petits signes maisaider à les formuler ».Plus un adolescent va mal, moins il sollicitera del’aide…Mais il existe une multiplicité de petits signesd’alerte.

Une démarche est à formaliser pour définir unevéritable observation, impliquant tous les intervenantsauprès des adolescents.

2 Le normal et le pathologique Il n’est pas toujours aisé de distinguer entre, d’un côtédes conduites qui témoignent de ce qu’il est convenud’appeler la « crise de l’adolescence » et de l’autre,des manifestations qui signent une souffrancepsychique susceptible de s’inscrire dans la pathologie. Faire la part entre le « développemental » et le« pathologique » constitue à l’adolescence unemission de première importance. C’est distinguerentre d’une part, un symptôme constituant la trace dutravail psychique de l’adolescent, ce qui nécessitecertes l’attention bienveillante des adultes sans pourautant signer un fonctionnement pathologique, et,d’autre part, un ou plusieurs symptômes devant fairecraindre un malaise plus profond.Pour toutes ces raisons, la mise en place d’un réseaude soins autour des adolescents est une nécessité.

2Évaluer Il s’agit non seulement de repérer les signesannonciateurs d’un malaise chez l’adolescent, maisd’apprécier leur fonction dans la dynamiquepsychologique de l’adolescence. Cette évaluation exige la prise en compte d’un nombrede facteurs importants, à côté de la seule difficulté encause. La différence entre une angoisse normale etune angoisse pathologique, celle entre une déprimepassagère et une dépression manifeste, la différenceentre une inhibition momentanée et un retrait affectifet social invalidant, etc., doit être sérieusementévaluée. Et avant toute démarche, il est importantd’essayer de préciser où se situe le problème. Demême, une rencontre avec les parents est une étapeindispensable.

Au sein des établissements scolaires, la rencontreavec un adolescent qui souhaite « parler de sesproblèmes » doit permettre à la personne qui le reçoiten première intention (infirmier, assistant du servicesocial) d’apprécier autant que possible ce qui est du« développement » et du « pathologique », dansl’optique d’envisager la pertinence d’une rencontreavec le médecin, et le cas échéant, de contribuer àune référence riche des observations partagées parles professionnels et la famille entourant l’adolescent,au quotidien.

2Repérer précocement – CommunautééducativeIl est primordial d’évaluer précocement les difficultésprésentées afin de ne pas laisser l’adolescents’enfermer dans des comportements de plus en pluspathologiques qui l’éloignent du travail psychologiquecaractéristique de cet âge, indispensable pourpoursuivre une évolution et une croissancesatisfaisantes.

La qualité des échanges entre l’adolescent, lesadultes qui l’entourent et les personnes ressourcesdestinataires de ce guide doit permettre une prise encharge spécialisée informée et accessible chaque foisque nécessaire dans des délais appropriés. En effet,l’ambition est d’éviter des conséquencesdommageables à terme chaque fois que possible.Il ne s’agit donc pas de « montrer au psychiatre » (ou

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d’adresser au CMP) un adolescent dès le premiersigne d’alerte, ce qui entache parfois de manièreassez grave la confiance que ce dernier peut avoirdans les adultes qui s’occupent de lui – en suscitantchez lui un doute sur sa santé psychique…Dans la communauté éducative, l’adulte « choisi » parl’adolescent ne doit pas être le seul à intervenir, maisêtre en concertation avec les personnels de santé etde service social ainsi que les parents. Il s’agit essentiellement de toujours trouver la bonnedistance pour une juste préoccupation – ni inquiétudeexcessive ni banalisation laxiste… L’adolescent ressentle besoin de confidentialité autour de ses propos qu’ilfaut respecter tout en lui exprimant la nécessité, pourl’aider au mieux, d’entrer en contact avec ses parents.

2Des temps d’échanges réflexifs entreprofessionnels sont indispensables pourgarantir la qualité de la démarche de repérageÀ l’attention des personnels de santé et de servicesocial, qui s’exposent à la rencontre complexe avec les adolescents, il faut réaffirmer qu’un travaild’analyse des pratiques et du ressenti desprofessionnels, effectué en groupe, contribue à affinerla qualité de l’écoute et la compréhension desmécanismes psychiques.

L’adolescent absentou décrocheurCatherine Lacour-Gonay

Comment recevoir et traiter une information à proposd’un adolescent absentéiste scolaire en risque dedécrochage ?

2DescriptionL’absentéisme scolaire d’un adolescent collégien oulycéen mobilise la vigilance des adultes de lacommunauté éducative et ne peut jamais êtrebanalisé.

Des absences répétées peuvent compromettre le bondéroulement de sa scolarité avec un risque defléchissement des résultats scolaires, des difficultés

d’insertion dans le groupe classe et dansl’établissement et à terme, un risque de décrochagescolaire.

Des difficultés multiples peuvent être à l’origine del’absentéisme, difficultés analysées par l’équipeéducative, avec l’adolescent et ses parents, afin detrouver ensemble les mesures appropriées pourremédier à la situation.Des difficultés d’ordre psychologique ou relationnelpeuvent ainsi avoir un impact sur la scolarité :l’absentéisme apparaît alors comme le symptôme dumal être de l’adolescent. À son tour, l’absentéismepeut engendrer une situation de mal être, voire desouffrance psychique. Il doit retenir l’attention desmembres de l’équipe éducative quand il est décritcomme l’impossibilité pour l’adolescent de se rendreen classe.

On distingue selon la présence de troubles anxieux :• le « refus scolaire » sans réaction d’angoisse intensequi s’accompagne souvent d’un désinvestissementde la scolarité ;

• de la « phobie scolaire » ou « refus scolaireanxieux » qui se définit par un refus d’aller aucollège ou au lycée pour des raisons irrationnellesavec des manifestations anxieuses psychiques etphysiques qui s’accentuent si l’on tente de forcerl’adolescent. C’est pourquoi il est importantd’adresser précocement l’adolescent au médecin del’Éducation nationale pour qu’il puisse décider del’orienter sur une structure spécialisée afin depréciser le diagnostic.

Le cas échéant une prise en charge plurifocale serainstaurée.

2Recueil d’informationLe dialogue avec l’adolescent et ses parents estindispensable dès les premières absences.

En cas d’absences répétées, il appartient au conseillerprincipal d'éducation (CPE) en lien avec le chefd’établissement d’organiser la concertation avec lesmembres de l’équipe éducative et notamment leprofesseur principal et les personnels de santé et deservice social.Cette réunion doit permettre d’affiner l’observation :• qualité de la relation individuelle de l’adolescent auxadultes, de sa relation aux pairs en classe et dans lacour de récréation ;

24À propos de l’adolescent

• difficultés scolaires transitoires ou qui s’installent ensus de l’absentéisme scolaire : fléchissementscolaire (par rapport à la scolarité antérieure) ;

• hyperinvestissement scolaire (aux dépends desloisirs et de la vie sociale) ;

• qualité des échanges entre l’institution scolaire etles parents ainsi que le comportement de la familleface à l’absentéisme de l’adolescent : une attitudetrop contraignante comme une extrême tolérance ausymptôme doivent alerter ;

• des manifestations particulières (causes ouconséquences) repérées chez l’adolescent tellesque :- des conduites d’addictions : nourriture, alcool,haschich, addiction aux jeux sur internet,- des troubles du sommeil : indications d'uneinversion du rythme jour/nuit à rechercher, parexemple l'adolescent dort en classe ou arrivesystématiquement en retard,- des somatisations : nausées, vomissements, mauxde ventre, migraines, malaises vagaux,- des troubles du comportement amenant àl’exclusion des cours,- des sentiments de dévalorisation, de mésestimede soi,- de la tristesse, des propos désabusés, des idéesmorbides avec ou sans évocations suicidaires,- une susceptibilité au regard d’autrui,- des comportements d’auto et/ou d’hétéroagressivité : scarifications…,- une attitude de retrait et d’isolement.

À l’issue de cette concertation, il est proposé àl’adolescent de rencontrer l’assistant de service socialou un personnel de santé de l’établissement scolaire.Il importe de différencier :• les éléments en lien avec la scolarité :investissement scolaire, organisation du travail,perspectives de métier, projets ;

• les éléments psychopathologiques individuels :troubles de l’humeur, troubles du sommeil,angoisse… ;

• les éléments relevant de la difficulté de la relationaux autres : adultes (qualité de la relation auxprofesseurs) et adolescents (amis, intégration à desgroupes amicaux, sportifs ou culturels) ;

• la qualité de la relation en famille : aux parents et àla fratrie (qualité des échanges, déroulement desrepas…).

En cas d’éléments préoccupants sur l’état de santépsychique de l’adolescent, le médecin de l’Éducation

nationale propose une rencontre avec les parents afind’évaluer le contexte à la lumière du discours familialet des échanges avec le médecin traitant :• recueil des antécédents, historique des troubles,recherche d’une angoisse de séparation eninterrogeant les situations de séparation d’avec lafamille : colonies de vacances, nuit chez un(e)ami(e) ;

• contexte familial : être attentif aux situationsd’isolement, de repli sur soi ;

• nature de l’investissement scolaire de l’adolescent,des parents ;

• nature de la relation aux autres en dehors del’établissement scolaire : il faut être alerté par toutesituation d’isolement social.

2Conduite à tenir au cas par casL’attitude des personnels de santé et de service socialtiendra compte des problématiques rencontrées.Selon les éléments réunis, plusieurs orientations sedessinent.qConduites dites réactionnelles en lien avec desévénements de vie :• l’absentéisme peut venir témoigner de difficultésextérieures vécues par l’adolescent dans le cadre dela vie familiale (séparations, décès, maladie ou pertede l’emploi d’un parent…) dans le cadre amical(relation conflictuelle avec un camarade, brouille…)ou problèmes de santé personnels (maladiechronique…) ;

• difficultés vécues au sein de l’école : violences,rackets, harcèlement… ;

• événements graves : inadéquation des attitudeséducatives parentales, carences parentales.

L’assistant de service social occupe une placeprivilégiée dans le repérage et l’évaluation de cessituations afin d’envisager une mesure dans le cadrede la protection de l’enfance (informationpréoccupante au conseil général ou signalementjudicaire en cas de particulière gravité).La présence de troubles réactionnels n’exclue pasl’installation de troubles plus internalisés et/ou qui sepérennisent et nécessitent une prise en chargeadaptée.

q Absentéisme scolaire comme signe parmi d’autresde difficultés intrapsychiques : l’absentéisme peutintervenir dans la plupart des situationspsychopathologiques de la clinique de l’adolescent.

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• Phobie scolaireOn observe trois pics de fréquence de la phobiescolaire à l’adolescence : entrée au collège, au lycéeet passage du baccalauréat.Ils répondent à des enjeux d’autonomisation quirentrent en résonnance avec le processus même dedéveloppement psychique de l’adolescent (qui varieselon la qualité des assises narcissiques de cedernier) et renvoie à des questions relatives àl’identité, à l’identité sexuelle ainsi qu’à ladifférentiation d’avec ses parents mais aussi d’avecl’enfant que l’adolescent a été.Il faut répertorier les situations anxiogènes ditesaussi phobogènes : phobie scolaire simple ouassociée à une phobie sociale…On recherche des plaintes somatiques (maux de têteet maux de ventre) qui signent souvent les troublesanxieux.Ce tableau impose l’orientation rapide vers uneconsultation spécialisée.

• Absentéisme dans le cadre de troubles dépressifs.On repère des troubles de l’humeur, avec ou sansidée suicidaire, qui requièrent l’orientation vers uneconsultation spécialisée.

• Absentéisme secondaire à des troubles sévères dudéveloppement et de la personnalité, par exemple,de la décompensation pré et postpubertaire d’untrouble envahissant de la personnalité. Il s’agit de tableaux évolutifs depuis la petite enfance quijustifient le recours à une consultation spécialisée.

• Dans tous les cas de figure, si la situation inquiète,s’enkyste ou les absences (justifiées ou non) semultiplient, une consultation psychiatrique del’adolescent avec ses parents est à envisager.

En lien avec le médecin traitant, le médecin del’Éducation nationale oriente l’adolescent vers desstructures spécialisées (CMP ou CMPP, services depédopsychiatrie), consultation libérale.À l’issue de la consultation, une fois identifiée lanécessité ou pas d’un psychiatre référent dansl’organisation des soins, la famille peut solliciterl’établissement scolaire afin de maintenir la relationaux autres :• pour organiser un PAI (projet d’accueil individualisé)qui peut préciser des aménagements quotidienspour diminuer la pression scolaire et permettre lessoins (consultations ambulatoires, centre d’accueilthérapeutique à temps partiel (CATTP).- possibilité d’horaires aménagés,

- possibilité de carte prioritaire pour la restaurationscolaire,- possibilité de sortir de classe et de se rendre àl’infirmerie en cas de malaise,- aménagement des examens ;

• pour désigner un interlocuteur privilégié dansl’institution scolaire, afin de maintenir une relationde confiance.

Dans tous les cas il est nécessaire d’organiser desréunions régulières des instances de concertationpour des bilans-étapes.

Parfois une hospitalisation dans des lieux dédiés auxadolescents peut être proposée en accord avec lesparents.

2Point de vigilanceIl convient de réfléchir avant de décider d’entérinerune demande d’inscription au centre nationald’enseignement à distance (CNED). Ce moyen descolarisation à distance peut en effet masquer etpérenniser les troubles phobiques. En cas de nécessité, on leur préférera les cours àdomicile dispensés par un enseignant del’établissement dans le cadre de l’APAD (aidepédagogique à domicile).

L’adolescent tristeSylvain Berdah

2 IntroductionL’état de morosité et les propos désabusés àl’adolescence ont depuis toujours été considéréscomme faisant partie de la crise d’adolescence, crisede renoncement à l’enfance et de prise deresponsabilités dans les domaines sociaux et sexuels,crise de maturation inévitable, sans plus de gravité.Désormais, cet état morose est considéré comme unmoment privilégié de prévention et d’intervention.

Le constat d’une menace suicidaire exige uneintervention parfois urgente ou de nature plusconcertée et réfléchie mais la plus rapide possible.Dans les situations en apparence moins urgentes, lecaractère brutal des changements d’humeur à cet âge

26À propos de l’adolescent

et la facilité des passages à l’acte nécessitentnéanmoins qu’une réponse efficace soit proposée àtemps.L’évaluation doit donc porter sur la présence ou nond’une menace suicidaire.

2 Les signes de la menace suicidaireLes signes seront différents selon la personnalité desindividus, les histoires familiales, mais surtout selonle sexe.

q Le changement d’attitude avec retrait, repli sur soi,ou au contraire, chez le garçon surtout, proposdésabusés, voire provocateurs :• attitude paradoxale, parfois rires immotivés, pleursinopinés ;

• impulsivité, agressivité.

q Le discours inquiétant :• propos désabusés, discours pessimiste dans uncontexte de blessure narcissique chez le garçonsurtout, ou carrément menaces exprimées depassage à l’acte suicidaire ;

• propos incohérents.

q L’état dépressif avec angoisses, pleurs ouparadoxalement, inversion de l’humeur.

q Les troubles du comportement :• scarifications, fugues, prises de risque importantes,conduite sexuelle désordonnée, impulsive ;

• prise de médicaments même insignifiante pourlutter contre la dépression.

q Fascination pour les armes, voire exhibitiond’armes, fascination pour les événements suicidairesou pour les personnalités ayant mis fin à leurs jours.

q Contexte particulier de fragilité :• événement traumatique au sein de la famille, enmilieu scolaire ou dans l’entourage proche ;

• violences intrafamiliales ;• contextes suicidaires ou antécédents familiauxpersonnels ;

• « épidémie de suicides » ;• changements de niveau, entrée en sixième, enseconde ;

• orientation scolaire non choisie par le jeune ;• conseils de classe avec baisse des résultats ;• exclusion scolaire ;

• harcèlement notamment sur l’orientation sexuelle,sur l’image du corps,

• découverte de son homosexualité.

2Recueil d’informations et conduiteà tenirL’équipe éducative peut en parler lors d’une réunionde concertation (cellule de veille, commission de suivi,etc.) :• Le comportement de l’adolescent se manifeste-t-ilde manière différente ou concordante selon lesinterlocuteurs et les différents moments de lajournée ?

• Comment l’adolescent se comporte-t-il dans lesmoments interstitiels ? L’avis des assistantsd’éducation, celui du conseiller principal d’éducation(CPE), seront bien entendu fondamentaux : lespersonnes ressources pourront, en toute discrétion,recueillir l’avis des différents intervenants, lemaximum d’informations auprès de l’équipeéducative et pédagogique, la parole de camaradesde classe.

L’infirmière ou l’assistant de service social, en lienavec le médecin de l’Éducation nationale, pourra, soitentrer en contact, soit approfondir les investigations,en particulier en cas de maltraitance intrafamiliale ousévices sexuels, et préparer un entretien avec lafamille sauf si c'est contraire à l'intérêt del'adolescent et s'il y est formellement opposé. En cecas, un entretien avec l’assistant de service socialscolaire permettra d’envisager avec l’adolescent desmesures dans le cadre de la protection de l’enfance.

Dans tous les cas, il faudra :• ne jamais prendre seul une décision ;• apprécier en commun le degré de gravité etd’urgence du tableau clinique avec le médecin del’Éducation nationale ;

• favoriser l’accompagnement du jeune par lapersonne qu’il a le plus investie. Celle-ci prépareral’orientation du jeune vers un accueil spécialisé dansla problématique adolescente car l’on connaît lacrainte de stigmatisation et la difficulté à investirune telle démarche sans étayage suffisant.

En cas de refus catégorique du jeune de touteproposition d’aide ou de soins, il faudra sensibiliserles parents à la prise d’appui possible dans des

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services dédiés aux adolescents (par exemple,maisons des adolescents, numéro téléphonique filsanté jeunes, etc.). Ce type de service permet degarder l’anonymat, favorise l’expression du jeune, etest en capacité d’alerter en cas de danger vital.

L’adolescent perturbateurvoire violentJean Chambry

2DescriptionL’adolescent se questionne sur qui il est, sur l’adultequ’il va devenir. Il n’accepte plus la relation dedépendance de l’enfance et teste ses propres limitesdans les interactions avec l’adulte. Il remet enquestion les adultes en lien avec un véritable travail de« désidéalisation ». Parfois, il semble avoir perdutoute confiance dans la parole de l’adulte qu’il voitcomme un oppresseur. L’autorité semble persécutrice.Les contraintes sont refusées et peuvent susciter desréactions violentes. L’adolescent ne semble pas enmesure de canaliser son agressivité et tolérer lesexpériences de frustration.

Tout comportement perturbateur, voire violent, peutmasquer une souffrance psychique qui doit être priseen compte par les adultes. Cette évaluation de lasouffrance psychique n’est pas en contradiction avecla mise en place de sanctions face aux transgressions.

On peut distinguer différentes situations.

q Fragilité de l’estime de soiL’adolescent se mesure en permanence aux adultes. Ilsemble en difficulté dans le processusd’autonomisation que suscite l’adolescence. Il refused’avoir besoin des adultes mais en même temps iln’arrive pas à se responsabiliser car il ne se fait pasconfiance. Il a le plus souvent honte de lui. Il essaie derestaurer son image par le rapport de force avecl’adulte.Il ne perçoit pas l’adulte dans une positionbienveillante mais toujours dans une positionpersécutrice. Il se protège de toute déception enchoisissant le pire. Il sera important qu’il découvredans la relation avec les adultes qu’il a de la valeur etque les adultes croient en ses capacités.

q Refus de socialisationParfois l’adolescent a perdu tout espoir de pouvoirtrouver une place dans la société. Il ne comprend pasle sens des limites et ne reconnaît aucun interdit. Il estdébordé par l’agressivité que suscitent les situationsde frustration. Il peut alors transgresser sans vécu deculpabilité. Cet adolescent a le plus souvent souffertde carences éducatives, de négligences qui devrontêtre recherchées ainsi que de possibles maltraitances.

q Éventuels troubles psychiatriquesDans certaines situations, l’adolescent qui se montreviolent semble étrange et la relation avec lui fait vivreun sentiment de bizarrerie. Les perturbations sontcurieuses (se parle à lui-même, rit sans raison…). Sondiscours semble incohérent. Il y a là urgence àorienter vers un lieu de soins spécialisé en informantles parents et en les soutenant dans la mise en placedu projet de soin.

2Recueil d’informationsDes questions exploratrices sont nécessaires pourpréciser les caractéristiques des manifestationsobservées :• L’opposition existe-elle depuis toujours ou est-elled’apparition récente ?

• L’opposition apparaît-elle avec l’ensemble desenseignants, des adultes de l’établissement ouuniquement avec certains adultes ?

• L’opposition existe-t-elle en dehors du contextescolaire ?

• Existe-t-il des débordements d’agressivité et sousquelle forme ? (verbale, physique) ?

• Persiste-il un investissement de la scolarité ?• Quelles sont les relations de cet adolescentperturbateur avec ses pairs ?

• Le comportement perturbateur s’inscrit-il dans untableau associant d’autres signes (tristesse,bizarreries…) ?

• Le comportement perturbateur s’exprime-t-il danstoutes sortes de contexte, uniquement quandl’adolescent est seul avec l’adulte, uniquement ensituation groupale ?

• Existe-t-il des comportements délinquantsassociés ?

28À propos de l’adolescent

L’équipe éducative peut affiner l’observation etpréciser :• Quelles sont les relations entre l’adolescent et sesprofesseurs, les autres membres de l’équipeéducative, et avec les autres adolescents ?

• Les résultats scolaires sont-ils préservés ?• Comment les parents réagissent-ils face aucomportement perturbateur de l’adolescent ?

Les personnels de santé et de service social sontsollicités devant une situation qui s’installe malgré desmesures simples de réassurance et de soutien del’adolescent. Ils procèdent à l’évaluation de lasituation.

2Conduite à tenir au cas par caspar les personnels référentsL’infirmier et l’assistant de service social recueillentles informations nécessaires auprès des membres del’équipe éducative notamment le CPE, les assistantsd’éducation, les professeurs, pour permettrel’évaluation de la situation et le choix de la conduite àsuivre.Une rencontre avec l’adolescent est indispensable afinde recueillir sa parole et d’évaluer au mieux sesdifficultés. Dans un second temps, en lien avec le médecin del’Éducation nationale, l’entretien avec les parentspermet de les informer des inquiétudes del’établissement, de leur demander ce qu’ils enpensent et comment ils comprennent lecomportement de leur adolescent. Au cours del’entretien, sont recherchés les difficultés del’adolescent dans la vie familiale (fratrie, familleélargie), les qualités de sa vie relationnelle, le contextede vie, les antécédents médicaux.

Les parents sont ensuite associés à la conduite àtenir :• une orientation par le médecin de l’Éducationnationale vers une consultation ou un servicespécialisé de proximité (pédiatrie et psychiatrieinfanto-juvénile en CMP, CMPP, consultationlibérale) où commencera la prise en charge. Cesprofessionnels agissent en coordination avec lespersonnels de santé de l’établissement et en accordavec l’adolescent et ses parents ;

• une préparation à cette orientation est souhaitable,car il est souvent difficile pour l’adolescent de

l’accepter et de l’investir, par peur de lastigmatisation, peur de la folie. Il est nécessaired’associer les parents qui peuvent soutenir cetteprise en charge. Les personnels de santé et deservice social peuvent accompagner l’adolescentdans cette démarche à différents niveaux suivant sesdifficultés (prise de rendez-vous, repérage du lieu deconsultation…) ;

• il peut être proposé à l’adolescent et à sa famille uneaide éducative dans le cadre de la protection del’enfance, permettant de prendre en compte lesfacteurs participant à son comportement, detravailler sur le sens des limites et de l’interdit. Il esten effet important que l’adolescent perçoive que lesadultes lui imposent ces limites afin de le protégeret non pas l’exclure.

L’évaluation de l’assistante du service social estindispensable pour envisager cette démarche. Enfonction de la demande des parents, de leurengagement dans le travail éducatif et de la gravitédes transgressions de l’adolescent, il sera parfoisnécessaire de transmettre une informationpréoccupante à la cellule départementale du conseilgénéral, voire effectuer un signalement judiciaire.

L’adolescent qui a des conduitesalimentaires particulièresFabienne Roos-Weil

2DescriptionD’une manière générale les conduites alimentairesparticulières s’inscrivent dans les expressions agies,corporelles, qui viennent témoigner du travailpsychique de l’adolescence. La façon de se nourrir esten lien direct avec les changements du corps et de sonimage. Les transformations pubertaires, la nécessitéd’acquérir une autonomie, la survenue desreprésentations sexuelles associées, sont autant decontraintes qui peuvent se traduire par une attaque ducorps dans des manifestations de gravité variable. Laprédominance chez les filles de ces conduitesalimentaires particulières indique les difficultés àaccepter les formes du corps et la féminité engénéral.

Ainsi, ces conduites ne nécessitent pas toujours uneprise en charge médicale ; elles peuvent représenter

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des tentatives d’adaptation à ce moment critique del’adolescence, en s’écartant plus ou moins de « lanorme », y compris celle véhiculée par les médias. Lerecours à des régimes diététiques successifs,l’élimination de certains aliments, l’anarchie del’alimentation, des périodes d’excès alimentaire sontfréquents à cet âge, sans qu’une prise en chargemédicale n’ait à être déclenchée systématiquement.Les conduites de restriction alimentaire sont souventrencontrées ; elles peuvent être passagères, plusfréquentes aux alentours de la puberté, associées àdes préoccupations liées à la diététique. Elles sontfavorisées par les stéréotypes sociaux. Les formespréoccupantes se caractérisent par une perte de poidsimportante, une restriction alimentaire massive et uneaménorrhée.

Les conduites boulimiques se définissent par desmoments paroxystiques compulsifs, des « crises »soudaines, solitaires, durant lesquelles l’adolescent(e)mange sans faim et souvent n’importe quel alimentparticulièrement calorique ; elles peuvent survenir demanière réactionnelle ; elles sont la plupart du tempssuivies de vomissements. Elles prennent un caractèrepréoccupant lorsqu’elles sont répétées, fréquentes(plusieurs fois par semaine) et s’accompagnentd’idées douloureuses (dépréciation, honte…). Différents types de formes symptomatiques sont àdécrire : anorexie, boulimie, et les formes mixtesanorexie/boulimie où il peut exister des périodesboulimiques chez les anorexiques, comme despériodes de restriction chez les boulimiques.

Certains signes d’alerte doivent être connus de toutmembre de l’équipe éducative, d’autant plus qu’ilssont souvent déniés ou « clandestins » : • malaises récurrents ;• refus de participer aux cours d’éducation physique ;• restriction alimentaire observée à la cantine ;• amaigrissement rapide et récent, souvent masquépar l’ampleur des vêtements ;

• vomissements immédiats après les repas aussi bienchez les boulimiques que chez les anorexiques ;

• autres manifestations associées telles que le replisur soi, la pauvreté des relations sociales, ou encorel’hyperactivité intellectuelle et physique et lesurinvestissement scolaire ;

• inquiétudes transmises par les pairs qui ont observéces signes d’alerte.

2Recueil d’informationsSi la perturbation des conduites alimentaires apparaîtdurable, c’est au personnel de santé del’établissement (infirmier et médecin) qu’il appartientd’intervenir ; en effet, ces conduites, en relationdirecte avec le corps, ont une dimension intime dontl’abord ne peut se faire que dans une approcheconfidentielle connue par l’adolescent. L’entretien avec l’adolescent et l’examen cliniquepermettent d’aborder les particularités de la conduitealimentaire, leur retentissement sur l’état physique,leur ancienneté et d’apprécier le malaise psychiqueéventuel qui l’accompagne ; l’entretien peut révélerune consommation associée de produitsmédicamenteux ou toxiques.

Dans le cas de troubles d’allure transitoire sansretentissement physique, des informations diététiquessont à apporter. Des rencontres régulières dupersonnel de santé scolaire de l’établissement avecl’adolescent permettent de suivre son évolution.

Dans le cadre d’une suspicion d’anorexie, l’intensité del’amaigrissement (indice de masse corporelle) estmesurée. L’entretien clinique permet de savoir si cetamaigrissement est recherché (hantise de grossir) ;s’il y a aménorrhée et depuis quand, vomissements,éventuelle prise de laxatifs. Sur le plan psychique onpeut retrouver l’importance d’interdictions diverses,une rigidité de la pensée, une hyperactivité physique,un repli dépressif, des craintes plus ou moinsmassives concernant l’image du corps. Dans le cadre de la boulimie, l’intensité et lafréquence des accès sont évaluées, de même quel’existence de fluctuations de poids, de vomissementset de prise de laxatifs. On peut constater, sur le planpsychique, l’inquiétude de perdre le contrôle del’alimentation, le sentiment d’autodépréciation aprèsles excès alimentaires et le retentissement desconduites sur l’humeur.

2Conduite à tenir au cas par casL’attitude des personnels de santé et sociaux del’établissement tiendra compte des considérations quiprécèdent.

30À propos de l’adolescent

Selon les éléments réunis plusieurs orientations sedessinent.q Des conduites de restriction alimentaire et descrises boulimiques ne signent pas l’existence d’unepathologie installée ; elles peuvent aussi passerinaperçues dans des formes mineures. Lespersonnels de santé et de service social veillent àinstaurer un lien de confiance avec l’adolescent afin desuivre l’évolution.

q Des conduites alimentaires particulières peuventêtre réactionnelles et venir révéler des événements devie difficiles (pertes, séparations, deuils, maltraitancephysique et psychique, agressions physiques etsexuelles plus ou moins anciennes). Elles peuventnéanmoins s’installer sous une forme pathologique.Une évaluation doit être conduite afin de prendre lesmesures appropriées y compris dans le cadre de laprotection de l’enfance. L’assistant de service socialcontribue à l’évaluation de ces situations.

q Lorsque des signes d’alerte ont été repérés et quel’entretien et l’examen clinique les confirment, uneprise en charge à la fois physique et psychique doitêtre assurée.

Une information aux parents par les personnels desanté doit être envisagée, après discussion avecl’adolescent chez lequel cette information peutsoulever des réticences. Les parents pourrontpréciser les antécédents de l’adolescent, les troublesassociés, le contexte actuel de vie ; ils pourront, enlien avec leur médecin traitant, compléter le bilanmédical et biologique afin d’éliminer une causesomatique (cependant rare, neurologique ouendocrinienne) aux conduites alimentaires ; ilspourront soutenir une démarche de soins psychiquessi nécessaire.

La conduite à tenir se différencie suivant les tableauxcliniques.q Dans le cadre de conduites de restrictionpréoccupantes. Un constat d’anorexie impliquel’adresse à des consultations ou services spécialisésde proximité (pédiatrie et psychiatrie infanto-juvénileen CMP, CMPP, consultation libérale) quicommenceront la prise en charge, agiront encoordination (prise en compte conjointe des aspectsphysiques et psychiques) et apprécieront laproblématique :• tableau d’anorexie mentale (où l’amaigrissement et

la minceur sont recherchés, niés et ne suscitent pasd’inquiétude, où la conviction d’être trop gros estpersistante) ;

• anorexie dans le cadre d’un syndrome dépressif (oùon retrouve une tristesse et une inhibitiondépressive) ;

• autre affection psychique sous-jacente…

Ces professionnels jugeront ensuite de la nature destraitements psychothérapeutiques et des traitementsmédicamenteux à mettre en œuvre, et du bien-fondéd’une hospitalisation.

q Dans le cadre de la boulimie : le retentissementpsychique et parfois physique implique uneconsultation de psychiatrie infanto-juvénile (CMP,CMPP, consultation libérale…) et une consultationmédicale (généraliste, pédiatre) afin d’apprécier leretentissement somatique. Là encore, les mesuresspécifiques seront décidées lors des consultationsmenées en coordination.

q Des troubles globaux de la personnalité et dudéveloppement peuvent être repérés à partir deconduites alimentaires particulières (phobies diffuses,craintes d’intrusion corporelle, altération sévère del’image du corps) et justifieront aussi une consultationde psychiatrie infanto-juvénile.

L’adolescent étrangeDanièle Roche-Rabreau

À l’adolescence, l’émergence de la sexualité vientbouleverser l’équilibre préexistant de l’enfant. Auxtransformations physiques s’ajoutent les émergencespulsionnelles que l’adolescent vit comme lui étantimposées.Ce sentiment de perte de contrôle de son existencepeut être angoissant et difficile à vivre pourl’adolescent : il peut percevoir son corps commeétranger. Ses perceptions et sa façon de réagirpeuvent être anormale et irrationnelle également pourlui-même.

L’adolescent a alors besoin de son entourage familial,amical et scolaire qui constitue pour lui son cadre devie. Il lui faut trouver un confident pour ses émotionsou perceptions inquiétantes : confident qui l’accueille,

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le rassure, donne un sens à ce qu’il vit.Il lui faut aussi trouver des limites qui restent à peuprès stables malgré le bouleversement qu’il vit.C’est au travers des échanges quotidiens quel’adolescent partage avec un entourage qu’il trouve ounon ce cadre contenant et structurant. C’est dans ceséchanges, houleux parfois, qu’il structure sonorganisation psychique et son identité. Ces processussont à l’origine d’attitudes parfois peucompréhensibles pour son entourage, irrationnelles,décalées, irritantes.

Pour certains adolescents, cette étape estinsurmontable : alors se produisent des ruptures ou« dé-liaisons » dans son organisation psychique.Ces moments de rupture avec la réalité donnent auxpersonnes de son entourage une impressiond’étrangeté qu’il faut savoir repérer pour permettreune intervention thérapeutique si nécessaire.

En effet, l’étrangeté chez un adolescent est différentede l’irrationalité : un adolescent peut être irritant dansdes demandes contradictoires, irrationnel dans sesrêveries ou idéalisations, insupportable dans lesmoments de toute puissance qu’il tente de mettre enscène : c’est l’adolescent qui rêve d’une carrièrebrillante sans pour autant investir suffisamment dansla scolarité, celui qui provoque sans cesse l’adultecomme représentant de l’autorité tout en luidemandant de l’aide. Il sollicite dans ces cas-là soninterlocuteur comme une personne qui va réagirémotionnellement, activement. La bizarrerie ouétrangeté, elle, suscite le malaise et paralyse plutôtl’interlocuteur par la discontinuité et la perte de sensqu’elle introduit dans la relation.

Cette étrangeté peut se retrouver dans des tableauxdifférents :• étrangeté liée à une prise de toxique ;• étrangeté dans le cadre d’un épisode de dépressionou d’excitation psychique ;

• étrangeté dans un tableau plus riche avec d’autressignes psychopathologiques ;

• étrangeté dans un tableau de dysharmonie ancienneou au contraire dans un tableau aigu récent.

Les personnels enseignants et d’éducation sont aupremier plan lorsqu’ils perçoivent une bizarrerie ducomportement ou de la relation. L’adolescent nemanifeste en effet pas forcément une demande qui luipermettrait de rencontrer l’infirmière ou l’assistant duservice social de l’établissement.

2Recueil d’informationsLes comportements qui permettent de parlerd’étrangeté sont :• une « bizarrerie » du contact ressentie avec cetadolescent, hors situation de crise émotionnelle ;

• un décalage entre ce qu’exprime l’adolescentverbalement dans les échanges et sa mimique ouses attitudes corporelles ;

• des ruptures constatées dans la relation avec cetadolescent qui peut paraître s’absenterpsychiquement pendant un échange ;

• des attitudes ou des comportements inadaptés parrapport au cadre :- soit dans le positionnement de l’adolescentcomme élève dans la classe,- soit dans les échanges qu’il peut avoir avec sespairs.

Il importe de chercher à préciser : • dans quelles situations cette étrangeté est perçue etpar qui : - Pendant les cours ?- Dans des échanges informels avec les adultes del’établissement ?- Rapportée par d’autres élèves incidemmentpendant les récréations ?- De façon ponctuelle ou continue : dans la journée,d’une journée à l’autre ?

• Cette étrangeté est-elle récente ou apparemmentplus ancienne ?

• Existe-t-il un fléchissement scolaire ou undésinvestissement scolaire ?

• L’adolescent est-il isolé dans son groupe de pairs ?• L’adolescent est-il triste ou au contraire euphoriqueet hyperactif ?

• Existe-t-il un absentéisme scolaire ?

2Conduite à tenir au cas par casq Dans un premier tempsEn discutant avec lui l’enseignant doit pouvoir précisercette étrangeté qu’il perçoit de l’adolescent : est-il enrelation ou absent à la relation ? Se plaint-il dedifficultés actuelles particulières ? Peut-il apporterdes éléments d’information qui permettent de donnerun sens à ce qui a été perçu comme bizarre parl’enseignant ?

32À propos de l’adolescent

L’enseignant ou l’équipe éducative pourra dans lesrencontres avec les parents, apprécier leur réactionface aux difficultés de leur adolescent.En tous cas, ces observations imposent après ceséchanges avec collègues et CPE, de solliciter lepersonnel de santé et de service social. Ceux-cipourront alors rencontrer l’adolescent puis sesparents pour compléter le recueil d’informations.

Ils doivent évaluer :• La qualité de la relation à l’adolescent : exprime-t-ilune souffrance, peut-il demander de l’aide ?

• Que perçoit-il et que vit-il de sa relation aux autres :se plaint-il d’isolement, de difficultés relationnellesavec ses pairs, d’une méfiance à l’égard des autres,de difficultés en famille ?

• Prend-il des toxiques, lesquels et à quel rythme ?• Présente-t-il une tristesse avec dépréciation de soi,des difficultés de concentration, des troubles dusommeil ?

• Présente-t-il au contraire une exaltation, avec unepensée, des idées qui vont trop vite et/ou uneagitation motrice ? une désinhibition ?

• Que transmet-il de sa vie familiale ?• Que pense-t-il d’une rencontre avec ses parents ensa présence ?

• Que peut-il en attendre ?

Dans la rencontre avec les parents :• Leur adolescent présente-il des momentsd’étrangeté dans leur relation ou dans sescomportements à la maison ?

• Les parents sont-ils inquiets ou pas ?• Leur adolescent a-t-il des préoccupationsparticulières : sur ses relations aux amis, sur sonaspect ou sa santé physique ?

• Est-ce ancien ou récent ?• Existe-t-il des événements familiaux récents : deuil,séparations ?

• Explorer ce qu’il en est des relations intrafamilialesentre l’adolescent et ses parents et entrel’adolescent et la fratrie.

q Par la suiteCe tableau doit conduire les personnels de santé del’établissement à permettre et faciliter uneconsultation spécialisée au CMP, CMPP ou libérale, enpédopsychiatrie.

Cette référence en consultation sera plus aisée sil’adolescent a lui-même une demande d’aide et/ou siles parents sont inquiets.Elle peut être difficile si l’adolescent ou ses parentssont réticents aux soins. S’ils donnent leur accordpour être accompagnés dans la prise de rendez-vouspar les personnels de santé de l’établissement, laréférence du jeune, voire de sa famille, vers unpsychiatre aura une plus grande probabilité d’êtreeffective et efficace.

Ces échanges devront être poursuivis si une prise encharge est effectuée au CMP ou au CMPP. Ces prisesen charge obligeront souvent à un travail conjointentre équipe de soins et personnels de santé del’établissement pour permettre le maintien del’adolescent dans sa scolarité et la continuité dessoins sur le CMP.

Dans ce domaine du mal-être adolescent, l’équipeéducative rencontre une difficulté spécifique :l’étrangeté évoque la folie ou la psychose, dont ellepeut être le reflet. Il est donc essentiel de favoriserl’accès de l’adolescent à des soins spécialisés : seulesles équipes de soins spécialisés pourront évaluer lapsychopathologie existante ou au contraire éliminercette hypothèse.

Mais, en même temps qu’il faut prendre ces signes ausérieux, il faut se garder de considérer commeétranges des comportements simplement provocantsou irrationnels propres à l’adolescence et là encore lespersonnels de santé et de service social desétablissements ont un rôle central de médiation. Enfinil convient de garder à l’esprit que la banalisation del’usage de termes diagnostics (« schizophrène ») dansle langage courant alimente les comportementsstigmatisants et par suite, peut aggraver la souffrancepsychique du jeune.

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N° ISBN : 978-2-11-129998-6Achevé d'imprimer au mois d’octobre 2013

sur les presses de l'Imprimerie de la Centrale - 62302 LensDépôt légal : 4e trimestre 2013

Souffrances psychiques et troubles du développementchez l’enfant et l’adolescentGuide de repérage

À L’USAGE DES INFIRMIERS ET ASSISTANTS DE SERVICE SOCIALDE L’ÉDUCATION NATIONALE

Santémentale

Ministère des Affaires sociales et de la Santé

14, avenue Duquesne - 75007 Paris

www.sante.gouv.fr

Formation à l’intervention de crise suicidaire

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Jeunes en grande difficulté :prise en charge concertée des troubles psychiques

Souffrances ou troubles psychiques : rôle et place du travailleur social

Rédaction DGS · Conception Parimage · Mise en page Dicom · Édition Dicom 13 049 · Octobre 2013