SORTIES PRECOCES ACCOMPAGNESet

SORTIES ACCOMPAGNEES

Expérience de la maternité et du service de néonatalogie du Centre Hospitalier de Valenciennes, Niveau 3,

1ére maternité et 1er service de néonatalogie de niveau 3 de France labélisée IHAB,

service de néonatalogie en cours de labellisation NIDCAP (soins de développement)

Présentation de la maternité

• Maternité niveau 3• 3547 accouchements en 2013, 3462 en 2012• 60 lits suites de suites de naissances depuis fin

2011 ( 54 avant) dont 6 lits koala (2a : pathologiques nés à terme) et 6 lits kangourous (2b : nés entre 33 et 36 SA).

• Dans l’arrondissement, deux autres maternités et de niveau 1:– CH de Denain : 1200 accouchements par an– Clinque du Parc : 1000 accouchements par an.

Pourquoi un dispositif de sortie précoce accompagnéeet de sortie accompagnée ?

Etat des lieux en suites de naissances

• Projet du service : Prise en charge des grossesses et accouchements à haut et bas risque avec naissances d’enfants prématurés ou à terme nécessitant parfois des soins.

=> Plusieurs populations– Couple mère (voie basse ou césarienne) : enfant sans problème médicaux

mais parfois difficultés d’allaitement, reprise de poids un peu laborieuse, contexte social difficile…

– Couple mère-enfant avec enfant à terme mais ayant nécessité des soins médicaux (koala) et avec parfois mêmes problématiques évoquées ci dessus

– Couple mère-enfant avec enfant en unité kangourou (portage au moins 12h par jour par un des parents préconisé, allaitement maternel favorisé)

– Couple mère-enfant avec enfant en réanimation ou soins intensifs de néonatalogie, nécessitant la présence de ses parents au centre du dispositif de soins 24h/24.Cf NIDCAP, séjours

Mères gardées en maternité alors que ne nécessitant le plus souvent plus de soins, mais assurant des soins qualitativement bénéfiques pour leur enfant

Pourquoi un dispositif de sortie précoce accompagnéeet de sortie accompagnées ?

• En 2007, régulièrement confrontés à un manque de place en maternité, tendance lors des périodes de suractivité à faire sortir plus tôt des mères avec leurs enfants, mais avec un sentiment pour les équipes obstétriciens et pédiatres d’insatisfaction par défaut de suivi adapté à domicile.

• Fermeture en septembre 2007, d’une maternité de l’arrondissement assurant < 500 accouchements par ans => activité supplémentaire sans lit supplémentaire.

• Contact par des sages-femmes souhaitant s’installer en libéral sur Valenciennes et s’investir dans les sorties précoces : Opportunité saisie immédiatement.

Le dispositif de sorties précoces du CH de Valenciennes.• Travaillé en collaboration obstétricien, pédiatre de maternité, cadres-sages-femmes

et sages-femmes libérales.• Cadre inspiré des recommandations HAS sur le « retour précoce à domicile après

accouchement » versant maman et versant bébé, mais avec des sorties plus tardives à J4 IP, J5 XP, et C4/C5 césariennes IP/XP (après le test de guthrie pour éviter la dispersion des résultats)

• Elaboration de documents : consentement, critères médicaux mamans/ bébés, fiches de liaisons soignants maman/bébés, diagramme de soins à domicile, carton d’information patiente avec les numéros du service.

• Validation du mode de fonctionnement : – Obligation pour les sages-femmes d’assurer des visites 6 jours sur 7, toute l’année

(nécessité d’une organisation à définir entre-elles).– FAX puis courriel des sorties précoces du jour (pas de contact téléphonique), les sages

femmes se les répartissant le soir• Obligation pour les sages-femmes de venir faire le tour avec le pédiatre en

maternité au moins une fois.• Demande d’ acquisition d’un bilirubinomètre, accepté malgré l’investissement

(rassure et évite le retour en maternité)• Numéros de téléphones du «référent obstétrical» et du «référent pédiatre» donnés

aux sages-femmes pour appel si avis nécessaire.• Rédaction d’une convention liant les sages-femmes au centre hospitalier de

Valenciennes : Direction de la stratégie et des coopérations du CHV.• Adhésion des sages-femmes au réseau de périnatalité du Hainaut

Les documents

• Cf doc words

Evolution du dispositif sur le plan géographique

• Dans un premier temps, compte tenu du faible nombre de sages-femmes (2) dans le dispositif, délimitation d’un périmètre de 10 kms autour de Valenciennes.

• Puis, demande de trois autres sages-femmes=> élargissement du périmètre.

• Puis récemment, demande de trois autres sages-femmes=> couverture quasi complète du secteur d’attractivité de la maternité.

Evolution du dispositif sur le plan médical• Dans un premier temps, sorties précoces, mères et enfants

bas risques puis élargissement en l’absence de sortie précoce à des besoins de surveillance particulière après observation dans l’unité de suites de naissances : situations sociales particulières (mineures), toxicomanes, petits poids de naissances, suivi après prise en charge d’ictère, suivi après antibiothérapie, accompagnement d’allaitement…la PMI ne pouvant pas toujours intervenir rapidement

Deux dispositifs :

Sorties précoces accompagnées et Sorties accompagnées

Quelques chiffres sur 2012 : nombre de patientes concernées pour deux SF

• 1416 patientes vues à domicile dont :– 87% VB et 13 % César  

– 1237 en « sorties précoces »  et 179 en « sorties accompagnées »

• Motifs de "sortie accompagnée" : – Côté maman :

• Accompagnement allaitement maternel avec parfois plusieurs visites• Suivi post hémorragie de la délivrance ++ / Asthénie sur hémoglobine basse• Besoin encadrement : maman anxieuse «  manque d’assurance », ATCD dépression,

baby-blues, patiente mineure • Mère Toxicomane: sortie à J14, demande du pédiatre• Contexte social difficile:2ème enfant 20 ans conjoint violent / Vit en foyer/ n’entends pas

son bébé pleurer…

– Côté bébé : • Prématurité • RCIU • Surveillance pondérale • Surveillance ictère• Surveillance du PC, régurgitations• Surveillance de jumeaux 

Quelques chiffres sur 2012 :Ré hospitalisations/appels

• RE-HOSPITALISATIONS :– 4 mamans / 1 bébé

• 1 patiente pour abcès du sein après récidive de lymphangite à J24 : l'allaitement à été maintenu que très peu de temps après l'intervention, patiente très fatiguée et allaitement sur 1 sein vécu comme trop difficile

• 1 patiente pour lymphangite à J9 nécessitant la mise sous ATB lors d'une consultations aux urgences puis retour à domicile le jour même, évolution simple

– 2 patientes césarisées présentant hyperthermie et cicatrice suintante à J7 et J11 : elles ont été mises sous ATB lors d'une consultation aux urgences puis retour à domicile le jour même, évolution simple

– 1 bébé qui a nécessité une seconde photothérapie à J8

• APPELS pour AVIS du PEDIATRE de GARDE :– Reprise de poids de bébé difficile et allaitement maternel– Avis dermato/ érythème : évolution simple avec désinfection des lésions

Evolution de la DMS des sejours > 2 jours Suites de naissances 2005-2012

4,1

4,2

4,3

4,4

4,5

4,6

4,7

4,8

4,9

5

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

DMS sejours > 2 jours Suites de naissances 2005-2012 Tendance DMS sejours > 2 jours

Conclusion• Intérêt incontestable de la nécessité d’un dispositif de « sorties

précoces accompagnées » et de « sorties accompagnées » pour un retour à domicile sécurisé autour de la naissance .

• Les césariennes doivent être intégrées au dispositif • Nécessité :

– D’un accompagnement des sages-femmes avant intégration dans le dispositif (tour avec le pédiatre au moins une fois)

– De document de liaison soignant mère-enfant transmis (FAX ou courriel) aux sages-femmes (pas prévu dans le PRADO)

– De l’acquisition d’un bilirubinometre (pas prévu dans le PRADO)– De numéros de téléphones « relais obstétriciens et pédiatres » dans chaque

maternité pour les sages-femmes (pas prévu dans le PRADO)– De numéros de téléphone des suites de naissances pour les patientes si

besoin. • Certes, « Libre choix » non respecté, mais ne semble pas actuellement être une

priorité des patientes, pas encore assez de sages-femmes installées et effectuant des suivis de grossesse, donc pas de demande, à réévaluer => intérêt d’un dispositif sectorisé, suivi ante et post natal effectué par la même équipe de sages-femmes, déjà connues de la patiente?