Soins primaires en cas de pandémie grippale H5N1 Evaluation d’un exercice de simulation

Soins primaires en cas de pandémie grippale H5N1Evaluation d’un exercice de simulation dans un Centre de Consultation Dédié

Membres du JuryPrésident du Jury : Monsieur le Professeur Jean-François BERGMANN

Président de Thèse : Madame le Professeur Elisabeth BOUVETMonsieur le Professeur Charles CAULINMonsieur le Professeur Daniel SERENI

DirecteurMonsieur le Docteur Jean-Pierre AUBERT

SIMUGRIP-MG1

Thèse soutenue publiquement par Juliette MAUGIS (BARTHE) le 4 février 2009

Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

Qu’est-ce qu’une pandémie grippale ?

3 conditions nécessaires (Potter CW, 2001)

Nouveau sous-type de virus Maladie grave Transmission inter-humaine

Pandémie [pãdemi]. n.f. (de pan- « tous », et demos « le peuple »)Epidémie qui s’entend à l’ensemble de la population d’un ou plusieurs continents.

Le Grand Robert de la Langue Française, 2008


Un risque imminent

Intervalle séparant 2 pandémies = 40 ans (Nguyen-Van-Tam JS, 2003)

La dangerosité d’H5N1 Virus Influenza A au potentiel de mutation élevé Vagues de transmission humaine depuis 2004

403 cas humains (OMS, le 27 janvier 2009)

254 décès Risque de recombinaison avec virus à

transmission inter-humaine


Impact d’une pandémie

Impact d’une pandémie en France (InVS, 2005)

8,9 à 20,9 millions de malades 91 000 à 212 500 décès 455 500 à 1 060 000 hospitalisations

Impact d’une pandémie à Paris (PBE, 2008)

550 000 cas 5 500 décès 800 hospitalisations / jour


Surcharge du secteur ambulatoire

95 % des patients grippés pris en charge en ambulatoire 435 000 consultations supplémentaires à Paris 6 200 consultations / jour en moyenne 13 000 consultations / jour au pic

1 975 médecins généralistes à Paris 30 % médecins malades 4,5 consultations / jour / MG valide en moyenne 9,5 consultations / jour / MG valide au pic


Organisation en cas de pandémie

Patient grippé

Centre de Consultation Dédié(CCD)

Visite au domicile(VAD)

Retour au domicile (RAD)

Hospitalisation (HDV/BDV)

Structure Intermédiaire (SI)

Cabinet de ville

Centre de Coordination Sanitaire et Social

(CCSS)

Plan national de prévention et de lutte « Pandémie Grippale ». 3ème édition. 2007

Fiches de recommandation, organisation des soins en situation de pandémie grippale. 2007


Implication de médecins du RSPN

Le groupe «Grippe aviaire – Organisation des soins ville-hôpital» Le Réseau de Santé Paris Nord

1 200 professionnels du Nord de Paris (400 MG) 5 départements dont « viroses »

Première réunion : 22 mai 2007

Les inquiétudes soulevées Cabinets parisiens inadaptés Absence de maillage de la population

Un début de réponse Importance des CCD Proposition de localisation dans les bureaux de vote (écoles) Nécessité de tester la faisabilité d’un CCD sur le terrain


Rencontres du RSPN

Le groupe de pilotage du Plan Blanc Elargi de Paris Application du Plan National à Paris Membres :

DASS 75 et DRASSIF URML et Ordre des médecins Préfecture de Paris et Mairie de Paris AP-HP, SAMU et ambulanciers

Création d’un comité restreint de préparation à l’exercice de simulation d’un Centre de Consultation Dédié (CCD) dans une école du 18ème arrondissement RSPN Mairie du 18ème arrondissement Membres du PBE : DASS, SAMU, URML et Ordre des médecins


Préparation de l’exercice

Fonctionnement d’un CCD 12 CCD sur le 18ème arrondissement (1 CCD / 15 000 habitants) Localisation dans des écoles 83 consultations / jour Ouverture de 8h à 20h 3 médecins consultants 3 personnels administratifs + 2 personnels d’entretien

Déroulement de l’exercice Le 4 juillet 2008 2 heures de simulation (10h-12h) Les acteurs

34 joueurs, dont 20 patients 10 observateurs


Déroulement de l’exercice

WC

WC

COUR

JARDIN

Accueil

Salle d’attente

Boxes de consultations

Sortie


Formulaire Patient


Exemple de cas clinique


Objectif de SIMUGRIP-MG1

Evaluer l’exercice de simulation testant un Centre de Consultation Dédié dans le 18ème arrondissement de Paris en cas de pandémie grippale.


Méthodes d’évaluation

Données qualitatives Recueil des impressions des acteurs et des observateurs

Pendant la simulation Juste après la simulation A distance de la simulation

Photographies

Données quantitatives Analyses des formulaires patients


Résultats / Accueil

Mauvaise information des patients Retard dans distribution des masques Difficulté à limiter les accompagnants


Résultats / Salle d’attente

Difficulté de communication interne Médecins vers salle d’attente Salle d’attente vers médecins : nécessité d’appel du SAMU pour un patient

Nécessité d’intervention d’un médecin pour gérer la salle d’attente


Résultats / Boxes de consultation

Consultations inhabituelles pour les médecins Temps perdu entre 2 patients Impossibilité de s’allonger dans les boxes Masques FFP2 étouffants


Résultats / Sortie

Bonne communication avec CCSS Zone de transit sans surveillance médicale Gestion du décès d’un patient problématique

Résultats

Durée moyenne des consultations 19 patients reçus par le CCD en 2 h 21 minutes / patient / médecin

Orientation des patients 9 patients hospitalisés (3 prévus par le scénario) 8 patients retournent au domicile (14 prévus par le scénario) 2 patients orientés en SI (2 prévus par le scénario)

Résultats

Prescriptions médicamenteuses 3 prescriptions d’antiviraux

Adaptées dans 2 cas 4 patients n’ont pas reçu d’antiviraux alors qu’ils auraient pu en bénéficier

4 prescriptions d’antibiotiques Adaptée dans 1 cas 3 patients n’ont pas reçu d’antibiotiques alors qu’ils auraient pu en bénéficier


Discussion

Principaux résultats Aspects positifs

Bonne acceptabilité auprès des Médecins Généralistes Pénibilité des mesures d’hygiènes mais bonne observance Bonne intégration dans le dispositif général

Aspects négatifs Problèmes de communication interne Mauvaise gestion du flux et mauvaise priorisation des patients Mauvaise orientation des patients (excès d’hospitalisation) Gestion d’un décès problématique


Discussion

Limites de l’étude Limites de l’exercice Absence de « check-list » pour les observateurs Absence de mesure

Du temps d’attente Des durées des consultations

Absence d’intégration des « patients » au débriefing

Peu d’articles sur la réalisation d’exercices impliquant la médecine de ville 3 exercices en France (Doullens, Craponne, Saint-Orens) Peu de retours d’expérience


Conclusions de SIMUGRIP-MG1

Mise en évidence de nombreux dysfonctionnements Identification des actions correctives à mener

Modification du cahier des charges d’un local CCD Augmentation du personnel d’un CCD Formations en amont

Prise de conscience de la difficulté de gestion de crise

Nécessité de continuer les exercices de simulation Sensibilisation et préparation des médecins Précision de l’organisation de la médecine ambulatoire Intégration au dispositif


Perspectives

Pour les prochaines simulations Mettre en place un protocole d’évaluation reproductible Augmenter les variables objectives à mesurer Préciser le rôle des observateurs Travailler les retours d’expérience

Aborder systématiquement les points positifs et négatifs Communiquer ++ les résultats


Pour terminer

« La question n’est pas de savoir si une pandémie grippale surviendra, mais quand elle surviendra »

RG Webster, NEJM, 2006


Bibliographie Potter CW. A history of influenza. J Appl Microbiol, 2001Oct;91(4):572-9 Nguyen-Van-Tam JS, Hampson AW. The epidemiology and clinical impact of pandemic influenza.

Vaccine 2003;21:1762-8 Organisation mondiale de la santé. H5N1 avian influenza: Timeline of major events. 27 janvier 2009 Doyle A, Bonmarin I, Levy-Bruhl D, Le Strat Y, Desenclos JC. Estimation de l’impact d’une pandémie

grippale et analyse des stratégies. Institut de Veille Sanitaire. Février 2005. Secrétariat Général de la Défense Nationale. Plan national de prévention et de lutte « Pandémie

Grippale ». 3ème édition. 2007. Ministère de la santé et des solidarités. Fiches de recommandation, organisation des soins en situation

de pandémie grippale. Annexe à la circulaire N°DHOS/CGR/2007/130 du 26 mars 2007 relative à la diffusion du guide sur l’organisation des soins en pandémie grippale, à l’élaboration de l’annexe biologique « pandémie grippale » des plans blancs des établissements de santé et à la préparation du dispositif ambulatoire, préhospitalier et médico-social de prise en charge dans le cadre du plan blanc élargi.

Réseau de Santé Paris Nord. Site accessible sur http://www.reseau-paris-nord.com/ Site interministériel de préparation à un risque de pandémie grippale. Site accessible sur

http://www.grippe-aviaire.gouv.fr/ Webster RG, Govorkova EA. H5N1 influenza – continuing evolution and spread. N Engl J Med 2006 ;

355 : 2174-7

http://www.grippe-aviaire.gouv.fr/

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