Soins palliatifs et euthanasie : antinomie, divergence ou complémentarité ?

Soins palliatifs et euthanasie :

antinomie, divergence ou complémentarité ?

Dr M.DesmedtDr M.DesmedtMédecin radiothérapeuteMédecin radiothérapeute

Chef de clinique, responsable de l’unité de soins palliatifs des CUSLChef de clinique, responsable de l’unité de soins palliatifs des CUSLMembre de la commission de contrôle et d’évaluation de l’euthanasieMembre de la commission de contrôle et d’évaluation de l’euthanasie

Pratique d’euthanasie dans une unité de soins palliatifsPratique d’euthanasie dans une unité de soins palliatifs

Entre le 22/09/02 et le 31/12/04Entre le 22/09/02 et le 31/12/04

Demande Demande EuthanasieEuthanasie

Nombre totalNombre total 3535 1616

% du nombre d’admission% du nombre d’admission 7 %7 %

(35/510)(35/510)

3 %3 %

(16/510)(16/510)

% du nombre de % du nombre de

demandedemande

--46 %46 %

(16/35)(16/35)

Englert et al. Rev Med Brux 2005, 145-151

Rôle d’une unité de soins palliatifs, Rôle d’une unité de soins palliatifs,

d’une équipe mobile hospitalière, d’une équipe mobile hospitalière,

d’une équipe d’accompagnement à domicile d’une équipe d’accompagnement à domicile

auprès d’un patient qui demande une euthanasie ?auprès d’un patient qui demande une euthanasie ?

Quelques faits

Définitionset fonctions

Voies de réflexion

Apports desservices SP

Limites desservices SP

2002-20032002-2003 20042004 20052005 2002-20052002-2005

Nombre d’euthanasieNombre d’euthanasie 259259 349349 393393 10011001

Consultation d’un Consultation d’un médecin spécialisé SPmédecin spécialisé SP

5151

19,5 %19,5 %

53 53

15 %15 %

42 42

11 %11 %

146146

15 %15 %

Avis d’une équipe Avis d’une équipe

de soins palliatifsde soins palliatifs

101101

39 %39 %

144 144

41 %41 %

130 130

33 %33 %

375375

37 %37 %

Commission fédérale de contrôle et d’évaluation de l’euthanasiePremier et deuxième rapports aux Chambres Législatives

Années 2002 et 2003 - Années 2004 et 2005

Voies de réflexion


Quelques faits



L’euthanasieL’euthanasie Les soins palliatifsLes soins palliatifs

M.BriotComplémentarité

Divergence

M.Briot

Quelques faits

Antinomie


Voies de réflexion



Éthique de la convictionÉthique de la conviction

Respect de la vie humaineRespect de la vie humaine

La vie est une réalité transcendante La vie est une réalité transcendante qui ne peut être laissée à la libre qui ne peut être laissée à la libre disposition de l'hommedisposition de l'homme

L’euthanasie est un acte L’euthanasie est un acte intrinsèquement mauvaisintrinsèquement mauvais

Les soins palliatifs sont une Les soins palliatifs sont une panacée contre la souffrance panacée contre la souffrance physique et moralephysique et morale

Droit à l’autodéterminationDroit à l’autodétermination

Respecter le choix, la liberté et Respecter le choix, la liberté et l’indépendance du malade l’indépendance du malade

L’euthanasie est un geste qui donne L’euthanasie est un geste qui donne au patient une place de « sujet » et lui au patient une place de « sujet » et lui permet de s’approprier de sa mortpermet de s’approprier de sa mort

Les soins palliatifs prolongent la Les soins palliatifs prolongent la souffrance sans tenir compte de la souffrance sans tenir compte de la volonté du maladevolonté du malade

Quelques faits

Voies de réflexion




Éthique de la responsabilitéÉthique de la responsabilité

Les soins palliatifs et l’euthanasie ne sont, Les soins palliatifs et l’euthanasie ne sont, en tant que tels, ni bons ni mauvais.en tant que tels, ni bons ni mauvais.Cela dépend des circonstances dans Cela dépend des circonstances dans lesquelles ils sont pratiqués et surtout des lesquelles ils sont pratiqués et surtout des conséquences bonnes ou mauvaises qu’ils conséquences bonnes ou mauvaises qu’ils vont générer.vont générer.

Quelques faits

Voies de réflexion




Définition de l’euthanasieDéfinition de l’euthanasie Définition des soins palliatifsDéfinition des soins palliatifs Fonction des équipes de soins palliatifsFonction des équipes de soins palliatifs

Voies de réflexion


Quelques faits



Euthanasie : définitionEuthanasie : définition

L'acte, pratiqué par un tiers (un médecin), qui met fin L'acte, pratiqué par un tiers (un médecin), qui met fin intentionnellement à la vie d'une personne à la demande de celle-ciintentionnellement à la vie d'une personne à la demande de celle-ci

La personne doit se trouver dans une situation médicale sans La personne doit se trouver dans une situation médicale sans issue et faire état d'une souffrance physique ou psychique issue et faire état d'une souffrance physique ou psychique constante et insupportable, qui ne peut être apaisée et qui constante et insupportable, qui ne peut être apaisée et qui résulte d'une affection accidentelle ou pathologique, grave et résulte d'une affection accidentelle ou pathologique, grave et incurableincurable

La personne doit être majeure (mineur émancipé) capable et La personne doit être majeure (mineur émancipé) capable et consciente au moment de la demandeconsciente au moment de la demande

La demande doit être formulée de manière volontaire, réfléchie , La demande doit être formulée de manière volontaire, réfléchie , et répétée. Elle doit être libre de toute contrainteet répétée. Elle doit être libre de toute contrainte

Loi relative à l’euthanasie du 28 mai 2002

Quelques faits



Voies de réflexion


Soins palliatifs : définitionSoins palliatifs : définition

Les soins palliatifs cherchent à améliorer la qualité de vie des patients et Les soins palliatifs cherchent à améliorer la qualité de vie des patients et

de leur famille, face aux conséquences d’une maladie potentiellement de leur famille, face aux conséquences d’une maladie potentiellement

mortelle par la prévention et le soulagement de la souffrance identifiée mortelle par la prévention et le soulagement de la souffrance identifiée

précocement et évaluée avec précision ainsi que par le traitement de la précocement et évaluée avec précision ainsi que par le traitement de la

douleur et des autres problèmes physiques, psychologiques et spirituels douleur et des autres problèmes physiques, psychologiques et spirituels

qui lui sont liés.qui lui sont liés.

Ils soutiennent la vie, ils considèrent la mort comme un processus Ils soutiennent la vie, ils considèrent la mort comme un processus

normal, ils n’entendent ni l’accélérer ni la repousser.normal, ils n’entendent ni l’accélérer ni la repousser.

National Cancer Control Programmes, 2nd Ed. WHO 2002, p.84

Quelques faits

Voies de réflexion




L’unité de soins palliatifs est destinée à des patients souffrant d'une maladie incurable en phase terminale et qui nécessitent des soins palliatifs. Elle effectue des activités spécifiques telles que le contrôle des symptômes, l'accompagnement psychologique, la préparation et l'accompagnement du processus de deuil. Arrêté royal du 15 juillet 1997

L'équipe mobile hospitalière n'intervient pas dans le traitement et les soins proprement dits mais elle est chargée de :

Instaurer une culture palliative Formuler des avis en matière de soins palliatifs Assurer la formation continue du personnel Veiller à la continuité des soins Arrêté royal du 15 juillet 1997

L’équipe d’accompagnement à domicile est chargée de : Donner des avis en matière de soins palliatifs aux dispensateurs de

soins de première ligne Assurer un soutien psychologique du patient, des proches et

éventuellement des dispensateurs de soins de première ligne Arrêté royal du 13 octobre

1998

Quelques faits

Voies de réflexion




Clarifier l’acte et le contenu de la demandeClarifier l’acte et le contenu de la demande Distinguer l’euthanasie, l’abstention thérapeutique Distinguer l’euthanasie, l’abstention thérapeutique

et la mise en œuvre d’un traitement de confort et la mise en œuvre d’un traitement de confort comportant un risque létalcomportant un risque létal

Quelques faits

Voies de réflexion




728/1000 patients interviewés par écrit dans l’état d’Oregon728/1000 patients interviewés par écrit dans l’état d’Oregon

Légalisation du suicide médicalement assisté (novembre 1997)Légalisation du suicide médicalement assisté (novembre 1997)

Mesurer les connaissances des patients quant à leurs droits en Mesurer les connaissances des patients quant à leurs droits en matière de fin de viematière de fin de vie Mise en situation autour d’un cancer terminal : suicide assisté, Mise en situation autour d’un cancer terminal : suicide assisté,

abstention thérapeutique (refus et interruption), mise en œuvre abstention thérapeutique (refus et interruption), mise en œuvre d’un traitement de confort comportant un risque mortel d’un traitement de confort comportant un risque mortel

Silveira, JAMA 2000, 15: 2483 - 2488

Quelques faits

Voies de réflexion




Bonne connaissance des Bonne connaissance des droitsdroits

Abstention thérapeutique (refus - Abstention thérapeutique (refus - arrêt)arrêt)

69 % - 46 %69 % - 46 %

Traitement de confort avec risque létalTraitement de confort avec risque létal 41 %41 %

Suicide assistéSuicide assisté 23 %23 %

Silveira, JAMA 2000, 15: 2483 - 2488

Quelques faits

Voies de réflexion




Van der Heide A et al, Lancet 2003; 362: 345-350 Van der Heide A et al, Lancet 2003; 362: 345-350

20.480 décès 6 pays européens

23 à 51 % des décès sont liés à 23 à 51 % des décès sont liés à la prise d’une décision la prise d’une décision

susceptibles d’abréger la viesusceptibles d’abréger la vie

4 à 28 % des décès sont liés à une 4 à 28 % des décès sont liés à une abstention thérapeutiqueabstention thérapeutique

19 à 26 % à un tt de confort19 à 26 % à un tt de confort0,04 à 3,4 % à une euthanasie0,04 à 3,4 % à une euthanasie

Comment meurt-on en Belgique ?Comment meurt-on en Belgique ?

38 % des décès sont liés à une décision susceptible d’abréger la fin de 38 % des décès sont liés à une décision susceptible d’abréger la fin de la viela vie

22 % des décès sont survenus après l’administration d’un médicament 22 % des décès sont survenus après l’administration d’un médicament de confort comportant un risque létalde confort comportant un risque létal

14 % des décès sont survenus dans le cadre d’une abstention 14 % des décès sont survenus dans le cadre d’une abstention thérapeutiquethérapeutique

1,8 % des décès sont liés à la pratique d’une euthanasie (clandestine)1,8 % des décès sont liés à la pratique d’une euthanasie (clandestine)

Van der Heide A et al, Lancet 2003; 362: 345-350 Van der Heide A et al, Lancet 2003; 362: 345-350

Quelques faits

Voies de réflexion




Procédures légalesProcédures légales

Informer le patient de son état de santé, des possibilités Informer le patient de son état de santé, des possibilités thérapeutiques ou palliativesthérapeutiques ou palliatives

S’assurer de la volonté ferme et réitérée du patientS’assurer de la volonté ferme et réitérée du patient

Consulter au moins un ou deux médecins indépendants Consulter au moins un ou deux médecins indépendants

S’entretenir avec l’équipe soignante si elle existe et avec les proches S’entretenir avec l’équipe soignante si elle existe et avec les proches si telle est la volonté du patientsi telle est la volonté du patient

S’assurer que le patient a pu s’entretenir avec les personnes S’assurer que le patient a pu s’entretenir avec les personnes souhaitées par luisouhaitées par lui

Déclarer l’acte à la commission de contrôleDéclarer l’acte à la commission de contrôle

Loi relative à l’euthanasie du 28 mai 2002

Quelques faits

Voies de réflexion




INSERM U379, 2002

Clarifier l’acte et le contenu de la demandeClarifier l’acte et le contenu de la demande

Rechercher et mettre en oeuvre des solutions qui visent Rechercher et mettre en oeuvre des solutions qui visent à soulager la souffrance du patient à soulager la souffrance du patient

Quelques faits

Voies de réflexion




DouleurDouleur 132132 51 %51 %

Nausées, Nausées, vomissementsvomissements

8282 31 %31 %

DyspnéeDyspnée 5959 23 %23 %

Fatigue, cachexieFatigue, cachexie 9797 37 %37 %

Perte d’autonomiePerte d’autonomie 7070 27 %27 %

Perte du sensPerte du sens 103103 40 %40 %

Commission fédérale de contrôle et d’évaluation de l’euthanasiePremier rapport aux Chambres Législatives, Années 2002 et 2003

Quelques faits

Voies de réflexion




DouleurDouleur DépressionDépression Support familial limitéSupport familial limité

Chochinov. Am J Psychiatry 1995;152: 1185-1191

Quelques faits

Voies de réflexion




Quelques faits

Voies de réflexion




I experience pain… % (n)

At all times 16% (522)

Several times a day 19% (598)

Daily 22% (698)

Several times a week 23% (744)

Once a week 8% (256)

16 %

81 %

European Pain in Cancer Survey, juin 2007

Quelques faits

Voies de réflexion




0%

0%

1%

2%

3%

29%

21%

20%

14%

7%

4%

0% 10% 20% 30% 40%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 4 %

41 %

53 %

3 %


33% report that their doctor

does not have enough time to discuss pain

with them

26 % report that their doctor

does not know how to control

their pain

38% report that their doctor would rather treat their cancer rather than their pain

27% report that their doctor does not always ask them about their pain


GénéralisteGénéraliste

502502

OncologueOncologue

217217

NeurologueNeurologue

198198

TotalTotal

917917

Rejet de la morphine à long terme Rejet de la morphine à long terme en raison des effets secondairesen raison des effets secondaires

106106

21 %21 %

3535

16 %16 %

3434

17 %17 %

175175

19 %19 %

Un symptôme inévitable et Un symptôme inévitable et impossible à soulager impossible à soulager

4141

8 %8 %

1111

5 %5 %

1616

8 %8 %

6868

7 %7 %

Ben Diane et al, Bull Cancer 2005;92:733-740Ben Diane et al, Bull Cancer 2005;92:733-740

Quelques faits

Voies de réflexion




Hearn J et al. Do specialist palliative Hearn J et al. Do specialist palliative care teams improve outcomes for care teams improve outcomes for cancer patients : a systematic literature cancer patients : a systematic literature review. Palliat Med 1998; 12: 317-32 review. Palliat Med 1998; 12: 317-32

Higginson IJ et al. Do hospital-based Higginson IJ et al. Do hospital-based palliative teams improve care for palliative teams improve care for patients or families at the end of life? J patients or families at the end of life? J Pain Symptom Manage 2002; 23: 96-Pain Symptom Manage 2002; 23: 96-106106

Higginson IJ et al. Is there evidence Higginson IJ et al. Is there evidence that palliative care teams alter end-of-that palliative care teams alter end-of-life experiences of patients and their life experiences of patients and their caregivers ? J Pain Symptom Manage. caregivers ? J Pain Symptom Manage. 2003; 25: 150-68 2003; 25: 150-68

Quelques faits

Voies de réflexion




SoinsPalliatifs

Quelques faits

Voies de réflexion




Symptôme réfractaire et intolérableSymptôme réfractaire et intolérable

Un symptôme qui ne peut être soulagé malgré la recherche obstinée d'un Un symptôme qui ne peut être soulagé malgré la recherche obstinée d'un traitement bien toléré, respectant l'état de vigilance du patient traitement bien toléré, respectant l'état de vigilance du patient

Un symptôme pour lequel les interventions encore envisageablesUn symptôme pour lequel les interventions encore envisageables sont incapables d'apporter un soulagement adéquat sont incapables d'apporter un soulagement adéquat sont associées à une morbidité inacceptable sont associées à une morbidité inacceptable ne permettent pas la survenue d'un soulagement dans un délai de temps ne permettent pas la survenue d'un soulagement dans un délai de temps

raisonnable (raisonnable (Cherny, Portenoy 1994)Cherny, Portenoy 1994)

État de détresse psychologique ou existentielle persistantÉtat de détresse psychologique ou existentielle persistant

Quelques faits

Voies de réflexion




Sédation palliative

Rechercher, par des moyens médicamenteux, une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience, dans le but de faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par le patient alors que tout les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés ou mis en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté par le patient

Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs

Quelques faits

Voies de réflexion




Rietjens et al, Arch Intern Med 2006, 166, 749-753

Clarifier l’acte et le contenu de la demandeClarifier l’acte et le contenu de la demande

Rechercher et mettre en œuvre des solutions visant à soulager la Rechercher et mettre en œuvre des solutions visant à soulager la souffrance du patientsouffrance du patient

Soutenir l’équipe soignante de 1Soutenir l’équipe soignante de 1èreère ligne ligne

Quelques faits

Voies de réflexion




« « Il doit en rendre compte, au double sens, de le justifier et d’en Il doit en rendre compte, au double sens, de le justifier et d’en

payer le prix en termes de dommages, de torts et de nuisancepayer le prix en termes de dommages, de torts et de nuisance » »

Ricœur, Le Juste Ricœur, Le Juste

Quelques faits

Voies de réflexion




http://www.urgence-pratique.com/boutique/Medecin_urgentist.jpg

« « J’emporte avec moi le poids de ce que s’est passé mais j’ai aussi J’emporte avec moi le poids de ce que s’est passé mais j’ai aussi

l’impression de l’avoir aidéel’impression de l’avoir aidée » » Hanson, Ethica Clinica, 2003; 32: 4-5Hanson, Ethica Clinica, 2003; 32: 4-5

La décision de pratiquer une euthanasie ne procède pas d’une volonté La décision de pratiquer une euthanasie ne procède pas d’une volonté

de maîtrise revendiquée comme un droit mais d’un choix fragile du de maîtrise revendiquée comme un droit mais d’un choix fragile du

moindre mal, d’une éthique de la détresse, de l’agir juste faute de savoir moindre mal, d’une éthique de la détresse, de l’agir juste faute de savoir

s’il on agit bien s’il on agit bien

Quelques faits

Voies de réflexion




« « J’exprime à la fois ma conviction que sa demande peut être prise J’exprime à la fois ma conviction que sa demande peut être prise

en considération et la souffrance qui naît en moi à l’idée de en considération et la souffrance qui naît en moi à l’idée de

développer une relation avec une patiente dont le seul projet d’en développer une relation avec une patiente dont le seul projet d’en

faire l’euthanasie. Elle ne comprend pas bien : son euthanasie, c’est faire l’euthanasie. Elle ne comprend pas bien : son euthanasie, c’est

son problème à elleson problème à elle » » Hanson, Ethica Clinica, 2003; 32: 4-5Hanson, Ethica Clinica, 2003; 32: 4-5

Quelques faits

Voies de réflexion




Le sentiment d’échecLe sentiment d’échec

« « L’euthanasie ne peut être ressentie que comme un échec dans sa L’euthanasie ne peut être ressentie que comme un échec dans sa

part la plus humaine. Échec à accompagner l’autre dans sa part la plus humaine. Échec à accompagner l’autre dans sa

souffrance, à partager la finitude face à laquelle toutes les souffrance, à partager la finitude face à laquelle toutes les

compétences médicales deviennent un jour ou l’autre impuissantescompétences médicales deviennent un jour ou l’autre impuissantes » »

Payen, Diricq. L’euthanasie à partir de 4 histoires vécues, Labor 2001Payen, Diricq. L’euthanasie à partir de 4 histoires vécues, Labor 2001

Quelques faits

Voies de réflexion





La culpabilitéLa culpabilité Les obstacles moraux ne suffisent souvent pas à s'opposer à la Les obstacles moraux ne suffisent souvent pas à s'opposer à la

demande de celui qui ne veut plus vivre et qui s'en estime dégagés.demande de celui qui ne veut plus vivre et qui s'en estime dégagés. La force persuasive que revêt la souffrance du patient prend parfois La force persuasive que revêt la souffrance du patient prend parfois

le pas sur l’éthique personnelle du médecin.le pas sur l’éthique personnelle du médecin.

Quelques faits

Voies de réflexion





La culpabilitéLa culpabilité

Le doute Le doute Comment s’assurer du caractère irréversible de la Comment s’assurer du caractère irréversible de la

souffrance, surtout si elle est morale et qu’il reste plusieurs souffrance, surtout si elle est morale et qu’il reste plusieurs mois à vivre ?mois à vivre ?

Faut-il mettre fin à la vie d’un malade dont le seul désir est Faut-il mettre fin à la vie d’un malade dont le seul désir est de soulager ses proches ? de soulager ses proches ?

Comment répondre à un malade qui considère qu’il est une Comment répondre à un malade qui considère qu’il est une charge pour la société ou que sa vie n’a plus de sens ?charge pour la société ou que sa vie n’a plus de sens ?

Quelques faits

Voies de réflexion





La culpabilitéLa culpabilité

Le doute Le doute

Le jugementLe jugement

«« … A la fin de la semaine, un coup de téléphone m’a appris que … A la fin de la semaine, un coup de téléphone m’a appris que l’enterrement d’Annick se déroulerait le lendemain. A cet instant, l’enterrement d’Annick se déroulerait le lendemain. A cet instant, j’ai su que je m’y rendrais, démarche que je n’avais jamais fait pour j’ai su que je m’y rendrais, démarche que je n’avais jamais fait pour mes patients. Besoin de lui rendre cet ultime hommage. Envie de mes patients. Besoin de lui rendre cet ultime hommage. Envie de me confronter au regard de ses proches pour me convaincre que me confronter au regard de ses proches pour me convaincre que j’avais fait le moins mauvais choix pour elle ...j’avais fait le moins mauvais choix pour elle ... » »

Payen, Diricq. L’euthanasie à partir de 4 histoires vécues, Labor 2001Payen, Diricq. L’euthanasie à partir de 4 histoires vécues, Labor 2001

Quelques faits

Voies de réflexion




Lorsqu’il faut s’entendre dire «vous allez mettre quelqu’un à mort Lorsqu’il faut s’entendre dire «vous allez mettre quelqu’un à mort pendant que nous soignons les patients dans les chambres voisines, pendant que nous soignons les patients dans les chambres voisines, on n’aurait jamais cru cela de vous» le moins que l’on puisse dire on n’aurait jamais cru cela de vous» le moins que l’on puisse dire c’est que c’est un bon coup de poignard !c’est que c’est un bon coup de poignard !

Un médecin,TFE, DES en soins palliatifs, 2003-2004Un médecin,TFE, DES en soins palliatifs, 2003-2004

Quelques faits

Voies de réflexion




« « Le travail de deuil c’est pouvoir admettre qu’on n’est pas responsable Le travail de deuil c’est pouvoir admettre qu’on n’est pas responsable de la mort, que celle-ci appartient pleinement à celui qui a disparu ; c’est de la mort, que celle-ci appartient pleinement à celui qui a disparu ; c’est

considérer que le défunt n’est mort ni à cause de soi ni pour soiconsidérer que le défunt n’est mort ni à cause de soi ni pour soi » »

Boukobza, Traumatisme : aspects psychanalytiques, L’Harmattan 2000Boukobza, Traumatisme : aspects psychanalytiques, L’Harmattan 2000

Quelques faits

Voies de réflexion




Clarifier l’acte et le contenu de Clarifier l’acte et le contenu de la demandela demande

Rechercher des solutions Rechercher des solutions visant à soulager le patientvisant à soulager le patient

Soutenir le médecin, l’équipe Soutenir le médecin, l’équipe soignante et l’entouragesoignante et l’entourage

Position institutionnelle clairePosition institutionnelle claire Projet d’établissementProjet d’établissement Projet de serviceProjet de service

Valeurs individuelles respectéesValeurs individuelles respectées

Concertation d’équipeConcertation d’équipe

TemporalitéTemporalité

Quelques faits

Voies de réflexion




TemporalitéTemporalité

Un suivi dans le tempsUn suivi dans le temps

Pour écouter, communiquer, ressentir, appréhender la Pour écouter, communiquer, ressentir, appréhender la situation dans sa globalitésituation dans sa globalitéPour réfléchir, mobiliser toutes les ressources nécessaires Pour réfléchir, mobiliser toutes les ressources nécessaires avant d’ouvrir la voie à l’euthanasie avant d’ouvrir la voie à l’euthanasie

Quelques faits

Voies de réflexion




L’euthanasieL’euthanasie Les soins palliatifsLes soins palliatifs

M.BriotM.Briot

Merci

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