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SOINS INFIRMIERS EN HEMATOLOGIE

J.Romarin M.Robert Hôtel Dieu Déc.2008

Suspicion de leucémie:

Signes:– Fièvre – Fatigue– Dyspnée– Purpura, etc.

Le patient consulte son généraliste:– Num perturbée– Patient adressé à l’hôpital


Accueil du patient à l’hôpital:

Installation dans une chambre individuellePrésentation des soignantsPrise de constantes (TA, FC, T°, Sat) patient souvent anémié (+/- mise sous O2) parfois fébrile.Radio thoraxPose d’une voie d’abordBilan sanguin d’entrée (num, hémostase, iono, urée, créat, BHC, acide urique, groupe, RAI, sérologies, Hc, ECBU, copro, etc.)Bains de bouche (éducation)Vérification de la présence de bocaux à urine (éducation sur la diurèse)Remplir avec le patient la fiche d’identification (jaune)Le patient est alors vu par le médecin


Diagnostic:

• Myélogramme• EMLA, • +/- kalinox • +/- prémédicationRésultats généralement disponibles dans la journée

• Annonce du diagnostic• par le(s) médecin(s)


Prise en charge médicale

• Mots clefs • Leucémie, • Chimio, alopécie, nausées, vomissements, • Aplasie, nécessité transfusionnelle, infections à risque léthal,• Voie centrale, • Mort

• Informations diverses- Durée du traitement, - Répercussions sur le quotidien (vie de famille, vie

professionnelle)


Prise en charge IDE:

- S’assurer que les informations médicales ont bien été comprises par le patient,

- Évaluer l’état psychologique du patient, - Proposer le soutien de la psychologue,

l’assistante sociale, la diététicienne, les associations, etc.


Avant le traitement:

• CECOS• FEV : Fraction Éjection Ventriculaire =

scintigraphie cardiaque ou échographie (en vue de l’injection d’antracyclines cardiotoxiques)

• Pose d’une voie centrale


La voie centrale - Indications:

- Cytotoxiques corrosifs pour les veines périphériques de petit calibre,

- Fréquence des transfusions (GB ou plaquettes = grosses molécules = risque de boucher une VVP)

- Antibiothérapie lourde = nécessité d’avoir une voie d’abord fiable

- Alimentation parentérale- réanimation- Prélèvements sanguins très fréquents


La voie centrale - Rôle IDE:

• Préparation du patient pour le bloc: • Dossier complet, • Douche Bétadinée,• Résultats bio, • Bracelet d’identification, • Patient à jeun.

• Au retour du patient: • Prise des constantes, évaluation douleur et conscience• Aspect du pansement• Reflux sur le KTC• Radio de contrôle en salle de réveil• Validation de la radio par le médecin du service avant l’utilisation de

la voie centrale• Branchement d’une ligne de perfusion stérile


La chimiothérapie – Définition :

• La chimiothérapie a pour but d’exercer une toxicité directe sur les cellules tumorales (ou blastes en hémato). Les cellules ciblées sont celles en activité, sans distinction. Les cellules saines sont donc aussi la cible des produits utilisés, ce qui explique les nombreuses toxicités induites par la chimiothérapie.


Chimio – de la prescription à la réception:

• Prescription par le médecin senior : La cure de chimio est prescrite par informatique donc directement commandée à la pharmacie.• Réception par l’IDE :Les produits de chimio sont préparés en pharmacie et livrés par coursier• Vérification des produits: concordance entre le protocole et la poche

• Nom, prénom, date de naissance du patient,• Produit, dosage,• Date de péremption du produit,• Consignes de conservation

• Planification de la cure de chimio par 2 IDE:Noms et signatures doivent apparaître sur la planification de l’ensemble de la cure• « OK chimio » :Autorisation du médecin prescripteur de débuter le traitement• Antiémétiques :S’assurer qu’ils ont prescrits (Zophren®, +/- Primpéran® si besoin)Débuter la chimio après avoir pris connaissance du produit


Préparation des chimio


Administration de la chimio:

Vérifier le reflux sur le KTCVérifier les nom, prénom et date de naissance du patient avec lui


Surveillances de la chimiothérapie:

Prévention des effets secondaires:– Extravasation: reflux++ avant chaque administration– Toxicité digestive: nausées = antiémétiques systématiques, haricots

et serviettes dans la chambre, diarrhées,– Toxicité neuro: syndrome cérébelleux (Cytarabine = marionnettes

avant chaque administration)– Toxicité cardiaque: anthracyclines (dauno, ida, mitoxanthrone) = si

nécessité protecteur cardiaque (Cardioxane® avant la chimio)– Toxicité oculaire: Kératite = Cytarabine = collyres+++ instillés par

l’IDE– Toxicité sur les muqueuses: Mucites = Bains de bouche Bicar +

givalex® et Fungizone– Alopécie: aucune mesure préventive en hémato sauf pour les

lymphomes.


La corticothérapie:

Indications:– Traitement spécifique de la LAL

Surveillances:– Température (infection )parfois masquée par les corticoïdes ⇒

bilan bactério régulier– Glycémie ⇒ HGT X 3/j (régime sans sel et sans sucre)– Surveillance du syndrome de lyse en début de traitement :

risque rénal+++bilan deux fois par jour


L’aplasie - Définition:

Leucopénie déterminée par : Moins de 1000leuco/ mm³Neutropénie : Moins de 500 PNN/ mm³L’aplasie = Conséquence de la chimio antimitotique et de la leucémie elle-même, Le patient en aplasie est plus vulnérable et nécessite une surveillance IDE particulière


L’aplasie - Rôle IDE:

Risque infectieux: Signes:

- Fièvre ou hypothermie- Frissons- HypoTA, Tachycardie, Désaturation- Cyanose

Actions:- Prélèvement du bilan bactério (Hc KTC et périph,ECBU, copro)- Remplissage vasculaire (si signe(s) de choc septique) - Débuter les ATB de manière URGENTE

FIEVRE + APLASIE = URGENCE VITALEANTIBIOTHERAPIE IMMEDIATE


Aplasie:

Précautions standards:– Chambre seule, en pression positive– Lavage des mains +++, ou FHA avant d’entrer

(visites et personnel)– Port du masque– Visites limitées– Pas de fleurs/plantes, pas de journaux– Alimentation spécifique


Aplasie:

Précautions alimentaires:– Alimentation décontaminée– Aliments proscrits (graisses animales, crudités,

fruits à peau fine, charcuterie, poivre, pain, etc.)– Attention aux plats préparés par les familles,

certaines règles et délais de préparation sont à respecter

– Pas de réchauffage


L’aplasie - Rôle IDE:

Risque hémorragique:– Signes :

Épistaxis, gingivorragies,Métrorragies, hémoptysie, hématurie,Purpura, Troubles de la conscience,HypoTA, tachycardie, etc.

– Action:Transfusion de plaquettesMéchage si extériorisation


L’aplasie – Rôle IDE

• Anémie:- Signes:

- Pâleur (peau et conjonctives),- Dyspnée, tachycardie,- Asthénie,- Acouphènes, etc.

- Action:- Transfusion de GR- Oxygénothérapie si désaturation


La rémission complète:

Myélogramme à J30:Cellules blastiques < 5%

⇓RC

⇓Cure de consolidation

(# même protocole que pour la cure d’induction)

Cellules blastiques > 5%

⇓Échec

⇓Cure de réinduction

(nouveau protocole de chimio)


La greffe de moelle osseuse:

Autogreffe:– Définition:Prélèvement de cellules souches du patient pendant la RC et

transfusion de ces mêmes cellules après chimio de conditionnement

– Indications:MyélomeLymphome 2ème ligne et 1ère ligne si signes péjoratifsHodgkin en échec ou rechutesCertaines leucémies aiguës myéloblastiques

– Prélèvement de cellules souches: Stimulation avant recueil (facteurs de croissance)Dosage des CD34 (évaluation de la richesse des CSP)Cytaphérèse


Le prélèvement de cellules


Autogreffe :

• Conditionnement:Permet de détruire définitivement la production

médullaire et d’obtenir une moelle désertique• But:

• Faire de la place dans la moelle• Immunosuppression• Destruction des cellules pathologiques

• Moyens:• Chimiothérapie intensive• +/- TBI


Autogreffe – Réalisation:

Prémédication (Polaramine®, HSHC)Réinjection en IV de cellules souches hématopoïétiquesSuivi en chambre à pression positiveIsolement standard d’aplasie


Allogreffe – Définition:

Transfusion de cellules souches OU de moelle osseuse recueillies chez un donneur

- Différents types de greffes:- Syngénique (jumeaux identiques)- Donneur apparenté (fratrie, compatibilité HLA)- Donneur non apparenté (volontaire sur fichier, compatibilité

HLA)- Sang placentaire- Mini-allo, Micro-allo=conditionnement atténué/ myélo-ablatif


Leucémies de mauvais pronostic:– Déterminé d’après le caryotype du myélogramme– Échec à l’induction– Rechutes de LA, – LHN, Hodgkin, en échec ou rechute après autogreffe– Aplasie médullaire sévère– Leucémies secondaires, myélodysplasies– Autres (LMC, myélome, etc…)

La décision de l’allogreffe se fait quand le risque de rechute de la maladie est important avec un traitement par chimio seul

Allogreffe – Indications:


Allogreffe – Choix du donneur:

Il s’effectue sur des bases immunologiquesTypage HLA du donneur potentiel (système majeur d’histocompatibilité chez l’Homme)Antigènes provenant pour moitié du père et l’autre de la mère (25% de chance de compatibilité entre frères et sœurs)Difficulté de trouver 2 sujets identiques en dehors d’une fratrie


Allogreffe – But:

Double intérêt:– Réalisation d’une chimio intensive myélo- ablative– Effet GVL (Graft Versus Leukemia): la moelle

greffée possède un effet anti-leucémique, le nouveau système immunitaire acquis (lymphocytes du donneur) lutte contre les cellules malignes devenues alors étrangères

Sans greffe, la moelle resterait définitivement désertique, et l’aplasie serait définitive


Allogreffe – Le recueil:

Greffe de moelle osseuse

– Prélèvement de la moelle de la crête iliaque au bloc, sous AG

– Après conditionnement myélo-ablatif

Greffe de cellules souches périphériques(plus rare):

– Prélèvement par cytaphérèse

– Après conditionnement atténué


Secteur Stérile:

Présentation de la chambre:

– Le patient est reçu par l’IDE coordinatrice et la psychologue

– Toutes les explications sont données sur la greffe

– Le secteur stérile est présenté

– Visite d’une chambre


Secteur stérile – Préparation de la chambre

Tout le matériel qui entre dans la chambre est :Stérile:

– Draps, Linge de toilette, pyjamas, vêtements et effets personnels du patient

– Haricots, compresses, etc.ou décontaminé

– Matériel de prélèvement, – Bassin, urinal, sacs poubelles,– Savon liquide, pipettes d’antiseptique, – Bains de bouches,– Ordinateur, téléphone portable, etc.


Secteur stérile – Entrée du patient

Bilan d’entrée (sg, radio)Verrouillage du KTC, pst étancheDouche bétadinée et application de Biseptine®dans les plis cutanésHabillage du patient (pyjama et casaque stériles, bonnet, masque, surchaussuresPassage par le sas du secteur stérile : changement de surchaussuressas de la chambre : casaques surchaussures, bonnet et masque enlevés


Secteur stérile – Installation dans la chambre

Rappel des consignes sur l’organisation du séjour :

– Présentation de la chambre (lumière, sonnette, stores)

– Élimination (chaise percée + sac poubelle pour les selles et urinal ou bassin pour les urines)

– Prise des repas et des traitements

– Communication avec l’extérieur


Secteur Stérile - Alimentation

Les aliments interdits sont les mêmes que pendant l’aplasie en généralRepas type du secteur stérile


Secteur stérile – Alimentation:

Les plateaux sont décontaminés


Secteur stérile - Alimentation

La vaisselle est stérile


Secteur stérile – Habillage du personnel:

Dans le sas du secteur stérile:

– Pyjama stérile– Doubles surchaussures– Charlotte, masque– Lavage chirurgical des mains

Les portes du sas ne doivent jamais être ouvertes en même temps


Secteur stérile - Habillage du personnel

Dans le sas de la chambre:– Triple les surchaussures– Casaque stérile– FHA ou lavage des mains– Gants stérilesLes 2 portes ne doivent jamais

être ouvertes en même temps

On ouvre la porte de la chambre avec le pied

Elimination des blouses et surchaussures à chaque changement d’équipe


Secteur stérile – Soins IDE:

Préparation des traitements IV:

L’IDE prépare tous les traitements sous hotte dans le sas de la chambre


Secteur stérile – Soins IDE

Les rampes de perfusion sont situées dans le sas de la chambre



Dispensation des traitements per-os:

La stérilité des comprimés doit être respectée pour entrer dans la chambre



Transfusions:– CPA: La poche de plaquette est

branchée aux rampes distales, donc dans le sas de la chambre

- CGR:La poche de GR est branchée

au robinet proximal donc dans la chambre, elle doit donc être décontaminée à la Bétadine® dans le sas



Pansements de KTC:La fréquence de réfection est la même qu’en

salle.La méthode reste la même à l’exception du

montage de la ligne qui doit se faire en 2 temps et du double port de gants stériles permettant d’ôter le pansement sale sans jamais être mains nues dans la chambre.


Secteur stérile – Entretien des locaux:

Chambre et sas de la chambre:Le nettoyage complet au Surfanios® (mobilier, murs,

sols) se fait quotidiennement, le linge de lit est aussi changé tous les joursPoste de soins, sas propre, sas sale:

Ils sont également faits chaque jour (sols murs, mobilier)Le plein des sas des chambres est fait à chaque équipe,

la vérification du matériel disponible doit s’anticiper.La stérilisation est gérée par les aides soignantes.


Le conditionnement:

Il a le même but que celui de l’autogreffeEffets secondaires :

TBI:– Aplasie médullaire– Parotidite– Stérilité– Toxicité osseuse

Chimio:– MVO (sténose des veinules intra hépatiques) survient surtout

avec le Busulfan, Signes: prise de poids, ictère, hépatalgie, Prévention: Héparine faible dose du début du conditionnement jusqu’à J14


Le conditionnement:

– Cystite hémorragique survient avec l’Endoxan®:Prévention:

– Hyperhydratation (4 L/m²/24H soit 6 à 8 L/24h) surveillance par 3h de la diurèse avec relance systématique et si besoin par Lasilix®

– Protecteur vésical (uromitexan): toutes les 4H pendant toute la durée du traitement par Endoxan®,

– Convulsions peuvent survenir avec le busulfan:Prévention :

– Rivotril® IVSE


Le conditionnement:

– Syndrome de lyse:Prévention: antiuricémiant (Zyloric®, Fasturtec®)


J0 - la greffe

Prémédication du patientPréparation du matériel:– Tubulures (sang et soluté)– Robinet 2 voies– Garde veine– Seringues préparées (Lasilix®, Polaramine®,

HSHC, Primpéran®)


La greffe:

Contrôle ultimeVérification de la feuille de traçabilitéRéalisation de la greffe en présence du médecinPrise des constantes (/5min)Surveillance effets secondaires : intolérance, HTA, diurèse surtout si risque d’hémolyseRinçage de la poche de transfusion (environ 2 fois), par le principedes vases communicants avec le garde veineFaxer les documents au service de thérapie cellulaire de la PitiéConsigner l’ensemble des documents dans le classeur de greffe du dossier médical du patient


Surveillance dans les 24H post- greffe:

• Bilan sanguin• Diurèse• Constantes• Tolérance de la greffe• Nausées• Manifestations allergiques


Complications de l’allogreffe:

Prévention des infections:– Décontamination digestive et alimentation stérile dés l’entrée

dans le secteur stérile.– Aspergillose: flux laminaire, antigénémie aspergillaire

aspergillaire hebdomadaire, début précoce de traitement antifongique en cas de fièvre prolongée fièvre prolongée sous ATB.s (herpès): Zélitrex® à J1 de la pneumocystose et de la toxoplasmose : Bactrim,

, aérosols de Pentacarinat


Complications de la greffe:

GVH aigue:– Définition:

Survenue dans les 100 premiers jours post greffe.Réaction du greffon contre l’hôte. Les lymphocytes du donneur ne reconnaissent pas

leur hôte et donc l’agressent.– Manifestation de la GVH:

Cutanée: allant du simple érythème jusqu’au décollement cutané. Surveillance cutanée +++, soins locauxDigestive: Diarrhée, on pèse les selles pour la diagnostiquerHépatique: Surveillance BH, ictère

- Plus la GVH aiguë est intense plus le risque de mortalité est élevé- Plus la GVH aiguë est intense plus l’effet anti-tumoral est intense


Complications de l’allogreffe

- Prévention:– Immunosuppresseurs (ciclosporine débutée en IVSE +

méthotrexate J1, J3, J6 ou Cellcept®). Après le relais per-os, la régularité de la prise toutes les 12H est très importante. La posologie de départ est déterminée par le poids du patient, elle est ensuite adaptée au dosage sanguin prélevé 2 fois par semaine

– Traitement: corticoïdes (2 mg/kg/j) en première intention, et SAL ou anticorps monoclonaux en cas de non réponse à la corticothérapie


Complications de la greffe:

GVH chronique:Survenue tardivement, plus de 100 jours post-

greffe.

Forme limitée : pas de traitement : on respecte l’effet anti-tumoral de la GVH chronique

Forme extensive : nécessité de rétablir la tolérance : immunosuppresseur 6 à 12 mois


Suivi du patient greffé:

Sortie du secteur stérile à la sortie d’aplasie, soit environ après 3 à 4 semaines.Court séjour (environ 48h) en salle: arrêt de la décontamination digestive, divers relais per-os.Sortie du patient à son domicile avec toutes les recommandations sur l’hygiène de vie et conduite àtenir face à tous les risques encourus par la greffe.Le patient est alors suivi à l’hôpital de jour 2 fois par semaine jusqu’au bilan des 100 jours.


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