Soins généraux Manutention Relation d’aide

- -

Soins généraux – manutention – relation d’aide - Version sept. 2008 - 1ère IH Mesdames Van de Sype - Destrée

1

Table des matières 1 Introduction .......................................................................................................... 1

1.1 L’hôpital ........................................................................................................ 1 1.1.1 Définition et généralités ......................................................................... 1 1.1.2 Critères d’appellation ............................................................................ 3 1.1.3 Fonctions de l’hôpital ............................................................................ 3

1.2 L’unité de soins ............................................................................................ 3 1.3 La chambre du malade ................................................................................. 4 1.4 Recommandations pour la pratique des soins au lit du malade ................... 4 1.5 Vocabulaire .................................................................................................. 6

2 Besoins d’apprendre et de communiquer ............................................................ 7 2.1 Définitions .................................................................................................... 7 2.2 Accueil du malade à l’hôpital ........................................................................ 7

2.2.1 Que représente l’hôpital pour les patients ? .......................................... 7 2.2.2 Rôle de l’accueil .................................................................................... 8 2.2.3 Attitude à adopter lors de l’accueil ........................................................ 8 2.2.4 Règles d’or d’une bonne communication .............................................. 9 2.2.5 L’entretien ............................................................................................. 9

2.3 L’admission du point de vue administratif ................................................... 10 2.3.1 L’admission normale ........................................................................... 10 2.3.2 L’admission en urgence ...................................................................... 11

2.4 La réception dans le service ....................................................................... 11 2.4.1 Hygiène ............................................................................................... 11 2.4.2 Aide à l’examen physique ................................................................... 12 2.4.3 Aspects religieux et philosophique ...................................................... 12 2.4.4 Aspect social ....................................................................................... 12 2.4.5 Aspect administratif ............................................................................. 12

2.5 Transfert du patient à l’intérieur de l’hôpital ................................................ 12 2.6 La sortie du patient ..................................................................................... 13

2.6.1 Modalités de sortie .............................................................................. 13 2.6.2 Formalités de sortie ............................................................................. 13

2.7 Les visiteurs ............................................................................................... 14 2.8 Observation du besoin de communiquer .................................................... 15 2.9 Le toucher .................................................................................................. 16 2.10 Vocabulaire ................................................................................................ 17 2.11 Diagnostics infirmiers en relation avec ces besoins ................................... 18

2.11.1 Besoin de communiquer ..................................................................... 18 2.11.2 Besoin d’apprendre ............................................................................. 18

3 Les paramètres vitaux ....................................................................................... 20 3.1 Rappel anatomique et physiologique ......................................................... 20

3.1.1 Anatomie du cœur ............................................................................... 20 3.1.2 Les vaisseaux sanguins ...................................................................... 21 3.1.3 Physiologie .......................................................................................... 21

3.2 La tension artérielle .................................................................................... 23 3.2.1 Définition ............................................................................................. 23 3.2.2 Les facteurs influençant la tension artérielle ....................................... 23 3.2.3 Unités et normes ................................................................................. 24 3.2.4 Variations physiologiques ................................................................... 24 3.2.5 Variations pathologiques ..................................................................... 24

- -


2

3.2.6 Technique de mesure ......................................................................... 25 3.2.7 Quand prendre la T.A. ? ...................................................................... 27 3.2.8 Buts de la T.A. ? .................................................................................. 28 3.2.9 Où et à qui transmettre la T.A. ? ......................................................... 28

3.3 Les pulsations ............................................................................................ 29 3.3.1 Définition ............................................................................................. 29 3.3.2 Choix de l’artère .................................................................................. 29 3.3.3 Exploration des pulsations .................................................................. 32 3.3.4 Observations normales – variations physiologiques et pathologiques. 33 3.3.5 Technique de prise des pulsations ...................................................... 35

3.4 La température ........................................................................................... 36 3.4.1 Définition ............................................................................................. 36 3.4.2 Physiologie .......................................................................................... 36 3.4.3 Buts ..................................................................................................... 36 3.4.4 L’hyperthermie .................................................................................... 37 3.4.5 Aspects de la courbe de température ................................................. 40

3.5 Vocabulaire ................................................................................................ 43 3.6 Diagnostic infirmiers en relation avec ce chapitre ...................................... 43

3.6.1 Besoin de maintenir la température du corps ...................................... 43 4 Besoin de respirer ............................................................................................. 44

4.1 Définition .................................................................................................... 44 4.2 Rappel anatomique et physiologique ......................................................... 44

4.2.1 Les voies aériennes supérieures ......................................................... 45 4.2.2 Les poumons ....................................................................................... 46 4.2.3 Physiologie du système respiratoire .................................................... 47

4.3 Facteurs affectant la fonction respiratoire .................................................. 51 4.4 Observation de la respiration ..................................................................... 51

4.4.1 Quand faut-il observer la respiration ? ................................................ 51 4.4.2 Comment faut-il observer la respiration ? ........................................... 51 4.4.3 Où faut-il noter son observation ? ....................................................... 52 4.4.4 Que faut-il observer ? .......................................................................... 52

4.5 Rôle infirmier .............................................................................................. 56 4.5.1 Maintien de la perméabilité des voies respiratoires ............................. 56 4.5.2 Optimaliser l’efficacité de la ventilation ............................................... 56 4.5.3 Assurer au patient un apport suffisant en oxygène ............................. 56

4.6 Utilisation du crachoir ................................................................................. 57 4.6.1 Education du patient ........................................................................... 57 4.6.2 Personnel soignant ............................................................................. 57

4.7 Prélèvement stérile d’expectorations .......................................................... 57 4.7.1 Collecte des données .......................................................................... 57 4.7.2 Exécution ............................................................................................ 57

4.8 Aérosolthérapie .......................................................................................... 58 4.8.1 Définition ............................................................................................. 58 4.8.2 Buts ..................................................................................................... 58 4.8.3 Contre-indications ............................................................................... 58 4.8.4 Matériel ............................................................................................... 58 4.8.5 Technique ........................................................................................... 58

4.9 Oxygénothérapie ........................................................................................ 59 4.9.1 Définition ............................................................................................. 59 4.9.2 Indications ........................................................................................... 59

- -


3

4.9.3 Rappel ................................................................................................. 59 4.9.4 Objectifs de soin .................................................................................. 59 4.9.5 Matériel ............................................................................................... 59 4.9.6 Surveillance ......................................................................................... 60 4.9.7 Signes d’alerte .................................................................................... 60 4.9.8 Risques ............................................................................................... 60

4.10 Terminologie .............................................................................................. 64 4.11 Diagnostics infirmiers en relation avec ce besoin ....................................... 65

5 Besoin d’être propre et de protéger ses téguments ........................................... 66 5.1 Introduction et définition ............................................................................. 66 5.2 Anatomie de la peau .................................................................................. 66

5.2.1 L’épiderme .......................................................................................... 66 5.2.2 Le derme ............................................................................................. 67 5.2.3 L’hypoderme ....................................................................................... 67

5.3 Rôles de la peau ........................................................................................ 68 5.3.1 Rôle de protection ............................................................................... 68 5.3.2 Rôle de sécrétion ................................................................................ 68 5.3.3 Rôle d’absorption ................................................................................ 69 5.3.4 Rôle sensoriel ..................................................................................... 69 5.3.5 Rôle de cicatrisation ............................................................................ 69

5.4 Bénéfices d’une peau saine ....................................................................... 69 5.5 Normes ....................................................................................................... 70 5.6 Manifestations d’indépendance du besoin d’être propre ............................ 70

5.6.1 Interrogatoire du patient ...................................................................... 70 5.6.2 Observation du patient ........................................................................ 71 5.6.3 Examen des fonctions mentales ......................................................... 71

5.7 Manifestations de dépendance et sources de difficulté .............................. 72 5.8 La toilette .................................................................................................... 72

5.8.1 Introduction ......................................................................................... 72 5.8.2 Définition ............................................................................................. 72 5.8.3 Objectifs .............................................................................................. 72 5.8.4 L’exécution de la toilette ...................................................................... 73

5.9 Les escarres ............................................................................................... 74 5.9.1 Définition ............................................................................................. 74 5.9.2 Facteurs favorisants ............................................................................ 74 5.9.3 Classification ....................................................................................... 75 5.9.4 Populations à risques .......................................................................... 75 5.9.5 Zones corporelles à risques ................................................................ 77 5.9.6 Grands principes sur les escarres ....................................................... 77 5.9.7 Complications des escarres ................................................................ 77 5.9.8 Prévention ........................................................................................... 78

5.10 La pédiculose ............................................................................................. 81 5.10.1 Définition ............................................................................................. 81 5.10.2 Epidémiologie ...................................................................................... 81 5.10.3 Cycle du pou ....................................................................................... 81 5.10.4 Prévention ........................................................................................... 81 5.10.5 Traitement ........................................................................................... 82

5.11 Vocabulaire ................................................................................................ 83 5.12 Diagnostics infirmiers en relation avec ce besoin ....................................... 84

6 Besoin de boire et de manger ........................................................................... 85

- -


4

6.1 Introduction et définition ............................................................................. 85 6.2 Anatomie du système digestif .................................................................... 85

6.2.1 Les voies digestives supérieures ........................................................ 85 6.2.2 Les organes digestifs abdominaux ...................................................... 86 6.2.3 Les glandes digestives annexes ......................................................... 87

6.3 Physiologie de l’appareil digestif ................................................................ 88 6.3.1 La déglutition ....................................................................................... 88 6.3.2 La sécrétion des glandes salivaires .................................................... 88 6.3.3 Au niveau de l’estomac ....................................................................... 88 6.3.4 Au niveau de l’intestin ......................................................................... 89 6.3.5 Les sécrétions du pancréas ................................................................ 89 6.3.6 Action digestive du foie ....................................................................... 89 6.3.7 Au niveau du rectum ........................................................................... 89

6.4 Caractéristiques normales .......................................................................... 90 6.5 Caractéristiques anormales ........................................................................ 90

6.5.1 Alimentation inadéquate : déficit ......................................................... 90 6.5.2 Alimentation inadéquate : surplus ....................................................... 92 6.5.3 Difficulté ou refus de suivre sa diète – son régime .............................. 93 6.5.4 Nausées – vomissements ................................................................... 93 6.5.5 Refus de s’alimenter et /ou de s’hydrater ............................................ 94

6.6 Les régimes ................................................................................................ 95 6.6.1 Définition ............................................................................................. 95 6.6.2 Qualités d’un bon régime .................................................................... 95 6.6.3 Types de régimes ................................................................................ 95

6.7 Rôles infirmiers dans la gestion du besoin de boire et manger .................. 97 6.7.1 A l’admission du patient ...................................................................... 97 6.7.2 Durant l’hospitalisation ........................................................................ 97 6.7.3 Favoriser le repas à table .................................................................... 98 6.7.4 Distribution des repas ......................................................................... 98 6.7.5 Observation de l’appétit ...................................................................... 98 6.7.6 En cas de vomissements .................................................................... 99 6.7.7 Le patient diabétique ......................................................................... 100

6.8 Les troubles de la déglutition ou dysphagie ............................................. 104 6.8.1 Physiologie de la déglutition .............................................................. 104 6.8.2 Conseils d’aide à la déglutition .......................................................... 104

6.9 Contre-indications à l’alimentation orale ................................................... 105 6.10 Vocabulaire .............................................................................................. 105 6.11 Diagnostics infirmiers en relation avec ce besoin ..................................... 106

7 L’administration des médicaments .................................................................. 107 7.1 Définition .................................................................................................. 107 7.2 Classification ............................................................................................ 107 7.3 Action des médicaments et réaction de l’organisme ................................ 108 7.4 Voies d’administration .............................................................................. 109 7.5 Administration des médicaments .............................................................. 110 7.6 Conservation et rangement des médicaments ......................................... 111

7.6.1 Lecture de l’emballage ...................................................................... 112 7.6.2 Précautions d’utilisation .................................................................... 112

7.7 Automédication......................................................................................... 113 7.8 Lexique ..................................................................................................... 114 7.9 Exercices .................................................................................................. 115

- -


5

7.9.1 Calculs de concentration ................................................................... 115 7.9.2 Calculs de doses ............................................................................... 116 7.9.3 Calculs des débits ............................................................................. 117

8 Besoin d’éliminer ............................................................................................. 119 8.1 Définition .................................................................................................. 119 8.2 Rappel anatomique et physiologique du système urinaire ....................... 119 8.3 Caractéristiques physiologiques et pathologiques de l’urine .................... 120

8.3.1 Le volume.......................................................................................... 120 8.3.2 La couleur ......................................................................................... 121 8.3.3 L’odeur .............................................................................................. 121 8.3.4 La turbidité ........................................................................................ 122 8.3.5 Le pH ................................................................................................ 122 8.3.6 La densité.......................................................................................... 122 8.3.7 La composition .................................................................................. 122

8.4 Caractéristiques physiologiques et pathologiques de la miction .............. 123 8.4.1 Définition ........................................................................................... 123 8.4.2 La rétention urinaire .......................................................................... 123 8.4.3 L’incontinence urinaire ...................................................................... 124 8.4.4 Autres types de troubles urinaires ..................................................... 125 8.4.5 Observation - Aspect des téguments ................................................ 126

8.5 Le bilan hydrique ...................................................................................... 127 8.5.1 Définition ........................................................................................... 127 8.5.2 Buts d’un bilan hydrique .................................................................... 127 8.5.3 Indications ......................................................................................... 127 8.5.4 Exécution .......................................................................................... 128 8.5.5 EXERCICES BILAN HYDRIQUE ...................................................... 129

8.6 Prélèvement pour ECBU à mi-jet (= « EMU ») ......................................... 135 8.6.1 Indications ......................................................................................... 135

8.7 Observation des selles ............................................................................. 136 8.8 La constipation ......................................................................................... 137

8.8.1 Définition ........................................................................................... 137 8.8.2 La constipation chronique ................................................................. 137 8.8.3 La constipation aiguë ........................................................................ 137 8.8.4 Signes et symptômes ........................................................................ 138 8.8.5 Interventions infirmières en rapport avec la constipation .................. 138 8.8.6 Vocabulaire ....................................................................................... 139

8.9 La diarrhée ............................................................................................... 140 8.9.1 Définition ........................................................................................... 140 8.9.2 La diarrhée chronique ....................................................................... 140 8.9.3 La diarrhée aiguë .............................................................................. 140 8.9.4 Traitement d’une diarrhée ................................................................. 140 8.9.5 Interventions infirmières en rapport avec la diarrhée ........................ 140

8.10 Les parasites intestinaux .......................................................................... 142 8.10.1 L’oxyurose ......................................................................................... 142 8.10.2 L’ascaridiase ..................................................................................... 142 8.10.3 La lambiase ou giardiase ................................................................. 143 8.10.4 La taeniase ........................................................................................ 143

8.11 Les hémorroïdes ...................................................................................... 144 8.12 Diagnostics infirmiers en relation avec le besoin d’éliminer ..................... 145

9 Besoin de se mouvoir ...................................................................................... 146

- -


6

9.1 Définition .................................................................................................. 146 9.2 Observation des signes de difficultés ....................................................... 146

9.2.1 Morphologie générale ....................................................................... 146 9.2.2 Amplitude des mouvements .............................................................. 146 9.2.3 Force musculaire ............................................................................... 146 9.2.4 Position du corps et des membres .................................................... 146 9.2.5 Contrôle du mouvement .................................................................... 146 9.2.6 Marche et équilibre ............................................................................ 146 9.2.7 Aspect psychologique et social ......................................................... 147

9.3 Complications en relation avec une perturbation du besoin de se mouvoir 147 9.4 Rôle infirmier dans la prévention de ces complications ............................ 147 9.5 Diagnostics infirmiers en relation avec le besoin de se mouvoir .............. 148 9.6 La manutention......................................................................................... 149

9.6.1 Notions d’anatomie. .......................................................................... 149 9.6.2 Les dorsalgies. .................................................................................. 149 9.6.3 Principes généraux de manutention. ................................................. 151

10 Rôle infirmier en pré et post-opératoire ........................................................ 155 10.1 La période pré-opératoire ......................................................................... 155 10.2 Le jour opératoire ..................................................................................... 156 10.3 La période post-opératoire ....................................................................... 157

10.3.1 Les conséquences de l’anesthésie ................................................... 157 10.3.2 Les conséquences de l’intervention .................................................. 158

10.4 La douleur ................................................................................................ 160 10.4.1 Introduction ....................................................................................... 160 10.4.2 Physiologie de la douleur .................................................................. 160 10.4.3 Mesure et évaluation de la douleur ................................................... 161 10.4.4 Relation entre le soignant et le patient douloureux ........................... 162 10.4.5 La douleur en post-opératoire ........................................................... 162

10.5 L’anesthésie – généralités ........................................................................ 163 11 Besoin de dormir et de se reposer ............................................................... 164

11.1 Introduction .............................................................................................. 164 11.2 Définition .................................................................................................. 164 11.3 Physiologie du sommeil ............................................................................ 164

11.3.1 Caractéristiques générales................................................................ 164 11.3.2 Les différents stades du sommeil ...................................................... 165 11.3.3 Le sommeil lent ................................................................................. 166 11.3.4 Le sommeil paradoxal ....................................................................... 166

11.4 Dimensions et facteurs d’influence ........................................................... 167 11.5 Rôle infirmier ............................................................................................ 168 11.6 Variations pathologiques du sommeil ....................................................... 169

11.6.1 L’insomnie ......................................................................................... 169 11.6.2 L’hypersomnie ................................................................................... 170 11.6.3 Les apnées du sommeil .................................................................... 171 11.6.4 Le syndrome des jambes sans repos ................................................ 171 11.6.5 Vocabulaire ....................................................................................... 172

11.7 Règles élémentaires d’hygiène du sommeil ............................................. 172 12 L’approche de la mort .................................................................................. 173

12.1 Les soins palliatifs .................................................................................... 173 12.2 Les besoins du malade mourant .............................................................. 173

- -


7

12.2.1 Besoin d’être propre .......................................................................... 173 12.2.2 Besoin de boire et de manger ........................................................... 173 12.2.3 Besoin d’éliminer ............................................................................... 173 12.2.4 Besoin de dormir et de se reposer .................................................... 173 12.2.5 Besoin de communiquer ................................................................... 174 12.2.6 Besoin d’agir selon ses croyances .................................................... 174

12.3 L’approche de la mort ............................................................................... 174 12.4 Le malade mourant face à la mort ............................................................ 175 12.5 Les statuts du malade .............................................................................. 176 12.6 Assistance morale, philosophique, religieuse aux mourants .................... 177

12.6.1 La religion catholique ........................................................................ 177 12.6.2 La religion protestante ....................................................................... 177 12.6.3 La religion orthodoxe ......................................................................... 177 12.6.4 La religion judaïque ........................................................................... 177 12.6.5 La religion musulmane ...................................................................... 178 12.6.6 La religion hindoue ............................................................................ 178 12.6.7 Le bouddhisme .................................................................................. 178 12.6.8 Les laïques ........................................................................................ 178

13 Annexes ....................................................................................................... 179 13.1 Les 14 besoins de l’être humain ............................................................... 179

13.1.1 Besoin de respirer ............................................................................. 179 13.1.2 Besoin de boire et de manger ........................................................... 179 13.1.3 Besoin d’éliminer ............................................................................... 179 13.1.4 Besoin de se mouvoir et de maintenir une bonne position ................ 179 13.1.5 Besoin de dormir et de se reposer .................................................... 179 13.1.6 Besoin de se vêtir et de se dévêtir .................................................... 179 13.1.7 Besoin de maintenir la température du corps .................................... 179 13.1.8 Besoin d’être propre et de protéger ses téguments .......................... 180 13.1.9 Besoin de sécurité ............................................................................. 180 13.1.10 Besoin de communiquer ................................................................ 180 13.1.11 Besoin de pratiquer sa religion et d’agir selon ses croyances ....... 180 13.1.12 Besoin de s’occuper de façon à se sentir utile ............................... 180 13.1.13 Besoin de se récréer ..................................................................... 181 13.1.14 Besoin d’apprendre ....................................................................... 181

14 Bibliographie ................................................................................................ 182

- -


1

1 Introduction 1.1 L’hôpital

1.1.1 Définition et généralités L’O.M.S. (organisation Mondiale de la Santé) donne deux définitions de l’hôpital. Hôpital = établissement desservi de manière permanente par au moins un médecin et assurant aux malades, outre l’hébergement, les soins médicaux et infirmiers. Hôpital = élément d’une organisation de caractère médical et social, dont la fonction consiste à assurer à la population des soins médicaux complets, curatifs et préventifs, et dont les services extérieurs irradient jusqu’à la cellule familiale. C’est aussi un centre d’enseignement de la médecine et de recherche biosociale. On voit que ces deux définitions sont très différentes : la première est très pratique et « minimaliste » tandis que la seconde décrit la fonction que l’hôpital moderne devrait assumer de façon idéale. Deux facteurs influencent très fortement la conception de l’hôpital. Ce sont :

• Le progrès des sciences médicales qui impose la concentration du personnel qualifié et des équipements spécialisés dans des institutions de haute technicité

• La facilité de communication et l’urbanisation Le système hospitalier doit donc être rendu accessible à toutes les classes sociales et couvrir toute la zone géographique où vit la population. Ceci entraîne la création de complexes hospitaliers constitués d’un certain nombre d’établissements judicieusement répartis sur le territoire et étroitement coordonnés entre eux. Différents facteurs ont permis de déterminer le cadre adéquat pour ce type de réseau hospitalier coordonné : c’est le concept de « région ». Ces facteurs sont :

• L’étude statistique des différentes maladies • Les conditions d’efficacité optimale du nombre de lits pour chaque service

spécialisé • L’utilisation des hôpitaux pour l’enseignement et la recherche

Une région regroupe entre un et trois millions d’habitants. Le concept de « régionalisation hospitalière » s’est imposé dans plusieurs pays, parfois très tôt.

• En France : loi du 21 décembre 1941 et ordonnance du 30 décembre 1958 • En Grande-Bretagne : National Health Service Act de 1946 • En Suède : décrets royaux de 1962 à 1966 • Au Portugal : loi du 2 avril 1946 • En Italie : loi du 12 février 1968 • Dans les pays socialistes

- -


2

L’application de cette politique n’a pas toujours été simple car elle se heurte à la résistance des autorités locales (communales et provinces). Mais l’évolution est néanmoins irréversible. Un autre aspect de l’organisation hospitalière contemporaine est l’intégration des activités préventives et curatives. Auparavant, il existait des institutions de médecine sociale dont la vocation était exclusivement préventive : elles se préoccupaient d’hygiène publique, d’environnement, de vaccination, de dépistage précoce … L’hôpital avait, lui, une fonction uniquement curative. Hors, tout dépistage positif entraîne une action thérapeutique et les activités de l’hôpital se développent maintenant en intégrant ces programmes de médecine sociale. Un dernier fait à considérer et non des moindres est le financement des établissements hospitaliers, tant du point de vue de la construction que du fonctionnement. Actuellement, une collectivité locale n’a plus les moyens d’assumer seule le financement des institutions sanitaires dont elle a besoin. Le financement des hôpitaux est donc pris en charge :

• Soit par le budget de l’Etat (surtout dans les pays socialistes et en Grande-Bretagne)

• Soit par le régime de sécurité sociale en vigueur dans le pays (pays à économie de marché, USA)

• Soit par une combinaison des deux (pays Scandinaves) La régionalisation hospitalière est donc inévitable. Les hôpitaux vont progresser en technicité mais abandonner leur caractère local. Par contre, au niveau local, d’autres activités seront amenées à se développer, qui relèveront de la responsabilité des autorités locales. Ce sont :

• L’aide sociale • Les soins à domicile • Les soins aux personnes âgées (à ce titre, la séparation des maisons de

retraite et des hôpitaux est une mesure rationnelle) • Les soins aux malades chroniques et aux convalescents (les malades aigus

seront soignés dans les grands centres hospitaliers, puis reviendront plus près de chez eux pour la convalescence)

• L’éducation sanitaire • L’assainissement du milieu • La lutte contre la pollution

En Belgique, la loi de 1985 sur les hôpitaux, dans l’article 2, définit 5 points importants que les hôpitaux doivent respecter :

• Traitement spécifique de médecine spécialisée • L’hôpital doit pouvoir accepter à tout moment des patients • Le travail doit se faire dans un contexte pluridisciplinaire • Les malades ne doivent pas nécessairement séjourner à l’hôpital • Hospitalisation dans les plus brefs délais (sinon pénalisation au niveau

financier)

- -


3

1.1.2 Critères d’appellation La dénomination d’un centre hospitalier dépend :

• Du propriétaire : public (hôpital) ou privé (clinique) • De la durée de séjour : malade aigu (séjour court) ou malade chronique (séjour

long). Par exemple : centre de revalidation. • De la pathologie traitée : pathologies générales, hôpital psychiatrique, hôpital

pédiatrique, hôpital spécialisé (exemple : hôpital militaire, Bordet : oncologie …)

• Du rôle que l’hôpital joue dans le domaine de la formation ‘exemple : hôpital universitaire)

1.1.3 Fonctions de l’hôpital • Rôle de soins : rôle curatif dont le but est d’établir un diagnostic, de mettre en

place un traitement ou un soin d’urgence • Rôle préventif :

- Services de consultations - Médecine du travail

Pour ce rôle préventif, l’hôpital doit entrer en communication et collaborer avec d’autres services d’hygiène ou dispensaires

• Rôle de réadaptation : - La réadaptation commence à l’hôpital et se poursuit à la maison ou

dans un centre spécialisé - Rééducation physique - Réintégration dans la vie familiale, sociale et professionnelle (par

exemple, après un accident, un handicap, une paralysie …) - Rôle d’enseignement et d’éducation (par exemple par rapport à un

régime, à un traitement : diabète …) • Rôle de recherches scientifiques :

- Nouveaux traitements - Nouvelles techniques - Nouveaux médicaments - Statistiques

• Rôle social : l’hôpital est ouvert à tout le monde. Il informe le public sur ses différents rôles.

1.2 L’unité de soins Elle comporte :

• Un nombre limité de chambres en fonction des disciplines • Une salle de soins • Le bureau des infirmières • Le bureau du médecin • Un office pour la distribution de la nourriture et des boissons et la préparation

de petits repas • Une salle pour le linge propre • Un utility sale • Des réserves de matériel

- -


4

1.3 La chambre du malade Il existe des chambres à : - 1 lit - 2 lits - 3 lits - 4 lits La tendance actuelle est de faire des chambres à 1 ou 2 lits. Les chambres d’hospitalisation doivent être aménagées dans l’endroit le plus calme et bénéficier de la meilleure orientation possible. La superficie des chambres sera d’au moins 8 m² et de 7 m² par patient dans les locaux contenant plusieurs lits. La surface des parois destinées à l’éclairage naturel doit être au moins égal à 1/6 de la surface du local. Un éclairage artificiel suffisant doit être prévu pour les malades. Un éclairage de nuit efficace et discret doit être prévu dans les chambres, les couloirs et les locaux de soins. Les lits doivent être disposés parallèlement aux fenêtres et à l’abri des courants d’air. La ventilation naturelle des chambres doit pouvoir être assurée sans créer de courants d’air. Chaque patient doit disposer, pour son usage personnel, d’un lit, d’une armoire et d’une table de nuit, au minimum. Un système d’appel (sonnettes) discret mais efficace doit être prévu dans toutes les chambres. Il doit y avoir un lavabo avec eau courante potable par chambre. Au niveau des sanitaires, les normes minimales sont : 1 WC pour 10 malades, 1 vide pannes pour 30 malades, 1 salle de bain ou 1 douche pour 30 malades. Le chauffage des chambres doit être conçu pour atteindre 20°C par tous les temps. Il ne peut y avoir de flamme, de dégagement de poussières ou de gaz, ni de cheminée dans la chambre.

1.4 Recommandations pour la pratique des soins au lit du malade Dans tous les cas, il convient :

• D’avoir une tenue correcte (voir cours d’hygiène professionnelle et hospitalière) : uniforme propre et adapté, chaussures réservées à l’usage hospitalier, cheveux propres et attachés, ongles propres et sans vernis, maquillage discret, pas de montre, ni de bracelets, ni de bagues, ni de piercing

• De se laver ou se désinfecter les mains aux moments adéquats • D’avoir un comportement correct : restée polie en toutes circonstances, ne pas

s’asseoir sur le lit du patient, ne pas accepter de cadeau ou d’argent • Effectuer une collecte de données avant de réaliser un soin :

- Nom et prénom du patient (un patient est toujours appelé par son nom et vouvoyé (on peut admettre de tutoyer les jeunes enfants, pas les personnes âgées). Un patient n’est ni un numéro de lit (le « 743 lit 2 » !!!), ni une pathologie (la « vésicule » !!!)

- Âge

- -


5

- État civil - Motif d’hospitalisation - Nombre de jours d’hospitalisation ou de jours post-opératoires - Antécédents utiles - Divers (en fonction du soin à effectuer)

• Si un patient demande un renseignement, informez-vous auprès du personnel adéquat pour être certaine de l’information que vous allez transmettre

- -


6

1.5 Vocabulaire • Médicament : substance thérapeutique, quelque soit son mode

d’administration. • Hygiène : science qui apprend à conserver et à améliorer la santé. • Diagnostic : acte par lequel le médecin, groupant les symptômes qu’offre son

patient, les rattache à une maladie. • Hygrométrie : quantité d’humidité contenue dans l’air • Prévention : ensemble des mesures destinées à éviter la survenue

d’accidents, ou bien l’apparition ou l’aggravation de maladies. • Curatif : visant à la guérison d’une maladie. • Bactérie : être unicellulaire autonome, se reproduisant par scission. Le genre

bactérie comprend plusieurs espèces ; dont les deux principales sont les coques et les bacilles.

• Microbe : nom générique des êtres unicellulaires assez petits pour n’être vu qu’au microscope, à tout moment de leur existence. Il désigne donc, outre les bactéries, d’autres organismes, comme les levures, les moisissures, les protozoaires, les spirochètes, les virus.

• Virus : agent pathogène spécifique non cultivable sur les milieux artificiels, ne pouvant se multiplier qu’au sein des cellules vivantes qu’ils parasitent, et de très faibles dimensions.

• Antiseptique : qui détruit les microbes et empêche leur développement. • Désinfectant : se dit de substances à l’aide desquelles on pratique la

désinfection. • Désinfection : opération qui a pour but de débarrasser les téguments, les

locaux et le mobilier, des germes qui s’y trouvent.

- -


7

2 Besoins d’apprendre et de communiquer 2.1 Définitions Besoin d’apprendre : nécessité, pour chaque individu, de satisfaire sa curiosité, d’acquérir des connaissances, des attitudes et des habilités, afin de modifier ses comportements ou d’en acquérir de nouveaux, dans le but de maintenir, de préserver ou de recouvrir la santé. Besoin de communiquer : nécessité, pour chaque individu, d’établir des relations avec autrui (personnes ou animaux). Cela implique un processus dynamique verbal et non verbal permettant le partage de sentiments, d’opinions, d’expériences et d’informations.

2.2 Accueil du malade à l’hôpital L’accueil est le premier geste thérapeutique du personnel vis-à-vis du malade qui entre à l’hôpital. Pour le personnel soignant, l’admission d’un malade est un événement quotidien. Dans les grands centres hospitaliers, il passe pratiquement inaperçu. Pour le malade et aussi pour sa famille, il en va tout autrement ! En règle général, personne n’aime être hospitalisé. Souvent, le patient a peur et cela est compréhensible. La façon dont va se dérouler l’accueil peut donc avoir un grand retentissement sur l’état physique et psychologique du patient.

2.2.1 Que représente l’hôpital pour les patients ? • L’hôpital n’est jamais un lieu attrayant. • L’hospitalisation est la preuve pour le patient que son état de santé est

déficient, ce qui peut engendrer de l’inquiétude pour l’avenir. Elle souligne la nécessité d’examens ou de traitements plus approfondis, plus lourds, impossibles à réaliser à domicile. Le patient ne choisit pas d’être hospitalisé : il s’y résigne parce que son état de santé l’exige.

• L’hospitalisation entraîne une séparation temporaire avec la famille, le domicile, les activités professionnelles

• Différentes circonstances individuelles ou sociales peuvent encore aggraver la répugnance du patient à être hospitalisé (par exemple : un travailleur indépendant pour qui ne pas travailler signifie pas de revenus – une mère de famille qui doit laisser de jeunes enfants seuls …)

Tout cela entraîne chez le patient un sentiment d’inquiétude et parfois aussi de la méfiance vis-à-vis de l’établissement hospitalier et de son personnel. Pour toutes ces raisons, nous devons organiser au mieux l’admission des patients.

- -


8

2.2.2 Rôle de l’accueil L’accueil est très important, car c’est de lui que dépend la première impression qu’aura le patient de l’hôpital et du service : favorable ou défavorable. Cette première impression persiste le plus souvent durant tout le séjour. Si le malade est accueilli avec cordialité et prévenance, comme un hôte de marque, la première impression sera favorable et le séjour en sera facilité. La satisfaction et la collaboration du patient dépendent en grande partie de ce premier contact et la réputation de l’établissement s’en ressent également (bouche à oreilles). Si, par contre, l’attitude de l’accueil est ressentie par le patient comme indifférente, irritée, nerveuse, cette impression négative persistera malgré la qualité des soins reçus et elle s’étendra probablement à la famille. C’est pourquoi il est très important de tout mettre en œuvre pour accueillir correctement le patient et pour qu’il se sente bien.

2.2.3 Attitude à adopter lors de l’accueil Quelque soit la personne qui accueille ou les circonstances, quelques règles sont de rigueur :

• Dès l’entrée d’une personne dans le service, il faut s’enquérir de ce qui l’amène : on ne laisse jamais quelqu’un attendre devant le bureau, en lui tournant autour comme s’il était invisible. Même si vous êtes étudiante de 1ère année, vous pouvez demander à la personne la raison de sa présence et en avertir une infirmière ou la chez d’unité.

• Se présenter et accueillir le malade poliment et aimablement, dans une atmosphère de calme et de confiance, en lui témoignant de l’intérêt et du respect. L’appeler par son nom, « Monsieur », « Madame », éviter l’emploi du prénom ou de diminutifs sauf pour les jeunes enfants (pas de « bobonne » ou de « mamy » pour les dames âgées !), s’adapter à l’âge du patient.

• Avoir un comportement adéquat : uniforme sobre et soigné, utilisation d’un langage clair et correct

• Considérer le patient comme un être humain à part entière, caractérisé par des traits et des besoins personnels. S’efforcer de comprendre la situation du patient, son état d’esprit, se mettre à sa place et tenter d’imaginer comment on souhaiterait être accueilli dans de telles circonstances. C’est ce qu’on appelle l’empathie.

Empathie = attitude au cours de laquelle la personne s’efforce de comprendre l’autre en adoptant son point de vue, ses opinions et en acceptant ses valeurs. L’empathie nécessite l’absence de jugement et d’implication affective.

- -


9

2.2.4 Règles d’or d’une bonne communication • Être authentique • S’adresser à l’autre en tenant compte de sa personnalité, de ses capacités à

recevoir et à comprendre l’information • Adresser un message clair et redondant (répéter) • Utiliser le langage approprié (verbal et non verbal) • Respecter le temps de réception du message • Utiliser la notion de feed-back : signal que vous envoyez au patient pour

l’informer que vous avez bien compris son message. De même, vérifier que le patient vous a bien compris avant de poursuivre.

• Rester objectif • Ne pas se prendre pour « superwoman », admettre qu’on peut faire erreur et

être capable de réajuster tout message perçu négativement ou erronément.

2.2.5 L’entretien Dans une relation de soins, l’entretien est le moyen utilisé par l’infirmière pour établir une relation avec la personne soignée qui lui est inconnue. Mener correctement un entretien n’est pas une qualité personnelle innée mais s’acquiert par l’apprentissage, au même titre que toutes les autres compétences professionnelles d’une bonne infirmière. L’entretien n’est pas une discussion « à bâtons rompus », ni un interrogatoire mais c’est une situation de communication durant laquelle deux personnes s’adressent mutuellement et volontairement la parole avec un intérêt et un objectif commun. Quel est le comportement adapté à l’entretien ?

• S’intéresser à la personne, avant de s’intéresser au contenu de l’entretien • Contrôler ses attitudes • Être authentique • Utiliser l’empathie, la reformulation • Rester centré sur l’autre • Adopter soi-même un « profil bas » pour valoriser la personne et faciliter son

expression • Recentrer l’entretien chaque fois que cela est nécessaire • Considérer que la personne qui nous donne sa confiance et nous fait ses

confidences mérite toute notre considération • Ne pas négliger les sources de perturbation de l’entretien et tenter de les éviter • Ne pas se centrer sur la prise de notes • Eviter la familiarité ou la vulgarité • Ne pas être polémique • Savoir parler sans interrompre • Ne pas être infantilisant ou gênant

- -


10

2.3 L’admission du point de vue administratif L’aspect administratif de l’admission des malades est le plus souvent confié à un service spécial (« services des admissions ») ou encore au service social, par la direction de l’établissement hospitalier. Les modalités d’admission sont déterminées par l’organisation de l’hôpital et peuvent donc être très variables. Souvent, le patient reçoit une brochure d’admission, qui lui en explique les grandes lignes. Les documents administratifs rendent compte de ce qui a été fait, ils sont la mémoire écrite de l’hôpital. Ils sont indispensables à l’organisation, au fonctionnement et à la coopération des services, pour le bien du patient. Néanmoins, le soin d’accomplir certaines tâches administratives ne doit pas faire oublier aux infirmières que les soins à dispenser demeurent prioritaires. Dans la mesure du possible, l’infirmière réservera les périodes creuses dont elle dispose à l’exécution de son travail de bureau.

2.3.1 L’admission normale Quand un patient arrive à l’hôpital, il convient de le diriger, lui et/ou sa famille, avec amabilité et prévenance, vers le service d’admission, où les formalités administratives seront accomplies.

• Rédaction d’une fiche d’identification : - Nom, prénom - Adresse et numéro de téléphone - Lieu et date de naissance - État civil - Profession - Numéro de téléphone d’une personne de référence (membre de la

famille …) - Nom et adresse du médecin traitant

• Document d’assistance philosophique • Autorisation d’opérer • Document de demande spécifique (chambre particulière, téléphone, TV, …)

La demande d’hospitalisation émane :

• Du médecin traitant • Du médecin après consultation à l’hôpital • D’un service de l’hôpital (exemple : urgences)

Le paiement de l’hospitalisation incombe :

• Au patient lui-même (si celui-ci n’a ni mutuelle, ni assurance et ne relève pas du CPAS)

• A une mutuelle relevant de l’INAMI ou assimilée (d’un pays ayant une convention avec la Belgique)

• A une compagnie d’assurance (exemple : Assurance hospitalisation) • A un CPAS (Centre Public d’aide Sociale)

- -


11

Une fois les formalités administratives effectuées, le patient sera dirigé vers le service où il sera hospitalisé. Le service doit être averti de l’arrivée d’un patient afin de pouvoir préparer la chambre et éventuellement, aller chercher le patient et prévoir un moyen de transport (chaise roulante, civière …)

2.3.2 L’admission en urgence Dans le cas d’une admission en urgence, les formalités administratives seront réduites au strict minimum. Une fois le malade installé et confié aux bons soins du personnel, les personnes qui l’accompagnent seront dirigées vers le bureau pour établir le dossier administratif. Dans certains hôpitaux, les premiers soins d’urgence sont donnés dans un service spécial avant même le transfert du malade dans la section d’hospitalisation (« service d’hospitalisation provisoire »)

2.4 La réception dans le service Le patient est donc amené dans le service par un moyen de transport approprié et est confié aux bons soins de l’infirmière. Celle-ci va :

• Présenter le nouveau patient à ses compagnons de chambre (chambre commune)

• Lui montrer l’endroit où ranger son linge (armoire), ses affaires de toilette • L’aider à se déshabiller si nécessaire • Lui indiquer l’emplacement de la sonnette, des toilettes, de la salle de bain • Le mettre au courant des habitudes du service : horaire des visites, des repas • Conseiller au patient de déposer les objets de valeur, les bijoux, l’argent dans

le coffre fort de l’établissement Interventions infirmières

2.4.1 Hygiène Déshabillage du patient : l’infirmière va éventuellement aider le patient à se déshabiller et elle en profite pour observer le malade du point de vue physique et psychique. Dans certains établissements, les malades reçoivent du linge de l’hôpital et leurs vêtements personnels sont conservés au vestiaire, après inventaire. C’est une habitude qui se perd car, si elle est avantageuse du point de vue de l’hygiène, elle dépersonnalise le patient. Le linge des patients contagieux doit néanmoins être confié à la désinfection. Dans certains cas graves, il sera brûlé. Propreté corporelle : à évaluer. Le bain d’admission n’est plus de rigueur mais il est parfois nécessaire de le proposer avec tact ! Installation au lit : ouvrir le lit, aider le patient à s’y installer confortablement et vérifier si tout le matériel individuel est à portée de mains du patient (urinal, crachoir, sonnette, BR, …)

- -


12

2.4.2 Aide à l’examen physique • Peser et toiser • Relever les paramètres du patient (T°, pulsations, respiration, TA) et les

inscrire sur la feuille de T° établie à son nom • Prélever un échantillon d’urines pour analyse • Prendre connaissance d’un régime alimentaire éventuel ou si le patient doit

rester à jeun • Consulter les premières prescriptions médicales et les suivre • Préparer le matériel nécessaire pour l’examen médical • Prévenir le médecin et lui prêter l’assistance nécessaire (déshabiller, mobiliser,

expliquer). En cas d’urgence, le médecin sera prévenu immédiatement avant toute autre chose !

• Noter toutes les observations faites

2.4.3 Aspects religieux et philosophique Respecter les convictions du malade

2.4.4 Aspect social • Observer l’aspect extérieur du patient : milieu social et éducation • Observer les visites : la famille témoigne-t-elle de l’intérêt ? Influence des

visites sur l’état de santé du patient. • Conversation avec le patient, médecin, infirmières, élèves, stagiaires • Deviner le cas échéant les difficultés sociales, avertir le service social

2.4.5 Aspect administratif Prise en charge du patient par l’infirmière qui l’accueille et création du dossier infirmier

2.5 Transfert du patient à l’intérieur de l’hôpital Un patient peut être transféré dans un autre service, soit parce que son état de santé l’exige (décision médicale), soit parce que le patient le souhaite. En cas de transfert, il faut toujours avertir le patient au préalable et prévenir la famille lors d’une visite. Le dossier doit être mis à jour, complété et remis à l’infirmière du service accueillant le patient. Tous les objets appartenants au patient doivent être soigneusement rassemblés. Le patient doit être transféré avec un moyen de transport adapté à son état. Il est très important de déplacer les grands malades avec précaution, de bien les couvrir pour les préserver des courants d’air et respecter leur pudeur. Il faut accompagner le patient et aider l’infirmière du nouveau service à l’installer ; lui remettre le dossier, lui transmettre les renseignements concernant les réactions du patient, ses habitudes, afin de lui éviter les inconvénients d’un nouveau dépaysement. Après le transfert, il faut défaire le lit, le nettoyer et le refaire. Il faut également nettoyer la table de nuit et l’armoire.

- -


13

2.6 La sortie du patient

2.6.1 Modalités de sortie Le patient quitte l’établissement soit :

• Après guérison • Pour le week-end : pour les hospitalisations de longue durée, l’octroi d’un

congé de WE peut être une bonne solution pour rendre les choses plus supportables pour le patient. Il appartient au médecin de juger de la possibilité et de l’opportunité de pareils congés. Il faut en fixer la durée, prévoir les médicaments à prendre, les soins nécessaires et s’informer des possibilités de séjour et de repos au domicile du patient.

• Congé de convalescence : il peut s’organiser, soit au domicile du patient, soit dans un établissement de convalescence ou de réadaptation.

• Transfert vers un autre établissement • Sorite exigée : le patient quitte l’établissement malgré l’avis défavorable du

médecin. Il doit signer une déclaration mentionnant qu’il quitte l’établissement sous sa responsabilité propre, déchargeant ainsi la responsabilité du médecin et de l’hôpital. Pour les mineurs d’âge, la signature des parents ou du tuteur est exigée.

• Fuite : avertir immédiatement l’administration de l’hôpital et parfois la police

2.6.2 Formalités de sortie Au niveau administratif :

- Avertir le bureau de la date de départ, habituellement fixée par le médecin

- Prévenir le patient et la famille en temps utile - Remettre au patient ses objets personnels

Au niveau hygiène :

- Aider le patient à emballer ses objets personnels, séparer le linge propre du sale

- Veiller à la propreté corporelle du patient Au niveau médical :

- Prévoir un moyen de transport approprié - Renseigner le patient au sujet des prescriptions médicales (régime,

médicaments) - Avertir des dates d’examens éventuels de contrôle et les rendez-vous

de visites de contrôle - Le médecin de service rédigera un rapport qui sera envoyé au médecin

traitant - Il y a parfois nécessité de mettre le patient en rapport avec un service

social, un service de soins à domicile, un service de réadaptation - Mettre éventuellement la famille au courant de l’état du patient (avec

l’accord du patient et du médecin)

- -


14

Au niveau social :

- Bien organiser le retour du patient (taxi, ambulance, famille) - Éventuellement assurer le placement du patient - Éventuellement prévoir une assistance matérielle - Réadaptation

2.7 Les visiteurs Généralement, la plupart des visiteurs sont de la famille ou des amis. Il faut les informer :

- Des heures de visite - Des précautions à prendre en cas d’isolement - Du nombre de visiteurs autorisés - De ce qu’ils peuvent apporter ou ne pas apporter au patient (régime

alimentaire, plantes en pot, …) Il est parfois intéressant d’observer les visites du patient et le comportement de celui-ci pendant et après les visites. L’infirmière sera parfois amenée à refuser des visites pour le confort du patient, mais aussi à la demande de celui-ci.

- -


15

2.8 Observation du besoin de communiquer Traits Signes de satisfaction Signes de dépendance Réactions sensorielles Entières Surdité, cécité, anosmie,

incapacité de percevoir par le toucher, agnosie

Etat mental Bonne orientation dans le réel. Expression claire de la pensée et du message reçu

Désorientation, confusion, délire, coma, difficulté à se concentrer, difficulté à comprendre, perte de mémoire, hallucinations

Communication verbale, langage

Facile, rythme modéré, langage précis

Parole non articulée, dysarthrie, langage inintelligible, incohérent, aphasie. Bégaiement, logorrhée, cris, gémissements, pleurs

Ecriture Possible Incompréhensible Communication non verbale

Mode habituel Expression limitée, faciès figé, utilisation préférentielle du verbal

Sexualité Expression de frustration, d’inhibition, d’impuissance, de douleur

Réactions en rapport avec l’humeur, les émotions, le stress, la douleur

Le message reste compréhensible

Message répétitif et centré sur un sujet précis. Utilisation privilégiée d’un mode de communication particulier

Désir de communiquer Communication ouverte et spontanée, attitude de réceptivité

Refus de communiquer, incapacité à exprimer ses difficultés et ses besoins, désir de plus de contact avec les autres

Perception subjective du message

Adaptée à la réalité Déformation du message, difficulté à utiliser certains mots

Effets de l’environnement Barrière sociale, Barrière linguistique, perte ou séparation de personnes proches non acceptée, modification de rôle non acceptée, expression d’isolement social

- -


16

2.9 Le toucher La communication non verbale comprend le regard, l’expression du visage, l’apparence, les gestes, les mouvements du corps et tous les contacts physiques en général. Statistiquement, on considère que les mots comptent pour 7 % dans la communication, l’intonation de la voix pour 38 % et le non verbal pour 55 %. Dans la relation soignant – soigné, il peut y avoir des écarts conséquents entre les paroles, (polies ou rassurantes) et les expressions du visage, les gestes ou les attitudes (qui peuvent exprimer brutalité, dureté, agacement, stress, gêne, inquiétude, …) De même, plusieurs patients peuvent formuler la même demande mais, selon le ton employé, les gestes, les expressions, …, cette demande sera perçue différemment et l’infirmière réagira plus ou moins favorablement. Il faut être très attentif aux informations que la communication non verbale nous apporte : un patient peut avoir quelque chose à demander sans oser ou sans savoir le formuler clairement. Un regard en biais, une rougeur, une respiration saccadée en disent parfois plus long que certains mots. Le toucher est une forme de communication non verbale. Toucher implique deux personnes : celui qui touche et celui qui est touché. Il est impossible de toucher sans être en contact ! Le toucher est aussi un contact avec le réel. Un sourire, un geste, une main serrée peuvent rassurer le patient, prolonger et compléter les paroles du soignant ; et ce « non dit » est essentiel pour le patient. Le toucher peut être un geste d’amour, un geste qui le maintient en vie, qui le raccroche à la réalité. « On peut être sourd, muet, aveugle, mais on sent jusqu’au dernier moment. »

Le toucher revêt un rôle important. Il est lié à toutes les actions de l’infirmière. Notre culture occidentale est encore très marquée par des philosophies qui dissocient le corps et l’esprit, des religions qui font du corps un suspect. Toucher, être touché, caresser, être caressé sont des gestes réservés à l’intimité, mal vus ou mal perçus dans d’autres contextes. Certaines autres cultures laissent plus de place à l’expression du corps et donnent aux soins du corps et au toucher un rôle essentiel, qui est peu ou mal perçu chez nous. Les soins infirmiers engendrent également des gestes et contacts qui font pénétrer le soignant dans l’intimité de la personne. Lors de certains soins, le soignant est amené à toucher certaines parties très intimes du corps du patient et ainsi, à pénétrer dans

- -


17

sa vie privée, sa sphère intime, sa « bulle » d’une façon qui peut être perçue comme agressive. On décrit deux formes de toucher :

a. Le toucher « technique » : c’est ce qui caractérise les soins usuels. Ce type de toucher, souvent rapide et technique, nécessite un certain doigté, une certaine habileté. Il s’adresse généralement à des zones bien définies du corps, nécessitant dans certains cas, une installation bien précise du malade et du soignant. Il peut rester assez « impersonnel ».

b. Le toucher « relationnel » : c’est le toucher effectué pendant un soin lorsque,

en plus de l’acte technique, le soignant s’implique par son attitude dans sa relation avec son patient. Il va lui prendre la main, exercer une pression rassurante sur son bras, lui caresser la joue en manière de réconfort …

2.10 Vocabulaire • Sympathie : penchant qui attire deux personnes l’une vers l’autre. Participation

affective aux sentiments d’autrui. • Empathie : identification aux pensées ou à l’action d’une autre personne, allant

jusqu’à ressentir les sentiments de cette dernière. • Logorrhée : flux de paroles ; besoin irrésistible de parler qu’éprouvent parfois

certains maniaques. • Anosmie : diminution ou perte complète de l’odorat. • Agnosie : impossibilité de reconnaître les objets, alors qu’il n’existe aucun

déficit sensoriel. • Surdité : affaiblissement ou abolition complète du sens de l’ouïe. • Cécité : privation de la vue. • Aphasie : impossibilité de traduire la pensée par des mots, malgré l’intégrité

fonctionnelle de la langue et du larynx. C’est un défaut d’adaptation du mot à l’idée, qu’il s’agisse d’une idée à transmettre (aphasie motrice) ou d’une idée à recevoir (aphasie sensorielle).

• Confusion : syndrome psychique caractérisé par un état stuporeux avec idéation difficile et obnubilation intellectuelle.

• Désorientation : perte de la notion de l’espace et du temps, parfois aussi de celle du schéma corporel.

• Paralysie : diminution ou abolition de la motricité. • Douleur : impression anormale et pénible, reçue par une partie vivante et

perçue par le cerveau.

- -


18

2.11 Diagnostics infirmiers en relation avec ces besoins

2.11.1 Besoin de communiquer

Communication verbale altérée : difficulté ou risque élevé de difficulté à parler, même si la personne comprend bien les autres.

Troubles de la perception sensorielle (préciser si auditive, gustative, kinesthésique, olfactive, tactile, visuelle) : réaction diminuée, exagérée, déformée ou perturbée à un changement dans la quantité ou le schéma des stimuli que reçoivent les sens.

Opérations de la pensée perturbées : perturbation des opérations et des activités cognitives.

Confusion aiguë : apparition soudaine et transitoire d’un ensemble de changements comportementaux accompagnés de perturbations touchant l’attention, la cognition, l’activité psychomotrice, le niveau de conscience ou le cycle veille-sommeil.

Confusion chronique : détérioration irréversible, de longue date ou progressive, de la capacité d’interpréter les stimuli du milieu et des processus intellectuels, et qui se manifeste par des troubles de la mémoire, de l’orientation et du comportement.

Négligence de l’hémicorps : état dans lequel une personne ne perçoit pas un côté de son corps ou n’y porte pas attention.

Habitudes sexuelles perturbées : expression d’inquiétude face à sa sexualité. Interactions sociales perturbées : rapports sociaux insuffisants, excessifs ou

inefficaces. Syndrome d’interprétation erronée de l’environnement : désorientation face aux

personnes, aux lieux, au temps et aux circonstances depuis plus de 3 à 6 mois, nécessitant l’application de mesures de protection.

Troubles de la mémoire : oubli de bribes d’information ou d’aptitudes acquises. Les troubles de la mémoire peuvent avoir des causes physiopathologiques ou situationnelles et être temporaires ou permanents.

2.11.2 Besoin d’apprendre

Maintien inefficace de l’état de santé : incapacité de connaître et de gérer ses besoins en matière de santé ou de chercher de l’aide pour se maintenir en santé.

Inadaptation à un changement dans l’état de santé : incapacité de modifier son mode de vie ou ses comportements en fonction d’un changement dans l’état de santé.

Non-observance (préciser) : non concordance entre le comportement de la personne ou de l’aidant naturel et le programme de traitement ou de promotion de la santé, ce dernier ayant été accepté par la personne et le professionnel de la santé.

Retard de la croissance et du développement : écarts par rapport aux normes établies pour le groupe d’âge de la personne.

Prise en charge inefficace du programme thérapeutique : façon d’organiser le programme thérapeutique d’une maladie ou de ses séquelles et de l’intégrer à la vie quotidienne ne permettant pas d’atteindre certains objectifs de santé.

- -


19

Recherche d’un meilleur niveau de santé (préciser les comportements) : volonté d’une personne, dont l’état de santé est stable, de rechercher activement des façons de modifier ses habitudes personnelles en matière de santé ou son milieu afin d’améliorer son niveau de santé.

Stratégies d’adaptation familiale compromises : le soutien, le réconfort, l’aide et l’encouragement que fournit habituellement une personne affectivement importante (membre de la famille ou ami) sont compromis, inefficaces ou insuffisants. Le patient n’a donc pas suffisamment de soutien pour prendre en charge le travail d’adaptation qu’exige son problème de santé.

Syndrome d’inadaptation à un changement de milieu : perturbations physiologiques ou psychosociales résultant d’un changement de milieu.

- -


20

3 Les paramètres vitaux 3.1 Rappel anatomique et physiologique

3.1.1 Anatomie du cœur

Le cœur est situé dans la cage thoracique, entre les poumons. Chaque partie du cœur est formée de 2 cavités superposées qui communiquent entre elles :

• Une petite cavité en haut, faiblement musclée = l’oreillette • Une grande cavité en bas, fortement musclée = le ventricule. C’est le véritable

moteur de la pompe cardiaque. Ces deux cavités communiquent entre elles par un orifice pourvu de valvules :

• L’orifice auriculo-ventriculaire droit est muni de 3 valvules : c’est la valve tricuspide

• L’orifice auriculo-ventriculaire gauche est muni de 2 valvules : c’est la valve mitrale.

Ces valvules empêchent le reflux du sang du ventricule vers l’oreillette. Elles sont mobilisées par des cordages, amarrés dans la cavité ventriculaire : les piliers. Dans chaque oreillette aboutissent de grosses veines :

• A l’oreillette gauche, aboutissent les 4 veines pulmonaires (2 par poumon) qui ramènent au cœur le sang oxygéné en provenance des poumons.

1 : Oreillette droite 2 : Oreillette gauche 3 : Veine cave supérieure 4 : Aorte 5 : Artère pulmonaire 6 : Veines pulmonaires 7 : Valve mitrale 8 : Valve aortique 9 : Ventricule gauche 10 : Ventricule droit 11 : Veine cave inférieure 12 : Valve tricuspide 13 : Valve pulmonaire

- -


21

• À l’oreillette droite aboutissent les 2 veines caves qui ramènent au cœur le sang désoxygéné de tout l’organisme. La veine cave supérieure ramène le sang en provenance de la partie supérieure du corps ; la veine cave inférieure ramène le sang en provenance de la partie inférieure du corps.

De chaque ventricule part une très grosse artère :

• Du ventricule gauche part l’aorte qui va envoyer le sang rouge oxygéné vers tout l’organisme.

• Du ventricule droit part l’artère pulmonaire qui conduit le sans non oxygéné aux poumons.

Les orifices entre les ventricules et les artères sont également pourvus de 3 valvules qui empêchent le sang de refluer vers les ventricules : ce sont les valvules sigmoïdes qui forment respectivement la valve aortique et la valve pulmonaire. Le cœur étant lui aussi un organe, il a également besoin de vaisseaux pour l’irriguer : ce sont les artères et les veines coronaires.

3.1.2 Les vaisseaux sanguins Il existe 3 types de vaisseaux sanguins :

• Les artères : fortement musclées pour résister à la pression du sang et formées de 3 couches qui sont, de l’intérieur vers l’extérieur : l’intima, la média et l’adventice

• Les veines : plus souples, plus déformables et formées également de 3 couches : l’endothéliale, la conjonctivo-élastique et la fibreuse

• Les capillaires : très fins, de faible diamètre, formé d’un mince endothélium

3.1.3 Physiologie Le cœur est une pompe musculaire, constituée de deux parties distinctes qui ne communiquent pas : le cœur droit et le cœur gauche.

• Les cavités droites du cœur reçoivent le sang venu de tout l’organisme et l’envoient aux poumons. Donc, le cœur droit ne reçoit que du sang non oxygéné.

• Les cavités gauches reçoivent le sang venant des poumons et le renvoient dans tout l’organisme. Le cœur gauche ne reçoit donc que du sang riche en oxygène.

La propulsion du sang dans les artères est assurée par les contractions rythmiques du cœur. Si les artères étaient rigides, le flux sanguin dans les capillaires serait intermittent. Mais les grosses artères proches du cœur ont des parois extensibles. De ce fait, une partie de la force des contractions est utilisée à propulser la colonne sanguine, le reste à étirer les parois artérielles.

- -


22

La contraction du cœur se nomme la systole, c’est durant cette phase que le sang est propulsé hors des ventricules.

Entre 2 contractions, le cœur se remplit, c’est la diastole.

On peut donc dire que :

• Le cœur = pompe • Le sang = volume propulsé = contenu • Les parois artérielles = contenant

La tension systolique : c’est la pression exercée par le flot sanguin sur les parois artérielles au moment de la systole, lorsque le ventricule gauche se contracte et lance le sang dans la circulation. Elle traduit l’énergie cardiaque. La tension diastolique : c’est la pression exercée par le sang sur les artères durant la diastole, au moment où les ventricules se relâchent. Elle traduit la résistance des capillaires. La tension différentielle : est la différence numérique entre la pression systolique et la pression diastolique. Elle représente le volume de sang lancé dans la circulation durant la systole.

- -


23

3.2 La tension artérielle

3.2.1 Définition La tension artérielle ou pression artérielle = « Pression pulsée résultant de la contraction régulière du cœur et créant un système de forces qui propulse le sang dans toutes les artères du corps » « A chaque contraction, le cœur envoie dans les vaisseaux une certaine quantité de sang, avec une vigueur plus ou moins grande. Ce sang se heurte à l’élasticité des parois vasculaires et il règne de ce fait, à l’intérieur des artères, une certaine pression : c’est la pression artérielle »

3.2.2 Les facteurs influençant la tension artérielle a. Facteur cardiaque Au repos, chaque ventricule débite environ 5 litres de sang par minute. En cas d’effort intensif, ce débit peut atteindre 30 litres. Cette augmentation résulte de :

• L’augmentation du rythme cardiaque (tachycardie) • L’augmentation du volume d’éjection ventriculaire

La force et le rythme des contractions cardiaques influencent donc la tension artérielle. b. Facteur vasculaire

• L’élasticité des parois des vaisseaux : si cette élasticité diminue, la résistance au passage du sang dans les vaisseaux augmente et donc la tension artérielle augmente

• La résistance périphérique : si le calibre des vaisseaux périphériques diminuent (=vasoconstriction), le sang se distribue moins bien aux organes et la tension artérielle augmente. Au contraire, si ce calibre augmente (= vasodilatation), le sang envahit les organes et les muscles périphériques et la tension artérielle diminue.

Ce sont ces modifications permanentes de vasomotricité (vasodilatation et vasoconstriction) qui permettent de maintenir des chiffres normaux de tension artérielle en jouant sur les résistances périphériques au passage du sang. c. Facteur sanguin

• Volume total normal de sang pour un adulte = 5 à 5.5 l. Si cette quantité diminue (hémorragie, déshydratation, vomissements, diarrhées …) : la T.A. baisse. Si cette quantité augmente (perfusions, transfusions) : la T.A. augmente.

• La viscosité du sang : si elle augmente, la résistance des vaisseaux au passage du sang augmente et la T.A. augmente aussi.

- -


24

3.2.3 Unités et normes Les unités de mesures de la T.A. sont : Les cm Hg Les mm Hg Normalement, chez un individu en bonne santé, au repos :

• La T.A. systolique ou maxima = 12 – 14 cm Hg • La T.A. diastolique ou minima = 8 – 9 cm Hg

Une bonne tension est représentée par la formule suivante :

3.2.4 Variations physiologiques Il existe différentes causes physiologiques (« normales ») qui expliquent des variations de T.A. d’une personne à l’autre :

• âge : - nouveau-né : T.A. = 7/4 cm Hg environ - s’élève de 1 cm Hg tous les 5 ans jusqu’à 18 ans

• sexe : - homme : 12 à 14.5 cm Hg - femme : 11 à 13 cm Hg

• moment de la journée : la T.A. est plus basse le matin, au repos. Elle peut s’élever de 0.5 à 1 cm Hg en fin d’après-midi pour diminuer progressivement durant le sommeil.

• position : la T.A. est plus basse en position couchée • autres causes : l’exercice, l’émotion, la fatigue, la digestion, l’altitude …

3.2.5 Variations pathologiques La T.A. dépend du travail cardiaque et de l’état des artères. a. L’hypotension artérielle Elle se caractérise par de la faiblesse, de l’asthénie, la perte de connaissance, le refroidissement des extrémités. Causes :

• Hémorragie • Défaillance cardiaque • Hypothyroïdie • Déficience des glandes corticosurrénales • Certains traitements médicamenteux (antidépresseurs, sédatifs …)

Minima = maxima + 1 ou 2 2

- -


25

b. Hypotension orthostatique : lors du passage de la position assise ou couchée à la position debout, par accumulation de sang dans les membres inférieurs. Peut s’accompagner de syncope. c. L’hypertension artérielle Elle se caractérise par des céphalées, des vertiges, des acouphènes, des troubles de la vue Causes :

• Artériosclérose • Hyperthyroïdie • Fatigue et nervosité • Facteur héréditaire • Néphrite (= lésion inflammatoire des reins) • Hypertension dite « essentielle » sans cause précise

d. Perturbation de la tension différentielle Elle diminue en cas :

• D’insuffisance cardiaque • D’hyperviscosité du sang

Elle augmente en cas :

• De dilatation veineuse (varices) • D’anévrisme

3.2.6 Technique de mesure a. Matériel

• Sphygmomanomètre ou tensiomètre qui se compose d’un brassard gonflable, d’une poire en caoutchouc, d’un système de mesure (une colonne de verre remplie de mercure)

• Stéthoscope : appareil qui amplifie les bruits b. Principe 1. Le sang circule librement dans les vaisseaux, il ne produit ni turbulence, ni

bruit ⇒ on n’entend rien et on palpe les pulsations.

- -


26

2. On place un obstacle au passage du sang. En gonflant le brassard, on exerce une pression qui s’oppose à la pression artérielle. Le sang ne passe plus ⇒ on n’entend rien et on ne palpe plus les pulsations.

3. On lève progressivement l’obstacle en diminuant la pression dans le brassard.

Lorsque la pression dans le brassard devient égale à la pression artérielle, le sang recommence à passer : on entend un bruit = c’est la maxima ou pression systolique. On palpe les pulsations.

4. On lève complètement l’obstacle, le sang peut de nouveau circuler librement

dans les vaisseaux. Le dernier bruit entendu est la minima ou pression diastolique.

- -


27

c. Prise de la T.A. au niveau du bras

Action Motivation 1. Position assise ou au lit Car la position assise et surtout debout

élève 2. Supporter le bras, la paume de la main vers le haut

La relaxation est nécessaire car les contractions musculaires pourraient fausser le résultat

3. Expliquer la procédure au patient Les émotions, l’anxiété et les bruits de la pièce peuvent influencer la T.A.

4. Découvrir le bras, y enrouler le brassardde façon à ce que le sac gonflable soit vis-à-vis de l’artère humérale et le rebord inférieur à 2 cm du pli du coude, fixer le brassard.

La pression directe sur l’artère permet une lecture plus précise car elle facilite l’occlusion sans pression excessive dans le brassard

5. Déposer l’appareil à mercure sur une surface plane de façon à avoir la colonne au niveau des yeux

6. Appliquer la membrane du stéthoscope sur l’artère humérale et s’assurer des battements sans avoir gonflé le brassard

Car la transmission des sons peut être faussée quand la source et le récepteur sont mal alignés

7. Fermer la vis et gonfler le brassard jusqu’à 3 cm au-dessus du chiffre où les battements cessent d’être entendus

8. Décompresser lentement le brassard au moyen de la vis et noter le moment où les bruits apparaissent puis disparaissent

d. Prise de la T.A. au niveau de la cuisse Malade en décubitus ventral. Placer le brassard sur la cuisse à quelques cm au-dessus du creux poplité Le stéthoscope sera placé sur le creux poplité La T.A. maximale dépasse de 1 à 4 cm Hg celle du bras La T.A. minimale est en général la même

3.2.7 Quand prendre la T.A. ? • En consultation • Lors de l’entrée du malade dans le service • En cours d’hospitalisation (surveillance d’un opéré) • Chaque fois que l’état d’un malade le justifie (syncope)

- -


28

3.2.8 Buts de la T.A. ?

• Aider le médecin à établir un diagnostic • Renseigner le médecin sur l’état du patient • Apprécier l’évolution de la maladie • Contrôler l’efficacité du traitement • Prévoir et prévenir les complications • Déterminer un pronostic

3.2.9 Où et à qui transmettre la T.A. ? La prise de la T.A. doit être notée sur la feuille réservée : feuille de graphique des mesures. Elle peut aussi être notée dans le dossier du malade et signalée lors du rapport de l’infirmière de service. Toute anomalie de ce paramètre doit être tout de suite signalée au médecin ou à l’infirmière responsable.

- -


29

3.3 Les pulsations

3.3.1 Définition Pouls : battement rythmique des artères dû au passage du sang propulsé par chaque contraction cardiaque. Pulsation : perception des battements cardiaques au niveau des troncs artériels accessibles à la palpation manuelle. Prise des pulsations : dilatation des artères (occasionnée par les pulsations dans la circulation) perçue par le doigt qui déprime une artère superficielle sur un plan osseux. La prise du pouls consiste à évaluer l’intensité et le rythme du pouls. Intensité des battements :

• Fort : insuffisance aortique (défaut de fermeture de l’orifice aortique du cœur) • Faible : rétrécissement de l’artère en amont ou insuffisance cardiaque • Imperceptible : obstruction de l’artère en amont (embolie)

Le rythme du pouls traduit la fréquence des battements du cœur

3.3.2 Choix de l’artère Il faut choisir une artère superficielle qui passe sur un plan osseux.

• Artère radiale = poignet • Artère humérale = face interne du bras • Artère carotide = base du cou • Artère fémorale = pli inguinal • Artère poplitée = derrière le genou • Artère pédieuse = au dos du pied • Artère tibiale = derrière la malléole interne (relief osseux de l’extrémité

inférieure du tibia, à la hauteur de la cheville) • Artère temporale

- -


30

- -


31

- -


32

3.3.3 Exploration des pulsations a. Pouls artériel Toute artère superficielle placée sur un plan résistant contre lequel il est possible de la comprimer se prête à l’exploration du pouls. Généralement, on choisit l’artère radiale qui est d’un accès facile et aisément compressible. Toutefois, dans certains cas, le pouls est introuvable. Si l’artère radiale ne peut être facilement atteinte, on peut explorer le pouls au niveau de l’artère temporale, humérale, de la carotide, etc …. b. Pouls apical Dans certains cas, si aucun endroit ne permet de prendre le pouls de manière efficace, l’exploration peut se faire au moyen d’un stéthoscope au niveau de l’apex du cœur. Il peut être perçu à travers la paroi thoracique dans l’espace compris entre la 5ème et la 6ème côte, environ à 8 cm à gauche de la ligne médiane et un peu sous le sein. Néanmoins, cette pratique reste exceptionnelle. c. Pouls apical – radial Dans certains cas, le médecin peut prescrire la vérification des battements cardiaques à l’apex du cœur et à l’artère radiale simultanément. Cette méthode demande la collaboration de 2 infirmières : l’une écoute au niveau de l’apex avec le stéthoscope et l’autre compte les battements à l’artère radiale. Elles utilisent la même montre placée entre elles. d. Pouls veineux A l’état normal, il ne peut être constaté qu’au niveau des veines jugulaires externes. A chaque contraction cardiaque correspond 2 soulèvements de la veine jugulaire que l’œil prend souvent pour une seule ondulation. A l’état pathologique, on peut également observer ces pulsations veineuses dans la région du foie, des saphènes et des veines dorsales du pied. L’examen du pouls veineux peut renseigner sur l’existence de certaines maladies comme des troubles du rythme. e. Pouls capillaire Le pouls capillaire est perceptible sur la peau et les muqueuses lorsque les artérioles sont suffisamment dilatées. On peut l’observer sous l’ongle du pouce, chez les individus jeunes, après avoir provoqué une dilatation artificielle des vaisseaux en plongeant une de leurs mains dans l’eau chaude. Ce pouls capillaire se manifeste par des alternances de coloration, du rouge vif au rose pâle, synchronisées avec les battements du cœur.

- -


33

3.3.4 Observations normales – variations physiologiques et pathologiques. a. Fréquence Définition : nombre de pulsations perçues en un temps donné. Chez l’adulte = 60 à 80 pulsations / minute Diminution de la fréquence :

• En fonction de l’âge : - Naissance = 140 à 160 puls / min - Enfant = 80 à 90 puls / min - Adolescent = 80 à 85 puls / min - Adulte : 60 à 80 puls / min - Vieillard = 60 à 70 puls / min

• En fonction du jeûne Augmentation de la fréquence : En fonction :

• Des émotions • De l’effort physique • De la digestion

Variations pathologiques : se manifestent par une diminution ou une augmentation plus ou moins marquées du pouls.

• Bradycardie : ralentissement en dessous de 60 puls / min (compression intracrânienne, traitement à la digitaline, …)

• Tachycardie : accélération du pouls au-dessus de 100 puls / min (maladies cardio-vasculaires, hémorragies, hyperthyroïdies, …)

Pouls normal

Pouls alternant

Pouls inégal

Pouls bondissant

Pouls intermittent

Pouls filiforme

- -


34

b. Rythme Définition : succession de battements du cœur de même intensité et à intervalles réguliers. Normalement, le rythme se maintient régulier quelque soit la situation, même si lé fréquence se modifie. Variations pathologiques : pulsations inégales en rythme ou en intensité

• Pouls alternant : succession d’une pulsation normale et d’une pulsation faible • Pouls inégal : battements tantôt forts, tantôt faibles • Pouls intermittent : battements se succédant à intervalles inégaux

c. Volume ou amplitude Définition : importance du flux sanguin qui non seulement dépend de la force de la systole mais aussi de la fréquence et de l’élasticité des artères. Normalement, le pouls est fort, plein et volumineux. Variations pathologiques :

• Filiforme : donne sous le doigt la sensation d’un fil (choc, hémorragie, agonie) • Bondissant : donne sous le doigt la sensation d’un soulèvement brusque et

intense d. Tension ou résistance Définition : force avec laquelle le pouls résiste à la pression du doigt. Elle est influencée par la T.A. et la résistance des artères. Normalement, elle est souple. Variations pathologiques :

• Dur, en fil de fer, roule sous le doigt (hypertension) • Mou • Imperceptible (oblitération)

e. Parallélisme pouls – température Il existe un rapport entre l’accélération du pouls et la température corporelle. Chaque degré de T° au-dessus de la normale correspond en général à une augmentation de 12 ou 15 puls / min. 37°C ⇒ 70 à 80 puls / min 38°C ⇒ 90 à 100 puls / min 39°C ⇒ 100 à 120 puls / min 40°C ⇒ 120 à 140 puls / min

- -


35

Variations pathologiques : Courbes dissociées :

• Phlébite : au début, le pouls est en augmentation et la T° est normale • Fièvre typhoïde : T° à 40°C et pouls à 80 puls / min

3.3.5 Technique de prise des pulsations Action Motivation 1. Attendre que l’émotion, l’agitation de la personne diminue. S’assurer que le patient est bien installé

Les variations de la fréquence des pulsations augmentent avec l’agitation, les émotions et le stress.

2. Appliquer la pulpe de l’index, du médius et de l’annulaire perpendiculairement au trajet de l’artère à comprimer

L’utilisation du pouce pourrait induire en erreur car il s’y trouve une petite artère dont les pulsations peuvent être prises pour celles du patient

3. Les doigts explorateurs compriment tout d’abord l’artère légèrement et ensuite avec plus de force

Permet d’étudier non seulement les caractères de l’ondulation, mais aussi la tension et la résistance du pouls

4. Compter pendant 15 sec et multiplier par 4. S’il y a des modifications du pouls, compter pendant une minute complète.

Prendre le temps d’évaluer correctement la fréquence, le rythme, le volume, la tension et la résistance du pouls

5. Rapporter tout changement au dessus et en dessous du pouls normal déjà observé chez le patient

- -


36

3.4 La température

3.4.1 Définition Degré de chaleur du corps qui indique l’équilibre existant entre la chaleur produite dans l’organisme par réactions chimiques et celle perdue par le travail fourni ou par rayonnement et évaporation cutanée, par évaporation pulmonaire et par excrétions (urine et selles). La température du corps est maintenue constante par une régulation physiologique en dépit des variations de la température ambiante ou de la propre production de chaleur de l’organisme, résultant de la combustion des glucides, des protéines et des lipides. La température du corps humain a une valeur moyenne de 37°C. Elle varie de 36,5° (le matin) à 37,2° (le soir). Elle varie aussi d’un individu à l’autre, et chez un même individu, en fonction de l’activité physique, de l’alimentation ou de la quantité de boisson. Chez la femme, la température varie normalement au cours du cycle menstruel : une phase de température minimale s’observe des règles à l’ovulation, une phase de température maximale suit l’ovulation.

3.4.2 Physiologie La régulation thermique ou thermorégulation dépend d’une zone du cerveau située dans l’hypothalamus. Quand la température s’abaisse, l’hypothalamus envoie des influx nerveux stimulant l’activité musculaire sous forme d’horripilation et surtout de frissons et de vasoconstriction cutanée pour réduire la perte de chaleur. Quand la température s’élève, l’hypothalamus envoie des influx nerveux stimulant la transpiration et dilatant les vaisseaux sanguins de la peau, pour accroître la perte de chaleur.

3.4.3 Buts La température est une constante physiologique qui permet :

• D’établir un diagnostic • De poser un traitement • De suivre l’évolution d’une maladie • D’établir un plan de soin

- -


37

3.4.4 L’hyperthermie Elévation de température au-dessus de la normale (+/- 38°C) Les causes les plus fréquentes d’hyperthermie sont :

• Les invasions microbiennes ou virales : il y a augmentation du nombre de GB → augmentation du métabolisme → augmentation de la t°.

• Les substances toxiques • Certaines maladies cérébrales avec perturbation au niveau de l’hypothalamus • T° ambiante trop élevée

Terminologie :

• Hyperthermie • Pyrexie • Hyperpyrexie = T° très élevée (40,5° - 41°C) • Subfébrile = T° légèrement au-dessus de la moyenne (37° - 38°C) • Apyrexie • Hypothermie

Processus : l’accès de fièvre se déroule en 3 périodes :

• La période d’accès fébrile : augmentation progressive de la T° - mécanisme de production de chaleur et de conservation de chaleur

• La période d’état fébrile : T° anormalement élevée qui peut durer de quelques heures à quelques jours. Mécanisme de production et de déperdition de chaleur. Un nouvel équilibre s’installe mais à un degré trop élevé.

• La période terminale : la T° diminue pour redevenir normale. Quand la cause de l’hyperthermie est supprimée, le centre thermorégulateur va se réguler à son niveau initial.

Ce qui se passe Ce que l’on voit

Période d’accès fébrile Augmentation de l’activité musculaire Frissons, chair de poule, tremblements

légers, convulsions Augmentation du métabolisme cellulaire → augmentation en glucose et en oxygène, augmentation des déchets

Augmentation de la fréquence cardiaque, augmentation de la fréquence et de l’amplitude respiratoire (vite et fort), sensation de soif

Vasoconstriction périphérique pour diminuer les pertes de chaleur et maintenir la T° à l’intérieur du corps

Pâleur Sensation de froid

Période d’état fébrile Augmentation du métabolisme cellulaire → augmentation des besoins en glucose et en oxygène Augmentation des déchets en CO² et eau

Augmentation de la fréquence cardiaque Augmentation de la fréquence et de l’amplitude respiratoire Oligurie car perte d’eau par la transpiration et la respiration

- -


38

Douleurs musculaires et articulaires dues à l’accumulation des déchets dans l’organisme

Vasodilatation périphérique Sensation de chaleur Transpiration abondante Rougeur Céphalée photophobie

Période terminale Vasodilatation périphérique Bouffée de chaleur

Transpiration Risque de déshydratation

Mesures à prendre pour minimiser les effets de la fièvre sur l’organisme : La présence d’une température supérieure à la normale demande un effort supplémentaire des mécanismes d’adaptation de l’organisme. Le patient se sent souvent mal à l’aise, il perd en général une grande quantité de liquides et dépense plus d’énergie que d’habitude pour maintenir la température à un niveau élevé. Les mesures à prendre par l’infirmière viseront donc à éliminer toute source possible d’inconfort, à maintenir une hydratation et un état nutritionnel adéquats chez le patient. a. Eliminer l’inconfort : Une bonne hygiène est importante pour la santé et le bien-être du patient. Une diaphorèse profuse accompagnant la fièvre, il faut aider le patient à changer de chemise de nuit et de literie aussi souvent que nécessaire, pour qu’il se sente propre et sec, ce qui contribue de façon importante à son bien-être physique. b. Maintenir l’hydratation : L’hydratation du patient fiévreux est d’une importance capitale. En général, on considère que 3000 ml par jour sont un apport hydrique suffisant. Au cas où le patient ne peut pas boire en quantité suffisante, les liquides seront administrés par voie parentérale. Il est important de garder à jour le bilan écrit et précis des apports et des pertes hydriques du patient. Sur le bilan liquidien, on note :

- Tous les liquides pris par voie buccale ou parentérale (+) - La quantité mesurée des urines (-) - L’appréciation de la transpiration (-) - La perte de tout liquide par vomissement ou diarrhée (-) - Le calcul des pertes comprend également tout liquide aspiré (-)

→ L’infirmière observera le patient pour détecter tout signe de déshydratation. La déshydratation engendre le fendillement des lèvres, de la langue et des muqueuses buccales.

- -


39

Pour le bien-être du patient et pour éviter l’infection, il est indispensable de respecter une bonne hygiène buccale. Il faut alors nettoyer, hydrater et lubrifier sa bouche et ses lèvres.

- Nettoyer : s’il est incapable de se brosser les dents, l’infirmière l’aidera en utilisant une brosse à dents ou un abaisse langue enrobé de gaze.

- Hydrater : un apport régulier de liquides permet d’éviter la déshydratation de la cavité buccale. Si le patient est incapable de s’hydrater par voie buccale, de rincer sa bouche, l’infirmière lui rincera la bouche à l’aide d’un coton tige glycériné.

- Lubrifier : pour lubrifier les lèvres, on utilise des crèmes ou des vaselines. Si le patient ne peut le faire lui-même, l’infirmière lui fera. Les lèvres fendillées en raison de la fièvre sont des voies faciles d’accès pour l’invasion microbienne.

Lors d’un accès de fièvre, la peau du patient devient sèche et squameuse s’il se déshydrate. L’application de crèmes ou de lotions hydratantes y remédiera. c. Maintenir le statut nutritionnel : En raison de l’activité métabolique et de la destruction accrue des tissus qui accompagnent souvent la fièvre, l’organisme a des besoins plus grands en protéines et en hydrates de carbone. Les protéines sont nécessaires à la formation des tissus et les hydrates de carbone fournissent à l’organisme l’énergie dont il a grand besoin durant cette période. Ces substances sont présentes dans les liquides administrés par voie buccale ou par voie parentérale. A intervalles réguliers, on doit contrôler la masse du patient et tenir le médecin au courant de son état nutritionnel. d. Mesures générales :

• Besoin de repos et d’inactivité : le patient qui souffre d’hyperthermie a besoin de repos. Le repos et l’inactivité ralentissent le métabolisme basal et diminuent l’activité musculaire et par conséquent, réduisent la quantité de chaleur produite par l’organisme.

• Environnement frais et tranquille : le patient fiévreux a besoin d’un environnement frais et tranquille. Il est souvent irritable et peut être hypersensible à tous stimuli extérieurs. On fera donc un effort pour minimiser le bruit et lui donner la possibilité de se reposer. Une chambre fraîche, aérée et confortable augmentera son repos. Parfois, on installera un ventilateur pour augmenter la circulation d’air et faciliter la perte de chaleur par conduction et par convection.

• Literie légère et confortable : sa literie sera légère et confortable car une literie trop lourde empêche l’élimination de la chaleur.

- -


40

3.4.5 Aspects de la courbe de température a. Accès de fièvre :

36

37

38

39

40

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Augmentation brusque et courbe de la température = courbe en clocher b. Fièvre intermittente :

36

37

38

39

40

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Succession régulière d’accès fébriles (ex. : paludisme). Accès tous les 3 jours : fièvre tierce – accès tous les 4 jours : fièvre quarte. c. Fièvre rémittente :

36

37

38

39

40

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Constituée par des accès fébriles rapprochés avec une température qui n’arrive pas à atteindre la normale.

- -


41

d. Fièvre continue ou en plateau :

36

37

38

39

40

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

La température reste constamment élevée à 39°, 40° e. Fièvre inversée :

36

37

38

39

40

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

La température est plus élevée le matin que le soir et cela de façon continue (ex. : la tuberculose). f. Fièvre ondulante ou récurrente :

36

37

38

39

40

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

La courbe est caractérisée par une période d’accès fébrile suivie d’une période d’apyrexie de durée sensiblement égale (ex. : le typhus).

- -


42

g. Fièvre ectique :

36

37

38

39

40

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Il y a des oscillations excessivement importantes entre la température du matin et celle du soir. h. Fièvre fébricule :

36

37

38

39

40

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Elévation constante de température entre 37° et 38°C i. Fièvre en lysis :

36

37

38

39

40

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

La température diminue progressivement et lentement pour atteindre la normale.

- -


43

3.5 Vocabulaire • Systole : contraction du cœur (la systole simultanée des deux oreillettes

précède celle, également simultanée, des deux ventricules). • Diastole : relâchement du cœur (la diastole des oreillettes précède celle des

ventricules, celle-ci correspond au grand silence). • Intima : tunique interne d’un vaisseau sanguin. • Média : tunique moyenne d’un vaisseau sanguin. • Adventice : tunique externe conjonctive d’un vaisseau sanguin. • Vasoconstriction : diminution du calibre d’un vaisseau par contraction de ses

fibres musculaires. • Vasodilatation : dilatation d’un vaisseau. • Viscosité : résistance au frottement, qui s’oppose au déplacement des

molécules les unes par rapport aux autres. • Hypotenseur : qui diminue la tension artérielle. • Acouphène : sensation auditive ne résultant pas d’une excitation extérieure de

l’oreille (bourdonnement, sifflement, tintement, etc.) • Vertige : erreur de sensation, sous l’influence de laquelle le malade croit que

sa propre personne, ou les objets environnants, sont animés d’un mouvement giratoire ou oscillatoire.

• Céphalée : douleur violente et tenace à la tête. • Hydratation : introduction d’eau dans l’organisme. • Déshydratation : perte d’eau. • Hypothalamus : région du diencéphale formant la partie antérieure et ventrale

du troisième ventricule. C’est le cerveau végétatif et endocrinien, il contrôle notamment l’activité hypophysaire.

• Squame : lamelle épidermique qui se détache de la surface de la peau. • Syncope : perte de connaissance brève, complète et brutale, consécutive à

une anoxie cérébrale. • Antihypertenseur : qui s’oppose à l’hypertension.

3.6 Diagnostic infirmiers en relation avec ce chapitre

3.6.1 Besoin de maintenir la température du corps Hyperthermie : situation où la température corporelle se maintient ou risque de se

maintenir au-dessus de 37,8°C (voie orale) ou de 38,8°C (voie rectale), à cause de facteurs externes.

Hypothermie : situation où la température corporelle (prise par voie rectale) se maintient ou risque de se maintenir au-dessous de 35,5°C à cause d’une vulnérabilité accrue à des facteurs externes.

Thermorégulation inefficace : situation où une personne est incapable ou risque d’être incapable de maintenir une température interne stable et normale quand les facteurs externes sont défavorables ou changeants.

Risque de température corporelle anormale : risque d’incapacité de maintenir sa température corporelle dans les limites de la normale (36 à 37,5°C).

Attention, insérer ici les feuilles sur la réa

- -


44

4 Besoin de respirer 4.1 Définition Nécessité, pour chaque individu, de disposer d’un approvisionnement correct en oxygène, de bons échanges gazeux pulmonaires et cellulaires. Elle implique les systèmes respiratoire et cardio-vasculaire.

4.2 Rappel anatomique et physiologique L’appareil respiratoire est constitué par :

• Les poumons • Les voies aériennes supérieures

1 : Trachée 2 : Veinule alvéolaire 3 : Artériole alvéolaire 4 : Conduit alvéolaire 5 : Alvéoles 6 : Base pulmonaire 7 : Bronchioles acineuses 8 : Bronches segmentaires 9 : Bronches lobaires 10 : Bronches souches 11 : Larynx

- -


45

4.2.1 Les voies aériennes supérieures a. Les fosses nasales Les fosses nasales sont deux cavités osseuses s’ouvrant à l’extérieur par les narines, en arrière, par les choanes (au dessus du pharynx). Les parois des fosses nasales sont tapissées d’une muqueuse qui contient :

• Des cils vibratiles et des poils pour filtrer les poussières • Des glandes à mucus pour humidifier les muqueuses • Des cellules olfactives qui servent à l’odorat

Cette muqueuse a un rôle triple :

• Filtrer ………………. l’air respiré • Réchauffer • Humidifier

b. Le pharynx Le pharynx est un carrefour entre les voies aériennes et les voies digestives. Ces deux voies se croisent (ce qui crée un risque de fausse déglutition ou fausse route). En effet, le pharynx fait communiquer :

• La voie aérienne avec le larynx • La voie digestive avec l’œsophage

Au croisement des deux voies, il y a, lors de la déglutition, fermeture de la voie aérienne grâce à l’épiglotte, afin d’empêcher les fausses routes. Parfois, on avale de travers ou « fausse route », ce qui déclenche aussitôt un réflexe de toux pour évacuer le corps étranger passé par erreur dans la voie respiratoire. c. Le larynx Il fait suite au pharynx et constitue la partie supérieure des voies respiratoires. Il communique vers le bas avec la trachée.

- -


46

Le larynx est subdivisé en trois étages par deux étranglements circulaires : les cordes vocales supérieures et inférieures (glotte). Ce sont les modulations de l’air par les cordes vocales, associées à celles imprimées par la bouche, la langue et les lèvres, qui permettent de parler et de chanter. d. La trachée C’est un tuyau qui va du larynx à la partie supérieure du thorax, où il se divise en 2 bronches souches, à hauteur de la 4ème vertèbre dorsale. La trachée est située entre :

• L’œsophage et les vertèbres cervicales en arrière • Les muscles du cou et la glande thyroïde en avant • L’artère carotide primitive et la veine jugulaire latéralement

Elle est tapissée intérieurement d’une muqueuse à cils vibratiles et à glandes à mucus, qui joue un rôle de protection contre les corps étrangers. e. Les bronches A hauteur de la 4ème vertèbre dorsale, la trachée se divise en deux bronches souches, la bronche droite et la bronche gauche. Chaque bronche pénètre dans le poumon correspondant au niveau du hile pulmonaire. A l’intérieur des poumons, les bronches souches se ramifient en bronches lobaires puis segmentaires.

4.2.2 Les poumons Ce sont deux organes spongieux qui occupent presque la totalité de la cage thoracique. Chaque poumon est divisé en lobes par des scissures. Le poumon droit possède 3 lobes, le poumon gauche possède seulement 2 lobes, car il doit laisser la place au cœur. Le poumon est formé d’une multitude d’alvéoles. A chaque alvéole aboutissent une bronchiole, une artériole et une veinule alvéolaire.

La paroi alvéolaire est extrêmement mince. C’est donc au niveau des alvéoles que s’effectuent les échanges respiratoires.

- -


47

4.2.3 Physiologie du système respiratoire a. Physiologie des mouvements respiratoires Les poumons sont entourés par une enveloppe à deux feuillets : la plèvre. Le feuillet pariétal de la plèvre est accolé à la cage thoracique, le feuillet viscéral est accolé aux poumons. Entre les deux feuillets de la plèvre, il règne un vide (le vide pleural). Ce vide rend les poumons solidaires des mouvements de la cage thoracique et vice et versa. L’inspiration est un phénomène actif (quoique souvent involontaire et/ou inconscient) dû à l’action du diaphragme et des muscles inspiratoires accessoires. A l’inspiration, le diaphragme s’abaisse et les muscles respiratoires tirent sur les côtes et le sternum, provoquant une augmentation de volume de la cage thoracique. Cette augmentation de volume provoque un « appel d’air » : l’air extérieur s’engouffre alors dans les voies respiratoires et remplit les poumons. L’expiration est un phénomène passif, dû au retour de la cage thoracique et des poumons à leur volume primitif. Les centres de commande de la respiration se situent dans le cerveau, au niveau du bulbe rachidien. Ces centres fonctionnent de façon automatique mais pas autonomes car ils doivent tenir compte de différents facteurs :

• La teneur du sang en oxygène et en gaz carbonique (CO²) • La volonté : arrêt temporaire, accélération de la respiration selon la volonté,

inspiration ou expiration forcée • Les centres digestifs : arrêt respiratoire pendant la déglutition et les

vomissements • Les centres psychiques : polypnée de frayeur ou d’émotion

b. La ventilation pulmonaire Les mouvements respiratoires brassent à chaque respiration un volume d’air important. On distingue :

• L’air courant : volume d’air déplacé à chaque respiration normale (0,5 l) • L’air complémentaire : volume d’air inspiré en plus lors d’une inspiration forcée

(1,5 l) • L’air de réserve : volume d’air expiré en plus lors d’une expiration forcée (1,5 l) • L’air résiduel : volume d’air restant dans les poumons après une expiration

forcée (1,5 l) La capacité vitale : air courant + air complémentaire + air de réserve = 3,5 l

- -


48

Capacité vitale : air courant + air complémentaire + air de réserve = 3,5 l c. Les échanges respiratoires Pour vivre et travailler, la cellule consomme de l’oxygène et rejette du gaz carbonique. C’est le sang qui assure le transport de l’O² et du CO³ entre la cellule et les poumons. Le transport de l’O² se fait grâce à l’hémoglobine contenue dans les globules rouges du sang. L’oxygène se combine avec l’hémoglobine pour donner de l’oxyhémoglobine. Cette association est réversible.

- -


49

Le transport du CO² se fait sous forme de bicarbonates dissous dans le plasma. Le sang qui arrive aux poumons est riche en gaz carbonique et pauvre en oxygène. Le rôle des poumons consiste à appauvrir ce sang en gaz carbonique et à l’enrichir en oxygène. L’air contenu dans les alvéoles constitue une réserve riche en oxygène et pauvre en gaz carbonique. Les lois de la physique veulent que toute différence de concentration tend à s’équilibrer : l’oxygène va donc passer du milieu riche en oxygène (l’alvéole) au milieu pauvre en oxygène (le sang) et se fixer à l’hémoglobine. Le CO² va également passer du milieu riche en CO² (le sang) au milieu pauvre en CO² (l’alvéole). Le sang repart du poumon enrichi en O² et appauvri en CO². L’air alvéolaire est renouvelé par la respiration qui chasse le CO² en excès vers l’extérieur.

- -


50

- -


51

4.3 Facteurs affectant la fonction respiratoire • Une diminution de l’oxygène disponible dans l’atmosphère • La présence de gaz toxiques dans l’air, qui prennent la place de l’oxygène et

en diminue la quantité disponible pour la respiration • L’anémie : si le taux sanguin d’hémoglobine diminue, la quantité d’O²

transporté vers les cellules diminue également • Tous les facteurs qui perturbent les mécanismes de régulation de la

respiration : - Le traumatisme crânien avec œdème cérébral - Certains médicaments et les anesthésiques qui agissent comme

dépresseurs du système nerveux central : à forte dose, ils peuvent déprimer la respiration et causer un arrêt respiratoire (ex. : morphiniques)

- Certains excitants chimiques qui peuvent causer des modifications de composition du sang ou des liquides tissulaires

- L’acidité du sang (diminution du pH sanguin) augmente la fréquence et la profondeur de la respiration car l’organisme tente de se débarrasser de l’acide en augmentant le gaz carbonique expiré.

• Tout obstacle qui entrave l’efficacité de la respiration : - certains patients ne parviennent pas à dégager leur arbre respiratoire

des mucosités qui l’encombre. Soit parce que tousser leur fait mal, soit parce qu’ils sont trop faibles, soit parce qu’ils sont inconscients : l’infirmière doit intervenir pour les dégager (aspiration). Les patients qui doivent garder le lit longtemps et rester couché en décubitus dorsal ou ventral sont plus exposés à ce danger en raison de la limitation des mouvements thoraciques et donc, de la ventilation alvéolaire.

- Corps étranger dans les voies respiratoires • Un blocage alvéolo-artériel : l’oxygène et le gaz carbonique n’arrivent plus à

traverser la membrane des alvéoles, des capillaires, par exemple, suite à un œdème pulmonaire ou à une inflammation

• Toute atteinte d’un muscle qui intervient dans la respiration • Toute anomalie dans le bon fonctionnement du cœur peut perturber le bon

fonctionnement de la respiration.

4.4 Observation de la respiration

4.4.1 Quand faut-il observer la respiration ? • Chaque fois qu’on observe un patient • Lorsqu’il y a ordre médical

4.4.2 Comment faut-il observer la respiration ? L’observation de la respiration se fait pendant une minute, lorsque le patient est au repos et en même temps que la vérification des autres constantes. Cette surveillance se fait à l’insu du patient pour éviter les mouvements volontaires de la respiration.

- -


52

Les pulsations comptées, garder les doigts sur l’artère radiale et surveiller discrètement les mouvements de la cage thoracique. On peut également poser le bras sur le thorax du patient afin de sentir plus facilement les mouvements de la cage thoracique. Les respirations bruyantes peuvent être comptées à distance.

4.4.3 Où faut-il noter son observation ? Si la fréquence respiratoire est mesurée une fois par jour, elle peut être notée sur la feuille des paramètres ou dans le dossier informatisé. Si elle est mesurée plusieurs fois par jour, on peut créer une feuille d’observation spécifique (bruit, rythme, amplitude, position du patient, coloration de la peau, symptômes accompagnant la respiration).

4.4.4 Que faut-il observer ? a. Les caractéristiques normales de la respiration et leurs modifications physiologiques La fréquence : pour un adulte, elle est en moyenne de 15 mouvements/min (12 à 18) Polypnée = accélération des mouvements respiratoires (> 25 mvts/min) Bradypnée = ralentissement des mouvements respiratoires (< 12 mvts/min)

Accélère la F.R. Diminue la F.R. Age Jeune enfant Adulte Sexe Femme (18 mvts/min) Homme (16 mvts/min) T° Ambiante Chaleur Froid Pression atmosphérique Diminue (ex. : altitude) Augmente Repas, stress, activité, émotion, nervosité

Le rythme : en principe, il est régulier. Les inspirations et les expirations se succèdent à intervalles égaux. Le bruit : normalement imperceptible L’amplitude : profonde ou superficielle b. Modifications pathologiques de la respiration La dyspnée = difficulté de respirer causée par l’incapacité du sang à fixer l’oxygène en quantité suffisante et à rejeter le gaz carbonique. Causes Endogènes Exogènes Pathologies cérébrales Altitude Pathologies pulmonaires Manœuvre infirmière Pathologies cardio-circulatoires pollution

- -


53

Manifestations subjectives de dyspnée : Une des principales indications de détresse respiratoire est la sensation de gêne respiratoire qu’éprouve le patient. Les efforts respiratoires du patient deviennent manifestes et il essaie de contrôler sa respiration pour surmonter sa difficulté à respirer. On observe un changement dans la fréquence respiratoire, une agitation générale. Le patient demande de l’air, ressent une sensation d’oppression, est angoissé et agité. Orthopnée = impossibilité de respirer sauf en position assise. Le patient se plaint parfois de douleurs thoraciques. La douleur peut être associée ou non à l’action de respirer. Il faut noter la présence ou non de douleur, décrire celle-ci, ainsi que sa localisation et sa relation avec la respiration. Manifestations objectives de dyspnée : Les observations de l’infirmière jouent un rôle très important dans la collecte des données pour l’évaluation de l’état du patient et de ses besoins en soins médicaux et infirmiers. On observera :

• Fréquence et rythme respiratoire • Présence ou non d’apnée (→ urgence) • Le bruit de la respiration :

- Stertoreuse : ronflement par encombrement trachéal - Striduleuse : sifflement inspiratoire par obstacle des voies respiratoires

supérieures - Râle bulbeux (bruit de bulles qui crèvent) : révèle la présence de

sécrétions dans les voies respiratoires • L’amplitude : profonde ou superficielle • Le temps respiratoire perturbé : inspiration ou expiration (temps court =

asthme) • Les symptômes en relation avec la respiration :

- Toux - Expectorations - Cyanose - Tirage - Vomique - Hémoptysie - Asphyxie

• La position adoptée par le patient : souvent assis, jambes pendantes • Les circonstances d’apparition des symptômes : en décubitus, au repos, après

un effort, paroxystique = aiguë • L’horaire, la durée de la crise et son évolution au cours du temps • Ce qui calme la dyspnée

L’apnée = arrêt plus ou moins prolongé de la respiration

- -


54

b. Autres symptômes en relation avec la respiration • La cyanose : coloration bleue des téguments due à l’augmentation de

l’hémoglobine désaturée dans le sang capillaire.

• L’asphyxie : déficit en oxygène, accompagné d’accumulation de CO², ce qui a pour conséquence une absence de régénération du sang et des tissus. Elle se manifeste par une dyspnée ou par une apnée. Lorsqu’elle est progressive, le malade est agité et anxieux. Il présente une polypnée et une tachycardie et peut avoir des troubles de la conscience allant de la confusion mentale à l’apathie et au coma.

• Le tirage : dépression de la paroi thoracique au-dessus du sternum pendant

les fortes inspirations, quand l’entrée d’air dans la poitrine est empêchée par un obstacle mécanique.

• La vomique : se caractérise par

- une douleur thoracique violente - une quint de toux suffocante - un rejet de pus et une odeur fétide

• l’hémoptysie : évacuation par la bouche de sang provenant des voies respiratoire

• la toux

- toux sèche = ne s’accompagne pas d’expectoration (laryngite). C’est une toux d’irritation, fatigante pour le patient.

- Toux grasse = s’accompagne d’expectorations abondantes. C’est une toux utile qui permet d’évacuer le contenu des bronches. Elle sera facilitée par l’administration de fluidifiants et d’expectorants (sur prescription médicale)

- Toux quinteuse ou coqueluchoïde = une seule inspiration suivie d’une série de secousses expiratoires. Dans la coqueluche, série de saccades expiratoires régulières et prolongées, terminées par une inspiration bruyante et sifflante analogue au chant du coq.

- Toux émétisante = par sa violence, la toux peut provoquer des vomissements

On observera également :

- La tonalité de la toux : rauque ou éteinte - La fréquence - Les circonstances d’apparition - Les facteurs spécifiques qui la déclenchent ou l’arrêtent - La présence ou non d’expectoration

• Les expectorations :

- Séreuses : liquides et transparentes - Muqueuses : visqueuses et filantes (ex. : asthme) - Purulentes : épaisses, jaune vert (ex. : abcès) - Muco-purulentes (fréquent – ex. : abcès)

- -


55

- Hémorragiques : teintée de sang (irritation) – sang frais (hémoptysie, tuberculose)

- Rosées et mousseuses (œdème pulmonaire aigu) - Abondance variable : quantifier si nécessaire - Odeur : généralement inexistante à faible. Si abcès : fétide. Si

dilatation des bronches : fade.

- -


56

4.5 Rôle infirmier Dans son intervention auprès de patients souffrant de troubles respiratoires, l’infirmière devra :

• Identifier les difficultés, leurs causes et les ressources du patient • Elle comprendra la pathologie et l’effet du traitement • Elle veillera à associer le patient à ses soins, à l’informer afin d’obtenir sa

collaboration et à lui apprendre à se soigner le plus rapidement possible seul

4.5.1 Maintien de la perméabilité des voies respiratoires • Favoriser la toux • Soins de nez • Soins à la gorge • Humidification de l’air respiré • Aérosol • Kiné respiratoire • Aspiration endo-trachéale • Drainage thoracique • Canule trachéale

4.5.2 Optimaliser l’efficacité de la ventilation • Vêtements amples, sans compression • Position semi assise • Diminuer, calmer l’angoisse • Exercices respiratoires (pré, post-op ou durant la période d’alitement) • Apprendre au patient à expectorer • Calmer la toux

4.5.3 Assurer au patient un apport suffisant en oxygène • Aérer correctement la chambre • Apport en oxygène sur prescription médicale

- -


57

4.6 Utilisation du crachoir Le crachoir sert à recueillir les expectorations. Il est toujours muni d’un couvercle, il peut être en papier ou carton huilé ou en plastique.

4.6.1 Education du patient Il faut apprendre au patient comment se servie du crachoir :

• Cracher au milieu • Refermer le couvercle • Ne rien jeter d’autre dedans • Eviter de le renverser

4.6.2 Personnel soignant • Changer le crachoir au moment où on fait l’ordre des chambres • Une contamination étant toujours possible par le toucher, le manipuler avec

précautions ou porter des gants • Se décontaminer les mains ensuite ou les laver en cas de contact avec des

liquides biologiques

4.7 Prélèvement stérile d’expectorations

4.7.1 Collecte des données But : réalisation d’un examen microscopique direct (pour déterminer la présence d’une infection, d’un germe ou de cellules néoplasiques par exemple) ou une mise en culture

4.7.2 Exécution • Préparer le matériel : pot pour bactériologie + bon de laboratoire • Informer le patient du but de l’examen et de la technique

- De préférence à jeun, avant de se laver les dents - Cracher directement dans le récipient - Envoi rapide au labo

Parfois, le prélèvement se fait par tubage gastrique, pour les patients qui n’expectorent pas.

- -


58

4.8 Aérosolthérapie

4.8.1 Définition L’aérosolthérapie est la projection dans les voies respiratoires d’un micro brouillard thérapeutique.

4.8.2 Buts Les buts sont variables selon le médicament utilisé :

• Liquéfier les sécrétions bronchiques pour faciliter les expectorations (mucolytique. Ex : lysomucyl)

• Dilater les bronches (bronchodilatateur. Ex. : atrovent, berotec) • Désinfecter les voies respiratoires • Humidifier les voies respiratoires

4.8.3 Contre-indications Les seules contre-indications sont les contre-indications médicamenteuses. On n’administre un aérosol que sur prescription médicale.

4.8.4 Matériel • Masque • Tubulure • Nébulisateur • Médicament + sérum physiologique si nécessaire • Mouchoirs • Crachoir • B.R. avec 8 compresses pour nettoyer le masque • Solution alcoolisée pour nettoyer le masque

4.8.5 Technique • Préparer le matériel • Mettre le patient en position assise ou semi assise • Lui proposer un mouchoir pour se moucher, expectorer ou tousser • Prendre les pulsations • Mettre la solution dans le nébulisateur • Connecter la tubulure à la sortie d’air comprimé • Régler l’intensité pour obtenir un brouillard • Mettre le masque sur la figure du patient (bouche et nez) • Laisser l’aérosol durant 10 à 15 minutes

- -


59

4.9 Oxygénothérapie

4.9.1 Définition L’oxygénothérapie est un traitement qui consiste à enrichir l’air inspiré en oxygène. La fraction d’oxygène inspiré (FiO²), qui est de 21% dans l’air ambiant, peut ainsi être augmentée jusqu’à 100%.

4.9.2 Indications L’oxygénothérapie est indiquée pour :

• rétablir un taux normal d’oxygène dans le sang • pour augmenter la fraction d’oxygène dans l’air inspiré afin de réduire

l’hypoxémie • pour augmenter la pression d’oxygène dans le sang artériel

4.9.3 Rappel L’oxygénothérapie consiste à faire pénétrer de l’oxygène sous pression dans l’arbre trachéo-bronchique d’un patient, afin de maintenir ou de rétablir un taux normal d’oxygène dans le sang. En augmentant la pression partielle dans les alvéoles et dans les capillaires pulmonaires, l’administration d’oxygène permet d’augmenter la pression d’oxygène dans le sang artériel. L’oxygénothérapie peut s’administrer en continu ou en discontinu.

4.9.4 Objectifs de soin a. Avant le soin, il faut :

• prévenir le patient et négocier avec lui le moment du soin (s’il doit être administré en discontinu)

• décrire le but et les modalités d’administration du traitement b. Après le soin, il faut :

• identifier les signes d’efficacité ou d’innocuité du traitement • surveiller l’apparition des effets secondaires

4.9.5 Matériel • un manomètre détendeur branché sur une source d’oxygène (murale ou

bonbonne). Il sert à ramener l’oxygène à la pression atmosphérique et il permet d’administrer avec précision la quantité d’oxygène prescrite par le médecin en litre/minute.

• Une source d’oxygène. A l’hôpital, on utilise le plus souvent le réseau de distribution mural. A domicile, on utilise des bonbonnes.

• Un humidificateur ou un barboteur qui permet d’humidifier l’oxygène et d’éviter la sécheresse des muqueuses respiratoires. Il doit être maintenu plein d’eau jusqu’au trait (repère). L’eau doit être renouvelée toutes les 24 heures et le barboteur soigneusement nettoyé.

- -


60

• Un raccord ou tubulure qui relie le barboteur à la sonde à oxygène ou aux lunettes à oxygène.

• Une sonde à oxygène stérile à usage unique ou un masque ou des lunettes à oxygène.

• Le matériel nécessaire pour placer une sonde à oxygène.

4.9.6 Surveillance

Surveiller et vérifier le matériel utilisé : - Débit d’oxygène - Niveau d’eau dans le barboteur - Étanchéité des raccords - La sonde ne doit pas être bouchée et doit être changée régulièrement

Surveiller l’état du patient :

- Conserver la liberté des voies aériennes - Installation semi assise - Faire moucher - Faire expectorer régulièrement - Soin de nez si nécessaire

Surveillance clinique :

- Fréquence respiratoire - Coloration des téguments - Apparition d’éventuels signes : sueur, agitation, céphalées, HTA,

malaise, palpitations, gène respiratoire

4.9.7 Signes d’alerte • Inflammation du nez → changer souvent les sparadraps et vérifier les narinbes

car risque d’escarre • Troubles de la conscience → agitation, euphorie, sueurs pouvant aller jusqu’à

l’apnée si augmentation du débit de façon prolongée • Blessure de la muqueuse nasale par la sonde • Toux, éternuements et gène respiratoire peuvent apparaître si la sonde est

trop enfoncée

4.9.8 Risques L’oxygène présente, comme tout médicament, une certaine toxicité. Celle-ci est d’autant plus forte que la concentration en oxygène de l’air administré est plus élevée, la durée d’utilisation plus longue, l’organisme du malade plus jeune.

• Risques cérébraux : convulsions • Risques rétiniens : lésions d’abord réversibles, puis irréversibles pouvant

entraîner une cécité.

- -


61

- -


62

- -


63

- -


64

4.10 Terminologie Amplitude respiratoire : elle représente l’importance du mouvement de la cage thoracique et règle la quantité d’air inspirée et expirée à chaque mouvement respiratoire. Elle peut être profonde ou superficielle. Une grande quantité d’air est inspirée quand elle est profonde et une petite quantité d’air quand elle est superficielle. Les mouvements thoraciques et abdominaux permettent l’observation de l’amplitude respiratoire. La respiration est thoracique chez la femme et abdominale chez l’homme, l’enfant et l’adolescent. Anoxie : diminution de la quantité d’oxygène distribuée aux cellules par le sang, par unité de temps. Aphonie : perte plus ou moins complète de la voix, causée par une lésion ou une paralysie de l’organe de phonation. Asphyxie : difficulté ou impossibilité de respirer Bruit respiratoire : la respiration normale est silencieuse Couleur des téguments : un apport suffisant d’oxygène aux cellules donne une coloration rosée de la peau, des muqueuses et des phanères. Cyanose : coloration bleuâtre de la peau et des muqueuses. Elle est une manifestation de la détresse respiratoire. Elle peut se manifester par une coloration bleutée générale de la surface de la peau, mais on observe plus fréquemment une coloration bleuâtre des lèvres ou du pourtour des lèvres, des ongles et des lobes des oreilles. Dysphonie : difficulté de la phonation, quelque soit son origine. Epistaxis : saignement de nez Expectoration : expulsion par la bouche des mucosités qui se trouvent dans les poumons. Patient eupnéique : patient ayant une respiration normale. Fréquence respiratoire : elle est le nombre de fois qu’un individu respire dans un temps donné, soit une minute. Hémoptysie : évacuation par la bouche de sang provenant des voies respiratoire Hypercapnie : augmentation du CO² dissous dans le plasma sanguin. Hyperoxie : augmentation de la quantité d’oxygène distribuée aux cellules par le sang, par unité de temps. Hypocapnie : diminution du CO² dissous dans le plasma sanguin.

- -


65

Hypoxie : forme légère d’anoxie Mucosités : les sécrétions de l’arbre respiratoire sont transparentes et peu épaisses. Elles lubrifient adéquatement les muqueuses des voies respiratoires. Perméabilité des voies respiratoires : elles doivent être libres de tout obstacle pour assurer la circulation de l’air. Rythme respiratoire : c’est la régularité ou l’irrégularité des inspirations et des expirations. Normalement, les pauses entre l’inspiration et l’expiration sont d’égale durée et les inspirations ont toutes une amplitude identique à l’état basal, sauf lors d’un soupir. Tirage : dépression de la paroi thoracique au-dessus du sternum pendant les fortes inspirations, quand l’entrée d’air dans la poitrine est empêchée par un obstacle mécanique. Toux : expiration forcée d’air à la suite d’une inspiration. Le réflexe de toux est déclenché au moment de l’ouverture brusque de la glotte lorsqu’il y a présence de sécrétions, d’un corps étranger ou d’irritation au niveau des voies respiratoires. La toux est un mécanisme protecteur de l’organisme. Vomique : rejet brusque de pus venant des voies respiratoires. A craindre dans les cas d’abcès du poumon, de kyste hydatique, de pleurésie purulente, de dilatation bronchique.

4.11 Diagnostics infirmiers en relation avec ce besoin Risque d’altération de la fonction respiratoire : situation où l’écoulement de l’air

dans les voies respiratoires et les échanges gazeux (O² - CO²) entre les poumons et le système vasculaire risquent d’être compromis.

Dégagement inefficace des voies respiratoires : incapacité de libérer les voies respiratoires des sécrétions ou des obstructions qui entravent le libre passage de l’air.

Irrigation tissulaire périphérique inefficace : diminution de la nutrition et de l’oxygénation cellulaire périphérique, consécutive à la circulation capillaire insuffisante.

Respiration spontanée altérée : diminution des réserves énergétiques rendant la personne incapable de maintenir une respiration suffisante pour assurer ses besoins vitaux.

Echanges gazeux perturbés : excès ou manque d’oxygénation ou d’élimination du gaz carbonique au niveau de la membrane alvéolo-capillaire.

Mode de respiration inefficace : l’inspiration ou l’expiration sont insuffisantes pour maintenir une ventilation adéquate.

Intolérance au sevrage de la ventilation assistée : incapacité de s’adapter à une diminution de la ventilation mécanique, ce qui interrompt et prolonge le processus de sevrage.

Risque de fausse route : risque d’inhaler des sécrétions gastriques ou oropharyngées, des solides ou des liquides dans la trachée et les bronches.

Risque de suffocation : risque accru d’asphyxie ou d’étouffement accidentel.

- -


66

5 Besoin d’être propre et de protéger ses téguments 5.1 Introduction et définition Définition : nécessité, pour chaque individu, de maintenir l’intégrité de la peau, des muqueuses et des phanères, d’éliminer les germes et les souillures et d’avoir une sensation de propreté corporelle, élément de bien-être. La signification du besoin de propreté et les moyens mis en œuvre pour satisfaire ce besoin varient en fonction des individus. Les facteurs impliqués sont nombreux : les habitudes d’hygiène corporelle, l’éducation, la santé, la vieillesse, … etc.

5.2 Anatomie de la peau La peau est formée de trois couches distinctes et superposées :

• L’épiderme • Le derme • L’hypoderme

5.2.1 L’épiderme C’est la couche superficielle de la peau. Son épaisseur est d’environ 1/10ème de millimètre. Il se compose de cellules juxtaposées formant une lame continue de revêtement nommé épithélium. Les cellules épidermiques se renouvellent en permanence. L’épiderme est lui-même composé de trois couches :

• La couche basale profonde ou couche de Malpighi • La couche muqueuse • La couche cornée

a. La couche basale Interface entre le derme et l’épiderme. Couche génératrice qui produit constamment de nouvelles cellules qui permettent de réparer l’usure naturelle de la peau ou des lésions superficielles. b. La couche muqueuse Elle contient des cellules produites par la couche basale. Plus ces cellules s’approchent de la surface de l’épiderme, plus elles s’aplatissent. c. La couche cornée Elle est constituée de cellules mortes dont les noyaux dégénèrent et où il ne reste plus que l’enveloppe de kératine. A ce stade, ces cellules sont nommées : kératinocytes. Parvenues à la surface de l’épiderme, ces cellules extrêmement plates se détachent par exfoliation : c’est la desquamation.

- -


67

5.2.2 Le derme Il est sous-jacent à l’épiderme. Epaisseur : 9/10ème de millimètre d’épaisseur en moyenne. Le derme est une couche de tissu conjonctif en contact direct avec la couche basale. Il contient :

• des fibres musculaires, • des fibres de collagène et • des fibres élastiques, raison de sa grande résistance.

Au niveau de sa partie superficielle, on trouve un riche réseau de vaisseaux capillaires. Cette partie superficielle forme le tissu cutané.

5.2.3 L’hypoderme C’est la couche la plus profonde de la peau. Elle est composée de tissu conjonctif beaucoup plus lâche et élastique. Il permet à la peau de subir des déformations au cours des mouvements. Il contient des cellules adipeuses : les adipocytes. C’est par son intermédiaire que la peau glisse sur les organes sous-jacents.

- -


68

1 : Poils 2 : Pores des glandes sudoripares 3 : Couche cornée 4 : Couche granuleuse 5 : Couche de Malpighi 6 : Couche basale 7 : Papille dermique 8 : Lame basale 9 : Vaisseaux sanguins 10 : Terminaisons nerveuses 11 : Derme conjonctif 12 : Follicules pileux 13 : Glande sébacée 14 : Muscle érecteur du poil (muscle horripilateur) 15 : Glandes sudoripares

5.3 Rôles de la peau La peau constitue l’enveloppe extérieure de l’organisme et se transforme en muqueuse pour tapisser les orifices des systèmes respiratoire, digestif et urogénital. Avec ses structures complémentaires (les phanères = ongles et poils), elle forme le système tégumentaire qui accomplit différentes fonctions, lui permettant ainsi de jouer un rôle important dans le maintien de l’homéostasie et de l’activité cellulaire. Pour remplir ses fonctions, la peau doit être propre, saine et soignée. Fonctions :

• Protection • Thermorégulation • Excrétion • Sensibilité tactile, thermique et douloureuse • Synthèse de la vitamine D • Immunitaire

5.3.1 Rôle de protection La peau est la première défense naturelle de l’organisme. Sa fonction de thermorégulation lui permet de s’adapter au froid et au chaud. Le milieu extérieur l’agresse en permanence, même à notre insu : traumatisme, infections, substances toxiques, radiations solaires, …etc.

5.3.2 Rôle de sécrétion Les glandes sudoripares sécrètent la sueur. Celle-ci peut être éliminée naturellement en surface par évaporation, on parle alors de perspiration cutanée insensible. Lorsqu’elle est plus abondante et formée de gouttes de sueur apparentes, on parle de sudation. La sueur permet également de lutter contre l’élévation de température du corps.

- -


69

5.3.3 Rôle d’absorption La peau est très peu absorbante. Les zones les plus absorbantes se trouvent au niveau des orifices glandulaires et des poils. Ces régions riches en sébum permettent l’absorption des produits liposolubles, des solvants, des graisses et des substances émulsionnantes. Cela permet l’absorption des crèmes, pommades et médicaments composés selon ces caractéristiques.

5.3.4 Rôle sensoriel Les récepteurs et les fibres nerveuses sensitives interviennent dans le sens du toucher. La peau a une grande sensibilité : sensibilité tactile, thermique et douloureuse.

5.3.5 Rôle de cicatrisation La peau a une grande capacité à se régénérer lors d’une interruption de continuité de sa surface. Au moment de l’apparition de la plaie, une vasoconstriction réflexe des vaisseaux adjacents limite l’hémorragie. Le caillot sanguin tapissant le fond de la perte de substance, transformé en trame de fibrine, sert de guide au flux cellulaire responsable des différentes étapes de la cicatrisation. Il y a plusieurs phases au processus de cicatrisation :

• Phase vasculaire et inflammatoire qui dure de 2 à 4 jours avec migration des plaquettes et des polynucléaires

• Phase proliférative et réparatrice, aussi appelée phase fibroblastique, qui dure de 1 à 2 semaines

• Réparation épithéliale et contraction de la plaie • Phase de remodelage qui peut durer de 6 à 12 mois

5.4 Bénéfices d’une peau saine Une peau saine permet :

• Une bonne respiration de la peau • Une bonne élimination de l’eau par les pores • Une défense contre les agressions extérieures :

- En évitant la prolifération bactérienne - En débarrassant la peau des cellules mortes - En évitant l’irritation de la peau - En évitant une peau humide

• Le bien-être physique : confort, relaxation. • Le bien-être psychologique : la toilette est une occasion de contact, de

dialogue, d’écoute, …

- -


70

5.5 Normes Les habitudes de chaque individu en matière d’hygiène sont parfois très différentes les unes des autres. Elles peuvent varier en fonction de :

• L’éducation • La santé • L’âge • Le milieu social • La culture • Les habitudes de vie • La profession

Il convient donc de prendre en compte tous ces facteurs pour pouvoir suppléer au manque d’autonomie du patient et / ou assurer notre rôle éducatif. En milieu hospitalier, la pratique de la toilette complète se fait au quotidien avec ou sans aide d’une infirmière. Les soins d’hygiène s’effectueront en fonction :

• Des soins à effectuer chez le patient • Des impératifs horaires : examens, prise de sang, visite médicale, jour

opératoire, … • De l’autonomie du patient • Des souhaits et des habitudes de vie du patient • Des besoins propres à l’individu : en cas de fièvre, de fin de vie, …

5.6 Manifestations d’indépendance du besoin d’être propre L’infirmière va évaluer l’autonomie du patient dans la satisfaction du besoin d’être propre en l’interrogeant et en l’observant.

5.6.1 Interrogatoire du patient L’infirmière va interroger le patient pour obtenir des précisions sur les points suivants :

• Sa capacité à exécuter ses soins d’hygiène personnels • Ses habitudes d’hygiène :

- Bain, douche ou toilette au lavabo : fréquence, durée, produit utilisé,etc - Soins bucco-dentaires : fréquence, produit - Soin de cheveux : fréquence, produits - Soins d’ongles : pédicure, manucure, auto-soins

• Sa sensibilité à certains produits • Le type d’aide qu’il nécessite • Son ou ses problèmes • Ses habitudes vestimentaires

- -


71

Dans le même temps, elle essayera d’évaluer l’importance que le patient attache à la propreté, aux soins personnels et à la propreté de la literie.

5.6.2 Observation du patient • Etat de la peau :

- Couleur : pâle, rougeâtre, jaune, cyanosée, etc. - Texture : douce, rugueuse - Odeur - Elasticité : tendue, ferme, rides - Particularités : huileuse, sèche, moite, hydratée - Anomalies : ecchymoses, enflures, cicatrices, ulcères, plaies, escarre,

irritations, inflammations, oedèmes, taches, affections dermatologiques - Sensibilité à la chaleur, au froid, régions douloureuses

• Etat de la bouche : - Dents : propres, dépôts d’aliments, prothèses, chicots - Lèvres, langue et muqueuses : couleur, aspect (sèches, épaissies),

crevasses, gerçures, langue chargée - Haleine - Affections : stomatite, gingivite, aphte, mycose, muguet

• Etat du nez, des oreilles et des yeux • Etat des cheveux et de la pilosité :

- Etat du cuir chevelu : sec, gras, pelliculeux, parasites, mauvaise odeur - Aspect des cheveux : courts, longs, propres, sales, mêmés, chute,

calvitie - Barbe : sale, mal coupée

• Etat des ongles, les mains et des pieds : - Aspect : réguliers, lisses, propres, longs, durs, cassants - Coloration, forme - Lésions : envies - Taches blanches

5.6.3 Examen des fonctions mentales Si l’hygiène corporelle du patient ne semble pas conforme aux normes d’hygiène habituellement acceptables, l’infirmière doit effectuer un examen des fonctions mentales du patient pour évaluer si celui-ci est mentalement capale de réaliser ses soins.

• Acuité sensorielle (vue, toucher) • Mémoire • Facultés de jugement • Capacité de résolution de problèmes

- -


72

5.7 Manifestations de dépendance et sources de difficulté Au terme de l’évaluation de l’autonomie du patient, l’infirmière doit rechercher les manifestations de dépendance et les sources de difficulté afin d’élaborer un ou plusieurs diagnostics infirmiers en rapport avec le besoin d’être propre. Exemple :

• Manifestation de dépendance = ne peut se donner ses soins d’hygiène : se laver, se peigner, se brosser les dents et se nettoyer les ongles (« se manifestant par »).

• Sources de difficulté = déformation des articulations des mains (« lié à ») • Diagnostic infirmier = difficulté ou incapacité à se donner les soins d’hygiène

lié à la déformation des articulations des mains. Une fois que le ou les diagnostics sont posés, l’infirmière peut élaborer un plan de soins.

5.8 La toilette

5.8.1 Introduction D’après certaines études statistiques, la toilette complète peut durer jusqu’à 45 minutes en unité de soins intensifs mais elle excède rarement 20 minutes dans les autres services. En moyenne, dans un service de médecine classique d’un hôpital universitaire, le patient est en relation avec le personnel soignant 45 minutes par jour (24 h.), dont 14 à 20 minutes pour la toilette, 10 pour les soins infirmiers, 2 pour la kiné, le reste pour les autres soins (repas, examens, …). Nous pouvons donc ainsi prendre conscience de l’importance de la toilette qui représente le temps maximum passé en contact avec le patient.

5.8.2 Définition Actuellement, la toilette est définie comme étant un soin d’hygiène quotidien et un facteur de bien-être physique et moral de la personne soignée.

5.8.3 Objectifs Mais la toilette n’est pas qu’un soin d’hygiène, bien loin de là. En effet, la toilette vise plusieurs objectifs :

• Maintenir une propreté optimale de la personne soignée • Etablir une relation privilégiée par le biais de la communication verbale et non

verbale, permettant une meilleure connaissance de la personne et de son environnement

• Prévenir les dégradations corporelles telles que les plaies de décubitus, les tractions, le syndrome d’immobilisme, …

• L’observation du patient et le recueil d’informations • Le confort du patient

- -


73

5.8.4 L’exécution de la toilette En fonction de la pathologie et de l’état du patient, l’infirmière devra suppléer aux dépendances de la personne et aussi tenter de restaurer son autonomie en la stimulant. Pour ce faire, une bonne collecte des données préalable est nécessaire (voir la feuille « Base d’une collecte des données avant une toilette »). Durant le soin, l’infirmière doit veiller :

• Au respect du patient : - Confort : refroidissement, position, durée de la toilette - Pudeur : fermer la porte, tirer les tentures, couvrir le patient (couverture

de toilette) - Sécurité : gardiennes, matériel thérapeutique, …

• A sa propre santé : respect des règles d’ergonomie et de manutention • A une bonne observation du patient :

- L’état de la peau : texture, couleur, odeur, sensibilité, irritation, … - L’état de la bouche : dentition, haleine, muqueuses, lèvres, … - L’état des phanères : aspects, coloration, lésions, … - L’état du nez, des oreilles et de l’ombilic : propreté - L’évolution de l’état général du patient : statu quo, en amélioration, en

voie de dégradation - L’évolution de l’autonomie du patient

• A assurer son rôle éducatif : il ne s’agit pas de changer radicalement les

habitudes du patient mais de lui donner, si nécessaire, quelques conseils utiles pour améliorer son hygiène corporelle. Ce rôle éducatif ne peut être envisagé que pour autant que l’infirmière ait réussi à créer un climat de confiance et de respect avec le patient. Elle peut par exemple le conseiller sur :

- Le type de produit à utiliser pour la toilette ou la peau - La fréquence des soins d’hygiène - La nécessité de faire appel ou pas à une pédicure

En fin de soin, l’infirmière doit effectuer un rapport écrit et oral. Le rapport écrit constitue la preuve que le soin a bien été effectué ; il est aussi le reflet des différentes observations faites durant le soin. Il doit mentionner tous les changements dans l’évolution du patient. Le rapport oral permet de partager les observations faites avec le reste de l’équipe chargée de la prise en charge du patient.

- -


74

5.9 Les escarres

5.9.1 Définition L’escarre est une nécrose des tissus cutanés et sous-cutanés. C’est une conséquence d’un processus ischémique localisé. Elle résulte de la compression prolongée des tissus entre les saillies osseuses et le plan de contact sur lequel repose le patient immobilisé. Son apparition est liée à une compression trop prolongée des tissus. Cette pression empêche le sang de circuler, l’absence d’oxygénation des tissus compressés favorise la nécrose et signe l’apparition d’escarre. L’escarre peut apparaître très rapidement, il suffit pour cela d’un appui prolongé pendant plus de trois heures. « Le premier signe d’alarme est discret mais il est impératif de savoir rapidement le dépister : il s’agit le plus souvent d’une simple tache rouge et indolore. La rapidité d’apparition de l’escarre est surprenante : elle varie en effet de 2 à 12 heures. A ce titre, infirmières et aides-soignantes doivent procéder à une observation scrupuleuse des principaux points d’appui plusieurs fois par jour car l’escarre est rapidement douloureuse, se constitue en peu de temps et s’étend en profondeur.»

Elizabeth Rogers

5.9.2 Facteurs favorisants a. La pression Lorsque la pression externe exercée sur la microcirculation cutanée est plus élevée que la pression régnant à l’intérieur des capillaires, on observe une compression de ces vaisseaux. Le sang circule alors moins bien (voire plus du tout), ce qui provoque une ischémie tissulaire (diminution ou arrêt de l’oxygénation des tissus) qui conduit à la nécrose tissulaire et à l’escarre. La pression ne devrait pas dépasser 30 mmHg. En décubitus dorsal, au niveau des talons = 40 mmHg du sacrum = 50 mmHg b. L’immobilité stricte des régions comprimées c. La diminution de la sensibilité qui s’accompagne généralement d’une réduction des mouvements. d. L’anatomie propre à certaines régions du corps, notamment quand les parties molles en regard des surfaces osseuses sont relativement minces. e. Le cisaillement : c’est un phénomène de glissement et d’étirement des plans cutanés et sous-cutanés les uns sur les autres. Le cisaillement survient surtout en position assise ou semi assise. Dans cette position, le poids du patient a tendance à faire glisser celui-ci vers le bas. Le squelette bouge mais la peau reste accrochée à la même place. Les forces de cisaillement entraînent un étirement des petits vaisseaux et une ischémie tissulaire. Cela est également favorisé par l’humidité, les vêtements trop ajustés, etc.

- -


75

f. La macération qui est favorisée par le type de matériel, une température ambiante supérieure à 25°, la fièvre et l’incontinence. g. L’état général : la fragilité générale, la dénutrition, la déshydratation, l’anémie, etc.

5.9.3 Classification Stade 0 = troubles circulatoires avec stase veineuse et lymphatique Stade 1 = érythème : atteinte de l’épiderme et du derme superficiel. Rougeur ne disparaissant pas à la pression sans lésion cutanée. Ce stade peut s’accompagner d’une décoloration de la peau, de chaleur, d’œdème ou d’induration des tissus. Stade 2 = phlyctène ou désépidermisation : la phlyctène est un décollement épidermique auquel s’ajoute un œdème dermique. Elle peut être simple ou hémorragique et se voit surtout au niveau des talons. La désépidermisation est une ulcération superficielle atteignant seulement l’épiderme. Stade 3 = nécrose ou plaque noire : elle atteint toutes les couches tissulaires jusqu’à l’hypoderme. Stade 4 = ulcération : à ce stade, le muscle est atteint et la lésion peut aller jusqu’au périoste. Stade 5 = on assiste à une multiplication des escarres, à tous les stades.

5.9.4 Populations à risques • Près de 8,6 % des patients âgés vont développer une escarre de décubitus au

cours de l’hospitalisation, le plus souvent liée à l’immobilisation totale. • Les malades dont la conscience est altérée sont particulièrement sujets à la

formation d’escarre : comateux ou semi-comateux, vieillards alités, patients sous anesthésiants, patients en réanimation, sujets cachectiques, amaigris et dénutris.

• Les malades neurologiques : paraplégiques, tétraplégiques, hémiplégiques, incontinents par troubles sphinctériens, opérés neurologiques, patients atteints de la maladie de parkinson ou de sclérose en plaques.

• Les opérés orthopédiques : malades plâtrés, patients en traction, en suspension par broches, les victimes de fracture du bassin, etc.

• Les grands brûlés présentant des troubles de la conscience et une impossibilité de mobilisation.

• Les victimes de collapsus. • Les patients atteints d’oedèmes localisés. • Les patients insuffisants cardiaques et respiratoires. • Les diabétiques à fragilité cutanée. • Les obèses en raison de la mauvaise circulation liée au problème de poids. • Les malades dénutris.

- -


76

- -


77

5.9.5 Zones corporelles à risques L’escarre se localise principalement là où les téguments sont proches d’une surface osseuse et en contact avec une surface dure. Suivant les positions du patient, les zones les plus à risques sont :

• En décubitus dorsal : nuque, omoplates, vertèbres, coudes, sacrum, région fessières, mollets, talons

• En décubitus latéral : oreilles, épaules, côtes, trochanter, face interne du genou, chevilles, bord externe du pied

• En procubitus (décubitus ventral) : oreilles, épaules, seins (femmes), épines iliaques, organes génitaux (hommes), orteils, genoux

• En position assise : ischion • Escarre sur une sonde urinaire mal fixée ou mal positionnée

5.9.6 Grands principes sur les escarres • La relation durée / intensité : dans l’apparition d’un escarre, la durée de la

pression est plus importante que l’intensité. Une forte pression de courte durée est mieux supportée qu’une faible pression durant une longue période. Chez un individu sain, cette pression crée une ischémie, laquelle crée une sensation d’inconfort entraînant d’office un changement de position.

• L’effet de cône : en cas de pression prolongée, la nécrose au niveau de la peau se présente sous la forme d’un cône dont le sommet est situé au niveau cutané et la base plus large en profondeur. Ceci parce que l’escarre débute près du point de compression (l’os) et progresse vers la surface de la peau. Ceci explique que la partie visible de l’escarre paraît toujours moins grave que la situation réelle et que l’évolution d’une escarre traitée n’est jamais favorable dans un premier temps.

5.9.7 Complications des escarres • Complications locales :

- Extension de l’escarre - Anomalies de cicatrisation (retard, absence de cicatrisation ou

bourgeonnement excessif) - Transformation cancéreuse tardive (même au bout de 20 ans) - Fistules responsables de décollements sous-cutanés

• Complications infectieuses : - Abcès profonds (à staphylocoques dorés, pseudomonas ou à germes

anaérobies) - Ostéites et ostéoarthrites - septicémies

- -


78

5.9.8 Prévention a. La détection des personnes à risque Il existe plusieurs outils permettant d’évaluer le risque de formation d’escarres chez un patient. Le plus utilisé est l’échelle de Norton.

CONDITION PHYSIQUE

ETAT MENTAL ACTIVITE MOBILITE INCONTINENCE

SCORE TOTAL

Bonne Moyenne Pauvre Très mauvaise

4 3 2 1

Bon, alerte Apathique Confus Inconscient

4 3 2 1

Ambulant Avec aide/marcheAssis Totalement aidé

4321

Totale Diminuée Très limitéeImmobile

4321

Aucune Occasionnelle Urinaire Urinaire & fécale

4 3 2 1

Un score élevé (de 14 à 20) indique un risque minimum alors qu'un score bas (14 ou moins) indique que le malade est à haut risque de développer une escarre.

Lexique de l'échelle de Norton adapté de Lincoln et al., 1986 (40)

Condition physique :

Etat clinique et santé physique (considérer le statut nutritionnel, l'intégrité des tissus, la masse musculaire, l'état de la peau). -Bon : Etat clinique stable, paraît en bonne santé et bien nourri. -Moyen : Etat clinique généralement stable, paraît en bonne santé. -Pauvre : Etat clinique instable, en mauvaise santé. -Très mauvais : Etat clinique critique ou précaire.

Etat mental : Niveau de conscience et orientation -Alerte : Orienté, a conscience de son environnement. -Apathique : Orienté (2 fois sur 3), passif. -Confus : Orienté (1 fois sur 2) conversation quelquefois inappropriée. -Inconscient : Généralement difficile à stimuler, léthargique.

Activité : Degré de capacité à se déplacer -Ambulant : Capable de marcher de manière indépendante (inclut la marche avec canne). -Marche avec aide : Incapable de marcher sans aide humaine. -Assis au fauteuil : Marche seulement pour aller au fauteuil. -Totalement aidé : confiné au fauteuil à cause de son état et/ou sur prescription médicale.

Mobilité : Degré de contrôle et de mobilisation des membres -Totale: Bouge et contrôle tous ses membres volontairement, indépendant pour se mobiliser. -Diminuée : Capable de bouger et de contrôler ses membres, mais avec quelques degrés de limitation, a besoin d'aide pour changer de position. -Très limitée : Incapable de changer de position sans aide, offre peu d'aide pour bouger, paralysie, contractures. -Immobile : Incapacité de bouger, incapable de changer de position.

Incontinence :Degré de capacité à contrôler intestins et vessie -Aucune : Contrôle total des intestins et de la vessie, a une sonde urinaire et aucune incontinence. - Occasionnelle: de 1 à 2 incontinences d'urine ou de selles par 24 heures, à une sonde urinaire ou péniflow mais à une incontinence fécale. - Urinaire : de 3 à 6 incontinences urinaires ou diarrhéiques dans les dernières 24 heures. - Urinaire et fécale : Ne contrôle jamais intestins ou vessie, a de 7 à 10 incontinences par 24 heures.

- -


79

Celle-ci doit être réalisée pour chaque patient une fois par semaine ou plus souvent si l’état de santé le nécessite. Tout patient présentant un score < 14 sera considéré comme un patient à risque et nécessitera la mise en place de moyens de prévention. b. Les soins d’hygiène

• Toilette complète quotidienne et toilette locale après chaque change • Eviter l’humidité et la macération en séchant bien la peau et en changeant le

linge et les draps • Soins quotidiens d’hydratation de la peau → adapter les produits aux us et

coutumes de l’institution ou du malade. • Mise en place d’un urinocol en cas d’incontinence urinaire chez l’homme • Eventuellement, mise en place d’une poche à anus en cas d’incontinence

décale avec diarrhées. • Protection des zones fragilisées : Duoderm, OpSite, etc. • Choix de protections adaptées à la quantité des mictions et des selles, à la

morphologie du patient, au moment de la journée. c. Mobilisation En collaboration avec le kiné, les horaires de mobilisation du patient seront répartis en fonction des soins d’hygiène tout au long de la journée. Les changements de position toutes les 2 à 4 heures doivent être appliqués jour et nuit. Il faut utiliser l’alèse du patient pour le mobiliser afin d’éviter le frottement et le cisaillement. Il faut également éviter de laisser une tubulure ou du matériel sous la peau. On peut également placer un oreiller sous les mollets pour soulever les talons et soulager la pression. Il existe du matériel de prévention adapté.

• Des coussins adaptés au fauteuil : coussin à eau (coussin de flottaison), en gel, à air statique composé de cellules pneumatiques, mixte associant gel et mousse.

• Des matelas (mousse, alternating, …) • Des lits fluidisés : lit comportant une cuve en fibre de verre séparée en deux

par un plancher poreux. La moitié supérieure est remplie de microsphères de céramique siliconée. Un air chaud (31 à 38°) traverse cette couche et assure la fluidisation des microsphères. La personne est séparée de la cuve par un drap.

Un lit médicalisé à hauteur variable, une chaise percée à proximité du lit, un cerceau pour supprimer le poids des draps ne sont pas à négliger dans la prévention et la prise en charge de l’escarre. d. Alimentation riche en protides Après une évaluation nutritionnelle indispensable, l’alimentation sera adaptée à l’état buccodentaire aux troubles éventuels de déglutition. Elle sera variée, en fonction des goûts de la personne et riche en protéines animales. Les repas peuvent être fractionnés et additionnés de petites collations à la disposition du patient.

- -


80

Pour les patients qui n’ont plus la force de manger, on utilise des substituts alimentaires pour assurer un bon apport protidique et une hydratation suffisante : Fortimel. e. Hydratation suffisante Une consommation de 1,5 l à 2 l de boisson par jour est indispensable. Des soins de bouche pour maintenir un bon état de la cavité buccale et pour hydrater sont vivement encouragés. Sous prescription médicale, une perfusion sous-cutanée peut être indispensable. f. Education du patient Dans la mesure du possible, il faut encourager le patient à se mobiliser et à participer aux soins de prévention.

Les massages sont à proscrire !!! Durant des années, les soignants ont utilisé le massage pour prévenir les escarres … Des études ont démontré que le massage est traumatisant pour les tissus déjà endommagés car il tend à détruire la microcirculation périphérique, renforçant ainsi le phénomène d’ischémie.

- -


81

5.10 La pédiculose

5.10.1 Définition La pédiculose est une contamination par les poux.

5.10.2 Epidémiologie On connaît deux espèces de poux spécifiques à l’être humain, le Pediculus Humanus (P. Capitis et P. Corporis) et le Pediculus Pubis (ou morpion). La morphologie des deux espèces est différente. Le pou mesure environ 3 mm de long, il est de couleur grisâtre, il se cache dans les cheveux, surtout près du cou et des oreilles. Il ne se nourrit que de sang en piquant le cuir chevelu 2 à 3 fois par jour. Cette piqûre provoque des démangeaisons et peut être à l’origine d’infections. Il ne saute pas, ne colle pas et se déplace en s’accrochant aux cheveux grâce aux pinces situées au bout de ses pattes. La pédiculose touche tous les milieux mais plus particulièrement les enfants. Les poux se propagent :

• De tête en tête • Par contact direct • Par l’intermédiaire de bonnets, écharpes, peigne, oreiller, etc.

Le traitement doit être collectif au sein de la famille et de l’école. Il faut être attentif au comportement de l’enfant. Si celui-ci se gratte souvent la tête, il faut examiner soigneusement ses cheveux. La présence de petits insectes gris à la racine des cheveux et des points blancs de forme ovale est signe que l’enfant a des poux. Le pou aime l’eau et sait nager. Il n’est pas rare d’attraper des poux lors de baignade.

5.10.3 Cycle du pou Les femelles pondent des œufs appelés lentes (10 par jour) qui vont éclore au bout de 6 à 7 jours. Les lentes sont ovulaires, de couleur blanchâtre et sont fermement attachées au poil ou cheveu. Elle est fixée à la base du cheveu à 1 cm du cuir chevelu et est visible à l’œil nu. Dès l’éclosion, les jeunes poux commencent à piquer. Le pou de tête reste sur la tête ; au pire, il s’aventure jusqu’au sourcils. Le pou vit 6 à 8 semaines. La femelle peut pondre jusqu’à 300 œufs.

5.10.4 Prévention La surveillance doit être permanente. Il suffit d’un seul enfant non traité pour que toute la classe soit contaminée. Eviter de partager les peignes, brosses, serviettes de bain, bonnets, écharpes, etc.

- -


82

5.10.5 Traitement • Shampooing antiparasitaire • Passer un peigne fin mèche par mèche pour éliminer les insectes • Traiter les cheveux mais aussi laver toutes les affaires susceptibles d’abriter

les poux et les lentes : bonnets, foulards, taies ‘oreillers, peigne, brosse, vêtements, sous-vêtements, draps de lit.

• Bien respecter le protocole d’utilisation du produit • Respecter la durée d’application – le temps de pose

- -


83

5.11 Vocabulaire • Thermorégulation = maintien de la température à un chiffre constant. • Immunité = propriété que possèdent certains individus d’être exempts de

manifestations morbides apparentes, quand ils sont soumis à l’action d’un antigène.

• Excrétion = acte physiologique en vertu duquel le produit des sécrétions d’une glande est versé hors de cette glande par des conduits spéciaux, dits conduits excréteurs.

• Sécrétion = acte physiologique en vertu duquel certains tissus (épithélium glandulaire) produisent des substances plus ou moins utiles.

• Ecchymose = tache violacée qui résulte de l’infiltration du tissu cellulaire par une quantité variable de sang.

• Hématome = collection sanguine enkystée. • Chicot = fragment de dent cassée. • Gerçure = petite crevasse cutanée. • Stomatite = inflammation de la muqueuse buccale. • Gingivite = inflammation des gencives. • Aphte = petite ulcération muqueuse superficielle, située dans la bouche. • Mycose = nom générique des affections parasitaires provoquées par des

champignons. • Muguet = maladie parasitaire due au développement sur certains muqueuses

(muqueuse buccale et parfois pharynx) d’un micro-organisme, « candida albicans ».

• Calvitie = absence plus ou moins complète et définitive des cheveux. • Acuité = intensité, caractère aigu • Erythème = nom générique d’une série d’affections cutanées ayant en

commun une rougeur plus ou moins intense des téguments disparaissant à la pression.

• Phlyctène = soulèvement de l’épiderme, rempli de sérosité transparente. • Désépidermisation = perte de substance au niveau de l’épiderme. • Nécrose = mortification cellulaire ou tissulaire. • Fibrine = globuline filamenteuse insoluble, blanchâtre et élastique, qui se

dépose par coagulation spontanée du sang, de la lymphe et de certains exsudats.

• Cisaillement = action de cisailler. • Macération = préparation obtenue en laissant en contact de l’eau froide ou des

substances végétales ou animales, afin d’en extraire les principes actifs. • Ulcération = processus morbide déterminant une solution de continuité sur un

tégument, avec perte de substance. • Collapsus = affaissement d’un organe sur lui-même. • Œdème = infiltration séreuse de divers tissus, et en particulier du tissu

conjonctif du revêtement cutané ou muqueux. L’œdème peut également infiltrer le poumon, le cerveau, etc.

- -


84

5.12 Diagnostics infirmiers en relation avec ce besoin Atteinte à l’intégrité de la peau : altération de l’épiderme ou du derme d’un

individu. Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau : situation dans laquelle une personne

présente un risque de lésion cutanée. Atteinte de la muqueuse buccale : rupture des couches tissulaires au niveau des

lèvres et de la cavité buccale. Atteinte à l’intégrité des tissus : lésions des muqueuses, de la cornée, des

téguments ou des tissus sous-cutanés. Déficit en soins personnels : incapacité totale ou partielle à se laver et effectuer

ses soins d’hygiène : difficulté à se laver et à effectuer ses soins d’hygiène sans aide.

Déficit en soins personnels : incapacité totale ou partielle à se vêtir et soigner son apparence : difficulté à se vêtir et à soigner son apparence.

- -


85

6 Besoin de boire et de manger 6.1 Introduction et définition Le besoin de se nourrir correspond à une nécessité physiologique. Lorsque celui-ci n’est pas satisfait, lorsque nous n’assimilons pas un minimum d’aliments, la faim se fait sentir et des perturbations physiologiques ont lieu. Le fait de manger et de boire a également d’autres significations (psychologiques, culturelles, sociales, affectives) différentes d’un individu à l’autre et d’une culture à l’autre. La maladie et l’hospitalisation sont deux éléments qui peuvent profondément perturber l’alimentation, le fait de manger et de boire chez un patient En tant qu’infirmière, nous avons un grand rôle dans le maintien des habitudes alimentaires du patient et dans la suppléance des perturbations. Définition : le besoin de boire et de manger est la nécessité pour chaque individu d’entretenir son métabolisme afin de produire de l’énergie, de construire, de maintenir et de réparer les tissus. Les mécanismes pour satisfaire ce besoin sont l’ingestion, l’absorption et l’assimilation des nutriments.

6.2 Anatomie du système digestif

6.2.1 Les voies digestives supérieures a. La cavité buccale Elle est entièrement tapissée d’une muqueuse. Elle s’ouvre vers l’extérieur par l’orifice labial représentant une jonction cutanéo-muqueuse et vers l’arrière dans le pharynx. On y trouve :

• 32 dents chez l’adulte (4 incisives qui coupent ; 2 canines qui déchirent ; 4 prémolaires qui écrasent ; 6 molaires qui broient par mâchoire) - 20 dents chez l’enfant.

• La langue qui joue un rôle dans la mastication, la déglutition et la phonation. Elle porte des papilles gustatives qui joueront un rôle dans l’appréciation du goût, de la saveur et de la chaleur.

• Les glandes salivaires : la salive joue un rôle important dans la préparation des aliments à la mastication, à la déglutition et à la digestion.

b. Le pharynx C’est le carrefour entre les voies aériennes et les voies digestives (voir chapitre sur le besoin de respirer). c. L’œsophage Il conduit les aliments du pharynx à l’estomac. La présence de fibres musculaires et élastiques montre qu’il est doué de mobilité, ce qui joue un rôle dans la migration des aliments vers l’estomac (mouvements péristaltiques).

- -


86

6.2.2 Les organes digestifs abdominaux a. L’estomac Il est formé de 3 parties :

• La grosse tubérosité : partie supérieure • Le fundus : partie moyenne • La portion antrale : partie inférieure

Il comprend :

• Une tunique externe séreuse, dédoublement du péritoine • Une tunique moyenne musculaire formée de fibres qui, par leur contraction

plus ou moins simultanée, permettent une mobilité gastrique qui joue un rôle dans le brassage des aliments et leur passage dans l’intestin.

• Une tunique interne muqueuse qui comprend de nombreuses glandes qui sécrètent le suc gastrique qui interviendra dans la digestion.

- -


87

Aux deux extrémités de l’estomac, on trouve deux sphincters : • Le cardia vers l’œsophage • Le pylore vers le duodénum

b. L’intestin grêle L’intestin grêle est composé de plusieurs parties qui se succèdent :

• Le duodénum qui fait suite à l’estomac. Il est en forme de cadre et entoure la tête du pancréas. Différents canaux viennent s’y aboucher au niveau de l’ampoule de vater (D2) : le canal de Wirsung (pancréas), le canal cholédoque (voies hépato-biliaires). Il est également formé de 3 tuniques : une tunique séreuse (repli du péritoine), une tunique musculaire et une tunique muqueuse qui comprend des glandes digestives.

• Le jéjunum qui s’abouche au duodénum par l’angle duodéno-jéjunal. • L’iléon qui s’abouche au gros intestin au niveau de l’angle iléo-caecal. Sa

muqueuse présente des replis et des millions de villosités intestinales qui augmentent considérablement la surface d’échange entre les aliments et la muqueuse digestive.

c. Le gros intestin Il se compose de différentes portions :

• Le caecum • Le colon ascendant • Le colon transverse • Le colon descendant • Le colon iléo-pelvien • Le rectum

6.2.3 Les glandes digestives annexes a. Le foie et les voies biliaires La bile est secrétée par le foie mais elle est stockée dans la vésicule biliaire pour se déverser dans le duodénum au moment de la digestion. b. Le pancréas et les voies pancréatiques Le pancréas est une glande mixte, à la fois endocrine et exocrine.

• Les îlots de Langerhans fabriquent l’insuline qui joue un rôle important dans le métabolisme des glucides.

• Les acini pancréatiques fabriquent le suc digestif pancréatique qui se déverse dans le duodénum par le canal de Wirsung et le canal de Santorini.

- -


88

6.3 Physiologie de l’appareil digestif

6.3.1 La déglutition La déglutition est un phénomène qui permet le passage des aliments préalablement mâchés et ayant subi l’action de la salive, de la cavité buccale à la cavité gastrique. Le bol alimentaire est projeté par un mouvement de rétropulsion de la langue vers l’orifice oesophagien du pharynx. Le bol alimentaire progresser de haut en bas dans l’oesophage vers l’estomac, grâce à l’effet de la pesanteur et aux mouvements péristaltiques de l’œsophage. Lorsque le bol alimentaire est arrivé dans l’estomac, le cardia se ferme pour empêcher les reflux alimentaires vers l’œsophage. La déglutition est un acte réflexe.

6.3.2 La sécrétion des glandes salivaires Nous produisons +/- 600 cc par jour de salive qui est composé d’eau, de sels minéraux et de substances organiques (la mucine et la ptyaline). La salive humidifie et désagrège les aliments : c’est le début de la digestion. La ptyaline attaque l’amidon. La salive est sécrétée en continu mais sa sécrétion est considérablement accrue au moment de la digestion (phénomène réflexe).

6.3.3 Au niveau de l’estomac L’estomac est le siège de mouvements musculaires de contractions, sous forme d’ondes péristaltiques. Ces ondes vont brasser les aliments et les mélanger aux sucs gastriques durant environ 5 à 6 heures. Lorsque le bol alimentaire a atteint certaines propriétés physiques et chimiques, il est transformé en chyme. Le pylore s’ouvre et laisse passer une certaine fraction du chyme. Les sécrétions gastriques : les plus importantes sont :

• L’acide chlorhydrique : il est responsable de l’acidité du suc gastrique. Il joue plusieurs rôles :

- Antiseptique - Prépare le chyme à l’action des autres sucs digestifs - Joue un rôle dans la motricité du pylore et de l’intestin - Permet la dissociation des fibres conjonctives alimentaires

• La pepsine : elle est secrétée principalement par les cellules du fundus. Elle scinde les protéines en éléments plus simples : les polypeptides.

• La mucine : elle joue un rôle protecteur contre l’acidité (sinon, on aurait une auto-destruction de l’estomac).

La sécrétion du suc gastrique est un acte réflexe qui peut être déclenché rien que par la vue ou l’odorat des aliments.

- -


89

6.3.4 Au niveau de l’intestin Dans l’intestin, on rencontre deux types de contractions :

• Les contractions segmentaires servent au brassage • Les contractions péristaltiques servent à la progression des aliments

L’intestin sécrète :

• L’érepsine qui transforme les polypeptides en acides aminés • L’amylase et la maltase qui agissent sur les glucides • La lipase qui décompose certains lipides en glycérol et en acide gras • La sécrétine qui active la sécrétion pancréatique • L’entérokinase qui active le trypsinogène

6.3.5 Les sécrétions du pancréas • La trypsine qui transforme les grosses molécules protidiques en acides aminés • L’amylase qui hydrolyse l’amidon en maltose • La lipase pancréatique qui transforme les lipides en glycérol et en acides gras

6.3.6 Action digestive du foie La bile est sécrétée de manière continue par le foie et elle est stockée au niveau de la vésicule biliaire qui l’envoie dans le duodénum au moment de la digestion. La bile agit sur les graisses. Le foie a également d’autres fonctions :

• De désintoxication en transformant et en éliminant les déchets ou produits toxiques

• De réserve : formation de glycogène à partir des glucides et des protides • Formation du fibrinogène et d’autres substances indispensables à la

coagulation

6.3.7 Au niveau du rectum Les résidus de la digestion atteignent le rectum au bout d’environ 9 à 10 heures. Leur stagnation au niveau de l’ampoule rectale entraîne sa distension, ce qui déclenche l’envie d’évacuation et l’envoi d’un influx nerveux vers le centre de la défécation.

- -


90

6.4 Caractéristiques normales • Conditions de la bouche :

- Dents blanches et bien alignées, en nombre suffisant - Prothèse dentaire en bon état et bien ajustée - Muqueuse buccale rose et humide - Langue rose - Gencives roses et adhérentes aux dents

• Mastication lente, la bouche fermée • Réflexe de déglutition • Digestion lente (4 heures dans l’estomac), sans malaise • Habitudes alimentaires :

- Horaire : 3 repas par jour, espacés par des périodes de 4 à 5 heures - Durée des repas : +/- 30 à 45 minutes par repas - Collation entre les repas - Appétit, faim, satiété - Utilisation dans la composition du menu des 4 groupes d’aliments

• Hydratation : l’ingestion quotidienne de liquide ingéré doit être équivalente à la quantité excrétée

• Particularités selon les groupes d’âge : l’apport quotidien d’aliments et de liquides ingérés en quantité et en qualité varie selon les étapes de croissance et de développement.

• Choix personnel d’aliments ou dégoût alimentaire. • Restriction alimentaire relative à une religion, une culture ou le statut social. • Repas pris en solitaire ou en compagnie, à la maison, au travail ou au

restaurant. • Signification personnelle de la nourriture : amour, punition, réconfort ou

détente.

6.5 Caractéristiques anormales

6.5.1 Alimentation inadéquate : déficit a. Manifestations Anorexie : diminution ou arrêt de l’alimentation, par perte d’appétit ou refus de se nourrir. Dysphagie : trouble de la déglutition lié à la difficulté de passage des aliments de la bouche vers l’estomac (causes : infection du pharynx, tumeur du pharynx, cancer de l’œsophage, reflux gastro-oesophagien, achalasie – perte de la coordination des mouvements du tube digestif – d’origine neurologique). Difficultés à mastiquer : mastication impossible, inefficace, douloureuse, limitée à certains aliments (liquide, semi-liquide, moulu, pâteux), édenté, prothèses inadaptées Difficultés à déglutir : difficulté à avaler, fausse route, stagnation des aliments dans la bouche, perte de l’automatisme. Difficultés à digérer : aigreur, pyrosis (douleur ressemblant à une brûlure, siégeant dans l’épigastre – partie supérieure de l’abdomen – à irradiation ascendante et se terminant par une régurgitation de liquide acide dans la bouche), aérophagie (déglutition d’air), éructations (rejet bruyant par la bouche, des gaz contenus dans

- -


91

l’estomac), vomissements, nausées (envie de vomir), régurgitations (rejet du contenu alimentaire de l’estomac par la bouche sans effort de vomissement) et hoquet (contraction spasmodique subite et involontaire du diaphragme, accompagnée d’une constriction de la glotte avec vibration des cordes vocales et émission d’un bruit guttural). Difficultés à absorber les aliments Incapacité à s’alimenter seul : incapable de couper les aliments, de porter les aliments à la bouche, d’ouvrir les contenants, de tartiner. Refus de s’alimenter :

- Maigreur : masse corporelle de 10 à 20 % inférieure au poids idéal - Arrêt de croissance - Perte de poids - Faiblesse - Apathie

Diminution d’énergie Douleurs articulaires et musculaires Difformités rachitiques : déformations variables du squelette (os des membres inférieurs anormalement courbés, épaississement de l’extrémité des os) Alimentation en quantité insuffisante : liquides et éléments nutritifs Aversion des aliments Signes de déshydratation : sécheresse de la bouche, perte de turgescence de la peau, urines concentrées, diminution de la résistance des globes oculaires à la pression, hypotension artérielle, pouls rapide, maux de tête, crampes, troubles de la conscience. Etat de la peau : acné, sécheresse, dermite Yeux : photophobie, cécité nocturne Lèvres : ulcérations, fissures Langue : œdème, glossite (inflammation de la langue), dépôt saburral (langue recouverte d’un enduit blanchâtre = la saburre) Muqueuse buccale : ulcérations Dents et gencives : absence de dents, dents cariées, gingivite b. Les sources de difficultés

Physique : • Insuffisance intrinsèque :

- Altération de la muqueuse des voies digestives et du péristaltisme intestinal

- Altération du parenchyme hépatique ou des voies biliaires • Insuffisance extrinsèque :

- Contraintes physiques : plâtre, perf, déficit visuel, déformation des membres

- Obstruction : tumeurs, étranglement - Tube naso-gastrique - Mauvaise dentition

• Surcharge : - Intoxication alcoolique - Abus de médicaments - Hyperactivité

• Déséquilibre :

- -


92

- Douleur - Déséquilibre métabolique - Déséquilibre électrolytique - Déséquilibre endocrinien - Déséquilibre neurologique

Psychologique :

- Non adaptation à un rôle : retraité, parent - Trouble de la pensée - Anxiété - Stress - Perte, séparation - Situation de crise - Événements menaçants : hospitalisation, maladie, traitement

Sociologique :

- Famine, insalubrité, solitude - Malnutrition - Pauvreté, publicité inadéquate - Échec ou conflit de rôle - Habitudes culturelles ou familiales

Manque de connaissance :

- Insuffisance de connaissance de soi, des autres et de l’environnement - Environnement inadéquat : odeurs nauséabondes - Manque de connaissance des valeurs nutritives des aliments

6.5.2 Alimentation inadéquate : surplus a. Manifestations

- Masse de 10 % supérieure à la normale, selon l’âge et la constitution - Embonpoint - Boulimie : trouble du comportement alimentaire caractérisé par

polyphagie, quantité et qualité d’aliments et de liquides ingérés au-dessus des besoins de l’organisme, nombre de repas et collations exagérés, nausées et vomissements

b. Les sources de difficultés

Physique : - Déséquilibre endocrinien

Psychologique :

- Anxiété, stress, ennui - Perte, séparation, état dépressif - Perte de l’image corporelle, estime de soi - Situation de crise

Sociologique :

- -


93

- Habitudes culturelles, familiales déficientes - Échec au rôle - Conflit de rôle : parent, retraité - Publicité inadéquate au niveau de la nutrition

Manque de connaissance :

- Insuffisance de connaissance de soi, des autres et de l’environnement - Manque de connaissance concernant la quantité et la qualité des

liquides, d’aliments nécessaires

6.5.3 Difficulté ou refus de suivre sa diète – son régime a. Manifestations

- Boit des liquides défendus - Mange des aliments défendus - Omission de repas - Repas non équilibré


- Anxiété et/ou stress - Confusion - Croyances culturelles différentes face à la santé - Dégoût alimentaire - Diminution de l’estime de soi - État dépressif - Frustration - Habitudes alimentaires culturelles et / ou familiales déficientes ou

différentes - Impossibilité de suivre sa diète au travail - Incapacité de se procurer et de se préparer des aliments conformes à

la diète - Intolérance alimentaire - Manque de connaissance sur les aliments permis ou défendus et les

substituts de sa diète - Non acceptation de la maladie - Non adaptation à un rôle : convalescent, malade, parent, retraité, etc - Perte de l’image de soi

6.5.4 Nausées – vomissements a. Manifestations

- Effort pour vomir - Hématémèse : vomissements de sang d’origine digestive (hémorragie

digestive haute) - Pituite : liquide pathologique filant, aqueux, constitué de salive et de

sécrétions gastriques et régurgité le matin à jeun (= gastrorrhée) - Régurgitation - Vomissements alimentaires, bilieux ou muqueux

- -


94

Les sources de difficultés

- Anxiété et / ou stress - Déséquilibre électrolytique - Douleur - Effet secondaire d’une médication ou d’un traitement - Environnement inadéquat : odeurs nauséabondes - Ingestion d’aliments en trop grande quantité - Ingestion de breuvages alcoolisés - Intoxication alimentaire - Malformation congénitale - Modification de l’intégrité des voies digestives - Processus infectieux ou inflammatoire

6.5.5 Refus de s’alimenter et /ou de s’hydrater a. Manifestations

- Ne veut prendre aucun liquide - Ne veut prendre aucune nourriture


- Anxiété et / ou stress - Attitudes défavorables de l’entourage - Douleur - Environnement inadéquat : odeurs nauséabondes - Etat dépressif - Faiblesse - Intolérance alimentaire - Non adaptation à un rôle - Perte de l’estime de soi - Perte, séparation - Processus inflammatoire ou infectieux - Tendances suicidaires - Troubles de la pensée : confusion, délire, etc

- -


95

6.6 Les régimes

6.6.1 Définition On appelle régime toute modification de l’alimentation habituelle à des fins thérapeutiques ou pour satisfaire des besoins physiologiques spécifiques. C’est à l’infirmière de veiller à la bonne application du régime : elle doit observer ce que le malade mange et boit et communiquer ces renseignements aux autres membres de l’équipe de soins.

6.6.2 Qualités d’un bon régime Il doit être :

• Individuel, adapté aux besoins du patient • Varié et appétissant • Complet pour compenser la perte d’énergie et pourvoir à l’entretien de

l’organisme • Équilibré : l’excès ou l’insuffisance de l’une ou l’autre catégorie d’aliments peut

amener des troubles graves • Pratique : il faut expliquer de façon claire et précise au malade la raison du

régime et la manière de l’appliquer. Il sera mieux disposé à le suivre ! Le régime peut être :

• Déterminé à l’admission • Modifié par le médecin si nécessaire • Tenu à jour par l’infirmière qui le surveille et la diététicienne qui le réalise

6.6.3 Types de régimes a. Régime normal ou ordinaire C’est un régime équilibré : le patient peut manger tous ou presque tous les aliments qu’il a l’habitude de consommer lorsqu’il est en bonne santé. On évitera cependant les aliments trop lourds à digérer (gras) et les aliments trop épicés. On tiendra compte :

- De son âge - De la dentition (moulu, haché, semi-liquide, liquide, …) - Des goûts personnels - De l’activité physique - De la religion (sans porc, végétarien, …)

b. Régime d’épargne (qualitatif ou quantitatif) Ce sont des régimes prescrits par le médecin et réalisé par la diététicienne, dont les composants et les buts varient en fonction de la quantité et du type de matières nutritives à réduire ou à supprimer de manière temporaire ou définitive.

- -


96

Les principaux régimes d’épargne sont les suivants :

- Régime sans sel (large ou strict) - Régime pauvre en graisse - Régime d’épargne gastrique - Régime amaigrissant (pauvre en calories) - Régime diabétique (pauvre en sucres rapides) - Régime sans gluten - Régime pauvre en potassium - Régime pauvre en protéines - Régime pauvre en résidus (épargne intestinale)

c. Régimes d’apports Ils apportent les substances qui manquent à l’organisme (certaines peuvent être remplacées par des médicaments) :

- Régime hyperprotéiné - Régime hyperkaliémique - Régime hypercalorique

d. Régime à but diagnostique Certains examens (du tube digestif) ne peuvent se faire qu’à l’aide d’un régime spécial :

- Régime de GAIAC dans la recherche de fer dans les selles afin de vérifier la présence de sang dans les selles

- Repas de Boyden avant une cholécystographie - Hyperglycémie provoquée (recherche du diabète)

e. Diète hydrique : administration de liquide Une diète hydrique peut être prescrite pour de courtes périodes dans des cas très divers (ex : préparation en vue d’une intervention chirurgicale intestinale). De toute façon, la quantité de boissons consommée en 24 heures est très importante : elle doit couvrir au moins les pertes insensibles qui sont au minimum de 800 à 1000 ml par jour, mais peuvent être beaucoup plus considérables en cas de fièvre, de trouble de la thermorégulation. Si le patient ne peut pas boire suffisamment, le déficit sera comblé par l’administration parentérale de liquide (perfusions) ou au moyen d’une alimentation par sonde. Une restriction en liquide peut être prescrite dans certains cas (œdème)

- -


97

6.7 Rôles infirmiers dans la gestion du besoin de boire et manger

6.7.1 A l’admission du patient Se renseigner (dans le cadre de l’anamnèse infirmière) :

• Sur ses habitudes alimentaires : - Horaires des repas - Préférences, goûts - Mauvaises habitudes

• Influences philosophiques : religion, végétarien, etc. • Autonomie pour s’alimenter :

- Coordination des mouvements - État de la vue - Appareillage - État de faiblesse

• Perturbation au niveau du tube digestif ou du besoin de se nourrir : - Douleur - Nausées - Dégoût pour la nourriture - Difficultés respiratoires

• État de la dentition • Régime avant l’hospitalisation • A jeun ?

6.7.2 Durant l’hospitalisation • Diagnostic, s’il est établi • Régime :

- Lequel ? Pourquoi ? - Le patient connaît-il la raison de son régime ou doit-il en être informé ? - Acceptation et respect du régime ?

• Perturbations au niveau du tube digestif ou du besoin de se nourrir, ainsi que leurs causes :

- Peut-il faire ce choix seul ou avec aide ? - Est-il satisfait ? Si non pourquoi ?

• Le patient peut-il et est-il capable de manger ? - A jeun pour interventions chirurgicales, examens, labo - État de conscience altéré - Risques de fausses déglutitions

• Faut-il tenir compte d’un bilan hydrique ? D’une restriction hydrique ? • Le patient doit-il recevoir des médicaments ?

- Si oui : quand ? (avant, pendant ou après les repas) - Certains médicaments doivent être pris avant le repas : les

pansements oesophagien (phosphalugel®), gastrique (maalox®) ; les stimulateurs d’appétit (périactin®) ; les antinauséeux (primpéran®, motilium®)

- Le patient prend-il ses médicaments seul ? - Si le patient est diabétique : faut-il faire un test de glycémie avant les

repas ; a-t-il besoin d’insuline ou d’un traitement hypoglycémiant ? • Où le patient mange-t-il ? Degré d’autonomie ?

- -


98

6.7.3 Favoriser le repas à table • Veiller à ce que la table soit débarrassée, propre et placée à un endroit

agréable et d’accès facile. • Disposer la chaise au mieux pour le malade • Aider le malade à se lever • L’installer à table • Si nécessaire, placer un coussin dans le dos

6.7.4 Distribution des repas C’est l’infirmière qui est responsable de ce que les patients boivent ou mangent. Il faut donc surveiller :

• La distribution des repas • Le retrait des plateaux • Ce que la famille, les visiteurs apportent • Ce que le patient dissimule

Distribution des plateaux :

• Planification • Observation du plateau • Présenter le plateau au patient, le déposer • Laisser le temps de manger à l’aise • Encourager et éduquer si nécessaire

6.7.5 Observation de l’appétit • Noter au vu du plateau la quantité de nourriture prise par le patient • Si le patient n’a pas mangé ou très peu, s’informer de la raison : il est

important de savoir si le patient n’a pas eu faim ou si la nourriture ne lui a pas plu (= avertir la diététicienne). Il faut rechercher les raison qui empêchent le malade de manger ce qui est servi : manque d’appétit, nourriture trop abondante, dégoût de la nourriture, fatigue, nausées, douleur, motifs psychologiques (ennui, émotions, soucis), anorexie … Si le patient n’a rien mangé ou très peu, il faut prévenir l’infirmière responsable et rechercher ou proposer une solution.

• Dans certains régimes, il est important de s’assurer très exactement de ce que consomme le patient. Les repas doivent être surveillés pour éviter les échanges avec les voisins de lit ou l’apport d’aliments contre-indiqués par les visiteurs. Une inspection discrète de l’armoire et de la table de nuit peut s’avérer nécessaire.

• Si le patient est diabétique, il faut veiller à ce qu’il respecte son régime, voir s’il mange tout ses repas et collations et en cas de non respect, rechercher la cause.

- -


99

6.7.6 En cas de vomissements • Assister le patient qui vomit • Assurer le maximum de confort au patient • Éviter la déshydratation du patient • Maintenir l’état nutritionnel suffisant • Prévenir l’apparition des symptômes (nausées, vomissement) • Assurer les mesures de sécurité si nécessaire

Observation On observera la consistance, la nature, le contenu, l’aspect, la couleur, l’odeur des vomissements :

- Aqueux, blanc, noir - Alimentaire : non digéré, repas actuel ou précédent - Bileux : jaune-vert de saveur amère - Fécaloïde si occlusion intestinale - Hémorragique : hématémèse – hémoptysie (rejet par la bouche de

sang provenant de l’appareil respiratoire) - Purulent - Marc de café : dilatation aiguë de l’estomac

- -


100

6.7.7 Le patient diabétique a. Définition et étiologie Le diabète est une maladie chronique caractérisée par la présence en excès de glucose dans le sang. On parle d’hyperglycémie si le taux de glucose > 90 à 110 mgr / 100 ml de sang à jeun. L’hyperglycémie entraîne une élimination importante de glucose dans les urines. Le seuil rénal à partir duquel apparaît une glycosurie est de 180 mgr / 100 ml de glycémie. Le diabète est un trouble du métabolisme des glucides, lié à une carence relative ou absolue en insuline : on parle de diabète sucré. L’insuline est une hormone hypoglycémiante secrétée par les cellules β des îlots de Langerhans du pancréas. On distingue le diabète de type 1 et le diabète de type 2. Diabète de type 1 (+/- 10 % des cas) «Diabète juvénile» «Diabète maigre»

Patient jeune (enfant, adolescent ou jeune adulte) Poids normal ou maigre Pancréas : production d’insuline insuffisante à nulle Apparition brutale des symptômes : polydypsie – polyurie – hyperglycémie – sensation de faim et de fatigue Causes : facteur héréditaire ou maladie auto-immune Traitement : insuline (insulino-dépendant) et régime

Diabète de type 2 (+/- 90 % des cas) «Diabète de l’âge mûr» «Diabète gras»

Patient âgé de 40 ans ou plus Tendance à l’obésité Pancréas : sécrétion normale d’insuline mais besoins accrus à cause de la mauvaise hygiène alimentaire et apparition progressive d’une « résistance » à l’insuline. Début insidieux, souvent asymptomatique. La maladie peut évoluer des années avant le diagnostic et souvent, les complications sont déjà présentes. Traitement : régime – hypoglycémiants oraux (diabète non insulino-requérant : NIR) – insuline (diabète insulino-requérant : IR)

b. Complications

• Coma hypo ou hyperglycémique • Infections (gangrène des extrémités et escarres) • Séquelles oculaires (cataracte, glaucome, rétinopathie) • Artériosclérose (HTA, insuffisance coronarienne, etc) • Polynévrite • Insuffisance rénale

- -


101

c. Traitement • Régime : il peut, parfois à lui aussi, équilibrer la maladie. Il est calculé sur base

des besoins caloriques du patient et pauvre en hydrates de carbone sous forme simple (sucres rapides)

• Médicaments hypoglycémiants : sulfamidés hypoglycémiants oraux ou insuline d. Surveillance du patient diabétique

Hypoglycémie Hyperglycémie Prodromes Irritabilité

Céphalée Troubles visuels Palpitations Picotements aux lèvres Mouvements d’extension et de flexion des membres associés à une rotation de la tête

→ donner du sucre

Vomissements Nausées Douleurs abdominales

symptômes Début brutal Agitation Transpiration Peau pâle Faim Respiration peu profonde Confusion perte de connaissanceGlycosurie négative Glycémie basse Acétonurie (+/-) Coma → glucagon IM Ou → glucose 30 % IV

Début lent Calme, somnolent Peau sèche Face empourprée Soif Respiration de Küsmaul (odeur de pomme de reinette) Nausées Perte de connaissance Glycosurie positive Glycémie haute Acétonurie (+++)

→ insuline SC ou IV e. Alimentation

• Régime « diabétique » : régime individuel calculé (calories et glucides) en fonction des médicaments administrés et de l’activité : ce régime proscrit l’absorption de sucres dits « rapides » (bonbons, sucre de table, patisseries, …) et favorise l’oabsorption des sucres à diffusion lente (céréales, féculents, )

• La plupart des patients diabétiques reçoivent généralement une collation à 10, 15 et 20 heures : régime fractionné (3 repas + 3 collations).

• Le patient doit manger tout ce qui se trouve sur le plateau, ne doit rien prendre en dehors du régime prescrit, surtout pas de sucreries, ne pas sauter de repas.

• Il faut prendre le temps de manger, manger à heures régulières. • En cas de traitement par insuline, il faut s’assurer que le patient a reçu son

injection avant de commencer à manger. • Il est important d’expliquer l’importance du régime au patient et à sa famille et

de vérifier la bonne compréhension du régime et du traitement.

- -


102

f. Surveillance particulière

• Prises de sang régulières pour contrôle de la glycémie : à la veine ou au bout du doigt

• Les urines sont en principe gardées (glycosurie de 24 heures) • Analyses d’urines fréquentes (sucre et acétone) • Signaler toute plaie débutante, surtout aux pieds • Attention à la prévention des escarres chez les patients alités • Couper les ongles des mains avec précaution (pieds : pédicure)

- -


103

- -


104

6.8 Les troubles de la déglutition ou dysphagie

6.8.1 Physiologie de la déglutition La déglutition est sous le contrôle de 3 systèmes :

• Le centre bulbaire qui contrôle l’activité réflexe • Le cortex qui contrôle l’activité volontaire • Les voies cérébelleuses et extra-pyramidales qui assurent la coordination

La dysphagie peut donc atteindre n’importe laquelle de ces 4 phases et entraîner des « fausses routes », c’est-à-dire l’envoi de particules alimentaires et/ou de liquides dans les voies respiratoires, ce qui peut provoquer des complications de type bronchite ou pneumonie d’inhalation. Si la fausse route se produit avant le début du réflexe, l’inhalation peut être due à un déficit fonctionnel situé dans la sphère buccale. Par exemple, la langue et les muscles buccaux permettent l’envoi des aliments vers le pharynx, alors que le larynx n’est pas protégé. Si la fausse route survient pendant le réflexe de déglutition, il peut s’agir d'une mauvaise oblitération du larynx (ex. :paralysie des cordes vocales). Si la fausse route survient après le réflexe de déglutition, elle peut être due à différents troubles tels que stases au niveau du pharynx, mauvais relâchement du sphincter …

6.8.2 Conseils d’aide à la déglutition Favoriser une position adéquate pour la déglutition : tronc droit, tête légèrement

penchée en avant, pieds bien à plat sur le sol. Veiller à ce qu’il y ait une salivation suffisante, sans quoi le bol alimentaire se

forme difficilement : en cas de bouche sèche, donner du liquide avant le repas. Surveiller la juste consistance (solide, semi-liquide, liquide), la température des

aliments et boissons (des aliments ou liquides pétillants, glacés ou chauds déclenchent mieux le réflexe de déglutition que ceux à température ambiante), le type d’aliments (éviter les croûtes de pain, les fruits à pépins avec peau, les légumes fibreux, les cacahuètes …)

Utiliser le matériel adéquat (gobelet échancré, canard avec bec ou paille, couverts à manches épais et/ou coudés, assiettes creuse à rebord, support antidérapant pour assiette et gobelet …)

Encourager le patient à manger lentement, calmement et par petites quantités Eviter les distractions et une ambiance animée car le patient a besoin de

beaucoup d’attention pour bien déglutir Placer si possible les aliments au milieu de la langue avec une cuillère plate car

une légère pression à ce niveau favorise le réflexe de déglutition S’assurer qu’il ne reste pas d’aliment dans la bouche après le repas Conserver la bonne position de déglutition pendant environ 20 min. après le

repas

- -


105

6.9 Contre-indications à l’alimentation orale • Patient comateux • Patient anesthésié

- Anesthésie générale : arrêt ou ralentissement du péristaltisme - Anesthésie de l’arrière-gorge : risque de fausses déglutitions

• Patient dyspnéique : liquide • Avant certains examens :

- Labo car modifie les résultats - Endoscopie du tube digestif car anesthésie de l’arrière-gorge : attendre

2 heures après l’examen pour manger • Patient opéré récemment du tube digestif • Tumeur digestive haute ou basse • Traumatisme de la bouche : alimentation parentérale, alimentation par sonde

gastrique

6.10 Vocabulaire • Achalasie : perte de la coordination des mouvements du tube digestif, d’origine

neurologique • Aérophagie : déglutition d’une certaine quantité d’air qui pénètre dans

l’œsophage et l’estomac • Anorexie : perte ou diminution de l’appétit • Apathie : absence ou baisse de l’affectivité avec indifférence et inertie

physique • Boulimie : sensation de faim excessive et besoin d’absorber une grande

quantité d’aliments • Dépôt saburral : langue recouverte d’un enduit blanchâtre = la saburre • Dysphagie : difficulté à avaler • Eructations : rejet bruyant par la bouche, des gaz contenus dans l’estomac • Fausse route : inhalation d’aliments ou de vomissements • Gastrorragie : hémorragie d’origine gastrique • Gastrorrhée : synonyme de pituite • Glossite : inflammation de la langue • Hématémèse : vomissement de sang • Hoquet : contraction spasmodique subite et involontaire du diaphragme,

accompagnée d’une constriction de la glotte avec vibration des cordes vocales et émission d’un bruit guttural

• Péristaltisme : ondes contractiles qui vont du haut vers le bas du tube digestif • Photophobie : crainte de la lumière • Pituite : liquide filant, aqueux, constitué de salive et de sécrétions gastriques et

régurgité le matin à jeun • Polyphagie : besoin excessif de manger et absence de la sensation de satiété • Pyrosis : sensation de brûlure qui part de l’épigastre, remonte l’oesophage et

s’accompagne de renvoi d’un liquide acide • Rachitisme : trouble du métabolisme du calcium, se manifestant par des

déformations lus ou moins importantes du squelette • Régurgitations : rejet du contenu alimentaire de l’estomac par la bouche sans

effort de vomissement

- -


106

6.11 Diagnostics infirmiers en relation avec ce besoin Allaitement maternel inefficace : situation où la mère et le bébé ont, ou risquent

d’avoir, de la difficulté à maîtriser le processus d’allaitement ou à en tirer satisfaction.

Allaitement maternel interrompu : interruption du processus d’allaitement parce que la mère ne peut pas allaiter ou que l’allaitement au sein est contre-indiqué.

Altération de la nutrition : déficit nutritionnel : apport nutritionnel inférieur aux besoins métaboliques.

Altération de la nutrition : excès nutritionnel : apport nutritionnel supérieur aux besoins métaboliques.

Incapacité totale ou partielle d’avaler : dysfonctionnement du mécanisme de déglutition associé à un déficit structural ou fonctionnel de la bouche, du pharynx ou de l’œsophage.

Déficit en soins personnels : s’alimenter : incapacité (partielle ou totale) d’accomplir les activités liées à la nutrition.

Mode d’alimentation inefficace chez le nourrisson : perturbation du réflexe de succion d’un nourrisson ou difficulté à coordonner succion et déglutition.

Risque d’excès nutritionnel : apport nutritionnel risquant d’être supérieur aux besoins métaboliques.

- -


107

7 L’administration des médicaments 7.1 Définition Un médicament est une préparation utilisée pour :

• Prévenir • Diagnostiquer une maladie ou un traumatisme • Soigner

Un médicament est donc utilisé :

• Dans un but préventif (ex. : vaccin) • Dans un but curatif (ex. : antidouleur, antipyrétique, antibiotique, …)

Les médicaments sont d’origine :

• Biologique (homme : albumine humaine – animal : insuline porcine – végétal : opiacées, alcaloïdes, …)

• Minérale • Chimique

7.2 Classification Les médicaments peuvent être classés en 3 catégories :

Les spécialités pharmaceutiques Ces médicaments proviennent de l’industrie pharmaceutique qui les fabriquent et les conditionnent en doses standardisées. Ils sont reconnaissables au sigle ® qui suit leur nom (exemples : augmentin®, dafalgan®, primpéran®, …)

Les médicaments préparés par le pharmacien, dans son officine • Les préparations magistrales : qui sont faites suivant une ordonnance détaillée

d’un médecin • Les préparations officinales : qui sont réalisées selon une formule contenue

dans un ouvrage pharmaceutique officiel (= codex) et porte l’étiquette de la pharmacie

Les médicaments génériques Lorsqu’une firme pharmaceutique découvre une nouvelle molécule et l’introduit sur le marché, ce médicament est protégé par un brevet durant un certain nombre d’années. Pendant cette période, seule la firme qui détient ce brevet est autorisée à commercialiser le produit. Lorsque le brevet arrive à son terme, d’autres firmes peuvent alors produire le médicament, sous un autre nom. Il s’agit de la même molécule, tout aussi efficace mais souvent beaucoup moins chère que le médicament de marque (+/- 20 % moins cher) : c’est ce qu’on appelle des médicaments génériques. Ilse se reconnaissent par le sigle E.G. Exemple : Valium® 10 mg = Diazépam E.G. 10 mg

- -


108

7.3 Action des médicaments et réaction de l’organisme Les médicaments peuvent agir de 2 façons différentes :

• Action systématique : le principe actif est diffusé par voie sanguine et distribué dans tous les tissus et organes du corps (ex. : antibiotiques)

• Action locale : le principe actif est absorbé localement par les vaisseaux capillaires des tissus, il n’y a pas de dissémination dans l’organisme (ex. : pommades, bains de bouche, collyres, …)

L’organisme peut réagir de différentes façons à l’absorption d’un médicament :

• Tolérance : le médicament produit l’effet attendu et ne cause pas d’effet secondaire (on dit du médicament qu’il est « bien toléré »)

• Intolérance : le médicament produit des effets secondaires plus ou moins importants (ex. : constipation ou diarrhée, céphalées, …). Ces effets secondaires peuvent être dus au médicament lui-même ou au patient (sensibilité ou allergie à un des composants). Il peut être nécessaire d’interrompre le traitement, de diminuer la dose ou de remplacer le médicament par un autre.

• Accoutumance : l’organisme s’accoutume progressivement à la prise du médicament et il est nécessaire d’augmenter progressivement les doses pour obtenir l’effet souhaité. C’est notamment le cas avec les narcotiques, les somnifères, … etc.

• Altération de la vigilance : certains médicaments peuvent provoquer de la somnolence ou une diminution de la capacité de concentration. Dans ce cas, la conduite automobile et l’utilisation de certaines machines doivent être déconseillés durant le traitement.

• Altération de l’humeur : certains médicaments agissent sur l’émotivité et peuvent produire de l’agitation ou des troubles de l’humeur. C’est le cas des antidépresseurs, des amphétamines (stimulants souvent utilisés à tort dans les régimes amaigrissants ou pour « aider » lors des périodes d’examens), des médicaments anorexigènes (« coupe-faim »)

• Effet « placebo » : le fait de recevoir un médicament produit un effet thérapeutique subjectif, indépendant de la substance active. Un placebo est une préparation dépourvue de tout principe actif et ne contenant que des produits inertes.

L’action d’un même médicament peut dépendre de nombreux facteurs :

- L’âge, le sexe, le poids, l’état général, la digestion du patient - La voie d’administration - Les associations de médicaments (certains médicaments peuvent se

perturber l’un l’autre ou au contraire, potentialiser leurs effets). Les médicaments sont essentiellement transformés par le foie et éliminés par les reins et la bile.

- -


109

7.4 Voies d’administration On distingue 2 catégories de médicaments :

• Usage interne : se dit de tous les médicaments destiné à être administré par les voies orale, rectale ou parentérale

• Usage externe : se dit de tous les médicaments destinés à être appliqués à la surface de la peau ou d’une muqueuse, donc localement.

Les médicaments à usage externe doivent porter une étiquette « usage externe ». Les liquides à usage externe sont conditionnés dans des flacons octogonaux, en verre brun. Les liquides à usage interne sont conditionnés dans des flacons cylindriques, en verre blanc.

1. Les médications « per os » : ce sont les médicaments administrés par voie orale

ou sublinguale (= voie « entérale »). + : C’est une méthode simple et non douloureuse. - : mauvais goût Mauvaise tolérance digestive Absorption non contrôlable

Parfois difficile ou impossible avec les petits enfants, les personnes ayant des problèmes de déglutition, les personnes qui ont des nausées, des vomissements, les patients en aspiration gastrique.

2. La voie parentérale : ce sont tous les modes d’administration qui contournent la

voie orale : ID – SC – IM – IV – intra-articulaire ou intracardiaque (acte médical) + : on contrôle très exactement le dosage, la posologie, l’administration - : peut être douloureux, induire des complications (abcès, infection, …)

3. La voie rectale : administration de suppositoires ou d’injections intra-rectale

(surtout chez l’enfant, en prémédication) 4. La voie vaginale : crèmes, gels, ovules vaginaux … 5. La voie topique : absorption par la peau, les capillaires et les muqueuses (ex. :

patch, application de pommades, bain de bouche, spray,…)

- -


110

7.5 Administration des médicaments Un médicament doit toujours être PRESCRIT par un médecin, PREPARE ou DELIVRE par un pharmacien. Le rôle de l’infirmière est de préparer et d’administrer le médicament prescrit :

Le bon médicament

Au bon dosage Au bon patient

Au bon moment De la bonne façon

Administrer un médicament est donc une responsabilité et ne doit pas être un geste routinier (la routine est source d’erreur). Protocole : dans les services, il existe des protocoles autorisant l’infirmière à administrer certains médicaments sans avis médical, dans des cas bien précis. Il s’agit d’une prescription générale validée par le médecin lorsqu’un patient du service présente un symptôme bien précis (ex. : nausées, douleur, vomissements, …). Après application du protocole, il faut s’assurer que le patient soit vu par le médecin. 1. Comme pour tout soin, l’administration d’un médicament requiert une collecte des

données. Les sources d’informations sont le dossier médical et le dossier infirmier. Dans le dossier médical, il faut retrouver l’ordonnance ou la prescription médicale avec :

- La date de la prescription - Le nom complet du médicament - Le dosage et la posologie - La voie d’administration (per os, IM, SC, IV, ...) - Le cachet du médecin et sa signature

Le dossier infirmier doit contenir une feuille récapitulative des traitements médicamenteux, clairement identifiée au nom du patient et sur laquelle sont repris, pour chaque médicament :

- Le nom complet du médicament - Le dosage - La posologie - Les heures d’administration - La voie d’administration - La signature de la personne qui a effectué l’administration - Les remarques éventuelles

2. Préparation des médicaments

- Chariot ou plan de travail nettoyé et désinfecté - Mains propres

- -


111

- Matériel propre ou stérile selon la voie d’administration : godets à médicaments, coupe-pilule, mortier et pilon pour broyer les médicaments, seringues, aiguilles, …, dossiers infirmiers des patients

- Observer les médicaments liquides, se méfier des solutions troubles, des dépôts, …

- Ne pas donner de médicaments si l’étiquette du flacon est illisible - Veiller à la date d’expiration - Ne pas toucher un médicament avec les mains - La plupart des flacons sont valables un mois une fois ouverts (sauf

indication contraire) → il est donc important de noter la date d’ouverture sur le flacon !

- Les godets doivent être identifiés au nom du patient - Un médicament préparé doit être distribué dans le plus bref délai

(certains médicaments peuvent perdre leur efficacité une fois reconstitué ou exposé à la lumière …).

- Un médicament préparé doit être administré par la personne qui l’a préparé : ne jamais administrer un médicament préparé par quelqu’un d’autre !!!! (responsabilité)

3. Distribution des médicaments

- Avant d’administrer le médicament, bien s’assurer qu’il s’agit du bon patient (lui demander son nom) et vérifier une seconde fois la prescription médicale

- S’assurer que le patient prend son traitement (ne pas le déposer sur la table de nuit)

- Ne pas oublier de cocher le soin au dossier infirmier - En cas d’erreur : avertir immédiatement l’infirmière responsable et le

médecin qui prendront les mesures nécessaires (antidote, …). Toute erreur doit faire l’objet d’un rapport d’incident, même si elle n’a pas eu de conséquence.

- Si le patient ne prend pas son médicament (patient à jeun, refus, absent pour un examen, …), le signaler par écrit au dossier infirmier et oralement.

7.6 Conservation et rangement des médicaments Les médicaments doivent être conservés dans leur emballage d’origine, afin de faciliter leur identification. Tous les médicaments doivent être conservés à l’abri de la chaleur et de l’humidité, donc dans un endroit sec et frais. A l’hôpital, les médicaments doivent être conservés dans une armoire, un local réservé à cet usage, non exposé aux regards. Certains médicaments doivent être conservés sous clé (les stupéfiants). Certains médicaments se modifient :

- Avec le temps (temps de péremption court) - Avec l’évaporation (liquides volatils comme l’éther : flacons

hermétiques, à ne jamais entreposer à proximité d’une source de chaleur)

- -


112

- Avec la lumière (emballage opaque) - Avec la chaleur (conservés au frais ou au frigo) - Avec l’humidité (présence d’un agent dessicant dans l’emballage)

De nombreux renseignements figurent sur l’emballage des médicaments. Il faut apprendre à les identifier. La lecture de la notice ou du compendium sont également très utiles.

7.6.1 Lecture de l’emballage

1. Nom déposé = c’est la marque du produit 2. Dénomination Commune Internationale (DCI) = c’est le nom de la substance active présente dans le médicament 3. Dosage de chaque médicament 4. Voie d’administration 5. Forme galénique et nombre de pièces = forme sous laquelle se présente le médicament (gélule, comprimé, ampoule, …) 6. Prix plein et remboursement 7. Nom de la firme pharmaceutique qui fabrique le médicament 8. Date d’expiration et/ou numéro de lot 9. Sigle « poison » 10. Conditions de conservation 11. Code barre 12. Nom du pharmacien

7.6.2 Précautions d’utilisation Tout traitement commencé doit être poursuivi pendant le temps prescrit par le médecin, même si les symptômes ont disparu (exemple : les antibiotiques. Sinon, risque de créer des résistances !) A la fin du traitement, certains médicaments non utilisés doivent être éliminés (ex. : gouttes nasales, sirops, …) pour éviter qu’ils ne soient utilisés par une autre personne ou qu’ils ne se dégradent.

2

3

4

56

7

8

9

10

11

12

1

- -


113

7.7 Automédication Définition : c’est l’utilisation, hors prescription médicale, par des personnes non averties, pour elles mêmes ou pour leurs proches et de leur propre initiative, de médicaments. L'automédication n'est pas sans danger surtout si elle dure. En effet, elle peut provoquer : Retard de diagnostic : les symptômes d’une maladie grave peuvent être masqués par l’automédication et le médecin sera ainsi induit en erreur. Méconnaissance des effets secondaires : certains médicaments peuvent avoir des effets secondaires très importants ou entraînent une somnolence dangereuse pour la conduite ou pour certains travailleurs Méconnaissance de la composition du médicament : certains médicaments d’apparence anodine peuvent comporter des constituants dangereux pour la santé (par exemple : plus de 200 médicaments contiennent peu ou prou de l'aspirine...) Interaction avec un traitement en cours : de nombreuses molécules modifient ou diminuent l'absorption d'autres médicaments. Par exemple, l’effet de la pilule peut être diminué par un autre traitement, ce qui peut avoir pour conséquence une grossesse non souhaitée. Erreur de posologie : entraînant un surdosage parfois grave en particulier chez l'enfant. Toxicité méconnue : c'est souvent le cas des plantes considérées à tort comme sans danger. Par exemple, l’utilisation prolongée de laxatifs aboutit à une atteinte de la muqueuse de l'intestin. C'est encore plus vrai en cas de grossesse ou d'allaitement où le nombre de médicaments contre-indiqués est très important. Aggravation d'un état au départ peu grave : lorsque la maladie n’est pas traitée avec le traitement adéquat, elle peut s’aggraver (exemple : surinfection bronchique) Non prise en compte d'allergies potentielles L'automédication doit donc être utilisée à bon escient, en connaissance de cause, et pour une durée très limitée. Idéalement, il faut toujours éviter de prendre un médicament sans avis médical : ce n’est pas parce que le voisin s’en est trouvé bien que ce médicament est bon pour vous ! Ce n’est pas parce que ce médicament vous a réussi précédemment qu’il est adapté à votre état actuel ! D’ailleurs, les fabricants se protègent des risques encourus par les patients en notant dans toutes les publicités (en petits caractères) : « Pas d'utilisation prolongée sans avis médical ».

- -


114

7.8 Lexique Pharmacologie : Etude des médicaments et, par extension, des diverses substances capables d’agir sur l’organisme. Pharmacodynamie : partie de la pharmacologie qui a pour objet l’étude de l’action exercée par les médicaments sur l’organisme sain. Pharmacocinétique : Etude du devenir des médicaments dans l’organisme. Codex : formulaire officiel contenant toutes les préparations qui peuvent être délivrées par le pharmacien. Posologie : Etudes des doses thérapeutiques des différents médicaments suivant l’âge, le sexe et l’état du malade. Sublingual : situé sous la langue. Topique : médicament agissant localement.

- -


115

7.9 Exercices

7.9.1 Calculs de concentration 1. Calculez en grammes, le poids de produit actif contenu dans :

- Un flacon de 1000 ml de NaCl dosé à 9 %o - Un flacon de 1000 ml de bicarbonate de sodium dosé à 14 %o - Un flacon de 100 ml d’albumine humaine dosée à 4 % - Une ampoule de 20 ml de KCl dosé à 7,46 % - Un flacon de 45 ml d’Hexomédine transcutanée dosée à 1,5 % - Une ampoule de 10 ml de rifamycine à 5 % - Un flacon de 200 ml d’Hextril® (antiseptique buccal) à 10 %

2. Vous devez préparer une perfusion contenant 4 g de NaCl. Vous disposez

d’ampoules de NaCl de 10 ml dosées à 20 %. Combien d’ampoules utilisez-vous ?

3. La digitaline® (tonicardiaque) est dosée à 0,1 %. Une goutte de Digitaline® a une volume de 0,02 ml. Quelle quantité de Digitaline® en mg) y a-t-il dans 20 gouttes de solution ?

4. Vous devez réaliser une solution de permanganate de potassium diluée à 5 %oo. Vous disposez d’une cuvette de 2 L et de comprimés de permanganate de potassium dosés à 0,25 g de produit actif par comprimé. Quel est le nombre de comprimés nécessaire ?

5. Quel est le nombre de calories apportées par 150 cl de soluté glucosé dosé à 15 %, sachant qu’1 g de glucides apporte 4 calories ?

6. L’alimentation de Julie, 16 ans, est évaluée à 2800 Cal. Elle est composée de :

- 60 % de glucides - 30 % de lipides - 10 % de protides

Calculez, en Cal ET en g, les quantités de glucides, de lipides et de protides absorbées par Julie, sachant que :

- 1 g de glucides = 4 Cal - 1 g de protides = 4 Cal - 1 g de lipides = 9 Cal

7. Mme B., 62 ans, diabétique insulinodépendante, suit un régime prescrit par le médecin à 1460 Cal. Elle doit absorber 20 % de protides, 34 % de lipides et 46 % de glucides. Calculez le poids en g de chaque groupe de nutriment composant le régime de Mme B. pour 24 h.

8. Ce jour, Mattéo, 2 mois, 2380 g, sort du service des prématurés où il était hospitalisé depuis sa naissance. Son régime de sortie est de 6 X 80 ml de Prégallia® (lait maternel) + 2 % de maïzena (farine de maïs épaississante).

- Quelle quantité de maïzena en g devrez-vous ajouter au total ? - Sachant qu’une cuillère à soupe de maïzena pèse 10 g, combien cela

représente-t-il de cuillères à soupe ?

- -


116

7.9.2 Calculs de doses 1. Le médecin a prescrit à Mr X. une injection de vitamine K en intraveineuse

directe. Vous disposez d’ampoules de vitamine K de 1 ml contenant 50 mg de produit actif. Quel volume (en ml) devez-vous injecter ?

2. Vous devez injecter par voie intramusculaire 250 mg de vitamine B1 par jour, en une seule fois. Vous disposez d’ampoules de 2 ml de vit. B1 dosées à 100 mg. Quel volume (en ml) injectez-vous à chaque fois ?

3. Mme Y prend chaque soir ¼ de comprimé de Lexomil® (anxiolytique de la classe des benzodiazépines). Un comprimé de Lexomil® est dosé à 6 mg. Quelle quantité (en mg) de Lexomil® est absorbée chaque jour par Mme Y ?

4. Mme X vous informe qu’elle a absorbé 8 comprimés d’Aspirine® vitaminée C dans la journée.

- Sachant que chaque comprimé d’Aspirine® vitaminée C contient 330 mg d’acide acétylsalicylique, quelle quantité d’acide acétylsalicylique (en mg), Mme X a-t-elle prise ?

- A partir d’une dose de 7 g par jour, il y a risque de surdosage. Combien de comprimés peut-on absorber chaque jour sans risque ?

5. Vous disposez de flacons de Pénicilline G® (antibiotique) de 1 million d’UI à diluer dans 3 ml de solvant. Vous injectez 1 ml de produit dilué. Quelle quantité (en UI) de Pénicilline cela représente-t-il ?

6. Vous devez administrer à Melle Z. 15 mg de Solupred® (corticoïde) per os en une prise, le matin. Vous disposez de comprimés sécables de Solupred® dosés à 5 mg et de comprimés dosés à 20 mg.

- Combien de comprimés dosés à 5 mg donnez-vous à Melle Z. - Combien de comprimés dosés à 20 mg donnez-vous à Melle Z. ?

7. Le Primpéran® (antiémétique) se présente en flacons de 100 ml contenant 100 mg de produit actif. Vous devez administrer 15 mg de Primpéran® par jour. Combien de cuillères à café (de 5 ml) cela représente-t-il ?

8. Vous devez administrer 500 mg d’acide acétylsalicylique à un malade, sous forme d’Aspégic®. Vous disposez d’Aspégic® 250 dosé à 250 mg d’AAS par sachet et d’Aspégic® nourrisson dosé à 100 mg d’AAS par sachet.

- Combien de sachets d’Aspégic® 250 devez-vous administrer ? - Combien de sachets d’Aspégic® nourrisson devez-vous administrer ?

9. Vous devez réaliser une intradermoréaction de 50 U de Tuberculine®. Vous disposez de flacons de lyophilisat de 100 U à diluer dans 1 ml. Quel volume de Tuberculine® administrez-vous ?

10. Vous devez administrer à Mme X. 1200 mg de Penglobe® (antibiotique) en 2 prises par jour pendant 10 jours. Le Penglobe® se présente sous la forme de comprimés sécables dosés à 400 mg de produit actif par comprimé.

- Combien de comprimés donnez-vous à chaque prise ? - Combien de comprimés seront administrés pendant toute la durée du

traitement ? - Sachant qu’une boîte de Penglobe® contient 12 comprimés, quel est le

nombre de boîtes nécessaires pour la durée totale du traitement ? 11. Le Doliprane® (paracétamol) se présente notamment en sachets de poudre

contenant 100 mg de produit actif. Le médecin a prescrit à Joaquim, 2 ans, un sachet de Doliprane® 4 fois par jour. Chaque sachet contient 0,4 g de sucre et 0,11 g de NaCl. Quelle quantité de sucre et de NaCl, en mg, Joaquim reçoit-il par jour, du fait de son traitement ?

- -


117

12. Vous devez administrer de l’Oracilline® (antibiotique de la classe des pénicillines) à Guillaume, à raison de 100000 UI/kg/jour en 4 prises. Guillaume pèse 10 kg. L’Oracilline® se présente sous la forme d’une suspension buvable dosée à 250.000 UI/5 ml. Quel est le nombre de ml d’Oracilline® données à Guillaume par jour et à chaque prise ?

13. Vous devez administrer du Solupred® (corticoïde) à Mélanie, à raison de 1 mg/kg/jour en 2 prises. Mélanie pèse 15 kg. Le Solupred® dont vous disposez se présente sous la forme de gouttes buvables dosées à 1 mg/20 gouttes. Quel est le nombre de gouttes de Solupred® adminstrées à chaque prise et au total ?

14. Vous devez administrer du Primpéran® (antiémétique) à Julie, à raison de 0,5 mg/kg/jour avant chacun de ses 5 biberons. Julie pèse 4 kg. Le Primpéran® se présente sous la forme de soluté buvable dosé à 1/10 mg par goutte. Combien de gouttes donnerez-vous à Julie, par jour et avant chaque biberon ?

15. Vous devez administrer en IM de la gentamycine (antibiotique) à Mr Y., à raison de 3 mg/kg/jour, en 3 fois. Mr Y. pèse 80 kg. La gentamycine se présente sous la forme d’ampoules de 2 ml contenant 80 mg de produit actif.

- Quelle quantité (en ml) injecterez-vous à chaque fois ? - Combien cela représente-t-il d’ampoules par jour ?

16. Vous devez administrer à Melle V. du Zovirax® (antiviral) en perfusion intraveineuse, à raison de 5 mg/kg/toutes les 8 heures. Melle V. pèse 50 kg. Vous disposez de flacons de Zovirax® de 250 mg à diluer dans 10 ml d’eau stérile. Quel est le nombre de flacons de Zovirax® utilisés à chaque fois et par jour ?

17. Mr L., diabétique insulinodépendant, reçoit chaque matin avant son petit déjeuner 28 UI d’insuline insulatard 30/70 (insuline intermédiaire). Cette insuline se présente sous forme de liquide contenu dans un flacon dosé à 100 UI/ml. Quel volume d’insuline devez-vous prélever ?

18. Sur prescription médicale, Mr Prosper absorbe de l’Haldol® (neuroleptique) à la dose de 30 mg de produit actif par jour en 2 fois. L’Haldol® dont vous disposez se présente sous forme de suspension buvable dosée à 2 mg/ml. Il est conditionné en flacons de 15 ml contenant 300 gouttes. Combien de gouttes administrerez-vous à Mr Prosper à chaque prise ? Quelle sera en jours la durée d’un flacon d’Haldol® suspension à 2 mg/ml ? Vous utilisez une seringue de 10 ml pour doser de façon fiable le volume à administrer à Mr Prosper. Quel volume d’Haldol buvable à 2 mg/ml prélevez-vous à chaque fois ?

7.9.3 Calculs des débits Données de base :

- Le calibrage des trousses utilisées dans les services d’hospitalisation adulte est de 1 ml = 20 gouttes

- Lorsqu’un régulateur de débit (= dialaflo) est placé, le débit ne se calcule pas en Gouttes/minute mais en ml/heure.

1. Le médecin a prescrit une perfusion intraveineuse de 3 L de sérum glucosé à

5 % pour 24 heures. Quel sera le débit de la perfusion en gouttes / minute et en ml / heure?

- -


118

2. Le médecin a prescrit une perfusion intraveineuse de 500 ml de sérum glucosé à 10 % à passer en 24 heures. Quel sera le débit de la perfusion en gouttes / minute et en ml / heure?

3. Le médecin a prescrit une perfusion de 1,5 L de sérum glucosé à 5 % pour 24 heures. Quel est le débit de la perfusion en gouttes / minute et en ml / heure?

4. Une perfusion de 50 cm³ de sérum physiologique doit passer en 30 minutes Quel est son débit en gouttes / minute et en ml / heure?

5. Etablissez le débit des perfusions sur le tableau suivant en gouttes / minute et en ml / heure :

Volume 50 ml 100 ml 250 ml 500 ml 1 L Temps

30 min

1 h

2 h

6 h

12 h

24 h

- -


119

8 Besoin d’éliminer 8.1 Définition Nécessité qu’a l’organisme de se débarrasser des substances nuisibles et inutiles qui résultent du métabolisme. L’excrétion des déchets s’opère en grande partie par les urines, mais également par les selles, la sueur, les menstrues.

8.2 Rappel anatomique et physiologique du système urinaire

Les voies urinaires comprennent : Les reins servent à l’élimination des déchets du métabolisme, la régulation de la concentration des différents composants des liquides organiques et l’élaboration des urines. Les uretères sont des tubes musculaires étroits qui conduisent l’urine des reins vers la vessie.

• Les reins • Les uretères • La vessie • L’urètre • Le méat urinaire

- -


120

La vessie permet d’accumuler l’urine jusqu’à son évacuation. Sa capacité est de 300 à 500 ml. C’est un organe musculaire creux. Son bon fonctionnement dépend du tonus musculaire de la paroi vésicale, du sphincter et de l’intégrité de son innervation. Lorsqu’elle est vide, la vessie repose repliée sur elle-même dans la cavité pelvienne. A partir du moment où l’urine pénètre dans la vessie en provenance des uretères, les parois de la vessie se distendent à l’intérieur de la cavité abdominale. Lorsqu’une quantité suffisante d’urine s’est accumulée dans la vessie (de 300 à 500 ml chez un adulte normal), l’augmentation de pression dans la vessie et la distension de sa paroi déclenche un stimulus sensoriel. Des impulsions sensorielles sont envoyées vers la moelle épinière et, de là, vers les régions supérieures du cerveau. La personne ressent le besoin pressant d’uriner. S’il n’y a pas d’obstacle, le muscle de la paroi vésicale se contracte et le sphincter interne situé à la base de la vessie se relâche, permettant à l’urine de s’écouler dans l’urètre. L’urètre est un tube musculaire, dont la fonction consiste à transporter l’urine de la vessie vers le méat urinaire. Chez la femme, l’urètre mesure de 3 à 5 cm et s’ouvre juste au-dessus du vagin. Chez l’homme, l’urètre mesure 20 cm de la vessie à l’extrémité du pénis. Le méat urinaire est le terme utilisé pour désigner l’ouverture vers l’extérieur de l’urètre, tant chez la femme que chez l’homme.

8.3 Caractéristiques physiologiques et pathologiques de l’urine

8.3.1 Le volume Chez un adulte normal, la quantité d’urine sécrétée en 24 heures est d’environ 1200 à 1500 ml. Le rein sécrète normalement : 0,5 cc / kg / heure chez l’adulte. Ce volume dépend bien entendu de la quantité de liquides absorbés et aussi, de la quantité de liquides perdus par d’autres voies (sueur, vomissements, diarrhée). Le nombre de mictions diurnes et la quantité éliminée à chaque miction dépendent d’un individu à l’autre. Normalement, il n’est pas nécessaire de se lever la nuit pour uriner, à moins d’avoir ingéré une grande quantité de liquides avant le coucher.

Variations Physiologiques Pathologiques Volume augmenté = polyurie > 2000 ml / jour

Hydratation +++ Prise de diurétiques Emotions

Diabète insipide Diurèse osmotique Affections rénales chroniques

Volume diminué = oligurie < 600 ml / jour

Déshydratation Transpiration T° ambiante élevée

Diminution de la TA Hyperthermie Diarrhée Vomissements Déshydratation Syndrome infectieux Affections rénales Affections cardiaques

- -


121

Volume quasi nul = anurie < 100 ml / jour

Insuffisance rénale aiguë ou chronique Etat de choc Traumatisme Intoxication Agénésie rénale

8.3.2 La couleur Normalement, l’urine est de couleur jaune, paille, ambrée

Variations Physiologiques Pathologiques Urines pâles, délavées Polyurie

Néphrite chronique Jaune foncé Urine concentrée

Déshydratation Hépatite

Jaune orange Prise de certains médicaments

Atteinte hépatique

Rouge Consommation de betteraves rouges Règles chez la femme

Présence de sang ou de pigments sanguins : atteinte rénale ou vésicale

Blanchâtre Présence de globules blancs, de germes, d’albumine

Vert - bleu Présence d’un colorant (bleu de méthylène utilisé pour certains tests)

Brun - noir Leucémies Mélanomes malins

Jaune – brun ou vert Présence de bilirubine par obstruction des voies biliaires ou affection hépatique

8.3.3 L’odeur Normalement, l’urine fraîche a une odeur fade.

Variations Physiologiques Pathologiques Odeur ammoniacale Urine vieillie Infection

Rétention d’urines Odeur médicamenteuse Odeur putride Infection Odeur particulière Ingestion de certains

aliments

Odeur fécaloïde Fistule recto-vésicale Infection au pyocyanique

- -


122

8.3.4 La turbidité L’urine normale est fraîche et limpide, transparente.

Variations Physiologiques Pathologiques Présence de mucine (sécrétée par la muqueuse de l’appareil urinaire)

En petite quantité En grande quantité

Urine trouble Urine vieillie Infection des voies urinaires (présence de germes, de GB)

8.3.5 Le pH Le pH est la mesure du potentiel en ion hydrogène. Il permet de savoir si une substance est acide ou basique. Le pH neutre (l’eau) est de 7. pH < 7 = acide pH > 7 = basique ou alcalin L’urine fraîche est légèrement acide mais son pH peut normalement varier entre 4,6 et 8.

Variations Physiologiques Pathologiques pH alcalin Urine vieillie

Régime végétarien

pH acide Régime riche en protéines

8.3.6 La densité Normalement, la densité urinaire se situe entre 1,005 et 1,025. Cette densité varie selon la quantité d’éléments solides présents dans l’urine.

8.3.7 La composition La composition normale de l’urine est :

• Eau = 95 % • Déchets du métabolisme cellulaire (urée, créatine, acide urique, pigments

urinaires, cellules épithéliales, etc.) • Déchets inorganiques (Na, K, SO4, PO4, NH4, etc.) • Hormones, vitamines, enzymes, etc.

La composition de l’urine est anormale si on y retrouve les éléments suivants :

• Protéines : protéinurie • Albumine : albuminurie • Glucose : glycosurie ou glucosurie • Acétone : acétonurie • Sang : hématurie • Globules blancs : pyurie • Bactéries : bactériurie

- -


123

La composition de l’urine peut varier selon différents facteurs : • L’état de la fonction rénale de la personne • Le régime alimentaire • L’activité métabolique (femme enceinte) • La prise de certains médicaments

8.4 Caractéristiques physiologiques et pathologiques de la miction

8.4.1 Définition Déf. : une miction est l’évacuation en jet, par le méat urinaire, de l’urine contenue dans la vessie. Chez l’adulte, la miction normale a lieu 5 à 6 fois par jour. Elle se déclenche volontairement, suite à un besoin irrépressible, causé par la distension de la vessie. Elle est immédiate, sans effort, indolore, rapide et se termine franchement. Entre les mictions, la continence doit être parfaite. La nuit, pendant le sommeil, le besoin d’uriner ne se fait pas sentir.

8.4.2 La rétention urinaire Définition : incapacité de vidanger la vessie Causes :

• En période post-opératoire, après une anesthésie • Affection de la prostate et des voies urinaires • Troubles neurologiques • Intervention chirurgicale abdominale • Cause psychologique : environnement inadéquat, anxiété, angoisse • Alitement : environnement inadéquat, position

Symptômes :

• Présence d’un globe vésical (vessie palpable au-dessus de la symphyse pubienne, tendue, douloureuse)

• Miction par regorgement (émission de petites quantités d’urine) • Besoin d’uriner incessant • Sensation de malaise • Douleur • Agitation

Il faut différencier la rétention aiguë, qui s’accompagne de violentes douleurs et d’une envie impérieuse d’uriner, de la rétention chronique qui est indolore (après une miction volontaire, il reste un résidu dans la vessie beaucoup trop important). Soins infirmiers :

• Isoler le patient • L’installer correctement (sur la panne, la chaise percée, le WC) • Aider le patient à utiliser l’urinal, l’installer dans une position aisée et

confortable

- -


124

• Veiller à la température de la panne (trop froide : provoque une contraction des muscles du périnée)

• Répondre rapidement au besoin d’uriner du patient • Laisser le temps au patient de satisfaire son besoin • Favoriser la relaxation musculaire, rassurer le patient • Verser de l’eau tiède sur la région génitale • Mettre les doigts du patient dans un gobelet d’eau froide • Faire couler de l’eau • Sur ordre médical, administrer un parasympathicomimétique (ex. :

muscaran®) • Pratiquer un sondage vésical

8.4.3 L’incontinence urinaire Définition : L’incontinence urinaire est l’émission involontaire d’urine. Causes :

• Perte de connaissance • Atteinte des nerfs rachidiens • Atteinte vésicale d’origine musculaire ou irritative • Emotion forte • Lésions nerveuses des voies urinaires • Incontinence par regorgement

Types d’incontinence :

• Incontinence par insuffisance sphinctérienne ou à l’effort : perte de petites quantités d’urine au cours de l’effort

• Incontinence totale : émission continuelle d’urine, de façon imprévisible (patient comateux, paraplégique …)

• Incontinence par regorgement : émission non contrôlée d’urine en cas de distension de la vessie par obstacle à la miction

• Incontinence fonctionnelle due à la difficulté de se rendre aux toilettes à cause de facteurs environnementaux, de désorientation, de limites fonctionnelles.

Soins infirmiers :

• Etablir un horaire régulier de miction chez le patient (ex. : toutes les 2 heures) • Etablir un horaire régulier dans l’apport hydrique (ex. : ½ heure avant d’uriner) • Inciter le patient à augmenter l’activité physique pour améliorer le tonus

musculaire et la circulation sanguine = meilleur contrôle de la miction • Permettre au patient de se rendre rapidement au WC ou lui procurer un bassin

de lit à portée de main • Eduquer le patient aux exercices périnéaux • Procurer au patient un matériel adapté à son incontinence

- -


125

8.4.4 Autres types de troubles urinaires a. La dysurie : gêne douloureuse lors de la miction ou difficulté d’uriner. Exemple : en cas de cystite, d’obstruction des voies urinaires, d’hypertrophie de la prostate … Soins infirmiers :

• Réaliser un prélèvement stérile d’urine • Faire boire le patient ou le perfuser • Effectuer correctement une toilette de la région génitale 3 fois par jour avec du

matériel propre ou à usage unique • Administrer un antibiotique ou des antiseptiques urinaires sur PM

b. La pollakiurie : émission fréquente et peu abondante d’urine surtout la nuit. Exemple : adénome prostatique, cystite … c. La nycturie : augmentation de la diurèse nocturne forçant le patient à se lever une ou plusieurs fois la nuit pour uriner. d. L’énurésie : incontinence nocturne. Elle est physiologique jusqu’à l’âge de 3 à 4 ans. e. L’anurie : absence d’émission d’urine. Elle correspond à un blocage rénal complet, les reins ne produisant plus d’urine. Il faut la détecter rapidement et en informer le médecin immédiatement car c’est une urgence médicale. En effet, le patient va souffrir d’urémie. L’équilibre acido-basique est perturbé et le patient peut entrer en acidose, les reins n’éliminant plus les déchets acides du métabolisme. L’excrétion (élimination) du potassium est perturbée, ce qui entraîne une augmentation de la concentration en potassium dans les liquides organiques. Le potassium en excès provoque une irritabilité neuromusculaire. Il y aura aussi rétention des déchets azotés non protéiques du métabolisme, surtout l’urée, d’où le nom urémie. La concentration d’urée dans le sang (norme : 15 à 25 mg / 100 ml) peut augmenter de à 200 mg / 100 ml. La créatine (norme : 1,2 mg / 100 ml) peut augmenter jusqu’à 13 mg / 100 ml. Sur prescription médicale, on administrera un diurétique.

- -


126

8.4.5 Observation - Aspect des téguments Une diminution de la diurèse s’accompagne souvent d’une présence d’œdème cutané par rétention d’eau dans les tissus. Chez le patient ambulant, l’œdème apparaît dans les parties déclives (chevilles, pieds). Chez le patient alité, on remarquera un œdème au niveau du sacrum. La peau semble bouffie et molle au toucher, il y a présence du signe du godet (la peau se déprime sous la pression du doigt). Le poids du patient augmente. La présence d’une déshydratation s’accompagne d’urines peu abondantes et de couleur foncée. La langue est sèche et saburrale, la peau est flasque et il y a présence du signe du pli ou signe du mouchoir (lorsqu’on pince la peau, le pli persiste quelques instants). Des signes de diaphorèse ( = sueur excessive) sur le front, la lèvre supérieure, les paumes, la région axillaire … ainsi qu’un température trop élevée ou trop basse de la peau, peuvent être des signes d’une perte de liquide extracellulaire (exemple : hémorragie interne).

- -


127

8.5 Le bilan hydrique

8.5.1 Définition Le bilan hydrique est l’enregistrement des ingestions (entrées) et de l’élimination (sorties) des liquides durant un laps de temps précis, en général 24 heures, pour informer le médecin sur la « balance liquidienne » du malade. Cela suppose la collaboration de toute l’équipe , la standardisation des références (contenance des récipients – tasse, verre, bol, … ; volume de transpiration ; volume d’eau endogène, …) et la participation du patient et/ou de son entourage. En théorie, chez une personne saine, le bilan hydrique est le suivant :

Entrées – Apports - IN ml Sorties – Pertes - OUT MlPer os :

• Boissons • Eau des aliments

Origine endogène (métabolisme) :

• Eau oxydation

15001000

300

• Urines • Transpiration • Respiration • selles

1500750400150

2800 2800 N.B. Perspiration : ce terme désigne les échanges gazeux qui se font à travers la peau (élimination de vapeur d’eau et d’acide carbonique, absorption d’oxygène).

8.5.2 Buts d’un bilan hydrique Il va permettre au médecin d’établir un bilan hydro-électrolytique du malade, en rapport avec :

• le résultat de la différence entre les apports et les pertes liquidiennes du malade, durant 24 heures (bilan positif + ou négatif -)

• les résultats du laboratoire (analyses de sang, d’urines ou d’autres liquides perdus)

• l’état du malade et ses besoins en liquides et en électrolytes

8.5.3 Indications en cas de pertes excessives : • diarrhée • vomissements • aspiration digestive • polyurie

en cas d’altération des mécanismes de régulation des entrées et des sorties : • coma • insuffisance rénale • alimentation per os impossible

- -


128

8.5.4 Exécution Il faut quantifier aussi précisément que possible toutes les entrées et les sorties (ne rien oublier : drains, selles, vomissements …) durant 24 heures en commençant et en finissant à heure fixe (ex. : de 8h00 du matin le 9/11 à 8h00 du matin le 10/11). Les unités de soins ont souvent leurs habitudes à ce sujet !

• Bien identifier la feuille de bilan du patient • Bien expliquer au patient ce qu’on va faire pour obtenir sa collaboration • Heure de début – durée – heure de fin • Prévoir une tourie pour la collecte des urines • Commencer le bilan par un décompte des entrées et sorties en cours (faire

vider la vessie et jeter – noter ce qui reste dans la perfusion – vider le sac à urines et jeter, …)

• Additionner toutes les entrées et sorties sans en oublier • A la fin du bilan, refaire un décompte (faire vider la vessie et garder, décompte

des perfusions, additionner le contenu du sac à urines, …) • Ne pas oublier les drains, bocaux d’aspiration, …

- -


129

8.5.5 EXERCICES BILAN HYDRIQUE Exercice N°1 8 h : perfusion 1 L de glucosé 5 % 200 cc de café + 150 ml de jus 10 h : 0, 2 L d’eau baby baxter + antibiotique : 250 ml 11h : vomissement 125 cc 12 h : 200 cc de soupe + 0, 2 L de bière 14 h : baby baxter + zantac 100 cc 15 h : 25 cc redon jeté 18 H : 200 cc de café + 150 ml d’eau 22 h : 50 cc d’eau 7 h : sac à urine vide 1,2 L

Entrées Sorties Boissons 1350 ml Diurèse 1200 mlPerfusions 1000 ml Vomissements 125 mlMédicaments I.V. 350 ml Diarrhée / Redons 25 mlTotal des entrées 2700 ml Total des sorties 1350 ml

Bilan : + de 1350 ml Exercice N°2 8 h : perfusion 2 L de glucosé 5 % 200 cc de café + 150 ml de jus 10 h : 0, 2 L d’eau baby baxter + antibiotique : 250 ml 11h : diarrhée 300 cc 12 h : 200 cc de soupe + 0, 2 L de bière 14 h : baby baxter + zantac 100 cc 15 h : 25 cc redon jeté 18 H : 200 cc de café + 150 ml d’eau 22 h : 50 cc d’eau 7 h : sac à urine vide 1200 ml

Entrées Sorties Boissons 1350 ml Diurèse 1200 mlPerfusions 2000 ml Vomissements /Médicaments I.V. 350 ml Diarrhée 300 ml Redons 25 mlTotal des entrées 3700 ml Total des sorties 1525 ml

Bilan : + de 2175 ml

- -


130

Exercice N°3 8 h : perfusion 1/2 L de glucosé 5 % 10 h : 0,2 L d’eau baby baxter + antibiotique : 100 ml 12 h : 0,33 L de coca 14 h : baby baxter + zantac 100 cc 15 h : 25 cc redon jeté 18 H : 0,33 L de coca 7 h : sac à urine vide 1200 ml

Entrées Sorties Boissons 860 ml Diurèse 1200 mlPerfusions 500 ml Vomissements /Médicaments I.V. 200 ml Diarrhée / Redons 25 mlTotal des entrées 1560 ml Total des sorties 1225 ml

Bilan : + de 335 ml Exercice N°4 8 h : perfusion 1 L de glucosé 5 % 150 ml de jus 10 h : 0,1 L d’eau baby baxter + antibiotique : 100 ml 11h : vomissement 225 cc 12 h : 200 cc de soupe + 0,2 L de bière 15 h: 25 cc Redon jeté 18 H : 200 cc de café + 150 ml d’eau 22 h : 50 cc d’eau 7 h : tourie vidée 1,9 L


Bilan : = Exercice N°5 8 h : perfusion 1 L de glucosé 5 % + gavage 1,5 L 10 h : baby baxter + antibiotique : 250 ml 11h : vomissement 125 cc 14 h : baby baxter + zantac 100 cc 15 h : 25 cc redon jeté 18 H : 200 cc de café + 150 ml d’eau 7 h : sac à urine vide 1200 ml

- -


131


Bilan : + de 1850 ml Exercice N°6 8 h : perfusion 1 L de Hartmann 50 cc de café + 150 ml de jus 10 h : 0,2 L d’eau baby baxter + antibiotique : 100 ml 11h : vomissement 150 cc + diarrhée 300 cc 12 h : 0,2 L de bière 14 h : baby baxter + zantac 50 cc 15 h : 50 cc redon jeté + diarrhée 300 cc 18 H : 200 cc de café + 150 ml d’eau 22 h : 50 cc d’eau + diarrhée 300 cc 7 h : sac à urine vide 1,2 l

Entrées Sorties Boissons 1000 ml Diurèse 1200 mlPerfusions 1000 ml Vomissements 150 mlMédicaments I.V. 150 ml Diarrhée 900 ml Redons 50 mlTotal des entrées 2150 ml Total des sorties 2300 ml

Bilan : - de 150 ml Exercice N°7 8 h : perfusion 1 L de glucosé 5 % 200 cc de café 10 h : baby baxter + antibiotique : 50 ml 11h : vomissement 200 cc 12 h : 200 cc de soupe + 0,2 L d’eau 14 h : baby baxter + zantac 100 cc 15 h : 50 cc redon jeté 18 h : 200 cc de café 20 h : baby baxter + antibiotique : 50 ml Vomissement 150 cc 22 h : 50 cc d’eau 7 h : tourie vidée 1,8 L


Bilan : - de 150 ml

- -


132

Exercice N°8 8 h : perfusion 1/2 L de glucosé 5 % + 1,5 L alimentation parentérale Baby baxter + antibiotique : 100 ml 14 h : baby baxter + zantac 50 cc 15 h : 60 cc redon jeté 18 H : baby baxter + antibiotique : 100 ml 7 h : sac à urine vide 1100 ml Bocal d’aspiration gastrique vidé 1,2 L

Entrées Sorties Boissons / Diurèse 1100 mlPerfusions 2000 ml Vomissements 1200 mlMédicaments I.V. 250 ml Diarrhée / Redons 60 mlTotal des entrées 2250 ml Total des sorties 2360 ml

Bilan : - de 110 ml Exercice N°9 8 h : perfusion 1 L de glucosé 5 % 200 cc de café 10 h : 0,2 L d’eau baby baxter + antibiotique : 250 ml 11h : vomissement 125 cc 12 h : 200 cc de soupe + 0,2 L de bière 14 h : baby baxter + zantac 100 cc 18 H : 200 cc de café + 150 ml d’eau 22 h : 50 cc d’eau 7 h : sac à urine vide 1,2 L

Entrées Sorties Boissons 1200 ml Diurèse 1200 mlPerfusions 1000 ml Vomissements 125 mlMédicaments I.V. 350 ml Diarrhée / Redons /Total des entrées 2550 ml Total des sorties 1325 ml

Bilan : + de 1225 ml Exercice N°10 8 h : 200 cc de café + 150 ml de jus 10 h : 100 ml d’eau 11h : vomissement 150 cc + diarrhée 300 cc 12 h : 200 cc soupe + 0,2 L de bière 15 h : 30 cc redon jeté + diarrhée 250 cc 18 H : 200 cc de café + 150 ml d’eau 22 h : 50 cc d’eau + diarrhée 200 cc 7 h : tourie vidée 1,5 L

- -


133

Entrées Sorties Boissons 1250 ml Diurèse 1500 mlPerfusions / Vomissements 150 mlMédicaments I.V. / Diarrhée 750 ml Redons 30 mlTotal des entrées 1250 ml Total des sorties 2430 ml

Bilan : - de 1180 ml Exercice N°11 8 h : perfusion 1 L de glucosé 5 % 200 cc de café + 150 ml de jus 10 h : 0,2 L d’eau baby baxter + antibiotique : 250 ml 12 h : 200 cc de soupe + 0,2 L de bière 14 h : baby baxter + zantac 100 cc 15 h : 25 cc redon jeté 18 H : 200 cc de café + 150 ml d’eau 22 h : 50 cc d’eau 7 h : sac à urine vide 1200 cc

Entrées Sorties Boissons 1350 ml Diurèse 1200 mlPerfusions 1000 ml Vomissements /Médicaments I.V. 350 ml Diarrhée / Redons 25 mlTotal des entrées 2700 ml Total des sorties 1225 ml

Bilan : + de 1475 ml Exercice N°12 200 cc de café + 150 ml de jus 10 h : 0,2 L d’eau 11h : vomissement 125 cc 12 h : 200 cc de soupe + 0,2 L de bière 15 h : 25 cc redon jeté 18 H : 200 cc de café + 150 ml d’eau 22 h : 50 cc d’eau 7 h : sac à urine vide 1200 ml

Entrées Sorties Boissons 1350 ml Diurèse 1200 mlPerfusions / Vomissements 125 mlMédicaments I.V. / Diarrhée / Redons 25 mlTotal des entrées 1350 ml Total des sorties 1350 ml

Bilan : =

- -


134

Exercice N°13 8 h : perfusion 1 L de NaCl 0,9 % 150 ml de jus 10 h : 0,1 L d’eau baby baxter + antibiotique : 100 ml 11h : vomissement 150 cc 12 h : 200 cc de soupe + 0,2 L d’eau 15 h : 80 cc redon jeté 18 h : 200 ml d’eau 20 h : baby baxter + antibiotique : 100 ml 22 h : 50 cc d’eau 7 h : tourie vidée 2 L


Bilan : - de 130 ml Exercice N°14 8 h : perfusion 1 L de glucosé 5 % + alimentation parentérale 1 L 10 h : baby baxter + antibiotique : 100 ml 11h : vomissement 125 cc 14 h : baby baxter + zantac 50 cc 15 h : 25 cc redon jeté 18 h : vomissement 100 cc 20 h : baby baxter + antibiotique : 100 ml 7 h : sac à urine vide 2 L

Entrées Sorties Boissons / Diurèse 2000 mlPerfusions 2000 ml Vomissements 225 mlMédicaments I.V. 250 ml Diarrhée / Redons 25 mlTotal des entrées 2250 ml Total des sorties 2250 ml

Bilan : = Exercice N°15 8 h : perfusion reste 750 cc de glucosé 5 % 200 cc de thé + 50 cc eau 10 h : vomissements 150 cc baby baxter + antibiotique : 100 ml 11h : diarrhée 300 cc 12 h : 200 cc de soupe + 0,2 L de bière 14 h : baby baxter + zantac 50 cc 15 h : 40 cc redon jeté 16 h : baby baxter + antibiotique 100 ml 18 H : 200 cc de café

- -


135

22 h : 50 cc d’eau 7 h : sac à urine vide 1,6 L

Entrées Sorties Boissons 900 ml Diurèse 1600 mlPerfusions 750 ml Vomissements /Médicaments I.V. 250 ml Diarrhée 300 ml Redons 40 mlTotal des entrées 1900 ml Total des sorties 1940 ml

Bilan : - de 40 ml

8.6 Prélèvement pour ECBU à mi-jet (= « EMU ») L’ECBU = examen cytobactériologique des urines. Ce type de prélèvement par miction spontanée, à mi-jet, ne peut s’effectuer que si la personne est consciente, coopérante et continente.

8.6.1 Indications • Examen prophylactique (examen réalisé systématiquement à l’admission dans

certains services – ex. gériatrie) • Examen diagnostique en vue d’instaurer un traitement (par ex. en cas

d’infection) • Pour vérifier l’efficacité de la thérapeutique

- -


136

8.7 Observation des selles Les selles (ou fèces) sont composées de 75-80 % d’eau et de 20-25 % de matières sèches : résidus alimentaires, surtout cellulosique ; cellules intestinales desquamées et bactéries. Fréquence : Normalement, les selles sont émises entre 2 X / jour et 3 X / semaine. Poids : +/- 100 à 150 gr La forme et l’odeur n’ont généralement pas de signification pathologique. Le poids est important et la présence de sang est anormale. Odeur : normale, nauséabonde, fétide Consistance : molles, moulées, volumineuses, petites, sèches, diarrhéiques, liquides Composantes : sang, mucosités, pus, parasites, aliments non digérés La coloration des selles peut se modifier en fonction de certains aliments, médicaments ou maladies.

Couleur Régime Médicaments maladie Jaunes Lait maternel Antibiotiques Diarrhée Vertes Légumes verts Chlorure Diarrhée Noires, brun foncé Cerises Fer, charbon,

bismuth Hémorragie digestive haute

Rouges Betteraves Tétracyclines Hémorroïdes, hémorragie digestive basse

Décolorées Graisses Affection foie et voies biliaires Occlusion du cholédoque

claires Lait, viande Antiacides Critères d’une selle normale :

• Fréquence : 1 / jour à 3 / semaine • Poids : de 100 à 200 gr • pH : légèrement alcalin • composition : 75-80 % d’eau et de 20-25 % de matières solides • sensation à la défécation : soulagement • aspect : homogène • couleur : brunâtre • consistance : moulée • sens accordé au besoin : acte naturel et malpropre • dimension socioculturelle : respecter les horaires et les habitudes – respecter

l’intimité selon les désirs et les habitudes.

- -


137

8.8 La constipation

8.8.1 Définition On appelle constipation toute émission anormalement rare de selles (moins de 3 fois par semaine). Les selles sont peu fréquentes ou sèches et dures. Certaines constipations sont dues à la lenteur de progression des fèces le long du cadre colique (retard de transit). Dans d’autres cas, la progression est normale mais il existe des troubles de l’évacuation dus à un mauvais fonctionnement du rectum et de l’anus, un obstacle sur le parcours, une alimentation inadéquate ...

8.8.2 La constipation chronique Elle est permanente mais plus rare et plus grave que la constipation aiguë. Causes :

• Diminution de la motricité intestinale • Maladie du système nerveux central : hémiplégie, paraplégie, coma • A.V.C. = accident vasculaire cérébral • Lésion ou traumatisme de la moelle épinière • Maladie neurologique : sclérose en plaque, maladie de Parkinson, maladie de

Hirschsprung chez les enfants • Cancer de l’intestin • Maladies inflammatoires de l’intestin • Age : faiblesse des muscles intestinaux • Insuffisance biliaire

8.8.3 La constipation aiguë Elle est plus fréquente et souvent plus bénigne. Causes :

• Fièvre • Régime restrictif (alimentation pauvre en fibres) • Apports hydriques insuffisants • Changement de régime alimentaire • Modifications du rythme de vie (voyage, hospitalisation, sédentarité, stress) • Causes psychologiques : pudeur, bassin de lit, douleur (hémorroïdes, fissures

anales) • Médicaments : anesthésie générale, morphine, fer, usage inconsidéré de

laxatifs, stéroïdes • Certaines chirurgies qui diminuent la capacité à fournir un effort d’expulsion

(ex. : chirurgie abdominale)

- -


138

8.8.4 Signes et symptômes • Pas de selles depuis 4 jours • Emission de selles dures, en petites quantités • Ballonnement, flatulence (= distension de l’abdomen due à l’accumulation de

gaz dans le gros intestin) • Maux de tête • Nausées • Anorexie • Ténesmes (= envie d’aller à selles sans résultat) • Haleine fétide

8.8.5 Interventions infirmières en rapport avec la constipation Besoin de communiquer • Formuler les questions en termes simples et non techniques • Se renseigner sur les habitudes du patient en matière de défécation car la

fréquence des selles varient d’une personne à l’autre • S’informer du régime du patient, de ses apports hydriques (boit-il suffisamment

d’eau ? Mange-t-il des fibres ?) • Le patient a-t-il l’habitude de prendre des laxatifs ? Des lavements ?

La constipation n’est pas toujours exprimée par le patient, il faut s’informer chaque jour, observer les différents signes : ballonnement, inconfort, haleine fétide, malaise …, noter toutes les observations sur la feuille des températures et signaler toute anomalie.

Besoin de se mouvoir : l’hospitalisation crée un changement d’habitudes, de

rythme de vie et favorise la sédentarité. Il faut encourager l’exercice dès que possible : lever précoce, marche …

Besoin de manger : encourager le patient à consommer des aliments riches en

fibres et à bien s’hydrater. Pas trop de féculents car ils sont responsables du ballonnement et de la flatulence. Repas réguliers.

Besoin d’éliminer : • Présenter régulièrement le bassin de lit ou permettre au patient de se rendre

facilement aux toilettes. • Respecter la pudeur : isoler le patient (fermer les tentures, quitter la chambre) • Respecter le confort : installer le patient dans une position confortable et

physiologique

Besoin d’être propre : la vue et l’odeur des selles sont souvent déplaisantes. De plus, le taux élevé de bactéries dans les selles peut être une source de contamination non négligeable. • Permettre au patient de se laver les mains après la défécation • Toilette du siège et change (protection, alèse) si nécessaire • Aérer ou désodoriser la chambre • Protéger la peau si elle est irritée

- -


139

Besoin d’apprendre : il faut informer le patient sur le respect d’une bonne hygiène de vie en rapport avec les problèmes de constipation.

8.8.6 Vocabulaire • Scybales = selles dures arrondies • Fécalome = selles restées trop longtemps dans le rectum, qui constituent une

masse importante très difficile à expulser • Sub-occlusion = arrêt du transit des matières fécales avec émission de gaz • Occlusion = arrêt complet du transit des matières fécales et des gaz • Iléus paralytique = occlusion intestinale due à l’arrêt du péristaltisme

- -


140

8.9 La diarrhée

8.9.1 Définition La diarrhée est l’émission aiguë ou chronique de selles trop fréquentes (> 3 fois par jour). Le poids quotidien des selles est supérieur à 300 gr.

8.9.2 La diarrhée chronique Causes :

• Lésions de la paroi intestinale : tumeur, maladie inflammatoire, ulcère gastro-intestinal, rectocolite hémorragique

• Phénomènes de malabsorption : intolérance au lactose, au gluten (maladie coeliaque)

• Hyperactivité du transit : hyperthyroïdie • Troubles métaboliques ou endocriniens : diabète • Colon irritable • Diverticulite

8.9.3 La diarrhée aiguë Causes :

• Germes (salmonelles, colibacilles, staphylocoque, parasites, virus) • Stress, anxiété • Intoxication alimentaire (aliments pas frais, recongelés …) • Eau infestée de germes (attention à l’étranger : tourista) • Manque d’hygiène (ne pas se laver les mains) avant de préparer les repas ou

de manger

8.9.4 Traitement d’une diarrhée Le traitement est du ressort du médecin qui va instaurer un régime alimentaire, un traitement médicamenteux et rechercher la cause (anamnèse, coproculture, T°). Mais l’infirmière doit collaborer à l’établissement du diagnostic et veiller au bon respect du traitement. La diarrhée peut provoquer une perte de liquide importante, ce qui peut entraîner une déshydratation et des troubles urinaires. Il est donc important de remplacer les liquides et les électrolytes perdus (boissons, médicaments, perfusions).

8.9.5 Interventions infirmières en rapport avec la diarrhée Besoin de manger

Les patients n’absorbent pas beaucoup de substances nutritives, en raison du transit accéléré. • Aliments interdits : alcool, épices, thé, café, légumes et fruits crus, graisses • Aliments à éviter : produits laitiers, céréales complètes • Aliments conseillés : eau, biscottes ou pain grillé, biscuits salés, riz, bananes,

carottes cuites, jambon maigre

- -


141

Besoin d’être propre : idem que pour la constipation. • Mettre le bassin de lit ou une chaise percée à proximité du patient • Penser aux irritations fréquentes de l’anus : papier doux, pommades • Noter le nombre de selles, l’aspect, la douleur … • Si pertes hydriques importantes, penser à réaliser un bilan

- -


142

8.10 Les parasites intestinaux Ce sont des affections aussi appelées « Helminthiases », caractérisées par la présence de vers ronds ou plats dans les selles et les intestins. Elles sont fréquentes et bénignes, mais doivent être reconnues et traitées.

8.10.1 L’oxyurose Elle est provoquée par des oxyures : ce sont des petits vers blancs filiformes de 5 à 10 mm de long environ. Les femelles d’oxyures viennent pondre leurs œufs sur la marge anale, ce qui provoque un prurit local intense, surtout la nuit. Le prurit entraîne de la nervosité et des troubles du sommeil. L’enfant se gratte et s’auto-infeste par l’intermédiaire de ses doigts souillés (les œufs qu’il a sous les ongles sont portés à la bouche et éclosent dans l’intestin). Un cycle complet dure de 2 à 6 semaines. C’est une maladie parasitaire très fréquente chez les enfants : il faut toujours y penser lorsqu’un enfant se plaint de prurit anal et traiter toute la famille simultanément (médicament anti-helminthique de type Vermox®). Il faut également être très attentif à l’hygiène des mains, des ongles, spécialement avant les repas.

8.10.2 L’ascaridiase Infestation par « Ascaris lombricoïdes », qui a l’aspect d’un ver de terre, blanc ou rosé, de 10 à 20 cm de long. L’ascaris s’implante dans l’intestin et se nourrit de chyme mais il peut aussi migrer vers le foie, les poumons. La transmission se fait par ingestion d’œufs contenus dans de l’eau ou des aliments souillés (fruits et légumes mal lavés). Le diagnostic se fait par examen microscopique des selles où on décèle la présence des œufs. L’ascaris provoque des troubles digestifs variables : douleurs abdominales, diarrhées, troubles de l’appétit, nausées, amaigrissement, fatigue, douleurs thoraciques et toux si atteinte pulmonaire. Prévention : - Laver correctement les fruits et les légumes

- S’assurer de la potabilité de l’eau consommée Traitement : anti-helminthique

- -


143

8.10.3 La lambiase ou giardiase Infestation digestive par le « Giardia intestinalis ». Cette parasitose est souvent latente mais peut également se manifester par des diarrhées ou des douleurs. Elles sont souvent la cause de forme récidivente de gastro-entérite. La cause est la consommation d’aliments crus ou d’eau contaminée. Traitement : flagyl® ou anti-helminthique

8.10.4 La taeniase La contamination par le « Taenia saginata » ou « ver solitaire » : c’est un ver plat dont la taille peut atteindre plusieurs mètres à l’âge adulte. La tête porte des crochets qui lui permettent de se fixer à la muqueuse intestinale. Le corps est fait d’anneaux qui se détachent et s’éliminent dans les selles. Le bœuf est l’hôte intermédiaire qui héberge dans ses muscles ou dans sa graisse l’œuf de taenia. Si nous consommons de la viande crue ou insuffisamment cuite, les larves du taenia peuvent contaminer l’homme. Les symptômes sont : fatigue, douleurs abdominales, une modification de l’appétit (anorexie ou boulimie), diarrhée, amaigrissement. Le diagnostic : présence d’anneaux dans les selles (ressemblent à des nouilles plates) Le traitement : anti-helminthiques à hautes doses et laxatifs. S’assurer que la tête a bien été éliminée, sinon, le ver peut de nouveau se développer.

- -


144

8.11 Les hémorroïdes Définition : on appelle hémorroïdes la dilatation d’une ou plusieurs veines de l’anus ou du rectum (= varices). L’hémorroïde interne se situe au dessus du sphincter anal. L’hémorroïde externe se situe au-dessous du sphincter anal. Symptômes :

- Douleurs anales semblables à des crampes - Prurit anal - Tenesme - Pertes de sang frais pendant ou après l’émission de selles

Complications :

- Thrombose aiguë - Abcès - Fistule - Hémorragie

Traitement :

- Traitement symptomatique de la douleur et de la congestion avec des pommades et/ou des suppositoires (ex. : scheriproct®, Ultraproct®, Trianal®, …)

- Chirurgie (sclérose ou résection)

- -


145

8.12 Diagnostics infirmiers en relation avec le besoin d’éliminer Constipation : diminution de la fréquence habituelle des selles, accompagnée

d’une défécation difficile ou incomplète ou de l’émission de selles dures et sèches.

Diarrhée : émission de selles molles non moulées.

Déficit en volume liquidien : situation où une personne qui ne suit pas une diète

absolue présente une déshydratation vasculaire, interstitielle ou intracellulaire.

Excès en volume liquidien : augmentation de la rétention de liquide isotonique.

Incontinence fécale : changement dans les habitudes normales d’élimination intestinale, caractérisée par l’émission involontaire de selles.

Incontinence urinaire complète (vraie) : écoulement continu et imprévisible

d’urine.

Incontinence urinaire à l’effort : écoulement d’urine de moins de 50 ml se produisant lorsque la pression abdominale augmente.

Incontinence urinaire fonctionnelle (liée à l’incapacité totale ou partielle d’utiliser

les toilettes) : incapacité pour une personne habituellement continente d’atteindre les toilettes à temps pour éviter la perte involontaire d’urine.

Rétention urinaire : vidange incomplète de la vessie.

- -


146

9 Besoin de se mouvoir 9.1 Définition C’est la nécessité, pour chaque individu, d’entretenir l’intégrité et l’efficacité des systèmes biophysiologiques, de permettre la réalisation des activités sociales et de construire et maintenir l’équilibre mental. Les mécanismes pour l’atteindre sont la mobilisation des différentes parties du corps, la coordination des mouvements et le positionnement des différents segments corporels.

9.2 Observation des signes de difficultés

9.2.1 Morphologie générale On peut observer :

- Des malformations - Des déformations ostéo-articulaires : cyphose, scoliose, lordose,

équinisme, halux valgus, varus, … - Des amputations

9.2.2 Amplitude des mouvements - L’amplitude d’un ou plusieurs mouvements peut être limitée (ex. :

épaule, flexion des genoux, …) - Il peut y avoir ankylose, raideur, crépitation au niveau des articulations - Le mouvement peut être douloureux

9.2.3 Force musculaire - La force musculaire peut être diminuée : atonie, atrophie, asthénie - Le tonus musculaire peut être augmenté : rigidité, crampes,

contractures, courbatures

9.2.4 Position du corps et des membres - Présence d’attitudes vicieuses : pied équin, rotation interne ou externe,

main en griffe, membre en flexion ou en extension - Position recroquevillée, position fœtale, affaissement du corps, inertie

9.2.5 Contrôle du mouvement - Incapacité à réaliser certains mouvements - Mouvements incoordonnés - Mouvements saccadés, vifs, brusques (= dyskinésie) - Mouvements automatiques - tremblements - Parésie - Paralysie : spastique, flasque

9.2.6 Marche et équilibre - Incapacité de se déplacer à volonté - alitement

- -


147

- Marche traînante, hésitante, à petits pas, mise en charge limitée - Équilibre instable, vertiges, vacillements, chutes

9.2.7 Aspect psychologique et social - Agitation provoquée par la douleur, l’anxiété - Apathie, perte de l’envie de se mobiliser liée au stress, à la perte

d’estime de soi - Difficultés à accepter ses limites - Difficultés à surmonter ses angoisses, ses craintes - Incapacité à réaliser les activités, les exercices physiques

9.3 Complications en relation avec une perturbation du besoin de se mouvoir

Beaucoup de complications sont liées, de près ou de loin, aux perturbations du besoin de se mouvoir. Pour la plupart, elles ont déjà été abordées dans d’autres chapitres et seront simplement rappelées ici.

- Atteinte à l’intégrité de la peau (apparition d’escarres) - Troubles urinaires : stase urinaire, dysurie, infection - Maladies d’origine thrombo-emboliques (phlébite, thrombose, embolie) - Complications au niveau du système ostéo-articulaire : atrophie

musculaire, décalcification osseuse et ostéoporose , raideurs articulaires, positions vicieuses

- Complications respiratoires : dyspnée, hypoventilation, encombrement bronchique, surinfection

- Complications neurologiques par compression de certains nerfs périphériques (ex. : nerf sciatique)

- Complications digestives : constipation, fausse route, reflux gastro-oesophagien

- Douleur : accompagnant les complications citées précédemment - Infections nosocomiales favorisées - Perte d’autonomie - Déficit en soins personnels lié à l’incapacité de se mouvoir - Dépression, perte de l’estime de soins, anxiété

9.4 Rôle infirmier dans la prévention de ces complications Il est du rôle propre de l’infirmière de lutter contre toutes ces complications liées à l’immobilisation et à l’alitement prolongé des patients. Il est donc très important de :

- Réaliser à intervalles réguliers une échelle de Norton et appliquer les moyens de prévention des escarres adéquats

- Favoriser une bonne hydratation - Favoriser une alimentation variée, riche en fibres et en protéines - Placer les bas de contention

- -


148

- Surveiller le quadrilatère de Celse (rougeur, douleur, chaleur, gonflement au niveau des membres inférieurs)

- Favoriser la mobilisation précoce : mise au fauteuil, changements de position toutes les 3 heures, petits mouvements des membres et des articulations au lit, massages des membres, …

- Encourager le patient à réaliser ses exercices respiratoires - Encourager le patient à se mobiliser - Favoriser la position assise ou semi-assise (favorise la respiration,

évite les fausses routes) - Favoriser le retour progressif à l’autonomie en encourageant le patient

à participer aux soins dans la mesure de ses moyens - Surveiller l’apparition de signes infectieux - Assurer un positionnement correct et anatomique des membres

(alignement, coussins, pli d’aisance, …) - Application des traitements préventifs prescrits : anticoagulants,

aérosols, …

9.5 Diagnostics infirmiers en relation avec le besoin de se mouvoir Mobilité physique réduite : restriction de la capacité de se mouvoir de façon

autonome qui affecte tout le corps ou l’une ou plusieurs de ses extrémités. Difficulté à la marche : restriction de la capacité à se déplacer de façon autonome

dans l’espace habituel de marche. Fatigue : sensation accablante et prolongée d’épuisement réduisant la capacité

habituelle de travail physique et mental. Intolérance à l’activité : diminution de la capacité physiologique de tolérer le

degré d’activité voulu ou requis. Syndrome d’immobilité (ou risque de) : détérioration ou risque de détérioration

des fonctions organiques due à une inactivité musculo-squelettique prescrite ou inévitable.

- -


149

9.6 La manutention

9.6.1 Notions d’anatomie. La colonne vertébrale est une longue tige osseuse qui s’étend depuis la base de crâne jusqu’au bassin. Les vertèbres sont réunies entre elles par des articulations ou disques intervertébraux. Ceux-ci assurent la mobilité de la colonne et absorbent les chocs. Au milieu des vertèbres, un canal contient la moelle épinière qui transmet les informations du cerveau vers les autres parties du corps. Pour maintenir la colonne vertébrale et permettre sa mobilité, le dos comporte aussi un ensemble de muscles et de ligaments. Vue de profil, la colonne vertébrale présente 3 courbures.

9.6.2 Les dorsalgies. Nombreux sont ceux qui, à un moment ou un autre, sont confrontés à un problème de dos. Contrairement aux idées reçues, ce ne sont pas uniquement les travaux lourds qui sont à l’origine de la majeure partie des problèmes de dos. En effet, il est démontré que les maux de dos ne sont pas plus fréquents chez les travailleurs manuels.

- -


150

Chez eux, les maux de dos sont causés par les lourdes charges et les mauvaises techniques de manutention, alors que, chez ceux qui exercent un travail plus léger, ce sont plutôt le mode de vie trop sédentaire et les longues heures en position assise inadéquate qui en sont la cause. Les plaintes les plus fréquentes sont :

• le lumbago qui se caractérise par une douleur aiguë localisée dans la région lombaire. Il survient souvent suite à un faux mouvement ou à un effort physique violent et est généralement provoqué par une lésion musculaire ou discale.

• La sciatique qui se caractérise par une douleur qui irradie le long de la jambe. Elle est due à la compression ou à l’irritation du nerf sciatique

• La hernie discale est une déformation du disque intervertébral, qui se déplace, forme une excroissance et n’est plus apte à remplir son rôle.

• Les douleurs dorsales chroniques (dorsalgies ou lombalgies) peuvent aussi être causées par de l’arthrose (dégénérescence des articulations le plus souvent due à l’âge), par une posture qui ne respecte pas les 3 courbures naturelles du dos (ex. : mauvais maintien, grossesse, obésité …)

En conclusion, ce sont souvent les mauvaises habitudes de la vie quotidienne qui sont à l’origine des maux de dos. Il est donc possible d’obtenir un soulagement durable en apprenant à ménager son dos dans la vie de tous les jours. Pour ce faire, il existe, un peu partout en Belgique, des « écoles du dos » animées par des spécialistes (médecins, kinésithérapeutes …). On y enseigne comment effectuer correctement les gestes de la vie quotidienne (se pencher, soulever un objet …), en ménageant son dos.

- -


151

9.6.3 Principes généraux de manutention. Pour éviter des lésions à la colonne vertébrale, il faut utiliser les muscles les plus forts, c’est-à-dire ceux des jambes et des bras. Ces muscles supporteront mieux la charge que ceux du dos qui sont plus plats et moins résistants. En pratique, cela signifie :

• se placer le plus près possible de la charge • écarter les jambes, pieds bien à plat pour avoir une bonne base d’équilibre • plier les jambes en gardant le dos droit • assurer une bonne préhension en saisissant correctement la charge à pleines

mains • soulever la charge en faisant travailler les muscles des cuisses et non ceux du

dos (se redresser en gardant le dos droit) • porter la charge contre soi • si on doit se tourner, déplacer les pieds au lieu de tourner le tronc • pour la déposer, agir de la même façon

Il faut aussi utiliser quelques principes simples tels que :

• utiliser le poids du corps en poussant la charge plutôt que la tirer • résister à la charge en la déséquilibrant • rechercher des points d’appui

Cette méthode ne s’applique pas seulement pour le transport de lourdes charges mais concerne aussi les gestes de la vie quotidienne, par exemple :

• lacer ses chaussures • Prendre un enfant dans ses bras • Soulever un seau … etc.

- -


152

- -


153

- -


154

Répartir la charge Plaquer la charge Partie la plus lourde Prendre appui le plus souvent contre soi de la charge contre possible soi

- -


155

10 Rôle infirmier en pré et post-opératoire 10.1 La période pré-opératoire Elle commence à l’admission jusqu’au jour de l’intervention. Il permet de préparer le patient à l’intervention (préparation physique, digestive, psychologique) et de s’assurer que tous les examens ont bien été réalisés. A l’admission, le patient est installé dans sa chambre et on lui explique le déroulement de son séjour. L’infirmière doit vérifier que :

• Le permis d’opérer a bien été signé (pour les enfants mineurs, ce sont les parents qui doivent signer)

• Prise des paramètres • Les examens pré-opératoires ont été réalisés :

- Radio de thorax - E.C.G. - Prise de sang (hématogramme, ionogramme, groupe et rhésus,

glycémie au minimum) - E.C.B.U.

• L’anesthésie a vu le patient et a prévu une prémédication et des adaptations éventuelles du traitement (exemple : arrêt des anticoagulants, …)

• Si nécessaire, on prendra les mesures pour les bas de contention. L’infirmière doit réaliser la préparation physique générale :

• Toilette complète avec un savon antiseptique (exemple : hibiscrub savon) la veille et le matin de l’intervention.

• Tonte des poils au niveau du champ opératoire. • Réalisation du champ opératoire avec une solution antiseptique colorante

(exemple : hibitane teinture). Ce champ est réalisé en quadrillage. • Vérification de la propreté des ongles (absence de vernis), de l’ombilic et du

cuir chevelu • Vérifier si le patient possède des prothèses (dentaires, auditive, …). Celles-ci

devront être ôtées avant de partir en salle d’opération. La préparation digestive : Avant une intervention classique, le patient peut manger jusqu’au souper (souper léger) et il peut boire jusqu’à minuit. Ensuite, plus rien : il faut veiller à ce que le patient reste à jeun (et ce, pour éviter que le patient ne vomisse lors de l’induction de l’anesthésie et n’inhale ses vomissements dans ses voies respiratoires). A jeun sous-entend : ne plus boire – ne plus manger – ne plus fumer !!!!! A l’admission du patient, on effectue très souvent une culture d’urines pour déceler s’il y a une infection urinaire.

- -


156

Avant d’administrer la prémédication (ou avant le départ en salle d’opération), il faudra également penser à faire uriner le patient. La veille de l’intervention, un lavement est effectué. Le type de lavement dépend de l’intervention que doit subir le patient. Classiquement, il s’agit d’un fleet, microlax, … mais ce peut être un grand lavement. Cette préparation permet de vider l’ampoule rectale et d’éviter que le patient ne défèque en salle d’opération (relâchement des sphincters suite à l’anesthésie). S’il s’agit d’une intervention abdominale, la préparation peut se faire sur plusieurs jours :

• Régime sans résidu strict • Vidange de l’intestin par l’administration d’eau avec du colopeg • Grand lavement jusqu’à obtention d’un liquide clair • Antibiothérapie préventive si nécessaire

La préparation psychologique : Toute intervention est synonyme de stress et d’anxiété pour le patient et sa famille. Elle réveille de nombreuses peurs : peur de la douleur, peur des conséquences (mutilation, complications, douleur), peur de l’impact sur la santé, peur de la mort, de ne plus se réveiller. Même si la réussite de toute intervention chirurgicale dépend énormément des compétences de l’équipe, d’autres aspects sont tout aussi essentiels au bon rétablissement du patient. Des études ont prouvé qu’une bonne préparation pré-opératoire réduit le taux de complications, réduit la douleur et les malaises post-opératoires, réduit l’anxiété, raccourcit la durée du séjour à l’hôpital et augmente le sentiment de bien-être et de satisfaction du patient. Elle consiste en :

• Susciter le dialogue afin de répondre aux questions du patient et de sa famille • Informer le patient sur le déroulement de l’intervention et sur l’évolution post-

opératoire • Rassurer le patient sur la prise en charge de la douleur en post-opératoire • Favoriser des contacts avec des personnes ayant subi le même type

d’intervention (associations de soutien)

10.2 Le jour opératoire Ce jour correspond à J : zéro L’infirmière doit :

• Prévoir une toilette complète avec un savon antiseptique • Ôter toutes les prothèses • Mettre une blouse opératoire (fermée derrière) • Mettre un bracelet d’identification au patient ET au lit • Changer la literie • Prendre les paramètres

- -


157

• Administrer la prémédication prescrite par l’anesthésiste (ne pas oublier de demander au patient d’uriner avant et de lui rappeler qu’il ne peut plus se lever après : mettre les barrières de lit au besoin).

• Préparer le dossier avec les résultats d’examens pré-opératoires • Rassurer le patient

Durant l’intervention, l’infirmière préparera la chambre en vue du retour du patient. Elle doit prévoir :

• Un pied à perfusion • Un support pour sac à urines et/ou drain • Un tensiomètre avec stéthoscope • Un B.R. avec de la cellulose • Un triangle de lit • Une sonnette • De quoi administrer de l’oxygène • Un urinal ou une panne et/ou une tourie • Une poubelle

Cela implique que l’infirmière connaisse le déroulement général des interventions et sache quel matériel sera nécessaire (selon l’appareillage, …).

10.3 La période post-opératoire Cette période commence dès le retour du patient dans sa chambre (ou dans une unité de soins intensifs, le cas échéant). L’infirmière est responsable de la surveillance post-opératoire. Elle doit :

• Installer le patient au calme et le plus confortablement possible • Surveiller les paramètres, l’état de vigilance, la respiration et la coloration • Surveiller la perfusion • Surveiller les pansements (hémorragie) • Surveiller les drains • Surveiller la sonde gastrique • Surveiller la diurèse • Etablir un bilan IN/OUT si nécessaire • Administrer les antalgiques et autres traitements sur prescription médicale

10.3.1 Les conséquences de l’anesthésie L’anesthésie peut entraîner :

• Un arrêt du transit intestinal : - Surveillance de la reprise du transit - Présence de bruits intestinaux - Gaz dans les 48 heures - Selles dans les 3 jours - Abdomen souple et dépressible

• Une atonie de la vessie : surveillance de la reprise de la fonction urinaire dans les 8 premières heures post-opératoires.

• Des nausées et des vomissements : - Signaler - Assister le patient (semi-assis ou tête sur le côté)

- -


158

- Surveillance COQA - Administration d’antiémétiques sur avis médical

Tout ceci implique que : a. L’alimentation : classiquement, le patient sera gardé à jeun plusieurs heures après le réveil. Lors de certaines interventions, le jeune peut durer plusieurs jours : colectomie, gastrectomie, intervention au niveau du pancréas, …) En général, on attend la reprise du péristaltisme intestinal ( émission de gaz, souvent dans les 48 heures) pour réalimenter le patient. Il faut également s’assurer de l’absence de nausées et de vomissements. On commence par une alimentation légère et progressive :

• Boissons (eau) • Régime léger (biscottes + bouillon, crème) • Régime ordinaire ou particulier selon l’intervention, la pathologie, les

antécédents • En cas de gastrectomie : régime fractionné (6 X / jour), éviter de boire pendant

les repas et se reposer ½ heure après le repas • En cas d’immobilisation prolongée suite à une intervention orthopédique : il

faut prévoir un régime riche en cellulose si le patient risque d’être constipé et ‘inciter à boire 2 litres d’eau par jour et à prendre un jus de fruit. Il faut également être attentif au risque d’inappétence lié à l’âge de la personne et au manque d’activité : proposer des repas et des aliments appréciés par le patient.

Si le patient porte une sonde gastrique, il faut clamper la sonde et l’hydrater per os pour voir si le patient ne présente pas de nausées, ni de stase gastrique. b. Les urines Il faut s’assurer que le patient présente une miction spontanée endéans les 8 heures post-opératoires ou après le retrait de la sonde vésicale et ne développe pas de globe vésical. Il faut donc :

• Présenter régulièrement le bassin de lit au patient et veiller à l’isoler • rechercher l’apparition d’un globe vésical

Les urines doivent être claires et inodores. c. Les selles Le patient doit faire des gaz endéans les 48 premières heures et ira à selles endéans les 3 jours. Il faut s’assurer qu’il ne présente pas d’occlusion intestinale :

• surveiller l’apparition des gaz et selles • surveiller et noter la consistance, la couleur, l’aspect, la fréquence des selles

10.3.2 Les conséquences de l’intervention Une intervention peut entraîner :

• Un risque d’hémorragie - Surveillance de la T.A , des pulsations - Surveillance du pansement (si présence d’une tache de sang, entourer,

date et heure)

- -


159

- Surveillance des drains (noter les quantités, l’aspect) - Prévenir le médecin au moindre signe suspect

• Un risque infectieux - Surveillance de la température (hémoculture si T° > 38,5°C) - Surveillance de la respiration - Surveillance de la plaie opératoire - Surveillance du point de ponction (VVP ou VVC) - Surveillance des urines - Signaler toute anomalie

• Une diminution de la mobilité - En règle générale, patient alité pendant 24 heures - Premier lever en présence de l’infirmière ou du kiné après prise des

paramètres - Premier lever court (30 minutes au fauteuil) - Bas de contention avant le lever - Attention aux appareillages - Toujours respecter les consignes en fonction du type d’intervention

• Un déficit en soins personnel : prise en charge des soins en fonction des capacités du patient

• De la douleur : évaluation et administration d’un traitement sur prescription médicale.

- -


160

10.4 La douleur

10.4.1 Introduction La douleur est une sensation pénible et désagréable ressentie plus ou moins intensément dans une partie du corps. La douleur a des retentissements sur les fonctions vitales, l’état psychologique, affectif et émotionnel des patients.

10.4.2 Physiologie de la douleur Il existe deux types de douleur : La douleur nociceptive Elle est ressentie lorsque le système nerveux est informé d’une perturbation (piqûre, brûlure, écrasement, etc.) touchant une zone corporelle innervée de façon normale. Ces perturbations sont détectées par des récepteurs sensitifs (terminaisons nerveuses ou nocicepteurs) et transmises à la moelle épinière par deux types de fibres nerveuses : Les fibres nerveuses myélinisées : à conduction rapide, responsable de la

douleur immédiate. Ex. : brûlure au doigt Les fibres nerveuses non myélinisées : à conduction plus lente, responsable de

la sensation désagréable, prolongée et mal localisée qui suit la brûlure. Au niveau de la moelle épinière, l’influx nociceptif est transmis localement à différentes catégories de neurones. Et de là, aux centres supérieurs du tronc cérébral, du thalamus, de l’hypothalamus et au cortex cérébral frontal. Au niveau des centres, il existe deux réseaux nerveux : L’un qui permet la localisation précise de la zone douloureuse. L’autre qui analyse l’intensité de la douleur et élabore des réactions végétatives

motrices et émotionnelles associées à la sensation douloureuse. La douleur non nociceptive C’est une sensation douloureuse ressentie spontanément ou à l’occasion d’un stimulus habituellement non douloureux. C’est le système nerveux lui-même qui crée une sensation douloureuse qui n’existe pas objectivement. Ex. : douleur intense dans un membre amputé « membre fantôme) Ces douleurs sont dues à l’atteinte d’une ou plusieurs structures nerveuses, périphériques ou centrales. Elles sont souvent particulières par leurs caractéristiques (sensation de fourmillement, décharges électriques, brûlure). Il existe un système de contrôle qui permet de réguler l’intensité de la sensation douloureuse. Certaines cellules de la moelle épinière contiennent et libèrent des substances proches de la morphine : ce sont les enképhalines.

- -


161

Leur libération permet de filtrer les messages douloureux et est commandée par les centres du tronc cérébral par l’intermédiaire de la sérotonine. Les centres du tronc cérébral contiennent également des endorphines (rôle et pouvoir antalgique différents de ceux des enképhalines) présentes au niveau de l’hypothalamus.

10.4.3 Mesure et évaluation de la douleur La douleur est un phénomène subjectif et sa mesure est donc difficile. L’évaluation de la douleur par le personnel soignant ou l’entourage conduit le plus souvent à une sous-estimation de celle-ci. Le patient est donc le seul à pouvoir auto-évaluer sa douleur. Il existe plusieurs façons de le faire, elles sont complémentaires : Description verbale de la douleur Situer l’intensité de sa douleur sur un axe, sur une « échelle de la douleur ».

La mesure de la douleur permet d’améliorer la prise en charge du patient douloureux.

Description de la douleur Localisation de la douleur

Exemple d’échelle de la douleur Cette mesure doit être répétée régulièrement. Rq.: Il peut être difficile d’exprimer sa douleur (conventions sociales, rôle social, …) = il faut être patient pour amener le malade à se confier et à communiquer sa douleur.

- -


162

Description de la douleur

10.4.4 Relation entre le soignant et le patient douloureux La prise en charge du patient douloureux repose sur deux éléments : le traitement médicamenteux et la relation entre le soignant et le malade. Le patient a souvent des difficultés à se faire entendre et à faire admettre à l’entourage l’importance de sa douleur et du handicap que celle-ci génère. L’entretien avec le patient douloureux nécessite une écoute attentive. Le soignant n’intervient que pour relancer et encourager le patient à s’exprimer. Il faut se centrer sur le patient, s’efforcer de comprendre et de croire ce qu’il dit, sans jugement de valeur ni préjugé, ni implication affective.

10.4.5 La douleur en post-opératoire La douleur est souvent présente suite à une intervention chirurgicale, le plus souvent, elle est due à la plaie et à l’anxiété. La douleur postopératoire est une conséquence prévisible, variable et d’une durée limitée (la journée après une intervention simple ; quelques jours après une intervention compliquée). Il ne faut pas laisser s’installer la douleur : mieux vaut de petites doses d’antalgiques administrées à intervalles réguliers qu’une forte dose administrée plus rarement. Le résultat est généralement meilleur et la dose globale administrée plus faible. Objectifs : Le patient exprime et localise sa douleur Le patient exprime ses inquiétudes

Actions infirmières : Demander au patient de préciser la douleur et en noter l’évolution Aider le patient à trouver une position confortable Massage trophique des points d’appui dans l’après-midi et la soirée Administration d’antalgiques sur prescription médicale et en noter les effets Expliquer au patient l’évolution post-opératoire

- -


163

Si patient en traction d’un membre inférieur : maintenir la traction dans l’axe du membre fracturé et installer confortablement le patient en position semi-assise avec jambes tendues et surélevées.

10.5 L’anesthésie – généralités Il existe différents types d’anesthésie :

• Générale : le patient est rendu inconscient durant toute l’intervention • Locale : seule la zone à opérer est anesthésiée (c’est le cas lorsqu’on effectue

une suture de plaie cutanée) • Loco-régionale : on interrompt la transmission électrique d’un nerf ou d’un

groupe de nerfs (exemple : anesthésie péridurale ou rachidienne) Le choix du type d’anesthésie dépend de toute une série de facteurs tels que le geste à poser, l’état général du patient, sa collaboration, le chirurgien, l’anesthésiste. Les principales complications d’une anesthésie en générale sont :

• Les nausées et les vomissements (10 %) • La douleur à la gorge due à l’intubation (10 %) • L’hypoxie = baisse du taux d’oxygène dans le sang nécessitant une assistance

respiratoire (7 %) • La modification du rythme cardiaque (1 %) • L’hypertension artérielle (1 %) • La confusion et la désorientation après l’intervention (0,5 %) • La mortalité anesthésique représente 1 cas sur 200000

Les complications liées spécifiquement à l’anesthésie rachidienne sont :

• Les céphalées (11 à 15 %) • Les douleurs dans le dos • Les complications neurologiques (extrêmement rares)

- -


164

11 Besoin de dormir et de se reposer 11.1 Introduction Dormir et se reposer est nécessaire à tout individu afin de permettre à l’organisme de récupérer des fatigues physiques, mais aussi psychologiques de la journée et d’obtenir son rendement maximal. Le patient hospitalisé passe la majeure partie de son temps dans son lit. L’état de la literie (plis, débris alimentaires, etc.) peut donc avoir une influence sur le confort du patient, ainsi que sur la qualité de son sommeil. Le manque de sommeil rend irritable et nuit à la guérison. C’est pour quoi l’infirmière veillera à assurer au patient un lit confortable, sans pli, propre et adapté à ses besoins.

11.2 Définition Le sommeil est la suspension de l’état de conscience et/ou de l’activité, permettant la reconstitution des forces physiques et psychologiques et le maintien d’un état de confort.

11.3 Physiologie du sommeil

11.3.1 Caractéristiques générales Le sommeil occupe environ un tiers de notre vie. Le nourrisson dort +/- 20 heures / jour L’enfant de 1 an dort +/- 14 heures / jour + une sieste L’enfant de 4 ans dort +/- 12 heures / jour + une sieste L’adolescent de 12 ans dort +/- 9 – 10 heures / jour L’adulte dort +/- 8 heures / jour La personne âgée dort +/- 6 heures / jour

Les habitudes de sommeil varient d’une personne à l’autre . L’état de sommeil est caractérisé par un minimum d’activité physique, des degrés variables du niveau de conscience, des changements dans les processus physiologiques et une diminution de la sensibilité aux stimulus extérieurs, la libération d’hormones (de croissance, etc.), la persistance d’une légère activité psychique. Au cours du sommeil, on reconnaît deux phases (ou stades) successives et distinctes : le sommeil lent ou profond le sommeil paradoxal ou rapide

Le sommeil se compose de 75 % de sommeil lent et de 25 % de sommeil paradoxal

- -


165

11.3.2 Les différents stades du sommeil

Le train du sommeil

- -


166

11.3.3 Le sommeil lent Le sommeil lent se divise en 4 stades caractérisés par un ralentissement progressif de l’activité cérébrale :

Stade 1 : l’individu se sent glisser vers le néant, il perd peu à peu conscience de son environnement, ses pensées sont floues, il a des pensées fugitives, ses muscles se relâchent. Il peut avoir des secousses involontaires. A ce stade, il est facile de le réveiller. Il peut ne pas réaliser qu’il s’est endormi : c’est le stade d’endormissement qui dure quelques minutes (de 1 à 7 minutes selon Tortora).

Stade 2 : le sujet est plus détendu, mais conscient de son environnement. Il est facile à réveiller bien qu’il soit dans un état de détente plus complet. S’il s’éveille, il dira s’être perdu dans une rêverie. Durée : 10 à 15 minutes.

Stade 3 : l’individu est plus difficile à réveiller. Ses muscles sont plus détendus et on note un ralentissement des signes vitaux : rythme cardiaque, respiration, TA, T°, etc. Durée : 20 minutes.

Stade 4 : le sujet dort profondément. Il est détendu, immobile. Il est difficile à réveiller et réagit avec lenteur si on l’éveille. L’énurésie, le somnambulisme, se produisent durant cette phase. Durée : 10 à 20 minutes.

11.3.4 Le sommeil paradoxal Les phases de sommeil lent sont entrecoupées +/- toutes les 60 à 90 minutes par le sommeil paradoxal. Pendant ce stade, on note une disparition totale du tonus musculaire, des mouvements oculaires rapides, des tressaillements, une augmentation de la fréquence respiratoire, un pouls au rythme irrégulier, une TA fluctuante. C’est le stade des rêves. Durée : +/- 20 minutes. Les 4 stades de sommeil lent et le sommeil paradoxal constitue un cycle qui dure +/- 90 minutes. Un cycle se répète 4 à 5 fois sur une nuit et la durée de chaque stade varie d’un individu à l’autre tout en étant plus ou moins uniforme d’une nuit à l’autre. Au fil de la nuit, les périodes de sommeil paradoxal s’allongent. Ces différents stades de sommeil ont pu être mis en évidence grâce à différents procédés diagnostiques tels que l’E.E.G., l’E.O.G., l’E.M.G., avec enregistrement des modifications survenant aux paramètres (TA, RR, pouls). Le cycle sommeil – veille est régulier et est ajusté sur la période nycthémérale (nuit – jour). Les éléments qui interviennent dans les mécanismes de sommeil et d’éveil sont : Du point de vue anatomique :

- Le tronc cérébral - Le pont responsable de la régulation des états de veille – sommeil lent

– sommeil paradoxal - Le système nerveux végétatif autonome qui comprend le

parasympathique et l’orthosympathique.

- -


167

Du point de vue chimique : - 2 neurotransmetteurs qui favorisent l’éveil : la noradrénaline et la

dopamine - La libération de sérotonine favorisant le sommeil - La noradrénaline et l’acétylcholine responsables du sommeil paradoxal

11.4 Dimensions et facteurs d’influence Dans ce paragraphe, nous allons envisager les différents facteurs qui peuvent avoir une influence sur le besoin de dormir e de se reposer, selon les différentes dimensions (physiologique, psychologique, sociale et culturelle ou spirituelle). Dimensions Biophysiologique * Capacité de se détendre

* Nombre d’heures de repos selon l’âge et les besoins de l’organisme * Tendance à l’insomnie ou à l’hypersomnie * Douleur, prurit * Inconfort, maladie * Médicaments, stimulants, alcool * Siestes * Activité physique * Rythmes biologiques * Altérations sensorielles * Habitudes liées au sommeil

Psychologique * Stress, anxiété, habitudes personnelles de détente et de sommeil * Rituel précédent le coucher, dépendance pharmacologique * Dépression ou autre problème psychiatrique * Inquiétude, peur * Souffrance morale

Sociologique * Heure du coucher et du lever en fonction d travail, travail de nuit * Pollution par le bruit *Confort de l’habitation et du lit * Nombre de personnes à partager la chambre * Intimité et tranquillité du lieu de repos * Changements dans la routine quotidienne

Culturelle et/ou spirituelle * Valeur accordée au travail et au repos dans une culture donnée * Valeur accordée au courage face à la douleur * Croyances reliées au nombre d’heures de sommeil requis * Influence de la culture

- -


168

11.5 Rôle infirmier Lors de la prise en charge du patient, l’infirmière devra récolter les données relatives à la qualité et à la quantité de sommeil du patient. Elle analysera ensuite ces données et établira des liens avec les autres besoins. Elle planifiera des périodes de repos et d’éveil avec le patient et l’informera sur certains moyens favorisant le sommeil. Elle évaluera le repos du patient d’un point de vue :

Qualitatif : le sommeil doit être réparateur - Calme - Sans cauchemar - Sans interruption

Quantitatif : le nombre d’heures de sommeil requis est fonction de l’âge et de la personne

Certains troubles du sommeil peuvent apparaître chez le patient hospitalisé ou non. Ce sont l’insomnie, l’hypersomnie, les parasomnies. Il incombe à l’infirmière de détecter ces perturbations et d’y apporter les interventions nécessaires. Pour ce faire, elle devra : détecter les signes de privation de sommeil : yeux cernés ou gonflés, pâleur,

somnolence, bâillements, diminution de l’attention, irritabilité, sensation de fatigue.

inviter le patient à signaler aussi vite que possible toute anomalie ou gêne afin que l’inconfort ne puisse pas provoquer un retard d’endormissement.

déterminer avec le patient une organisation des soins lui permettant de se reposer durant la journée et de dormir la nuit en respectant le plus possible ses habitudes de sommeil.

installer confortablement le patient au lit, lui procurer un environnement sécurisant, choisir une protection adaptée à la nuit pour le patient incontinent, administrer les médicaments prescrits

favoriser l’endormissement par des moyens non médicamenteux à programmer : douche chaude, exercices de relaxation, massages de détente, musique douce, lecture, …

Lors des soins nocturnes, l’infirmière de nuit devra veiller : à regrouper au maximum les soins afin de respecter les habitudes de sommeil du

patient éviter le bruit, ouvrir et fermer les portes avec précaution, parler à voix basse,

porter des chaussures à semelles anti-bruit, manipuler le matériel avec précaution

adapter la luminosité du service répondre rapidement aux appels, rassurer, diminuer l’anxiété ne pas réveiller inutilement le patient qui dort

- -


169

11.6 Variations pathologiques du sommeil

11.6.1 L’insomnie Définition : difficulté à s’endormir et à rester endormi. L’insomnie est un symptôme et non une maladie. Caractéristiques :

- Allongement du temps d’endormissement - Éveil au cours de la nuit - Réveil trop précoce - Parfois, absence totale de sommeil

Causes : Physiques :

- Inconfort – atteinte physique - Contraintes : appareillage – position - Douleur – malaise - Abus de substances entravant le sommeil (café, alcool, tabac,

médicaments, etc.) Psychologiques :

- Anxiété – stress - Troubles de la pensée - Séparation, perte, etc.

Sociologiques : - Difficultés sur le plan familial, social, professionnel - Difficultés économiques

Relatives à l’environnement : - T° ambiante inadéquate - Excès de bruit, de lumière - Lit inconfortable, etc.

Actions infirmières : Diminuer l’anxiété :

- En permettant au patient d’exprimer ses sentiments, ses émotions - En lui enseignant des techniques de relaxation

Veiller au bien-être physique du point de vue :

- Hygiène corporelle - Élimination - Alimentation, hydratation

Réduire la douleur :

- Position antalgique - Massage - Médication

Réduire, si possible, les contraintes physiques, ou les rendre supportable pour le

patient Répondre à tous les besoins du patient

- -


170

Diminuer l’incommodité en lui procurant un environnement adéquat avant le coucher :

- Lit confortable - Position confortable - Chambre aérée - T° ambiante adéquate - Absence de bruit - Luminosité réduite - Absence d’odeur désagréable - Ordre dans la chambre - Sécurité assurée

Respecter les habitudes du patient : couverture, nudité, oreiller, etc. Éduquer le patient sur l’hygiène du sommeil Noter toute modification relative au sommeil, à l’anxiété, etc. Administrer les traitements prescrits (hypnotiques, tranquillisants, somnifères,

anxiolytiques) et en surveiller les effets. Informer le patient quant à l’abus de ces médicaments.

11.6.2 L’hypersomnie Définition : nombre d’heures de sommeil excessif. Caractéristiques : Besoin d’un grand nombre d’heures de sommeil la nuit Accès de sommeil le jour Difficulté de reprendre contact avec la réalité lors du réveil Lassitude, désoeuvrement Lenteur dans les comportements verbaux et non verbaux

Causes : Physiques :

- Atteinte cérébrale - Désordre endocrinien - médication

Psychologiques : - Troubles de la pensée - Anxiété - Frustration - Perte, séparation

Sociologiques : - Isolement - Échec

Conséquences : répercussions importantes sur la vie familiale, socioprofessionnelle, etc.

- -


171

Interventions infirmières : Diminuer l’anxiété, la frustration Augmenter les activités physiques en élaborant avec le patient un programme

d’activités Voir les notes sur l’insomnie

11.6.3 Les apnées du sommeil Définition : arrêt respiratoire survenant durant le sommeil. Signes d’alerte : Ronflement Somnolence diurne, sensation de fatigue Céphalées au réveil Troubles de la mémoire, de la concentration, baisse des performances physiques

ou intellectuelles Manque d’énergie, état dépressif Troubles de la libido Nycturie importante

Facteurs favorisants : Excès de poids Consommation de tabac, d’alcool, d’hypnotiques Malformation des voies respiratoires supérieures (étroitesse) Problèmes hormonaux Facteur familial

Conséquences : Hypertension artérielle Infarctus AVC Accident de roulage, de travail

Traitement : Conseils d’hygiène de vie CPAP = machine qui délivre en continu une pression positive d’air au cours de la

nuit Chirurgie ORL

11.6.4 Le syndrome des jambes sans repos Définition : sensation désagréable apparaissant le plus souvent dans les jambes, exclusivement au repos, en position assise ou couchée, en soirée ou la nuit, obligeant le patient à marcher ou à bouger les jambes. Ce syndrome est souvent associé à des mouvements périodiques des jambes au cours de la nuit. Il s’agit le plus souvent de mouvements d’extension du pied, survenant toutes les 30 à 40 secondes.

- -


172

Il peut être responsable de difficultés d’endormissement, d’éveils nocturnes ou de réveils précoces, de somnolence diurne, de perturbations dans le couple (éveille le conjoint)

11.6.5 Vocabulaire La fatigue : une sensation pénible accompagnée d’une grande lassitude due à de nombreuses difficultés de la vie quotidienne telles que le surmenage, l’excès de travail, l’insuffisance de repos, le stress, etc. Parasomnie : comportement particulier survenant durant kle sommeil (exemples : cauchemar – somnambulisme, …)

11.7 Règles élémentaires d’hygiène du sommeil Bien aérer la chambre Literie confortable Bonne hygiène corporelle (préférer un bain « relaxant » le soir et une douche

« tonifiante » le matin) T° ambiante adéquate (16 à 18 °C) Réduire la luminosité au maximum Respecter ses rythmes de sommeil, avoir un horaire de sommeil régulier (si on

dépasse l’heure du coucher, on risque fort de devoir attendre l’équivalent d’un cycle de sommeil pour s’endormir)

Éviter de faire une sieste l’après-midi Eviter de tra^piner au lit le matin, avoir un horaire de lever régulier Faire du sport mais éviter les activités sportives le soir Eviter ou limiter la consommation d’alcool, de café, de thé, de coca, de tabac,

surtout en fin de journée Éviter les repas trop copieux le soir Éviter les activités « excitantes » le soir (film d’horreur, sport de combat, etc.) Respecter les rituels d’endormissement chez l’enfant, en instaurer un si

nécessaire (doudou, comptine, histoire) Les gens qui travaillent la nuit ont une moins bonne qualité de sommeil Les gens des pays chauds dorment moins la nuit mais font une sieste l’après-

midi Eviter autant que possible les somnifères, surtout pour une période prolongée.

Toujours sous contrôle médical, pas d’arrêt brutal.

- -


173

12 L’approche de la mort 12.1 Les soins palliatifs Définition d’après l’OMS : les soins palliatifs sont des soins actifs, globaux apportés aux malades dont la maladie ne répond plus à la thérapie curative et pour qui il est primordial de contrôler la douleur et les autres symptômes désagréables et d’assurer une assistance psychologique, morale, familiale et sociale. Ces soins ne visent plus à la guérison mais à assurer une qualité de vie optimale pour le malade et ses proches. Les soins palliatifs comportent : Le maintien ou la restauration de l’intégrité cutanée (ce qui peut inclure des

pansements, l’administration d’antibiotiques, …) Le contrôle de l’élimination (laxatifs, lavements, sonde) L’hydratation et la nutrition par des moyens normaux La mobilisation, le positionnement, les transferts Le contrôle des symptômes spécifiques (douleur, nausée, vomissements, fièvre,

…) inconfortables pour le patient

12.2 Les besoins du malade mourant

12.2.1 Besoin d’être propre Le malade mourant est souvent très dépendant pour ses soins d’hygiène. Le rôle de l’équipe est de lui garder jusqu’au bout une apparence physique soignée, lui permettant de conserver confort, dignité et estime de soi. L’infirmière veillera à une hygiène corporelle et bucco-dentaire impeccable. Elle devra également être très attentive à l’état de la literie, du linge de corps, …

12.2.2 Besoin de boire et de manger Selon l’état du malade, on donnera des aliments frais et faciles à in gérer et on veillera à une bonne hydratation.

12.2.3 Besoin d’éliminer C’est un point très important à surveiller, qui va souvent de paire avec l’hygiène car le malade mourant est très souvent incontinent : veiller à des changes réguliers, à effectuer des toilettes intimes aussi fréquentes que nécessaire, à aérer la chambre (odeurs), …

12.2.4 Besoin de dormir et de se reposer Le mourant a besoin de calme : il faut donc lui ménager une atmosphère propice au repos. Mais calme ne veut pas dire isolement et solitude : le mourant a un besoin essentiel d’accompagnement, l’infirmière doit assurer une présence discrète, rassurante, être à l’écoute, manifester son empathie.

- -


174

12.2.5 Besoin de communiquer Le mourant a besoin de présence humaine. Il ressent souvent à immense angoisse face à la mort et ne peut rester seul. Si la famille n’est pas présente, c’est à l’équipe à assurer cette présence et à manifester au malade attention, respect et gentillesse. La mort est génératrice d’angoisse pour chacun de nous, qui nous fait nous éloigner. Le mourant nous confronte à l’angoisse de notre propre fin.

12.2.6 Besoin d’agir selon ses croyances Au moment de mourir, certains malades trouvent du réconfort dans leur foi. C’est à l’infirmière qu’il appartient de susciter la rencontre avec le représentant du culte, quel qu’il soit.

12.3 L’approche de la mort Le rôle de l’infirmière auprès des mourants est très important : elle doit donc pouvoir reconnaître les signes précurseurs. Il ne faut pas confondre mort apparente et mort clinique (phénomène réversible : réanimation) avec mort réelle ou mort biologique. Signes précoces :

• Perte de connaissance • Perte de sensibilité • Arrêt cardiaque • Arrêt respiratoire (un miroir placé devant le nez et la bouche ne se couvre pas

de buée) • Absence de réflexe cornéen : si on pose le doigt sur la cornée, le patient ne

manifeste aucun signe de défense • Apparition d’un voile blanchâtre sur les yeux • Disparition de tonicité du globe oculaire

Signes tardifs :

• Relâchement des sphincters • Refroidissement progressif du corps : sous les climats tempérés, le

refroidissement est évalué à 1°C par heure durant les premières 24 heures qui suivent le décès.

• Rigidité cadavérique (ou rigor mortis) qui débute en général de 3 à 4 heures après le décès (au niveau de la mâchoire), atteint son intensité maximale après 8 à 12 heures, se maintient de 12 à 36 heures, puis disparaît lorsque la putréfaction commence.

• Stases ou lividités cadavériques (ou livor mortis) : coloration rouge à violacée de la peau liée à un déplacement passif de la masse sanguine vers les parties déclives du corps. Elles sont en général déjà visibles dès la 2ème heure après la mort et augmente en intensité dans les heures qui suivent.

- -


175

12.4 Le malade mourant face à la mort D’après Elisabeth Kubler-Ross (1926 – 2004), psychiatre et psychanalyste, pionnière de l’approche des soins palliatifs, le malade mourant passe par 5 stades :

• La négation • La colère • Le marchandage • La dépression • L’acceptation

On remarque que ce sont les mêmes étapes que le deuil ! La négation : survient en général au début d’une maladie grave, à sombre

pronostic. Le malade n’accepte pas le diagnostic (« ce n’est pas vrai », « ce n’est pas possible, ils se sont trompés », « pas à moi »). Il faut lui permettre de parler, de s’exprimer, le laisser faire part de sa détresse, sa solitude.

La colère : le patient se révolte contre l’inéluctable, il se sent impuissant et projette ce sentiment d’impuissance sous forme d’agressivité vis-à-vis de son entourage (personnel soignant et famille). Il faut accepter cette colère, ne pas se sentir personnellement agressé.

Le marchandage : cette étape est parfois difficile à identifier. D’après ses propres expériences de vie, le malade espère une récompense s’il se conduit « correctement ». Cette « bonne conduite » peut être tout simplement de suivre son traitement à la lettre, ou de prier (beaucoup de marchandages font intervenir Dieu – promettre quelque chose si je guéris).

La dépression : le patient prend conscience de tout ce qu’il va perdre, de tout ce qu’il ne pourra pas réaliser, devenir ou vivre. Il faut donner au patient la possibilité d’exprimer ses regrets, sa tristesse.

L’acceptation : cette période peut paraître plus sereine. En fait, sans être heureux, le patient est résigné. Très souvent, il communique moins, se renferme sur lui-même. Il faut l’entourer le plus possible, ainsi que la famille, qui a souvent des difficultés à comprendre cette attitude.

La famille peut, elle aussi, développer certains mécanismes réactionnels face à l’annonce d’une issue fatale : Agressivité vis-à-vis du médecin ou de l’équipe soignante qui n’est pas capable

de soigner et de guérir l’être cher. Fuite devant le chagrin qui s’annonce : la famille évite de rester au chevet du

mourant, fait « comme s’il était déjà mort ». C’est souvent une réaction de défense pour souffrir moins.

La famille souffre de l’agressivité du malade et ne sait pas comment réagir. Elle essaie également parfois de cacher son angoisse au malade et fait « comme

si « de rien n’était Pour l’équipe soignante aussi, la mort est une expérience génératrice : D’angoisse car elle nous confronte à notre propre mort inéluctable Sentiment de culpabilité et d’impuissance, surtout face aux êtres jeunes

Ce qui entraîne parfois une réaction de fuite, on élude les questions, le dialogue, on passe un minimum de temps dans la chambre, …

- -


176

12.5 Les statuts du malade Déterminer un « statut » pour un patient âgé ou très fragilisé par la maladie, c’est évaluer quel niveau d’intensité des soins est le plus approprié au patient, en fonction de son histoire, de sa pathologie, de son pronostic, de ses souhaits et de ceux de son entourage. Cette décision est prise de manière collégiale par l’équipe médicale et soignante. Il s’agit d’une réflexion quant aux soins optimaux à appliquer au patient (ni trop : pas d’acharnement thérapeutique inutile, ni trop peu : pas d’abandon thérapeutique). Le statut peut être réévalué et n’a en aucun cas un caractère définitif. L’âge à lui seul n’est pas un critère d’abstention thérapeutique. Le statut déterminé pour le patient doit figurer par écrit dans son dossier, sur un formulaire signé par le ou les médecins responsables. En général, même si les appellations utilisées peuvent différer d’un hôpital à l’autre, on définit 4 grands statuts : Pas de limite thérapeutique : signifie que toutes les mesures nécessaires peuvent

être prises pour traiter le patient (y compris les mesures de réanimation, les examens diagnostiques invasifs, le placement en unité de soins intensifs, …). La plupart des patients relèvent de ce statut.

NTBR (not to be resuscitated) ou DNR (do not reanimed = ne pas réanimer) :

signifie qu’en cas d’arrêt cardiaque (patient en état de mort apparente, qui ne respire pas et qui n’a pas de pouls), aucune manœuvre de réanimation ne sera entamée (pas de défibrillation, pas de massage cardiaque, pas d’intubation ni d’administration de drogue). Mais ce statut ne limite en aucun cas les soins intensifs dans toutes les autres circonstances.

PME (pas de moyens extraordinaires) : il s’agit ici de définir, en concertation

pluridisciplinaire, une liste de soins qui ne seront pas appliqués au patient (exemple : pas de dialyse en cas d’insuffisance rénale sévère, pas d’intubation endotrachéale, …). En dehors de cette liste, tous les soins pourront être administrés.

Soins palliatifs : voir ci-avant

- -


177

12.6 Assistance morale, philosophique, religieuse aux mourants

12.6.1 La religion catholique Lorsque la fin de vie est présagée, un prêtre est appelé au chevet du patient, soit à sa demande, soit à celle de sa famille (qui témoigne de sa volonté de recevoir ce sacrement). Le patient catholique pourra recevoir des mains du prêtre le sacrement des malades appelé « l’onction pour les malades ou pour les personnes âgées » (autrefois, « extrême-onction ») : après des lectures bibliques, le prêtre impose ses mains sur la tête du patient puis pratique une onction d’huile bénite des 5 organes sensoriels (yeux, oreilles, nez, lèvres et mains). Ce sacrement peut être administré aussi souvent que nécessaire, une seule fois pour une même maladie. Le patient catholique peut demander également à se confesser et à recevoir la communion. Après le décès, la toilette funéraire est réalisée par les soignants, les doigts du défunt catholique seront croisés : un chapelet ou une croix y sera placé, le visage restera découvert.

12.6.2 La religion protestante Le pasteur prie pour ou avec le malade, lui apporte un soutien spirituel. Après le décès, le défunt est allongé sur le dos, les bras le long du corps, visage découvert.

12.6.3 La religion orthodoxe Pour les Chrétiens orthodoxes, l’onction des malades mais pas réservées aux mourants : tous les malades peuvent en bénéficier. Après le décès, les mains seront croisées sur la poitrine, la droite par-dessus la gauche. Entre les mains et la base du cou, on disposera une icône.

12.6.4 La religion judaïque Selon la Loi juive, on ne doit pas délaisser un mourant, il doit être accompagné et il faut veiller à son confort physique et spirituel. Des textes bien précis doivent être lus au moment du décès. Le visage doit être immédiatement recouvert d’un drap pour le soustraire aux regards. Il faut placer une bougie allumée en témoignage de l’immortalité de l’âme. La toilette mortuaire est effectuée par des religieux, selon un rite très spécifique. Le corps est placé à plat, bras alignés le long du corps, sans bijou, ni prothèse, entièrement recouvert d’un drap. Il faut prévoir de l’eau et un bassin pour permettre aux visiteurs de faire les purifications rituelles. La religion juive n’autorise pas l’autopsie : celle-ci ne sera pratiquée que sur décision judiciaire.

- -


178

12.6.5 La religion musulmane Lorsque le décès est pressenti, il faut prévenir la famille qui se chargera de l’accompagnement spirituel. En l’absence d’un membre de la famille, n’importe quel musulman pourra accompagner le mourant, l’important étant qu’il soit soutenu, entouré, rassuré. Le défunt sera recouvert d’un drap et la toilette mortuaire effectuée par un iman selon le rituel islamique.

12.6.6 La religion hindoue L’équipe soignante privilégiera la présence de la famille et une ambiance sereine pendant l’agonie. Les proches ne feront preuve d’aucun désespoir mais après le décès, leurs cris et leurs pleurs faciliteront le passage dans l’autre vie (pleureuses). La toilette mortuaire est effectuée par l’équipe soignante ou par la famille. Le corps sera incinéré. Le deuil se porte en blanc au contraire de chez nous.

12.6.7 Le bouddhisme Accompagner un mourant bouddhiste consiste à l’entourer et à le maintenir dans un état serein. L’entourage aidera le mourant par ses prières et sa présence paisible mais parfois, le mourant sera laissé seul afin de ne pas être perturbé par la tristesse des proches. La toilette mortuaire est assurée par les soignants ou la famille, le défunt est revêtu d’un habit blanc et recouvert d’un drap blanc, tête droite, bras allongés le long du corps. Le défunt sera veillé au moins 3 jours puis il sera incinéré ou enterré selon ses volontés. De l’encens est très fréquemment brûlé.

12.6.8 Les laïques Un conseiller laïque peut être appelé au chevet du patient pour s’entretenir avec lui. Après le décès, la toilette mortuaire sera réalisée par l’équipe soignante, parfois avec la collaboration de la famille. On évitera de placer tout symbole religieux, et de croiser les doigts du défunt.

- -


179

13 Annexes 13.1 Les 14 besoins de l’être humain

13.1.1 Besoin de respirer La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, de disposer d’une oxygénation cellulaire satisfaisante. Les mécanismes pour l’atteindre sont l’apport gazeux, la ventilation, la diffusion et la circulation.

13.1.2 Besoin de boire et de manger La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, d’entretenir son métabolisme afin de produire de l’énergie, de construire, maintenir et réparer les tissus. Les mécanismes pour l’atteindre sont l’ingestion, l’absorption et l’assimilation des nutriments.

13.1.3 Besoin d’éliminer La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, d’éliminer les déchets qui résultent du fonctionnement de l’organisme. Les mécanismes pour l’atteindre sont la production – rejet de sueur, de menstrues, d’urines, de selles et l’utilisation de matériel sanitaire.

13.1.4 Besoin de se mouvoir et de maintenir une bonne position La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, d’entretenir l’intégrité et l’efficacité des systèmes biophysiologiques, de permettre la réalisation des activités sociales et de construire et maintenir l’équilibre mental. Les mécanismes pour l’atteindre sont la mobilisation des différentes parties du corps, la coordination des mouvements et le positionnement des différents segments corporels.

13.1.5 Besoin de dormir et de se reposer La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, de prévenir et réparer la fatigue, diminuer les tensions, conserver et promouvoir l’énergie. Les mécanismes pour l’atteindre sont la résolution musculaire, la suspension de la vigilance, la périodicité des cycles du sommeil ainsi que l’alternance activité / repos physique et mental.

13.1.6 Besoin de se vêtir et de se dévêtir La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, de se protéger et d’exprimer son identité physique, mentale et sociale. Les mécanismes pour l’atteindre sont le port de vêtements et d’accessoires, ainsi que la réalisation des mouvements adéquats.

13.1.7 Besoin de maintenir la température du corps La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, d’assurer le rendement optimal des fonctions métaboliques, de maintenir les systèmes biophysiologiques et de maintenir une sensation de chaleur corporelle satisfaisante.

- -


180

Le mécanisme pour l’atteindre est la thermorégulation.

13.1.8 Besoin d’être propre et de protéger ses téguments La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, de maintenir l’intégrité de la peau, des muqueuses et des phanères, d’éliminer les germes et les souillures, et d’avoir une sensation de propreté corporelle, élément de bien-être. Les mécanismes pour l’atteindre sont les soins d’hygiène corporelle et la réalisation des mouvements adéquats.

13.1.9 Besoin de sécurité La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, de se protéger contre toute agression externe, réelle ou imaginaire et de promouvoir l’intégrité physique, l’équilibre mental et l’identité sociale. Les mécanismes pour l’atteindre sont la vigilance vis-à-vis des menaces réelles ou potentielles, les réactions biophysiologiques face aux agressions physiques, thermiques, chimiques, microbiennes, la réalisation des tâches développementales, la construction du concept de soi, les rapports sociaux et les stratégies d’adaptation aux situations de crise.

13.1.10 Besoin de communiquer La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, de transmettre et de percevoir des messages cognitifs ou affectifs, conscients ou inconscients et d’établir des relations avec autrui par la transmission et la perception d’attitudes, de croyances et d’intentions. Les mécanismes pour l’atteindre sont la mise en jeu des organes sensoriels, l’échange d’informations par l’intermédiaire du système nerveux périphérique et central, l’apprentissage et l’utilisation des codes et des modes de la communication, la capacité à établir des contacts avec le monde extérieur.

13.1.11 Besoin de pratiquer sa religion et d’agir selon ses croyances La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, d’être reconnu comme sujet humain, de faire des liens entre les événements passés, présents, à venir et se réapproprier sa vie, de croire en la continuité de l’homme, de chercher un sens à sa vie et s’ouvrir à la transcendance. Les mécanismes pour l’atteindre sont la prise de conscience de la finitude comme partie intégrante de l’existence, le choix d’un système de références basé sur des valeurs, des croyances, une foi et l’adoption d’un mode de vie s’y conformant, la réalisation d’actes témoignant de l’engagement spirituel et / ou religieux, la participation à des activités rituelles de manière individuelle ou collective.

13.1.12 Besoin de s’occuper de façon à se sentir utile La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, d’exercer ses rôles, d’assumer ses responsabilités et de s’actualiser par le développement de son potentiel. Les mécanismes pour l’atteindre sont une conception claire de ses rôles, la réalisation de ses performances de rôle et l’adaptation aux changements tout en conservant la maîtrise de ses choix.

- -


181

13.1.13 Besoin de se récréer La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, de se détendre, de se divertir et de promouvoir l’animation du corps et de l’esprit. Les mécanismes pour l’atteindre sont la réalisation d’activités récréatives, individuelles ou collectives, adaptées à ses capacités et à ses aspirations personnelles.

13.1.14 Besoin d’apprendre La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, d’évoluer, de s’adapter, d’interagir en vue de la restauration, du maintien et de la promotion de sa santé. Les mécanismes pour l’atteindre sont la réceptivité à l’apprentissage, l’acquisition de connaissances, le développement d’habiletés et l’adaptation des comportements.

- -


182

14 Bibliographie Guide d’observation des 14 besoins de l’être humain Editions de boeck (2ème édition) Par Delchambre – Lefevre – Ligot – Mainjot – Marlière – Mathieu Bruxelles - 2004 Manuel des Diagnostics Infirmiers Editions Masson (9ème édition) Par Lynda Juall Carpenito Canada – 2003 Dictionnaire Abrégé des termes de Médecine Edition Maloine (5ème édition) Par Jacques Delamare Paris – 2007 Guide du calcul de dose et de débits médicamenteux Edition Masson (2ème édition) Par Dominique Rispail et Alain Viaux Issy-les-Moulineaux - 2007 L’anatomie et la physiologie pour les infirmièr(e)s Edition Masson (1ère édition) Par Sophie Dupont Issy-les-Moulineaux - 2007 Soins, cultures et croyances Edition Estem – de boeck diffusion (2ème édition)

Par Isabelle Lévy Paris – 2008

Observation de l’aide-soignante Editions Massons (2ème édition) Par Marie-Odile Rioufol Paris - 2004

Soins généraux Manutention Relation d’aide · Soins généraux – manutention – relation...

Documents

Transcript of Soins généraux Manutention Relation d’aide · Soins généraux – manutention – relation...