Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

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1 Comment éviter une privatisation croissante des soins de santé Christian LEONARD (KCE, UCL, UN, HELHa) Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles Colloque organisé en hommage à Michel Barbeaux Louvain-la-Neuve - 05 octobre 2013

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Comment éviter une privatisation croissante des soins de santé Christian LEONARD (KCE, UCL, UN, HELHa ). Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles Colloque organisé en hommage à Michel Barbeaux Louvain-la-Neuve - 05 octobre 2013. PRIVATISATIONS. PRIORITES DE SANTE. - PowerPoint PPT Presentation

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Comment éviter une privatisation croissante des

soins de santé

Christian LEONARD (KCE, UCL, UN, HELHa)

Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

Colloque organisé en hommage à Michel BarbeauxLouvain-la-Neuve - 05 octobre 2013

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PRIVATISATIONS

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PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS

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PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS

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PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS

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EXPLICITES

PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS

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IMPLICITESEXPLICITES

PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS

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Privatisations implicites

Nous entendrons par ‘privatisations implicites’ des dépenses collectives et en particulier sociales, toute mesure qui a pour effet, volontaire ou involontaire mais implicite, d’augmenter à court ou moyen termes la participation individuelle des assurés sociaux dans les coûts relatifs à la couverture des aléas sociaux

Une de ces manifestations: le transfert de responsabilité ou pseudo-responsabilité

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IMPLICITESEXPLICITES

PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS

REDUCTIONS DE RECETTES

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RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION

IMPLICITESEXPLICITES

PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS

REDUCTIONS DE RECETTES

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RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION

IMPLICITESEXPLICITES

PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS

CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE

REDUCTIONS DE RECETTES

Page 12: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

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INEGALITES sociales

RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION

IMPLICITESEXPLICITES

PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS

CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE

REDUCTIONS DE RECETTES

Page 13: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

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INEGALITES sociales

CIRCONSTANCES individuelles

RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION

IMPLICITESEXPLICITES

PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS

CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE

REDUCTIONS DE RECETTES

Page 14: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

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LIBERTE ‘REELLE’INEGALITES sociales

CIRCONSTANCES individuelles

RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION

IMPLICITESEXPLICITES

PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS

CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE

REDUCTIONS DE RECETTES

Page 15: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

15

LIBERTE ‘REELLE’INEGALITES sociales

CIRCONSTANCES individuelles

RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION

IMPLICITESEXPLICITES

PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS

CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE

CONDITIONS de CONCRETISATION

REDUCTIONS DE RECETTES

Page 16: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

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INDIVIDUELLES

CARE

LIBERTE ‘REELLE’INEGALITES sociales

CIRCONSTANCES individuelles

RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION

IMPLICITESEXPLICITES

PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS

CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE

CONDITIONS de CONCRETISATION

REDUCTIONS DE RECETTES

Page 17: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

Définition du ‘care’ selon J. Tronto & B. Fisher

“Une activité générique qui comprend tout ce que nous faisons pour maintenir, perpétuer et réparer notre “monde”, de sorte que nous puissions y vivre aussi bien que possible. Ce monde comprend nos corps, nous-mêmes et notre environnement, tous les éléments que nous cherchons à relier en un réseau complexe, en soutien à la vie”

Joan Tronto, Un monde vulnérable – Pour une politique du care, La Découverte, 2009, Paris, p.13

Première parution dans:Berenice Fisher et Joan Tronto, 1990, Toward a feminist theory of caring, in

E. Abel et M. Nelson (dir.), Circle of Care, Suny press, Albany, 1990

Page 18: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

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INDIVIDUELLES COLLECTIVES

CARE

LIBERTE ‘REELLE’INEGALITES sociales

CIRCONSTANCES individuelles

RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION

IMPLICITESEXPLICITES

PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS

CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE

CONDITIONS de CONCRETISATION

REDUCTIONS DE RECETTES

Page 19: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

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INDIVIDUELLES COLLECTIVES

INFORMATIONCARE

LIBERTE ‘REELLE’INEGALITES sociales

CIRCONSTANCES individuelles

RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION

IMPLICITESEXPLICITES

PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS

CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE

CONDITIONS de CONCRETISATION

REDUCTIONS DE RECETTES

Page 20: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

20http://www.hon.ch/Global/pdf/Khresmoi/KRESMOI_internet_health_search_information_HON.pdf

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La responsabilité individuelle: opinion de la population et effet d’une information

Université des Ainés 04 mars 2010(n = 317) (127 H & 175 F)

(Age moyen: 69.2 ans - St D: 8.8 ans)AVANT (APRES)

Je ne suis pas du tout

d’accord

Je ne suis pas

d’accord

Je ne suis ni d’accord ni pas

d’accord

Je suis d’accord

Je suis tout-à-fait d’accord

1.       L’état de santé des individus est souvent lié à leur style de vie 1% (4%) 8% (13%) 20% (19%) 59% (54%) 12% (10%)2.       Au plus notre style de vie influence notre état de santé, au plus nous devrions supporter les coûts des soins

8% (16%) 32% (45%) 29% (21%) 27% (16%) 3% (2%)3.       Il est impossible de déterminer dans quelle mesure les malades sont responsables de leurs affections

2% (3%) 17% (11%) 27% (17%) 46% (55%) 8% (15%)4.       Chacun doit recevoir la même couverture financière de ses soins quel que soit son style de vie

2% (3%) 14% (8%) 22% (12%) 49% (57%) 14% (19%)5.       J’ai tendance à utiliser des soins de santé qui ne sont pas vraiment nécessaires

52% (47%) 37% (40%) 5% (7%) 4% (5%) 1% (1%)6.       Les autres ont tendance à utiliser des soins de santé qui ne sont pas vraiment nécessaires 4% (10%) 22% (24%) 53% (48%) 17% (17%) 4% (1%)21

71% (64%)

63% (76%)

30% (18%)

54% (70%)

Page 22: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

La responsabilité individuelle: opinion des prestataires et effets d’une information

Prescrire 28 & 29 mai 2010 (n = 126) (53 H & 73 F)

(Age moyen: 46.5 ans – St D: 10.8 ans)AVANT & (APRES)

Je ne suis pas du tout

d’accord

Je ne suis pas

d’accord

Je ne suis ni d’accord ni pas

d’accord

Je suis d’accord

Je suis tout-à-fait d’accord

1.       L’état de santé des individus est souvent lié à leur style de vie 0% (3%) 8% (12%) 20% (27%) 56% (47%) 17% (12%)2.       Au plus notre style de vie influence notre état de santé, au plus nous devrions supporter les coûts des soins

27% (40%) 43% (39%) 17% (15%) 9% (4%) 4% (2%)3.       Il est impossible de déterminer dans quelle mesure les malades sont responsables de leurs affections

3% (3%) 22% (19%) 23% (14%) 38% (48%) 13% (16%)4.       Chacun doit recevoir la même couverture financière de ses soins quel que soit son style de vie

1% (1%) 12% (10%) 10% (5%) 37% (44%) 40% (40%)5.       J’ai tendance à utiliser des soins de santé qui ne sont pas vraiment nécessaires

26% (19%) 44% (49%) 9% (9%) 17% (20%) 4% (3%)6.       Les autres ont tendance à utiliser des soins de santé qui ne sont pas vraiment nécessaires 5% (9%) 22% (28%) 35% (29%) 29% (28%) 9% (7%)22

73% (59%)

13% (6%)

51% (64%)

77% (84%)

Page 23: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

23

INDIVIDUELLES COLLECTIVES

SOLIDARITE du SYSTEME INFORMATION

CARE

LIBERTE ‘REELLE’INEGALITES sociales

CIRCONSTANCES individuelles

RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION

IMPLICITESEXPLICITES

PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS

CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE

CONDITIONS de CONCRETISATION

REDUCTIONS DE RECETTES

Page 24: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

Lien ‘sécurité sociale’ et ‘responsabilisation’ (données 2008)

24

15.0 17.0 19.0 21.0 23.0 25.0 27.0 29.0 31.020

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

40

64

31

44

36

33

4346

58

39

444539

545452

53

45

30

53R² = 0.373343379900699

Dépenses sociales publiques en % du PIB (OCDE)

% q

ui r

épon

dent

que

la

pare

sse

est

une

caus

e de

la

pauv

reté

(Tc

hern

ia, 2

013,

p.

47)

Page 25: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

Lien ‘sécurité sociale’ et ‘responsabilisation’ (données 2008)

25

15.0 17.0 19.0 21.0 23.0 25.0 27.0 29.0 31.020

25

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35

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50

55

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70

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4346

58

39

444539

545452

53

45

30

53R² = 0.373343379900699

Dépenses sociales publiques en % du PIB (OCDE)

% q

ui r

épon

dent

que

la

pare

sse

est

une

caus

e de

la

pauv

reté

(Tc

hern

ia, 2

013,

p.

47)

« Au moins on est ‘responsabilisant’, au plus les

dépenses publiques sont développées »

Page 26: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

Lien ‘inégalités de revenus’ et ‘responsabilisation’ (données 2008)

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0.230 0.250 0.270 0.290 0.310 0.330 0.350 25

30

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40

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50

55

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70

40

64

31

44

3633

4346

58

3944

45

39

545253

45

30

53

R² = 0.0375619394065099

Indice de Gini (Revenu disponible) (OCDE)

% q

ui r

épon

dent

que

la

pare

sse

est

une

caus

e de

la

pauv

reté

(Tc

hern

ia, 2

013,

p.

47)

Page 27: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

Lien ‘inégalités de revenus’ et ‘responsabilisation’ (données 2008)

27

0.230 0.250 0.270 0.290 0.310 0.330 0.350 25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

40

64

31

44

3633

4346

58

3944

45

39

545253

45

30

53

R² = 0.0375619394065099

Indice de Gini (Revenu disponible) (OCDE)

% q

ui r

épon

dent

que

la

pare

sse

est

une

caus

e de

la

pauv

reté

(Tc

hern

ia, 2

013,

p.

47)

La propension à responsabiliser serait indépendante du niveau

d’inégalité

Page 28: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

Taxes, cotisations, transferts et réduction des inégalités

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Gini revenus primaires Belgique

Gini revenus disponibles Belgique

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.414

0.227

0.542

0.279

19852005

Source: Income redistribution (reduction of Gini ) in 20 countries (Wang et.al., International Journal of Social Welfare, 2013

Page 29: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

Taxes, cotisations, transferts et réduction des inégalités

29

Gini revenus primaires Belgique

Gini revenus disponibles Belgique

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.414

0.227

0.542

0.279

19852005

Les inégalités augmentent mais les taxes et transferts sont plus ‘performants’ pour les réduire

Source: Income redistribution (reduction of Gini ) in 20 countries (Wang et.al., International Journal of Social Welfare, 2013

Page 30: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

30Source: Toth, I. G. and T. Keller (2013). Income Distribution, Inequality Perceptions, and Redistributive Preferences in European Countries. Income Inequality. Economic Disparities and the Middle Class in Affluent Countries. J. C. Gornick and M. Jäntti. Standford, Standford University Press: 173-203

Page 31: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

31

La propension à redistribuer serait croissante avec l’inégalité des

revenus

Source: Toth, I. G. and T. Keller (2013). Income Distribution, Inequality Perceptions, and Redistributive Preferences in European Countries. Income Inequality. Economic Disparities and the Middle Class in Affluent Countries. J. C. Gornick and M. Jäntti. Standford, Standford University Press: 173-203

Page 32: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

Figure 4 Predicted RPI and material status in different inequality regimes –nonparametric lowess smoothing

32Source: Toth, I. G. and T. Keller (2013). Income Distribution, Inequality Perceptions, and Redistributive Preferences in European Countries. Income Inequality. Economic Disparities and the Middle Class in Affluent Countries. J. C. Gornick and M. Jäntti. Standford, Standford University Press: 173-203

Page 33: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

Figure 4 Predicted RPI and material status in different inequality regimes –nonparametric lowess smoothing

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Mais au plus on est ‘nanti’ au moins cette

propension à redistribuer serait

élevée

Source: Toth, I. G. and T. Keller (2013). Income Distribution, Inequality Perceptions, and Redistributive Preferences in European Countries. Income Inequality. Economic Disparities and the Middle Class in Affluent Countries. J. C. Gornick and M. Jäntti. Standford, Standford University Press: 173-203

Page 34: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

Le financement des soins de santé est de moins en moins

progressif (juste)Indicators of progressivity

2005 final

accounts

2006 final

accounts

2007 final

accounts

2008 provisional accounts

2009 provisional accounts

2010 budget

2011 budget

Ratio proportional receipts/total

receipts 71,1% 71,0% 72,0% 70,6% 69,4% 64,8% 61,4%

Ratio progressive receipts/total

receipts 18,9% 19,0% 18,0% 17,3% 17,2% 19,4% 18,4%Ratio regressive

receipts/total receipts 10,0% 10,0% 10,0% 12,1% 13,4% 15,8% 20,2%

34Source: Deuxième rapport KCE sur la performance du système de soins belge

Page 35: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

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Page 36: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

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INDIVIDUELLES COLLECTIVES

SOLIDARITE du SYSTEME INFORMATION

CARE

LIBERTE ‘REELLE’INEGALITES sociales

CIRCONSTANCES individuelles

RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION

IMPLICITESEXPLICITES

PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS

CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE

CONDITIONS de CONCRETISATION

REDUCTIONS DE RECETTES

EFFICACITE &EFFICIENCE

des PRESTATIONS

Page 37: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

37

INDIVIDUELLES COLLECTIVES

SOLIDARITE du SYSTEME INFORMATION

CARE

LIBERTE ‘REELLE’INEGALITES sociales

CIRCONSTANCES individuelles

DEMOCRATIE & PARTICIPATION

(citoyens & patients)

RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION

IMPLICITESEXPLICITES

PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS

CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE

CONDITIONS de CONCRETISATION

REDUCTIONS DE RECETTES

EFFICACITE &EFFICIENCE

des PRESTATIONS

Page 38: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

38

Page 39: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

39http://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/KCE_195C_citizen_and_patient_participation_0.pdf

Page 40: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

Résultats d’un ‘Delphi Survey’ des stakeholders impliqués (ou pas encore) dans le processus de décision

40http://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/KCE_195C_citizen_and_patient_participation_0.pdf

Page 41: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

Participer oui, mais comment?

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Page 42: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

L’individu ne serait pas ‘rationnel’ Effets d’amorçage, idéomoteur , d’illusion de la vérité , de halo , d’ancrage,

de dotation, de défense du statu quo , de surestimation et surévaluation des évènements rares, de négligence du dénominateur , de disposition, des coûts irrécupérables , de crainte du regret , du ‘compromis tabou’ , de renversement des préférences , de cadrage

Heuristiques de l’affect, de la disponibilité Loi des petits nombres, disponibilité et affect, cascade de disponibilité,

régression vers la moyenne, Erreurs de prévision affective, conjonction Biais rétroactif, du résultat Illusions de talent, des experts, de concentration Prédominance de la négativité (Bad Is Stronger than Good) Utilité expérimentée et utilité de décision & moi expérimentant et moi

mémoriel Peak-end rule (règle ‘pic-fin’), théorie de Bernouilli et les ‘points de

référence’ & l’aversion à la perte (théorie des perspectives) Négligence de la durée

42

Page 43: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

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INDIVIDUELLES COLLECTIVES

SOLIDARITE du SYSTEME INFORMATION

CARE

LIBERTE ‘REELLE’INEGALITES sociales

CIRCONSTANCES individuelles

DEMOCRATIE & PARTICIPATION

(citoyens & patients)

RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION

IMPLICITESEXPLICITES

PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS

CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE

CONDITIONS de CONCRETISATION

REDUCTIONS DE RECETTES

EFFICACITE &EFFICIENCE

des PRESTATIONS

Page 44: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

‘Politiser’ le care Conscientiser les institutions Formation des prestataires Financement des actes intellectuels versus

techniques Prévention quaternaire “Action menée pour

identifier un patient ou une population à risque de surmédicalisation, le protéger d’interventions médicales abusives, et lui proposer des procédures de soins éthiquement et médicalement acceptables” (Jamoulle, M., Ethica Clinica, Juin 2013)

44

Page 45: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

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INDIVIDUELLES COLLECTIVES

SOLIDARITE du SYSTEME INFORMATION

CARE

LIBERTE ‘REELLE’INEGALITES sociales

CIRCONSTANCES individuelles

DEMOCRATIE & PARTICIPATION

(citoyens & patients)

RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION

IMPLICITESEXPLICITES

PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS

CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE

CONDITIONS de CONCRETISATION

REDUCTIONS DE RECETTES

EFFICACITE &EFFICIENCE

des PRESTATIONS

Page 46: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

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INDIVIDUELLES COLLECTIVES

SOLIDARITE du SYSTEME INFORMATION

CARE

LIBERTE ‘REELLE’INEGALITES sociales

CIRCONSTANCES individuelles

DEMOCRATIE & PARTICIPATION

(citoyens & patients)

RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION

IMPLICITESEXPLICITES

PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS

CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE

CONDITIONS de CONCRETISATION

REDUCTIONS DE RECETTES

EFFICACITE &EFFICIENCE

des PRESTATIONS

RESPONSABILITE INDIVIDUELLE ET COLLECTIVE ‘REELLES’

<>Mérite positif et négatif

Page 47: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles

47

INDIVIDUELLES COLLECTIVES

SOLIDARITE du SYSTEME INFORMATION

CARE

LIBERTE ‘REELLE’INEGALITES sociales

CIRCONSTANCES individuelles

DEMOCRATIE & PARTICIPATION

(citoyens & patients)

RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION

IMPLICITESEXPLICITES

PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS

CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE

CONDITIONS de CONCRETISATION

REDUCTIONS DE RECETTES

EFFICACITE &EFFICIENCE

des PRESTATIONS

RESPONSABILITE INDIVIDUELLE ET COLLECTIVE ‘REELLES’