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Sémiologie des troubles dépressifs. Pr N. Bourbon Chef de service psychiatrie- Addictologie

EHS Frantz Fanon- Faculté de médecine SAAD Dahlab Blida

I. Introduction II. Clinique III. Sémiologie générale A. L’état dépressif (forme typique). 1. Formes symptomatiques 2. Formes selon le terrain 3. Formes relevant d’une affection organique. 4. Formes trompeuses 5. Formes frontières 6. Formes médico-légales 7. Formes nosographiques. 8. Formes selon la sévérité 9. Formes évolutives. B. L’état maniaque. IV. Évolution et pronostic V. Conclusion VI. Bibliographie

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I. Introduction. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, 100 millions de cas/an de maladie dépressive dans le monde. Prévalence vie entière 20 et 30 % en fonction des critères diagnostiques retenus. L’analyse sémiologique constitue le premier pas d’une démarche diagnostique et thérapeutique. Elle se fixe comme objectifs :

- Distinguer ce qui s’apparente au symptôme de ce qui s’organise en syndrome.

- Tenir compte l’actualité clinique mais aussi le devenir évolutif

- Faire des hypothèses étiopathogéniques, de dégager certaines spécificités Meilleure

évaluation et un traitement adapté aux déprimés.

II. Définition. L’humeur est cette « disposition affective de base » qui nous fait osciller de la joie la plus extrême à la douleur la plus profonde (J. Delay). Disposition dynamique des événements et des émotions qui commandent nos réponses. Disposition affective d’ajustement à notre environnement social, affectif, familial, professionnel en vu d’une meilleure adaptabilité. L’analyse qualitative de la régulation émotionnelle constitue une dimension importante de la sémiologie dépressive. Nosographie actuelle propose de nouvelles entités sémiologiques ( D. Saisonnières , brèves). III. Clinique. A. Sémiologie générale (forme typique). Celle-ci regroupe cinq dimensions symptomatiques : psychique, psychomoteurs, somato-instinctuels, suicidalité, et troubles des conduites. A.1. Les symptômes psychiques. Ils se regroupent en symptômes thymiques, émotionnels, et cognitifs. A.1.1. Les symptômes thymiques : Humeur dépressive (Tristesse pathologique). Expérience nouvelle de souffrance allant de la douleur morale jusqu’à Indicibilité. Le Patient entrevoit ses rapports à son histoire et au monde au travers d’un prisme négatif (échec, ratage, impossibilité, auto dévalorisation, impuissance, impasse. La réalité se couvre du sceau de la tristesse invincible souvent incompréhensible dont la logique conduit insidieusement aux idées suicidaires. La douleur dépressive qui impose soudain les affres du désespoir. Son installation plus souvent lente que soudaine, laissant percer une certaine morosité avant qu’il soit possible de parler de tristesse. La réactivité émotionnelle à des stimulations anodines devient exagérée. Cette hypersensibilité douloureuse peut confiner à l’incontinence émotionnelle. Enfin la tristesse installée donne lieu à l’Anhédonie.

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Cliniquement la tristesse pathologique se décèle au travers des manifestations suivantes. A.1.1.1. Anhédonie

• Impossibilité à ressentir du plaisir/. • Activités vidées de sens du plaisir. • Humeur figée sur le pole triste. • Fatalisme, pessimisme. • Rumination (perceptions catastrophiques de soucis mineurs

A.1.1.2. Trouble du caractère

• Irritabilité • Hésitation • Indécision (aboulie). • Doute sur l’avenir • Certitude d’échec et malheur • Apathie, inertie et inhibition

A.1.1.3.Trouble de la Perception du temps

• Allongement du temps (long et interminable). • Ennui et monotonie • Passé douloureux inavouable • Présent catastrophique. • Avenir incertain (perte de capacité d’anticipation).

A.1.1.4. Trouble de la régulation émotionnelle.

• Indifférence douloureuse aux stimuli agréable • Anesthésie affective • Sensation d’inutilité • Culpabilité • Honte • Pleurs fréquents • Dysphorie • Conscience aigue de l’abrasion émotionnelle.

A.1.2. Symptômes émotionnels (Anxiété).

• Avenir dangereux et menaçant et danger éminent • Etat de tension psychologique permanent avec attente intolérable • Irritation et Intolérance aux stimuli familiers • Agitation et réaction de sursaut • Raptus anxieux et Passage à l’acte (Auto agressif ou Hétéro agressif).

Sur le plan comportemental, elle se traduit par l’impossibilité de détente et déambulations

incessantes.

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Sur le plan somatique elle s’exprime par : Boule dans l’estomac, gorge serrée, difficultés de

déglutition, spasmes des mâchoires sensations de chaud et froid, palpitations.

A.1.3. Les symptômes cognitifs. A.1.3.1. Troubles des fonctions cognitives. Ce sont des troubles non spécifiques. • Atteinte mnésique subjective. • Respect de la mémoire implicite. • Gêne pour les tâches requérant une attention et un effort cognitif soutenus. • Augmentation du temps de latence de réponse aux questions. • Réponses évasives. • Troubles attentionnels et de concentration. • Fatigabilité à l’effort mental. • Ralentissement du temps de traitement de l’information. A.1.3.2. Troubles des contenus cognitifs (pensée dépressive). Caractéristiques+++. • Pessimisme • Sentiment d’infériorité. • Perception négative du passé avec culpabilité (erreurs du passé). • Auto-apitoiement (idées de préjudice, d’abandon, de persécution). • Auto accusation délirante (rétribution de ses péchés). • Enfant : conduites caractérielles avec recherche inconsciente de punitions • Le sentiment de honte, d’incapacité, de déchéance • Délire de damnation pour lui et l’ensemble de la famille • Sentiment d’incurabilité.

A.2. Les symptômes psychomoteurs. Le ralentissement psychomoteur pierre angulaire de la dépression. A.2.1. Le ralentissement moteur. • Perte d’élan vital à la prostration. • Mimique pauvre et douloureuse (oméga mélancolique). • Voix monocorde et monotone. • Rareté lenteur et du mouvement avec fatigabilité au moindre effort. • Mutisme • Clinophilie • Aboulie (apragmatisme et perte de l’initiative) • Stupeur et catatonie.

A.2.2. Le ralentissement psychique. • Lenteur ( bradyphémie) et pauvreté ( Bradypsychie )du discours avec temps de pause ,

latence aux réponses et soupirs). • Discours stéréotypé avec monoïdéisme ou anïdéisme.

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A.3. Les symptômes somato-instinctifs. A.3.1. La perte du poids. • Parfois sévère, jusqu’à 10 kg en quelques semaines : • Symptôme concerne davantage les femmes (69 %) que les hommes (60 %). • Anorexie globale (80 %), la perte du goût, l’anxiété (96%) et la sensation d’oppression ou

de boule dans la gorge. • À l’extrême, le mélancolique refuse l’alimentation. • Parfois, comportement boulimique avec une prise de poids. A.3.2. Troubles du sommeil. • Insomnie sont quasi constants (85 %des hommes déprimés). • difficultés d’endormissement, réveils nocturnes avec cauchemars, réveils précoces. • L’insomnie matinale est souvent corrélée à un risque suicidaire accru. • L’hypersomnie non réparatrice même valeur sémiologique (90 %). • La polysomnographie :

– une diminution de la latence d’apparition du sommeil paradoxal – une diminution du temps de sommeil total – une fragmentation du sommeil – une diminution du sommeil lent profond.

A.3.3. Troubles de la libido. • Une diminution marquée du désir sexuel. • Impuissance ou une frigidité. • Les hommes s’en plaignent particulièrement (60 %) • Rarement, l’excitation hypergénésique (symptômes maniaques= état mixte). A.3.4. Anxiété somatique. 85% des déprimés, les plus fréquemment retrouvées sont : • les troubles génito-urinaires : pollakiurie, dysurie voire rétention urinaire, brûlures

mictionnelles, douleurs de la région périnéale, aménorrhée ou dysménorrhée • les troubles digestifs : diarrhée, constipation opiniâtre, état saburral des voies digestives,

anorexie, nausées, vomissements, gastralgies. • idées de négation d’organe ou de paralysie de fonction d’organe (examen clinique et

prudence dans l’utilisation des médications possédant des effets atropiniques. • Les plaintes hypocondriaques du déprimé ont souvent un point de départ digestif. • les troubles cardiovasculaires : palpitations, bouffées vasomotrices, tachycardie,

précordialgies, dyspnée. Dans les formes très ralenties, une hypotension et une bradycardie peuvent être observées

• Troubles cénesthésiques : crispations, crampes musculaires, céphalées, vertiges, paresthésies,

• Troubles cénesthopathiques préoccupations hypocondriaques.

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A.4 .Troubles des conduites. A.4.1. Conduites suicidaires. 80% des déprimés. • Le suicide peut être mûrement réfléchi, élaboré, ou un raptus impulsif. • Parfois, révélateur d’une dépression méconnue • un risque évolutif des dépressions en cours de traitement. • La levée de l’inhibition, dernier rempart contre la réalisation suicidaire, vient parfois

ponctuer l’évolution vers la guérison. • Le refus alimentaire, (sitiophobie), certains gestes d’automutilation, revêtent la même

valeur suicidaire en engageant le pronostic vital. • Évaluer le risque suicidaire n’est pas aisée (dissimulation des intentions peut être

trompeuse). • La sévérité de ce risque paraît moins corrélée à l’intensité de l’état dépressif, qu’au degré

d’anxiété et d’agitation. • Les sujets âgés de sexe masculin sont à haut risque (taux de suicide nettement plus

élevé que les autres groupes de déprimés). A.4.2. Troubles des conduites.

• Divers troubles des conduites réalisent des équivalents suicidaires • Prise de risques en voiture, au jeu. • Abus d’alcool sur un mode dipsomaniaque compulsif, • Relations sexuelles non protégées, utilisation de toxiques. • Conduites d’allure psychopathique (kleptomanie, exhibition, hétéro agressivité et

violence), • La dynamique inconsciente étant la recherche d’un blâme, d’une punition dans une

perspective expiatoire. B. Formes cliniques. B.1. Formes symptomatiques. B.1.1. La mélancolie. • Les premières descriptions datent de l’Antiquité. Ibn Imran • L’épisode mélancolique est un trouble aigu associant : dépression de l’humeur,

inhibition motrice, ralentissement idéique, perturbation des fonctions organiques et végétatives.

• Le début le plus souvent progressif, parfois soudain sans cause extérieure apparente. • Le début peut être inauguré par une tentative de suicide, ou des prodromes qui

deviennent chez certains malades de véritables symptômes signaux ( surtout insomnie). • Période d’état, masque de tristesse qualifié parfois de marmoréen, « oméga

mélancolique ». • Souvent mutisme intermittent, douleur morale est intense, le risque suicidaire élevé.

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B.1.2. La mélancolie délirante. Le potentiel suicidaire toujours élevé+++. • On distingue les formes congruentes et non congruentes à l’humeur. Les anglo-saxonne

souligne cette même dichotomie « psychotic depression et paranoid depression ». Cependant, la distinction formelle est parfois délicate à établir dans certaines cultures.

Les caractéristiques de congruence à l’humeur Seglas : • Tonalité affective pénible ,Monotone. • Pauvres en contenus idéiques • Centrifuges (c’est-à-dire progressivement étendues à l’entourage et à l’ambiance). • Exagération des événements passés ou à venir • Peuvent être sous-tendues par des phénomènes hallucinatoires de tous types

(sensoriels, intrapsychiques, psychomoteurs), par des illusions délirantes ou des interprétations floues.

Les thèmes peuvent être classés en plusieurs groupes. • idées de culpabilité : faute, péché, souillure avec remords, indignité, auto-accusation et

attente d’un châtiment (expiation, incurabilité, damnation ou immortalité douloureuse) • idées de frustration : ruine, deuil, malheur • idées d’influence, de domination et de possession : l’esprit est vidé, influencé, possédé

(démonopathie) ou habité par un animal (zoopathie) • idées hypocondriaques, de transformation et de négation corporelle : les intestins sont

bouchés, pourris ; le cœur est glacé ou n’existe plus. Le syndrome de Cotard associe des idées de damnation, d’immortalité ou d’expansion et de négation d’organe.

• actuellement fréquence des idées autour SIDA (contagion, infection, châtiment…). Les idées délirantes non congruentes à l’humeur moins de 5 % des épisodes mélancoliques. • Elles posent la question d’un diagnostic différentiel avec une autre psychose :

schizophrénie, paranoïa ou psychose hallucinatoire chronique. • Les mélancolies délirantes sont rarement améliorées par les antidépresseurs seuls.

L’adjonction d’un traitement neuroleptique est le plus souvent indispensable. • La cure par ECT (electroconvulsivotherapie) reste le traitement le plus efficace avec un

taux de guérison de l’ordre de 80 %. • Le pronostic reste grave du fait des rechutes fréquentes même avec un traitement de

relais.

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B.1.3. La dépression anxieuse. Diagnostic délicat. • Débute ou s’associe à des attaques de panique. • La symptomatologie est mixte, le plus souvent d’intensité moyenne. • La responsabilité d’événements intercurrents précipitants est évoquée. • La réponse aux tricycliques est limitée, un fort pourcentage est placebo-répondeur. • Les IMAO constituent une alternative en cas de sensitivité interpersonnelle élevée et des

comportements d’évitements phobiques associés à l’anxiété. • Les formes stables d’intensité modérée sont sensibles aux psychothérapies dynamiques

ou cognitives. • La mélancolie anxieuse : se caractérise par la prépondérance de l’agitation anxieuse,

d’où le qualificatif de mélancolie agitée. • Les idées suicidaires sont pratiquement constantes, les raptus auto - agressifs fréquents. • Fréquence des fugues mélancoliques, généralement amnésiques, sous-tendues par des

moments d’angoisse extrême. • Ces formes résistent volontiers aux chimiothérapies antidépressives. Certains auteurs

préconisent l’utilisation d’emblée des électronarcoses(ECT).

B.1.4. La forme stuporeuse. • L’inhibition et le ralentissement psychomoteur y sont à leur paroxysme : • le malade reste immobile, il ne parle ni ne mange, ne fait aucun mouvement. • Son visage est figé dans une expression de douleur et de désespoir. • Le pronostic vital peut parfois être engagé par le refus d’aliments et de boissons. • Prostration, stupeur et mutisme peuvent s’associer à la catalepsie (maintien d’attitudes

imposées) réalisant alors un tableau pseudo catatonique • Le suicide est toujours possible au cours d’un raptus. La prescription des ECT en première

intention est classique. B.1.5. La dépression atypique. • Particularités sémiologiques « renversement végétatif ». • appétit accru ou prise de poids, hypersomnie. • Fatigabilité avec lourdeur des membres sensation de pseudo paralysie. • Sensibilité au rejet, hyperréactivité. • La composante anxieuse peut être importante. • Efficacité spécifique des IMAO en première intention. B.1.6. La dépression psychasthénique. • L’accentuation de traits morbides psychasthéniques • Une tonalité marquée par l’importance de l’inhibition psychique et de la procrastination. • L’individualisation de cette forme clinique est discutable. • Les antidépresseurs stimulants (IMAO,) sont particulièrement indiqués.

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B.1.7. La dépression brève récurrente. • Forme récemment individualisée • Caractérisées par des tentative de suicide concomitante à de périodes dépressives

intenses, brèves et répétées : montgomery qualifié ce tableau de « dépression intermittente de trois jours » .

• Fréquence de moments dépressifs itératifs de courte durée, qui ne réunissent pas les critères définissant un épisode dépressif majeur au sens du DSM « Angst ».

• Ce trouble engendre davantage de tentatives de suicide que les dépressions unipolaires et sa prévalence dans la population générale semble assez élevée.

• Ces malades étaient jusque-là considérés comme atteints de troubles névrotiques avec des difficultés relationnelles liées à une dimension conflictuelle de la personnalité.

• Ces dépressions brèves récurrentes répondraient mieux aux antidépresseurs stimulants et aux IMAO.

B.1.8. La dépression saisonnière. • Ces dépressions sont volontiers caractérisées par quelques symptômes :

– Appétit augmenté, « fringales sucrées », prise de poids, – Hypersomnie, asthénie, – Tendance au repli sur soi.

• Patients présentant plus spécifiquement des épisodes dépressifs en hiver. • L’hypothèse d’un lien avec le raccourcissement de la durée d’ensoleillement a été

évoquée. • Les phénomènes d’avance et de retard de phase pourraient être corrélés à ce trouble. • Les implications thérapeutiques sont le recours à la luxothérapie ou à la mélatonine. B.1.9. L’état mixte.

• La coexistence de symptômes dépressifs et d’excitation maniaque génère une sémiologie très variable avec toutes les formes de transition de la manie à la mélancolie. Kraepelin distinguait six variétés :

• la dépression avec fuite des idées. • la mélancolie agitée. • la stupeur avec des éléments maniaques (tableau proche de mélancolie souriante), • la manie improductive. • la manie dépressive. • La manie akinétique.. • ils imposent d’éliminer une schizophrénie ou une pathologie organique associée.

• Ces états sont une bonne indication à l’ECT.

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B.1. 10. La dépression hostile. • Troubles du caractère avec modification nette des traits de personnalité • Hyperréactivité, voire d’une agressivité avec hyper-irritabilité. • Reconnaissance d’un syndrome dépressif n’est pas toujours facile, • Retard diagnostic et le traitement • Forme pénalisant le sujet dans son milieu professionnel, social, familial, affectif. B. 2. Forme selon le terrain. B.2.1. Forme selon l’âge. B.2.1.1. Adulte jeune. • Continuité des troubles de l’adolescence • Fréquence des anomalies des conduites est révélatrice d’une maladie dépressive. • Elles peuvent survenir en l’absence de trouble de la personnalité. • Discuter une organisation limite ou psychopathique de la personnalité. • Difficiles à traiter du fait d’une observance thérapeutique médiocre. • Le devenir à moyen terme bipolarité et schizophrénie. B.2.1.2. Adulte d’âge moyen. • Cinquantaine 50 ans chez les femmes, 60-65 ans chez les hommes • Décrites sous le terme de mélancolie d’involution par Kraepelin (d’involution

physiologique). • Sémiologie dominée par : l’agitation anxieuse, des préoccupations hypocondriaques,

des thèmes délirants de culpabilité et d’indignité voire de négation d’organe, parfois de jalousie et de persécution.

• La personnalité sous jacente (traits obsessionnels). • Entité contestée d’un point de vue nosographique. B.2.1.3. Sujet âgé. Pathologie grave par sa fréquence, son pronostic, ses implications et ses rapports avec les maladies chroniques, l’inactivité, les deuils répétés, le vieillissement et la mort. Le taux de suicides chez les Homme de 85 ans est 13 fois plus élevé que chez les 20 ans. Rapport tentative de suicide/suicide approche 1 contre 7 chez l’adulte jeune. • Fréquence de dépression masquée (trouble du caractère, alcoolisation, plaintes

somatiques fonctionnels). • Fréquence d’anxiété, agitation, confusion et régression pouvant imposer pour un

syndrome démentiel.

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Les rapports entre dépression et démence sont complexes. On peut schématiquement distinguer quatre cas de figure : • Dépression inaugurant la découverte d’une démence lentement évolutive ; • Dépressions au cours des démences avérées ; • Démence pseudodépressives • Dépression pseudodémentielles .

Certains éléments cliniques peuvent aider au diagnostic : la rapidité d’installation des troubles, l’âge (la dépression restant plus fréquente que la démence avant 75 ans) et les antécédents personnels et familiaux. Enfin, parmi les dépressions délirantes du sujet âgé, signalons les formes sensitives avec délire de préjudice, parfois bien difficiles à distinguer des psychoses tardives, ou du délire de relation des sensitifs. B.2.2. Dépression et grossesse. Autour et après l’accouchement que débutent les troubles. On distingue trois types de manifestations dépressives au décours d’une grossesse. B.2.2.1. Le « post-partum blues » est un état transitoire associant tristesse, découragement,

anxiété, fatigue et phobies d’impulsions agressives vis-à-vis de l’enfant.

• Il s’agit d’une expérience fréquente, culpabilisante pour la jeune mère, survenant au 3e ou 4e jour après la délivrance et s’amendant rapidement si la mère est rassurée et soutenue.

• Moins de 10% de ces épisodes évoluent sous une forme traînante. B.2.2.2. La dépression post natale. • Dépression postnatale apparaît le plus souvent à la 3e semaine. Episode dépressif

typique qui peut conduire à des troubles importants chez la mère et chez l’enfant, via une relation mère-enfant pauvre et défectueuse, parfois chaotique.

• Un an plus tard, 1/3 des patientes conservent des symptômes résiduels. Ce trouble est souvent non traité du fait de la banalisation des difficultés de la jeune mère par l’entourage, tant familial que médical ou social.

• La forme sévère associant (hallucinations, idées délirantes, confusion mentale, humeur dépressive et troubles du comportement) est rare (1,5 / 1 000 naissances).

• Début dès la première semaine, parfois retardé jusqu’au 3e mois « psychose de la lactation ».

• Habituellement la réponse au traitement est favorable, en particulier à l’ECT. • L’absence d’antécédents psychiatriques personnels ou familiaux et la précocité

d’apparition du syndrome confuso-délirant dans les suites du post-partum seraient de meilleur pronostic.

• Des actes hétéro-agressifs vis-à-vis de l’enfant sont possibles, parfois de manière impulsive.

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• constitue parfois un mode d’entrée dans un processus schizophrénique ou une exacerbation d’une psychose chronique connue ou inaperçue du fait d’une bonne insertion socio - familiale antérieure.

• Intérêt des unités spécialisées mère-enfant qui permettent parfois de passer ce cap en évitant des carences affectives précoces dans l’interaction mère-enfant.

B.2.3. Dépression et culture. Certains symptômes sont étroitement dépendants du milieu culturel • Idées et conduites suicidaires, • Ralentissement et des manifestations anxieuses. • Expression de la mimique (dépressions souriantes). • Thèmes délirants (thèmes de culpabilité dans les civilisations chrétiennes et japonaises,

thèmes de possession et de persécution dans les cultures arabes et africaines).

Certains symptômes apparaissent universels : • Altération de l’humeur. • Diminution des intérêts et des initiatives. • Manifestations somatiques (en particulier l’insomnie). B.3. Formes secondaires ou co-occurrentes. Le terme de dépression secondaire regroupe les dépressions réactionnelles, les dépressions associées à des pathologies somatiques, intoxications, maladies mentales ou une anomalie de la personnalité. La restriction du concept aux troubles psychiatriques associés. B.3.1. Dépression et psychose. L’intrication des symptômes peut réaliser un trouble « mixte » dit schizoaffectif. Si le diagnostic de schizophrénie établi, dépression secondaire. La dépression plus volontiers associée aux schizophrénies productives que déficitaires. Il convient de distinguer les symptômes négatifs de schizophrénie et l’inhibition dépressive. La notion de dépression post psychotique, est loin de faire l’objet d’un consensus. De même que l’effet dépressogène des neuroleptiques demeure une hypothèse étiopathogéniques non documentée. La survenue d’une dépression au décours de l’évolution d’une psychose paranoïaque est une éventualité fort probable, majorant le risque suicidaire voire même homicidaire. B.3.2. Dépression et troubles anxieux. • Dans le TOC on retrouve 50% de comorbidité dépressive. • TOC chronique intermittent est fréquent dans la dépression unipolaire. • Tempérament dépressif et traits obsessionnels. (Typus melancolicus). • TOC et bipolarité (aggravation lors de la dépression /et amélioration lors de la manie) • L’hystérie peut revêtir l’aspect d’une dépression majeure (dépression hystérique).

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B.3.3. Dépression et troubles de la personnalité. • Fréquente dans les psychopathies, les états limites et les addictions. • Instabilité de l’humeur = trait du déséquilibre psychique. • Irruptions de sentiments de cafard avec fugues, actes impulsifs. • Le fond dysphorique pourrait être le lit des troubles du comportement, tentatives de

résolution d’un malaise dépressif (Pronostic péjoratif). • Les états limite (limite diagnostique) Trouble bipolaire de l’adolescence, schizophrénie

débutante ou trouble anxieux avec inhibition sociale et trouble dysthymique. B.4. Formes relevant d’une affection organique. Une dépression peut être révélatrice d’une pathologie somatique méconnue, ou survenir au cours d’affections somatiques identifiées voire traitées. Elles représentent 20 à 30 % des dépressions Les éléments cliniques évoquant une éventuelle souffrance somatique : • Absence de facteur déclenchant d’antécédent thymique personnel ou familial , d’ATCD

personnels de troubles anxieux. • Sémiologie de confusion : perplexité ralentissement idéatif au premier plan ,avec

douleur morale discrète. • Une asthénie ou une inhibition isolée • Présence de signes d’appel : céphalées, bradycardie, crise comitiale, tremblements… B.4.1. Les maladies dépressogènes. B.4.1.1. Troubles dégénératifs. • La maladie de Parkinson anxiété prédominante • La chorée de Huntington, troubles de personnalité avant coureurs : • Sclérose latérale amyotrophique maladie de Wilson précèdent les signes organiques 20%

B.4.1.2. Tumeurs cérébrales (particularités selon localisations). – Adynamie et indifférence (Frontales). – Crises comitiales (Temporales). – Anorexie et amaigrissement (hypophysaires).

B.4.1.3. Troubles endocriniens. • L’hypothyroïdie, surtout dans ses formes à évolution lente, peut se révéler par un

syndrome dépressif voire un tableau de mélancolie stuporeuse. • Le contrôle de la fonction thyroïdienne devrait être systématique chez le déprimé,

d’autant que l’hypothyroïdie non corrigée constitue un élément de résistance aux antidépresseurs.

• L’hyperthyroïdie peut se manifester par une dépression anxieuse avec instabilité et labilité émotionnelles.

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• La maladie d’Addison, 30 à 50 % asthénie physique et intellectuelle, aboulie, somnolence, insomnie)

• Syndromes de Cushing, dépression sévères ralenties et crises d’agitation. B.4.2. Médications dépressogènes. • Les psychostimulants (lors d’un usage prolongé, ou au sevrage). • La fenfluramine, la L-dopa, Les corticoïdes, La cimétidine. • Antihypertenseurs(réserpine, alpha méthyldopa, bêtabloquants, alphastimulants), • La digitaline et tous Les neuroleptiques • Interleukines ( interféron). • Lidocaïne • Anticancéreux (vinblastine, vincristine, L-asparaginase, procarbazine), • Amanradine, le disulfirame, les oestroprogestatifs, procaïnamide, la cyclosérine, • l’indométacine, le thallium, le mercure, les diurétiques, la méfloquine.

B.5. Formes trompeuses. B.5.1. Mélancolies souriantes. Présentation « non dépressive », souriante, discours rythmé par réponses brèves : « ça va… je ne sais pas ». Les symptômes somatiques, en particulier l’insomnie. Le risque suicidaire est d’autant plus sérieux.

B.5.2. Formes frustes (mono- ou pauci symptomatiques). Fréquentes chez le sujet âgé, réduites à un ou quelques symptômes dépressifs. B.5.3. Dépressions masquées. Aucun élément sémiologique de dépression, symptôme somatiques, équivalents dépressifs. La périodicité, la sensibilité à un traitement antidépresseur ou l’apparition retardée d’une dépression typique permettent de suggérer la nature dysthymique de ces symptômes. Les équivalents psychiques les plus fréquents troubles du caractère, symptômes anxieux (phobiques, obsessionnels, hypocondriaques), des troubles isolés des conduites (sexuelles, alimentaires, autres). B.6. Formes frontières. B.6. 1. Dépression essentielle et maladies psychosomatiques Fragilité psychologique des psychosomatiques, dépression révélée par psychothérapies. Terme essentiel indiquant l’absence de symptômes positifs de dépression. Rectocolite hémorragique et Alexithymie (incapacité à exprimer l’état émotionnel et affectif. B.6. 2. Anorexie mentale et boulimie Fréquence élevée de cas d’alcoolisme et de dépression chez les parents. Sensibilité aux antidépresseurs.

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B.7. Formes médico-légales. Formes concernées : mélancolies délirantes, mélancolies agitées, psychoses du post-partum dépressions majeures chez des personnalités paranoïaques ou psychopathiques. Le mélancolique à son désespoir : projets de cessions de biens « avant la ruine complète », testaments destinés à se racheter vis-à-vis de la société, etc. Le suicide altruiste est rare mais sous-estimé car il échappe à l’observation médicale sauf dans les cas où le suicide du patient n’intervient pas. L’homicide des enfants s’observe plus fréquemment chez la femme que chez l’homme ; il concerne rarement l’enfant le plus jeune. Dépression post-partum, infanticide délire de négation de filiation ou d’existence de l’enfant. B.8. Formes nosographiques. Classification de Kraepelin retenait cinq variétés principales de dépressions : — la dépression de la PMD ; — la mélancolie d’involution ; — la dépression symptomatique d’une autre affection ; — la personnalité pathologique dépressive ; — les autres dépressions. Kraepelin avait introduit les termes endogène et psychogène (réactionnelle) Autres classifications primaire/secondaire (Woodruff) , bipolaire/unipolaire (Leonhard). Actuellement (approche catégorielle et dimensionnelle). B.8.1. Dépression psychogène/réactionnelle ou névrotique/situationnelle.

Réaction dépressive en rapport avec des stress dépassant les capacités d’adaptation. Intensité modérée pouvant atteindre une intensité psychotique. Les conduites suicidaires fréquentes, sont autant un appel au secours qu’un désir de mort. Selon le DSM-VI trouble de l’adaptation avec humeur dépressive dysthymie (troubles évoluent depuis plus de deux ans et apparaissent avec une faible densité ). B.8.2. Dépression endogène/psychotique

L’intensité de l’importance du désir de mort, meilleure réactivité aux traitements

biologiques. Critères RDC retiennent comme caractéristiques :

— Qualité de l’humeur dépressive (différente du deuil) ; —Absence de réactivité aux modifications de l’environnement — Humeur plus mauvaise le matin — Perte étendue des intérêts et des plaisirs —Auto-accusation ou culpabilité pathologique ; —Réveil matinal ou insomnie au milieu de la nuit — Ralentissement psychomoteur ou agitation — Appétit médiocre — perte de poids significative.

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B.9. Formes cliniques selon la sévérité. Les dépressions les plus graves répondent le mieux aux traitements antidépresseurs. Résultat controversé : les bons résultats à un traitement ATD est corrélés à une moindre gravité de la dépression ( Coryell [ et Kocsis). Les dépressions d’intensité trop faibles prédisent une mauvaise réponse aux ATD( Paykel). Une meilleure réponse pour les formes sans caractéristiques psychotiques (Abou-Saleh et Coppen). Le DSM IV formes légères, moyennes et sévères (avec et sans caractéristiques psychotiques). La sévérité y est évaluée en fonction du retentissement de la maladie sur l’adaptation. B.10. Formes évolutives. B.10.1. Profil évolutif d’un épisode à court et moyen terme. Dépression non traitée. Le destin d’une dépression est de guérir, le risque suicidaire une éventualité à redouter. En l’absence de TRT, la durée moyenne varie de 4 à 12 mois, avec risque de chronicité. Dépression traitée. La levée des symptômes dépressifs survient dans environ 70 % des cas en 3 à 9 semaines L’appréciation de la guérison varie. Critères de guérison : la disparition des symptômes le retour au fonctionnement prémorbide, l’absence de symptômes résiduels, amélioration des scores aux échelles de dépression ; 50 % des symptômes résiduels après un an avec une amélioration notable. B.10.2. Profil évolutif d’un épisode à long terme. La probabilité d’un nouvel accès croît avec la durée de la rémission pour atteindre 80% 1 – Récurrences dépressives. Le trouble bipolaire évolue classiquement selon deux modalités : uni- ou bipolaires. 10 à 15% des dépressions unipolaires se révèlent à la longue être des maladies bipolaires. 7 % des TB évoluent vers un trouble schizo-affectif. La survenue d’un TB diminue en moyenne de 9 ans l’espérance de vie. Les traitements permettent de limiter à 2 ans cette réduction d’espérance de vie. Les récidives sont plus fréquentes dans la forme bipolaire que chez les unipolaires. Un raccourcissement des cycles est observé avec le temps et l’âge. La durée de l’intervalle libre dans les formes bipolaires est de l’ordre de 2 à 8 ans.

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2 - Trouble de la personnalité induite par la dépression Modifications des traits de personnalité prémorbide : soit du fait de la récurrence, soit sous forme de symptômes résiduels, soit en cas d’évolution vers la chronicité(Akiskal). Il reste difficile de faire la part entre : – Structures pré dépressives, – Potentiel dépressogène intrinsèque de certains troubles de la personnalité, – Névroses dépressives – Remaniements de la personnalité induits par la maladie dépressive.

3 - Dépressions chroniques. Modalité évolutive où les symptômes demeurent présents au-delà de deux ans sans période de rémission durable. 15 à 20 % des dépressions, particulièrement les formes unipolaires. Lorsque les symptômes sont de faible intensité, on évoque le concept de dysthymie qui peut se greffer sur un épisode dépressif majeur constituant alors une double dépression. La résistance aux traitements, les limites d’efficacité des thérapeutiques, développement de troubles secondaires (alcool, anxiété), la comorbidité, l’environnement psychosocial sont les principaux déterminants d’un passage à la chronicité. IV. Evolution et pronostic. A. Indices prédicteurs de la qualité de l’évolution. A.1. Indices sémiologiques prédicteurs de la réponse aux traitements. 1 - En fonction de la clinique.

• Âge tardif. pronostic moins favorable suicide, détérioration intellectuelle difficultés d’insertion.

• La durée de l’épisode et retard traitement sont des facteurs influençant péjoratifs • La présence d’un trouble panique une valeur péjorative • Les dépressions délirantes répondent moins favorablement aux antidépresseurs

seuls • Les états mixtes ont un moins bon pronostic du fait de l’organicité sous-jacente

souvent associée. • La sévérité et signes d’endogénicité sont de bons prédicteurs d’une réponse

favorable au traitement. • La sévérité du trouble comme un bon indice de réponse aux traitements.

2 - En fonction des pathologies psychiatriques associées. Facteurs de personnalité influe sur l’évolution de l’épisode dépressif, quelle que soit l’approche thérapeutique choisie, chimiothérapie [41] ou/et psychothérapie.

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3 - L’impact des facteurs socio-environnementaux. Il est difficile à évaluer, permettent d’affiner l’appréciation pronostique. La prise en compte de la qualité des relations familiales, capacité à exprimer les émotions, l’isolement, conditions de vie, dynamique individuelle. B. Indices pronostiques du risque de rechute ou de récidive. Tous les indices précités pour apprécier le pronostic immédiat du traitement d’un épisode dépressif sont aussi pertinents pour l’évaluation du risque de rechute ou de récidive à long terme. On relèvera en particulier • Présence d’une pathologie organique associée, • Âge avancé • Dépressions délirantes (taux de rechute à 1 an de 75 à 80%. • Association à des traits de personnalité pathologiques. • Indices pronostiques d’évolution favorable à long terme, on peut retenir : • Niveau d’intelligence paraît corrélé aux formes moins graves de maladie bipolaire. • Bonne réponse antérieure à un traitement antidépresseur. • Absence de troubles de la personnalité, • Absence d’événements psychosociaux stressants.

Le risque de récidive est d’autant plus élevé que la forme évolutive est bipolaire, que le nombre d’épisodes antérieurs est élevé, que l’âge d’apparition du premier épisode a été tardif et enfin que l’intervalle libre entre deux accès se raccourcit. V. Conclusion. La sémiologie dépressive malgré son unité syndromique elle se révèle très hétérogénie. Les outils diagnostic sont utiles, mais ne peuvent se substituer à l’analyse clinique. Les travaux récents ont permis de repérer de nouvelles formes : symptomatiques (pauci symptomatiques, masquées, hostiles, dépressions du sujet âgé) transculturelles (migrations et du mixage des populations) et évolutives (dépression chronique, double dépression, dépression résistante, dépression récurrente brève). La Comorbidité entre dépression et anxiété ou troubles de la personnalité est un sujet de controverse. Le continuum anxiété/dépression se retrouve au centre d’interrogations sémiologiques, psychopathologiques et thérapeutiques actuelles. De Trouble de la même que la personnalité comme « symptôme-séquelle » de dépression. Malgré les progrès, le pronostic à long terme reste préoccupant du fait du nombre élevé de rechutes, les formes cliniques graves et chroniques et leur impact sur la qualité de vie, le retentissement médico-économique et le suicide.

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VI. Bibliographie.

1. Les maladies dépressives. J.P.Olié, M.F.Poirier, H. Loo. Médecine sciences

Flammarion. 2° Edition. Paris 2003.

2. Etats dépressifs chez l’adulte. W. de Carvalho, D. Cohen. In: Les maladies

dépressives. J.P.Olié, M.F.Poirier, H. Loo. Médecine sciences Flammarion. 2°

Edition. Paris 2003.

3. Maladies dépressives chez l’adolescent. R.G.Klein. In : Les maladies dépressives.

J.P.Olié, M.F.Poirier, H. Loo. Médecine sciences Flammarion. 2° Edition. Paris 2003.

4. Dépression du sujet âgé. M. Blanchard. In : Les maladies dépressives. J.P.Olié,

M.F.Poirier, H. Loo. Médecine sciences Flammarion. 2° Edition. Paris 2003.

5. Conduites à risque et dépression. C. Spadone, F. J .Baylé. In : Les maladies

dépressives. J.P.Olié, M.F.Poirier, H. Loo. Médecine sciences Flammarion. 2°

Edition. Paris 2003.

6. Dépression et délire. C. Spadone, R. Joober. In : Les maladies dépressives. J.P.Olié,

M.F.Poirier, H. Loo. Médecine sciences Flammarion. 2° Edition. Paris 2003.

7. Dépressions hostiles. W. de Carvalho, F. Guedj. In : Les maladies dépressives.

J.P.Olié, M.F.Poirier, H. Loo. Médecine sciences Flammarion. 2° Edition. Paris 2003.

8. Anxiodépression ou syndrome anxio-dépressif. J.P Chabannes, E. Balaguer, N. Basset, P. Roche. In : Les maladies dépressives. J.P.Olié, M.F.Poirier, H. Loo.

Médecine sciences Flammarion. 2° Edition. Paris 2003.

9. Les maladies dépressives chez la femme. A. Gérard, F. Guedj. In : Les maladies

dépressives. J.P.Olié, M.F.Poirier, H. Loo. Médecine sciences Flammarion. 2°

Edition. Paris 2003.

10. Dépression et toxicomanie. F. Hartmann. In : Les maladies dépressives. J.P.Olié,

M.F.Poirier, H. Loo. Médecine sciences Flammarion. 2° Edition. Paris 2003.

11. Dépression et schizophrénie. C. Spadone. In : Les maladies dépressives. J.P.Olié,

M.F.Poirier, H. Loo. Médecine sciences Flammarion. 2° Edition. Paris 2003.

12. Dépression et démence. A. Donnet, J-M. Azorin. In : Les maladies dépressives.

J.P.Olié, M.F.Poirier, H. Loo. Médecine sciences Flammarion. 2° Edition. Paris 2003.

13. Dépression et maladies neurologiques. M.O. Krebs, J. Fabre. In : Les maladies

dépressives. J.P.Olié, M.F.Poirier, H. Loo. Médecine sciences Flammarion. 2°

Edition. Paris 2003.

14. Dépression et maladies endocriniennes. C. Spadone. In : Les maladies

dépressives. J.P.Olié, M.F.Poirier, H. Loo. Médecine sciences Flammarion. 2°

Edition. Paris 2003.

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15. Dépression et troubles de la personnalité. E. Corruble, C. Chaudot , P. Hardy. In :

Les maladies dépressives. J.P.Olié, M.F.Poirier, H. Loo. Médecine sciences

Flammarion. 2° Edition. Paris 2003.

16. Dépressions brèves récurrentes. J. Angst, L. Pezawas, A. GAMMA/ C. In : Les

maladies dépressives. J.P.Olié, M.F.Poirier, H. Loo. Médecine sciences Flammarion.

2° Edition. Paris 2003.