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AOMI: INTRODUCTION M. Brouri service de Médecine Interne EHP Birtraria SAMEV NOV 2014

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AOMI: INTRODUCTION

M. Brouri service de Médecine Interne EHP Birtraria

SAMEV NOV 2014

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AOMID

Localisation particulière du processus athéroscléreux

Marqueur de sa diffusion

Parent pauvre de l’épidémiologie de l’ATS: S/s estimée

- Prévalence des formes symptomatiques

1 – 2% pop. générale - > 7% après 75 ans

- Prévalence des formes asymptomatiques beaucoup plus élevée (10 x)

Méconnaissance liée: Sous diagnostiquée définition retenue Interrogatoire ou IPS??

méthodologies adoptées

Elle est fréquente et de mauvais pronostic S/s traitée forte mortalité globale et morbidité cv

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Manifestations cliniques de l’AOMI

Classification de Fontaine et Leriche(1952)

Stade I : absence de symptômes cliniques

Stade II : claudication intermittente

Stade III : douleurs de décubitus

Stade IV : troubles trophiques

Classification classique et simple mais:

1) Suggère à tort que la maladie passe d’un stade à un autre

au fil d’une aggravation progressive ; l’AOMI peut se

manifester d’emblée par un stade IV

2) Il n’y a pas de parallélisme anatomoclinique

Les manifestations cliniques de l’AOMI ont été

classées en 4 stades de gravité croissante :

Artériopathie des membres inférieurs : Dépistage et risque cardiovasculaire. Edition INSERM

- 1994

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Conséquences Cliniques

Claudic.intermittente:fait défaut dans 50-75%:

Classif. Leriche non applicable chez le Diabétique

Pouls perçus, parfois bondissants en présence d’AOMI:

fausse sécurité pour le Médecin,

capacité de cicatrisation d’une plaie:

difficile à évaluer cliniquement

L’ischémie critique peut se voir , en l’absence de douleur

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Poids à venir du D2 en Algérie

2006 2014 2025

Prévalence 1.6 M >2,5 M >3,3 M

Rétinopathie 30-45% 600.000 750000 990.000

Néphropathie 20-30% 400.000 500.000 660000

Neuropathie 25-45% 500.000 625.000 825.000

C. Ischémiques 12-20% 240.000 400.000 650000

AOMI 10-20% 300.000 ≥ 400.000 > 650.000

AVC 4-6% 80.000 100.000 >150.000

Prévisions du Diabète OMS 2025

*57ème congrès ADA juin 1997

+ 41% dans les pays industrialisés +80% dans les pays en voie de développement*

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CE QUE NOUS PROPOSONS •

7

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Présentation clinique de l’AOMI

Symptôme de repos - Gangrène

Asymptomatique

Claudication intermittente

1 – 2 %

24 %

74 %

L’AOMI est une maladie sous-diagnostiquée

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En France :

- 800 000 patients

- 100 000 nouveaux cas par an

L’AOMI EST FREQUENTE

ET SOUS DIAGNOSTIQUEE

1/3 claudicants qui consultent

1/3 atteints mais non symptomatiques

1/3 claudicants mais qui ne consultent pas

Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996

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Pression systolique la plus haute prise

à la cheville sur la pédieuse et la tibiale post. L’ IPS : ------------------------------------------ Pression systolique humérale la plus élevée des deux bras L’AOMI se traduit par une baisse de P sur l’artère intèrèssée ou une hausse en cas de rigidité artérielle (médiacalcose) Par ailleurs en tenant compte du fait que P cheville ˃P bras de 2 cmhg Que l’IPS normal est de 1,2 c-a-d ˃ normalement à 1

Diagnostic AOMI :Rec. Internationales IPS

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Plutôt que de remettre en question les reco.

Hiatt WR, N Engl J Med. 2001;344:1608-1621;

TASC Working Group, J Vasc Surg. 2000;31(1Suppl):S1-S296.

TASCII: EJVES Vol 33 Suppl 1-2007

CEMV et CECV http:// www. Angioweb.fr

IPS ≤ 0.90 = diagnostic d’AOMI

Sensibilité: 95 % - Spécificité: ~100 %

IPS Droit

Pression Syst cheville droite

Pression la + élevée des 2 bras Pression la + élevée des 2 bras

Pression Syst chev gauche

IPS Gauche

Nous proposons que l’IPS soit calculé pour chaque artère de chaque

membre

La plus basse

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Interprétation de l’IPS

• IPS ≤ 0.90: AOMI

dépistée

• IPS >1.4: Médiacalcose

• IPS ≤ 0.90 ou > 1.40

Dépistage de l’AOMI Appréciation du RCV

Haut risque CV

Bilan vasculaire à

réaliser par d’autres

explorations

• 0.90 < IPS< 1 : Epreuve D’effort

(au moins rudimentaire)

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Alternatives en cas de

médiacalcose: PSGO

Pression digitale:N = 120 ±20 mmHg

Index de pression digitale: N = 1 à 0.65 < 0.65: AOMI

dépistée

Gradient Cheville-Orteil: N = 40 mmHg (10-70)

Seuil d'ischémie critique: < 30 mmHg

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AOMI asymptomatique : ECV : 77 /1000 patients-an

Sans AOMI : ECV: 14/1000 patients-an

Décès à 7 ans : 10.9 % population sans AOMI

25.8 % AOMI asymptomatique

31.2% AOMI symptomatique

Cardiovascular health study

Limburg study

Dépister l’AOMI silencieuse : quel intérêt?

« Dépister une menace masquée »…

Risque cardiovasculaire prépondérant +++ 50% ont

1 autre localisation

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IPS : valeurs normales et pathologiques

IPS< 0,9 = AOMI

IPS >1,4 = augmentation de la rigidité artérielle de

type médiacalcose caratéristique du Diabète

L ‘IPS corrélé à la sévérité des lésions et à la gravité du stade clinique

0.70 < IPS < 0.90 AOMI bien compensée 0.40 < IPS < 0.70 ~ moyennement compensée IPS < 0.40 ~ décompensée

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IPS

pourquoi la pression la plus basse et pas la plus haute?

– « ABI » terme impropre qui prête à confusion

– L’ATS peut toucher de façon inégale les artères

jambières .

– médiacalcose peut être localisée sur une seule artère

– on trouve bien à la coronarographie des atteintes

tronculaires distinctes ( IVA ou C drte …)

– il parait plus logique de calculer l’IPS pour chaque

artère

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• Préssion humérale • Droite: 156 mmHg • Gauche: 160 mmHg

• Jambe droite:

TA: 160 mmHg

TP: 105 mmHg

IPS :TA160/160 = 1.00

TP 105/160 = 0.63

• Jambe gauche:

TA: 100 mmHg

TP : 170 mmHg

IPS :TA 100/160 = 0,62

TP 170 /160 =1,06

TA: 160 mm Hg TP: 105mmHg

droite

156 mmHg

gauche

160 mmHg

Diagnostic:

AOMI bilatérale

INDEX DES PRESSIONS SYSTOLIQUES

TA: 100 mmHg TP: 170 mm Hg

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Epreuve de Strandness

Affirme avec certitude le Dc de

douleur vasculaire

Détermine avec précision le P.M

Apprécie le degré de sévérité de l’ischémie et son évolution.

Permet de contrôler objectivement l’efficacité du traitement et surveiller l’AOMI

Intérêt : populations à risque à IPS normal

Diabète+++

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Mesure de la Tc PO2 et PS du GO

Examens très utiles chez le Diabètique

en cas de médiacalcose

TcPO2 : mesure transcutanée de pression en oxygène.

Reflèt du degré d’O2 des tissus

TcPO2 30 mmHg:AOMI sévère

Indications:

.Appréciation des possibilités de cicatrisation

. « Résultats hèmodynamiques d’une revascularisation

.Détermination du niveau d’amputation

.Discussion d’une O2thèrapie hyperbare

Pression systolique du gros orteil (pléthysmographie)

Meilleur reflet de la perfusion distale que la PS cheville

Bonne valeur prédictive qt à la cicatrisation tble trophique distal

PS GO<3O mmhg indication à revascularisation

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Facteurs de risque

uniquement

1.2% 4.7%

1.6%

~ 3/4 des patients avec une AOMI ont une

atteinte polyvasculaire1

4.7%

1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators.

JAMA 2006; 295(2): 180-189.

Patients avec AOMI

= 12.2% de la

population du

Registre REACH

(% de la population totale)1

Maladie coronaire

Maladie

cérébrovasculaire

AOMI

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L’AOMI, même asymptomatique, est un marqueur puissant de risque de mortalité précoce

▪ Le risque peut être de 15 en cas d’ischémie sévère

AOMI

réduit de 10ans espérance de vie

multiplie par 6 le risque de décès de cause cardiovasculaire

1 AOMI / 4 mourra d’une CPL coronaire ou cérébrale dans les 5 ans

Criqui MH; N Engl J Med; 1992; 326: 381

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Histoire naturelle de l’AOMI

(5ans)

100 patients avec AOMI asymptomatique

100 patients avec claudication qui ne

consultent pas

Evénements Locaux 100 patients

AOMI Evénements Systémiques

• IDM 15

• autres causes cardiovasculaires

et cerebrovasculaires 5

• Non-cardiovasculaire 10

PLUS

amputation 2 patients

10 à 20 IDM non-fatal ou AVC

Dormandy JA. Hosp Update 1991;April:314–318.

30 décés: revascularisation chir

10 patients

aggravation claudication 25 patients

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Investigations : AOMI

• diagnostiques

• topographiques

• étiologiques

• thérapeutiques

Investigations

locales

• coronarienne

• TSA

• Aorte

• Rein

Investigations

systémiques

Prise en

charge

globale

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Prise en charge thérapeutique d’un patient au

stade d’ischémie d’effort

Objectifs

1. Prévenir le risque de complications cardiovasculaires

et d’accidents thrombotiques ;

2. Freiner ou stabiliser l’évolution de la maladie

athéromateuse (extension locale et à distance) ;

3. Obtenir une amélioration fonctionnelle pour

augmenter la qualité de vie.

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INTERVENTIONS RECOMMANDÉES : AOMID asymptomatique ou symptomatique

Arrêt du tabac (grade C)

IMC < 25 (grade C)

HbA1c < 6.5% (grade B)

LDLc < 1g/l

PA < 130/85mmHg

Prise en compte des FRV présents

En cas de coronaropathie L’AOMI au stade d’ischémie d’effort ne contre-indique

pas

le TRT bétabloqueur (grade A)

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Exercice physique

AOMI Asymptomatique marche

AOMI Symptomatique marche supervisée

sinon marche

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Traitement spécifique de la claudication

• Marche : Un entraînement supervisé à la marche doit être proposé à tous les patients.

• Réadaptation vasculaire : Une réadaptation vasculaire est indiquée dans les situations suivantes : patients symptomatiques, facteurs de risques cardiovasculaires non contrôlés, atteinte coronarienne avérée .

Elle est réalisée en centre ou en ambulatoire, après évaluation de la tolérance coronarienne à l’effort sur la base d’un programme personnalisé, supervisé et comportant une évaluation régulière par test de marche. Le programme comporte un minimum de 3 séances hebdomadaires de 1 heure pendant 3 mois.

• Traitement de revascularisation (chirurgie ou traitement endovasculaire)

• Ces traitements sont proposés après échec de au moins 3 mois d’un traitement médical bien conduit ou plus précocement en cas de lésion proximale invalidante ou menaçante.

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Calanca L et al. Med Hyg 2004 ; 62 : 377-84

CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339

TRAITEMENT GENERAL

DE L’AOMI

Traitement médicamenteux

Statine

IEC

Antiagrégant plaquettaire

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Quel traitement médicamenteux de fond

Que l’AOMI soit asymptomatique ou qu’elle se traduise par une

ischémie d’effort,

l’enjeu principal est de réduire le risque cardiovasculaire global,

coronarien et cérébrovasculaire.

Pour ce faire, le traitement est actuellement bien codifié,

AOMI ?

AAP

statines IEC

2011 HAS 2011 ESC 2011

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ANTIPLAQUETTAIRE

Asymptomatique

IPS<0.90

Symptomatique

CI – ischémie de repos

AOMI

STATINE IEC + +

Aspirine

75 - 100mg 1x/j ou 2x/j

Aspirine ou clopidogrel

(75mg/j) :

DT2

Pas de Bithérapie

Doses ? Modérée à

forte

LDLc <1g/l ou 0.70g/l

OU ↓50%

Rec. grade A

Y compris

AOMI asymptomatique

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MERCI

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PARTICULARITES TOPOGRAPHIQUES DES

LESIONS ATHEROMATEUSES EN FONCTION

DES F.R. VASCULAIRES

- A.V.C. : HTA – Hypercholestérolémie

- Coronaropathie: Dyslipidémie – HTA…..

- Atheromatose aorto-iliaque : Tabac – Diabète

- Atheromatose femoro-poplité : Tabac – D2

- Atheromatose sous-poplité ( AOMI) : Diabète - Tabac

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Seul 1 patient sur 10 a les

symptomes classiques de

claudication intermittente

(CI)

1 individu sur 5 > 65 ans

a une AOMI †

† IPS < 0.9

Hirsch AT, et al. JAMA 2001;286;1317-1324

Diehm C, et al. Atherosclerosis 2004;172;95–105.

Seul 1 patient sur 10 avec AOMI a les symptômes classiques

de la claudication intermittente

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Acide gras

glucose

PKC

AGE/GENETIQUE

Glucose

Vasoconstriction

Adhésion

Recrutement

Inflammation

Agrégation PL

Thrombose

↘Chape fibreuse

Déstabilisation

plaque

Stress oxydatif

Acide gras

glucose

↘NO ↗TXB2

↘PGI2 ↗ET1

↗VCAM-ICAM

P séléctine

↗MCP 1

IL6 TNFα

↗PAI 1 ↘FVW

↘FT ↘NO

Apoptose CMLV

↗MMP

Hyperglycémie, augmentations des acides gras et athérosclérose

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• Prise en charge initiale (patient ASYMPTOMATIQUE ou SYMPTOMATIQUE) 2. Prendre en charge le risque CV selon le rapport

bénéfice / risquer pour le patients et les FDR présents : - Exercice physique quotidien modérée (30 mn) grade C - Éducation thérapeutique structurée - 3 types de traitements médicamenteux au long cours sont efficaces : * Antiplaquettaire : aspirine (75 à 160 mg) grade B ou clopidogrel (75 mg) grade B * Statine grade A (LDL < 1 gr, < 0,70 – TASC2) * IEC (introduit progressivement par paliers de 2 à 4 semaines sous surveillance créatinémie et TA) Grade A (Association recommandée chez la majorités des patients y compris chez l ’asymptomatique)

Recommandations HAS

Bêta Bloquant non contre indiqués grade A

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Agrégabilité plaquettaire et AOMID

Kudoh T, Thrombosis Research 2006,117:263-269.

AOMI

n°= 42

IDM

n° = 56

control

n° = 32

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• L’ AOMI est fréquente chez le DT2 : 1 PT/4 en est atteint dans notre série

• IL s’agit « d’une Mie générale à expression locale »,

bannir « Mie périphérique » à remplacer « Mie systémique »

concept de « Kc des Vx ».

• Grave par ses autres cibles coronarienne et cérébrale.

• Cette notion de gravité est valable pour sa forme asymptomatique autant que pour

• sa forme symptomatique.

• IL est donc nécessaire d’en assurer un diagnostic précoce: en intégrant en pratique quotidienne l’IPS à l’approche clinique de tout patient susceptible d’être artéritique .

CONCLUSION

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Place des Statines dans le traitement

médical de l’AOMI

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• L’ AOMI est une maladie générale en situation de prévention

secondaire+++.

• Son traitement repose sur la polychimiothérapie de l’athérothrombose où

les Statines font partie de la trithérapie systématique à côté des anti-

agrégants plaquettaires et des inhibiteurs de l’enzyme de conversion .

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Statines = OUI pour toute AOMI

symptomatique ou asymptomatique

Les statines diminuent le risque de mortalité, d’événements CV et d’AVC chez les patients porteurs d’AOMI, avec ou sans coronaropathie connue.

Dans l’étude HPS , 6 748 patients avaient une AOMI . A 5 ans de suivi, la simvastatine permet une diminution de 19 % du risque relatif et de 6,3 % du risque absolu d’événements CV majeurs, indépendamment de l’âge, du sexe et du niveau de la cholestérolémie.

Les patients artéritiques doivent avoir un LDL-cholestérol inférieur à 1 g/L, au mieux inférieur à 70 mg/dL, ou au moins une diminution de plus de 50 % du LDLcholestérol initial quand ces niveaux de cholestérol ne peuvent pas être atteints .

De nombreuses études ont montré les effets bénéfiques des statines sur la claudication intermittente elle-même. Ces études ont montré une augmentation de la distance de la marche pouvant varier en moyenne de 50 à 100 mètres.

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Pour la pratique

• Le périmètre de marche est amélioré par les

Statines .

• L’évolution de la maladie locale,

symptomatique ou asymptomatique, est ralentie

par les Statines .

• La prévention des risques CV passe par les

Statines.

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Quelle statine choisir et à quelle dose ?

• il est légitime de choisir, en fonction de sa propre expérience,

d’appliquer les Recommandations Américaines ou Européennes

• Dans L’AOMI : préconiser une Statine de 40 mg/j voire 80 mg/j selon

les cas

( traitement intensif ou modéré).

• Il faut tenir compte du terrain , des effets indésirables , des

comorbidités , du coût et de la surveillance du traitement .

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100 patients

claudicants

2 amputations

30 décès

• Cœur : 16

• Cerveau : 4

• Autres localisations vasculaires : 3

• Causes non vasculaires : 7

Pronostic à 5 ans des patients souffrant

d’une claudication intermittente

Priollet P et al. J Mal Vasc 2004;29:249-256.

AOMI : maladie vasculaire grave

Etudes réalisées en Europe (Grande Bretagne, Belgique, Pays-Bas, Italie)