FLASH-INFORMATIONS

s i t u a t i o n d e la t u b e r c u l o s e en l i e - d e - F r a n c e

F. B O U R D I L L O N , B. H A U R Y , J. S A L O M O N

D A N S la p l u p a r t des pays d ' E u r o p e et en France, la tuberculose est en recrudes-

cence. En I le-de-France , le taux d ' i n c i d e n c e qu i a t o u j o u r s 8t6 8lev8 est plus de deux lois supS- rieur ~t celui de la France.

Cette recrudescence de la tuber- cu lose s e r a i t en p a r t i e liSe au nombre croissant de sujets vivant dans des condi t ions socio-&ono- miques d6favorables, marginalis~s et parfois sans couverture sociale et ~ l 'SpidSmie d ' infect ion par le VIH. Les personnes infectSes par le VIH ont en effet 50 ~ 100 lois plus de risques de dSvelopper la tuberculose, la baisse de l ' immu- nit~ favorisant la prolifSration du b a c i l l e t u b e r c u l e u x a ins i que d ' a i l l e u r s d ' a u t r e s souches de mycobact6ries.

I1 a donc sembl~ ndcessaire de faire le point sur la situation 6pi- d6miologique de la tuberculose en Ile-de-France (1).

m e t h o d e s

Les principales sources de don- n~es en Ile-de-France sur la tuber- culose sont les donnSes sur les nouveaux cas d&lar6s ~ la Direc-

F. BOURDILLON, Observatoire r6gional de Sant6 d'lle-de-France. B. HAURY, J. SALOMON, Direction g6n6rale de la Sant6.

498

t ion gdn&ale de la Sant6 (DGS), et sur les d6cSs recens& par I ' IN - SERM.

Les d&larations obligatoires de tuberculose

Les mSdecins praticiens qui dia- gnost iquent un cas de tuberculose rempl issent une fiche et l 'adres- sent au m~decin-inspecteur de la DDASS du d6partement de domi- cile du malade. Le m6decin- ins- pecteur envoie ces fiches par l ' in- termSdiaire d 'un serveur mini te l , puis par courrier (fiches papiers ou disquettes - logiciel BK) ~t l ' inten- t ion du m6decin responsable de cet te pa thologie ~ la DGS. C'est cette deuxi~me source de donn6es qui a 8t8 retenue dans la prSsente &ude.

Ces donndes pr~sentent, cepen- dant, certaines limites dont la plus impor tan te est le problSme de la sous-d6claration de la tuberculose.

L'analyse des donndes a 6t~ faite sur le logiciel EPI INFO. Les tests statistiques utilis~s sont ceux du Z 2.

Les donnges de mortalitg de I'INSERM

L'INSERM (service commun n ~ 8), part ir des statistiques des causes

m S d i c a l e s de d~cSs, p r e n d en compte l 'ensemble des d~cSs des m a l a d e s d o m i c i l i ~ s en I l e - d e - F r ance pour lesquels la tubercu-

Journal

lose a 8t8 cod& comme cause prin- cipale de d6cSs.

I 'analyse des DO (Iogiciel BK)

L 'Ile-de-France est la rCgion la plus touchde en France

Sur les 8 820 cas (1) de tubercu- lose d~clarSs en F r a n c e en 1992 [1], 3 771 Font 8t~ sur Pile- de-France, soit 42,7 % des cas. Ils repr&entent un taux de 35,4 cas pour 100 000 pour une moyenne en France de 15,6. Mais l ' impor- t ance de l ' ~p id ~m ie en I l e - d e - France p~se b eau co u p sur ce t te moyenne ; en excluant la r~gion, la moyenne nat ionale est proche de 11 pour 1 0 0 0 0 0 , soit 3 fois moins que l 'Ile-de-France.

Le nombre de nouveaux cas de tuberculose d & l a r & est en aug- m e n t a t i o n . E n t r e 1 9 9 0 et 1992 (2), plus de 500 cas suppld- men ta i r e s ont 6td d6clar&, soit u n e a u g m e n t a t i o n de pros de 15 %. D u r a n t la m~me p6riode, les taux d'incidence en France ces- sa ien t de d6cro~tre et a u g m e n - taient plus l~g~rement.

(1) 8820 cas (Iogiciel BK). Les donn6es t61~matiques comptent 9 220 cas. (2) 3510 cas en 1990, 3556 en 1991, 4 110 en 1992 (donn6es t616matiques). La comparaison h partir des donn6es issues du Iogiciel BK est impossible, puisque ce mode de recueil n'est pas utilis6 par tous les departements.

de PI~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 8-1994

FLAS H-I N FO RMATI O NS

Les hommes jeunes dggs de 25 a 44 ans sont le plus atteints

La rEpartition des cas de tuber- culose est trSs diff&ente selon les sexes : 64,4 % des cas dSclarEs en 1992 sont des hommes. L'inci- dence chez les hommes est de 46,7 pour 100000 , plus ElevEe que celle des f emmes , 24,4 pou t 100000 (tabl. 1). C'est dans la tranche d'flge des hommes de 25 ~t 44 ans que l'incidence est la plus forte : 66,9 pour 100 000.

La rEpartition par classe d'~ge montre que la majorit8 des patients est jeune : plus de la moitiE (62 %) a moins de 44 ans. La rEpartition par classe d'Rge est significative- ment diffSrente (p < 0,001) de celle observEe sur l'ensemble des cas frangais : les 25-44 ans reprd- sentent 46,3 % des cas franciliens pour 35 % des cas frangais.

Plus du tiers survient chez des Ctrangers

Parmi les 3 771 cas de tubercu- lose d6clarEs en Ile-de-France en 1992, 1 406 (37,3 %) concernent des &rangers. La nationalit8 est inconnue pour 16,4 % des cas. Les &rangers atteints de tuberculose sont surtout originaires d'Affique sub- saha r i enne (38,2 %) et d'Afrique du Nord (27,6 %). Les Europ~ens autres que Fran~ais reprSsentent 13,6 %, les Asia- tiques 10,4 % et les autres natio- nalit~s 10,2 %. Le taux d ' inci- dence dans la population &rangSre francilienne est tr~s ElevE : 102 pour 100 000.

Les formes pulmonaires #o/des sont les plus frgquentes

Elles repr6sentent 43,8 % des tuberculoses . Les tuberculoses extra-pulmonaires reprSsentent, quant ~ elles, 19,2 % et les formes multiples 6,5 %. PrOs d 'un tiers des cas (30,5 %) n'a pu &re class8 faute de r6ponse.

Parmi les tuberculoses pulmo- naires, 53 % sont bacill if~res. Cette proportion est inf6rieure

Journal de pI~DIATRIE et de pUI~RICULTURE n ~ 8-1994

celle observEe en France ob 65,4 % des tuberculoses pulmonaires le sont (p < 0,001) . Ii n 'y a par

<5 ans

5-14ans

contre pas de rSfSrence observ6e entre Paris, la proche et la grande couronne.

Tableau I. - Indication par #=ge et sexe des cas de tuberculose d~clares en lie-de-France en 1992

( taux pour 100 000 habitants).

15-24ans

25-44 ans

45-64 ans

65 ans et plus

Age Incidence hommes

lie-de-France

19,4 n= 64

7,4 n=53

30,9 n=243

66,9 n= 1194

58,5 n=643

47,8 n=217

Incidence femmes

lie-de-France

19,6 n=62

5,4 n=37

20,4 n=161

30,2 n= 551

24,1 n=268

24,4 n= 262

Incidence lie-de-France

19,5 n= 126

5,7 n=90

25,6 n=404

48,3 n= 1745

41,2 n= 911

35,2 n=479

Incidence France

7,2 n = 229

2,8 n = 213

9 n = 765

18,7 n= 3224

17,7 n=2081

24,4 n=2037

Inconnu - - - n = 16 n = 271

Total 46,7 24,4 35,4 15,6 n = 2414 n = 1341 n = 3771 n = 8820

Source : D6clarat ions obl igatoires. Direct ion g6n6rale de la Sant&

La localisation varie selon l'ori- gine des sujets. Les &rangers font, en proportion, moins de tubercu- loses pulmonaires : 73,8 % contre 82,3 % chez les Frangais (p < 0,001). Ceci est particuliSre- ment marque chez les Asiatiques (69,1%) alors que les Europ6ens non frangais ont un pourcentage comparable ~i celui des Frangais.

Les formes m&ing&

48 cas de mSningite sont surve- nus en 1992, soit 1,3 % des cas, dont 2 seulement chez des enfants de moins de 15 ans. 12 sont asso- ci6s ~ une atteinte pulmonaire.

Les antgcgdents de tuberculose sont loin d'gtre nggligeables

Les 326 cas observ& reprSsen- tent 8,6 % des cas. Les antEcEdents de tuberculose ne sont pas rensei- gnSs dans 1 621 cas, soit 43 % des cas. Ils sont dTautant plus impor-

tants que l'~ge est Elevd : 23 % au- dessus de 40 ans pour 9,3 % pour les moins de 40 ans (p < 0,05).

Tuberculose et patients infectgs par le VIH

Seulement 34% des 3771 cas de tuberculose survenus en lie-de- France pendant l'ann6e 1992 sont renseign& sur la s6rologie VIH. Parmi les 281 cas de tuberculose dEclar& chez des patients s&opo- sitifs, 81% sont survenus chez des patients de moins de 44 ans, 83 % chez des hommes.

Le nombre de non-rSponses est trop important pour pouvoir ana- lyser l'impact de la s&ologie VIH dans la survenue de la tuberculose.

Paris est le dgpartement le plus touchd d' I le-de-France

33 % des cas concernent des Parisiens. 41% sont survenus chez des patients rEsidant en proche

499

FLASH-INFORMATIONS

couronne et 26 % en grande cou- ronne (tabl. II). Paris a le taux d'incidence le plus ~lev~ d'Ile-de- France : 57,6 % pour 100000 habi tants , soit pros de 1,5 fois plus que la moyenne r@ionale et 3,5 fois plus que te taux frangais.

r a n a l y s e d e s d o n n e e s d e m o r t a l i t e

500 d&8s par an en Ile-de-France

Durant la p&iode 1988-1990, la tuberculose a 8t8 en Ile-de- France responsable de pros de 500 dSc~s, ce qui repr6sente un taux

s tandardis~ de 18 par mi l l i on d'habitants, taux en nette diminu- t ion ( - 4 2 %) par rappor t ~ la p&iode 1981-1983 pour laquelle le taux standardis6 &ait de 31 par million. Ces chifs sont proches des taux nationaux respectivement de 18 pour la p&iode de 1988- 1990 et de 29 pour la p6riode 1981-1983 (tabl. III).

Une mortafitg plus glevge chez les hommes qui augmente avec l'~ge

Sur les 500 d~c~s observes durant la p&iode 1988-1990, 300 concernaient des hommes et 200

Tableau I I . - Repartition par departement des cas de tuberculose declares en lie-de-France en 1992.

D6partement

Paris

Hauts-de-Seine

Seine-Saint-Denis

Val-de-Marne

Seine+t-Marne

Yvelines

Essonne

Nombre de cas d6clar6s

1 241

492

678

381

148

214

En pourcentage lie-de-France

32,9

13,0

18,0

10,1

03,9

05,7

Taux pour 100 000 habitants

57,6

35,3

49,1

31,3

13,7

16,4

185 04,9 17,0

Val-d'Oise 432 11,5 41,1

lie-de-France 3 771 100 Source : D6ciarations obligatoires. Direction generale de la Sant&

35,4

Tableau III.- Taux de mortalite ~_ Paris, en lie-de-France et en France. Tuberculose - Comparaison annees 1981-1983 et 1988-1990

(par million d'habitants).

Paris Hommes (H) Fernmes (F) H+F

lie-de-France Hommes (H) Femmes (F) H+F

France Hommes (H) Femmes(F) H + F

1981-1983

60 23 36

51 20 31

47 17 29

1988-1990

35 15 23

29 12 18

21 14 18

Evolution en pourcentage

-42 -35 -36

-43 -40 -42

-55 -18 -38

Source : INSERM. SC 8.

580

des femmes. Le taux de mortalit~ standardis6 de tuberculose est 2,5 fois plus ~lev6 chez les hommes que chez les femmes . Pour la tranche d'~ge 85 ans et plus, le taux annuel de mortalit~ est pour les hommes de 47 pour 100000 alors qu'il n'est que de 15 pour 1 0 0 0 0 0 chez les femmes. Les femmes &ant plus nombreuses cet ~ge de la vie, malgr6 la diff~- fence importante dans les taux, le nombre de d6c~s est 6quivalent chez les hommes et les femmes (respectivement de 61 et 56).

Entre les p&iodes 1981-1983 et 1988-1990, les taux ont diminu~ sur toutes les tranches d'~ge, saul pour celle des hommes de 15 ~ 24 ans off il est en augmentation.

Une surmortalits ~ Paris

A Paris, les taux de mortalit~ standardis~s, chez les hommes comme chez les s sont sup&ieurs fi ceux d'Ile-de-France. Ils sont, toutefois, en nette dimi- nut ion entre les p&iodes 1981- 1983 et 1988-1990 ; ils ont suivi des ~volutions comparables aux taux frangais (tabL III).

d i s c u s s i o n

Cette &ude synth&ique de la si tuation ~pid4miologique de la tube rcu lose en I l e -de-France confirme que cette r~gion est la plus touch6e de France. L'inci- dence en 1992 de 35,4 pour 100000 hab i t an t s est plus du double de celle observde en France et a u g m e n t e depuis 1990 (+ 15 %). L'incidence est plus ~le- v6e dans les d~partements ~ forte densitd de population : Paris est le d~partement le plus touch~, puis la proche couronne. La tuberculose touche de pr6f~rence la tranche d'Rge 25 fi 54 ans (46,3 % des cas) et les &rangers (37,3 % des cas), alors que ceux-ci repr~sentent 12,9 % de la populat ion franci- lienne. Ces donn6es sont compa- rabies ~ celles d 'une cohorte de 2421 malades c o n s t i t u t e s en

Journal de PI~DIATRIE et de PUERICULTURE n ~ 8-1994

FLAS H-I N FO RMATI O NS

1987 ~i partir de tousles cas surve- nus chez les b6n6ficiaires du r~gime g~n~ral [2].

Les chiffres des d~clarations obligatoires doivent &re interpr& tSs avec prudence compte tenu des biais possibles li& aux sous-d&la- rations. Une r$cente &ude, r6ali- s6e ~i l 'h6pital Bichat en 1990- 1991 [3], S partir de 170 patients pr6sentant une tuberculose bact& riologiquement prouv&, a montr6 que le taux de d6clarations des mddecins hospitaliers de cet h6pi- tal n '&ai t que de 37 % et ceci d'autant que les malades pr~sen- talent une s&ologie VIH positive (20 % de ddclarat ions pour les pa t i en t s VIH + contre 58,7 % pour les malades non infectds par le VIH) (3). Le niveau de sous- d&laration n'est pas, forc~ment, aussi $1ev~ dans les autres h6pi- taux. I1 faut, toutefois, souligner que 44 % des cas d&lar6s en Ile- de-France le sont par des m6de- cins-conseils [1]. I1 n'en reste pas moins qu'une amdlioration de la qualitd de recueil de donndes des DO pourrait expliquer, en partie, une augmentation de l'incidence de la tuberculose.

Ii faut aussi rappeler qu'il y a quelques ann&s, il &ait question aussi de sur-d~clarat ions. Une &ude de la Caisse r~gionale d'as-

(3) Les medecins hospitaliers repr6sen- taient durant ia per iode consid~r~e 52% des sources des DO & Paris.

surance maladie d'Ile-de-France (CRAMIF) [2] m e t t a i t en 4vi- dence dans une comparaison avec le nombre de DO de tuberculose pour la mSme p&iode une sur- d~claration de 27 % (3 334 cas d6clar& en 1987 aux DDASS, pour 2 421 dans l 'enqu8te de la CRMIF) . Ces 8carts va r i a i en t consid&ablement d 'un dSparte- ment fi l 'autre de 1% en Seine- Saint-Denis ~ 33 % dans le Val- d 'Oise . Le logicie l BK ut i l is8 depuis 1990 permet, aujourd'hui, d'8liminer les doublons.

Le nombre de quest ions non renseign4es de certaines d6clara- tions obligatoires est relativement important. I1 ne permet pas une analyse d&aill& de certains items et est source de biais lorsque les inconnus sont trop importants. I1 est souhaitable dans l'avenir que les m~dec ins -c l in i c i ens et les m6decins-conseils qui d6clarent particuli~rement en Ile-de-France apportent une plus grande atten- tion ~i la qualit~ de remplissage des DO.

S'agissant de l'infection par le VIH, bien qu'il ne soit pas pos- sible d'affirmer qu'une augmenta- tion de l'incidence de la tubercu- lose soit ti6e ~i cette pathologie, certains 616ments confortent cette not ion : d 'une part, l ' incidence tr~s forte de tuberculose chez les patients de sexe masculin de la classe d '~ge de 25-44 ans et, d ' a u t r e par t , une i m p o r t a n t e

concentra t ion des tuberculoses dans les services ~i activit6 VIH [4] oh pros de la moiti6 des tubercu- loses franciliennes a ~t~ diagnosti- qu6e.

Cette 6tude semble indiquer que la transmission de tuberculose en rdgion Ile-de-France est r&lle dans un milieu urbain de grande m&ropole oh vivent des popula- tions particuli~rement expos~es.

Extrait du Bulletin gpidgmiologique hebdomadaire, n ~ 40-1994.

B i b l i o g r a p h i e

[1] HURET B, HAURY B, MOYSE C. - Les cas de t u b e r c u l o s e declares en France en 1992. BEH n ~ 53/1993.

[2] Rapport du service m6dical de la r6g ion l i e - d e - F r a n c e CNAMTS. - Suivi sur 3 ans d 'une cohorte de 2421 cas de tuberculose recenses en un an par le service rnedical de la region l ie -de-France , decernbre 1992.

[3] GU~:RIN B, JOLY V, VALLI~E E. - La declaration de la tubercu- lose d a n s un hOpital pari- sien. BEH n ~ 53/1992.

[4] BOURDILLON F, DESENCLOS JC. - Enqu~te nat ionale sur les prat iques de prevent ion de la transmission nosocorniale de la tubercu lose clans les lieux de soins en 1993. BEH n ~ 21/1994.

Journal de pI~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 8-1994 501