Situation clinique portant Situation clinique portant sur la prise en charge d’un sur la prise en charge d’un

patient souffrant de patient souffrant de dyspnée et de syndrome dyspnée et de syndrome

coronarien aigucoronarien aigu

Martine, Laetitia, Marion, Martine, Laetitia, Marion, Marine, SandraMarine, Sandra

Synthèse d’entréeSynthèse d’entrée Motif d’entrée: Motif d’entrée: Mme T, 88ans, est entrée le Mme T, 88ans, est entrée le

2/03/10 pour dyspnée et orthopnée en 2/03/10 pour dyspnée et orthopnée en service de cardiologie 4/3 suite à une chute service de cardiologie 4/3 suite à une chute à domicile. à domicile.

dyspnée:dyspnée: difficulté à respirer difficulté à respirerorthopnée:orthopnée: dyspnée intense en dyspnée intense en

position couchée obligeant le patient à se position couchée obligeant le patient à se mettre assis ou deboutmettre assis ou debout

Diagnostic :Diagnostic : décompensation cardiaque décompensation cardiaque globale sur probable surinfection globale sur probable surinfection bronchiquebronchique

PhysiopathoPhysiopathoA l’examen clinique, les signes de l’IC : A l’examen clinique, les signes de l’IC : IC droite: IC droite:

-OMI bilatéraux, blancs, mous-OMI bilatéraux, blancs, mous-reflux hépato-jugulaires-reflux hépato-jugulaires

IC gauche:IC gauche:-crépitants bilatéraux confirmés à la -crépitants bilatéraux confirmés à la

RPRPDans l’IC : le cœur défaillant quand le débit Dans l’IC : le cœur défaillant quand le débit

cardiaque est incapable de satisfaire en cardiaque est incapable de satisfaire en toutes circonstances aux besoins de toutes circonstances aux besoins de l’organismel’organisme

Défaillance cardiaque droite:Défaillance cardiaque droite: Le VD Le VD devient défaillant quand la pression qui se devient défaillant quand la pression qui se dvp de sa cavité, sous l’effet de la dvp de sa cavité, sous l’effet de la contraction du myocarde est inférieure à contraction du myocarde est inférieure à celle nécessaire pour propulser celle nécessaire pour propulser efficacement le sang dans l’artère efficacement le sang dans l’artère pulmonaire. Le VD ne se vide pas pulmonaire. Le VD ne se vide pas complètement. L’OD et les VC contiennent complètement. L’OD et les VC contiennent un excès de sang qu’elles ne peuvent un excès de sang qu’elles ne peuvent évacuer. Cela se répercute de façon évacuer. Cela se répercute de façon rétrograde dans tout le système veineux : rétrograde dans tout le système veineux : il apparaît un OMI ainsi que le reflux il apparaît un OMI ainsi que le reflux hépato-jugulaire.hépato-jugulaire.

Défaillance cardiaque gauche :Défaillance cardiaque gauche : Elle survient Elle survient quand la pression développée dans le VG quand la pression développée dans le VG par la contraction du myocarde est par la contraction du myocarde est insuffisante. Il ne peut éjecter de façon insuffisante. Il ne peut éjecter de façon satisfaisante dans l’aorte le sang qu ’il satisfaisante dans l’aorte le sang qu ’il reçoit. Ses causes peuvent être la maladie reçoit. Ses causes peuvent être la maladie ischémique du cœur (SCA). Cela réduit ischémique du cœur (SCA). Cela réduit l’efficacité du myocarde. Par l’HTA, le travail l’efficacité du myocarde. Par l’HTA, le travail du cœur est accru en raison d’une du cœur est accru en raison d’une résistance systémique augmentée. La résistance systémique augmentée. La défaillance du VG entraîne la dilatation de défaillance du VG entraîne la dilatation de l’OG ainsi qu’une augmentation rétrograde l’OG ainsi qu’une augmentation rétrograde de la pression dans la circulation de la pression dans la circulation pulmonaire; cela entraîne aussi une pulmonaire; cela entraîne aussi une augmentation de la pression dans les augmentation de la pression dans les cavités cardiaques droites. L’IC devient cavités cardiaques droites. L’IC devient globale. La congestion dans les poumons globale. La congestion dans les poumons entraîne un œdème pulmonaire et une entraîne un œdème pulmonaire et une dyspnée.dyspnée.

ATCD significatifs :ATCD significatifs : HTAHTA traitée par Amlor (inhibiteur traitée par Amlor (inhibiteur

calcique). Elle rend les artères moins calcique). Elle rend les artères moins compliantes sous la pression du flux compliantes sous la pression du flux sanguin, et en amont il y a souffrance sanguin, et en amont il y a souffrance du muscle cardiaque.du muscle cardiaque.

Diabète type 2Diabète type 2 traité par Diamicron traité par Diamicron (ADO). Facteur de risque car il (ADO). Facteur de risque car il favorise les plaques d’athérome et favorise les plaques d’athérome et peut entraîner une thrombose, une peut entraîner une thrombose, une ischémie, un SCA.ischémie, un SCA.

SurpoidsSurpoids qui favorise l’HTA et le diabète. qui favorise l’HTA et le diabète. SCA ST- SCA ST- traité médicalement en février 2010 traité médicalement en février 2010

par Bisoprolol (= bétabloquant, arrêt brutal par Bisoprolol (= bétabloquant, arrêt brutal provoque des décompensations cardiaque), provoque des décompensations cardiaque), Ikorel (= tt anti-angoreux) et Plavix, Kardégic Ikorel (= tt anti-angoreux) et Plavix, Kardégic (=anti-agrégant plaquettaire). C’est une (=anti-agrégant plaquettaire). C’est une ischémie d’une zone du muscle cardiaque ischémie d’une zone du muscle cardiaque liée à une thrombose d’une artère coronaire.liée à une thrombose d’une artère coronaire.

Trachéomalacie Trachéomalacie : ramollissement de la : ramollissement de la trachée due à l’altération ou la disparition trachée due à l’altération ou la disparition des anneaux cartilagineux et qui provoque des anneaux cartilagineux et qui provoque une gêne respiratoire, voire des infections une gêne respiratoire, voire des infections pulmonaires récidivantes. D’où la mise en pulmonaires récidivantes. D’où la mise en place des 2L d’ O2 à domicile.place des 2L d’ O2 à domicile.

ATCD pris en compte pour la PEC ATCD pris en compte pour la PEC globaleglobale

ParkinsonParkinson Ulcére gastro-duodénalUlcére gastro-duodénal traité par traité par

gaviscon (protecteur gastrique) et par gaviscon (protecteur gastrique) et par inexium (IPP).inexium (IPP).

Humeur dépressiveHumeur dépressive liée au décès liée au décès récent de son fils traitée par Deroxat récent de son fils traitée par Deroxat 20 (antidépresseur)20 (antidépresseur)

Histoire de la maladie:Histoire de la maladie:Depuis une quinzaine de jours, Depuis une quinzaine de jours,

aggravation d’une dyspnée + toux grasse.aggravation d’une dyspnée + toux grasse.Dans la nuit du 1 au 2 mars, Mme T a Dans la nuit du 1 au 2 mars, Mme T a

fait une chute mécanique à son domicile fait une chute mécanique à son domicile en voulant aller sur le montauban : a en voulant aller sur le montauban : a glissé, sans perte de connaissance, ni glissé, sans perte de connaissance, ni douleur thoracique, ni malaise. Le bip douleur thoracique, ni malaise. Le bip alarme s’est enclenché.alarme s’est enclenché.

Le médecin de garde s’est déplacé, a Le médecin de garde s’est déplacé, a diagnostiqué une décompensation diagnostiqué une décompensation cardiaque et lui a administré 80mg de cardiaque et lui a administré 80mg de Lasilix pour diminuer la volémie, baisser la Lasilix pour diminuer la volémie, baisser la tension, la dyspnée et les oedèmes.tension, la dyspnée et les oedèmes.

Sens de l’intervention :Sens de l’intervention :

-traiter la phase aiguë de -traiter la phase aiguë de l’insuffisance cardiaquel’insuffisance cardiaque

-éviter les complications-éviter les complications

-surveillance : syncope + -surveillance : syncope + défaillance cardiaque = risque de défaillance cardiaque = risque de mort subitemort subite

-bilan biologique et ECG-bilan biologique et ECG

Autonomie de la personneAutonomie de la personneAvant l’hospitalisation, Mme T est en surpoids, Avant l’hospitalisation, Mme T est en surpoids,

marche avec un déambulateur et a besoin marche avec un déambulateur et a besoin d’une aide partielle à la toilette d’où la d’une aide partielle à la toilette d’où la présence d’aides-ménagère à domicile.présence d’aides-ménagère à domicile.

Pendant l’hospitalisation, Mme T est au repos Pendant l’hospitalisation, Mme T est au repos au lit, a besoin d’aide à l’installation aux au lit, a besoin d’aide à l’installation aux repas, à la toilette, elle est incontinente.repas, à la toilette, elle est incontinente.

Ses ressources:Ses ressources: -ses 6 enfants-ses 6 enfants-les aides à domicile (aide-ménagères + -les aides à domicile (aide-ménagères +

IDE)IDE)-son bip alarme-son bip alarme

Son lieu de vie :Son lieu de vie : Mme T vit seule à son Mme T vit seule à son domiciledomicile

Problèmes de santéProblèmes de santé Problème de décompensation cardiaqueProblème de décompensation cardiaqueA l’arrivée:A l’arrivée:

- les - les BNPBNP à 397. Hormones sécrétées dans les à 397. Hormones sécrétées dans les ventricules, sa concentration s’élève lors d’un excès ventricules, sa concentration s’élève lors d’un excès de pression dans les cavités, c’est un marqueurs de de pression dans les cavités, c’est un marqueurs de l’insuf cardiaque. Normes <50pg/mll’insuf cardiaque. Normes <50pg/ml

- - ECGECG donne un rythme sinusal avec quelques donne un rythme sinusal avec quelques ESA donc pas de troubles majeurs du rythme ESA donc pas de troubles majeurs du rythme cardiaque.cardiaque.

- - TroponineTroponine à 0,10. Protéine spécifique du à 0,10. Protéine spécifique du myocarde; si lésion alors passage de la protéine dans myocarde; si lésion alors passage de la protéine dans le sang. Marqueur spécifique du SCA. Norme <0,04 le sang. Marqueur spécifique du SCA. Norme <0,04 microg/Lmicrog/L

- - OMIOMI lié à l’HTA et IC d’où prescription Lasilix lié à l’HTA et IC d’où prescription Lasilix 80mg. D’où pertes hydriques et de sels avec risque 80mg. D’où pertes hydriques et de sels avec risque d’hyponatrémie et hypo/hyperkaliémie. En plus, on d’hyponatrémie et hypo/hyperkaliémie. En plus, on limite l’apport de sel dans les IC Natrémie a 145 limite l’apport de sel dans les IC Natrémie a 145 mmol/L.mmol/L.

Perturbation des échanges gazeuxPerturbation des échanges gazeux

Liée à l’IC et trachéomalacie se Liée à l’IC et trachéomalacie se manifestant par :manifestant par :

-une sat à 78%-une sat à 78%

-polypnée à 32btt/min-polypnée à 32btt/min

-crépitants-crépitants

D’où une prescription d’O2 à 2,5L, Atrovent D’où une prescription d’O2 à 2,5L, Atrovent + Bricanyl (broncho-dilatateurs) et VNI + Bricanyl (broncho-dilatateurs) et VNI (ventilation non invasive avec pression (ventilation non invasive avec pression positive pour ouvrir les alvéoles) de 12H positive pour ouvrir les alvéoles) de 12H à 13H20à 13H20

Au fil de la journée, la sat augmente.Au fil de la journée, la sat augmente.

Risque hémorragiqueRisque hémorragiqueLié à la chute et aux anti-aggrégants Lié à la chute et aux anti-aggrégants

plaquettaires se manifestant par de plaquettaires se manifestant par de multiples hématomesmultiples hématomes

D’où la surveillance des épistaxis, des D’où la surveillance des épistaxis, des gingivorragies, des hématuries, des gingivorragies, des hématuries, des otorragies, des rectorragies…otorragies, des rectorragies…

Problème d’incontinence urinaireProblème d’incontinence urinaireLié à l’introduction du Lasilix, du repos au lit Lié à l’introduction du Lasilix, du repos au lit

et à la fatigue se manifestant par des et à la fatigue se manifestant par des changes souilléschanges souillés

D’où surveillance de la diurèse et des OMI D’où surveillance de la diurèse et des OMI pour évaluer l’efficacité des diurétiquespour évaluer l’efficacité des diurétiques

Problème de déséquilibre du diabèteProblème de déséquilibre du diabèteLié à ses ATCD, l’alimentation et tt se Lié à ses ATCD, l’alimentation et tt se

manifestant par une hyperglycémie à manifestant par une hyperglycémie à l’entrée à 2,18g/L.l’entrée à 2,18g/L.

Risque infectieuxRisque infectieuxLié à sa perfusion et à sa probable Lié à sa perfusion et à sa probable

surinfection bronchiquesurinfection bronchique Difficulté à effectuer ses auto soinsDifficulté à effectuer ses auto soinsLiée à son alitement, à sa fatigue et sa Liée à son alitement, à sa fatigue et sa

dyspnéedyspnéeD’où une aide à la toilette et aux D’où une aide à la toilette et aux

mobilisationsmobilisations

synthèse de fin d’hospitalisationsynthèse de fin d’hospitalisation

Cette patiente présente toujours une Cette patiente présente toujours une décompensation cardiaquedécompensation cardiaque. Elle a donc . Elle a donc été mise sous risordan (dérivé nitré été mise sous risordan (dérivé nitré vasodilatateur) dans la nuit du 2 au 3 mars vasodilatateur) dans la nuit du 2 au 3 mars car elle est en hypertension à 18/8. Ceci car elle est en hypertension à 18/8. Ceci pour ne pas aggraver sa décompensation pour ne pas aggraver sa décompensation cardiaque. Le risordan est arrêté à 6h car cardiaque. Le risordan est arrêté à 6h car la tension est à 10/6. Quant aux OMI et à la tension est à 10/6. Quant aux OMI et à l’épanchement pleural, ils diminuent car la l’épanchement pleural, ils diminuent car la diurèse est estimée à 2L800.diurèse est estimée à 2L800.

La La perturbation des échanges gazeuxperturbation des échanges gazeux est toujours présente avec une dyspnée à est toujours présente avec une dyspnée à l’effort la nuit du 2 au 3. Elle se sent mieux l’effort la nuit du 2 au 3. Elle se sent mieux le matin du 3. Elle est en hypercapnie à le matin du 3. Elle est en hypercapnie à 95mmHg cad taux trop élevé de CO2 dans 95mmHg cad taux trop élevé de CO2 dans le sang; et une quasinormoxye à 78mmHg le sang; et une quasinormoxye à 78mmHg cad un taux normal d’ O2 dans le sang.cad un taux normal d’ O2 dans le sang.

CAT CAT : -arrêt O2: -arrêt O2 - position VNI toutes les 4h pendant - position VNI toutes les 4h pendant

30min pour améliorer la respiration30min pour améliorer la respiration - aérosol Bricanyl + Atrovent 3x/j - aérosol Bricanyl + Atrovent 3x/j

pour fluidifier les sécrétions et faciliter pour fluidifier les sécrétions et faciliter l’expectoration, ainsi améliorer la l’expectoration, ainsi améliorer la respirationrespiration

Le Le risque hémorragiquerisque hémorragique n’a pas évolué. Il y n’a pas évolué. Il y a toujours des hématomes qui ont été vu a toujours des hématomes qui ont été vu par l’interne. Nous attendons les indications par l’interne. Nous attendons les indications pour réadapter les tt plavix et kargégic.pour réadapter les tt plavix et kargégic.

Mme T présente toujours une Mme T présente toujours une incontinence incontinence urinaireurinaire liée au lasilix et à une diurèse liée au lasilix et à une diurèse importante se manifestant par des changes importante se manifestant par des changes souillés. souillés.

Quant au Quant au diabètediabète , il tente à s ’équilibrer , il tente à s ’équilibrer avec une valeur à 1,56g/L le 3.avec une valeur à 1,56g/L le 3.

Elle a toujours une Elle a toujours une difficulté à effectuer ses difficulté à effectuer ses auto soinsauto soins du fait de son immobilisation du fait de son immobilisation liée à la VNI, sa dyspnée d’effort, sa liée à la VNI, sa dyspnée d’effort, sa perfusion.perfusion.

Le risque infectieux est toujours présent.Le risque infectieux est toujours présent.