Site de la CMH - Trimestriel n° 45 S OMMAIRE / Avril 2009 · explicitation des choix à...

S O M M A I R ECPPAP n° 1211 T 81023

ISSN n° 1286-2185

Revue diffusée nominativement à 10 000 exemplaires

IMPRIMERIE : BERNARD VIAL SA - 04 CHATEAU ARNOUX

MAQUETTE : ATELIER EQUIPAGE - MARSEILLE

DIRECTEUR DE LA RÉDACTION : J.-P. LELLOUCH

SERVICE PRESSE : LAURENT DE VILLEPIN

ENQUETES MÉDICALES : ARICK SON LELLOUCH

ESPACE ET DÉVELOPPEMENT : FRANCK BENJAMIN

LES MAITRES D’OUVRAGE ET LES PARTENAIRESD’OFFICIEL SANTÉ FIGURENT EN PAGES 6 ET 7

Actualités hospitalières

TTrriimmeessttrriieell nn°° 4455Mars / Avril 2009

RÉDACTEUR EN CHEF :FRANÇOIS AUBART

DOSSIER SCIENTIFIQUE :DR JOSEPH HAJJAR

DIRECTEUR DE LA PUBLICATION :STEPHAN J.P. LELLOUCH

[email protected]ÉALISATION : NETCOM MEDICAL

COORDINATION EDITORIALE :P.E.C (PRESSE EDITION COMMUNICATION SA)

14, BD DU COMMANDEUR – 13009 MARSEILLETÉL : 04 96 20 06 06 – FAX : 04 96 20 06 09

44ee RReennccoonnttrreess CCoonnvveerrggeenncceess SSaannttéé HHôôppiittaallPPrrooccèèss ddee ll’’oorrggaanniissaattiioonn hhoossppiittaalliièèrree ::

CCoommpplléémmeenntt dd’’eennqquuêêttee..PPrriissee eenn cchhaarrggee tthhéérraappeeuuttiiqquuee

ddeess mmaallaaddiieess cchhrroonniiqquueess..RReeiimmss,, lleess 2233,, 2244 eett 2255 sseepptteemmbbrree 22000099

Après Strasbourg, Poitiers et Toulouse, c’est Reimsqui accueillera la 4e édition de ce congrès unique ausuccès croissant. Convergences Santé Hôpital est la seule manifestationqui regroupe l’ensemble des disciplines et spécialités de lacommunauté médicale hospitalière. Comme les annéesprécédentes, plus de 1000 participants sont attendus àReims pour débattre écouter, proposer et s’informer surl’actualité de l’hôpital.Dans la continuité du «« pprrooccèèss ddee ll’’oorrggaanniissaattiioonnhhoossppiittaalliièèrree »» qui s’est tenu lors des 3es RencontresCSH à Toulouse, le «« ccoommpplléémmeenntt dd’’eennqquuêêttee »»demandé par le Professeur Jean-François Matteiprésident du jury en 2008, constituera le point dedépart pour les journalistes d’investigation qui vien-dront apporter des éléments nouveaux.Au plan scientifique et organisationnel, les médecins,chirurgiens, réanimateurs, urgentistes, pneumologues,psychiatres, gériatres, radiologues, biologistes et phar-maciens se focaliseront sur la pprriissee eenn cchhaarrggee tthhéé--rraappeeuuttiiqquuee ddeess mmaallaaddiieess cchhrroonniiqquueess et de pres-tigieux orateurs animeront les débats.Comme chaque année le Ministre de la santé seraprésent pour participer à ces Rencontres qui constituentle lieu privilégié d’échanges et de propositions des méde-cins et des pharmaciens de l’hôpital public.

5 Editorial Pour refonder l’identité hospitalièreppaarr llee PPrr PPiieerrrree CCoorriiaatt,, pprrééssiiddeenntt ddee llaa CCMMEE,, AAPPHHPPeett ppaarr llee DDrr FFrraannççooiiss AAuubbaarrtt,, pprrééssiiddeenntt ddee llaa CCMMHH

7 Actualités 10 GGoouuvveerrnnaannccee àà ll’’hhôôppiittaall :: lleess aammeennddeemmeennttss iinnddiissppeennssaabblleess pharmaceutiques uunn ccoommmmuunniiqquuéé ddee llaa CCMMHH eett dduu SSNNAAMM--HHPP

11 PPhhaarrmmaacciiee hhoossppiittaalliièèrree :: aasssseezz dd’’hhyyppooccrriissiiee,, uunn ppeeuu ddee ccoouurraaggee !!ppaarr llee PPrr PPhhiilliippppee AArrnnaauudd,, pprrééssiiddeenntt dduu SSNNPPHHPPUU

12 AAllccooooll,, ttaabbaacc,, oobbééssiittéé :: llee ccoommppttee nn’’yy eesstt ppaass !!ppaarr llee SSMMIISSPP

13 UUnnee ““VV1111”” hhaauuttee ccoouuttuurreeppaarr CCllaauuddee MMaarriinnttaabboouurreett eett JJeeaann PPiieerrrree GGrraaffffiinn

14 LLee ddééppllooiieemmeenntt ddee nnoouuvveeaauuxx mmooyyeennss ppééddaaggooggiiqquueess aauu bbéénnééffiiccee ddeess ééttuuddiiaannttssppaarr llee PPrr MM.. BBrraazziieerr,, pprrééssiiddeenntt ddee llaa ccoonnfféérreenncceennaattiioonnaallee ddeess ddooyyeennss ddeess ffaaccuullttééss ddee pphhaarrmmaacciiee eett ddee JJPP GGrraaffffiinn,, AARRHH PPiiccaarrddiiee

17 EEnnffeerrmmeemmeenntt ddeess mmaallaaddeess mmeennttaauuxx :: mmooiinnss ddee ppaassssiioonn,, pplluuss ddee rraaiissoonn !!aavveecc NNoorrbbeerrtt SSkkuurrnniikk,, sseeccrrééttaaiirree ggéénnéérraall ddee ll’’IIDDEEPPPP

18 LLaa ddiissppeennssaattiioonn jjoouurrnnaalliièèrree àà ddéélliivvrraannccee rroobboottiissééee ((DDJJDDRR))

19 LLaa mmeeiilllleeuurree ssoolluuttiioonn :: aapppplliiqquueerr lleess rrèègglleess eexxiissttaanntteessppaarr llee PPrr PPhh.. AArrnnaauudd,, pprrééssiiddeenntt dduu SSNNPPHHPPUU

20 LLeess 44eemmeess rreennccoonnttrreess ccoonnvveerrggeenncceess ssaannttéé hhôôppiittaall……lleess 2233--2244--2255 sseepptteemmbbrree 22000099 àà RReeiimmss

22 LLaa ssaannttéé :: bbaatteeaauu iivvrree oouu vvaaiisssseeaauu ffaannttôômmeeppaarr llee ccoonnsseeiill dd’’aaddmmiinniissttrraattiioonn dduu SSNNPPHHPPUU

33 Editorial 34 LLee XXXXee ccoonnggrrèèss nnaattiioonnaall ddee llaa SSFFHHHH :: lleess aassppeeccttss sscciieennttiiffiiqquueessppaarr llee PPrr PPhhiilliippppee BBeerrtthheelloott,, pprrééssiiddeenntt dduu ccoonnsseeiill sscciieennttiiffiiqquuee

35 CCoonnggrrèèss ddee llaa SSFFHH :: llee ppaarrtteennaarriiaatt aavveecc lleess iinndduussttrriieellssppaarr DDaanniieell ZZaarroo GGoonnii,, vviiccee pprrééssiiddeenntt ddee llaa SSFFHHHH

37 PPrrooggrraammmmee dduu ccoonnggrrèèss ddee llaa SSFFHHHHllee 44 eett 55 jjuuiinn 22000099 àà NNiiccee

41 PPrréévveennttiioonn ddeess iinnffeeccttiioonnss lliiééeess aauuxx ccaatthhéétteerrss vveeiinneeuuxx ppéérriipphhéérriiqquueess

45 PPrréévveennttiioonn dduu rriissqquuee aassppeerrggiillllaaiirree cchheezz lleess ppaattiieennttss iimmmmuunnooddéépprriimmééssppaarr llaa HHaauuttee AAuuttoorriittéé ddee SSaannttéé

Dossier scientifique HHyyggiièènnee hhoossppiittaalliièèrree

Le mot du Rédacteur en chef

Officiel Santé • mars/avril 2009 • 3

du Dr Joseph HajjarPrésident de la SFHH

24 Scientifique + Prise en charge du syndrome métaboliqueppaarr llee DDrr BBoorriiss HHaannsseell,, LLaa PPiittiiéé SSaallppêêttrriièèrree,, AAPPHHPP

Le syndrome métabolique : une épidémie annocéeppaarr llee DDrr BBeevveerrlleeyy BBaallkkaauu,, IInnsseerrmm UU778800--IIFFRR6699,, AAPPHHPP

editorial

‘e‘

Pendant des décennies l’identité hospitalière a été synonyme de service au public justifiant un droit

de tirage financier que la bonne santé économique autorisait. Compétence affichée et disponibilité

servaient de régulateur.Aujourd’hui, dans une période difficile où l’hôpitalpublic a aussi pour fonction de servir d’amortisseur de crise, une des questions récurrentes est de savoir

si les moyens financiers qui lui sont alloués sont suffisants. Quelle que soit la réponse, une réalité

s’impose : depuis 1983, les moyens alloués sont limités.Or, lorsque les financements sont limités, lorsqu’on

parle de file d’attente, de choix à faire, l’éthique imposeaux décisions de substituer l’explicite à l’implicite. Ce changement de paradigme explique une bonne

partie de la crise identitaire actuelle des hospitaliers.Mise en œuvre depuis 4 ans, la tarification à l’activité

(T2A) a, il est vrai, profondément contribué à cette explicitation des choix à l’hôpital public : pour chaque

pathologie, l’hôpital reçoit un tarif prédéterminé qui doitlui permettre de couvrir ses dépenses. La T2A a institué

une logique de résultat qui prévaut désormais sur la logique de moyens qui caractérisait le précédent

système de financement de l’hôpital. Cela les a encouragé à s’approprier, pour les maîtriser, les grands

principes de la réorganisation hospitalière.Mais cette allocation des ressources à l’activité

est devenue injuste à partir du moment où l’Etat a fait un triple choix :

– Il a choisi de financer les actes techniques et a oubliéles actes cliniques qui fondent le cœur

de l’activité hospitalière.– Il a fait « flotter » les tarifs des pathologies

pour assurer une régulation prix/volume autoritaire et imprévisible. Cette variation des tarifs dépend maintenant d’équilibres comptables et politiques

entre secteurs privé et public et surtout de la volontéaffichée de limiter les déficits.

– Il veut provoquer une convergence des tarifs entreprivé et public alors même que le premier peut choisir

et sélectionner les pathologies et que le deuxième doit répondre aux impératifs du service public

notamment en ce qui concerne la permanence des soinset l’accès de tous au système.

Or, pour que la communauté médicale accepte cettelogique sans avoir le ressenti de perdre son âme,

une valorisation financière équitable des activités est essentielle. Sans cette valorisation équitable,

la tarification à l’activité devient une fatalité économique qui bouleverse la destinée de l’hôpital,

obligatoirement et uniquement « médicale ».La juste valorisation des activités hospitalières exige en

retour une utilisation efficiente des ressources et uneréorganisation des activités de soins pour en améliorer

la qualité, développer la recherche clinique, l’innovation thérapeutique et la veille technologique.

A considérer les modalités de financement de l’hôpitalpublic, c’est donc clairement une démarche

d’équité que l’on doit exiger à tous les niveaux de l’organisation hospitalière.

– Equité entre l’hospitalisation publique et l’hospitalisation privée

– Equité entre les différents centres hospitaliers d’une même région– Equité entre les différentes structures d’un centre hospitalier.Seule une allocation équitable des ressources peut légitimer la refondation des organisations et assurer la solidarité entre tous les établissements, à l’intérieurd’un même établissement, entre tous les pôles, dans un même pôle entre toutes les structures et dans une même structure entre tous les praticiens.C’est alors qu’équité rimera avec éthique, qui reste le langage commun et fondateur de tous les métiers de l’hôpital et servira de moteur pour un véritablecontrôle qualité des activités de soins. La déterminationà l’efficience qui doit animer l’ensemble des soignantsest tout simplement une exigence d’éthique professionnelle pour mettre au service du plus grandnombre une offre de soins de qualité, pour préserverl’investissement garant de la qualité et de la sécurité,pour assurer l’innovation thérapeutique et maintenir la place de l’hôpital public dans un système concurrentiel.L’efficacité de toute organisation résulte de l’adéquationentre les missions de la gouvernance et le type de structure qui l’exerce. Les problématiques auxquellessera confrontée la gouvernance à l’hôpital public,aujourd’hui et demain, seront à l’évidence d’ordre médical. Le rôle de la gouvernance est de certifierl’ergonomie et l’organisation de la prise en charge des malades et surtout de répartir de façon équitableentre tous les acteurs de soins l’allocation des ressourcesde l’établissement.Ce n’est pas par conservatisme corporatif ou par peur de perdre un quelconque pouvoir médical que les médecins défendent une pensée médicale forte au sein des instances de direction de l’hôpital public.La gouvernance prévue pour demain dans les établissements de santé, censée résoudre les problèmes par l’avènement d’un exécutif fort, ne laisse pour l’instant pas de place à l’indispensable« pensée médicale », démocratiquement exprimée,seule dépositaire d’une culture d’évaluation permettantla juste rétribution des différents acteurs intervenantsdans la prise en charge d’un malade.Parce que les médecins, interlocuteurs premiers des malades, parce que la communauté médicale, par l’intermédiaire d’une représentation démocratique-ment élue, disposent de la compétence et de la légitimité pour assurer une juste répartition des ressources de l’hôpital public, la pensée médicale,incarnée par les représentants élus des communautésmédicales et non par des individus choisis par les directions hospitalières sur des objectifs d’activité,doit se voir accorder une place centrale des plus affir-mées dans la gouvernance hospitalière.

Pr Pierre Coriat Président de la CME de l’APHP

Dr François AubartPrésident de la CMH

PPPPoooouuuurrrr rrrreeeeffffoooonnnnddddeeeerrrr llll ’’’’ iiiiddddeeeennnntttt iiiittttéééé hhhhoooossssppppiiiittttaaaallll iiiièèèèrrrreeee


LES PARTENAIRES D’OFFIC

CCCCOOOO OOOO RRRR DDDD IIII NNNNAAAATTTT IIII OOOO NNNNMMMM ÉÉÉÉ DDDD IIII CCCC AAAA LLLL EEEE HHHH OOOO SSSS PPPP IIII TTTTAAAA LLLL IIII EEEE RRRR EEEE

Président : Dr F. Aubart CHI Simone Veil (Eaubonne Montmorency)Tél : 01 34 06 61 21 - Fax : 01 34 06 61 29e-mail : Franç[email protected]

Vice-Présidents : Pr G. Aulagner, Dr F. Fraisse, Pr C. Gibert,

Pr JG. Gobert, Dr M. Marchand, Dr JM. VetelSecrétaires :

Dr M. Vaubourdolle Hôpital St Antoine /APHP

184, rue Saint Antoine - 75012 ParisTél : 01 49 28 22 23 - Fax : 01 49 28 20 70

e-mail : [email protected] JP Garnier - Hôpital Saint Louis /APHP

Délégués généraux :Dr N. Skurnik - Neuilly sur Marne

e-mail : [email protected](Contentieux) Dr B. Certain - Cochin APHP

Tél : 01 58 41 26 91 - Fax : 01 58 41 26 96e-mail : [email protected]

Dr B. Mangola - CH Mâcone-mail : [email protected]

Trésorière :Dr S. Peyron - CH V. Dupouy

Tél : 01 34 23 28 92

Fédération nationale dessyndicats de praticiens biologistes hospitaliers

et hospitalo-universitaires FNSPBHUPrésident : Pr J.-G. Gobert


Syndicat national des pneumologueshospitaliers SNPEH

Président : Dr P. LaurentTél : 05 59 92 47 23 - Fax : 05 59 92 48 50

e-mail : [email protected]

Syndicat nationalde gérontologie clinique SNGC

Président : Dr J.-M. VetelTél - Fax : 02 43 87 02 88

e-mail : [email protected]ésidente : Dr Marie D. Lussier

Syndicat national despraticiens attachés SYNPA

Président : Dr M. MarchandTél : 01 40 03 24 71


LES PARTENAIRES D’OFFIC

DDDDÉÉÉÉ LLLL ÉÉÉÉ GGGG UUUU ÉÉÉÉ SSSS RRRRÉÉÉÉ GGGG IIII OOOO NNNNAAAAUUUU XXXXDDDD EEEE LLLL AAAA CCCCMMMMHHHH

Alsace Dr LAEDLEINN-GREILSAMMER CHU Mulhouse 03 89 64 87 25

Alsace Pr Gabrielle PAULI CHU Strasbourg 03 88 11 68 56

Antilles Dr L. MERAULT CHU P.-à-Pitre

Aquitaine Dr Pierre FIALON CHU Bordeaux 05 56 79 58 37

Aquitaine Dr P. SIMON CHU Bordeaux 05 56 56 35 05

Auvergne Dr J.P. MABRUT CHU Clermont-Ferrand 04 73 43 55 19

Auvergne Pr D. CAILLAUD CHU Clermont-Ferrand 04 73 75 16 53

Basse-Normandie Pr F. BUREAU CHU Caen 02 31 06 65 40

Basse-Normandie Dr A. DANJOU CH Bayeux 02 31 51 51 28

Bourgogne Dr A. LAROME CHU Dijon 03 80 42 48 48

Bourgogne Dr PATOURAUX CH Pougues les Eaux 03 86 60 60 05

Bretagne Dr LENOT CH Saint Brieuc 02 96 01 70 55

Bretagne Pr P. SADO CH Rennes 02 99 33 39 00

Centre Dr Th. DUFOUR CHR Orléans 02 38 51 47 24

Centre Dr BOULAIN CHR Orléans 02 38 22 95 57

Champ.-Ardennes Pr M. GUENOUNOU CHU Reims 03 56 91 37 24

Champ.-Ardennes Dr Paul MEEKEL CH Troyes 03 25 49 49 37

Corse Dr F. CICHERI CHI Corte 04 95 47 29 18

Corse Dr J. AMADEI CHG Bastia 04 95 55 11 11

Franche-Comté Dr A. DEPIERRE CHU Besançon 03 81 66 81 66

Franche-Comté Dr A. KARA CH Belfort 03 84 58 15 15

Haute-Normandie Dr Ch. NAVARRE CH du Rouvray 02 32 95 11 01

Haute-Normandie Dr Loïc FAVENNEC Hôpital Ch. Nicolle 02 32 88 66 39

Ile-de-France Pr D. VIGNON CH Foch-Suresnes 01 46 25 28 27

Ile-de-France Dr J.L. BOURDAIN CH F. Quesnay 01 34 97 40 68

Langu.-Roussillon Pr Jean-Pierre BALI CHU Montpellier 04 67 54 33 44

Langu.-Roussillon Dr Eric BOGAERT CHS Thuir 04 68 04 79 01

Langu.-Roussillon Dr Charles ARICH CHU Nîmes 04 66 68 33 88

Limousin Pr B. MELLONI CHU Limoges 05 55 05 68 81

Limousin Dr M. HABRIAS CH Bourganeuf 05 55 54 51 44

Lorraine Dr H. LAMBERT CHU Nancy 03 83 85 20 59

Lorraine Pr P.E. BOLLAERT CHU Nancy 03 83 85 14 94

Midi-Pyrénées Dr A. CAUDRILLIER CH Lannemezan 05 62 99 55 70

Midi-Pyrénées Dr J.M. CANONGE CHU Toulouse 05 61 77 76 48

Nord Dr H. BARBIEUX CH Roubaix 03 20 99 31 76

Nord Pr F. FOURRIER CHR Lille 03 20 44 64 35

Pays-de-Loire Dr A. TALHA CHU d'Angers 02 41 35 38 15

Pays-de-Loire Dr P. BARBIER CH Nantes 02 40 08 33 33

Picardie Dr F. MARTIN CH Compiègne 03 44 23 62 71

Picardie Dr P.Y. LALLEMENT CH Soissons 03 23 75 74 34

Poitou-Charentes Dr L. ROUX CH Saintes 05 46 92 76 56

Poitou-Charentes Dr A. RAULT CH Niort 05 49 32 79 79

PACA Dr R. JULIEN CHS Marseille 04 91 87 67 34

PACA Dr M.H. BERTOCCHIO CH Aix en Provence 04 42 16 16 38

Rhône-Alpes Pr Gilles AULAGNER CHU Lyon 04 72 35 73 07

Rhône-Alpes Dr Dominique TREPO CHU Lyon 04 72 11 06 22

6 • Officiel Santé • mars/avril 2009

IEL SANTEIEL SANTE

Syndicat national despharmaciens praticiens hospitaliers et

praticiens hospitaliers universitaires SNPHPUPrésident : Pr Philippe Arnaud

Tél : 01 40 25 80 18 - Fax : 01 42 63 58 25 e-mail : [email protected]

Collégiale des médecins légistes hospitalierset hospitalo universitaires CMLHHU

Président : Dr M. DeboutTél : 04 77 12 05 23


Syndicat des chirurgiens hospitaliers SCHPrésident : Dr T. Dufour


Syndicat national des gynécologues,obstétriciens de France SYNGOF

Président : Dr G.M. CousinTél : 02 40 95 92 63

e-mail : [email protected]étaire Général : G. Behar

Syndicat des psychiatres de secteurs SPSPrésident : Dr N. Skurnik


Syndicat des urgences hospitalières SUHPrésident : Dr F. Stierlé

Tél : 03 89 64 62 70 e-mail : [email protected]

Syndicat national des médecinsréanimateurs des hôpitaux publics SNMRHP

Président : Dr F. FraisseTél : 01 42 35 61 07


Syndicat national des biologistesdes hôpitaux privés SNBHPPrésident : Dr H.-R. Caillet

Tél : 01 48 71 06 74 - Fax : 01 48 71 27 29

Syndicat des gériatres des hôpitaux de Paris SGHPPrésident : Dr G. Sebbane

Tél : 01 41 52 57 05e-mail : [email protected]

Syndicat national des médecins deshôpitaux et des établissements de soins

à but non lucratif SYMHOSPRIVPrésident : Dr M. Angebault

Tél : 01 49 08 20 20

ACTUALITÉSPHARMACEUTIQUES


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Des nouveautés permanentes motivent une actualisation annuelle de l’ouvrage ““LLeess mmééddiiccaa--mmeennttss àà ssttaattuutt ppaarrttiiccuulliieerr”” dduu CCeennttrree ddee DDooccuummeennttaattiioonn OOCCPP..L’édition 2009 vient de paraître comportant 5500 mmééddiiccaammeennttss ssuupppplléémmeennttaaiirreess dont les règlesde prescription médicale et de dispensation pharmaceutique sont clairement expliquées.

Au fil des 119922 ppaaggeess sont répertoriés les textes règlementaires et sont présentés en 99 cchhaa--ppiittrreess,, sous forme de tableaux synthétiques, mettant en exergue les points essentiels :

– Les médicaments à prescription restreinte et/ou d’exception– Les stupéfiants et substances classées comme stupéfiants– Les médicaments à prescription médicale spéciale– Les hypnotiques et anxiolytiques– Les médicaments dérivés du sang– Les médicaments à délivrance gratuite– Les médicaments destinés à l’IVG– Les restrictions à l’exécution et à la délivrance des préparations magistrales– Les essences pouvant servir à la fabrication de boissons alcoolisées.

L’ouvrage est complété par les coordonnées des laboratoires, par une liste d’adresses utiles etpar un index des spécialités et substances.Cette édition est pour la première fois diffusée par un partenaire reconnu, PPhhaarrmmaatthhèèmmeessEEddiittiioonn CCoommmmuunniiccaattiioonn dans le cadre de sa collection les Guides de Pharmathèmes. Elle estdisponible auprès de cet éditeur* et dans un réseau de librairies spécialisées**.UUnnee mmiissee àà jjoouurr rréégguulliièèrree est effectuée ssuurr llee ssiittee IInntteerrnneett PPOOIINNTT dès le vote d’un décret oud’un texte législatif, la parution d’une disposition spécifique ou d’une modification de règle dedélivrance…““LLeess mmééddiiccaammeennttss àà ssttaattuutt ppaarrttiiccuulliieerr”” sont conçus pour une utilisation quotidienne trèspratique dans le cadre de l’exercice des professionnels de santé, pharmaciens ou médecins.

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de ses équipes et l’application de sesbonnes pratiques à respecter et àaller au delà des seuils d’acceptabilitédéfinis dans la règlementation ou lesrecommandations propres au secteurde la santé. Hôpital Service inter-vient à différents niveaux et par-ticipe au quotidien à la luttecontre les infections nosoco-miales :

• La mis en place de protocoles clairset fiables.

• Une véritable démarche d’innova-tions concrètes.

6 innovations Hôpital Service :– mise en place de la désinfection par

brouillard sec,– utilisation de la microfibre,– utilisation de la vapeur,– utilisation de produits éco labellisés

ou non classés,– création de protocoles illustrés spé-

cifiques au secteur de la santé,– utilisation de matériels ergono-

miques adaptés au secteur d’acti-vité et permettant de diminuer lapénibilité

33 fféévvrriieerr 22000099Baxter Internat ional Inc. aannoncé aujourd’hui que le CHMP

(Comité des médicaments à usagehumain) de l’Agence Européenne duMédicament (EMEA) s’était pro-noncé positivement sur l’autorisa-tion de la mise sur le marché deCELVAPAN, premier vaccin contrele virus H5N1 de la grippe aviaire(grippe pandémique) obtenu par cul-ture cellulaire dans l ’UnionEuropéenne.Cet avis positif précède l’homologa-tion du vaccin prototype, permettantl’utilisation de CELVAPAN en casde pandémie officiellement déclaréepar l’Organisation Mondiale de laSanté (OMS). L’avis positif a étéémis sur la base des résultats d’unprogramme de développement cli-nique très complet, notamment ceuxd’un essai clinique de Phase IIIdémontrant que des vaccins, prépa-rés à partir de deux souches viralesde H5N1 différentes, étaient bientolérés et engendraient une réponseimmunitaire fonctionnelle.« Nous sommes très heureux d’avoirobtenu l’avis positif de l’EMEA pourCELVAPAN », a déclaré le DrHartmut Ehrlich, vice-président del’unité R&D mondiale de la divisionBioScience de Baxter.« Une nouvelle étape est franchiepour atteindre notre objectif : fournirun vaccin sûr et efficace pour proté-

ger la population contre une éven-tuelle pandémie de grippe. »Un vaccin prototype est identique aufutur vaccin contre la grippe pandé-mique en termes de composition etde fabrication ; toutefois, comme lasouche réelle de la pandémie estinconnue, le vaccin contient unesouche grippale différente nonencore circulante dans la populationgénérale.En cas de pandémie officielle, cettehomologation permettra d’obtenirrapidement une autorisation pour levaccin contenant la vraie souchepandémique grippale.CELVAPAN est fabriqué sur cellulesVéro selon une technologie exclusiveBaxter, présentant différents avan-tages par rapport à la productionclassique sur oeuf. Le processus defabrication.Baxter à base de cellules Véro estplus rapide utilisant le virus sau-vage « tel quel », alors que la produc-tion sur oeuf nécessite unemodification préalable du virus pourqu’il puisse se développer. Le rac-courcissement du délai de fabrica-tion du vaccin est un aspect critiqueen cas de pandémie grippale.

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1/ Sur la Commission Médicaled’Etablissement :Le décret d’application concer-nant les prérogatives de la CMEdoit en définir les missions dansla continuité de celles qui pré-valent aujourd’hui.La CME, représentée par sonPrésident, élabore le projetmédical et est informée de sonexécution.Le découpage de l’hôpital enpôles d’activités qui est établien lien avec le projet médical,reçoit l’aval du directoire à

majorité médicale, ainsi quel’avis du Directeur de l’UFRMédecine dans les CHU avantsa mise ne œuvre.

2/ Sur les nominations :La nomination des chefs depôle se fait sur proposition duPrésident de la CME, représen-tant la CME, ainsi que du direc-teur de l’UFR dans les centreshospitalo universitaires.La désignation des membresmédicaux du directoire se faitsur proposition du Président de

la CME, représentant la CME.le Chef de Pôle propose lanomination des praticiens titu-laires ou contractuels à la nomi-nation du Président du direc-toire, après avis de la CME.

3/Sur la contractualisationinterne :Le Président de la CME co-signe avec le Président dudirectoire les contrats internesavec les pôles sur la base duprojet de pôle.Le service, par spécialité médi-cale, reste la structure interneessentielle pour assurer la réa-lisation des projets médicauxau sein des pôles.Cela signifie :Que nous refusons la gouver-nance du seul patron directeur.

Le chef d’établissement disposed’un droit d’arbitrage ultimemais il doit s’appuyer sur les pro-positions, l’action et les engage-ments de la communauté médi-cale et de ses représentants.Que nous exigeons le maintiendu service parmi les structuresinternes tels qu’il était défini parles ordonnances de 2005. Il estl’unité de base qui fonde et ras-semble les équipes médicalespar spécialité. Il est un repèreidentifié et attendu par lesmalades dans leur parcours desoins. Il participe pour les jeunesinternes à l’identité de la forma-tion. Il participe à la notoriétédes hôpitaux publics. Il doit per-mettre de doter les pôles d’unevraie cohérence médicale.Que nous voulons un débatclarifiant les modalités deschoix entrainant des suppres-sions d’emplois médicaux ouparamédicaux, lesquels ne peu-vent être justifiés que par desréorganisations définies par unprojet médical garantissant laqualité de prise en charge detous les patients sur tous les ter-ritoires de santé.

François AubartPrésident de la CMH

Roland RymerPrésident du SNAM-HP

NB: Avant l’ouverture du débatsénatorial sur le projet de loiHPST, le bureau national de laCMH et le conseil d’adminis-tration du SNAM-HP ontappelé à l’union de la commu-nauté médicale hospitalièreautour de cette plateforme etdemandé à leurs adhérents departiciper de façon très déter-minée à une manifestation àParis - Tour Montparnasse, le28 avril 2009.


LLEE DÉBADÉBATT SURSUR LALA LOILOI «H«HOPITOPITALAL, P, PAATIENTSTIENTS, S, SANTÉANTÉ ETET TTERRITOIRESERRITOIRES»»

GGGGoooouuuuvvvveeee rrrrnnnnaaaannnncccc eeee àààà llll ’’’’ hhhhôôôôpppp iiii ttttaaaa llll ::::

llll eeee ssss aaaammmmeeeennnnddddeeeemmmmeeeennnntttt ssss iiiinnnnddddiiii ssss ppppeeeennnnssssaaaabbbb llll eeee ssssun communiqué commun de la CMH et du SNAM-HP

Les exigences des conférences de CME

Les Commissions Médicales d’Etablissements (CME) des Centres Hospitaliers RégionauxUniversitaires (CHRU), des Centres Hospitaliers (CH) et Centres Hospitaliers Spécialisés (CHS) etl’ensemble de la communauté médicale hospitalière qu’elles représentent refusent solennellementla gouvernance telle qu’elle est organisée dans la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires ».

Elles estiment qu’elle ne garantit pas la médicalisation de la prise de décision indispensable au fonction-nement normal et à l’efficience des établissements, au respect de l’éthique et des droits des malades, etau-delà au succès de la mise en œuvre de la loi.Elles exigent que les chefs de pôle soient proposés par le Président de CME à la nomination du présidentdu directoire.Elles exigent que le Président de CME, au nom de la CME :– propose à la nomination du président du directoire les membres du corps médical, pharmaceutique ou

odontologique du directoire,– élabore le projet médical (précisant l’organisation en pôles et, si nécessaire, en services) et en assure

le suivi (dont l’affectation des ressources médicales aux pôles et services),– cosigne avec le Président du directoire les contrats internes, intégrant le projet de pôle,– propose avec le chef de pôle à la nomination du président du directoire les praticiens exerçant à titre

libéral sur contrat.

Elles exigent que dans les CHU le Directeur de l’UFR soit impliqué dans toutes les décisions ayant unimpact sur l’enseignement et la recherche notamment pour ce qui concerne la définition des contoursdes pôles et de leurs projets, et la nomination des chefs de pôles.

Faute de voir ces exigences satisfaites, les présidents de CME et les représentants élus de la commu-nauté médicale cesseront à dater du 1er mai 2009 toute participation aux réunions locales, régionales etnationales impliquant aujourd’hui leur présence.

Nous refusons une gouvernance de l’hôpitalqui caporalise son organisation.

Nous exigeons la prise en compte des amendements suivants, présentés

aux pouvoirs publics :


R égulièrement leConsei l d’Etatannule les arrêtés

tarifaires (voir en ce sensnotamment CE, n° 298463,n° 305292) et il faut toute lasagesse de la Haute Juridic-t ion pour maintenir enapplication les tarifs annu-lés , évi tant a ins i unimmense bazar tarifaire.Promise de longue date, etmalgré un enquête del’IGAS, la marge de la rétro-cession n’avait plus de défi-nition réglementaire depuisle 1er décembre 2008 avantqu’un arrêté de dernièreminute ne paraisse le27 décembre…La première liste d’habilita-tion à diriger un pole paruele 19 décembre dernier estun autre chef d’œuvre. Cer-tains hôpitaux, voire ARH,ont choisi de ne pas trans-met t re les candidaturesreçues pour 2008 (de queldroit ?) ce qui aboutit à lapublication d’une liste quine veut rien dire. Quant auxcandidatures pour 2009 ?Trop de technocratie la tuet’elle ?

Au beau milieu de juillet onnous annonçai t que lesprescriptions hospitalièresexécutées en ville devraientcomporter l’identificationdu prescr ipteur v ia sonnuméro RPPS. Pendant ledébat sur le projet de loi definancement de la sécuritésociale pour 2009 la paru-tion du décret a même étéconfirmée. Ouf ! Il n’en estrien et une disposition votéepar le parlement fin 2004n’a toujours pas un débutd’application fin 2008. Peutêt re un décret le31 décembre pour une miseen œuvre le 1er janvier àpeine le réveillon du nouvelan terminé ?

Le paiement des jours deRTT laissés au bon vouloirdes directions d’établisse-ment est un autre exemplede la légèreté avec laquellenotre statut risque de sedéréglementer si nous neveillons pas, même si nousdevons admettre que lesmétiers et leur environne-ment évoluent et incitent àune adaptation pragmatique.

Et quand est- i l des nom-breux content ieux quiremontent chaque jour auxinstances syndicales char-gées de défendre les intérêtsmoraux et matér ie ls desprofessions de santé. Le tri-bunal de grande instanced’Avignon a condamné cetété un pharmacien praticienhospitalier à temps partielpour ne pas avoir dénoncéson adminis t ra t ion quiimposait une ouverture àtemps plein de la pharmacieà usage intér ieur . I l es tétonnant de remarquer quele di recteur n’a pas étéinquiété alors qu’il est res-ponsable de l’organisationau sein de son établisse-ment. Que dire de nos col-lègues harcelés par despotentats faisant fi du res-pect des plus simples règlesélémentaires du droit dutravail, faisant fi du respectdu travail tout cours.

Ces combats de rue sontl’illustration qu’il vaut sansdoute mieux passer soussilence les 140 000 hospita-l isat ions provoquées pardes accidents médicamen-teux et les 13 000 décèsannuels dont les causessont cer tes mul t ip les ,typiques des systèmes com-plexes, mais qui sont pourbeaucoup évitables. Hypo-crisie ultime, il faut souli-gner que le problème estb ien connu, repr i s partoutes les pol i t iques desanté publique mais noneffectivement réglé faute def inancement ! Les di rec-tions hospitalières, sous le

regard bienveillant de laDHOS, se cachera ien tt’elles derrière la mise enplace de Directions ditesde la Qualité au détrimentde l’application des strictesrègles de base du Code dela Santé Publique !

Il faut cesser de croire quedes mesures ponctuelles,comme changer une ét i -quette sur un médicamentsuffisent à garantir la sécu-r i té indispensable à sonusage ! Cette sécurisationrelative à l’usage des pro-duits de santé dans les éta-blissements de soins s’ins-c r i t dans les Cont ra t sPluriannuels d’Objectifs etde Moyens, contrats signésentre le directeur de l’éta-blissement de santé et led i rec teur de l ’Agencerégionale d’Hospitalisation.Or, le suivi de leur applica-tion dans ce domaine parti-culier est plus que labo-rieux !

Avant toute révolution denotre système de santé,l’arsenal législatif et régle-mentaire existant déjà, ilconvient qu’il soit appliquésans réserve. Ces mesures àl’impact financier mineurexigent un courage politiquesans faille au moment oùune nouvelle loi di te« Hôpital – Patients » doitêtre examinée par le Parle-ment ! Le SNPHPU attenddonc des différentes autori-tés sanitaires qu’elles affir-ment clairement leur enga-gement dans cet te

démarche. �


PPPPhhhhaaaarrrrmmmmaaaacccc iiii eeee hhhhoooo sssspppp iiii ttttaaaa llll iiii èèèè rrrreeee ::::

aaaa ssss ssss eeeezzzz dddd’’’’ hhhhyyyyppppoooocccc rrrr iiii ssss iiii eeee ,,,, uuuunnnn ppppeeeeuuuu ddddeeee ccccoooouuuurrrraaaaggggeeee !!!!par le Pr Philippe Arnaud, président du SNPHPU

A l’heure où se dessine une nouvelleréforme de la santé, et de l’hôpital en

particulier, les grandes déclarations d’intention au sujet des territoires de santé,

dont le noble objet est que le parcours du patient ne soit plus celui du combattant,

semblent bien déconnectées du terraincoincé entre une réglementation

utopiquement exponentielle et son application hétéroclite laissée à

l’appréciation administrative locale. Hôpitalvaisseau fantôme ou zone de non droit ?

S’agissant de l’alcool, les prin-cipales dispositions contenuesdans le projet de loi sont l’inter-diction de la vente d’alcooldans les stations service après18h, aux moins de 18 ans(sachant que, jusqu’à présent,seuls les plus de 16 ans avaientencore le droit d’acheter du vinet de la bière) et l’interdictiondes ventes au forfait, type« open bar » ou « free bar » quisont courants dans les soiréesétudiantes sponsorisées par lesalcooliers. Reste à savoir com-ment va-t-on- s’y prendre pourfaire effectivement respecter cesinterdictions…Mais surtout, ces petitesmesures prohibitives se payenten contre- partie d’une victoireimportante pour les alcooliers :l’autorisation de communiquerlibrement sur Internet. Cetteautorisation a été justifiée avecmauvaise foi comme un moyennécessaire pour permettre auxpetits producteurs de vin defaire leur promotion en Franceet à l’étranger, mais c’est évi-demment faux: ce sont bien lesgrands alcooliers qui vont enprofiter, dans un contexte desegmentation de l’offre en fonc-tion des âges et des milieuxsociaux où Internet permet jus-tement de faire une communi-cation ciblée et sophistiquée endirection des différents réseauxsociaux d’une manière très effi-cace. Entre ces interdictions devente et l’autorisation de com-muniquer, on aboutit à uneinjonction paradoxale adresséeaux jeunes, sur qui l’on reportela charge de réguler eux-

mêmes leur consommation.Cette autorisation est uneremise en cause de la loi Evinqui a de quoi satisfaire lesalcooliers ! L’interdiction devente aux mineurs, de son côté,satisfait leur stratégie d’imagequi consiste à se présenter,comme les cigarettiers, commedes sociétés éthiquement res-ponsables ne souhaitant pasvendre leurs produits auxmineurs. En réalité, on sait aussique, chez les jeunes, l’inter-diction renforce l’attractivité deces produits.La loi maintient en l’état leConseil de la modération où leministère de l’agriculture jouele rôle de premier pilote, défen-dant en priorité « les intérêtsdes viticulteurs » : c’est doncencore une victoire pour lelobby de l’alcool.Enfin, le projet de loi ne prévoitpas de relancer la préventionni de soutenir les acteurs asso-ciatifs qui en ont pourtant bienbesoin. La combinaison demesures d’interdiction sans dis-positif de prévention constituela pire des configurations,vouée à être inefficace et quibrouille le message. Un effortde prévention serait pourtantaujourd’hui plus que jamaisindispensable.En effet, il apparaît que laconsommation d’alcool est enhausse inquiétante dans cer-taines couches de la population,pas seulement les jeunes maisaussi les adultes en situation pré-caire. Il s’agit d’une alcoolisa-tion « défonce » plus que deconsommation dans le cadred’une convivialité sociale. Laréaction des pouvoirs publics estfaible, comme l’a montré l’ini-tiative des Etats généraux surl’alcool avec des jurys citoyens

réunis en province et à Paris il ya deux ans, initiative qui n’aguère mobilisée le ministère dela santé, et en particulier leministre de l’époque, Xavier Ber-trand. Et au total, et en l’état,cette loi présenterait donc unbilan médiocre qui n’inverse pasla tendance.

Concernant le tabac, le projetde loi instaure une « mesu-rette » anecdotique : l’interdic-tion des cigarettes « bonbons ».Depuis deux ans, l’interdictionde fumer dans les lieux publicsa permis d’accomplir un réelprogrès sur le tabagisme passif.Mais on est loin du compte surle tabagisme actif puisque,contrairement à l’idée optimisteque cette interdiction suffiraitpour faire baisser la consom-mation, on s’aperçoit que lapause cigarette s’est banaliséeau bureau, comme le rassem-blement des fumeurs auxabords des cafés et restaurants.On peut regretter que cettemesure d’interdiction de fumerdans les lieux publics ait étéprise par décret : elle valait bienune loi, mais sans doute a-t-oncraint le lobbying pro-fumeurà l’Assemblée nationale…Les dernières données du baro-mètre santé dont on disposeindiquent une baisse de laconsommation chez les jeuneset les femmes. Mais ellesremontent à 2007 au mieux, etcertains signes laissent à pen-ser que le tabagisme actif estremonté depuis. Face à cettesituation, le projet de loi HSPTprésente une lacune majeure :rien n’est dit sur les traitementsde substitution. D’abord, ils

sont insuffisamment rembour-sés (forfait annuel de 50€ pourun achat prescrit par un méde-cin), alors qu’à New-York, parexemple, on distribue gratuite-ment des patchs antitabac etdes gommes de substitution etqu’en Grande-Bretagne, cestraitements sont presque inté-gralement remboursés, ce quiest évidemment important pourles fumeurs « accrocs » auxrevenus modestes. Ensuite, cestraitements sont à la fois dispo-nibles en vente libre et sur pres-cription médicale, ce qui rendleur statut ambigu et prouveque l’on se situe encore aumilieu du gué vis-à-vis de cesproduits dont l’intérêt est pour-tant bien démontré scientifi-quement.

Sur l’alimentation et la pré-vention de l’obésité, des pro-positions ont été faites pour unesurveillance et une limitationde la pub télé en direction desenfants comme l’ont déjàdécidé certains pays du nordde l’Europe. Ces propositionsont été rejetées au profit del’élaboration d’une énièmecharte de bonne conduite…Cette défaite prouve la puis-sance du lobby de l’agro-ali-mentaire. On sait en effet queles sodas, friandises, céréalessucrées, etc. qui font l’objetd’une forte promotion publici-taire à la télé sont précisémentau cœur de l’épidémie d’obé-sité chez les enfants, épidémieparticulièrement sensible chezles enfants des milieux les plusmodestes qui sont aussi ceuxqui regardent le plus la télé…CQFD! �


Un grave faux pas avec la liberté donnéeaux alcooliers de communiquer sur Internet. Une grosse lacune sur les

traitements de substitution antitabac. Le refusd’encadrer la pub télé qui alimente

l’épidémie d’obésité chez les enfants. Franchement, le projet de loi HSPT n’est pas à la hauteur des enjeux de santé publique…

* Ce pseudonyme est celui d’unmédecin spécialiste de la préven-tion, tenu à l’obligation de réservede par ses fonctions.


AAAAllll ccccoooooooo llll ,,,, TTTTaaaabbbbaaaacccc ,,,, OOOObbbbéééé ssss iiii tttt éééé ::::llll eeee ccccoooommmmpppptttt eeee nnnn’’’’ yyyy eeee ssss tttt ppppaaaa ssss !!!!

par le Dr S.P.*, membre du syndicat des médecins inspecteurs de Santé Publique (SMISP)


De plus, l’exercice 2009 seraune espèce d’annéeblanche, à nulle autre

comparable ; d’abord parce quela nouvelle échelle tarifaire, avecsa mise en application le 1er mars,n’aura d’impact que sur 10 mois,ensuite parce que l’on augmenteen même temps la part des res-sources globalisées des hôpitauxavec un financement nouveau dela permanence des soins et de laprécarité et une diminution enconséquence du niveau des tarifs(de l’ordre de 2,5 % à 3 %); unebaisse est également annoncée,même si elle est beaucoup plusmarginale, pour dégager lesmoyens utiles au financement des

enveloppes MIGAC. Il faut égale-ment compter avec la modulationpossible du taux de convergence.Enfin, avec la refonte complète destarifs des GHM, la formulation deprévisions d’activité et donc deressources financières à partir d’un« moulinage » des données lesplus récentes s’avère très compli-qué et incertain.On a donc envie de s’insurgercontre ce délire technocratique eton s’inquiète pour l’avenir.Jusqu’où va-t-on aller? Commentétablir des prévisions fiables d’acti-vité et assurer le pilotage d’une ins-titution quand les bases d’évalua-tion sont, chaque année,remaniées?Tempérons cette indignation : ilfaut d’abord rappeler que la miseen œuvre de la V11 répond à unerevendication des responsableshospitaliers et des professionnelsde santé. Souvenons-nous del’époque, en 2004, où nous chan-tions les louanges de la T2A quiétait censée dynamiser les établis-sements et récompenser les plusperformants. Mais que constatons-nous aujourd’hui? Ce sont juste-ment les établissements à la pointedes technologies et aux durées deséjour les plus courtes (il faut par làdésigner principalement les CHUet les gros CHG) qui accusent lesdéficits les plus importants. Il a puainsi être facilement démontréqu’il n’y avait pas de parallélismestrict entre la progression de l’acti-vité en volume (généralementsupérieure aux moyennes natio-nales dans les établissementsimportants) et sa valorisation enressources. D’où le reproche jus-tifié que les anciennes échelles decoûts étaient devenues largementobsolètes du fait de l’évolution destechniques médicales et desmodes de prise en charge.De ce point de vue, il faut bien le

reconnaître, la nouvelle V11apporte des bouleversementsmajeurs et bienvenus:D’abord, on renonce définitive-ment à disjoindre et séparerpublic et privé avec l’élaborationd’études de coûts distinctes.Désormais, il n’y a qu’une échellenationale des coûts, communeaux deux secteurs (public et privé)et basée sur une même méthodo-logie. Méthodologie commune nesignifie cependant pas tarifs iden-tiques, ceux applicables au privén’intégrant pas, en particulier, leshonoraires des praticiens. Le rap-prochement des financements desdeux secteurs s’accélère néan-moins et il faut considérer quechaque partie doit y trouver intérêt,en garantissant saine émulation etclarté et transparence des débats.Ensuite, c’est une impulsion quisemble décisive en faveur dudéveloppement de l’activitéambulatoire avec la suppressionde la CM 24. Il faut bien le recon-naître, cette CM 24 était devenueun vrai fourre-tout depuis qu’elleavait été étendue aux séjours demoins de 48 heures (intégrantdonc une nuitée). Cette extensionavait conduit à entretenir unefausse activité ambulatoire, peuperformante, dont le niveau étaittrompeur pour les gestionnaires etqui surtout était particulièrementcoûteuse pour l’établissement (ilest en effet évident que la res-source modeste allouée, de l’ordrede 600 € pour un séjour médical,ne pouvait couvrir les charges affé-rentes à des personnels de nuit).Désormais, les choses sont clai-resdes GHM en T pour les séjoursmédicaux de courte durée. Cesnouveaux GHM ne comportentque des séjours de zéro jour (sansnuitée). Les tarifs sont de plus unenouvelle fois rapprochés de ceuxde l’hospitalisation classique. Cenouveau classement devrait avoirun impact radical, d’abord finan-cier et organisationnel mais avanttout au bénéfice du patient. Ils’agira en effet d’organiser la priseen charge du malade avec unmaximum d’efficacité, sans délaini temps mort et en suivant desprocédures strictes. De cette façon,les établissements françaisdevraient parvenir à combler assezrapidement leur retard en matièrede chirurgie ambulatoire.

C’est également l’introductiond’une plus grande transparenceet équité avec la notion de racinede GHM et de quatre niveaux desévérité, en remplacement desGHM avec CMA et CMAS. Il fautbien le reconnaître, l’ancien sys-tème des co-morbidités associéescommençait à générer des inéga-lités entre établissements en fonc-tion du zèle ou de la prudence descodeurs, avec un impact financierimportant. Les conditions de clas-sement sont désormais précises etsans ambiguïté. On a maintenantdes groupes médicaux plus homo-gènes avec la création d’une cen-taine de nouvelles racines deGHM; ces nouvelles racines per-mettent en particulier de mieuxsegmenter les racines chirurgicalessur la notion de pathologies« froides » ou « chaudes » et d’aug-menter les racines « moins de 18ans », en général pour mieux lesvaloriser ; la liste des CMA a parailleurs été totalement révisée etactualisée. Dans ce cadre, chaquerésumé est classé dans une racinede GHM puis dans un niveau desévérité. L’attribution de ce niveaude sévérité dépend elle-même deplusieurs critères stricts, notam-ment une durée de séjour mini-male pour chaque niveau et l’exis-tence d’un code de la liste descomplications et co-morbiditésassociées. L’une des conséquencesmajeures de l’introduction de cesniveaux de sévérité, c’est bien sûrla révision de la définition desbornes basses bordant les « pleinstarifs » GHS. Ces bornes, dèsqu’elles étaient franchies, pou-vaient avoir des effets très pénali-sants avec des moins-values derecettes importantes. Les nouvellesdispositions offrent plus de visibi-lité et incitent tout à la fois à l’opti-misation de la DMS et à la priseen charge de patients lourds. Toutce système peut sembler biencompliqué mais il est en fait trèsprécis et garantit surtout une plusgrande équité dans le codage del’activité.De ce souci de clarification,témoigne également la redéfini-tion du diagnostic principal. Lediagnostic principal (DP), c’est leproblème de santé qui a motivél’admission du patient dans l’unitémédicale. Cela signifie que le dia-gnostic principal ne peut plus

De prime abord, la nouvelle V11, utiliséepour décrire et tarifer l’activité hospitalière,

effraie : un quasi-quadruplement du nombrede GHM qui passent de 800 à 2 300,

une multiplication par plus de 8 (de 1 millionà 8,8 millions) des couples GHM/CMA

(co-morbidités associées), un réajustementtarifaire de nombreux GHS, des critères

patients pour la surveillance continue, des nouveautés pour la liste en sus…

Claude Marintabouret

Jean Pierre Graffin

TTARIFICAARIFICATIONTION DEDE LL’’ACTIVITÉACTIVITÉ HOSPITHOSPITALIEREALIERE

UUUUnnnneeee ““““ VVVV11111111”””” hhhhaaaauuuutttt eeee ccccoooouuuuttttuuuurrrreeeepar Claude Marintabouret, Conseiller-médical

et Jean Pierre Graffin, directeur adjoint de l’ARH de Picardie

jamais, comme cela pouvait être lecas dans l’ancien système, être unproblème de santé inexistant lorsde l’admission dans l’unité médi-cale et apparu au cours du séjour.Au diagnostic principal, et lorsquecelui-ci n’y suffit pas, peut toute-fois être associé un diagnostic relié(DR) permettant de mieux rendrecompte de la prise en chargemédico-économique du patient.

Au total, cette nouvelle V11 serévèle donc beaucoup plus pré-cise et mieux adaptée aux nou-velles thérapies et prises encharge. Faut-il donc redouter samise en œuvre?Pour les personnels chargés ducodage, un effort d’adaptation vabien sûr être nécessaire mais sansdoute moins important que celuiredouté. La V11 apporte certesdes bouleversements majeursdans la liste des CMA et les résul-tats de groupage. Elle change aussiun peu la définition du diagnosticprincipal et quelques règles decodage. Mais, de manière plusessentielle, elle ne modifie pas lerecueil des données, les nomen-clatures de référence et la défini-tion des diagnostics associés.Pour les gestionnaires hospitaliers,en revanche, les choses sontmoins évidentes. La combinaisonde la V11, de la nouvelle grilledes tarifs, des nouvelles MIGAC(précarité, astreintes), de la révi-sion de la définition des bornesbasses, de la limitation du sup-plément surveillance continueaux cas les plus lourds rend évi-demment l’exercice prévisionneltrès compliqué. Surtout, les pre-mières simulations effectuées setraduisent par des résultats miti-gés. Il n’est finalement pas sûr queles CHU tireront le mieux leurépingle du jeu. Les gros CH(anciens CHG) semblent plusavantagés. De plus, le poids rela-tif des activités cliniques peuvententraîner des écarts à la baisse(chirurgie) ou à la hausse (méde-cine).Il ne faut enfin pas oublier que lestarifs ne sont pas tous l’exacte tra-duction économique de l’échellenationale des coûts. Certains tarifs,dits tarifs repères, sont en effetmajorés pour la mise en œuvredes politiques de santé publique:le cancer, les soins palliatifs, lesactivités lourdes (craniotomies,transplantations…), la périnata-lité, la chirurgie ambulatoire.Il faudra donc un certain temps,en 2010 en réalité, avant de mesu-rer et maîtriser la pleine incidencede la V11; en tous cas, le produitaujourd’hui livré ne manque pasd’impressionner par sa cohérenceet sa sophistication. Vraiment, untravail de haute couture. �


Les taux d’échec, considéréscomme très élevés auregard du nombre de can-

didats sélectionnés pour ladeuxième année de chaquefilière, pourraient être diminuéspar une orientation plus précocedes étudiants vers d’autres for-mations, notamment les filièresscientifiques et les filières para-médicales.

Dès le début des années 2000,la commission Debouzie, dunom du président de l’Univer-sité de Lyon I qui avait en chargela mission de réflexion sur lasélection aux études de Santé,envisageait d’intégrer dans unepremière année santé, une majo-rité des métiers de la santé(quinze métiers environ, notam-ment ceux à numerus clausus,étaient concernés). Cependantce périmètre large n’avait paspermis l’élaboration d’un pro-gramme cohérent pour définirl’accès à des métiers nécessitantdes pré-requis scientifiques aussidifférents, depuis ceux qui sontexigés pour les études médicalesou pharmaceutiques jusqu’àceux qui sont demandés pourles formations paramédicales deniveau Bac +2 ou +3. Lesconclusions des travaux de cettepremière commission a faitl’objet d’un rapport remis auMinistre de l’EnseignementSupérieur et de la Recherche en2003. L’obligation faite par leMinistère à la commission péda-gogique d’inscrire les formationsde santé dans un schéma LMD arelancé la réflexion sur une pre-mière année commune. En effet,le nouveau dispositif d’organi-sation des formations a été misen place dans les universités en2004, la commission Thuillieza été constituée en 2006 pour

définir les modalités d’intégra-tion des formations pharmaceu-tique et médicale (pour lesfilières de médecine, odontolo-gie et maïeutique) au systèmeLMD. Un rapport a été remis auministre en juillet 2006, puischaque filière a travaillé sur sonpropre schéma LMD.

Plus récemment, en 2007, lesdifficultés rencontrées aucours du déroulement des« concours » de premièreannée dans les facultés demédecine, a incité la ministre àproposer une nouvelle missionde réflexion sur la premièreannée des formations médicalesouvrant aux études de médecinemais également d’odontologieet de maïeutique. Cette mission,confiée au professeur Jean Fran-çois Bach, a rapidement évoqué,sur les bases des conclusions dela commission Thuilliez, lanécessité de mettre en place unepremière année santé permet-tant la sélection des étudiantssouhaitant intégrer les princi-pales formations de santé, médi-cales ou pharmaceutique, cepérimètre restreint au quatreprincipales formations en santépermettant ainsi de lever défini-tivement la difficulté de l’élabo-ration d’un programme com-mun. L’objectif de la mission« Bach » a été de préciser lesmodalités de cette premièreannée Santé avec notammentl’orientation active des étudiantssouhaitant s’inscrire dans uneformation de santé, la possibilitépour les étudiants de présenterplusieurs concours, la réorien-tation précoce des étudiants enfin de 1er semestre et en fin de 2e

semestre (les étudiants n’attei-gnant pas un niveau fixé au préa-lable ne seraient pas autorisés à

poursuivre dans cette premièreannée santé), et l’organisationde passerelles. D’autres pointsont été envisagés en particulierl’accès aux études médicales desétudiants ayant reçu une forma-tion littéraire.

Les doyens des facultés de phar-macie, au sein, de leur confé-rence ont largement débattu del’opportunité de participer àcette L1 santé ; la CommissionNationale de Pédagogie desEtudes de Pharmacie en a fait demême, un consensus s’estdégagé pour associer la phar-macie au projet d’une premièreannée avec un programme com-mun représentant 50 crédits,complété d’une unité d’ensei-gnement spécifique à chaquefilière pour 10 crédits, les créditsconstituant des unités de comptede formation attribuées en fonc-tion des heures de formationreçues dans les différentes unitésd’enseignement.Dans un premier temps, l’éla-boration du programme com-mun a été confiée à une inter-commission des commissionsde pédagogie de chaque filière,ainsi plusieurs membres de lacommission de pédagogie desétudes de pharmacie ont parti-cipé aux travaux de cette der-nière. Par ailleurs chaque com-mission de pédagogie a élaboréle programme de son UE spéci-fique, une concertation en inter-commission a permis de propo-ser un certain degré demutualisation entre les UE spé-cifiques pour faciliter la présen-tation de plusieurs concours parles étudiants.

L’objectif de cette réformeconcerne principalement lalutte contre l’échec en premièreannée, elle s’inscrit dans le planréussite en licence. Pour celaelle vise à rendre plus lisiblel’accès aux formations de santé,ainsi elle devra s’accompagnerd’une « universitarisation » pro-gressive des formations paramé-dicales associant passerelles etéquivalences. Elle vise égale-

Depuis environ dix ans, une réflexion est portée sur la première année

universitaire conduisant aux études de Santéafin de proposer une alternative au gâchis

humain très important observé pour la filièremédicale principalement mais aussi pour

la filière Pharmacie.

LLEE DÉBADÉBATT SURSUR LELE PROJETPROJET DEDE RÉFORMERÉFORME «L1-«L1-SANTÉSANTÉ»»

LLLLeeee ddddéééépppp llll oooo iiii eeeemmmmeeeennnntttt ddddeeee nnnnoooouuuuvvvveeeeaaaauuuuxxxx mmmmooooyyyyeeeennnnssss ppppééééddddaaaaggggoooogggg iiiiqqqquuuueeee ssss aaaauuuu bbbbéééénnnnéééé ffff iiii cccc eeee ddddeeee ssss éééé ttttuuuuddddiiiiaaaannnntttt ssss

par le Pr Michel Brazier, doyen de la faculté de pharmacie d’Amiens, président de la Conférence Nationale des doyens des facultés de harmacie

et Jean Pierre Graffin, directeur adjoint de l’ARH de Picardie


ment, pour les étudiants quin’ont pas toutes les aptitudes àentreprendre des études desanté, à permettre une réorien-tation vers les formations ensciences de la vie, sciences dela matière, également vers lessciences mathématiques. Cepen-dant le programme proposé ini-tialement par l’inter-commissionne semblait pas adapté pourfavoriser ces réorientations. Ainsiun dernier groupe conduit par leprofesseur François Couraud,Chargé de mission auprès duDirecteur de l’EnseignementSupérieur s’est penché sur lastructuration du programme decette première année. Plusieursmodifications et une meilleurerépartition des UE entre les deuxsemestres ont été suggérées parle « groupe de travail Couraud »pour définir un programmeaujourd’hui officialisé par unecirculaire. Le premier semestreest constitué de quatre UE pour30 crédits au total constituantune base scientifique indispen-sable à la poursuite des étudesen santé, le deuxième semestreprésentant quatre UE orientéesvers la santé pour 20 crédits autotal, et complétée par une UEspécifique pour 10 crédits.

La première année Santé s’ins-crit dans la nouvelle organisa-tion de l’offre de formation uni-versitaire, la logique de filièreétant abandonnée au cours dela première année. A la suitedes classements aux différentsconcours, les étudiants feront lechoix de la filière vers laquelleils souhaitent s’orienter. Pourfaire ce choix, ils auront reçusau préalable une large informa-tion sur les métiers offerts parchacun des diplômes, ainsi quesur la formation proposée pouracquérir les compétences per-mettant d’exercer les différentsmétiers. Les étudiants aurontl’avantage de présenter plu-sieurs « concours », et s’ilséchouent ils pourront seréorienter plus aisément. Ainsiquatre classements distinctsseront effectués sur la base decoefficients affectés à chaqueUE et sur la base de l’UE spéci-fique, les étudiants auront aussila possibilité d’un droit auremord leur permettant dechanger de filière. Dans ce sensla première année sera intégréedans une licence des sciencesde la santé qui comprendra plu-sieurs parcours sur le principedu schéma du LMD, ce proces-sus d’intégration au LMD desformations de santé étant pro-grammé dans la continuité.

La mise en place de la premièreannée santé sera organisée parmutualisation des moyenshumains, matériels et logistiquesdes établissements universitaireset notamment ceux des facultés.Elle obligera le déploiement de

nouveaux moyens pédagogiques,elle nécessitera des aides spéci-fiques notamment pour faire faceau nombre d’étudiants à accueillirsimultanément dans une mêmeannée de formation. La réussitede cette réforme proposée aux

bénéfices des étudiants repose engrande partie sur la capacité desenseignants-chercheurs à s’inves-tir et à innover sur le plan de lapédagogie, également à travailleravec des collègues issus d’autresformations. �

C’est le cas aujourd’hui :une réforme visant, dansun premier temps, à

régler les problèmes rencontrésprincipalement au cours de lapremière année de médecine esten cours de débat au niveau duparlement. Ce texte prévoit lamise en place d’une «L1 Santécommune» regroupant les étu-diants souhaitant se destiner auxmétiers de pharmacien, méde-cin, sage-femme et dentiste.

Nous, étudiants en pharmacie,nous sommes (et restons)opposés à la mise en place decette première année com-mune aux quatre filièresconcernées. En effet, nous esti-mons que plutôt que d’amé-liorer notre système d’études,elle va entrainer une dégrada-tion de la pédagogie existantactuellement lors de notre pre-mière année. Comment envi-sagez-vous pouvoir accompa-gner les étudiants dans desgroupes de TD (Travaux Diri-gés) dépassant la centained’étudiants ? Nous n’avonsaucune assurance que cesgroupes pourront rester ennombre raisonnable ; nousn’avons d’ailleurs pas d’assu-rance non plus quant auvolume horaire de TD qui seraproposé dans cette L1 Santé.

Cette démarche a été qualifiéepar le ministère dans un pre-mier temps de conservatismealors même que la volonté desétudiants était, et est toujours,de reformer les études actuelleset tout particulièrement l’arrêtéqui les régit (datant pour sa pre-mière version de 1987) vers unsystème prônant une intégra-tion au système LMD (LicenceMaster Doctorat). Encore unefois nous souhaitons que cetterefonte des études soit en totaleadéquation avec notre futurmétier de pharmacien.

Ensuite il nous a été reprochéune certaine forme de corpo-ratisme, alors que bien aucontraire nous soutenons vive-ment cette idée forte de la miseen place d’une culture com-mune des futurs acteurs desanté. Toutefois nous ne pou-vons envisager la possibilité departager des connaissancesdans un contexte tel que celuid’une première année com-mune de santé avec concours,au moment où règne uneambiance déplorable dans cer-tains amphithéâtres de PCEM1.

Nous pensons qu’il est utile etmême nécessaire de partagerdes connaissances avec lesautres acteurs de santé, mais

dès lors qu’il y a matière à par-tager ! En effet, une mutualisa-tion de certains cours, dans lesannées supérieures, serait uneréelle avancée dans les étudesde santé. Les étudiants tra-vailleraient conjointement surdes commentaires d’ordon-nances ou des cas cliniquesconçus de manière à ce quechaque filière de santé puisseapporter son savoir acquisnotamment lors des premièresannées. L’objectif général n’est-il pas d’unir tous les profes-sionnels afin qu’ils travaillentensemble pour la qualité dessoins et le bien du patient ?

Enfin et contrairement à ce quiest annoncé cette réforme n’esten rien une solution aux« gâchis humains ». On veut eneffet nous faire croire qu’empê-cher un étudiant ayant desrésultats trop faibles de s’ins-crire de nouveau dans cette L1Santé sera une avancée. Il nousest expliqué que la réorienta-tion en sciences ne sera pas uneobligation mais imaginez bienqu’un étudiant à qui on inter-dit l’accès à la L1 Santé et à quion conseille fortement l’entréeen L1 Sciences suivra cetteréorientation. En quoi le faitd’envoyer un nombre massifd’étudiants vers la filièreSciences va résoudre la pro-blématique d’échec? Ces étu-diants se retrouveront en échecmais dans une filière différentede celle de santé. Nous dénon-çons ces méthodes.

Nous tenons donc à réaffirmernotre position concernant cetteL1 Santé : elle ne remplira enaucun cas les missions qui luisont proposées et nous crai-gnons que très vite on voitapparaître un véritable chaosdans cette L1 Santé. �

Le monde de la Santé est amené à évoluer de façon permanente. Les professionnels

de santé dont les pharmaciens font partie doivent bien entendu s’adapter à ces

évolutions et permettre d’assurer un serviceadéquat aux patients. C’est au niveau des études que doivent commencer ces adaptations de la profession, nous en

sommes tous conscients, professionnels et étudiants. Malheureusement, certaines

propositions d’adaptation sont inacceptablescar ne permettent pas une réelle avancée

pour les professionnels de la santé.

LLEE DÉBADÉBATT SURSUR LELE PROJETPROJET DEDE RÉFORMERÉFORME «L1-«L1-SANTÉSANTÉ»»

PPPPoooouuuurrrrqqqquuuuoooo iiii nnnnoooouuuussss ssss oooommmmmmmmeeee ssss ccccoooonnnntttt rrrreeee llll aaaa ffffuuuussss iiii oooonnnn ????par Raphaël Gigliotti,

vice-président de l’association des étudiants en pharmacie de France


Officiel santé : Les médiasne sont pas avares de faitsdivers illustrant la dangero-sité des malades mentaux, etles pouvoirs publics repren-nent la balle au bond endisant vouloir changer lalégislation sur le sujet…quelle est votre analyse de lasituation présente ?Norbert Skurnik : Nous nepouvons pas accepter cettemise en avant de la dangero-sité sociale des malades men-taux, surtout de la part despouvoirs publics qui sedevraient, normalement,d’être pédagogues et de cal-mer le jeu. Ces dernièresannées, il s’est produit deuxdrames provoquant deuxmorts à Pau en 2004 et unmort à Grenoble en 2008. Cesmeurtres ont impliqué deuxschizophrènes… sur un totalde 600000 schizophrènes soit1 % de la population enFrance, et sur combiend’autres assassinats commisdurant cette période dont on abeaucoup moins parlé ? C’estpourquoi, cela ne justifie pas,

pour nous, les déclarationsinadéquates du Président dela République qui promet denouvelles mesures pour « pro-téger la population » en « dur-cissant » les conditionsd’enfermement de cesmalades. Depuis deux ou troisans, nous déplorons la pres-sion continue des politiquespour un tel durcissement.Ainsi, en 2006, le projet de loisur la délinquance intégrait unalinéa sur l’hospitalisationsous contrainte qui a heureu-sement été retiré.

O.S.: Vous êtes donc pour unstatu quo?... N. B. : Non. Fin 2006, 25associations de profession-nels, de familles et de direc-teurs de centres se sont misesd’accord sur les aménage-ments à apporter à la loi de1990 qui prévoyait d’ailleursune évaluation quinquennale.Nous préconisons en particu-lier la possibilité d’un traite-ment sous contrainte enambulatoire. Il a été questiond’adopter cette réforme par

ordonnance, le Conseilconstitutionnel a annulé laprocédure d’ordonnance etnous avons réactualisé nospropositions en 2007, mais leschoses n’ont pas avancédepuis, et nous le regrettons…

O.S.: Sur le fond, où se situele débat sur cette questionde l’enferment ?N. B. : L’enfermement psy-chiatriques est une nécessitéclinique, sociétale et juri-dique dans la mesure où lecomportement d’un maladereprésente un danger pourlui-même et pour la société.Une fois posé ce principe, seposent deux questions. Quifaut-il enfermer et dansquelles conditions ? Pendantle Moyen Age, on a mélangéle cas du criminel et du mala-de mental. La « peur du fou »a entraîné la population à unedemande excessive d’enfer-

mement par rapport à la dan-gerosité de la plupart desmalades. Dans les annéessoixante-dix, il y a eu unretour de balancier, lesmilieux progressistes déve-loppant un discours critiquesur la « flichiatrie » et repro-chant un excès d’enferme-ment. Cela a abouti à la loi de1990, corrigeant celle de1938, et instaurant en particu-lier des conditions rigou-reuses pour empêcher l’inter-nement arbitraire. Comme jel’ai dit, nous sommes favo-rables à rester dans le cadregénéral de cette loi, en luiapportant quelques aménage-ments nécessaires. Nous atta-chons en particulier une gran-de importance symbolique àce que la maîtrise de ce dos-sier reste entre les mains duministère de la santé, et nepasse donc pas au ministèrede l’Intérieur. �

ENFERMEMENTENFERMEMENT DESDES MALADESMALADES MENTMENTAUXAUX ::MOINSMOINS DEDE PPASSIONASSION, , PLUSPLUS DEDE RAISONRAISON !!

un entretien avec Norbert Skurnik, secrétaire général de l’Intersyndical de Défense de la Psychiatrie Publique (IDEPP)

Al’hôpital, le circuit dumédicament est encadrépar plusieurs textes

(Arrêté du 31 mars 1999 [1],Décret sur le contrat de bonusage [2], Certification [3]…) quiont pour vocation d’améliorer laqualité et la sécurisation du cir-cuit du médicament hospitalier.Parmi ces textes, le Contrat deBon Usage incite les établisse-ments à informatiser le circuit dumédicament et à développer ladispensation à délivrance nomi-native par la pharmacie. La dis-pensation pharmaceutique desmédicaments est définie parl’association d’une analyse phar-maceutique de la prescription etd’une délivrance nominative desmédicaments, associée elle-même à une information sur lesmédicaments. L’analyse phar-maceutique des prescriptionsdonne lieu à des propositionsd’optimisation thérapeutiquevers le prescripteur et desconseils pour la bonne utilisa-tion des médicaments vers l’infir-

mier(e). Dans ce contexte, 3hôpitaux ont décidé d’investirdans de nouvelles technologiesdont la robotisation de la déli-vrance nominative des médica-ments fait partie. Le premier siteéquipé de robot de la sociétéSwisslog est le centre hospitalierde Meaux. Cette organisation aété mise en place, dès 2005,pour l’ouverture de l’unité deconsultations et de soins ambu-latoires (UCSA) du nouveaucentre pénitentiaire, d’une capa-cité de 850 détenus. Unemoyenne de 500 patients déte-nus sont traités. Chaque jourouvré, pour 100 patients déte-nus, le robot délivre 7 jours detraitement (dispensation hebdo-madaire) soit l’équivalent de 700patients/jour. Le second établis-sement est le Groupement Hos-pitalier Est aux Hospices Civilsde Lyon (H.C.L) qui est un éta-blissement de 1300 lits de courtséjour (cardiologie, neurologie,chirurgie, cardiaque, neurochi-rurgie pneumologie, endocrino-logie, pédiatrie, gynécologie…)en cours de montée en chargedont 180 lits, sur les 950 prévus,bénéficient à ce jour de ce cir-cuit. Enfin l’hôpital de Valen-ciennes environ 2000 lits dontplus de la moitié en court séjour.En cours de montée en chargeavec un objectif de 600 lits(MCO, hébergement, UCSA)pour l’année 2009.

Cette Dispensation Journalière àDélivrance Robotisée (D.J.D.R)place ces 3 hôpitaux commedes centres hospitaliers inno-vants puisqu’en France seulstrois hôpitaux sont actuellementdans cette démarche sur des litsde court séjour. Les résultats de

ces premières implantationssont donc regardés avec atten-tion, même en dehors de nosfrontières. L’objectif général dela D.J.D.R est d’optimiser l’orga-nisation du circuit du médica-ment afin de s’assurer que lesbons médicaments sont pres-crits, dispensés et administrésau bon patient, au bon moment,avec un rapport bénéfice-risqueoptimum pour le patient. Desenvironnements informatiquespropres à chacun de ces Hôpi-taux (Pharma® de la sociétéComputer Engineering pourMeaux, Cristal Net® pour lesHospices Civils de Lyon etCopilote dans l’attente dudéploiement de Cerner pourValenciennes) sont interfacésavec l’informatique Swisslogpilotant les robots.Au niveau des robots, chaquemédicament avec son condi-tionnement primaire est condi-tionné individuellement dansun sachet reprenant le nom dumédicament (spécialité et laDCI), son numéro de lot et sadate de péremption. Chaquesachet bénéficie d’un code àbarres unique permettant sonidentification et une traçabilitéjusqu’au lit du patient. Lesrobots gèrent l’ensemble desformes galéniques : comprimé,gélule, sachet, ampoule,seringue, flacon injectable,patch… Ils n’imposent pas dedéconditionner, permettent deconserver le conditionnementindustriel, s’adaptent aux pré-sentations en vrac et assurentune totale traçabilité indus-trielle du médicament. Le trai-tement d’un patient se présentesous forme de plusieurs sachetsréunis sur un anneau. Cessachets sont ordonnés entre euxselon l’heure de la prise médi-camenteuse. Une étiquetterécapitulative précisant l’iden-tité du patient, le code à barres

patient, le numéro de lachambre, le nom du service, lenom des médicaments conte-nus, et les horaires d’adminis-trations des médicaments estprésente sur chaque anneau.Aux HCL après validation phar-maceutique de la prescription,le robot prépare pour les24 heures à venir, à un horairefixe, le traitement nécessaire àla prise en charge de chaquepatient. En fin d’après midi, lesmodifications et les traitementsdes patients entrants donnentlieu à la production d’anneauxcomplémentaires. Par ailleurs,le service dispose d’unearmoire d’urgence contenantun stock de médicaments qua-litativement important maisquantitativement limité. Cettearmoire d’urgence devrait dansun futur proche bénéficier d’unréassort de la dotation pourbesoins urgents à partir desachets de médicament géné-rés par le robot. Cela permet-tra en lien avec le module infor-matique infirmier de CristalNet® d’assurer un sécurisationet une traçabilité des prises demédicaments par lecture codebarre au lit du malade surl’ensemble des médicaments.A Valenciennes, ces modifica-tions sont prises en charge àpartir d’armoires sécuriséesPyxis (Société Cardinal Health),directement dans les unités desoin. La cueillette est sécuriséepar une ouverture automatiquedes tiroirs et la gestion de stock,prise en charge par des prépa-rateurs de la pharmacie, esttotalement informatisée. pourchaque service clinique, deuxlivraisons par jour sont doncassurées.

L’intérêt de la D.J.D.R. réside àplusieurs niveaux :– Elle permet d’assurer une tra-

çabilité des médicaments


Ce dispositif, expérimenté dans trois hôpitaux en France, représente une pistepour sécuriser le circuit du médicament.

1. Arrêté du 31 mars 1999 relatif àla prescription, à la dispensationet à l’administration des médica-ment soumis à la réglementationdes substances vénéneuses dansles établissement de santé, les syn-dicats interhospitaliers et les éta-blissements médico-sociaux dis-posant d’une pharmacie à usageintérieur mentionnées à l’articleL. 595-1 code de la santé publique.(J.O. 1er avril 1999).2. Décret n° 2005-1 023 du24 août 2005 relatif au contrat debon usage des médicaments et desproduits et prestations mentionné àl’article L. 162-22-7 du code de lasécurité sociale3. HAS/ DACEPP/Service del’accréditation/2005. Organisationdu circuit du médicament en éta-blissement de santé.

FFICTIONICTION

LLLLAAAA DDDDIIIISSSSPPPPEEEENNNNSSSSAAAATTTTIIIIOOOONNNN JJJJOOOOUUUURRRRNNNNAAAALLLLIIIIEEEERRRREEEE

ÀÀÀÀ DDDDÉÉÉÉLLLLIIIIVVVVRRRRAAAANNNNCCCCEEEE RRRROOOOBBBBOOOOTTTTIIIISSSSÉÉÉÉEEEE ((((DDDDJJJJDDDDRRRR))))

par Mohamed Diallo, Sylvie Djoussa-Kambou, Laurence Pélamourgues, Michel Guizard(service pharmacie du CH de Meaux)

Dr Xavier Dode, Pr Gilles Aulagner (service pharmacie du GH EST - Hospices Civils de Lyon)Etienne Cousein, Amélie Pruvost, Marie-Agnès Urbina (pharmacie centrale du CH de Valenciennes)


jusqu’au patient via le suivi desnuméros de lots.– Elle pose les bases d’un réel

outil d’aide infirmier concer-nant l’identitovigilance et lecontrôle des doses avantadministration.

– Elle permet d’une part d’opti-miser la gestion des stocksde médicaments dans lesarmoires de service et d’autrepart d’éviter leur péremption.En effet s’ils ne sont pas uti-lisés, les sachets mis à dis-position des services pour laprise en charges des patientssont retournés à la pharma-cie quotidiennement et remisen stock dans le robot.

La D.J.D.R. permet de recen-trer les infirmier(e)s sur des acti-vités de soins. En effet, danscette nouvelle organisationl’objectif est de supprimer lesbons de commande, les tempsconsacrés au rangement desmédicaments dans les armoiresde soins et la préparation despiluliers : ce qui représente enmoyenne 2 heures de tempsinfirmier par jour et par service.Ce temps dégagé permet unemeilleure prise en charge dupatient et contribue à amélio-rer l’image de l’hôpital.Pour conclure cette nouvelleorganisation permet :– de sécuriser le circuit du

médicament par une analysepharmaceutique systéma-tique des prescriptions avantl’envoi (transfert des don-nées ?) au robot pour prépa-ration des doses ; pour les24 heures à venir.

– de recentrer les infirmiers surles activités de soins en sup-primant les activités liées aumédicament concernant lescommandes, le rangement etla préparation des piluliers.

– de conditionner les médica-ments sous forme unitaireavec une identificationrapide et unique de chacunedes doses permettant une tra-çabilité jusqu’au lit dupatient, au moment del’administration.

– de supprimer les médica-ments périmés tant à la phar-macie que dans les dotationsd’urgences et de faire bais-ser de façon considérable lesimmobilisations financièresliées au stockage de médi-caments dans les armoires depharmacie des services gérésen délivrance globale. �

Un enfant est mort,une infirmière est engarde à vue. Et c’est

tout le système qui estcoupable…

Le SNPHPU est consternépar la mort d’un enfant de 3ans, accident qui survient

après de nombreux autres, et quia conduit au placement en gardeà vue de l’infirmière qui a admi-nistré le médicament et sembleavoir fait « une erreur sur la naturedu médicament à administrer, etnon sur la dose ». C’est ainsi sou-vent le dernier maillon de lachaîne de soin qui est susceptiblede commettre une erreur fatale.

Une enquête nationale a mon-tré l’importance des évènementsgraves liés au médicament dontle nombre est de 3 à 4 fois supé-rieur à celui des évènements dusà des infections nosocomiales.Ces évènements indésirables gra-vés liés au médicament font plusde morts chaque année queceux provoqués par les accidentsde la route!Les causes de ces évènementssont pluri-factorielles, typiquesdes systèmes complexes et bienidentifiées; pour s’en convaincreil suffit de lire les différents rap-ports d’inspection des autoritéssanitaires voire d’accréditation -certification de la HAS!

Le problème étant bien connu ilest repris par toutes les politiquesde santé publique mais n’est paseffectivement réglé faute definancement! Les directions hos-pitalières, sous le regard bien-veillant de la DHOS, privilégientla mise en place de Directionsdites de la Qualité, au mieuxinopérantes, au détriment del’application des strictes règlesde base du Code de la SantéPublique!Il faut cesser de croire que des

mesures ponctuelles commechanger une étiquette sur unmédicament suffisent à garantirla sécurité indispensable à sonusage!

Cette sécurisation relative àl’usage des produits de santédans les établissements de soinss’inscrit dans les Contrats Plu-riannuels d’Objectifs et deMoyens, contrats signés entre ledirecteur de l’établissement desanté et le directeur de l’Agencerégionale d’Hospitalisation.Or, le suivi de l’application deces contrats, dans ce domaineparticulier, est plus que labo-rieux !Avant toute révolution de notresystème de santé, il convient queles règles qui existent soientappliquées sans réserve. Cesmesures à l’impact financiermineur exigent un courage poli-tique sans faille au moment oùune nouvelle loi dite « Hôpital– Patients » doit être promul-guée!Le SNPHPU attend donc des dif-férentes autorités sanitairesqu’elles affirment clairementleur engagement dans cettedémarche. �

Humeur

Un nouveau fléau s’abat sur les hôpitaux…Tagada, tagada, voilà les auditeurs !

Ils s’appellent Ernest & Old, Frice-Bather-Mouth-Scooters, Péninsule Gimini, De l’Ouate Touche pas à monpote…Après avoir montré leur grande compétence en certifiant les comptes d’Enron et Madoff, et malgré leurignorance du domaine de la santé, ils « s’attaquent aux marchés des hôpitaux » (sic).Ils arrivent, tous avec le même stéréotype, un senior, qui fait faire ses diapos par un junior, à partir d’untableur Excell, magnifiquement manipulé par un stagiaire issu d’une grande école de commerce qui a faitfaire son travail par des praticiens déjà débordés.Ils sont capables, à partir de méthodologie indigentes, du moment que le payeur le demande, de démontrerque 3 = 30 (sic), qu’en prenant trois sens interdits et en brûlant trois feux rouges, on fera des économies !Ou qu’en supprimant les gardes de senior, on opérera aussi bien les patients se présentant aux urgences.Les présentations toujours brillantes mais pleines de sophisme sont souvent loin des documents écrits.Seules les factures sont sérieuses, solides et de grandes valeurs et contribuent à creuser le déficit(artificiel ?) de nos hôpitaux publics.

Quelques questions :– quel est le coût annuel cumulé de ces prestations pour nos hôpitaux publics?– qui tire bénéfice de ces trop nombreuses opérations?– les élèves de l’ENSP sont-ils formés aux techniques d’audit ?

Signé : Dr FautPasPrendreLesEnfantsduBonDieuPourdesCanardsSauvages…

(NB : Toutes ressemblances avec des faits existants ou ayant existés ne seraient pas purement fortuits)

LLLLAAAA MMMMEEEEIIIILLLLLLLLEEEEUUUURRRREEEE SSSSOOOOLLLLUUUUTTTTIIIIOOOONNNN ::::

AAAAPPPPPPPPLLLLIIIIQQQQUUUUEEEERRRR LLLLEEEESSSS RRRREEEEGGGGLLLLEEEESSSS EEEEXXXXIIIISSSSTTTTAAAANNNNTTTTEEEESSSS

par le Pr Philippe Arnaud, président du SNPHPU

Al’heure où se des-sine une nouvelleré forme de la

santé, et de l’hôpital enparticulier, ne sommes-nous pas face à un sys-tème de santé avançanttel un bateau ivre ou unvaisseau ? Les grandesdéclarations d’intentionau sujet des territoires desanté, dont le noble objetest que le parcours dupatient ne soit plus celuidu combattant, semblentbien déconnectées du ter-ra in coincé ent re uneréglementation utopique-ment exponentielle et sonapplication hétérocli telaissée à l’appréciationadminis t ra t ive locale .Hôpital vaisseau fantômeou zone de non droit ?

Régulièrement le Conseild’Etat annule les arrêtéstarifaires (voir en ce sensnotamment CE, n° 298463,n° 305292) e t i l f au ttou te la sagesse de laHaute Juridict ion pourmaintenir en applicationles tarifs annulés, évitantainsi un immense bazartarifaire.

Promise de longue date,et malgré un enquête del ’ IGAS, la marge de larétrocession n’avait plusde définition réglemen-ta i re depuis le 1 er

décembre 2008 avantqu’un arrêté de dernièreminute ne para i s se le27 décembre…

La première liste d’habi-litation à diriger un poleparue le 19 décembredernier est un autre chefd’œuvre. Certains hôpi-taux , vo i re ARH, ontchoisi de ne pas trans-mettre les candidaturesreçues pour 2008 (dequel droit ?) ce qui abou-tit à la publication d’unel i s te qui ne veut r iendire. Quant aux candida-tures pour 2009 ? Trop detechnocratie la tue t’elle ?

Au beau milieu de juilleton nous annonçait queles prescriptions hospita-lières exécutées en villedevra ien t compor te rl’identification du pres-cripteur via son numéro

RPPS. Pendant le débatsur le projet de loi definancement de la sécu-rité sociale pour 2009 laparu t ion du décre t amême été confirmée. Ouf! Il n’en est rien et unedisposition votée par leparlement fin 2004 n’atoujours pas un débutd’application fin 2008.Peut ê t re un décre t le31 décembre pour unemise en œuvre le 1er jan-vier à peine le réveillondu nouvel an terminé ?

Le paiement des jours deRTT laissés au bon vou-loir des directions d’éta-blissement est un autreexemple de la légèretéavec laquelle notre statutrisque de se déréglemen-ter s i nous ne vei l lonspas , même s i nousdevons admettre que lesmétiers et leur environ-nement évoluent et inci-ten t à une adapta t ionpragmatique.

Et quand est-il des nom-breux content ieux quiremontent chaque jouraux instances syndicaleschargées de défendre lesintérêts moraux et maté-riels des professions desanté . Le t r ibunal degrande instance d’Avi-gnon a condamné cet étéun pharmacien praticienhospitalier à temps par-t ie l pour ne pas avoi rdénoncé son administra-

t ion qui imposa i t uneouverture à temps pleinde la pharmacie à usageintérieur. Il est étonnantde remarquer que led i rec teur n ’a pas é téinquiété alors qu’il estresponsable de l’organi-sation au sein de son éta-blissement. Que dire denos collègues harceléspar des potentats faisantf i du respec t des p lussimples règles élémen-taires du droit du travail,faisant fi du respect dutravail tout cours.

Ces combats de rue sontl ’ i l lustration qu’i l vautsans doute mieux passersous silence les 140 000hospitalisations provo-quées par des accidentsmédicamenteux e t les13 000 décès annuelsdont les causes sontcertes multiples, typiquesdes systèmes complexes,mais qui sont pour beau-coup évitables. Hypocri-sie ultime, il faut souli-gner que le problème estbien connu, repris partoutes les politiques desanté publique mais noneffectivement réglé fautede f inancement ! Lesdirections hospitalières,sous le regard b ien-veillant de la DHOS, secacheraient t’elles der-rière la mise en place deDirec t ions d i tes de laQualité au détriment del’application des strictes


Pr Philippe Arnaud président de la SNPHPU

LLLLAAAA SSSSAAAANNNNTTTTEEEE ::::BBBBAAAATTTTEEEEAAAAUUUU IIIIVVVVRRRREEEE OOOOUUUU VVVVAAAAIIIISSSSSSSSEEEEAAAAUUUU FFFFAAAANNNNTTTTOOOOMMMMEEEE

par le conseil d’administration du SNPHPU


règles de base du Codede la Santé Publique !

Il faut cesser de croireque des mesures ponc-tuelles, comme changerune ét iquet te sur unmédicament suffisent àgarantir la sécurité indis-pensable à son usage !Cette sécurisation relativeà l’usage des produits desanté dans les établisse-ments de soins s’inscritdans les Contrats Plurian-nuels d’Objectifs et deMoyens, contrats signésentre le directeur de l’éta-blissement de santé et ledirecteur de l ’Agencerégionale d’Hospitalisa-tion. Or, le suivi de leurappl icat ion dans ce

domaine particulier estplus que laborieux !

Avant toute révolution denotre système de santé,l ’a r sena l lég i s la t i f e trég lementa i re ex is tantdéjà , i l convient qu’ i lso i t appl iqué sansréserve. Ces mesures àl’impact financier mineurexigent un courage poli-t ique sans fa i l le aumoment où une nouvellelo i d i te « Hôpi ta l –Patients » doit être exa-minée par le Parlement !Le SNPHPU attend doncdes différentes autoritéssanitaires qu’elles affir-ment c la i rement leurengagement dans cette

démarche. �

Dans chacun des métiers de santé, l’information a conquis une place essentiellepour suivre l’évolution des connaissances, garder la confiance des malades, gérer et négocier des objectifs.Cet ouvrage est rédigé par des spécialistes : Philippe Pariente, médecin inspecteur de santé publique qui suit pour le ministère de la santéla réglementation applicable à la transmission des données médicales, Jean-François Philippon, enseignant-chercheur sur les systèmesd’information à l’EHESP, avec la collaboration de Pascale Dugast, pharmacien hospitalier.

Il répond aux besoins spécifiques des professionnels de santé, dans un langage simple, avec des concepts précis, et selon desapproches variées : réglementaire, épidémiologique, économique, médico-technique, administrative et budgétaire… en apportant des

réponses précises à ces questions :

– Comment repérer les sources d’information de qualité?

– Quelles sont les obligations liées au secret professionnel dans l universdes nouvelles technologies?

– Quelles sont les caractéristiques des différents PMSI (MCO, SSR, HAD,RIM-P)?

– Quelles sont les lignes de défense à prévoir pour assurer la sécurité devos systèmes d’information

– Quel sera le paysage de l’information de santé d’ici cinq ans?

LLeess ssyyssttèèmmeess dd’’iinnffoorrmmaattiioonn ssaannttééBerger- Levrault Editions Tel : 03 83 38 84 83 – Web : www.editions.berger.levrault.fr

Prix : 49€

LLeess aauutteeuurrss• Philippe Pariente, médecin inspecteur de la santé publique• Jean-François Philippon, enseignant-chercheur sur les systèmes d’infor-

mation à l’EHESPAvec la collaboration de Pascale Dugast, pharmacien hospitalier.


Introduction

Le syndrome métabolique estclassiquement présenté commeune association de facteurs derisque cardiovasculaire surve-nant en présence d’une sur-charge graisseuse viscérale etd’une insulinorésistance. Lesgroupes d’experts en matière dediabétologie ou de cardiologieont proposé diverses définitionsde ce syndrome (Tableau 1) avecle souci de faciliter son diagnos-tic en routine. Mais le syndromemétabolique ne se limite pas àune somme de critères cliniquesou biologiques. Il désigne plusprécisément un désordre géné-ral, incluant à des degrés divers,des perturbations des métabo-lismes glucidiques et/ou lipi-diques, des anomalies vascu-laires, un état inflammatoire, unétat pro-thrombotique. Peuventégalement être présents, des ano-malies hépatiques pouvantconduire à une stéato-hépatitenon liée à la consommationd’alcool (NASH), un syndromedes ovaires polykystiques pou-vant conduire à l’infertilité et destroubles respiratoires incluant lesyndrome d’apnées du sommeil.L’augmentation du risque car-diovasculaire associée au syn-drome métabolique est variabled’un sujet à l’autre et dépend del’association à d’autres facteursde risque dont le tabagisme,l’hypercholestérolémie et lesantécédents familiaux précocesde maladie cardiovasculaire. Lesyndrome métabolique n’est pasforcément synonyme de risquecardiovasculaire élevé à courtterme. Il doit davantage êtreconsidéré comme un facteur derisque important à long terme.La physiopathologie du syn-drome métabolique est encoremal connue mais de mauvaiseshabitudes alimentaires associéesà un manque d’activité physiquesont de façon indiscutable lesdéterminants majeurs de sonapparition et de son aggravation.Une prise en charge efficace etcomplète du syndrome métabo-lique comporte plusieurs étapes:diagnostic précis des anomaliesprésentes, évaluation du risque

cardiovasculaire, mise en placeet suivi de l’application desmesures hygiéno-diététiques,introduction d’éventuels traite-ments médicamenteux.

Diagnostic précis desanomalies constituant le syndrome métabolique

La mesure du tour de taille (à mi-distance entre les dernières côteset la crête iliaque antérosupé-rieure) et de la pression artérielleau repos, le bilan lipidique(incluant la mesure du HDL-cho-lestérol et des triglycérides) etune glycémie à jeun sont les exa-mens essentiels qui permettentd’affirmer le diagnostic de syn-drome métabolique. Ils doiventêtre complétés par un interroga-toire à la recherche de symp-tômes évocateurs de syndromed’apnée du sommeil (ronfle-ments, somnolence diurne, nyc-turie, céphalées matinales…) etde signes orientant vers le dia-

gnostic d’ovaires polykystiques:irrégularité menstruelle voireaménorrhée, infertilité, hirsu-tisme. Des dosages hormonauxet une échographie ovariennepermettront d’étayer ce dia-gnostic s’il existe des pointsd’appels cliniques. Les examensbiologiques doivent égalementcomporter systématiquement unbilan hépatique à la recherched’une stéatose, voire d’une stéa-tohépatite pouvant évoluer versla cirrhose. Une échographiehépatique permettra de docu-menter une cytolyse et/ou unecholestase biologique.

Evaluation du risque cardiovasculaire

Une évaluation statistique durisque cardiovasculaire chez lespatients ayant un syndromemétabolique présente un doubleintérêt. D’une part, elle orientele médecin dans ses choix thé-rapeutiques, notamment dans la

décision d’introduire un hypoli-pémiant, un antihypertenseur ouun antiagrégant plaquettaire (voirplus loin). D’autre part, elle apour avantage de sensibiliser lepatient à la nécessité de mettreen œuvre des mesures préven-tives, pour réduire le risque car-diovasculaire. Divers algo-rithmes sont actuellementdisponibles pour évaluer lerisque de morbidité et mortalitécardiovasculaire à 10 ans. Uneéquipe française a proposé unscore spécifiquement adapté àla mesure du risque cardiovas-culaire chez les patients atteintsde syndrome métabolique (1).Ce score a pour avantage d’êtreadapté à la population française.

Prise en chargethérapeutique

La prise en charge thérapeutiquedu syndrome métabolique estcomplexe pour plusieurs raisons.D’une part, l’hétérogénéité de ce

par le Dr Boris Hansel, endocrinologie-métabolisme et de prévention cardiovasculaire, La Pitié Salpêtrière APHP

OOMMSS EEGGIIRR NNCCEEPP--AATTPPIIIIII IIDDFF(modifiée en 2004 par l’AHA) IIDDFF

insulinémie : clamp < Q1 Insulinémie à jeun ? Q4 Tour de taille élevé :oouu GAJ ? 110 mg/dl ≥ 3 critères ≥ 94 cm (H)oouu HGPO (2h) ? 140 mg/dl + ≥ 80 cm (F)

+ +2 autres critères 2 autres critères parmi les 5 suivants 2 autres critères

(parmi les 4 suivants) (parmi les 4 suivants) (parmi les 4 suivants)

GAJ ≥ 110 mg/dl GAJ ≥ 100 mg/dl GAJ ≥ 100 mg/dl(à l’exclusion du diabète)

TG ≥ 150 mg/dl et/ou TG ≥ 180 mg/dl TG ≥ 150 mg/dl TG ≥ 150 mg/dl

HDL-C ≤ 35 mg/dl (H) HDL-C < 40 mg/ (H) HDL-C < 40 mg/dl (H)≤ 40 mg/dl (F) et/ou HDL-C < 40 mg/dl < 50 mg/dl (F) ≤ 50 mg/dl (F)

et/ou ttt de l’hypoHDLémie et/ou ttt de l’hypoHDLémie

PA ≥ 140/90 mm Hg PA ≥ 140/90 mm Hg PA ≥ 130/85 mm Hg PA ≥ 130/85 mm Hget/ou traitement anti-HTA et/ou ttt anti-HTA et/ou ttt anti-HTA

Taille/hanche > 0,90 (H) tour de taille ≥ 94 cm (H) tour de taille ≥ 102 cm (H)> 0,85 (F) ≥ 80 cm (F) ≥ 88 cm (F)

et/ou IMC ≥ 30 kg/m2

µalbuminurie > 20 mg/minou alb/créat urines ? 30mg/g

TTaabblleeaauu 11 :: Définitions du syndrome métabolique (ou d’insulinorésistance) selon l’OOMMSS (organisation mondiale de la santé),l’EEGGIIRR (Groupe Européen pour l’Etude de l’Insulinorésistance), et la NNCCEEPP--AATTPPIIIIII (experts du programme national cholestérol,la définition proposée ici est celle qui a été modifiée par l’American Heart Association (AHA) en 2004). GAJ, glycémie à jeun ;TG, triglycérides ; HGPO, hyperglycémie provoquée par voie orale (glycémie mesurée 2h après la charge en glucose); PAS etPAD, pression artérielle systolique et diastolique ; H, hommes ; F, femmes; >Q4, valeur limite correspondant aux 25 % dessujets de la population ayant les valeurs les plus élevées ; <Q1, valeur limite correspondant aux 25 % des sujets de la popu-lation ayant les valeurs les plus basses.

prise en chargedu syndrdu syndr ome métaboliqueome métabolique

Scientifique


++syndrome et la multiplicité desfacteurs environnementaux quile favorisent impliquent quechaque patient est un cas parti-culier et doit bénéficier d’uneprise en charge personnaliséetenant compte du mode de vie etde l’état psychologique. D’autrepart, le syndrome métaboliquea une évolution chronique avecune tendance spontanée àl’aggravation. Par conséquent,son traitement nécessite, plutôtqu’une polythérapie médica-menteuse ciblant chaque ano-malie d’emblée, de hiérarchiserles problèmes afin de lesrésoudre un par un, en agissantavant tout sur le mode de vie dupatient. Les traitements médica-menteux ne sont introduits qu’enseconde intention, en ayant tou-jours conscience qu’à chaquefois qu’un comprimé supplé-mentaire est prescrit, cela com-promet un peu plus l’observancethérapeutique.Nous aborderons en premier lieules principes de la prise encharge hygiéno-diététique dusyndrome métabolique. Noustraiterons ensuite de l’indicationdes différentes classes thérapeu-tiques utilisées dans le traitementde l’obésité et de la préventioncardiovasculaire.

Mesures hygiéno-diététiques

Bien que le syndrome métabo-lique ne se développe que chezdes patients ayant une certainesusceptibilité génétique, le modede vie joue un rôle primordialdans sa genèse et son évolution.L’obésité abdominale, lemanque d’activité physique etune alimentation hypercalo-rique, diabétogène et athérogènesont les principaux facteursmodifiables qui déterminent sonapparition et accélèrent sonaggravation. Par conséquent, lesmesures hygiéno-diététiquesauront pour objectif (1) deréduire la surcharge pondéralenotamment abdominale, (2)d’augmenter l’activité physique,(3) d’améliorer la qualité desapports alimentaires.

Réduire de la surcharge pondé-raleUne réduction du poids et dutour de taille améliore de façonsensible l’ensemble des anoma-lies qui caractérisent le syndromemétabolique. Néanmoins, il n’estgénéralement pas concevabled’obtenir, sur le long terme, unecorrection complète de la sur-charge pondérale. Un objectifbien plus réaliste est de réduirel’excès pondéral en visant unediminution de 5 à 10 % dupoids. Une telle perte de poidss’est montrée très efficace pour

diminuer la glycémie et amélio-rer l’HbA1c chez le diabétique,diminuer la pression artérielle etréduire les triglycérides plasma-tiques en augmentant parallèle-ment le taux de HDL-C. Cetteperte de poids nécessite avanttout une réduction raisonnablede l’apport calorique global. Uneenquête alimentaire approfon-die doit être conduite afin dedéceler les « mauvaises habi-tudes alimentaires ». Les conseilsdiététiques sont de deux ordres:en premier lieu ils visent à corri-ger les erreurs majeures respon-sables d’un apport caloriqueimportant : consommationexcessive d’alcool, de fromage,charcuterie, biscuits ou pâtisse-ries… Une telle correction per-met parfois, à elle seule, d’amor-cer une perte significative depoids. Dans un second temps,on tentera de rééquilibrer lesrepas en essayant de s’approcherau mieux des recommandationshabituelles concernant lesapports nutritionnels. La valori-sation des efforts réalisés par lepatient est un élément majeurpour que celui-ci puisse conti-nuer à modifier favorablementet durablement ses habitudes ali-mentaires.Un trouble du comportementalimentaire (grignotage, bouli-mie…) doit systématiquementêtre dépisté et doit souvent êtrepris en charge par un intervenantspécialisé.La chirurgie de l’obésité a mon-tré son efficacité pour fairerégresser les anomalies quiconstituent le syndrome méta-bolique (2). Néanmoins, quelleque soit la méthode employée, ils’agit d’une chirurgie lourde, gre-vée d’un taux non négligeablede morbidité et mortalité. Elle estdonc réservée aux cas les plusgraves, après vérification del’absence de contre indicationspsychiatriques.

Augmenter l’activité physiqueDivers travaux démontrent uneffet bénéfique de l’activité phy-sique sur les anomalies qui défi-nissent le syndrome métabo-lique, y compris en l’absence deperte de poids (3). Ainsi, uneaugmentation de l’activité phy-sique s’accompagne d’une dimi-nution du tour de taille, d’unediminution des la glycémie et del’insulinorésistance, d’une réduc-tion discrète mais significativede la pression artérielle, d’unbaisse des triglycérides plasma-tiques et d’une hausse du HDL-C. La durée et la fréquence opti-males des séances d’activitéphysique ne sont pas connues.Les recommandations actuellesprônent la pratique d’un exer-cice modéré quotidien équiva-

lent à 30 minutes de marcherapide, éventuellement frac-tionné sur les 24 heures parséance de dix minutes. Des exer-cices de renforcement muscu-laire au moins deux fois parsemaine doivent également êtreproposés de manière complé-mentaire. Un programme plusintensif d’activité physiquesemble toutefois souhaitable etplus efficace notamment sur lesparamètres lipidiques et pourprévenir l’apparition d’un dia-bète. Toute activité d’endurancepourra être proposée, en tenantcompte des antécédents, notam-ment rhumatologiques et car-diologiques, du patient. Desséances plurihebdomadairesd’une durée de 20 minutes à 1heure seront conseillées. L’utili-sation d’un carnet sera encoura-gée afin d’y inscrire chaque jourla durée et le type des activitésréalisées.

Améliorer la qualité de l’ali-mentationDes modifications qualitativesde l’alimentation semblent béné-fiques, même si elles ne condui-sent pas à une perte de poids. Ilest souhaitable de réduire autantque possible l’apport en graissessaturées au profit des graissesmono et polyinsaturées, de limi-ter les aliments à fort index gly-cémique et d’augmenter encontrepartie l’apport en fibrescontenues dans les légumes etcéréales. Une consommationplurihebdomadaire de poissona pour intérêt d’assurer un apporten protéine animale tout en favo-risant l’ingestion d’acides graspolyinsaturés (dont les omégas3). L’apport en fruits devra selimiter à 2 voir 3 fruits par jour etles légumes ou crudités devrontêtre consommés à chaque repas.Des travaux récents suggèrentque le régime crétois a un impactfavorable sur le syndrome méta-bolique (4). Il semble en être demême avec le régime DASH(Dietary Approaches to StopHypertension) initialement pro-posé pour réduire la pressionartérielle (5). Ce régime consisteà limiter l’apport en sel à 2,4 g/j,à augmenter la consommationde laitages pauvres en graisses,ainsi que celle des fruits etlégumes et des aliments com-plets. A l’inverse, l’apport engraisses totales et en graissessaturées est réduit. Azadbakht etcoll. ont montré que le suivi d’untel régime est plus efficace qu’unrégime hypocalorique classiquepour corriger en partie les cinqanomalies qui définissent le syn-drome métabolique. Les auteursconsidèrent de plus que l’effetdu régime DASH sur la pressionartérielle, les lipides sanguins et

la glycémie à jeun est en partieindépendant de la perte de poidsqu’il occasionne.

Thérapeutiquemédicamenteuse

La plupart des classes médica-menteuses employées dans letraitement de l’obésité ou desfacteurs de risque cardiovascu-laires ont été évaluées chez despatients ayant un syndromemétabolique et/ou chez dessujets insulinorésistants. La déci-sion d’introduire un nouveaumédicament doit se faire defaçon prudente en évaluant nonseulement le rapport bénéfice-risque mais surtout en évitantune escalade thérapeutique.Celle-ci pourrait rapidement faireocculter l’importance des modi-fications des habitudes de vie etréduire l’observance thérapeu-tique, qui, rappelons-le, estinversement corrélée auxnombres de prises médicamen-teuses et au nombre de médica-ments prescrits.

Les médicaments de l’obésitéDeux médicaments sont actuel-lement disponibles sur le mar-ché français: l’orlistat et la sibu-tramine. Il n’y a pas aujourd’huid’autorisation de mise sur le mar-ché (AMM) justifiant spécifique-ment l’emploi de ces médica-ments dans le cadre dusyndrome métabolique. Leurindication reste le traitement del’obésité (IMC>30 kg/m2) ou dela surcharge pondérale(>27 kg/m? pour le sibutral, >28kg/m2 pour le xenical) associée àdes facteurs de risque cardio-vasculaire. Cet intitulé de l’AMMautorise la prescription de cesmédicaments chez la plupart despatients ayant un syndromemétabolique.

L’orlistatL’orlistat est un inhibiteur deslipases intestinales réduisant de30 % l’absorption intestinale desgraisses. Une métaanalysemontre que ce médicamententraîne, à un an, une perte sup-plémentaire d’environ 3 kgs parrapport au placebo (6). En outre,l’étude XENDOS, a montréqu’un traitement par orlistat chezdes patients obèses peut réduirede 37,3 % le risque de dévelop-per un diabète à 4 ans (incidencecumulée: 6,2 % sous orlistat vs9 % sous placebo) (7). Les para-mètres lipides, et en particulierles triglycérides plasmatiques etle HDL-C, ainsi que la pressionartérielle sont également discrè-tement mais favorablementmodifiés sous orlistat. Outrel’apparition d’une diarrhée grais-seuse, attendue avec ce traite-


ment compte tenu de son méca-nisme d’action, le principal effetsecondaire est une diminutionde l’absorption des vitaminesliposolubles dont les valeurs res-tent néanmoins dans les limitesde la normale.

La sibutramineLa sibutramine est un inhibiteursélectif de la recapture de la séro-tonine, de la noradrénaline et enmoindre mesure de la dopa-mine. Son effet est double. D’unepart, il exerce un effet anorexi-gène. D’autre part il atténue ladiminution de la dépense éner-gétique associée à la perte depoids. Il en résulte une perte pon-dérale supplémentaire (par rap-port au placebo) d’environ 4,5kgs à 1 an de traitement (6). Deseffets discrets mais favorables ontégalement été décrits sur le tourde taille, la glycémie à jeun (etl’HbA1c chez le diabétique), lestriglycérides plasmatiques et leHDL-C. En revanche, une élé-vation de la pression artériellepouvant contrebalancer la baisseliée à la perte de poids a étéobservée de même qu’une aug-mentation de la fréquence car-diaque (de l’ordre de 4 batte-ments par minute). Il n’y a pasde donnée disponible en ce quiconcerne l’effet de la sibutraminesur la mortalité.

Les hypolipémiantsLa dyslipidémie du syndromemétabolique inclut typiquementune hypertriglycéridémie témoi-gnant d’une surproduction delipoprotéine de très basse den-sité (VLDL), une diminution duHDL-C résultant de mécanismescomplexes, notamment une éli-mination accélérée des HDL etune augmentation de la quantitéde LDL petites et denses, athé-rogènes. Le LDL-C des patientsatteints de syndrome métabo-lique est semblable à celui dureste de la population.Les résultats des grandes étudesde morbi-mortalité testant l’effetdes hypolipémiants sur les évè-nements cardiovasculaires per-mettent de guider les choix thé-rapeutiques.

La première cible du traitementhypolipémiant: le LDL-CLa décision d’introduire unhypolipémiant dépend en pre-mier lieu du niveau de LDL-C.Les statines seront prescrites enpremière intention. En effet, laplupart des grands essais théra-peutiques ont montré qu’un trai-tement par statine chez les sujetsà risque cardiovasculaire réduitla fréquence des évènementscardiovasculaires. Ce résultat estsouvent retrouvé dans les sousgroupes de patients ayant un syn-

drome métabolique (8, 9). Iln’existe pas de recommanda-tions spécifiques au syndromemétabolique pour décider de lanécessité ou non d’introduireune statine chez un patientdonné ; l’indication est guidéepar les recommandations habi-tuelles et dépend du risque car-diovasculaire global. Lorsque lepatient appartient à une des 3catégories de sujets à « hautrisque cardiovasculaire » (pré-vention secondaire, diabètecompliqué ou associé à deuxfacteurs de risque, risque car-diovasculaire à 10 ans >20%),une statine est débutée dès lorsque le LDL-C dépasse 1 g/l mal-gré des mesures diététiquesappropriées. Dans le cascontraire, le nombre de facteursde risque cardiovasculaire déter-mine la valeur de LDL-C au-delàde laquelle une statine est pres-crite.

Dans quel cas utiliser unfibrate?Le niveau de preuve de l’effica-cité des fibrates en terme demorbi-mortalité est inférieur àcelui obtenu avec les statines. Sil’on s’intéresse à la sous popu-lation des patients ayant unehyperlipidémie incluant unehypertriglycéridémie et unehypoHDLémie, les résultats, bienque parfois contradictoires res-tent néanmoins en faveur del’utilisation des statines en pre-mière intention. L’intérêt desfibrates, dans certaines circons-tances, est probable, ce qui jus-tifie parfois leur prescription. Enpratique, les recommandationsfrançaises de l’AFSSAPS pour laprise en charge des hyperlipidé-mies proposent l’utilisation desfibrates en première intention,uniquement lorsque le LDL-C està l’objectif et en présence del’une des deux circonstances sui-vantes: (1) hypertriglycéridémieimportante (>4 g/l) malgré lesmesures diététiques (2) hypertri-glycéridémie associée à unehypoHDLémie (HDL-C<0,4 g/l).L’étude FIELD (10) dont l’objec-tif était d’évaluer l’efficacité dufénofibrate sur la mortalité car-diovasculaire chez des patientsdiabétiques ayant des caracté-ristiques lipidiques proches decelles rencontrées dans le syn-drome métabolique s’est révé-lée négative sur le critère princi-pal. De plus, dans le sous groupedes patients ayant un authen-tique syndrome métabolique, iln’existait qu’une tendance sta-tistique en faveur de l’efficacitédu fénofibrate par rapport au pla-cebo sur le critère principal(p=0.07). Il faut néanmoinssignaler que dans cette étude, defaçon inattendue, le HDL-C ne

s’est que très peu élevé sousfénofibrate. Contrastant avec cesdonnées, trois études suggèrentl’intérêt d’une prescription d’unfibrate dans le traitement du syn-drome métabolique. L’étudeVAHIT a montré chez despatients en prévention secon-daire qu’un traitement par legemfibrozil réduit les évène-ments cardiovasculaires chezdes patients hypoHDLémique etnotamment dans les sousgroupes de sujets diabétiques ounon diabétiques mais insulino-résistants (11, 12). L’étude BIP aévalué, en prévention secon-daire, l’effet d’un traitement parBézafibrate sur les évènementscoronaires. Cette étude s’estrévélée globalement négative,les médicaments testés n’ayantguère fait mieux que le placebo.En revanche, une analyse posthoc a révélé que chez lespatients ayant un syndromemétabolique, la prise du fibrateétait associée à un moindrerisque de faire un infarctus dumyocarde (13).

Quelle est la place de l’acidenicotinique dans le traitementdu syndrome métabolique?L’acide nicotinique, sous uneforme à libération prolongée quirend sa tolérance acceptable, estrécemment réapparu sur le mar-ché français. L’intérêt principalde ce médicament est d’être estle plus puissant pour augmenterle HDL-C (+20 % en moyenne).Il a également un effet favorablesur le LDL-C et les triglycéridesplasmatiques. Les preuves del’efficacité de l’acide nicotiniquepour réduire la morbi-mortalitésont actuellement limitées. Parconséquent, selon le libellé deson AMM, il n’a d’indicationqu’en seconde intention, soit àla place d’une statine pourréduire le LDL-C si la statine estmal tolérée, soit en association àune statine si l’objectif n’est pasatteint, en particulier s’il existeune hypertriglycéridémie et/ouune hypoHDLémie.

Conduite pratique pourl’emploi des hypolipémiantsdans le syndrome métaboliqueComme nous l’avons déjà men-tionné, le premier objectif estd’abaisser le LDL-C en dessousdu seuil souhaitable tel qu’il estdéfini par les recommandationsgénérales pour la prise en chargedes dyslipidémies. Plusieurs atti-tudes sont ensuite acceptables.Les recommandations françaisesproposent l’emploi d’un fibrateen association à la statine (ouseul si le LDL-C est spontané-ment à l’objectif) en cas d’hyper-triglycéridémie associé à unehypoHDLémie. Chez les patients

en préventions secondaireL’American Heart Association etle National, Heart, Lung andBlood Institute ont proposé uneconduite à tenir un peu diffé-rente, en présentant par ordred’importance, les trois objectifs àatteindre chez le patient ayantun syndrome métabolique (14).En premier lieu il faut abaisser leLDL-C en dessous de la valeursouhaitable (définie commenous l’avons vu par le niveau derisque cardiovasculaire). Ledeuxième objectif (une fois leLDL-C diminué) est d’abaisser lenon HDL-C en dessous de lavaleur souhaitable (qui est égaleà la valeur souhaitable du LDL-C à laquelle est ajouté 30 mg/dl).Si le non HDL-C n’est pas àl’objectif malgré un traitementpar statine, deux options sontproposées: soit d’augmenter ladose de statine (même si le LDL-C est à la cible), soit d’introduireune autre molécule en associa-tion, un fibrate (sauf le gemfi-brozil) ou l’acide nicotinique. Letroisième objectif concerne leHDL-C qui devra être augmentéautant que possible. Il n’est pasprécisé de valeur cible àatteindre, ni les moyens médi-camenteux à employer. L’acidenicotinique et dans une moindremesure les fibrates sont les médi-caments les plus efficaces pouraméliorer le niveau de HDL-C.Enfin, dans le cas particulier del’hypertriglycéridémie impor-tante (>5 g/l), un traitementhypotriglycéridémiant (fibrate ouacide nicotinique) est proposéen première intention.

Les antidiabétiques orauxParmi les antidiabétiques oraux,trois molécules ont un effet pré-ventif vis-à-vis de l’apparitiond’un diabète: la metformine, latroglitazone (et probablement lesglitazones en général) et l’acar-bose. Ces médicaments ont enoutre un effet généralement favo-rable sur la dyslipidémie du syn-drome métabolique et sur lesanomalies hépatiques de laNASH.

La metformineCompte tenu de son mécanismed’action, de son efficacité et deson innocuité, la metformineconstitue le traitement de pre-mière intention du diabète detype 2, lorsque les mesureshygiéno-diététiques ne suffisentpas. Afin d’étudier l’intérêtpotentiel d’un traitement précocepar la metformine chez le patientà risque de développer un dia-bète, le « Diabetes PreventionProgram » (DPP) (15) a comparé,chez des patients prédiabétiques,l’effet de la metformine à celuide deux types de prises en

Scientifique


++charge hygiéno-diététiques :l’une « usuelle », l’autre plus ren-forcée et personnalisée. Uneréduction de 58 % de l’inci-dence du diabète de type 2 a étéobservée chez les patients dugroupe « mesures hygiéno-dié-tétiques renforcées » par rapportau groupe témoin « mesureshygiéno-diététiques usuelles ».Un traitement par la metformineréduisait de 30 % le risque desurvenue d’un diabète par rap-port à la prise en charge de cegroupe témoin.

Les glitazonesCompte tenu de leur méca-nisme d’action, les glitazonesreprésentent une classe théra-peutique séduisante pour letraitement du syndrome méta-bolique. Les études réaliséeschez le diabétique montrent uneffet bénéfique de la rosiglita-zone et de la pioglitazone sur leniveau d’insulinorésistance etune amélioration de l’équilibreglycémique. En outre, cesmolécules ont un effet favo-rable sur la pression artérielle,et, en particulier avec la piogli-tazone, sur les anomalies lipi-diques du syndrome métabo-lique. La pioglitazone aégalement montré son effica-cité pour prévenir les évène-ments cardiovasculaires chezdes patients diabétiques en pré-vention secondaire (16). Les gli-tazones ont été étudiées dansune moindre mesure chez despatients prédiabétiques. L’étudeTRIPOD (17) a évalué dans unepetite population de femmesayant une histoire de diabètegestationnel l’effet de la trogli-tazone (retirée du marché enraison d’une toxicité hépatique)par comparaison à un placebo.Il est montré que l’apparitiond’un diabète est diminuée de55 % chez les femmes traitées.Une autre petite étude rando-misée mais en ouvert, suggèreque la rosiglitazone et la pio-glitazone sont efficaces dans laprévention du diabète chez lepatient prédiabétique. L’étudeDREAM, a évalué chez environ5 000 patients l’intérêt de larosiglitazone dans la préven-tion du diabète (18). Les résul-tats montrent une réductionde60 % du critère composite (sur-venue d’un diabète et décès.De même l’étude ACTnowavec la pioglitazone a montréune réduction de 81 % de lasurvenue d’un diabète par rap-port au placebo. La prise depoids engendrée par les glita-zones et leurs effets secondairescardiaques remettent en ques-tion l’intérêt de cette classe thé-rapeutique en prévention dudiabète.

L’acarboseL’acarbose est utilisé dans le trai-tement du diabète en associa-tion aux autres antidiabétiquesoraux. Son mécanisme d’actionest l’inhibition de l’α-glucosi-dase, réduisant ainsi l’absorptionintestinale du glucose. Dansl’étude STOP-NIDDM (19), untraitement précoce par l’acar-bose chez des patients intolé-rants au glucose réduisait de25 % le risque de développer undiabète. Il y était également asso-cié une baisse de 49 % du risqued’évènement cardiovasculaire etde 34 % de celui de développerune hypertension artérielle. Danscet essai clinique, l’acarbose étaitprescrit à la dose de 300 mg parjour. Les principaux inconvé-nients de ce médicament à cettedose sont d’une part, la grandefréquence des effets secondairesdigestifs et d’autre part, la néces-sité de l’administrer en troisprises quotidiennes, ce qui rendl’observance thérapeutique dif-ficile.

Doit on prescrire un antidiabé-tique oral pour prévenir l’appa-rition d’un diabète de type 2?A la vue des résultats des étudesprécédentes, cette question sepose, surtout si l’on considèreque la prescription d’un médi-cament est plus simple et plusréaliste qu’un suivi personnaliséet intensif comme celui qui estréalisé dans les études d’inter-vention comme la DPP. Néan-moins, le rapport bénéfice-risqueet le coût d’un traitement du pré-diabète par des médicamentsantidiabétiques oraux sont malévalués. Par conséquent, cesmédicaments n’ont pasaujourd’hui d’AMM enl’absence de diabète de type 2.

Les traitements antihyperten-seursEn l’absence de diabète et demaladie rénale, l’objectif estd’avoir une pression artérielle aurepos en dessous de 140 mmHgde systolique et 90 mmHg dediastolique. Au dessus de ceseuil, un traitement médica-menteux antihypertenseur estindiqué. En cas de diabète et/oude maladie rénale chronique, lesvaleurs seuils à ne pas dépassersont abaissées à 130 mmHg desystolique et 80 mmHg de dias-tolique. Au delà de la questionde l’introduction d’un médica-ment pour réduire la pressionartérielle, il convient de préciserque, tout comme pour le LDL-C, les mesures hygiéno-diété-tiques sont toujours indiquéespour réduire autant que possiblele niveau tensionnel. Commenous l’avons vu précédemment,les mesures diététiques (portant

sur la quantité mais aussi la qua-lité des aliments) et l’activité phy-sique contribuent à elles seules àréduire le niveau de pressionartérielle. Le choix des traite-ments médicamenteux antihy-pertenseurs doit se faire en tenantcompte de leurs effets métabo-liques potentiels. A cet égard, ilest possible de classer ces traite-ments en trois catégories.- Les bloqueurs du systèmerénine angiotensine aldostérone(inhibiteurs de l’enzyme deconversion et antagonistes desrécepteurs de l’angiotensine 2)semblent exercer des effets méta-boliques favorables. Notam-ment, ils réduisent le risqued’apparition d’un diabète (20).- A l’inverse, les ‚-bloquants etles diurétiques favorisent l’appa-rition d’un diabète chez le sujetà risque. Une méta-analyserécente montre que le risquerelatif de voir apparaître un dia-bète lorsque le traitement necomporte pas de ‚-bloquant estde 0,81 (intervalle de confiancede 0,77 à 0,86) par rapport à unestratégie incluant un ‚-bloquant(21). De plus, les ‚-bloquantsparaissent moins efficaces queles autres antihypertenseurs pourréduire le risque cardiovascu-laire (22). Pour ce qui est des diu-rétiques, les effets favorablesqu’ils exercent sont probable-ment supérieurs à leurs effetsmétaboliques. Par conséquent,cette classe thérapeutique resteutile chez le patient hypertendu,même en cas de syndromemétabolique, pour réduire lerisque cardiovasculaire.- Les inhibiteurs calciques parais-sent neutres sur le plan métabo-lique. En particulier, ils ne favo-risent pas, mais ne réduisent pasnon plus, le risque de dévelop-per un diabète. L’étude ALLHAT,qui a comparé un diurétiquethiazidique à un IEC et à un anta-goniste calcique sur une périodede six années a montré quel’incidence des nouveaux cas dediabète étaient la plus faible dansle groupe traité par IEC et qu’elleétait la plus élevée dans celuitraité par les diurétiques. Leshypertendus traités par l’antago-niste calcique présentaient uneincidence se situant entre lesdeux groupes (23).

En pratique, quel(s) antihyper-tenseur(s) choisir en cas de syn-drome métabolique.Il convient d’éviter la prescrip-tion d’un ‚-bloquant, sauf si cetteclasse thérapeutique est indiquéepour une raison particulière(troubles du rythme, post-infarc-tus en particulier). En présenced’une néphropathie, on choisiraen première intention un IEC (ouun ARAII). Dans le cas contraire

on introduira préférentiellement,soit un IEC (ou un ARAII), soit uninhibiteur calcique. Les associa-tions thérapeutiques pourrontégalement comporter un diuré-tique thiazidique à la dose de12,5 mg voire 25 mg/j.

Les traitements antithrombo-tiquesLes antiagrégants plaquettairesont fait la preuve de leur effica-cité en prévention des accidentscardiovasculaires chez lespatients à haut risque. Néan-moins, ces traitements sontpotentiellement dangereux enfavorisant notamment les hémor-ragies digestives. En dehors ducas de la prévention secondaireoù ils sont toujours indiqués, ilsemble raisonnable de prescrireun traitement antiagrégant pla-quettaire lorsque le risque car-diovasculaire l’emporte sur celuid’effets secondaires grave. Desrecommandations (24) (US Pre-ventive Services Task Force) ontété récemment publiées pourguider le praticien dans le choixd’introduire ou non un antiagré-gant plaquettaire en mettant enbalance le risque et le bénéficede ce traitement.

Le traitement des pathologies associées

Comme nous l’avons vu précé-demment, le syndrome métabo-lique s’associe fréquemment àdes pathologies hépatiques(NASH), respiratoires (SAS), etgynécologiques (SOPK). Lesmesures hygiéno-diététiques ontmontré leur efficacité pour cor-riger ces anomalies. Une consul-tation spécialisée devra néan-moins être programmée sansretard compte tenu des consé-quences potentiellement gravesqui peuvent en résulter et del’existence de traitements spéci-fiques souvent efficaces.

Conclusion

La notion de syndrome métabo-lique est une avancée significa-tive dans le domaine de la méde-cine préventive. Elle révèle, chezun patient donné, l’existenced’un risque important de morbi-dité, alors que les examens bio-logiques montrent des anoma-lies qui individuellement attirentpeu l’attention du clinicien et oula seule chose vraiment visibleest un « gros ventre ». Celadevrait permettre de sensibiliserle patient de façon précoce à lanécessité d’acquérir unemeilleure hygiène de vie qui àelle seule retarde la survenue dudiabète et des accidents cardio-vasculaires. La prescription d’un

médicament ne doit pas faireoublier la nécessité de changerles habitudes de vie. Elle doit sefaire au bon moment, ni trop tôt,ni trop tard et doit être considé-rée comme un accompagne-ment des modifications du modede vie qui restent toujours lepilier central de la prise encharge. �

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RRééfféérreenncceess bbiibblliiooggrraapphhiiqquueess ::


A consulter :« Surveillez votre ventre: attention ausyndrome de la bedaine» (éditionsHachette pratique) et le site internetqui l’accompagne: www.syndrome-delabedaine.org Ce site a reçu le pre-mier prix de la chaire eurpéènne surle risque cardiométabolique en 2008.

Le regroupement, ou « clus-ter », de différentes ano-malies métaboliques fré-

quentes, associé à uneaugmentation du risque cardio-vasculaire est un concept discutédepuis plusieurs décennies [1-3]. Cependant, c’est seulementen 1988 que Reaven a défini uncadre physiopathologique cohé-rent pour cet ensemble d’ano-malies avec l’insulinorésistancecomme facteur sous-jacent cen-tral. La dénomination proposéepar Reaven était « syndrome X »[4] et il incluait dans ce cluster:insulinorésistance, hyperinsuli-némie, hyperglycémie, hypertri-glycéridémie, hypo-HDL- cho-lestérolémie et élévation de lapression artérielle. Dans undeuxième temps, ce mêmeauteur a ajouté au syndromel’augmentation de l’adipositéabdominale et ce dernier élé-ment est maintenant devenu unfacteur clé du syndrome méta-bolique [5].

Le concept proposé par Reavena été un stimulant extraordinaireen termes de recherche commeen atteste le nombre impres-sionnant de publications sur lesujet : plus de 15000 citationsavec le terme « metabolic syn-drome » dans la base de don-nées PubMed à la date dedécembre 2005. Les premièresétudes épidémiologiques ont étécentrées sur le fait que ces ano-malies sont bien corrélées, sur-tout avec l’hyperinsulinémie,témoin de l’insulinorésistance,quantifiée par le clamp euglycé-mique hyperinsulinémique oupar d’autres méthodes commele test de charge en glucose IVou le « minimal model » deBergman [6-8]. Toutefois, les cri-tères décrits par Reaven étaientpeu précis, les définitions utili-sées n’étaient pas homogènes,ce qui rendaient difficiles lescomparaisons entre études oupopulations.

Définitions du syndromemétabolique (tableau 1)

En 1999, l’Organisation mon-diale de la santé (OMS) a pro-posé une définition du syndromemétabolique dans le cadre deson rapport sur les recomman-dations pour le diagnostic dudiabète [9]. Le critère obliga-toire pour diagnostiquer un syn-drome métabolique était soit laprésence d’une anomalie de latolérance au glucose (diabète,intolérance au glucose, hyper-

glycémie modérée à jeun), soitl’existence d’une insulinorésis-tance affirmée par la techniquedu clamp euglycémiquehyper-insulinémique. Cependant, cettedernière mesure reste dudomaine de la recherche enlaboratoire et n’est disponible nien clinique ni dans le contexted’études épidémiologiques.Dans ces situations, l’insulino-résistance est le plus souventévaluée par la mesure de l’insu-linémie à jeun seule, ou parl’indice d’insulinorésistanceHOMA (HOmeostasis ModelAssessment) qui correspond àune multiplication de la glycé-mie à jeun par l’insulinémie àjeun. En plus de ce critère obli-gatoire, la définition OMSrequiert la présence d’au moinsdeux autres anomalies parmi les-quelles l’augmentation de lapression artérielle, l’augmenta-tion des triglycérides, la baissedu cholestérol-HDL, la présenced’une obésité (définie par unIMC augmenté) ou d’une adipo-sité abdominale excessive (défi-nie par une élévation du rapportdu tour de taille sur le tour dehanches), ou la présence d’unemicro-albuminurie.

Deux ans plus tard, le NationalCholesterol Education Program,Advanced Education Panel III(NCEP-ATP III) a proposé unenouvelle définition du syndromemétabolique (tableau 1), pluspragmatique, car nécessitant uni-quement une prise de sang àjeun, une mesure du tour de tailleet de la pression artérielle, para-mètres faciles à obtenir en cli-nique ou sur de larges popula-tions [10]. Cette définition al’avantage d’être simple, elle peutcependant être critiquée sur plu-sieurs points [11] : le seuil per-mettant de définir chacune desanomalies du syndrome est arbi-traire ; les cinq anomalies sontsupposées être de même poids;cependant, deux anomalies por-tent sur les lipides sériques, aug-mentant ainsi l’importance accor-dée à la dyslipidémie; en utilisantles critères retenus pour définirune adiposité abdominale exces-sive, différentes études ontretrouvé une fréquence plusimportante de cette anomaliechez les femmes que leshommes, ce qui apparaît encontradiction avec le fait que leshommes sont à risque plus élevéde maladies cardiovasculaires (etde diabète, au moins en France).

Depuis 2001, cette défini-tion NCEP-ATP III a été très

Scientifique


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largement diffusée et la plu-part des études épidémiolo-giques sur le sujet l’ont utili-sée. Plus récemment, en2005, d’autres définitions ontété proposées par l’Interna-tional Diabetes Federation(IDF) [12] et par l’AmericanHeart Association/NationalHeart, Lung and Blood Insti-tute (AHA/NHLBI) [13](tableau 1) et des études sonten cours pour comparer cesdifférentes façons d’aborderle syndrome métabolique.

Fréquence du syndromemétabolique en France

La fréquence du syndrome dif-fère selon la définition utilisée.En particulier, des sujets diffé-rents seront dépistés en fonctionde l’utilisation de l’une oul’autre définition. Nous illus-trons ici la fréquence du syn-drome métabolique en France àpartir de données issues d’unepopulation recrutée en 2002-2004 dans les centres d’exa-mens de santé du centre ouestdu pays affiliés à l’Institut inter-régional pour la Santé (IRSA)(figure 1). Cette populationcomprend des sujets âgés de 20à 74 ans avec la même struc-ture d’âge que la populationfrançaise du recensement de1999. La fréquence du syn-drome métabolique est de 9 %à 19 %, selon le sexe et la défi-nition. On note une fréquenceplus faible chez les femmes quechez les hommes; la définitiondu NCEP donne la fréquence la

plus basse, celle de l’IDF la plusélevée (figure 1).L’anomalie la plus fréquente enFrance est l’augmentation de lapression artérielle (pression arté-rielle systolique ≥ 130 mmHget/ou pression artérielle diasto-lique ≥ 85 mmHg), qui peutatteindre jusqu’à 66 % deshommes et 43 % des femmes,ces fréquences augmentant de1 % si l’on inclut dans la défini-tion la prise d’un traitement anti-hypertenseur. Pour les anoma-lies des triglycérides et ducholestérol-HDL, les fréquencessont également plus élevées sil’on inclut dans la définition laprise d’un traitement hypolipé-miant (qui vise a priori surtout àtraiter une augmentation du cho-lestérol-LDL mais dont l’indica-tion précise reste difficile à éva-luer dans les étudesépidémiologiques). Par ailleurs,le changement de seuil pour laglycémie avec les définitions lesplus récentes de l’hyperglycémiemodérée à jeun (≥ 1,00 g/l au

lieu de 1,10 g/l ; cf. tableau 1)multiplie, comme attendu, la fré-quence de l’augmentation de laglycémie à jeun par trois. Defaçon analogue, l’abaissementdu seuil de tour de taille définis-sant une adiposité abdominaleexcessive dans la définition IDFaccroît la fréquence de cetteanomalie par un facteur deux,voire plus (figure 1).Il est intéressant de mettre cesdonnées en perspective aveccelles obtenues aux États-Unis àpartir de l’enquête de sur-veillance nutritionnelleNHANES III : en utilisant la défi-nition NCEP-ATPIII, chez lessujets âgés de plus de 20 ans, lafréquence du syndrome était de24 % chez les hommes et 23 %chez les femmes [14]. Pour lesdeux sexes, l’augmentation dutour de taille, des triglycérides etla baisse du cholestérol-HDLétaient au moins trois fois plusfréquentes aux États-Unis, parrapport aux données françaises[11], et l’élévation de la pressionartérielle était deux fois moinsfréquente aux États-Unis. Pourl’hyperglycémie à jeun, les fré-quences étaient similaires entrepays chez les hommes, maischez les femmes, cette anomalieétait deux fois plus fréquente auxÉtats-Unis.

Conséquences du syndrome métabolique :diabète et maladies cardiovasculaires

Une méta-analyse récente desétudes prospectives de la littéra-ture a quantifié les risques demortalité toutes causes, de mala-die cardiovasculaire et de dia-bète chez les sujets ayant un syn-drome métabolique défini par leNCEP-ATP III [15]. Les risquesrelatifs étaient respectivement de1,3 (IC 95 %: 0,9-1,8), 1,6 (1,3-2,0) et 3,0 (1,9-4,6) (figure 2).Ces risques relatifs sont tous sta-tistiquement significatifs, cepen-dant, pour la survenue d’événe-ments cardiovasculaires parexemple, la prédiction était supé-rieure avec une équation derisque classique telle que celle

par le Dr Beverley Balkau, Inserm U780-IFR69, hôpital Paul-Brousse, APHP

PPAARRAAMMÈÈTTRREE NNCCEEPP--AATTPP IIIIII [[1100]] IIDDFF [[1122]] AAHHAA//NNHHLLBBII [[1133]]

TOUR Tour de taille > 102/88 cm Tour de taille ≥ 94/80 cm Tour de taille ≥ 102/88 cmDE TAILLE (hommes/femmes) (hommes/femmes)* (hommes/femmes)

GLYCÉMIE Glycémie à jeun Glycémie à jeun Glycémie à jeunA JEUN ≥ 1,10 g/l (6,1 mmol/l) ≥ 1,00 g/l (5,6 mmol/l) ou ≥ 1,00 g/l (5,6 mmol/l) ou

traitement hypoglycémiant traitement hypoglycémiant

PRESSION PAS/PAD ≥ 130/85 mmHg PAS/PAD ≥ 130/85 mmHg PAS/PAD ≥ 130/85 mmHgARTÉRIELLE ou traitement ou traitement

anti-hypertenseur anti-hypertenseur

Triglycéridémie Triglycéridémie TriglycéridémieTRIGLYCÉRIDES ≥ 1,50 g/l (1,69 mmol/l) ≥ 1,50 g/l (1,69 mmol/l) ou ≥ 1,50 g/dl (1,69 mmol/l) ou

traitement spécifique traitement spécifiquepour cette anomalie lipidique pour cette anomalie lipidique

HDL-cholestérolémie HDL-cholestérolémie ≥ 3 anomaliesCHOLESTÉROL- < 0,40/0,50 g/l < 0,40/0,50 g/l < 0,40/0,50 g/lHDL (1,03/1,29 mmol/l) (1,03/1,29 mmol/l) (1,03/1,29 mmol/l)

ou traitement spécifique ou traitement spécifiquepour cette anomalie lipidique pour cette anomalie lipidique

SYNDROME ≥ 3 anomalies Augmentation du tourMÉTABOLIQUE de taille + ≥ 3 anomalies

≥ 2 anomalies

* Critères pour les Caucasiens.NCEP-ATP III : National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III ; IDF : International DiabetesFederation.AHA/NHLBI : American Heart Association/National Heart Lung and Blood Institute.PAD, pression artérielle systolique etdiastolique; H, hommes; F, femmes ; >Q4, valeur limite correspondant aux 25 % des sujets de la population ayant les valeursles plus élevées ; <Q1, valeur limite correspondant aux 25 % des sujets de la population ayant les valeurs les plus basses.

Tableau 1 : Définitions récentes du syndrome métabolique

le syndrome métabolique :une épidémie annoncéeune épidémie annoncée


de Framingham [16]. En paral-lèle, pour la survenue d’un dia-bète, des facteurs de risque tra-ditionnels comme la glycémieou la corpulence étaient de plusforts prédicteurs que le syndromemétabolique, quelle que soit ladéfinition utilisée [16].Dans l’étude européenneDECODE, nous avons étudiél’hypothèse selon laquelle le syn-drome métabolique pourraitdépister des sujets à risque car-diovasculaire différents de ceuxdépistés par une équation derisque classique [17]. En effet,chez les hommes avec un risquede décès cardiovasculaire dansles 10 ans estimé être inférieur à5 %, le risque relatif de décèscardiovasculaire en présenced’un syndrome métabolique(défini par le NCEP-ATP III) étaitde 2,3 (1,1-4,7). Chez lesfemmes, il n’était pas retrouvéde relation significative (risque

relatif de 1,3 [0,4-4,2]). A noterque pour l’augmentation du tourde taille (avec les seuils duNCEP-ATP III), ce même risqueétait de 2,2 (1,1-4,8) chez leshommes et de 2,3 (0,8-6,7) chezles femmes. D’après ces résul-tats, la prise en compte de l’adi-posité abdominale pourrait êtreun marqueur de risque plussimple que le syndrome méta-bolique dans une perspective deprévention cardiovasculaire.

Critiques récentes du syndrome métabolique

Les associations européennes etaméricaines d’étude du diabète(EASD, European Association forthe Study of Diabetes, et ADA,American Diabetes Association)ont publié en 2005 une « prisede position commune » (« jointstatement ») [18] sur le syndrome

métabolique. Les critiques for-mulées sont résumées ci-des-sous, avec en italique des élé-ments de réponse ou descommentaires pour chaquepoint évoqué.1. « Le syndrome métaboliquen’est pas aussi bien défini ni aussibien caractérisé qu’on le croithabituellement. » En effet, Rea-ven a été prudent et très impréciset les définitions existantes nesont pas encore satisfaisantes.2. « L’idée selon laquelle le syn-drome métabolique est un mar-queur de risque cardiovasculaireapportant une information sup-plémentaire par rapport au risqueassocié à chacune de ses ano-malies constitutives prises indi-viduellement n’est pas établie. »Comme indiqué ci-dessus,d’après les données de l’étudeDECODE, le tour de taille seulest associé à un risque de mor-talité cardiovasculaire du même

niveau que le syndrome méta-bolique, chez les sujets considé-rés à faible risque cardiovascu-laire d’après les équations derisque classiques. On peut doncproposer que cet indicateurd’adiposité abdominale soitajouté au panel existant des fac-teurs de risque cardiovasculaire.3. « Cependant, certains facteursde risque cardiovasculaire seretrouvent associés de façon plusfréquente que ne le voudrait lehasard, la pathophysiologie sous-jacente au syndrome n’est pasclaire. » Le regroupement (clus-ter) de ces anomalies métabo-liques définissant le syndromemétabolique est incontestable etla recherche des facteurs encause reste nécessaire.4. « La liste de facteurs inclusdans le syndrome n’est pas baséesur des critères bien définis. » Lesanomalies faisant partie du syn-drome métabolique ont été choi-sies suivant les propositions deReaven [3]; d’autres anomaliesont été proposées du fait de leurcorrélation avec l’insulinémie oud’autres indices d’insulinorésis-tance. Le choix des anomalies,les seuils choisis pour définirchaque anomalie, le nombred’anomalies nécessaire pouraffirmer la présence du syn-drome sont arbitraires [11].Cette prise de position communese veut « un rappel à une cer-taine prudence pour les méde-cins et aussi un appel urgent àdavantage de recherche ». Ladernière phrase du résumé doitêtre soulignée: « Traitez tous lesfacteurs de risque cardiovascu-laire, sans prendre en compte sile patient satisfait ou non aux cri-tères de définition du syndromemétabolique. » Ce point de vuen’est cependant pas partagé partous. L’American Heart Associa-tion, et en particulier des auteurscomme Grundy ou Eckel, ontargumenté dans la presse scien-tifique et dans les bulletins trans-mis par internet, que le syn-drome est utile et ils fournissentégalement des propositions pourson traitement.

Quelle définition pour lesyndrome métabolique ?

En clinique, le syndrome permetle dépistage de patients qui pré-sentent un regroupement parti-culier de différentes anomaliesmétaboliques. Indépendammentde la définition utilisée, ce dépis-tage pourra déboucher sur uneprise en charge plus « agressive »du patient, même si chaque ano-

Figure 1. Fréquence en France du syndrome métabolique et de ses anomalies selon les définitions duNCEP-ATP III (National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III) [10], de l’IDF (InternationalDiabetes Federation) [12] et de l’AHA/NHLBI (American Heart Association/National Heart, Lung andBlood Institute) [13] chez 19126 hommes (figure 1a) et 18874 femmes (figure 1b) âgés de 20 à 74 ansen 2002-2004, avec une structure d’âge représentative de la population française en 1999. A noter : la fré-quence des anomalies lipidiques comprend la prise d’un traitement hypolipémiant ; pour la fréquence du syn-drome métabolique, la prise d’un traitement hypolipémiant a été incluse uniquement pour évaluer la fréquencede l’augmentation des triglycérides.

Scientifique ++malie prise séparément ne justi-fie pas un traitement spécifique.Ce concept est similaire à celuidu risque cardiovasculaire « glo-bal », utilisé pour la prise encompte de tous les facteurs derisque cardiovasculaire par uneéquation de risque, la plusconnue étant celle Framingham,celle du projet SCORE paraissantêtre la plus adaptée à la France.Les schémas de petits carréscolorés du projet SCORE sont unmoyen pratique d’évaluer lerisque absolu pour un individu,qui va aider à l’éducation et gui-der le traitement du patient. Cetteapproche paraît cependant avoirun succès variable en fonctiondu pays, du contexte et de la spé-cialité du médecin.La question reste ouverte del’intérêt d’ajouter ce concept desyndrome métabolique auxnombreuses situations à risqueet maladies à dépister par lemédecin généraliste. Il faut sou-ligner que le syndrome métabo-lique ne prend pas en comptedeux facteurs de risque cardio-vasculaire majeurs qui sont l’âgeet le tabagisme. En conséquence,il ne peut pas remplacer une éva-luation du risque global. Parcontre, si l’on ajoute le tour detaille aux équations de risquecardiovasculaire existantes,avons-nous encore besoin dusyndrome métabolique?

L’épidémie annoncée desyndrome métabolique

En France, l’étude OBEPI de1997 en comparaison auxenquêtes de l’INSEE de 1980et 1991 indique que les fré-quences de l’obésité et du sur-poids augmentent chez l’adulte,bien que modérément [19].Cependant, chez les enfantsl’augmentation est beaucoupplus nette. La fréquence de cha-cune des anomalies du syndromemétabolique augmente en paral-lèle avec celle de l’obésité. Avecl’épidémie d’obésité, surtout chezles jeunes, on peut donc attendredans les années à venir une « épi-démie » du syndrome métabo-lique, avec ses conséquencesdélétères: le diabète et les mala-dies cardiovasculaires. �

Figure 2. Estimation du risque de diabète (A) et de pathologie cardiovasculaire (B) en présence d’un syn-drome métabolique défini selon le NCEP-ATP III (carrés pleins, définition exacte ; carrés ouverts, définitionmodifiée, voir texte). Adapté d’après [15].

RReemmeerrcciieemmeennttss à J. Tichet etS. Vol (Institut interrégional pourla Santé (IRSA), 45, rue de la Par-mentière, 37521 La Riche cedex,France) pour communication desdonnées françaises en leur pos-session sur la fréquence du syn-drome métabolique.

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RRééfféérreenncceess bbiibblliiooggrraapphhiiqquueess ::


D O S S I ED O S S I E RRScie

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La Société française d’hygiène hos-pitalière (SFHH) tient son 20e

Congrès annuel à Nice les 4 et5 juin 2009 et, pour la deuxième annéeconsécutive, en association avec celuide la Société des infirmières et infirmiersen hygiène hospitalière de France(SIIHHF). Cela s’explique par la volontéde ces deux sociétés de fusionner dèscette année pour donner naissance à uneunique société dans laquelle se retrou-veront tous les professionnels impliquésdans la prévention du risque infectieuxassocié aux soins et dans l’hygiène enmilieu de soins.Rappelons que leurs actions sont cen-trées sur trois missions principales :d’abord, une contribution forte à la pré-vention des risques infectieux dans lasécurité et la qualité des soins, à l’épi-démiologie et la lutte contre les infec-tions nosocomiales, mais aussi auxquestions de sécurité sanitaire, d’éva-luation et de gestion des risques dans ledomaine infectieux. L’organisation,ensuite, de réunions scientifiques et lamise en place de groupes de travail quiémettent des recommandations auniveau national. Et enfin, une action de

formation, d’information, d’enseigne-ment et de recherche pour la préven-tion de ces risques infectieux.Un Conseil Scientifique propose auConseil d’Administration les thèmes etsujets à traiter en vue des congrès, et ilvalide la mise en place et la productiondes groupes de travail. Ces derniersconstituent les différents comités et com-missions actifs :Comité des Référentiels qui élabore lesrecommandations de pratiques cliniques,Commission des Soins qui étudie leslimites et les freins auxquels sontaujourd’hui confrontés les professionnelsau moment d’appliquer les règlesd’hygiène hospitalière,Commission Recherche qui fait émergerles projets en proposant des études et endéveloppant des collaborations avecd’autres réseaux,Commission des Relations Internationalesqui met en place des coopérations avecles pays francophones et organise desateliers pratiques,Comité de la Liste Positive des Désinfec-tants qui, depuis 1996, publie tous lesans une liste établie selon des critèresnormatifs (bien qu’elle ne soit ni oppo-sable ni exhaustive) afin d’aider les pro-fessionnels dans leur choix de produitsdésinfectants.Parmi les dernières recommandations dela société, qui sont publiées dans larevue Hygiènes (organe de publicationofficiel de la société), citons les recom-mandations nationales en matière deprévention pour la transmission croiséedes micro-organismes (avril 2009) quitouchent aux mesures à mettre en placepour éviter que des bactéries, notam-ment résistants aux antibiotiques, ne setransmettent ; ces recommandationsconstituent un élément de réponse à laproblématique des précautions standardet complémentaires, et du dépistage.

Sera prêt pour le congrès, un guide surl’hygiène des mains, complémentaire decelui publié en 2002 et qui inclura lesdifférentes évolutions dans ce domaine.Est en voie de finalisation, un documentrelatif à l’information et la communica-tion, afin de mettre à la disposition desprofessionnels en hygiène un outil leurpermettant de communiquer avec leursconfrères et avec les usagers, en leurfournissant des messages clairs et com-préhensibles.Quant au congrès, qui se tient à NiceAcropolis les 4 et 5 juin 2009, il est orga-nisé, comme chaque année, autour dequatre sessions plénières et d’une multi-tude d’ateliers. L’édition 2009 se consa-crera à la question de l’hygiène des mainsde l’hôpital au domicile, à la communi-cation autour de l’infection associée auxsoins, que ce soit pour l’usager, pourl’établissement de santé ou pour les déci-deurs, à la place des équipes opération-nelles de l’hygiène hospitalière dans lagestion des risques de manière globale, etelle dressera enfin un bilan des pro-grammes 2005-2008 et des indicateursnationaux des infections associées auxsoins, avant le lancement du programme2009-2012.Il existe des axes sur lesquels la société sepenche actuellement : savoir commentfaire adhérer l’ensemble des profession-nels à l’application des mesures en vigueuret comment utiliser les indicateurs et per-mettre leur compréhension par les usa-gers; développer la recherche, puisque denombreuses interrogations persistentencore sur les mécanismes de survenuedes infections nosocomiales; réfléchir auxquestions de développement durable etd’environnement (une commission ad hoca été mise en place en 2008).

par le Dr Joseph Hajjarprésident de la SFHH

HYGIENE HOSPITALIERE

SSoocciiééttéé FFrraannççaaiisseedd’’HHyyggiièènnee HHoossppiittaalliièèrree


Le congrès d’hygiène deNice est constitué de 4thèmes principaux :

L’hygiène des mains: de l’hôpi-tal au domicileLa communication autour del’Infection Associées aux Soinspour l’usager, pour l’établisse-ment de soins et pour les déci-deurs de santé publiqueLes leçons du programme2005-2008 et des indicateursnationaux de l’Infection Asso-ciée aux Soins, et la suiteLa place des équipes opéra-tionnelles d’hygiène hospita-lière dans la gestion des risques

Le premier thème permettra deprésenter la mise à jour 2009du référentiel sur l’hygiène desmains par la Société Françaised’Hygiène Hospitalière (SFHH).La dernière mouture datait de2002; cette remise à jour, coor-donnée par le Dr Keita Perse,a permis de préciser lesnormes, les différents typesd’hygiène des mains, les indi-cations, la tolérance cutanée,les stratégies d’implantation etd’évaluation, les indicateurs etla communication. Des outils(argumentaires, affiches, …)pour aider les équipes sont éga-

lement disponibles dans ceguide. La présentation de ceréférentiel aura été précédéepar la journée nationaled’hygiène des mains du 5 mai2009. Le groupe ayant rédigéle guide a été impliqué dans larédaction de l’argumentairescientifique de cette journée. Acette même période, les recom-mandations nationales pour laprévention de la transmissioncroisée ont été diffusées. Unatelier de formation continuelors du congrès permettra demettre en application cesrecommandations.Le deuxième thème permettraégalement de présenter les tra-vaux d’un groupe de travaild’experts pluridisciplinaires surla communication autour del’infection nosocomiale. Eneffet, la communication autourdes infections associées auxsoins a pris une place prépon-dérante dans la gestion durisque infectieux, dans unedémarche explicative et detransparence mais aussi d’amé-lioration de la qualité des soins.Ce groupe, coordonné par leDr Lepelletier et le Pr Vanhems,est composé de représentantsdes Conseils d’Administrationet Scientifique, des membres dela SFHH, ainsi que des repré-sentants des CCLINs, de lapresse médicale écrite, de laCellule Communication del’Institut de Veille Sanitaire, dela Direction des Risques de laGénérale de Santé, et de la Mis-sion pour le Développement dela Médiation, de l’Informationdes usagers et du Dialogue

pour la Sécurité des Soins. Cinqcatégories d’indicateurs ont étéretenues afin de servir de sup-port de communication : letableau de bord ministériel desinfections nosocomiales (IN),les données épidémiologiqueset d’activités, les situations épi-démiques et de crise, les EtatsGénéraux et les journées natio-nales d’action, et enfin lesrecommandations nationalesde prévention, le plan nationalde lutte contre l’infection noso-comiale. Un atelier permettraégalement d’aborder la problé-matique de l’information et dela communication autour del’IN. Le guide définitif sera dif-fusé à partir du mois de sep-tembre 2009.Le troisième thème permettrade faire le point sur le pro-gramme de lutte contre les IN2005-2008 et de l’utilisationdes indicateurs. Le Dr Grand-bastien, ancien président duCTINILS, fera une synthèse dubilan de ce programme et dif-férents intervenants, impliquésdans la constitution et le suividu tableau de bord des IN, pré-senteront les avantages et lesinconvénients de ces indica-teurs. Le prochain programmede lutte contre les IAS 2009-2012 sera présenté pour sa partdans la session « Actualités »du congrès. Cette session« Actualités » permettra notam-ment d’exposer la nouvelle cir-culaire vis-à-vis du risque prion,et l’impact de la maitrise durisque infectieux sur l’environ-nement dans le cadre du déve-loppement durable.

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les aspects scientifiquesles aspects scientifiques



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Le quatrième thème permettrade préciser les interrelations etle partage d’expériences entreles équipes d’hygiène hospita-lières et la gestion des risques.Un atelier sera égalementconsacré à ce thème. Il y auraégalement un atelier sur lesignalement des IN, véritableoutil, de la vigilance et de lagestion des risques.Une présentation du best-of dela littérature scientifique del’année sera également réaliséepar des orateurs issus du conseilscientifique de la SFHH. Cettesynthèse de la littérature est trèsappréciée car elle permetd’exposer en une heure la plu-part des articles marquants del’année dans le domaine del’hygiène. Les diapositives desorateurs et les références biblio-graphiques sont ensuite dispo-nibles sur le site internet de laSFHH.Une conférence invitée serafaite par le Pr Flahault sur lamodélisation du risque infec-tieux. Cet exposé du directeurde l’école des hautes études ensanté publique sera, à n’en pasdouter, un temps fort de cecongrès. Les techniques demodélisation sont de plus enplus utilisées dans le domainedes maladies infectieuses etleur application à la probléma-tique des IN parait tout à faitprometteuse notamment pourétudier ou prédire l’efficacitéde mesures de contrôle ou deprévention.Le congrès permettra aussi deprésenter les travaux des para-médicaux et médicaux hygié-nistes avec 6 sessions de com-munications orales et unespace communications affi-chées. La session de commu-nications libres juniors seral’occasion de la présentationdes travaux des jeunes hygié-nistes.Au total, un programme dequalité qui devrait permettre àn’en pas douter de nombreuxéchanges scientifiques etretours d’expériences.

Professeur Philippe Berthelotprésident du conseil

scientifique


La société Françaised’Hygiène Hospitalière estune société savante ayant

pour objectif la fédération desprofessionnels qui œuvrentdans le domaine de la préven-tion, de la gestion et de la for-mation sur les questions d’infec-tions nosocomiales et associéesaux soins. Pour atteindre cesobjectifs la SFHH s’est fixée lesmissions suivantes :– l’étude des problèmesd’hygiène hospitalière et,notamment la promotion de laqualité des soins, l’évaluationet l’accréditation, la sécurité etla vigilance sanitaires, l’épidé-miologie et la prévention desinfections nosocomiales.– l’organisation de réunionsscientifiques et la publicationde tous documents visant àanalyser et à améliorer la pré-vention des infections ainsi quel’organisation de groupes detravail pour émettre des recom-mandations.– toute autre action qui paraitnécessaire et en particuliertoute action de formation,d’information, d’enseignementet de recherche.Quelle place pour le partena-riat entre notre société et lesindustriels ?Incontournable et nécessaire.Lors de son congrès annuel, laSFHH organise durant 2 joursune exposition dite des « labo-ratoires ». En fait il s’agit d’unevéritable vitrine mise à dispo-sition des congressistes. Cerendez-vous annuel rassembleun nombre croissant decongressistes : en 2002, lors denotre congrès à Toulouse,nous avons enregistré 550

congressistes environ contre1 200 à Paris en 2008. Cotéindustriel les chiffres parlentégalement : en 2002 à Tou-louse 38 sociétés étaient pré-sentes pour une surfaced’exposition de 288 m2, contre54 sociétés sur 595 m2 en2008. Le congrès de 2009 seraencore plus suivi par nos par-tenaires industriels qui seront58 sur une surface d’environ610 m2. Le congrès de laSociété Francaise d’HygièneHospitalière est devenu aucours de ces dix dernièresannées LE rendez-vous natio-nal des professionnels de santéet des industriels dont les acti-vités sont centrées sur la luttecontre les infections.Ces professionnels de santé,premiers intéressés par la pré-sentation de toutes les innova-tions industrielles car, fortementimpliqués dans la réalisationdes soins, reconnaissent l’évo-lution favorable de ce temps ducongrès. Les industriels ont deleur coté compris tout l’intérêtde soigner ce temps privilégiéde rencontre avec les profes-sionnels et reconnaissons qu’ilsle font très bien avec uneconstante amélioration aucours de ces dernières années,dans leur qualité de communi-cation. Ces innovations indus-trielles concernent 3 grandsdomaines : les dispositifs médi-caux, les produits et procéduresinnovantes.Depuis juin 2004, lors de notrecongrès de Montpellier, nousoffrons la possibilité aux indus-triels d’optimiser leur commu-nication auprès des congres-sistes par la tenue desymposiums portant sur desthèmes de leur choix, ou desessions de l’innovation faisantétat de leurs productions nou-velles et ayant un caractèreinnovant. La seule exigence desorganisateurs est le respect d’unrèglement qui leur est remis aupréalable et qui fixe le cadre de

ces sessions. Lors du premiercongrès en 2004, qui a lancécette nouvelle formule, deuxsessions de l’innovation se sontdéroulées devant un publicclairsemé! Un travail conjoin-tement mené à la fois par lecomité d’organisation ducongrès et par les industriels apermis de modifier et d’amé-liorer ces prestations. Nousenregistrons aujourd’hui plusde demandes que de temps decommunication que nousoffrons, nous ne pouvons satis-faire tous les besoins exprimés.Les réservations se font uneannée à l’avance, les salles sontgénéralement emplies par desprofessionnels qui apprécientcette formule.En résumé, le partenariatindustriel qui s’est construit aucours des dix dernières annéesest un partenariat solide, res-pectueux du travail de chacunet qui devra se poursuivre carles patients, les professionnelset les industriels en ont besoin.A ce jour, une des préoccupa-tions de la Société Francaised’Hygiène Hospitalière estd’introduire dans les travauxqu’elle initie, les questions dedéveloppement durable etd’environnement. A ce titre,elle a créé une commissionchargée de conduire uneréflexion sur ce thème dans ledomaine qui est le sien. La qua-lité du partenariat avec lesindustriels, construit au coursde ces années, devrait lui per-mettre d’avancer plus sereine-ment. Ce travail de réflexion,réalisé dans le cadre de laSFHH, sera conduit sur le ter-rain scientifique et avec l’objec-tif du maintien de la qualité dessoins distribués aux usagers. Unnouveau et vaste « chantier »est ouvert pour les années àvenir avec la nécessaire parti-cipation de notre société.

Daniel Zaro-GoniVice Président de la SFHH

ccoonnggrrèèss ddee llaa ssoocciiééttéé ffrraannççaaiissee dd’’hhyyggiièènnee hhoossppiittaalliièèrree ::

le partenariat avec les industrielsle partenariat avec les industriels

Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques

(Critères de qualité pour l’évaluation et l’amélioration des pratiques

professionnelles)



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1. Contexte

La pose d’un cathéter veineuxpériphérique est un acte desoin très fréquent (on estime à25 millions le nombre annuelde cathéters veineux périphé-riques mis en place enFrance). Il peut être à l’origined’infections locales ou systé-miques, potentiellementsévères.La prévention de ces infec-tions a fait l’objet de recom-mandations élaborées par laSociété Française d’HygièneHospitalière (SFHH) en parte-nariat avec la Haute Autoritéde Santé (HAS) et publiées ennovembre 2005 (Téléchar-geable sur www.sfhh.net etwww.hassante.fr).L’évaluation périodique despratiques des professionnelschargés de la pose et del’entretien des cathéters vei-neux périphériques étaitd’ailleurs l’objet d’une des 61recommandations. L’objectiffinal de toute évaluation est lamise en place, si besoin,d’actions correctrices permet-tant de tendre vers une pra-tique de référence.Les critères de qualité pourl’évaluation et l’améliorationdes pratiques professionnellesqui sous tendent cettedémarche ont été élaborés parun groupe de travail émananten partie de celui ayant eu encharge la rédaction desrecommandations pour la« Prévention des infectionsliées aux cathéters veineuxpériphériques ». La méthodeutilisée est celle du « Guideméthodologique. Elaborationde critères de qualité pourl’évaluation et l’amélioration

des pratiques profession-nelles » de la HAS (Téléchar-geable sur www.has-sante.fr).Les niveaux de preuve et lesniveaux de recommandationsutilisés dans ce document sontdonnés en annexe I.

2. Rappel sur les critères de qualité pour l’évaluation

et l’amélioration des pratiques

Les critères de qualité pourl’évaluation et l’améliorationdes pratiques professionnellesconstituent des élémentssimples et opérationnels debonne pratique. Ils permettentd’évaluer, par leur mesure, laqualité et la sécurité de la priseen charge d’un patient, etd’améliorer les pratiquesnotamment par la mise en enoeuvre et le suivi d’actionsvisant à faire converger, sibesoin, la pratique réelle versune pratique de référence.Leur détermination et leursélection procèdent d’unedémarche basée sur lespreuves (Evidence-BasedMedecine ou EBM) qui prenden compte les meilleures réfé-rences disponibles, la pratiquedes professionnels et l’inter-face avec les patients. Ces cri-tères doivent être inclus dansles démarches d’améliorationde la qualité. Leur utilisationpeut se faire à visée prospec-tive ou rétrospective, en fonc-tion du type d’action ou deprogramme choisi. Dans cecadre, les professionnels nedoivent retenir, parmi lesobjectifs et les critères de qua-lité proposés, que ceux quicorrespondent le mieux à leurspriorités et aux spécificités desdémarches dans lesquelles ils

souhaitent s’engager. Les cri-tères de qualité choisis doiventillustrer une part significativede l’activité du professionnelou de(s) l’équipe(s) et il doitexister un potentiel d’amélio-ration de qualité ou de sécu-rité du fait par exemple del’observation de dysfonction-nements récents, du fait del’existence d’une hétérogé-néité des pratiques (si tant estque celle-ci soit préjudiciableau patient ou au système desanté) ou d’une pratique nou-vellement recommandée. Leurprésentation peut être retra-vaillée en fonction des besoinset de l’utilisation prévue (parexemple sous la forme d’unegrille d’analyse des pratiquesou d’une fiche mémo ouencore par inclusion de cer-tains items dans une based’analyse de la pratique).

3. Justification et modalitésd’utilisation des critères

de qualité concernant les cathéters veineux périphériques

Ces critères de qualité pourl’évaluation et l’amélioration despratiques professionnelless’adressent à l’ensemble des pro-fessionnels impliqués dans lapose, l’entretien, la surveillanceet l’ablation des cathéters vei-neux périphériques.Selon la méthodologie décriteau paragraphe 3, les critères dequalité proposés sont déclinéspar objectif de qualité.L’ensemble des critères de qua-lité est applicable dansl’ensemble des structures desoins. Pour l’exercice en dehorsde ces établissements, desconditions d’inclusion oud’exclusion des patients peu-vent être précisées.


CCrriittèèrree :: EExxiisstteennccee eett aacccceessssiibbiilliittéé dd’’uunn pprroottooccoollee ééccrriitt eett ccoonnffoorrmmee aauuxx ddeerr--nniièèrreess rreeccoommmmaannddaattiioonnss nnaattiioonnaalleess ssuurr llaa ppoossee eett ll’’eennttrreettiieenn dd’’uunn ccaatthhéétteerrvveeiinneeuuxx ppéérriipphhéérriiqquuee..

RReeccoommmmaannddaattiioonn ssoouurrccee :: Recommandations pour la pratique clinique « Préventiondes infections liées aux cathéters veineux périphériques », SFHH – HAS, novembre 2005.RR 5566100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales,CTIN 1999.

GGrraaddee ddee llaa rreeccoommmmaannddaattiioonn ddee rrééfféérreennccee :: A2. Au moins un essai non randomiséou une étude cas/témoin ou une étude multicentrique ou une série historique ou au moinsdes résultats indiscutables d’études non contrôlées.

JJuussttiiffiiccaattiioonn dduu cchhooiixx dduu ccrriittèèrree :: Les protocoles écrits, sont reconnus comme étantun élément indispensable à l’application des bonnes pratiques d’hygiène.

La notion de protocole périodiquement révisé implique l’actualisation des recomman-dations conformément aux publications les plus récentes.

PPrréécciissiioonn dd’’uuttiilliissaattiioonn dduu ccrriittèèrree :: Le protocole est au moins conforme pour les cri-tères d’évaluation retenus ci-après. Pour l’exercice en dehors des établissements desanté, les professionnels peuvent se rapprocher des équipes opérationnelles d’hygiènehospitalière et/ou des CCLIN.

3.1 Objectif : Standardisation de la pratique de pose et d’entretien des cathéters veineux périphériques


CCrriittèèrree :: PPoorrtt ddee ggaannttss ppoouurr ll’’iinnsseerrttiioonn dduu ccaatthhéétteerr..RReeccoommmmaannddaattiioonn ssoouurrccee :: Recommandations pour la pratique clinique « Prévention desinfections liées aux cathéters veineux périphériques », SFHH – HAS, novembre 2005. RR 1133Circulaire DGS/DH n° 98/249 du 20 avril 1998, relati ve à la prévention de l’agent infec-tieux véhiculé par le sang ou liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé.GGrraaddee ddee llaa rreeccoommmmaannddaattiioonn ddee rrééfféérreennccee :: A Réglementaire.JJuussttiiffiiccaattiioonn dduu cchhooiixx dduu ccrriittèèrree :: Application des précautions standard : le port desgants est indiqué chaque fois qu’il existe un risque de contact avec du sang. Il est éga-lement indiqué si les mains présentent des lésions cutanées.PPrréécciissiioonn dd’’uuttiilliissaattiioonn dduu ccrriittèèrree :: La qualité des gants (stériles ou non stériles)n’a pas à être prise en compte. Toutefois, il est recommandé de porter des gants stérilessi le site d’insertion doit faire l’objet d’une palpation après l’antisepsie cutanée. Desgants de nature spéciale sont proposés pour les professionnels présentant des allergiesvraies aux gants en latex.

3.2 Objectif : Application des précautions standard

CCrriittèèrree :: RRééaalliissaattiioonn dd’’uunnee ddééssiinnffeeccttiioonn ddeess mmaaiinnss ((ffrriiccttiioonn aavveecc uunn pprroodduuiitthhyyddrrooaallccoooolliiqquuee oouu llaavvaaggee aavveecc uunn ssaavvoonn aannttiisseeppttiiqquuee)) iimmmmééddiiaatteemmeennttaavvaanntt ll’’iinnsseerrttiioonn dduu ccaatthhéétteerr..RReeccoommmmaannddaattiioonn ssoouurrccee ::Recommandations pour la pratique clinique « Prévention desinfections liées aux cathéters veineux périphériques », SFHH – HAS, novembre 2005. RR 1122GGrraaddee ddee llaa rreeccoommmmaannddaattiioonn ddee rrééfféérreennccee :: A1. Au moins un essai randomisé debonne qualité.JJuussttiiffiiccaattiioonn dduu cchhooiixx dduu ccrriittèèrree :: Application des précautions standard. Un traite-ment hygiénique des mains est indispensable pour tout geste invasif.PPrréécciissiioonn dd’’uuttiilliissaattiioonn dduu ccrriittèèrree :: Les produits hydroalcooliques (gel ou solution)doivent être préférentiellement employés. Si les mains sont souillées, mouillées ou pou-drées le recours au lavage antiseptique est nécessaire. Le respect du temps de frictionou de lavage ne fait pas partie du critère d’évaluation.

3.3 Objectif : Respect des bonnes pratiques d’antisepsie lors de la pose

CCrriittèèrree :: DDééssiinnffeeccttiioonn ddeess eemmbboouuttss eett ddeess rroobbiinneettss aavvaanntt lleeuurr mmaanniippuullaattiioonnàà ll’’aaiiddee ddee ccoommpprreesssseess ssttéérriilleess iimmpprrééggnnééeess dd’’uunn aannttiisseeppttiiqquuee aallccoooolliiqquuee..

RReeccoommmmaannddaattiioonn ssoouurrccee :: Recommandations pour la pratique clinique « Pré-vention des infections liées aux cathéters veineux périphériques », SFHH – HAS,novembre 2005. - RR 3366GGrraaddee ddee llaa rreeccoommmmaannddaattiioonn ddee rrééfféérreennccee :: B2. Au moins un essai non randomiséou une étude cas/témoin ou une étude multicentrique ou une série historique ou au moinsdes résultats indiscutables d’études non contrôlées.

JJuussttiiffiiccaattiioonn dduu cchhooiixx dduu ccrriittèèrree :: Les antiseptiques diminuent la colonisation desembases de cathéter. Par analogie, il est recommandé de désinfecter les accès àl’ensemble du dispositif de perfusion.

PPrréécciissiioonn dd’’uuttiilliissaattiioonn dduu ccrriittèèrree :: Le critère est satisfait si les deux conditions (com-presses stériles et antiseptique alcoolique) sont remplies.

3.4 Objectif : Respect des bonnes pratiques d’antisepsie pour les manipulations du cathéter, des tubulures et des robinets

CCrriittèèrree :: Elimination immédiate du mandrin du cathéter dans un conteneur pour objetspiquants et tranchants situé à proximité.RReeccoommmmaannddaattiioonn ssoouurrccee ::Recommandations pour la pratique clinique « Prévention des infections liées aux cathé-ters veineux périphériques », SFHH – HAS, novembre 2005. RR 33Circulaire DGS/DH n° 98/249 du 20 avril 1998, relati ve à la prévention de l’agent infec-tieux véhiculé par le sang ou liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé.GGrraaddee ddee llaa rreeccoommmmaannddaattiioonn ddee rrééfféérreennccee :: A Réglementaire.JJuussttiiffiiccaattiioonn dduu cchhooiixx dduu ccrriittèèrree :: Application des précautions standard : l’élimina-tion immédiate après le geste de tout objet piquant ou tranchant dans un containerprévu à cet effet constitue un moyen démontré et indispensable de prévention des Acci-dents par Exposition au Sang.PPrréécciissiioonn dd’’uuttiilliissaattiioonn dduu ccrriittèèrree :: Le caractère immédiat implique que le mandrindu cathéter soit directement éliminé sans être déposé sur une surface intermédiaire(plateau,…). Le container doit être placé au plus près du soin (distance maximale del’ordre de 50 cm).

CCrriittèèrree :: RRééaalliissaattiioonn dd’’uunnee pphhaassee ddee ddéétteerrssiioonn ((ssaavvoonnnnaaggee ssuuiivvii dd’’uunn rriinnççaaggee))aavvaanntt ll’’aapppplliiccaattiioonn ddee ll’’aannttiisseeppttiiqquuee..RReeccoommmmaannddaattiioonn ssoouurrccee ::Recommandations pour la pratique clinique « Prévention desinfections liées aux cathéters veineux périphériques », SFHH-HAS, novembre 2005. RR 1166GGrraaddee ddee llaa rreeccoommmmaannddaattiioonn ddee rrééfféérreennccee :: B2. Au moins un essai non randomiséou une étude cas/témoin ou une étude multicentrique ou une série historique ou au moinsdes résultats indiscutables d’études non contrôlées.JJuussttiiffiiccaattiioonn dduu cchhooiixx dduu ccrriittèèrree :: La colonisation de la peau avant l’application del’antiseptique est un facteur de colonisation du cathéter veineux périphérique. Par ana-logie avec la préparation cutanée préopératoire, une phase de détersion est recom-mandée avant l’application de l’antiseptique.PPrréécciissiioonn dd’’uuttiilliissaattiioonn dduu ccrriittèèrree :: La phase de détersion consiste en un nettoyageavec un savon antiseptique suivi d’un rinçage et d’un séchage. En l’absence de savon anti-septique de la même famille que l’antiseptique utilisé, un savon doux liquide doit êtreutilisé pour la phase de détersion. En cas d’application d’un topique anesthésique, la phasede détersion précède immédiatement la phase d’antisepsie cutanée.

CCrriittèèrree :: UUttiilliissaattiioonn dd’’uunn aannttiisseeppttiiqquuee eenn ssoolluuttiioonn aallccoooolliiqquuee..RReeccoommmmaannddaattiioonn ssoouurrccee :: Recommandations pour la pratique clinique « Préven-tion des infections liées aux cathéters veineux périphériques », SFHH – HAS,novembre 2005. RR 1188GGrraaddee ddee llaa rreeccoommmmaannddaattiioonn ddee rrééfféérreennccee :: B1 (Au moins un essai randomisé debonne qualité) pour la chlorhexidine alcoolique, B3 (accord professionnel) pour la poly-vidone iodée alcoolique.

JJuussttiiffiiccaattiioonn dduu cchhooiixx dduu ccrriittèèrree :: Les essais cliniques comparant antiseptique en solu-tion alcoolique et antiseptique en solution aqueuse sont favorables à l’utilisation d’un anti-septique en solution alcoolique. Deux gammes d’antiseptiques majeurs utilisés en pra-tique clinique ont une présentation sous forme alcoolique.

PPrréécciissiioonn dd’’uuttiilliissaattiioonn dduu ccrriittèèrree :: Les précautions d’emploi spécifiées par les fabri-cants (résumé des caractéristiques des produits) doivent être respectées. Pour l’enfant(de la naissance, y compris le prématuré, et jusqu’à l’âge de15 ans) les professionnelspeuvent consulter le « Guide des bonnes pratiques de l’antisepsie chez l’enfant » élaborépar la SFHH (parution en 2007).

CCrriittèèrree :: TTrraaççaabbiilliittéé ddee llaa ddaattee ddee ppoossee dduu ccaatthhéétteerr ddaannss llee ddoossssiieerr ppaattiieenntt..RReeccoommmmaannddaattiioonn ssoouurrccee :: Recommandations pour la pratique clinique « Prévention desinfections liées aux cathéters veineux périphériques », SFHH – HAS, novembre 2005. - RR 2266GGrraaddee ddee llaa rreeccoommmmaannddaattiioonn ddee rrééfféérreennccee :: B3. Accord professionnel.JJuussttiiffiiccaattiioonn dduu cchhooiixx dduu ccrriittèèrree :: L’enregistrement de la date de pose est un garantde la réalité de l’événement « pose du cathéter ». Il permet le calcul de la durée de main-tien du cathéter.PPrréécciissiioonn dd’’uuttiilliissaattiioonn dduu ccrriittèèrree :: Les modalités de l’enregistrement de la date depose peuvent varier selon l’établissement (dossier papier, dossier informatique). Aucas où plusieurs cathéters sont insérés chez un même patient, le siège de chacun d’entreeux fait l’objet d’un enregistrement.

CCrriittèèrree :: TTrraaççaabbiilliittéé ddee llaa ddaattee ddee ll’’aabbllaattiioonn dduu ccaatthhéétteerr ddaannss llee ddoossssiieerrppaattiieenntt..RReeccoommmmaannddaattiioonn ssoouurrccee :: Recommandations pour la pratique clinique « Prévention desinfections liées aux cathéters veineux périphériques », SFHH – HAS, novembre 2005. - RR 2266GGrraaddee ddee llaa rreeccoommmmaannddaattiioonn ddee rrééfféérreennccee :: B3. Accord professionnel.JJuussttiiffiiccaattiioonn dduu cchhooiixx dduu ccrriittèèrree :: L’enregistrement de la date d’ablation est ungarant de la réalité de l’événement « ablation du cathéter ». Il permet le calcul de la duréede maintien du cathéter.PPrréécciissiioonn dd’’uuttiilliissaattiioonn dduu ccrriittèèrree :: Les modalités de l’enregistrement de la date del’ablation peuvent varier selon l’établissement (dossier papier, dossier informatique). Aucas où plusieurs cathéters sont insérés chez un même patient, le siège de chacun d’entreeux fait l’objet d’un enregistrement.

3.5 Objectif : Évaluation du maintien du cathétérisme

4. Méthodologie d’élaboration

La méthodologie suivie est celledu « Guide méthodologique.Détermination de critères d’éva-luation et d’amélioration des pra-tiques professionnelles » de laHAS.Le but est la prévention des infec-tions liées aux cathéters veineuxpériphériques, le taux d’infec-tions liées à ces dispositifs médi-caux étant évalué à 1 % et lenombre annuel de cathéters uti-lisés étant estimé à 25 millions.Le groupe de travail (GT), éma-nation du groupe de profession-nels ayant récemment élaboréles recommandations existantessur cette pratique, s’est appuyésur l’analyse de la littérature etla liste des critères d’évaluationprécédemment effectuées.Le GT, selon la technique duremue-méninges et après cota-tion a retenu les objectifs qualitéet sécurité suivants, classés parordre décroissant:• amélioration de la pose (asep-

sie) ;• application des Précautions

Standard (hygiène des mains,port de gants) ;

• amélioration de l’hygiène desmains;

• entretien et accès au disposi-tif (flacon, ligne veineuse,robinet, bouchon);

• traçabilité (indication, pose,

retrait, surveillance clinique);• protection du site d’insertion;• diminution des accidents

exposant au sang (gants, conte-neur, matériels sécurisés).

Les Critères de qualité ont étéensuite définis en tenant comptede la recommandation et duniveau de preuve correspon-dants, ils portent sur:• la standardisation de la pra-

tique;• l’application des précautions

standard;• le respect des bonnes pra-

tiques d’antisepsie pour lapose;

• le respect des bonnes pra-tiques d’antisepsie pour lesmanipulations du cathéter,des tubulures et robinets;

• l’amélioration de la traçabi-lité du soin.

Le GT a ensuite soumis ces cri-tères à un groupe test composéde professionnels de terrain cha-cun devant se fonder sur 5 obser-vations. Ils avaient également àdonner leur avis sur la compré-hension, la pertinence, l’utilité etla faisabilité de ces critères. Autotal 13 professionnels ont parti-cipé à cette phase test, ce qui apermis de rassembler 65 obser-vations des pratiques. Un repré-sentant des usagers s’est égale-ment prononcé sur lacompréhension du document. Le

traitement des observations et desréponses aux questionnaires apermis de retenir les critères sui-

vants répartis en 2 groupes enfunction des modalités possiblesd’évaluation (encadrés 1 et 2).


CCrriittèèrree :: TTrraaççaabbiilliittéé ddeess éélléémmeennttss ddee llaa ssuurrvveeiillllaannccee cclliinniiqquuee qquuoottiiddiieennnnee((pprréésseennccee oouu aabbsseennccee ddee ssiiggnneess llooccaauuxx oouu ggéénnéérraauuxx)) dduu ssiittee dd’’iinnsseerrttiioonnddaannss llee ddoossssiieerr dduu ppaattiieenntt..RReeccoommmmaannddaattiioonn ssoouurrccee :: Recommandations pour la pratique clinique « Prévention desinfections liées aux cathéters veineux périphériques », SFHH – HAS, novembre 2005. - RR 5599GGrraaddee ddee llaa rreeccoommmmaannddaattiioonn ddee rrééfféérreennccee :: A3. Accord professionnel.JJuussttiiffiiccaattiioonn dduu cchhooiixx dduu ccrriittèèrree :: L’enregistrement de la surveillance clinique quo-tidienne est un garant de la réalité de cette surveillance.PPrréécciissiioonn dd’’uuttiilliissaattiioonn dduu ccrriittèèrree :: L’accord professionnel (R 59) concerne une sur-veillance clinique au moins quotidienne du site d’insertion du cathéter.Le critère est nnoonn aapppplliiccaabbllee pour les cathétérismes de courte durée (inférieur à 24h).

CCrriittèèrree :: DDuurrééee dduu ccaatthhééttéérriissmmee iinnfféérriieeuurree oouu ééggaallee àà 44 jjoouurrss..RReeccoommmmaannddaattiioonn ssoouurrccee :: Recommandations pour la pratique clinique « Prévention desinfections liées aux cathéters veineux périphériques », SFHH – HAS, novembre 2005. - RR 4499GGrraaddee ddee llaa rreeccoommmmaannddaattiioonn ddee rrééfféérreennccee :: B2. Au moins un essai non randomiséou une étude cas/témoin ou une étude multicentrique ou une série historique ou au moinsdes résultats indiscutables d’études non contrôlées.JJuussttiiffiiccaattiioonn dduu cchhooiixx dduu ccrriittèèrree :: Le risque de complications locales est limité lorsquele délai de maintien du cathéter ne dépasse pas 96 heures.PPrréécciissiioonn dd’’uuttiilliissaattiioonn dduu ccrriittèèrree :: La durée de cathétérisme est calculée à partir desdates de pose et d’ablation.LLee ccrriittèèrree eesstt nnoonn aapppplliiccaabbllee ::– en cas de justification d’un capital veineux limité (à inscrire dans le dossier du patient).– chez l’enfant

TTIITTRREE PPoossee eett eennttrreettiieenn ddeess ccaatthhéétteerrss vveeiinneeuuxxppéérriipphhéérriiqquueess

TTyyppee ddee ddooccuummeenntt Critères de qualité pour l’évaluation et d’améliorationdes pratiques professionnelles

DDaattee ddee mmiissee eenn ligne juin 2007BBuutt ddee llaa ggrriillllee dd’’éévvaalluuaattiioonn Prévention des infections liées aux cathéters veineux

périphériquesOObbjjeeccttiiffss ddee qquuaalliittéé - Standardisation de la pratique de pose et d’entretieneett ddee ssééccuurriittéé d’un cathéter veineux périphérique

- Application des précautions standard- Respect des bonnes pratiques d’antisepsie lors de

la pose- Respect des bonnes pratiques d’antisepsie pour les mani-pulations du cathéter, des tubulures et des robinets

- Evaluation du maintien du cathétérismeNNoommbbrreess ddee ccrriittèèrreess 11dd’’éévvaalluuaattiioonn eett dd’’aamméélliioorraattiioonnPPrrooffeessssiioonnnneellss ccoonncceerrnnééss Tout professionnel médical ou paramédical concerné

par la pose et l’entretien d’un cathéter veineux péri-phérique

PPrroommootteeuurr Société française d’hygiène hospitalière (SFHH), avecle partenariat méthodologique et le concours financierde la HAS

PPiilloottaaggee dduu pprroojjeett Joseph Hajjar, Xavier VerdeilAAuutteeuurrss dduu ddooccuummeenntt Membres du groupe de travail ; avis des participants

à la phase test (cf. liste des participants)VVaalliiddaattiioonn Avis de la Commission évaluation des stratégies de

santé de la HASValidation par le Collège de la HAS en avril 2007

DDooccuummeennttss Recommandations pour la pratique clinique :dd’’aaccccoommppaaggnneemmeenntt « Prévention des infections liées aux cathéters vei-

neux périphériques » (SFHH, novembre 2005) : fichede synthèse, recommandations et argumentaire télé-chargeables gratuitement sur www.sfhh.net etwww.has-sante.fr

Documents associés 100 recommandations pour la surveillance et la pré-vention des infections nosocomiales. CTIN, 1999.Circulaire DGS/DH n° 98/249 du 20 avril 1998,relati ve à la prévention de l’agent infectieux véhiculépar le sang ou liquides biologiques lors des soins dansles établissements de santé.TTéélléécchhaarrggeeaabblleess ggrraattuuiitteemmeenntt ssuurr wwwwww..ssaannttee..ggoouuvv..ffrr

Fiche descriptive

Dans le document « Recommandations pour la prévention des infections liées aux cathé-ters veineux périphériques », pour chaque question traitée, les recommandations pro-posées sont formulées selon la grille suivante1 de niveaux de preuve et de niveaux derecommandations :– Niveaux de recommandationsA = Il est fortement recommandé de faire …B = Il est recommandé de faire …C = Il est possible de faire ou de ne pas faire …D = Il est recommandé de ne pas faire …E = Il est fortement recommandé de ne pas faire …- Niveaux de preuve1 = Au moins un essai randomisé de bonne qualité2 = Au moins un essai non randomisé ou une étude cas/témoins ou une étude multicentriqueou une série historique ou au moins des résultats indiscutables d’études non contrôlées3 = Opinion d’expert, résultats d’une expérience clinique, étude descriptive ou résultatsd’un consensus de professionnels

1. Adaptée de Kisch MA. Guide to development of practice guidelines. Clin Infect Dis2001;32(6):851-4.

Annexe 1. Gradition des preuves et des recommandations



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INTRODUCTION

La conférence de consensustenue à l'Institut Pasteur le21 mars 2000 s'est donnée pourbut de définir les méthodes opti-males et/ou reconnues pour pré-venir le risque aspergillaire chezles patients les plus exposés à cerisque en pratique médicale(principalement hémopathies,greffes de cellules souches héma-topoïétiques et transplantationsd'organes).En préambule aux réponses àchacune des questions posées,le jury estime crucial de souli-gner les difficultés d'interpréta-tion des données de littérature enraison de critères épidémiolo-giques, cliniques, microbiolo-giques non homogènes. Le dia-gnostic d'aspergillose chez cespatients peut rester hésitant ouincertain. L'une des explicationstient à la fragilité des patients,chez lesquels les procédures dia-gnostiques les mieux éprouvéesne peuvent être mises en oeuvresans difficulté. Ces investigationsne sont souvent démonstrativesqu'à un stade tardif de l'infection,quand le traitement n'a guère dechance d'éviter une évolutionfatale. Ce dernier est en pratiquesouvent entrepris empiriquementsur des critères de présomptionclinique, radiologique et biolo-gique. Pour cette raison, la fiabi-lité du recueil des cas d'aspergil-lose colligés dans les publicationspeut être équivoque.De même, des incertitudes obs-curcissent les études épidémio-logiques: l'origine communau-taire ou nosocomiale de lacontamination est très difficile àpréciser malgré les méthodes detypage moléculaire des souches.En raison de la gravité extrêmede l'aspergillose invasive (mor-talité des cas déclarés compriseentre 60 et 90 % selon les séries),et de la faible efficacité des trai-tements actuels, il est évident quele risque aspergillaire doit êtreévalué et géré en amont de cettecomplication.Les questions posées, lesréponses et recommandationss'adressent exclusivement à laprévention du risque aspergillaire

et ne prennent pas en compted'autres risques infectieux mêmesi leur coexistence fréquente peutinduire des attitudes de préven-tion communes.

QUESTION 1 Dans quelles situations les

patients sont-ils à risqued’aspergillose invasive ?

1.1 - En hématologieLa morbidité de l’aspergilloseinvasive dépend de la maladie,de son stade évolutif et de sontraitement, et de facteurs d'envi-ronnement (question 4). Elleconstitue 30 à 50 % des mycosesinvasives. La mortalité des casdéclarés est considérable, de 50à 90 % selon la nature de lamaladie associée ou les facteursiatrogéniques, parfois cumulés.Parmi les patients non greffés,l'aspergillose invasive complique2 à 5 % des hémopathiesmalignes, surtout les leucémiesaiguës myéloblastiques et toustypes de leucémies aiguës enrechute; elle est plus faible dansles lymphomes. Le risqued’aspergillose est important encas d’aplasie médullaire sévère(5 à 10 %), dans les déficitsimmunitaires congénitaux com-binés sévères et la granuloma-tose septique. Après allogreffe decellules souches hématopoïé-tiques, le risque est de 5 à 10 %.Dans les autogreffes, ce risqueest inférieur à 2 % et encore plusfaible depuis la généralisation desméthodes de collection de cel-lules souches périphériques.Cinq facteurs de risque ressortentde l'analyse de la littératurecomme clairement identifiés.Chacun d'entre eux induit uneaugmentation du risque poten-tiel, qu'il est difficile d'évalueravec précision. Le risque asper-gillaire augmente encore plusclairement lorsque plusieurs deces facteurs se cumulent.· Neutropénie: un taux de poly-nucléaires neutrophiles inférieurà 500/mm3 pendant au moinsdeux semaines ou inférieur à100/mm3 quelle que soit ladurée est un facteur de risquemajeur. On peut en rapprocherles anomalies fonctionnelles des

neutrophiles et des macrophages,qui aggravent ce risque infectieuxmême en l’absence de neutro-pénie.· Corticothérapie: une posologieau-dessus de 1 mg/kg/j deméthylprednisolone ou de pred-nisolone pendant une à troissemaines est reconnue commeun facteur d'exposition.· Colonisation des voiesaériennes par Aspergillus ouantécédent d'aspergillose. Cessituations sont hautement pré-dictives d’une aspergillose inva-sive lors d’un épisode ultérieurde neutropénie sévère et/ou pro-longée.· Allogreffe de cellules soucheshématopoïétiques. C'est unesituation cumulant les facteurs derisque, dont rend compte la mor-bidité aspergillaire majeure chezces patients. Le risque initial (40premiers jours) est lié surtout à laneutropénie sévère, aux effets duconditionnement radiothéra-pique sur les macrophages alvéo-laires, et au déficit immunitairecellulaire T dont la reconstitutionne se manifeste que postérieure-ment à ce délai, surtout si uneréaction aiguë du greffon contrel'hôte exige de renforcer le trai-tement immunodépresseur. L'as-pergillose invasive est dans plusde 50 % des cas une infectiontardive, survenant de 60 à plusde 100 jours après la greffe chezdes patients non neutropéniques,favorisée par trois facteurs prin-cipaux : la réaction du greffoncontre l’hôte (corticothérapie.),l'interruption des mesures de pro-tection (chambre à air traité, voirplus loin), et le type de greffe.Une allogreffe de moelle phéno-identique (donneur et receveurappariés mais non apparentés)ou une greffe partiellementincompatible sont plus à risquequ’une greffe géno-identique(donneur et receveur appariés etapparentés). Interviennent aussicomme facteurs favorisants sansqu'il soit possible de leur donnerun valeur formelle le type demaladie en traitement (maligneou non), la notion de rechute(s),la situation de deuxième greffe, laséropositivité vis à vis du cyto-mégalovirus et l’utilisation d’une

irradiation corporelle totale pourle conditionnement.Les déficits immunitaires cellu-laires sévères (congénitaux ouacquis) s'inscrivent logiquementdans la catégorie des situationsà risque, mais les données de lit-térature sont trop éparses poursituer le niveau exact de la mor-bidité aspergillaire dans ces cas.

1.2. - Transplantations d’organesLe risque aspergillaire y est liéaux particularités de l’organetransplanté, aux modalités dutraitement immunodépresseur etaux facteurs d'environnement(question n° 4).Les aspergilloses invasives aprèstransplantation cardiaque ethépatique s’observent surtout lorsde suites opératoires compli-quées (insuffisance rénale aiguë,états septiques graves), au coursdes retransplantations et des trai-tements par anticorps monoclo-naux. Le risque aspergillaire leplus important s’observe en trans-plantation pulmonaire. Il est liéaux caractéristiques du poumon,à l’intensité de l’immunodépres-sion thérapeutique, aux coloni-sations du poumon natif (trans-plantation unilatérale) etbronchiques post greffe.L’intensité de l’immunodépres-sion induite majore le risqueaspergillaire. Celui-ci est maxi-mal lors des 3 à 6 premiers moispost-greffe et lors des crises ulté-rieures de rejet. Parmi les pro-duits utilisés, se détache princi-palement le rôle favorisant de lacorticothérapie. L’introductionde la ciclosporine et du tacroli-mus permet actuellement deréduire les doses quotidiennes decorticoïdes et la fréquence destraitements des rejets aigus.L’incidence de l’aspergilloseinvasive a ainsi diminué. Lerisque induit par les anticorpsmonoclonaux est réel mais faible,du fait de leur utilisation limitée.

1.3. - RecommandationsEn hématologie, tout type d’affec-tion comportant une neutropé-nie sévère et/ou prolongée etexposant à un déficit immunitaireinduit un risque potentiel morteld’aspergillose invasive. En

Prévention du risque aspergillaire chez les patients immunodéprimés

(Hématologie, Transplantation)



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l’absence d’un système de scoredes facteurs de risque, on peutthéoriquement qualifier de situa-tions à très haut risque tout typed’affection traitée par allogreffede cellules souches hémato-poïétiques (mais la place futurede conditionnements atténuéspeut modifier ce risque).En dehors de la situation d'allo-greffe, sont exposés à un risquepropre d'importance inégale lescas suivants : leucémies aiguësmyéloblastiques en traitement depremière ligne ou en rechute (s),aplasies médullaires sévères,rechutes d'hémopathies et lym-phomes traitées par chimiothé-rapie et corticothérapie à poso-logie forte, déficits immunitairescombinés sévères.Cependant, il convient de ne pasméconnaître un risque potentielau cours du traitement d’induc-tion et de consolidation des leu-cémies aiguës, des myélomes etaprès auto greffe de cellulessouches hématopoïétiques.En transplantation d’organe, lerisque concerne principalementles retransplantations précoces,les patients soumis à des traite-ments corticoïdes à posologieforte et prolongée justifiés par legrade élevé et la fréquence desrejets, les suites post transplanta-tion compliquées (réinterven-tions, infections bactériennes etvirales multiples, insuffisancerénale aiguë).

En tout état de cause, le risqueaspergillaire ne peut être évaluéque cas par cas, par le(s) prati-cien(s) en charge du patient,seul(s) fondé(s) à décider desconditions d’hospitalisation et deprise en charge les mieux adap-tées à sa prévention.

QUESTION 2 Quelles mesures de prévention(primaire et secondaire) ont faitpreuve de leur efficacité, pourquels patients et dans quelles

conditions ?

La prévention du risque asper-gillaire repose sur trois mesuresd'efficacité inégale : maintiendes patients à risque dans unenvironnement protégé par letraitement de l'air, la déconta-

mination des surfaces, lesmesures d'isolement; traitementde la colonisation potentielle parAspergillus à l'aide de fongista-tiques (chimioprophylaxie) ;amélioration des moyens dedéfense de l'hôte (cytokines,transfusions granulocytaires).

2.1. - Traitement de l’airLa réduction de l'aérobioconta-mination aspergillaire repose surl'association de trois procédés:• une filtration efficace grâceaux filtres HEPA;• une surpression d’au moins15 Pa;• un taux de renouvellementélevé, qui doit répondre à l'ob-jectif "zéro Aspergillus". Le débitminimal est de 20 volumes/heureet plus, selon la fréquence desmouvements d'entrée et sortie depersonnels.Un système de traitement d’airefficace implique des mesuresspécifiques d'organisation spa-tiale et fonctionnelle des locauxet de qualité des matériaux derevêtement: isolement du servicepar un sas d’entrée en dépres-sion; division du service en sous-unités possédant chacune un trai-tement d’air indépendant ;chambre individuelle, isolée parl’intermédiaire d’un sas ; maté-riaux de revêtement lisses, impu-trescibles, uniformes, lessivables,inertes, résistants aux agents chi-miques, présentant une résistanceélevée aux chocs et aux chargesroulantes. Les faux plafondsdémontables sont proscrits.

2.2. - BionettoyageDes protocoles concernant lenettoyage et désinfection deséquipements et des surfaces doi-vent être écrits, validés et res-pectés.

2.3. - Isolement protecteur despatients: modalités pratiquesL’isolement protecteur doit êtreadapté au niveau du risque. Ildoit faire respecter un isolementgéographique, l’interdiction detoute plante, aliments ou aro-mates susceptibles d’être conta-minés par des spores aspergil-laires (thé, poivre, potageslyophilisés, fruits notammentkiwis), une restriction des visites.

2.4. - Chimioprophylaxie pri-maireLes qualités d'un médicamentantiaspergillaire idéal (efficacitéprouvée, bonne tolérance, poso-logie bien définie, facilité d’admi-nistration, faible risque d’inter-actions avec les traitementsassociés, immunosuppresseursou autres, bon rapport coût/béné-fice) ne sont réunies par aucundes médicaments actuellementcommercialisés.• Inhalations d'amphotéricineB. En l’absence d’études contrô-lées bien conduites, sur unnombre suffisant de patients,démontrant l’efficacité del’amphotéricine B inhalée et laposologie optimale, il est impos-sible de recommander cette pra-tique. De même, l’intérêt d'ad-ministrer l’amphotéricine B parinhalation chez des patientsexposés au risque d'aspergillosehospitalisés dans des chambresdépourvues de filtre HEPA ou lorsde périodes d’exposition plusimportantes à l’Aspergillus telsque des travaux, ne repose suraucune étude.• Amphotéricine B intravei-neuse. L’utilisation prophylac-tique de l’amphotéricine Bconventionnelle à dose curativen’est pas envisageable en routinecompte tenu de sa néphrotoxi-cité. Les différents travauxpubliés, utilisant une posologiede 0,10 à 0,25 mg/kg/jour, n'au-torisent aucune conclusion. Laforme liposomale d’amphotéri-cine B a été étudiée en situationde greffe de moelle ou de trans-plantation hépatique: les résul-tats peu probants, et le coût trèsélevé, font que cette formulationne peut être actuellement recom-mandée à titre prophylactique.• Itraconazole. Si les résultatsde plusieurs études non rando-misées sont en faveur de l’inté-rêt de l’itraconazole en prophy-laxie primaire de l'aspergillose,ceux de 3 études randomisées nepermettent pas de conclure à uneefficacité prophylactique de l’itra-conazole chez des patients neu-tropéniques.Une méta-analyse des résultatsobtenus par 24 études incluant2758 patients neutropéniquesayant reçu une chimioprophy-laxie primaire de l'aspergilloseinvasive à base d'amphotéricineB conventionnelle ou liposomaleou de dérivés azolés dont l’itra-conazole, ne démontre aucunbénéfice.

2.5. - Chimioprophylaxie secon-daireLes patients ayant développé uneaspergillose invasive sont à hautrisque de rechute lors d'une nou-

velle phase de neutropénie pro-fonde ou lors d’un deuxième épi-sode d’immunodépression. Il estadmis que de tels patients doi-vent recevoir une chimiopro-phylaxie secondaire associée ounon à une chirurgie d’exérèse.Une analyse rétrospectiverécente portant sur 48 patients amontré une réduction du taux derechute de l’aspergillose invasivechez les patients ayant reçu unchimioprophylaxie secondaire,les modalités de celle-ci n’étantpas imposées à priori. Il est doncactuellement impossible de déga-ger l’approche prophylactique laplus efficace.

2.6. - Facteurs de croissanceSi les travaux publiés démontrentune activation fonctionnelle desneutrophiles et des phagocytesmononucléés, et un effet phar-mocodynamique et clinique surla production des neutrophiles(réduction de la durée de la neu-tropénie), ils n'autorisent aucuneconclusion sur une diminutiondu risque d’infection aspergillaire:ils ont été menés dans descontextes cliniques où la fré-quence de l'aspergillose est faible,où on ne s'attachait pas àrecueillir spécifiquement la fré-quence de cette complication. Ilserait donc plus juste de considé-rer que l'intérêt des facteurs decroissance dans la prévention durisque aspergillaire n'a pas étéspécifiquement étudié. En l’étatactuel des connaissances, l’utili-sation des facteurs de croissancehématopoïétiques n’a pas saplace dans la prévention del’aspergillose invasive. Cepen-dant, il existe des arguments expé-rimentaux pour justifier de nou-veaux essais chez des patientsneutropéniques ou immunodé-primés non neutropéniques (réac-tion chronique du greffon contrel'hôte), en particulier avec le GM-CSF qui, par ses effets sur les gra-nulocytes et les macrophages, ales caractéristiques potentiellesles plus intéressantes.

2.7. - Transfusions de granulo-cytesPour l'essentiel, les données de lalittérature sont anciennes (cinqessais contrôlés antérieurs à1981). L'efficacité préventive oucurative des transfusions de gra-nulocytes s'exerce surtout sur lesinfections bactériennes. Elleparaît étroitement dépendante dunombre de granulocytes transfu-sés quotidiennement. En ce quiconcerne la prévention du risqueaspergillaire, les mêmes réservesque celles émises pour les fac-teurs de croissance peuvent êtreformulées, à savoir une morbi-


MMoorrbbiiddiittéé MMoorrttaalliittéé ddeess ccaass ddééccllaarrééss

Transplantation pulmonaire 8.4 % 74 %Transplantation cardiaque 6.2 % 78 %Transplantation hépatique 1.7 % 87 %Transplantation pancréatique 1.3 % 100 %Transplantation rénale 0.7 % 75 %

Tableau n° 1. Morbidité et mortalité de l'aspergillose invasive en transplantation d’organe.

Résultats d’une compilation de littérature (d’après Paterson, 1999).



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dité aspergillaire faible, quel quesoit le bras avec ou sans transfu-sion, interdisant toute exploita-tion des résultats. De nouveauxessais utilisant les nouvellesméthodes de recueil des granu-leux sous facteurs de croissancehématopoïétiques, permettantd’obtenir des quantités 8 à 10 foissupérieures pourraient être inté-ressants.

2.8. - RecommandationsEn se basant sur les étudespubliées et sur l’opiniond’experts, les patients considéréscomme à très haut risquedevraient bénéficier d’un isole-ment protecteur dans unechambre équipée d’un fortrenouvellement d’air avec filtreterminal HEPA, surpression etsas. L'impact de l’isolement pro-tecteur sur la morbidité aspergil-laire est clair, mais les donnéesde la littérature sont trop impré-cises pour définir les types d'iso-lement et de renouvellementd'air optimaux pour chaqueniveau de risque.Il est actuellement impossible derecommander une chimiopro-phylaxie primaire de l’aspergil-lose invasive chez les patientsneutropéniques ou greffés demoelle, encore moins chez lestransplantés d’organe. Il y a unconsensus pour effectuer une chi-mioprophylaxie secondaire dontles modalités restent à définir.En l’état actuel des connais-sances, l'intérêt des facteurs decroissance hématopoïétiquesdans la prévention de l’aspergil-lose invasive n’est pas démontré.Aucun élément de la littératurene permet actuellement derecommander l’utilisation detransfusions de granulocytes dansla prophylaxie de l’aspergilloseinvasive.

QUESTION 3 Quelles surveillance doivent

être mises en place pourorienter la prévention ?

En raison de l'extrême gravité del’aspergillose invasive et dunombre croissant des maladesexposés à ce risque, une sur-veillance destinée à prévenir lesrisques de contamination asper-gillaire est une nécessité. Cettesurveillance repose sur lecontrôle de l’environnement fon-gique et l'épidémiologie.

3.1. - Contrôle de l'environne-mentLe système de traitement d’airavec HEPA doit être surveillédans une démarche globaled’assurance qualité. L’intérêtd’une surveillance d’environne-

ment à visée de prévention etd’alerte n’est pas aujourd’huidémontré. Sa mise en place sys-tématique en particulier dans lesstructures sans traitement d’air ouavec une qualité de filtre autrequ’HEPA, ne peut être actuelle-ment recommandée en tenantcompte de l’investissement finan-cier et humain que cela repré-sente.Les modalités pratiques et l’inter-prétation des résultats microbio-logiques, dans la surveillance deszones équipées d’un système detraitement d’air avec HEPA nesont actuellement pas standardi-sées. Les contrôles par prélève-ments de surface doivent être pri-vilégiés par rapport auxprélèvements d’air. Des analysessystématiques de l’eau, des ali-ments et au niveau des person-nels ne sont pas justifiées.En l'absence de tout événementd'alerte et sous réserve d'uneobservance rigoureuse des sys-tèmes de protection mis en place,des prélèvements trimestrielsparaissent remplir l’objectif prin-cipal d’évaluation de l’efficacitédes systèmes de traitement d’airet du bionettoyage. La mise enévidence de plus d’une unité for-mant des colonies d’Aspergillusdoit représenter un signal d’alerte.Pour une validation et unemeilleure harmonisation de cespratiques il est indispensabled’aboutir rapidement à la miseen place d’un protocole de sur-veillance fongique de l’environ-nement hospitalier, établi à par-tir d’une réflexion consensuelledes différents acteurs concernés.

3.2. - Surveillance épidémiolo-giqueUne surveillance des cas, à fonc-tion d’alerte, au niveau dechaque hôpital, doit être recom-mandée. Elle implique de rendresystématique le signalement detous les cas diagnostiqués, aveccertitude ou forte présomption(cas certains et probables) auCLIN au sein duquel peut êtreindividualisée, en fonction descirconstances locales et des évé-nements (notamment travaux),une "cellule aspergillose".Chaque cas signalé doit fairel’objet d’une analyse et éven-tuellement conduire à uneenquête destinée à détecter unéventuel contexte épidémique.La mise en place d’une sur-veillance épidémiologique cen-tralisée est souhaitable de façonà déceler d’éventuelles modifi-cations du profil de la maladie(en particulier des facteurs derisque). Elle doit encourager lacréation de réseaux et le déve-loppement d’études multicen-

triques évaluant l’impact de nou-velles stratégies diagnostiques,thérapeutiques ou de prévention.

QUESTION 4 Quelles sont les stratégies

de prévention ?

L'absence d'efficacité prouvéede la chimioprophylaxie, la gra-vité de la maladie déclarée et lesdifficultés de son traitement sou-lignent l'importance de la pré-vention environnementale. Ensituation "standard", les moyens àmettre en oeuvre ont été déve-loppés dans les chapitres précé-dents. En dehors de ces condi-tions, deux situations requièrentdes moyens humains et matérielsparticuliers : l'existence de tra-vaux et la survenue d'une épidé-mie aspergillaire.

4.1. - Mesures à prendre en casde travauxLes travaux, source de nuageaspergillaire, sont un des princi-paux facteurs favorisant la surve-nue d’atteinte aspergillaire chezles sujets immunodéprimés. Lasituation à haut risque que consti-tue la réalisation de travaux dansun hôpital justifie la mise enplace d'une cellule opération-nelle spécifique avant même lamise en route des travaux.Cette cellule est placée sous laresponsabilité du CLIN et réunitles différentes compétencesdirectement impliquées dans laprévention. Elle comprend lesacteurs suivants: hygiénistes, bio-logistes mycologues, représen-tants des services hospitalisantdes patients à risque, ingénieurtechnique responsable des tra-vaux, coordonnateur sécurité-santé, représentants de l'admi-nistration.De par sa composition multidis-ciplinaire, elle a un rôle d'inter-face et de coordination entre lesdifférents intervenants et per-sonnes concernées par les tra-vaux en participant à l’élabora-tion du cahier des charges, àl’information et la formation desouvriers et du personnel soignant,à la gestion des mesures protec-trices et correctrices, à la sur-veillance du chantier et du res-pect des procédures préventives.Les travaux hospitaliers sont clas-sés en trois groupes, selon lanature et l'importance des tra-vaux (type I : travaux extérieursde gros oeuvre; type II: travauxd'intérieur, de gros oeuvre; typeIII : travaux d'intérieur, de typeaménagement ou maintenance)et leur localisation par rapportaux services à risque. Cette clas-sification permet d'évaluer leniveau de risque aspergillaire du

service à risque et donc de défi-nir les mesures de préventionadaptées à chaque situation.Quel que soit le type de travaux,il est indispensable d'informer etsensibiliser les ouvriers et le per-sonnel hospitalier aux risquesd’aspergillose invasive.• Dans la zone de travaux, lesmesures d'isolement comportent:signalisation et isolement her-métique du chantier (intérieur),humidification régulière du chan-tier (extérieur), plans de circula-tion définis pour les matériaux,les engins et les ouvriers.• Dans les services à risque,limitation des mouvements d’air,des déplacements de personnelet de malades, renforcement desprocédures de ménage et de bio-nettoyage, contrôles réguliers dusystème de ventilation-filtrationd'air et des prélèvements myco-logiques de l'air et des surfaces.• En cas de risque majeur (tra-vaux de gros oeuvre à proximitédirecte du secteur protégé ouquelle que soit leur nature à l'in-térieur du secteur protégé), la fer-meture totale ou partielle du ser-vice à risque doit être envisagée,sur proposition de la "celluleaspergillose" et du chef de ser-vice, la décision finale étant dela responsabilité de l'administra-tion hospitalière. Elle doit se fairedans le respect de la continuitédes soins et en préservant la sécu-rité des patients.L'efficacité de la prophylaxieindividuelle de l'aspergillose paramphotéricine B en aérosol oupar voie intraveineuse à faibledose ou par itraconazole, ou dela protection des chambres pardes systèmes mobiles de filtra-tion-extraction d'air ne sont pasvalidées. Au cours et au décoursdes travaux, la surveillance del’antigènémie aspergillaire peutêtre recommandée chez lespatients à risque, mais doit êtreévaluée.

4.2. - Investigation d’une épidé-mie aspergillaireCompte tenu de la rareté de cescas et de leur éclosion sur desgroupes vulnérables, le termed'épidémie n'est pas adapté.L'augmentation de fréquencedoit être appréciée par rapport àun taux de morbidité "de base". Ily a donc plutôt lieu de parlerd'investigation de cas groupésd'aspergillose invasive plutôt qued'investigation d'un épisode épi-démique au sens strict du terme,voire d'investigation d'un casnosocomial. A défaut deconnaître le taux d'incidence (oude densité d'incidence) dans lesunités à risque, il semble raison-nable de recommander une



investigation lors de la survenuede deux cas en moins de six moisd'intervalle.Un cas d'aspergillose invasive estreconnu comme nosocomial s'ilsurvient au cours ou au décoursd'une hospitalisation et qu'il aété contracté durant celle-ci,n'étant ni présent ni en incuba-tion lors de l'admission à l'hôpi-tal. Cependant, en raison d'undélai d'incubation inconnu etvariable, de plusieurs jours à troismois selon les patients, il est, saufexception, pratiquement impos-sible de dater la contaminationaspergillaire.Les investigations devront êtremenées en commençant par lamise en alerte de la cellule asper-gillose qui met en place lesactions spécifiques:• enquête épidémiologique :analyse des cas déclarés vérifiantla pertinence des critères cli-niques, mycologiques, histolo-giques, en distinguant les casprouvés, probables et possibles;recherche exhaustive d’autres casdans l’unité de soins et dansd’autres services appartenant àla même aire géographique defaçon rétrospective et prospec-tive ; analyse géographique etétiologique des cas: contrôle dessystèmes de traitement d’air,recherche de tout type de tra-

vaux, recherche d’une sourcelocale autre que l’air (aliments,eau, fleurs);• contrôle du niveau de conta-mination aspergillaire de l’air etdes surfaces des zones d'hospi-talisation suspectes: compte tenude la fugacité du nuage aspergil-laire, la contamination des sur-faces est plus significative que laprésence des spores aspergillairesdans l’air.L’échec des investigations et de lamise en oeuvre de mesures cor-rectrices peut amener une déci-sion de fermeture d’une unité desoins.

4.3. - RecommandationsEn cas de travaux, il est recom-mandé de constituer une "celluleaspergillose" à l'initiative et sousla responsabilité du CLIN. Inter-face entre les services techniqueset les services hospitaliers, elleparticipe à la conception et audéroulement des travaux, à l'in-formation et la formation des per-sonnels hospitaliers et des inter-venants extérieurs aux risquesd'aspergillose invasive, à la miseen place des mesures de protec-tion et leur surveillance.Une enquête spécifique doit êtredéclenchée précocement dèsl'apparition d'au moins 2 casgroupés. La "cellule aspergillose"

coordonne l'enquête épidémio-logique, analyse les cas déclarés,procède à une recherche exhaus-tive d'autres cas, à une analysegéographique et étiologique, etmesure le niveau de contamina-tion aspergillaire des services àrisque et déclenche la mise enplace des mesures correctrices.En raison de l'extrême polymor-phisme des génotypes aspergil-laires, y compris dans un mêmesite de contamination ou chezun même patient, le recours auxtechniques de biologie molécu-laire reste le plus souvent noninformatif et ne peut être recom-mandé en routine, en dehors deprotocoles ou d'études épidé-miologiques spécifiques.

CONCLUSION

Au-delà des conclusions consen-suelles énoncées plus haut, lesquelques propositions qui sui-vent paraissent légitimes.• Établir et valider un score inté-grant les risques liés au terrain età l'environnement, permettant demieux définir un niveau de risqueà priori : ceci aurait un intérêtdécisionnel pour la mise en placede mesures préventives graduéesau cas par cas, et un intérêt épi-démiologique permettant de dis-tinguer les cas d'aspergilloses

"explicables" (score élevé) et"inexplicables" (score bas), lesdeux n'ayant pas la même valeurde signal.• Créer un réseau spécifiqueayant vocation à collecter les casd'aspergillose invasive dans uneoptique de recherche épidémio-logique.• En l'absence de données éta-blies, mieux évaluer lesméthodes de prophylaxie baséessur les facteurs de croissance(notamment GM-CSF), les nou-veaux antifongiques en nébuli-sation, par voie orale ou intra-veineuse, les transfusions deleucocytes collectés par cyta-phérèses.• Valider la création d'unitésprotégées placées au sein desunités de réanimation médico-chirurgicales prenant en chargeles patients en état de vulnérabi-lité accrue au risque aspergillaire(notamment suites compliquéesde transplantations d'organes,hémopathies en aplasien théra-peutique requièrant une assis-tance transitoire de réanimation).Ces unités protégées seraientsimilaires à celles qui existentdans la plupart des services d'hé-matologie. Dans de telles cir-constances, l'isolement protec-teur de ces patients ne serait pasrompu. �

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