SIGNAUX « FAIBLES », DÉCISIONS AGILES

S’organiser pour tirer parti de nombreux signaux précurseurs de danger

Dans le cadre de la MAÎTRISE DES RISQUES DANS UN

MONDE EN MOUVEMENT

Auteurs : Jean MAGNE,Jacques PIGNAULT et Laurent DUBAU

Fil conducteur

1. Prendre en compte les signaux précurseurs…2. … Pour instaurer une veille anticipatrice…3. … Permettant la prise de décision agile

1- Définir le signal - « Tout signe, geste, cri, son, etc… destiné à avertir, à

donner une consigne, un ordre » « Dispositif qui produit ou porte un signe conventionnel

adéquat pour prévenir de quelque chose » « Fait, événement qui annonce quelque chose ou en

marque le début »(Larousse)

Débat signaux « faibles » : peu évidents ? personne ne s’y intéresse ?

1- Le processus de prise en compte

Observation

Extraction

Identification

Décision

Suivi des impacts attendus

1- Le processus de prise en compte

Observation

Extraction

Identification

Décision

Suivi des impacts attendus

Pourquoi ne voit-on pas ?- Attitude ?- Altitude ?

1- Le processus de prise en compte

Observation

Extraction

Identification

Décision

Suivi des impacts attendus

Pourquoi ne voit-on pas ?- Attitude ?- Altitude ?

Pourquoi n’extrait-on pas ?- Manque de curiosité,

distraction ?- Surcharge de travail ?

1- Le processus de prise en compte

Observation

Extraction

Identification

Décision

Suivi des impacts attendus

Pourquoi ne voit-on pas ?Attitude ?Altitude ?

Pourquoi n’extrait-on pas ?Manque de curiosité, distraction ?Surcharge de travail ? Pourquoi n’identifie-t-on

pas ?- Négligence?- Pas de sens du signal ?

1- Le processus de prise en compte

Observation

Extraction

Identification

Décision

Suivi des impacts attendus

Pourquoi ne voit-on pas ?Attitude ?Altitude ? Pourquoi n’extrait-on pas ?

Manque de curiosité, distraction ?Surcharge de travail ?Pourquoi n’identifie-t-on

pas ?Négligence ?Pas de sens du signal ?Pourquoi ne décide-t-on

pas ?- Peur ?- Manque de moyens ?

1- Le processus de prise en compte

Observation

Extraction

Identification

Décision

Suivi des impacts attendus

Pourquoi ne voit-on pas ?Attitude ?Altitude ? Pourquoi n’extrait-on pas ?

Manque de curiosité, distraction ?Surcharge de travail ?Pourquoi n’identifie-t-on

pas ?Négligence ?Pas de sens du signal ?Pourquoi ne décide-t-on

pas ?Peur ?Manque de moyens ?Pourquoi ne suit-on

pas ?- Démotivation ?- Contrôle défaillant ?

1- Caractériser le guetteur

Niveau opérateur

Niveau superviseur

Niveau Dirigeant

1- Les échelles des guetteurs

Acteurs Objectifs Temps Espace

Opérateur Tâche (plus si recul)

Action en cours (plus si recul)

Lieu de l’action

Superviseur Mission Jour(s) à semaine(s)

Zone d’activité ou d’opération

Dirigeant Stratégie Mois à année(s)

Zone stratégique

Observateur Dépend du centre d’intérêt

idem idem

1- Le couple « signal-guetteur »

Acteurs Forces Faiblesses

Dirigeant Vision globale, interactions, tendances

Délai de réaction ?

Superviseur Vision des impacts action - mission

Déséquilibre : détail ? perte de sens ?

Opérateur Détail, réaction immédiate

Effets de ses actions ?

1- Le couple « signal-guetteur »- illustration avec Deepwater Horizon

Perception des signaux ? Forces des couples « signal – guetteur » ? Mise en perspective ?

Opérateur Superviseur Dirigeant

Éruption du 8 mars. Délai de réaction excessif + ++ +Cumul d'indices : - 1er essai inacceptable - Sentiment de malaise opérateur, foreur inquiet - Excès de remontée de boue - Pression croissante

++ +  

Qualité de roche : faible choix des caractéristiques boue.Procédure de cimentation et analyses partiellesPas d'évaluations complémentaires

+ ++

Spacer inhabituel + + ++

Fil conducteur

1. Prendre en compte les signaux précurseurs…2. … Pour instaurer une veille anticipatrice…3. … Permettant la prise de décision agile

2- Faire monter le signal au « bon » guetteur

Certains détectent, d’autres sont plus à même d’interpréter, voire d’aider à la décision

Opérateur Superviseur Dirigeant

Éruption du 8 mars. Délai de réaction excessif + ++ +Cumul d'indices : - 1er essai inacceptable - Sentiment de malaise opérateur, foreur inquiet - Excès de remontée de boue - Pression croissante

++ +  

Qualité de roche : faible choix des caractéristiques boue.Procédure de cimentation et analyses partiellesPas d'évaluations complémentaires

+ ++

Spacer inhabituel + + ++

2- Comment améliorer l’organisation ?

• Intercommunication• Deux sens : Écouter… Comprendre l’interlocuteur…• S’est-on compris ?

• Recul• Temps de réflexion• Sens des perceptions ?• Piloter, contrôler

• Sens des responsabilités• Intelligence de chacun• Place dans l’organisation • Reconnaissance

2- Comment augmenter l’identification ?

• Tirer parti du retour d’expérience…• Boucles imbriquées• Subsidiarité• Contrôle d’exécution

• …Cela contribue à :• Écouter chacun• Profiter des bonnes idées• Enrichir les connaissances de chacun

• …Conséquences :• Responsabilités On tient compte de ce que je dis, je peux (et

dois) agir à mon niveau• Intercommunication échange à plusieurs niveaux• Recul Culture et réflexion

Fil conducteur

1. Prendre en compte les signaux précurseurs…2. … Pour instaurer une veille anticipatrice…3. … Permettant la prise de décision agile

3- Notre définition

• C’est la décision suffisamment souple, prise au bon niveau, et permettant de corriger ou d’ajuster le processus en cours sans remettre en cause l’objectif final poursuivi.

• Prise en compte optimale des signaux ;• Circulation de l’information, confiance mutuelle, contrôle croisé

Réajustements coordonnés.

3- Exemple avec un équipage

Choix initial prudent (en bleu)Choix en rouge : en fonction des circonstances, des signaux perçus

3- Exemple avec un équipage

Signaux : trafic (pêche), vent et mer, courant, visibilité…

Proposition de décision par anticipation : navigateur, équipier d’avant Décision globale : skipper.Décisions d’adaptation : équipiers, navigateur

Le barreur ne voit pas tout : tandem de décision.Les équipiers d’écoute ajustent : décision d’exécution en équipe

3- Exemple avec un équipage

• Chacun sa place et son niveau de décision• Communication très élaborée, coordination, dans un environnement

de confiance mutuelle / contrôle croisé• Skipper (sécurité)• Navigateur (calculs)• Équipier d’avant (paramètres)

• Les membres d’équipage se connaissent : • Barreur / équipiers d’écoutes coordonnés réduire la limite de

visibilité• Expérience navigateur raccourci• Équipier d’avant / barreur coordonnés gestion du trafic• Etc…

Mais, si on mélangeait tout le monde en permutant les postes, la situation ne serait plus du tout la même !

Pas de décision

pour garder toutes les options

Trop complexeTrop tôt pour décider

3- Les bénéfices à en tirer

• Au bon moment : intercommunication capter les signaux indiquant le moment favorable

• Par étapes avec options de repli : anticiper une défaillance modifier le cheminement

• Simplement + arguments : les guetteurs justifient leur action et ajustent à niveau la décision

La décision

agile

Sans retour

possible

Trop tardif

pour agir

Hâtive, Sans base

solide

3- Sécurité, qualité, performance

• Signaux importants : risques d’accidents impact sécurité.

• Signaux de dégradation : possibles incidents impact qualité.

• Signaux de dérives impact performance d’ensemble

Traduit un contrôle efficace et organisé.

Risque

d'accident

==> fonction de

sécurité

Risque d'incidents ==> fonction de contrôle qualité

Légères dérives ==> fonction de performance

Exemple de réussite ?

CONCLUSIONTravailler sur :

• Comportements individuels :• Sens de la tâche ;• Responsabilité décisions à niveau, assumer (subsidiarité) ;• Soutien mutuel par l’exploitation des qualités de chacun.

• Culture collective climat de confiance:• Bienveillance – Rigueur,• Contrôle persévérant – correction,• Exemplarité -  apprentissage.

• Organisation :• Rôles de chacun (situations normale et dégradée) ;• Contrôle croisé, marges de décision ;• Intercommunication

Amener les signaux aux bons « guetteurs » pour prendre des décisions agiles

MERCI DE VOTRE ATTENTION

Paru en janvier 2017