Sesión del 26 de octubre de 1957

Presidente: Dr. P. CALAFELL-GIBERT

LES HYPOGLYCÉMIES SPONTANÉES DE L'ENFANCE

P. ROYER

Prof. de la Facultad de Medicina

Paris

Considérée longtemps comme rare, l'hypoglycémie spontanée desenfants parait en vérité relativement fi-équente. II est possible quecette fréquence soit égale à celle du diabéte sucré. Mais son diagnosticest rarement porté, et les troubles qu'elle determine sont Foccasion,semble-t-il, d'habituelles erreurs d'interprétation.

LES MANIFESTATIONS CLINIQUES de l'hypoglycémie spontanée chezle jeune enfant et surtout chez le nourrisson sont souvent difficilesinterpréter : elles affectent en effet plusieurs degrés.

A. Certaines manifestations sont si vagues et incertaines qu'ellessont volontiers attribuées á des troubles fonctionnels : faim impérieuse,fatigabilité marqu6e, activité excessive, perte du sommeil, terreursnocturnes. Elles ne prennent une valeur certaine que si Fadministrationd'aliments ou de boissons sucrées les calment rapidement, ou lorsquesurviennent des accidents plus nets.

B. A un degré de plus, firritabilité, les crampes, le tremblement,un strabisme passager, la páleur du visage ou les brusques crises derougeur, la tachycardie, les sueurs froides et diverses manifestationsneuro-végétatives font suspecter plus facilement l'hypoglycémie spon-tanée surtout si le sucre les calme aisément.

C. Les accidents maieurs de l'hypoglycérnie spontanée chez l'en-fant affectent trois types : la lipothymie, le coma et les convulsions.

La lipothymie est précédée souvent de páleur, de sueurs, de las-situde ; l'enfant demande son lit, s'étend et récupére en peu de tempsson activité normale. Pendant la crise, on note parfois une légére cya-nose, souvent une véritable «décomposition» du visage : les yeux se

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cernent, le nez se pince, les yeux deviennent vitreux. Une légère con-tracture des extrémités s'observant rarement.

Les convulsions peuvent étre généralisées et affecter Fallure d'unecrise comitiale typique. Parfois l'élément tonique domine et réalise unaspect tétanique.

Le coma de Yhypoglycémie spontanée est sans doute l'accidentnerveux le plus impressionant. Nous l'avons vu réaliser á plusieurs va-riantes. Tanten c'est un coma complet avec sigue de Babinski bilatéralet mydriase. Tantót c'est un coma calme avec aréflexie ressemblant áun coma barbiturique. Tantót c'est une léthargie dont il est possiblede sortir Fenfant par des excitations un peu brusques : la crise simulealors un accès narcoleptique.

Ces manifestations nerveuses sont précédées ou accompagnées as-sez souvent des troubles végétatifs précédemment décrits. Ii faut insis-ter sur la fréquence avec laquelle nous avons noté chez Fenfant : audébut de la crise, des douleurs abdominales violentes faisant évoquerune urgence chirurgicale ; quelques heures après la crise, des vomis-sements incoercibles.

Plusieurs remarques sont à faire concernant ces accidents cliniquesd'hypoglycémie spontanée chez l'enfant : a) elles affectent le plussouvent le méme type chez le méme enfant, mais non toujours ; l'ho-raire de leur survenue est presque toujours la fin de la nuit ou le matin

jeun, mais certaines crises peuvent survenir dans la matinée ou l'aprés-midi; c) elles n'ont aucun caractére spécifique et le seul signe de cer-titude est la constatation pendant Vaccès d'une glycémie basse. L'abais-sement de la glycémie doit étre très net et avec les techniques dosantle glucose vrai, teile la technique de Nelson, on observe volontiers destaux inferieurs à 30 cg./L et méme des taux nuls ou presque nuls deglucose vrai.

Seules les crises oi cette hypoglycémie a été constatée peuventétre considérées avec certitude comme appartenant au cadre des hy-poglycémies spontanées de Fenfant. Assez souvent, cette preuve man-que; dans la plupart des hypoglycémies spontanées fonctionnelles, letaux de la glycémie remonte vite et lorsque Fenfant arrive à l'h6pital,méme s'il est encore comateux, plusieurs heures après le début, la gly-cémie peut étre normale et méme élevée : une glycosurie peut mémeapparaitre alors. Nous avons vu plusieurs fois des comas hypoglycémi-ques avec glucosurie et cétonurie; la confusion avec le coma diabétiqueest très grave et l'injection d'insuline peut étre alors Foccasion de véri-tables catastrophes.

Lorsque le dosage de la glycérnie n'a pas été fait dès le d'ebut dela crise, la nature des accidents cliniques ne peut étre assurée avec

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autant de fermeté. Cependant certains arguments indirects sont alorsconsidérer : a) constatation d'une hypoglycémie verifiée chimiquementd'autres crises ou constatées chez d'autres membres de la famille ;

b) disparition des accidents par administration de sucre; e) survenuejeun; d) épreuves d'études de la glycorégulation anormale en dehorsdes crises. Toutefois, ce ne sont là que des arguments dont la valeurdémonstrative peut étre discutée.

Ainsi, la nature hypoglycémique de certains accidents survenantchez Fenfant doit étre aisément suspectée. Il est plus difficile parfoisde l'affirmer sans reserves. Sur le plan scientifique, il est certain qu'unesimple suspicion ne suffit; sur le plan pratique, elle doit conduire à lamise en oeuvre du traitement d'urgence lorsqu'il s'agit d'accidents ma-jeurs. Ceux-ci en effet et surtout le coma, constitue un risque redouta-ble pour l'enfant. On admet volontiers qu'un coma hypoglycémique demoins de trois heures est suivi de récupération totale; mais qu'aprèsce délai on peut observer des lésions cérébrales définitives (LAWRENCE):ce délai est en vérité difficile à préciser car la corrélation entre la duréedu coma et celle de l'hypoglycémie est imparfaite. Cependant le comahypoglycémique de plusieurs heures peut laisser chez Fenfant cks se-quelles motrices, aphasiques, ataxiques, ainsi que des retards mentauxet une epilepsie acquise avec d'importantes anomalies de félectro-encéphalographie. Plusieurs de nos malades, ayant fait de longues cri-ses avant que nous les voyions, avaient des électro-encéphalographiesavec des pointes-ondes et présentaient des crises convulsives dont lanature peilt étre alors ambigné : métabolique ou épileptique ou mixte.

Les mécanismes et les causes entrainant l'hypoglycémie spontanéechez l' enfant sont nombreux. Leur identification est indispensable pourle traitement pratique et demande, entre les crises, une techniquedexploration systématique.

L'examen clinique porte surtout la recherche d'une hépatomégalie,.d'un nanisme ou de signes oculaires d'atteinte hypophysaire, de signesd'insuffisance thyroidienne, de témoin d'une malnutrition grave.

Les examens radiologiques les plus importants : la radiographiede la selle turcique et du cráne, des régions surrénales et éventuellementdu cadre duodénal.

Les examens biologiques comportent : a) la glycémie à jeun; b)recherche d'une melliturie ; c) l'épreuve d'hyperglycémie après surchar-ge en glucose et après injection d'adrénaline; d) l'épreuve de sensibilitéá insuline après injection de 1/10 d'unité d'insuline ordinaire par kg.de poids corporal, avec étude de la réponse hypoglycémique et de laréponse éosinopénique.

Certains examens particuliers seront évoqués ultérieurement.

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A. LES HYPOGLYCEMIES DU NOUVEAU-Ni. - L'hypoglycémie dunouveau-né pose un problème encore non resolu : d'une part en raisonde sa tolerance, la majorité des cas ne s'accompagnant d'aucun symptó-me, mame avec des glycémies inférieures a 20-30 cg./L; d'autre part,en raison de la complexité de ses mecanismes. HARTMANN est revenurecemment sur ce point et reconnait 5 variétés possibles.

1. L'hypoglyeérnie physiologique transitoire du nouveau-né nor-mal est plus ou moins profonde et persistante. Elle peut .atteindre 30cg./L et persiste en moyenne 4 a 6 jours. Elle entraine parfois paleur,sueurs, cyanose et convulsions, mais rarement. La reponse à Fadreua-hne est normale; mais la réponse à l'insuline est anormalement basseet prolongée, et suggère un défaut de reponse hypothalamo-hypophyso-,surrénale. On estime qu'elle est peut-étre (Hie à l'hyperinsulinisme et

l'hypocorticisme physiologiques des premiers jours.2. L'hypoglycémie des enfants des m'eres diabétiques est plus pro-

fonde et plus breve pour HARTMANN que la précédente : mais ce faitn'a plus été vérifié par tous les auteurs. Il est träs difficile de savoir sicette hypoglycémie est une cause de mortalité importante chez les en-fants de mère diabétique. Les études critiques récentes de PEDERSEN,de KOMROWER, de FAHRQUHAR, montrent que la vérification anatomiquemontre dans les cas mortels d'autres lésions qui peuvent étre respon-sables de la mort.

3. Les hyperplasies et hypertrophies langerhansiennes ont été de-crites avec des accidents hypoglycémiques mortels chez des nouveaux-nés de mère diabetique, ou chez des nouveaux-nés atteints d'erythro-blastose foetale, ou sans raison. II n'y a pas d'adénome langerhansiendécrit avant l'Age de 6 mois (RABINowircH).

4. L'hypoglycémie néonatale par hemorragie surrénale bdatéralea été rapportée pour la première fois par HARTMANN et JAUDON en 1957.

5. Enfin, certaines lésions intracrániennes du nouveau-n pourra-ient entrainer des hypoglycemies graves : ce point demanderait a étreprécisé dans l'avenir.

B. LES HYPOGLYCÉMIES SPONTANES INFANT{LES. - 11 faut distin-guer deux groupes étiologiques dans les hypoglycémies spontanees defenfant. Le premier est lié à. des causes organiques ou métaboliquesprécises; le second concerne les hypoglycemies spontanées idiopathiques.

1. Les hypoglycémie* spontanées organiques Chez renfant. Lescauses connues d'hypoglycérnies spontanees chez Fenfant sont : a) la'glycogénose hepatique; b) la galactosémie; e) la glucosurie renale hé-reditaire ; d) les états de malnutrition; e) Finsuffisance antéhypophy-saire ; Finsuffisance surrenale; g) les tumeurs, hypertrophies et hiper-

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plasies beta-langerhansiennes ; h) et peut-étre l'insuffisance thyroidienne.La glycogénose hépatique ou polycorie glycogénique de ROBERT

DEBRE, est caractérisée cliniquement par une hépatomégalie conside-rable, un nanisme et une obesité de répartition particulière. C'est unemaladie héréditaire du métabolisme, transmise suivant le type recessitet liée à une anomalie de la glycogénose hépatique rhypoglycémieavec cétonurie est permanente dans la plupart, mais non dans la tota-lité des cas. L'épreuve à l'adrénaline, de méme que répreuve au glu-cagon permettent de mettre en évidence rabsence de flèche d'hyper-glycémie après rinjection de ces substances. Toutefois, cette réponsenégative n'est pas constcrite. Ce fait s'explique par rexistence de «blocsmétaboliques» variables suivant le cas. Quatre types en sont actuelle-ment identifiés par étude des enzymes et de la structure du glycogènedans un fragment de biopsie hépatique : a) deficit de glucose-à-phos-phate le plus souvent; b) deficit d'amylo-1-6-glucosidase; c) deficitd'enzyme branchant; d) absence d'anomalie précise par les méthodesd'études éctuelles. Nous avons, dans nos observations, précisé des ypes1 et 4.

Le traitement de ce type d'hypoglycémie est décevant : les petitsrepas nombreux et rapprochées, les hormones corticosurrénales et

le glucagon, ont été préconisés avec des resultats bien irr&guliers.

La galactosémie héréditaire est diie à une anomalie dans la- con-version du galactose-l-phosphate en glucose-l-phosphate sous l'effet derinsuffisance de Factivité enzymatique galacto-l-phospho-transferase.Elle est bien caractérisée cliniquement par rassociation chez un nour-risson d'un arrét total de développement pondéral et psycho-moteur,d'une cataracte, d'une hépatomégalie et d'anomalies urinaires dont lesprincipales sont la galactosurie, ralbuminurie et rhyperamino-acidurie.L'affection évolue spontanément vers la mort, ou vers la grande arrié-ration mentale. L'institution d'un régime sans lait, supprimant rapportde lactose est le traitement qui, pratiqué tét, permet une récupérationparfois totale, parfois partielle surtout en ce qui concerne la cataracte.

L'hypoglycémie dans cette maladie est d'un type très particulier.La «glycémie» mesurée par les techniques habituelles est élevée : maisla différenciation dans le sang du glucose et du galactose par fermen-tation, montre qu'il existe une forte galactosémie, et que le taux du glu-cose est abaissé. On n'observe pas les signes habituels des hypoglycé-mies : le réle de rabaissement du glucose du sang dans la pathogéniedes complications surtout cerebrales n'est pas encore clairementdémontré.

La glucosurie renale héréditaire ou diabète rénal affecte chez l'en-

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fant presque toujours le type du vrai diabète renal avec abaissementdu seuil d'apparition et de la capacité maximum de réabsorption tubu-laire du glucose. Cette affection est presque toujours asymptomatique,hors la glucosurie. Toutefois des accidents hypoglycémiques s'observentparfois. Jis sont généralement attribués aux déperditions urinaires deglucose. Mais nous avons pu montrer chez l'enfant, avec ROBERT IDEBREet HENRI LESTRADET, qu'il existait en méme temps que le trouble rénalune anomalie de l'absorption digestive du glucose, expliquant peut-étre en partie certains accidents hypoglycémiques. Leur traitementconsiste à augmenter et à étaler l'administration orale de sucres et deglucides.

Les états de malnutrition chronique du nourrisson: qu'il s'agissed'athrepsie post-infeetieuse ou de kwashiorkor s'accompagnent volon-tiers d'hypoglycémie. Dans le cas du kwashiorkor, JEAN SENECAL a bienmis en évidence à Dakar, qu'un traitement pauvre en glucides dans lespremiers jours précipitait l'hypoglycémie et présentait un danger vitalpour le jeune enfant; l'administration au début du traitement d'unrégime où le rapport calorique proteines/hydrates de carbone est égal

3 évite ces accidents, tout en assurant une utilisation azotée maximum.L'insuffisance surrénale peut entrainer chez l'enfant des accès

d'hypoglycémie. 11 s'agit le plus souvent à cet hge de l'insuffisancesurrénale aiguë du syndrome de Waterhouse-Friederiksen, des purpurasmeningococciques suraigus; exceptionnellement d'une insuffisance sur-raale lente d'Addison. Deux faits sont à mettre à part : rhypoglycémieinfantile associée des calcifications bilatérales des surraales dont CHAP-TAL a rapporté une observation; et l'hypoglycémie de l'hyperplasiecongénitale des surraales. Bien que cette dernière affection soit liée ál'insuffisance de l'hormonosynthèse du cortisol, l'hypoglycémie y sem-ble rare : toutefois, dans quelques observations, elle semble avoirsé des accidents aigus et nulme mortels.

L'insuffisance antéhypophysaire est cause d'accés hypoglycémiquesredoutables. Toutefois, le nanisme hypophysaire, qu'il soit primitif ousecondaire par exemple à un craniopharyngiome donne assez rarementnaissance á des crises cliniques graves d'hypoglycémie et la glycémie

jeun est à. l'habitude normale. Par contre, la sensibilité á l'insuline deces nains est extréme : cette sensibilité est méme reconnue depuis long-temps comme le meilleur argument avant räge puberal, pour suspecterl'origine hypophysaire d'un nanisme. Ii est prudent de faire en cas denanisme ou de craniopharyngiome, l'épreuve à l'insuline avec une doseinferieure à la dose habituelle, par exemple 1/20 d'unité d'insuline/kg.Enfin, fait important en pratique, Vadministration á ces sujets d'extraitthyroidien, de thyroxine ou de tri-iodothyronine, precipite l'hypogly-

LES HYPOGLYCÉMIES SPONTANES DE 1:ENFANGE 21

cémie et peut donner heu à des accidents très graves dans certains cas :la prescription concommitante de cortisone ou de prednisone les évite.

Vinsuffisance thyroidienne peut également, d'après Mc QUARRIEs'accompagner d'hypoglycémie avec sensibilité anormale à finsuline.Nous avons commencé l'étude de ce fait sans en avoir jusqu'à présentconfirmation.

Les causes d'hypoglycémie infantile que nous venons d'évoquersont en général aisées à suspecter pour le clinicien : l'hépatomégalie dela glycogénose, la cataracte et le retard de croissance dans la galacto-sémie, la glucosurie et le diabète renal, le purpura fulminant ou la pig-mentation addisonienne, ou le virilisme dans les anomalies surrénales,le nanisme dans l'hypopituitarisme, l'aspect et le comportement si par-ticulier des myxoedémateux, lui facilite la tAche. Les examensradiologiques et biochimiques adaptés à chacun de ces cas permettentla confirmation de la nature de l'hypoglycémie.

Par contre, les tumeurs, les hypertrophies et les hyperplasies beta-langerhansiennes, sont cliniquement moins directement évocatrices etles accidents hypoglycémiques s'y présentent sous une forme très pure.

Les tumeurs pancréatiques hypoglycémiantes sont très rares chezl'enlant, surtout chez le jeune enfant : quelques cas seulement sontconnus avant 14 ans : ii s'agit ou d'adénornes uniques ou multiples, oud'insulomes malins pouvant lentement donner lieu á des métastases.Le plus souvent chez le jeune enfant, l'hypoglycémie pancréatique estliée à une hyperplasie des iléts de Langerhans.

Ces affections réalisent un hyperinsulinisme vrai. Le diagnosticrepose sur les constatations suivantes : a) caractère persistant de l'hypo-glycémie à jeun entre les crises; b) la survenue des manifestations cli-niques à jeun; intensité, des accès cliniques et aggravation progres-sive; d) absence des signes permettant d'identifier une des autres cau-ses organiques d'hypoglycémie; e) inefficacité du traitement cortico-surrénal. En outre, on peilt y ajouter f) la constatation clinique ouradiologique par l'élargissement du cadre dupdénal, d'une tumeur pan-créatique, fait rarissime chez fenfant où ne se voit que des hyperpla-sies ou de petits adénomes de 0'5 à 3 ou 4 cm, de diamètre; g) la dé-couverte de métastases exceptionnelle pour la méme raison; h) l'analysedes courbes de la glucorégulation dont les résultats sont incertains : lacourbe d'hyperglycémie par surcharge de glucose est normale, plateou paradiabétique,; la courbe d'hypoglycémie à l'insuline est théori-quement évocatrice avec une hyposensibilité à l'insuline mais ce faitest inconstant.

L'ensemble est, malgré ces difficultés, souvent assez évocateur pourconduire à l'exploration chirurgicale, après un certain temps d'obser-vation, sous traitement diététique et cortico-surrénal, exploration qui

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doit étre minutieuse en raison de la petite taille des ad(3nomes, de leurmultiplicité possible et de leur siäge éventuel dans du tissu pancréa-fique aberrant.

TABLEAU ICaS personnels

HYPOGLYCÉMIES ORGANIQUES DE L'ENFANTGlycogénose hépatique . 6Galactosémie .... 2Glucosurie renale heréditaire oMalnutrition ... O

Insuffisance hipophysaire . 4Insuffisance surrénale O

Insuffisance thyroidienne . O

Insuffisance hépato-cellulaire . • O

Tumeurs et hyperplasies langerhansiennes . 1

TOTAL . 13

2. Les hypoglycémies fonetionnelles de l'enfant. Ce sont les plusfréquentes des hypoglycémies spontanes infantiles. Elles se présen-tent sous l'asoect général des hypoglycémies spontanées recurrentesde l'enfant bien décrites en France par CATHALA, BRISKAS et MELLELORRAIN et par DEBRÉ, MILHIT et J. MARIE. Elles dépendent proba-blement d'anomalies fonctionnelles diverses dont la nature exacte nepeut étre déterminée par nos moyens actuels d'investigation. Bien qu'ilrägne encore beaucoup d'obscurité dans ce chapitre en plein remanie-ment, on peut en distinguer, ce que nous avons fait chez nos petitsmalades, plusieurs variétés.

TABLEAU II

Cas personnelsHYPOGLYCÉMIES FONCTIONNELLES DE L'ENFANT

Hypoglycémose recurrente idiopathique 8(HARTMANN-MC QU'ARME)

Hypoglycémose post-prandiale 1(CoNN)

Hypoglycémose familiale après amino-acides 1Hypoglycémose fonctionnelle à épreuves normales ...

Total ... 10

Le premier type le plus fréquent chez le petit enfant représenteplus de la moitié des cas d'hypoglycémie infantile. Mc QUARRIE, qui

isolé avec netteté, le &signe sous le nom d'hypoglycémose infantileidiopathigue. Les principales caractéristiques de ce syndrome sont :

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a) le jeune áge de renfant, de un à 5 ans; b) la tendance familiale;c) rabsence de tont signe physique d'examen et de toute altérationdes épreuves hépatiques surrenales, thyroidiennes et hypophysaires ;d) révolution vers la clisparition spontanée des crises après quelquesmois d'évolution, plusieurs salves de crises rapprochées pouvant sur-venir dans renfance; e) Finfluence très favorable de la thérapeutiquepar FACTH et le cortisone et la prednisone. Nous avons constammentnoté dans ces cas : une glycémie à jeun normale entre les crises; unehyperglycémie de surcharge de glucose normale ou presque ; et smtontune sensibilité anormale à rinsuline; la chute est précoce ou progres-sive; parfois elle se fait en deux temps, mais toujours elle est profondeet surtout prolongée, nulle remontée ne s'esquissant a la 3ème heure.En outre, sous .administration d'ACTH ou de cortisone on obtient unecorrection de la courbe d'hypoglycémie insulinique, ce qui permet d'ap-précier les doses thérapeutiques necéssaires.

Le mécanisme de rhypoglycémose idiopathique de MC QUARRIEn'est pas connu. Mc QUARRIE a constaté à l'examen anatomique dedeux de ses malades une rareté extréme des celluIes alpha des ilksde Langerhans et pense que rinsuffisance en glucagon joue un rble danscertains cas. L'allure de la courbe de sensibillité à rinsuline et la ré-ponse au traitement cortico-surrénal nous semblent plaider plutót enfaveur d'une anomalie du système hypothalamo-hypophiso-corticosurré-nal de réponse à rhypoglycémie. A cet egard, ces enfants ont gard6un type de réponse immature semblable à celle du nouveau-né normal,fait sur lequel HARTMANN et JAUDON avaient insisté il y a 20 ans.

Le second type est l'hypoglycémie fonctionnelle post-prandialeou post-stimulative de Conn. Très fréquent chez radulte ce type aparu rare chez renfant, bien qu'il ait déjà été décrit à cet Age parHARTMANN et JAUDON en 1937. La glycémie à jeun est normale entreles crises ainsi que répreuve á rinsuline. Par contre, l'hyperglycémiepar surcharge en glucose montre après une élévation normale ou unpeu forte de la glycémie, une réaction hypoglycémique secondaire pro-fonde et anormalement durable (phénomène de Staub-Trangott). Enoutre, rhoraire des crises est variable et survient à tout heure du jouret de la nuit, avec une prédilection pour la période de 2 à 4 heuresaprès le repas riches en hydrates de carbone. En général, révolutionest favorable et les années passant les crises s'espacent et disparaissent.On attribue souvent ce type d'hypoglycémie spontanée fonctionnel àun hyperinsulinisme passager en réponse á rapport de glucides. LES-TRADET et DE MENIBUS rexpliquent par une «rigidité» anormale dessystèmeš glycorégulateurs.

Le troisième type, familial lui aussi, a été décrit en 1956 par CO-CHRANE et PAYNE. Ii s'agit également d'un type d'hypoglycémie post-

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prandiale recurrente du nourrisson et du jeune enfant. Entre les crises,les épreuves de glucorégulation et la glycémie à jeun sont normales.Les faits caractéristiques sont : a) l'aggravation de l'affection per lesrepas riches en proteïnes qui amélioraient le type précédent ; b) l'exis-tance d'une chute glycémique brutale sur la courbe d'hyperglycémieaprès ingestion ou injection d'hydrolysats de protéine. Nous avons ob-servé un cas de ce type chez un enfant qui n'a pas été amélioré dutout par la prednisone. COCHRANE et coll. ont pu mettre en évidence,après divers essais, que l'acide aminé responsable de l'hypoglycémiedans ces cas était le leucine, et qu'un de ces produits cataboliques,neide isovalérique avait la me'me action.

Le quatrime groupe concerne des hypoglycémies fonctionnellesinfantiles pour lesquelles, entre les crises : la glycémie á jeun et lesépreuves de fflycorégulation au glucose, aux hydrolysats de protéine,à l'adrénaline, au glucagon et á insuline sont normales. Elles semblentrares, mais indiscutables, se voient chez des enfants instables et émo-tifs, et sont attribuées sans preuves certaines à. une hypervagotonie, fa-cilitant l'excitation de la secrétion pancréatique. Nous n'avons pas ren-contré pour notre part de cas de ce genre.

Enfin, il est un type fräs particulier dans ces aspects cliniques d'hy-poglycémie fonctionnelle de l'enfant, c'est celle qui accompagne lescrises de vomissements périodigues avec acétonurie. Il est connu depuislongtemps que dans ce syndrome dont les causes sont multiples, l'hypo-glycémie initiale n'est pas rare et fait place aprés 6 à 24 heures à unehyperglycémie avec parfois glycosurie. Cette hypoglycémie initiale estsouvent muette cliniquement, mais parfois determine des accidents ner-veux sévéres qui inaugurent la crise et precédent les vomissements in-coercibles : lipothymies, coma ou lethargie, convulsions toniques ou clo-niques.

Le rapport de cette hypoglycémie, des crises de vomissements pé-riodiques .avec acétonurie et les types precédents de MC QUARRIE, deCONN et de COCHRANE, n'a pas été suffisamment precisé et demandedes études complémentaires.

Le traitement des hypoglycémies spontanées infantiles comportedeux temps :

I. Traitement de la crise. C'est un traitement d'extrAme urgenceen raison de la menace vitale et des dangers de, lésions cérébrales dé-finitives que fait courir l'accés hypoglycémique.

Dans les crises légères ou courtes: malaises, lipothymies, convul-sions n'on durables, il suffit d'administrer par la bouche : du sucre, dumiel, des bonbons, des solutions glucosées et des jus de fruits sucréspendant toute la journée qui suit l'accés.

LES HYPOGLYCEMIES SPONTANES DE L'ENFANCE 25

Dans les comas il est indispensable d'injecter par voie veineusedu sérum glucosé hypertonique à 30 %. Lorsque le coma est récent,5 à 15 c.c. suffisent pour obtenir le retour de la conscience, et on con-tinue pendant les 20 heures qui suivent à donner per os miel, bonbonset sucre, pain, giiteaux, jus de fruits sucrés. Lorsque le coma est sévéreet dure depuis plusieurs heures, le retour de la conscience est souventdifficile à obtenir rapidement, méme lorsque le taux de la glycémieest normal à nouveau : dans ces cas, on doit injecter rapidement 2040 c.c. de sérum glucosé hypertonique et continuer pendant plusieursheures par une perfusion veineuse lente de ce méme sérum.

TABLEAUTYPES D'HYPOGLYCEMIE FONCTIONNELLE

HEURE 1 2

3

1. Hypoglycémose de Mc Quarrie (épreu-ve à l'insuline). Y. ierre T. 3 ans.

2. Hypoglycémie de Cochrane (épreuveaux hydrolysats de protane). J. Fran-çois V.

3. Hyperglycémie de Cono (surcharge deglueose : 16 g.).

En vérité, le traitement est urgent, mais il doit étre très prolongé,tout arrét brusque et trop précoce de l'administration de sucre pouvantentrainer, par effet Staub-Trangott, une rechute parfois plus sévère que

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la première crise, comme dans laobservation ancienne, mais si démons-trative de CATHALA et BMSKAS.

II. Traitement étiologique.A. Hypoglycémies spontartées organiques. Le traitement doit étre

.à la maladie causale. La glycogénose hépatique est Findication de repasnombreux bien équilibrés pouvant aller jusq'á 10 á 12 par 24 heuresavec plusieurs repas nocturnes chez le nourrisson ; l'ACTI-I et la cor-tisone, ainsi que le glucagon, pourraient dans certains cas étre utiles :•ceci ne nous parait pas démontré dans les glycémies graves de ce type.La galactosémie est Findication du régime sans lait. Les insuffisancesthyroidiennes et surrénales imposent l'hormonothérapie substitutive.Dans le nanisme hypophysaire, l'administration quotidienne de 1 mg./kg./24 heures de prednisone, ou méme de doses moindres, supprimela sensibilité extréme à Finsuline et annule les dangers d'hypoglycérniegrave par traitement thyroidien. Les hypoglycémies pancréatiques sontune indication du traitement chirurgical, l'alloxane n'ayant pas donnéde résultats valables en pareil cas. La pancréactomie partielle dans leshyperplasies, l'extirpation des adénomes donnent au contraire des ré-sultats satisfaisants, mais non toujours définitifs.

B. Hypoglycémies spontanées fonctionnelles. Elles ont des trai-tements différents suivant le type auquel on a affaire.

L'hypoglycémie idiopathique type Mc Quarrie répond trés bienau traitement hormonal. Nous avons utilisé successivement FACTH re-tard et la prednisone : les résultats sont les mémes, bien que certainsenfants semblent, pour des motifs qui nous échappent, mieux répondre

l'un ou Fautre traitement. La prednisone a l' avantage d'éviter les in-jections et de ne pas donner fieu aux accidents allergiques assez fré-quents avec FACTH-retard. Le schéma de traitement est dérivé decelui qui a été bien mis au point par Mc QUARRTE.

Avec l'ACTH-retard, on injecte 3 fois par semaine, 20 à 30 mg./dose de l'hormone pendant 2 à 4 semaines. Puis progressivement : a)on espace les injections à 2, puis une par semane ; h) on diminue lesdoses à. 10 à. 20 mg./dose. On contróle toutes les 4 á 5 semaines parune épreuve l'insuline sous traitement l'efficacité de celui-ci sur l'hypo-sensibilité à l'insuline. Après 3 á 4 mois de traitement, on ,arréte celui-ci : si un nouvel incident clinique survient ou si la courbe d'hypogly-cémie á l'nsuline redevient très anormale, on recommence un traite-ment de 3 mois.

C'est le mérite de Mc QUARRTE d'avoir montré qu'un traitementcourt terme est le plus souvent suffisant, les poussées de l'hypogly-

cémose idiopathique ne s'étalent le plus souvent que sur quelques mois,

LES HYPOGLYCÉMIES SPONTANÉES DE L'ENFANCE 27

avec la reserve qu'elles peuvent se produire á plusieurs reprises pen-dant l'enfance.

Avec la prednisone, nous commençons par un traitement continuá. la dose de 1 mg./kg./jour, en augmentant ou diminuant la dose sui-vant la correction obtenue sur la courbe d'hypoglycémieAprè,s 6 semaines environ de traitement, nous diminuons la dose pro-gressivement et parfois nous instituons un traitement discontinu (unjour sur deux, par exemple). Nous arrAtons le traitement après 3 á. 4mois et le reprenons éventuellement comme avec l'ACTI-I-retard. Outrefaction sur les accidents hypoglycémiques, ce traitement a des effetsheureux sur le comportement caractériel et l'état général de la plupartde ces enfants.

TABLEAU IV

COURBES D'HYPOGLYCÉMIE PROVOQUE PAR

INJECTION DE 1/10 D'UNFd D'INSULINE/KG. I. M.

GLYCOSURIEg./1

0,5 _

1 1HEURE 1 2 3

Cathérine, S. — 3 ans — comas1. Avant le traitement.2. Pendant le traitement ACTH-retard 20mg/jour.3. Six mois après Fan& du traitement.

Les hypoglycémies spontanées post-stimulatives type Conn, beau-coup plus rares chez l'enfant d'après notre expérience limitée, ne ré-

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agissent pas bien au traitement précédent. Ii convient ici de prescrire :a) des calmantes du type de Fassociation phenobarbital, belladone, er-gotamine; b) un régime pauvre en hydrates de carbone et riehe enlipides et en proteines, répartis en 6 petits repas quotidiens

Dans l'hypoglycémie spontan ge type Cochrane, le traitement estle meme que dans le type précédent, mais le régime comporte au con-traire des lipides et des glucides en abondance, et le minimum de pro-téines, réparties sur les 6 repas, compatible avec una croissance nor-male (1 á 2 gr./kg./jour).

Dans ces hypoglycémies spontanees fonctionnelles, des résultatsont été rapportés : a) avec l'alloxane (TALBOT, GRIFFITH) à la dose ini-tiale de 55 mg./kg. en solution à 0'6 % par voie veineuse rapide, à. pour-suivre les jours suivants par voie sous-cutanée en augmentant progres-sivement la dose de 5 mg./kg./jour jusqu'à production d'une légérehyperglycémie; b) avec l'hormone somatrotope (BouTET et MniouzE)

la dose de 10 á 20 unités intramusculaires par jour pendant 10 jours,suivi d'un traitement de 2 à 3 mois aux m'emes doses 3 fois, puis 2 foispar semaine. Nous n'avons pas d'expérience de ce traitement.

Dans certains cas rebelles, on a préconise la vagotonine dont lesindications seront á préciser ä l'avenir (BouLET, JOYEUX et MmouzE).