Séroprévalence chez les femmes enceintes - 1995Séroprévalence chez les femmes enceintes - 1995

BEH 51/1996

moyennemoyenne

nationale :nationale :

54,3 %54,3 %

Toxoplasmose maternelle et congénitaleToxoplasmose maternelle et congénitaleToxoplasmose maternelle et congénitaleToxoplasmose maternelle et congénitale

• séroprévalence chez la femme enceinte : 54,3 % (1995)séroprévalence chez la femme enceinte : 54,3 % (1995)

• risque drisque dee séroconversion : 0,5 à 1,5 % séroconversion : 0,5 à 1,5 %

modes de contamination & facteurs de risquemodes de contamination & facteurs de risque• kystes tissulaireskystes tissulaires : viande de mouton et/ou de boeuf consommée : viande de mouton et/ou de boeuf consommée

peu cuitepeu cuite• oocystesoocystes : consommation de crudités au cours de repas pris hors : consommation de crudités au cours de repas pris hors

du domicile et hygiène insuffisante (lavage des mains et du domicile et hygiène insuffisante (lavage des mains et ustensiles)ustensiles)

• femmes infectées pendant la grossesse : 1 300 à 4 000 / anfemmes infectées pendant la grossesse : 1 300 à 4 000 / an

• risque de transmission materno-fœtale : 30 %risque de transmission materno-fœtale : 30 %

• nombre d’infections congénitales : 400 à 1 200 / annombre d’infections congénitales : 400 à 1 200 / an

Toxoplasma gondii : Cycle parasitaire

Conseils hygièno-diététiques à une femme Conseils hygièno-diététiques à une femme séronégativeséronégative

Conseils hygièno-diététiques à une femme Conseils hygièno-diététiques à une femme séronégativeséronégative

• Eviter la consommation de viande crue ou saignante ; préférer Eviter la consommation de viande crue ou saignante ; préférer

la viande très cuite ou préalablement congeléela viande très cuite ou préalablement congelée• Laver soigneusement les fruits, les légumes et les plantes Laver soigneusement les fruits, les légumes et les plantes

aromatiques ainsi que les ustensiles et les surfaces ayant aromatiques ainsi que les ustensiles et les surfaces ayant servi à la préparation des repasservi à la préparation des repas

• Se laver les mains avant et après toute manipulation Se laver les mains avant et après toute manipulation d’alimentsd’aliments

• Nettoyer régulièrement le réfrigérateurNettoyer régulièrement le réfrigérateur• Lors des repas pris en dehors du domicile, éviter les crudités Lors des repas pris en dehors du domicile, éviter les crudités

et préférer les légumes cuitset préférer les légumes cuits• Porter des gants pour jardiner et se laver les mains après Porter des gants pour jardiner et se laver les mains après

toute manipulation de terretoute manipulation de terre..• Faire nettoyer tous les jours, par une autre personne, le bac à Faire nettoyer tous les jours, par une autre personne, le bac à

litière du chat (ou porter des gants) ; ne pas lui donner de litière du chat (ou porter des gants) ; ne pas lui donner de viande crueviande crue

Sérodiagnostic en début de grossesseSérodiagnostic en début de grossesse

recherche d’IgM négativerecherche d’IgM négative• patiente à risquepatiente à risque• conseils hygièno-conseils hygièno-

diététiquesdiététiques• surveillance mensuellesurveillance mensuelle• dernier test à dernier test à

l’accouchementl’accouchement– sur sang maternel + + +sur sang maternel + + +– et non sur le seul sang et non sur le seul sang

de cordonde cordon

• 66 infections de fin de 66 infections de fin de grossesse diagnostiquées à grossesse diagnostiquées à l’accouchement par l’accouchement par l’analyse du sang maternell’analyse du sang maternel

• 18 / 37 (49 %) sangs de 18 / 37 (49 %) sangs de cordon négatifscordon négatifs

• 47 (71 %) infections 47 (71 %) infections congénitalescongénitales

• 5 (10,6 %) choriorétinites5 (10,6 %) choriorétinites

absence d’IgGabsence d’IgG

Wallon, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

Diagnostic d’une infection maternelle acquise pendant la Diagnostic d’une infection maternelle acquise pendant la grossessegrossesse . Etude simultanée de 2 dérums . Etude simultanée de 2 dérums

. Séroconversion : apparition d’IgM et/puis d’IgG = datation . Séroconversion : apparition d’IgM et/puis d’IgG = datation

Diagnostic d’une infection maternelle acquise pendant la Diagnostic d’une infection maternelle acquise pendant la grossessegrossesse . Etude simultanée de 2 dérums . Etude simultanée de 2 dérums

. Séroconversion : apparition d’IgM et/puis d’IgG = datation . Séroconversion : apparition d’IgM et/puis d’IgG = datation

apparition d’IgM sans IgGapparition d’IgM sans IgG

• retard de détection des IgG retard de détection des IgG -> autre technique IgG -> autre technique IgG et/ou nouveau prélèvementet/ou nouveau prélèvement

• réaction non spécifique en réaction non spécifique en IgM -> nouveau IgM -> nouveau prélèvement: absence prélèvement: absence d’IgG d’IgG

apparition d’IgG sans IgMapparition d’IgG sans IgM

• réactivation : le 1er sérum réactivation : le 1er sérum était positif en IgGétait positif en IgG

• anticorps passifs : Ig I.V. anticorps passifs : Ig I.V. ou transfusionou transfusion

• primo-infection sans IgM primo-infection sans IgM détectables (< 1 %)détectables (< 1 %)

difficultés diagnostiquesdifficultés diagnostiques

Présence d’IgG et d’IgM au premier Présence d’IgG et d’IgM au premier examenexamen

Absence d’antériorité et de signes Absence d’antériorité et de signes cliniquescliniquesInfection récente possible mais non certaineInfection récente possible mais non certaine

autre prélèvementautre prélèvement autre techniqueautre techniqueavidité, HS/ACavidité, HS/AC

augmentation augmentation du titre d’IgGdu titre d’IgG

stabilité du titre stabilité du titre d’IgG à 3 d’IgG à 3 semainessemaines

forte aviditéforte avidité

EXCLUSIONEXCLUSIONDATATION

22 33 44 55 66 1212 22 33 44 5511 22 4433

semainessemaines moismois annéesannées

IgGIgG

IgMIgM

IgAIgA

cinétique de la réponse humoralecinétique de la réponse humorale

Mesure de l’avidité des IgG : réactifs Mesure de l’avidité des IgG : réactifs disponiblesdisponibles

Mesure de l’avidité des IgG : réactifs Mesure de l’avidité des IgG : réactifs disponiblesdisponibles

Platelia BioradPlatelia Biorad

Vidas bioMérieux Vidas bioMérieux

SFRISFRI

Enzygnost BehringEnzygnost Behring

20 semaines20 semaines

4 mois4 mois

3 mois3 mois

3 mois3 mois

50 %50 %

30 %30 %

30 %30 %

35 %35 %

périodepériode

d’exclusiod’exclusionn

seuil de forte seuil de forte

aviditéaviditéréactifsréactifs

Avidité des IgG : interprétation (373 sérums Avidité des IgG : interprétation (373 sérums datés)datés)Avidité des IgG : interprétation (373 sérums Avidité des IgG : interprétation (373 sérums datés)datés)

Indice d’aviditéIndice d’avidité

30 % 30 %

30 %30 %

TotalTotal

4 mois4 mois

9191

9292

183183

4 mois4 mois

190190

00

190190

date d’infectiondate d’infection

• Un IA > 30 % exclut une infection de moins de 4 moisUn IA > 30 % exclut une infection de moins de 4 mois

• Un IA < 30 % ne permet pas d’exclure une infection Un IA < 30 % ne permet pas d’exclure une infection de moins de 4 mois ni de la daterde moins de 4 mois ni de la dater

Risque d ’infection congénitale selon Risque d ’infection congénitale selon

le terme de l ’infection maternellele terme de l ’infection maternelleRisque d ’infection congénitale selon Risque d ’infection congénitale selon

le terme de l ’infection maternellele terme de l ’infection maternelle

risque risque

%%

semainessemainesDunn et al., Lancet, 1999

6%

40%

72%

Risque de signes cliniques (< 3ans) selon le terme de Risque de signes cliniques (< 3ans) selon le terme de

l’infection maternelle, en cas de transmission de l ’infection l’infection maternelle, en cas de transmission de l ’infection Risque de signes cliniques (< 3ans) selon le terme de Risque de signes cliniques (< 3ans) selon le terme de

l’infection maternelle, en cas de transmission de l ’infection l’infection maternelle, en cas de transmission de l ’infection

semainessemainesDunn et al., Lancet, 1999

risque risque

%%

61%

25%

9%

Risque de signes cliniques (< 3ans) selon le terme de Risque de signes cliniques (< 3ans) selon le terme de

l’infection maternelle - statut infectieux foetal inconnul’infection maternelle - statut infectieux foetal inconnuRisque de signes cliniques (< 3ans) selon le terme de Risque de signes cliniques (< 3ans) selon le terme de

l’infection maternelle - statut infectieux foetal inconnul’infection maternelle - statut infectieux foetal inconnu

semainessemaines

risque risque

%%

Dunn et al., Lancet, 1999

10%

Toxoplasmose acquise pendant la grossesseToxoplasmose acquise pendant la grossesse- Attitude pratique -- Attitude pratique -

Toxoplasmose acquise pendant la grossesseToxoplasmose acquise pendant la grossesse- Attitude pratique -- Attitude pratique -

• Spiramycine, jusqu’à l’accouchement si Spiramycine, jusqu’à l’accouchement si l’amniocentèse est négativel’amniocentèse est négative

• Surveillance échographiqueSurveillance échographique• Amniocentèse à partir de 18 SA : PCR + inoculationAmniocentèse à partir de 18 SA : PCR + inoculation

• Infection fœtale démontrée :Infection fœtale démontrée :– remplacement de la spiramycine par pyriméthamine et remplacement de la spiramycine par pyriméthamine et

sulfamides, jusqu’à l’accouchementsulfamides, jusqu’à l’accouchement

– si anomalies échographiques : indication d’interruption si anomalies échographiques : indication d’interruption de grossesse à discuterde grossesse à discuter

Traitements anténatalsTraitements anténatalsTraitements anténatalsTraitements anténatals

• Dès que l’infection maternelle est prouvée :Dès que l’infection maternelle est prouvée :– Rovamycine : 9 millions U.I. (3 g) / jour,Rovamycine : 9 millions U.I. (3 g) / jour,– jusqu’à l’accouchement, si le diagnostic anténatal jusqu’à l’accouchement, si le diagnostic anténatal

(amniocentèse) est négatif.(amniocentèse) est négatif.

• Dès que l’infection fœtale est démontrée :Dès que l’infection fœtale est démontrée :– arrêt de la Rovamycine qui est remplacée pararrêt de la Rovamycine qui est remplacée par

• Malocide : 50 mg / jourMalocide : 50 mg / jour• Adiazine : 3 g / jourAdiazine : 3 g / jour• Lederfoline ou Osfolate : 50 mg / semaine,Lederfoline ou Osfolate : 50 mg / semaine,– jusqu’à l’accouchement.jusqu’à l’accouchement.

< 7< 7

7 - 117 - 11

12 - 1612 - 16

17 - 2117 - 21

22 - 2622 - 26

27 - 3127 - 31

> 31> 31

0/14 (0/14 (00))

7/50 (7/50 (1414))

7/61 (7/61 (11,511,5))

14/66 (14/66 (21,221,2))

16/36 (16/36 (44,444,4))

19/30 (19/30 (63,363,3))

12/13 (12/13 (92,392,3))

12,612,6 (11,3-14,6) (11,3-14,6)

9,19,1 (7,2-11,1) (7,2-11,1)

6,96,9 (5,3-8,7) (5,3-8,7)

6,76,7 (5,3-7,6) (5,3-7,6)

5,95,9 (5-7,4) (5-7,4)

5,15,1 (4,4-6,1) (4,4-6,1)

4,64,6 (2,5-5,3) (2,5-5,3)

n. semaines* entren. semaines* entreinfection maternelleinfection maternelle

et amniocentèseet amniocentèse

terme infection terme infection maternellematernelle

n. infections n. infections congénitalescongénitales / total (%)/ total (%)

** moyenne (75 moyenne (75èmeème percentile)percentile)75/270 (75/270 (27,827,8))

Romand, Médecine Fœtale et Echographie en Gynécologie, 48, déc. 2001

Performances du diagnostic anténatal par Performances du diagnostic anténatal par PCR sur le liquide amniotiquePCR sur le liquide amniotique

Performances du diagnostic anténatal par Performances du diagnostic anténatal par PCR sur le liquide amniotiquePCR sur le liquide amniotique

4848

2727

7575

00

195195

195195

4848

222222

270270

positivepositive

négativnégativee

TotalTotal

InfectésInfectés Non infectésNon infectés TotalTotal PCRPCR

Sensibilité = 64 % ± Sensibilité = 64 % ± 10,910,9

Valeur Prédictive Négative = 87,8 % ± Valeur Prédictive Négative = 87,8 % ± 4,34,3

Toxoplasmose congénitaleToxoplasmose congénitalePassage transplacentaire différéPassage transplacentaire différé

Toxoplasmose congénitaleToxoplasmose congénitalePassage transplacentaire différéPassage transplacentaire différé

• Infection maternelle : 15 SAInfection maternelle : 15 SA• Amniocentèse : 21 SAAmniocentèse : 21 SA

– PCR négativePCR négative– inoculation négativeinoculation négative

• Echographie : 31 SAEchographie : 31 SA– dilatation ventriculaire cérébraledilatation ventriculaire cérébrale

• Seconde amniocentèse : 31 SASeconde amniocentèse : 31 SA– PCR positive– inoculation positive

Interruption de grossesseInterruption de grossesse

57.1

28.6

92.9

62.568.4

50

100

89.694.7

98.1

76.9

64.7

14.3

0

20

40

60

80

100

<7 7-11 12-16 17-21 22-26 27-31 >31

Terme de l'infection maternelle (SA)

%

Valeur Prédictive Négative

Sensibilité

Performances du diagnostic prénatal par PCR sur le liquide amniotiquePerformances du diagnostic prénatal par PCR sur le liquide amniotique

Diagnostic anténatal de la toxoplasmose Diagnostic anténatal de la toxoplasmose congénitalecongénitale

Diagnostic anténatal de la toxoplasmose Diagnostic anténatal de la toxoplasmose congénitalecongénitale

• Après une amniocentèse négative :Après une amniocentèse négative :– poursuite du traitement par

spiramycine et de la surveillance échographique

– bilan clinique et biologique néonatal– surveillance sérologique postnatale

• Infections maternelles du 3Infections maternelles du 3èmeème trimestre trimestre– place du traitement présomptif par

pyriméthamine et sulfamide, avec ou sans amniocentèse

Examens néonatals et attitude thérapeutiqueExamens néonatals et attitude thérapeutique

ParasitologiqueParasitologiqueIsolement de T. gondii Isolement de T. gondii • placentaplacenta• sang de cordonsang de cordon

SérologiqueSérologiqueRéponse humorale Réponse humorale

spécifiquespécifique• IgG, IgM, (IgA)IgG, IgM, (IgA)

positifpositif

traitementtraitement

négatifnégatif

sérologies mensuellessérologies mensuelles

CliniqueClinique• neurologiqueneurologique• échographiqueéchographique• ophtalmologiqueophtalmologique

amniocentèseamniocentèsepositive positive (traitement)(traitement)

amniocentèseamniocentèsenégative ou non faitenégative ou non faite

Sérologie néonataleSérologie néonatale

• Sensibilité de la détection des IgM :Sensibilité de la détection des IgM :– # 70 % en Isaga# 70 % en Isaga– non validée pour la plupart des trousses EIAnon validée pour la plupart des trousses EIA

• Spécificité des tests IgM et IgA :Spécificité des tests IgM et IgA :– un résultat positif sur sang de cordon un résultat positif sur sang de cordon

impose un contrôle sur sang périphérique à impose un contrôle sur sang périphérique à partir de :partir de :• J3 pour les IgMJ3 pour les IgM• J11 pour les IgAJ11 pour les IgA

– sauf si l’immunoblot a été utilisé sauf si l’immunoblot a été utilisé (comparaison (comparaison de profils mère/enfant)de profils mère/enfant)

Bilans anténatal et néonatal négatifsBilans anténatal et néonatal négatifsBilans anténatal et néonatal négatifsBilans anténatal et néonatal négatifs

Surveillance sérologique mensuelleSurveillance sérologique mensuelle

• IgM et IgA spécifiquesIgM et IgA spécifiques

• IgG :IgG :

- charge immunitaire (IgG spéci. / IgG totales) charge immunitaire (IgG spéci. / IgG totales) ou immunoblotou immunoblot

- jusqu'à négativation complète : la durée jusqu'à négativation complète : la durée d'observation nécessaire étant fonction du titre d'observation nécessaire étant fonction du titre d'IgG à la naissance, soit de 3 à 12 moisd'IgG à la naissance, soit de 3 à 12 mois..

Une synthèse d’IgG retardée de plusieurs mois peut être le Une synthèse d’IgG retardée de plusieurs mois peut être le premier et le seul signe biologique d’une infection premier et le seul signe biologique d’une infection congénitalecongénitale