Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 1 Terrorisme biologique et chimique Partie...

Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 1

Terrorisme biologique et Terrorisme biologique et chimiquechimique

Partie 2: agents biologiquesPartie 2: agents biologiques

SPF Santé publiqueConseil Supérieur d’Hygiène


Bioterrorisme: aspects historiquesBioterrorisme: aspects historiques 330 a.C. – les Perses, les Grecs et les Romains 330 a.C. – les Perses, les Grecs et les Romains

contaminent sources en territoires ennemis avec des contaminent sources en territoires ennemis avec des carcasses d'animaux carcasses d'animaux

400 a.C. – les Scythes trempent la pointe de leurs 400 a.C. – les Scythes trempent la pointe de leurs flèches dans les cadavres et le sang mélangé à des flèches dans les cadavres et le sang mélangé à des excrémentsexcréments

1344: les Tatares catapultent les corps de victimes de 1344: les Tatares catapultent les corps de victimes de la peste au-dessus des murs de Kaffa la peste au-dessus des murs de Kaffa

1763: les soldats britanniques propagent la variole dans 1763: les soldats britanniques propagent la variole dans les populations natives d'Amérique au moyen de linges les populations natives d'Amérique au moyen de linges contaminéscontaminés

1930 - 1945: expériences japon aires contre les russes 1930 - 1945: expériences japon aires contre les russes et les chinois: utilisation d’agents biologiques et les chinois: utilisation d’agents biologiques

1984: Oregon: une secte infecte des "salades-bars" avec 1984: Oregon: une secte infecte des "salades-bars" avec la Salmonelle (751 victimes) la Salmonelle (751 victimes)

1995: Guerre du Golfe: Iran et armes biologiques1995: Guerre du Golfe: Iran et armes biologiques 2001: bacille du charbon dans le courrier en Amérique2001: bacille du charbon dans le courrier en Amérique


Agents bioterroristes potentielsAgents bioterroristes potentiels bactériensbactériens

charboncharbon brucellosebrucellose choléracholéra peste pulmonairepeste pulmonaire tularémietularémie fièvre Qfièvre Q

virauxviraux variolevariole fièvres fièvres

hémorragiques hémorragiques viralesvirales

toxinestoxines BotuliqueBotulique Staph Entero-BStaph Entero-B ricinericine T-2 mycotoxinesT-2 mycotoxines


Pourquoi ces agents?Pourquoi ces agents? infectieux via aérosolinfectieux via aérosol les agents restent stables après les agents restent stables après

aérosolisation aérosolisation la population est sensible à la la population est sensible à la

contamination contamination grandes morbidité et mortalité grandes morbidité et mortalité transmission de personne à personnetransmission de personne à personne

variole, peste, fièvres hémorragiques viralesvariole, peste, fièvres hémorragiques virales diagnostic et traitement difficiles diagnostic et traitement difficiles précédemment développés pour la guerre précédemment développés pour la guerre

biologique biologique


Gastro-intestinale

Papule vésiculeoedème + escarre

guérisonShock toxique

et décès

Méningitehémorragique

Cutanée

Inhalation

Lymphadénitetrachéobronchique

Médiastinite, Pneumonie (cyanose,oedème pulmonaire)

1 - 6 jours

apparitionbrutale

50%

20%(en absence de traitement)

24 - 36 hrs

Maladie du Charbon: évolutionMaladie du Charbon: évolution


Diagnostic de la Maladie du CharbonDiagnostic de la Maladie du Charbon frottis (contenu d'une vésicule, d’un frottis (contenu d'une vésicule, d’un

exsudat, d’escarres) ou biopsie d'une exsudat, d’escarres) ou biopsie d'une lésion cutanée lésion cutanée

radiologie typique (CT thorax)radiologie typique (CT thorax) culture d’expectorations: non justifiée culture d’expectorations: non justifiée culture frottis de nez ? (~ justifiée en culture frottis de nez ? (~ justifiée en

fonction du type d'exposition !)fonction du type d'exposition !) hémoculturehémoculture cultures des faeces (formes gastro-cultures des faeces (formes gastro-

intestinales) intestinales) PCR, immunofluorescence & PCR, immunofluorescence &

immunohistochimieimmunohistochimie

Charbon: Cas 4 / 19 Octobre 2001Charbon: Cas 4 / 19 Octobre 2001

Charbon: formes cutanéesCharbon: formes cutanéesescarres escarres noirâtres noirâtres

liseré liseré rougeâtre rougeâtre typiquetypique

armarm neckneck


Charbon: mesuresCharbon: mesures traitementtraitement

fluoroquinolonesfluoroquinolones doxycyclinedoxycycline combinaison lors d'une atteinte pulmonairecombinaison lors d'une atteinte pulmonaire

prophylaxieprophylaxie fluoroquinolonesfluoroquinolones doxycyclinedoxycycline vaccination: vaccination: si approvisionnement suffisant, elle peut si approvisionnement suffisant, elle peut

raccourcir la durée de la prophylaxie antibiotiqueraccourcir la durée de la prophylaxie antibiotique

hygiènehygiène lavages, rincages à l'eau de javel lavages, rincages à l'eau de javel pas de transmission de personne à personnepas de transmission de personne à personne


Peste: évolution de la maladiePeste: évolution de la maladie

Inhalation

Sepsis Secondaire

Coagulation intravasculaire( APTT)

Enzymes hépatiques

méningite tardive

6%

Pneumonie fulminante

Fièvre, VRS syndrome

apparitionbrutale

Réaction leukémoïde

Bacilles Gram nég. dans les expectorations

Fièvre, frissons erythème

Bubon douloureux1 - 10 cm

stridor, cyanose,toux productive,infiltrats bilatéraux

Pharyngite2 –3 j

2-10 jrs

24 h

9%

Sepsis Primaire

Insuffisance respiratoire et collapsus circulatoire


Peste pulmonaire: Peste pulmonaire: prévention des cas secondairesprévention des cas secondaires

les cas secondaires sont probables et les cas secondaires sont probables et vraisemblablesvraisemblables mesures de protection standards mesures de protection standards

(+ contacts et protection contre aérosol) (+ contacts et protection contre aérosol) pendant au moins 48 h, jusqu'à ce que pendant au moins 48 h, jusqu'à ce que la culture des expectorations se la culture des expectorations se négative, ou que le diagnostic de peste négative, ou que le diagnostic de peste pulmonaire soit exclupulmonaire soit exclu

désinfecter l'environnement à désinfecter l'environnement à l'eau de javel l'eau de javel

pas de vaccin disponible pas de vaccin disponible prophylaxie des contacts avec prophylaxie des contacts avec

doxycylcine, fluoroquinolone, doxycylcine, fluoroquinolone, ou chloramphénicolou chloramphénicol


TularémieTularémie durée d'incubation: 1 -14 joursdurée d'incubation: 1 -14 jours six formes cliniques (~ mode d'inoculation six formes cliniques (~ mode d'inoculation

et de l'endroit)et de l'endroit) pneumonie ou pharyngite sont les plus pneumonie ou pharyngite sont les plus

vraisemblables vraisemblables d'autres formes possiblesd'autres formes possibles

diagnostic au moyen de l'hémoculture, diagnostic au moyen de l'hémoculture, coloration des expectorations et des coloration des expectorations et des frottis, sérologie, immunofluorescence et frottis, sérologie, immunofluorescence et -histochimie-histochimie

traitement: gentamycine, doxycycline, traitement: gentamycine, doxycycline, fluoroquinolones fluoroquinolones

13

TularémieTularémie image typique image typique

épaississement épaississement homogène homogène

ganglions lymphatiques ganglions lymphatiques ipsilatéraux ipsilatéraux

phénomène de cavitation phénomène de cavitation

glandulaire – adénopathie nécrotique

ulcéro-glandulaire

oculo-glandulaire

ulcère

bactériémie

Tularémie: autres formes cliniquesTularémie: autres formes cliniques


Fièvre aiguë avec pleuropneumopathie Durée + 2 semaines

Conjonctive

Tularémie: inflammation et nécroseTularémie: inflammation et nécrose

Inhalation

apparitionbrutale

infiltrats, râles

syndrome néphrotique

Atteinte hépatique modérée

Rhabdomyolyse

Nécrose des septa alvéolaires et cavitation

Papule, ulcèrelésions cutanées

adénopathies

Pseudomembrane oropharyngéale

50% atteinte pulmonaire secondaire

7 - 10 jours

2 - 10 jours

Fièvre, frissons, céphalée

Sepsis


Tularémie: mesuresTularémie: mesures traitementtraitement

fluoroquinolonesfluoroquinolones doxycyclinedoxycycline streptomycine, gentamycinestreptomycine, gentamycine

prophylaxie des contactsprophylaxie des contacts pas nécessairepas nécessaire

hygiènehygiène lavages, rinçages à l'eau de javel lavages, rinçages à l'eau de javel pas de transmission de personne à personnepas de transmission de personne à personne


Fièvre Q: évolutionFièvre Q: évolution

Inhalation

Fièvre pendant 3 - 6 jours, malaise, anorexie + céphalée

apparition brutale

Symptômes SNC et raideur de

nuque

Méningite

Tests hépatiques modérément perturbés

Pneumonie primaireatypique modérée

Complications tardives

Ostéomyélite

Endocardite infectieuse chronique (valve aortique)

2 - 14 jours

Chimioprophylaxie & traitement: doxycycline 100 mg bid, au moins pendant 7 jours

18

Fièvre Q: radiologieFièvre Q: radiologie

Infiltrats alvéolaires, infiltrats lobaires, segmentaires, ou diffus

Opacité avec un halo (aspect de verre dépoli)

Voloudaki et al. Q Fever Pneumonia: CT Findings. Radiology 2000, 215: 880-883


Syndromes grippaux: cliniqueSyndromes grippaux: clinique

Tularémie Fièvre Q Influenza

incubation 1 – 10 j 2 – 14 j

durée de la maladies

1 – 3 semaines 2 – 14 j

symptômes principaux

T°, céphalée T° , 3 - 6 j, malaise, anorexie, céphalée

toux, T°,écoulement nasal, anorexie, malaisemyalgie

symptômes connexes

amaigrissement

spécifique toux irritative perturbation de la fonction hépatique


Conduite en cas d'infection bactérienne Conduite en cas d'infection bactérienne traitementtraitement

fluoroquinolones fluoroquinolones doxycyclinedoxycycline penicillinepenicilline aminoglycosidesaminoglycosides

prophylaxieprophylaxie fluoroquinolonesfluoroquinolones doxycyclinedoxycycline


Variole: résumeVariole: résume

Inhalation

Replication dans les ganglions régionaux des voies aériennes 12 jours d'incubation

Virémie (phase la plus infectieuse ) Malaise aigu, fièvre, prostration, céphalées

Exanthème sur le visage,bras et mains

Macules & papules Pustules & vésicules

Les croûtes tombent +patient non infectieux

Variole mineure

Variolehémorragique

8 - 10 jours

2 - 3 jours

variants

+ modification de l’état mental

23

Variole: évolution cliniqueVariole: évolution clinique

Inhalation (nez, bouche, muqueuse

pharyngée)

Exanthème sur le visage,bras et mains

Macules & papules Pustules & vésicules

DesquamationStop contagiosité

infection

10-14 jours(moyenne 12)

Réplication ganglions régionaux voies aériennes

Malaise aigu, fièvre, prostration, céphalées, délérium

(correspond à l’infection du derme)

Virémie secondaire (phase la plus infectieuse )

incubation

prodromes

2-3 jours

Réplication système réticulo endothélial (rate, foie, ganglions, moelle…)

Virémie primaire

lésions cutanées

Variole mineure

5- 25%

Formes cliniqueschez les non-vaccinés*

Variole majeure(ordinaire, modifiée, hémorragique, de type plat..)

<1%

Mortalité

* Fenner et al., OMS 1988

3-4 sem

Variole vs. varicelleVariole vs. varicelle

incubationincubation 7-17 jours7-17 jours 14-21 jours14-21 jours

prodromesprodromes 2- 4 jours2- 4 jours minimalminimal

distribution distribution centrifugecentrifuge centripètecentripète

progressionprogression synchronesynchrone asynchroneasynchrone

croûtes - formation croûtes - formation 10-14 j post-rash10-14 j post-rash 4-7 j post-4-7 j post-rashrash

croûtes - chutecroûtes - chute 14-28 j post-rash14-28 j post-rash <14 j post-<14 j post-rashrash

Variole Varicelle


Variole : conduite médicaleVariole : conduite médicale isolement total (éviter aérololisation et les isolement total (éviter aérololisation et les

contacts)contacts) patients sont infectieux dès que la fièvre patients sont infectieux dès que la fièvre

apparaît et jusqu'à ce que toutes les croûtes apparaît et jusqu'à ce que toutes les croûtes soient tombéessoient tombées

avertir immédiatement l'inspection avertir immédiatement l'inspection sanitaire sanitaire

identifier les personnes qui pendant les 17 identifier les personnes qui pendant les 17 derniers jours ont été en contact avec le derniers jours ont été en contact avec le patient indexpatient index

vaccination (jusqu'à 5 jours après contact) vaccination (jusqu'à 5 jours après contact) ““ROM” (restriction of movement) / ROM” (restriction of movement) /

quarantainequarantaine


Fièvres hémorragiques virales àFièvres hémorragiques virales à virus ARN virus ARN

Apparition brutale, syndrome fébrile

fièvre élevée, myalgie malaise gastro-intestinal

Atteinte systémique, troubles de la coagulation

Progression rapide vers le shock et le décès

Insuffisancerénale

Syndrome respiratoire

Nécrosemajeureorganes

Four Corners Agent

Ebola

Marburg

Hantaan

Lésions oropharyngées

Saignement, écchymoses

Ictère

Fièvre de Lassa

Machupo

Fièvre du Congo

Fièvre jauneDengue (2x)Rift Valley

7 jours


Toxines: principaux signes cliniquesToxines: principaux signes cliniques

BotuliqueBotulique RicineRicine Entérotoxine Entérotoxine staphylo. Bstaphylo. B

intervalle 12 – 36 hr quelques hr 3 – 12 hr

durée de la maladie

24 – 72 hr 3 jr jusque 4 semaines

symptômesprincipaux

paralysie des nerfs craniens, paralysie flasque descendante

T° brutale, malaise, toux

T°, frissons, céphalée, nausée, toux

symptômesconnexes

convulsions, insuffisance hépatique

spécifiques 3 – 12 hr intervalle après exposition


Quand doit on penser à une attaque Quand doit on penser à une attaque aux moyen d’agents biologiques?aux moyen d’agents biologiques?

nombre anormalement élevé de patients avec une nombre anormalement élevé de patients avec une symptomatologie et évolution clinique similaires symptomatologie et évolution clinique similaires

accumulation de diagnostics difficilesaccumulation de diagnostics difficiles symptomatologie inhabituellesymptomatologie inhabituelle antécédent d’exposition identique chez de antécédent d’exposition identique chez de

nombreux patients nombreux patients maladie “tropicale” pour laquelle le vecteur n’est maladie “tropicale” pour laquelle le vecteur n’est

pas présent dans nos régionspas présent dans nos régions infection “inexplicable” chez un individu infection “inexplicable” chez un individu

préalablement en bonne santépréalablement en bonne santé

Problème: diagnostic différentiel lors d’une épidémie “naturelle”

32

image clinique et radiologique d’une pneumonie grave

Pneumonie communautaire

Sepsis à méningocoque (méningococcémie)

Peste pulmonaire

Attitude pratique: Attitude pratique: recherche des syndromes…recherche des syndromes…

image clinique d’une pneumonie avec une Rx thorax négative

Charbon: pneumonie d’inhalation

Rupture d’un anévrysme de l’aorte

Embolie pulmonaire

Peste pulmonaire, fièvre Q, entérotoxine B staphylococcique,

ricine, phosgène, tularémie

fièvre élevée brutale, dyspnée sévère & hypoxémie

Influenza, Adénovirus, Mycoplasme

Enterotoxine B staphylococcique, Fièvre Q

Brucellose

toux sèche et myalgie

Syndrome respiratoire aigu

33

diplopie, atteinte bulbaire , parésie musculaire, sensibilité conservée Botulisme

Myasthénie (Myastenia gravis)

Guillain-Barré

Poliomyélite

Piqûre de tique

encéphalite, épilepsie, atteinte méningée

Encéphalite à virus

Méningite bactérienne

Syndrome neurologique

aigu


ulcérationsCharbon Vésicule -> ulcération -> escarre noirâtre avec un oedème important

Tularémie Adénopathie et ulcération (ulcéroglandulaire, oculoglandulaire)

adénopathies Peste (douloureux, consistance ferme)

Tularémie (fluctuant)

DD autres (staphy, strepto, “griffe de chat”)

rash pustulo-vésiculaire, centrifuge, synchrone, Variole

rash hémorragique Fièvres Hémoragiques Virales

Peste (forme septicémique)

Variole (forme hémoragique)

Meningococcémie (syndrome de WF)

Lésions cutanées


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