Sepsis reconnaître et traiter

Thierry Stouls

DIUMU

Vendredi 06 février 2004

Plan• Généralités

– Définitions

– Epidemiologie

• Physiopathologie

• Clinique

• Traitement

Généralités

S.I.R.ST° >38 ou <36FC >90FR >20,PaCO2 <32GB 4< ou >12

BACTERIE

SDVMCHOC

SEPTIQUE

SEPSIS

INFECTION

FUNGI

PARASITE

VIRUS

SEPSISSEVEREDysfonctiond’organe

AtteinteHémodynamique

Dysfonction d'organe• Cardio-vasculaire : hypotension artérielle systolique < 90 mmHg

durant 30 minutes et nécessitant une expansion volémique ou l'administration de drogues vaso-actives sans autre cause apparente que le sepsis ou acidose lactique inexpliquée par ailleurs

• Respiratoire : ventilation mécanique ou PaO2/FiO2 < 250 mmHg

• Neurologique : encéphalopathie inexpliquée par ailleurs et score Glasgow < 13 sans sédation

• Rénale : diurèse < 0,5mL /Kg / heure ou créatininémie > 170 µmol/L

• Hépatique : bilirubine > 50 µmol/L ou Taux de Prothrombine < 50% lié à une cause hépatique

• Hématologique : Plaquettes < 50000 éléments / mm3

American College of Chest Physicians (ACCP) ; Society of Critical Care Medicine (SCCM) ; 1991

Infection sans Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SIRS)

Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique

au moins deux critères parmis les quatre suivants– Température > 38°C ou < 36°C

– Fréquence respiratoire > 20 cycles / minute ou PaCO2 < 32 mmHg

– Fréquence cardiaque > 90 battements / min

– Globules blancs 12000 éléments/ mm3 ou 4000 éléments / mm3 ou > de 10% de cellules immatures

American College of Chest Physicians (ACCP) ; Society of Critical Care Medicine (SCCM) ; 1991

• Syndrome septique peu sévère ou sepsis– infection associée à au moins 2 critères de SIRS

– sans dysfonction d'organe

• Syndrome septique sévère ou sepsis sévère– Sepsis

– associé à au moins une dysfonction d'organe (et/ou une hypotension)

• Choc septique – Sepsis sévére

– avec hypotension persistante 1 heure malgré l'expansion volémique et/ou nécessitant la mise sous drogues vaso-actives [Dopamine 5µg/Kg/min, Adrénaline (qq soit la dose), Noradrénaline (qq soit la dose)

American College of Chest Physicians (ACCP) ; Society of Critical Care Medicine (SCCM) ; 1991

CHOC SEPTIQUEINSUFFISANCE CIRCULATOIRE AIGUE

REPRESENTANT LA REPONSE SYSTEMIQUEA UNE INFECTION GRAVE

DYSFONCTION D'ORGANE AVEC HYPOTENSION PERSISTANTE

MALGRE UNE EXPANSION VOLEMIQUE APPAREMMENT ADEQUATE

Epidémiologie

France

en 1993 ; sur 2 mois ; 11 828 admissions consécutives dans 170 réanimations.

• Sepsis sévères : 9% des admissions et 6,3% avec confirmation bactériologique.

• Etiologie infectieuse documentée dans 93 % des cas.

• Origine nosocomiale dans près de la moitié des cas,

• Principalement secondaires à des infections respiratoires (41%) ou abdominales (32%).

• Plus souvent les hommes que les femmes.

• Rapportée à la population française on peut estimer le nombre de sepsis sévère en France à environ 54 000 patients par an.

Brun-Buisson C, Doyon F., Carlet J. et al. Incidence, Risk Factors, and Outcome of Severe Sepsis and Septic Shock in Adults. JAMA 1995: 274, 968-74

Taux de mortalité de selon la gravité:

•7% en cas de SIRS•16% en cas de sepsis •20% en cas de sepsis sévère•46% en cas de choc septique

Taux de mortalité de selon la gravité la nature de l'infection :

• infection nosocomiale : 20 % • infection communautaire : 49 %.

Rangel-Frausto M.S. et al. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study. JAMA 1995; 273:117-123 (9 mois et 3708 admissions)

MORTALITE

Physiopathologie

Physiopathologie ----------

Hémodynamique- Hypovolémie

- Défaillance cardiaque- Lactate

- Coagulation

Diminution de la perfusion tissulaire

Hypoxiecellulaire

Souffrancecellulaire

Épuisement énergétiqueAcidose

Augmentation de la perméabilité capillaireActivation de la coagulation - CIVD

Défaillances ViscéralesCœur, Vaisseaux

PoumonRein

Cerveau, SNPTube digestif

Hémostase, Cellules sanguinesMétabolisme

Etat de Choc

Facteur plasmatique circulant : « myocardial depressant factor » =

TNF-alpha ; IL-1 bêta

contractilité cardiaque par de la production de NO. •TNF-alpha diminue la concentration intra-cellulaire de calcium du cardiomyocyte. •NF-kB induit l'expression de la NO-synthase inductible et du TNF-alpha.

Altération du couplage excitation - contraction du cardiomyocyte. Atteinte systolique et diastolique, Dilatation ventriculaire

Dysfonction myocardique

Parillo JE, Burch C, Shelhamer JH, et al. A circulating myocardial depressant substance in humans with septic shock. J Clin Invest 1985 ; 76 :1539-53

Kumar A, Thota V, Dee L, et al. Tumor necrosis factor alpha and interleukin 1 beta are responsible for in vitro myocardial cell depression induced by human septic shock serum. J Exp Med 1996 ; 183 : 949-58

Comment évaluer le débit cardiaque ?• Évaluation clinique : degré de perfusion des organes

– Perfusion cutanée altérée : vasoconstrictions, pouls capillaire ralenti, extrémité moite et froide, mesure de la température cutanée

– Oligurie– Altération de l’état mental : désorientation, confusion

• Mesure du débit cardiaque– Échographie doppler– Thermodilutions

• Hyper lactatemie : signal tardif fin d’un débit cardiaque inadéquat

• Débits sanguins régionaux– Tonometrie gastrique– SaO2 jugulaire– SaO2 sushépatique, débit hépathosplanchnique …

Activation des médiateurs de l'inflammation état procoagulant et antifibrinolytique

- Endothélium vasculaire : facteur tissulaire qui active la voie extrinsèque de la coagulation

- Diminution de la protéine C circulante

thrombi au sein de la microcirculation défaillance d'organe

Coagulopathie microvasculaire

Augmentation de la coagulation Diminution de la fibrinolyse

Clinique

Manifestations cliniques

•VASOPLEGIE•CONTRACTILITE•HTAP

•ENCEPHALOPATHIE

•SDRA4-20% sepsis20-40% Choc septique

• I RENALE AIGUE

Manifestations cliniques

•FOIE

•INTESTIN

SynthèseEpurationImmunité

NécroseUlcèrePancréatite

•Séquestration GB,Plqt•CIVD

•Rhabdomyolyse

HyperVentilationPolypnée,

alcalose respiratoireDyspnée sine materia

Troubles du comportementVigilance, agitation, confusion

Obnubilation, prostrationDTS, somnolence, angoisse

Marbrures, Sueur froideCyanose, Tps recoloration

Instabilité hémodynamiqueHypovolémie, Oligurie

DETRESSE RESPIRATOIRE

T°Frisson

Défaillance d'organeIctère, IRn, HD, CIVD

Dysfonction Défaillance

Respiration Polypnée, hypoxie Hypoxie majeureAlcalose ventilatoire SDRA

Neurologie Agitation Coma CGS<6Obnubilation

Cardio-Vx Instabilité PA Choc PAm<50 Tachycardie, Hypovolémie PAs<80

Rein Oligurie, IRnf Anurie, IRnO

Sang Thrombopénie GB<1,5, Plqt<40CIVD

Foie-Tube digestif Bilirubine Ictère, HD

La mortalité augmente de 15 à 20% par organe défaillant Hebert PC, Drummond AJ, Singer J, Bernard GR, Russel JA. A simple multiple system organ failure scoring system predicts mortality of patients who have sepsis syndrome. CHEST 1993; 104:230-5 .

Facteurs de risque de choc septique

• Dépendant de l’hôte

– Age extrême– Malnutrition– État débilitant (immunosuppression, néoplasie)– Grossesse– Maladie chronique (hépatique,rénale, diabète, éthylisme, cardiaque)– Traumatisme, brûlures

• Dépendant du traitement

– Intervention chirurgicale– Mis en place de corps étrangers– Antibiothérapie– Immunosuppresseur– Hypothermie– Environnement hospitalier (germe virulent)

TRAITEMENT

Traitement

• Etiologique– Prélévements

bactériologique

– Antibiothérapie probabiliste

– Éradication du foyer Chirurgie, drainage

• Symptomatique : VIP– Ventilation

– Hémodynamique

– Infusion : remplissage

– Pompe : amines

– …

Traitement étiologique

• Démarche clinique– Le terrain

• diabète et staphylocoque• splénectomie et pneumocoque

– Caractère communautaire ou nosocomiale de l’infection

• Recherche de foyers infectieux – Examen clinique– radiographie pulmonaire– abdomen sans préparation– échographie abdominale, rénale, cardiaque– ponction lombaire– …

Traitement étiologique

Les prélèvements doivent être effectués – rapidement,

– si possible avant introduction de tout agent anti-infectieux

• Hémocultures positives : 30% à 35% des cas• Examen cytobactériologique des urines (L'absence de leucocyturie chez un sujet

neutropénique n'élimine pas le diagnostic d'infection urinaire)

• Prélèvement pulmonaire si foyer pulmonaire• Ponction lombaire si syndrome méningé• Ponction de tout abcès ou d'épanchement, prélèvements cutanés,

coprocultures, ponction lombaire, ponction de sinus…

Si hospitalisation > 48 h penser à

– Matériel étranger (cathéters veineux, sondes urinaires…)

– Chirurgie récente

Traitement étiologique

• Bi-Antibiothérapie empirique– Bêtalactamine et aminoside

ou fluoroquinolone– Eventuellement vancomycine

• Retrait des cathéters infectés, changement des sondes à demeure

• Chirurgie ou drainage des foyers profonds

Traitement anti-infectieux précoce et adaptésBryan CS. Rev. Infect. Dis. 1983; 5 : 629-38

Origine de l’infectionPorte d'entrée infectieuse retrouvée : 70-80%

Arguments épidémiologiques et probabilistes

• État infectieux grave– Pulmonaire : 33 %– Urinaires : 24 %– Digestive : 22%– Inconnu : 3 %

• Choc septique.– Abdomen : 20% - 52%– Respiratoire : 23% -45%– Urinaire : 9% - 10%– Cutanée : 5 %– Médiastin : 5%

N. Engl. J. Med. 1987 ; 317 : 659-65) / 1997; 336: 912-8 / 1999; 340: 207-14 / 2001; 345: 1368-77

Infections à germes à Gram +• Pneumocoque

– pneumopathie communautaire grave– Méningite– Purpura fulminans– péritonites– Terrain : splénectomie, ethylisme, cancer

• Streptocoque– Cellulite– TSS streptococcique

• Staphylocoques– Infections communautaires : état septique et localisations multiples :

purpura nécrotique, atteinte méningo-encéphalitique, rachidiennes, pulmonaires, hépatite cholestatique, mutilations valvulaires, arthrite

– Toxique shock syndrom : desquamation secondaire prédominant aux régions palmo- plantaires vers le septième jour

– Infections hospitalières à staphylococcus epidermidis : matériel étranger, immunosuppression

Infections à bactéries à gram négatif

• Méningocoque, haemophilus influenzae– Purpura fulminans

• Pseudomonas :– 8-20% des infections nosocomiales– mortalité élevée– Colonisation fréquente des patients hospitalisés

• Fièvre typhoïde• Legionellose

Infection à anaérobies

• Cellulite à Clostridium perfringens• Bacteroïdes fragilis :

– foyers digestifs ou gynécologiques

– pneumopathie abcèdante

– fasciite nécrosante

• Fusobacterium : à point de départ de la bouche

Infections souvent poly-microbiennes

Autres agents infectieux

• Tuberculose viscérale des immunodéprimés

• Accés palustre à Plasmodium falciparum

• Infections fungiques à candida et Aspergillus

• Infection virale (grippe, hépatites, varicelle, arboviroses, CMV, EBV …)

Le traitement étiologique est parfois insuffisant

– Altération des organes par le processus infectieux– Terrain et sévérité de la maladie sous-jacente– Réponse inflammatoire de l’hôte

Traitement de choc septique

• Traitement symptomatique– Oxygénation : O2 ; ventilation mécanique– Hémodynamique :

• pression artérielle

• débit cardiaque

• débits régionaux

– Suppléances d’organe• Insuffisance rénale : hémodialyse

Traitement symptomatique du choc1 - Oxygénation

• Masque, CPAP, • Intubation et Ventilation mécanique :

• Améliore les échanges gazeux

• Diminue la post charge VG

• Repos des muscles respiratoires

• Réduit la demande en oxygène des muscles respiratoires et le risque d'anoxie cérébrale qui peut faire suite à un arrêt anoxique

– IRpA : VM 85% ; durée 7-14J

– Evolution vers un SDRA dans 50%

Wheeler A, Bernard G. Treating patients with severe sepsis. N Engl J Med 1999; 340: 207-14

Traitement symptomatique du choc : 2 – Support hémodynamique

• Remplissage– Améliore la perfusion capillaire– Augmentation du VES

• Test de remplissage +++

• Amines– Dopamine– Dobutamine– Adrénaline– Noradrénaline

Rétablir une volémie efficace : Remplissage

Guidé parFC, PA, Signes cutanés, Diurèse, PVC

? Remplissage Optimal ?Signes de Surcharge : OAP, Hypoxie, PtdVG sans augmentation de Qc

Moyens Transfusion de : GR (Ht = 30%, Hb = 100-120 g/L) PFC si troubles de coagulationSoluté de remplissage : Cristalloïdes, Gélatine, Amidon

Remplissage : Cristalloïde

• NaCl 0,9%, Solution de Ringer– Expansion immédiate, faible (dilution dans

l’eau totale : 25% intra vasculaire, 75 % interstitium et intra cellulaire)

– Durée action 1-3 h, élimination rénale– CI du Ringer (hypotonique) : HIC, hyper K

Remplissage : Colloïdes

• HEA (PM, Tx substitution, Concentration, C2/C4)

< 33 ml/kg, J1< 20 ml/kg/j, J2 et J33 j

– 200-0,6-6% (Elohés )– 200-0,5-6% (Hestéril)– 130-0,4-6%-9/1 (Voluven)

– Troubles de l ’hémostase (Willebrand), accumulation

• Gélatines

Rétablir une pression de perfusion : Catécholamines

Agents Posologie µg/kg/min

Alpha Beta 1 Beta 2 Delta

Noradrénaline

0,1-0,5 4+ 2+ 0 0

Dobutamine

2-10 1+ 3-4+ 2+ 0

Adrénaline

0,03-0,1 0,2-0,5

2+ 4+

2-3+ 4+

2+ 3+

0 0

Dopamine <5 5-10 > 10

0 0

2-4+

0 1-2+ 1-2+

0 1-2+ 1-2+

2+ 2+ 0

• Dobutamine– Si bas Débit cardiaque (IC< 2,5l/min/m²)– Pour améliorer la perfusion splanschnique en

association avec les vasoconstricteurs

• Aucun intérêt– à augmenter artificiellement le débit cardiaque

Posologie (µg/kg/min)

Poids 60 kg Débit 1 ml/h Débit 4 ml/h

Dobutamine 500 mg / 50 ml 2,8 11,1amp 25 mg

Dopamine 400 mg / 40ml 2,8 11,1amp 50-200 mg

Adrénaline 25 mg / 50 ml 0,14 0,56amp 1-5-50 mg

NorAdrénaline 16 mg /48 ml 0,1 0,4amp 8 mg

PRISE EN CHARGE

• Voies veineuses de gros calibre– Perfusion et remplissage– amines

• Deux unités de remplissage en 30 minutes– But : PAm > 70 mmHg

• Succès : Poursuivre remplissage

• Echec :Amine pressive

• Oxygène à haut débit

Surveillance• En continu

– Fréquence cardiaque– Saturation en oxygène

• Tous les quarts d’heure– Pression artérielle– États cutanés (marbrure)– Conscience

• Toutes les heures– diurèse

• Biologie : Lactate, gaz, iono, coag, NFP, enzymes …

Evolution sous traitement• Amélioration : poursuite de remplissage vasculaire

• Pas d’amélioration– Reconsidérer le diagnostic– Éradication d’une porte d’entrée

• Laparotomie, néphrostomie, drainage d’un abcès

– Suppléance des défaillances viscérales éventuelles (Rein, poumon)

– Exploration hémodynamique invasive ou échographique

Diagnostics différentielsMécanisme du choc étiologie clinique Examens

complémentaires

Obstacle au remplissage du ventricule gauche

Embolie pulmonaire Douleur thoracique

Insuffisance VD

phlébite

TDM spiralé, scinyi, EDVMI, ECG, gazométrie

Tamponnade Pouls paradoxal Echographie, catheterisme

Défaillance myocardique

Infarctus

Trouble du rythme

Angor

IVD, IVG

ECG, troponine, BNP, myoglobine, echographie

Hypovolémie vraie ou relative

déshydratation Pli cutané Protéines, hématocrite, urée créatinine

hémorragie Pâleur

saignements

hémoglobine

Anaphylaxie Erythrose cutanée

Œdème de quincke

États "septiques" non infectieux

• Pancréatite aiguë nécrosante

• Brûlures étendues

• Polytraumatisme

• Vascularite systémique

• Néoplasie

MESSAGE

• REMPLIR

• OXYGENE

• ANTIBIOTIQUES

• Amines• Intubation et ventilation mécanique