semiopneumo2006

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INTRODUCTION

En octobre 1987 paraissait un polycopi intitul SEMIOLOGIERESPIRATOIRE rdig par le groupe Enseignement de la Socit de

Pneumologie de Langue Franaise. Ce document, destin aux tudiants

francophones abordant pour la premire fois la Pneumologie, a tlargement diffus puis remani en 1991 sous la direction de Monsieur le

Professeur L. JEANNIN de Dijon.

La rforme pdagogique entreprise la Facult de Mdecine de Rennes apermis daborder la smiologie respiratoire ds la deuxime anne de

Mdecine en laissant la troisime anne lapproche des signes

radiographiques et de la fonction respiratoire.

Il nous est apparu utile, dans ces conditions, dadapter le polycopi de la

Socit de Pneumologie de Langue Franaise aux objectifs de ladeuxime anne de mdecine tels quils ont t dfinis Rennes, en nous

limitant linterrogatoire, lexamen clinique et aux grands syndromes

respiratoires. Lapproche des techniques a t volontairement succinctemais conserve afin que ltudiant de MII, lors de ses stages pratiques

sache de quoi lon parle. Lobjectif reste cependant lacquisition desdonnes smiologiques cliniques et non para-cliniques.

Nous esprons quil rpondra votre attente et quil en sera fait bon

usage.

Professeur Philippe DELAVAL

Professeur Benot DESRUES

Septembre 2005


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LINTERROGATOIRE

Histoire clinique et antcdents

1. Le motif de consultation :a. Le plus frquemment, il sagit de signes fonctionnels, ou plus rarement de signesphysiques constats par le malade ou son entourage. Ils seront dcrits ultrieurement.

b. Moins souvent, il sagit de la dcouverte fortuite dune anomalie radiologiquethoracique loccasion dun clich systmatique (mdecine du travail par exemple)

ou dun clich ralis lors dun bilan propratoire ou de lexploration dune autre

atteinte organique. Il faut alors, sans linquiter, persuader un bien-portant delexistence dune anomalie et de la ncessit de son exploration.

c. Lapparition de signes gnraux, tels que fivre, anorexie, asthnie ouamaigrissement qui, isols ou associs, peuvent tre dorigine pneumologique, et

justifient la pratique dun examen clinique complet et dun clich thoracique.

2. Ltude des antcdents constitue la deuxime tape de linterrogatoire :a. Antcdents personnels :

i. ge du patient, date et lieu de naissanceii. conditions de vie dans lenfance, infections infantiles et leur gravit

(bronchiolites, primo-infection tuberculeuse, tuberculose, coqueluche,

rougeole, rptition ventuelle de bronchites, de pneumopathies ou datteintesdes voies ariennes suprieures) ; vaccinations, notamment B.C.G. etcontrles tuberculiniques

iii. affections pleuro pulmonaires : volution, traitements appliqus dtaills tantdans leur qualitque dans leur suivi

iv. affections extra-respiratoires :1. mdicales, en faisant prciser les thrapeutiques passes et actuelles2. chirurgicales en faisant prciser les lieux dhospitalisations antrieures

afin de rcuprer les comptes rendus opratoires et

anatomopathologiques correspondantsv. senqurir de la ralisation dexamens radiologiques antrieurs (mdecine du

travail, hospitalisations passes)etsi possible, les rcuprer

b. Antcdents familiaux :i. allergie chez les asthmatiques

ii. notion de contagechez un tuberculeux par exemple.3. Le mode de vie :

a. Le calendrier professionnel : il est tabli chronologiquement partir de la sortie dela vie scolaire en vitant les termes vides (ouvrier, retrait) et en prcisant pour

chaque poste de travail les tches accomplies avec un maximum de prcisions :

produits utiliss, travail chaud(isolants ?), exposition paraprofessionnelle (cest--dire survenant du fait de lentourage du poste de travail dun employ non soumis

un risque de faon directe)

b. Le milieu socio-familial : habitat (urbain ou rural), entourage (famille, contaminateurventuel), notion de transplantation (pour lO.M.S. un transplant est un sujet ayant

chang de pays de rsidence depuis moins de 5 ans), animaux domicile, activits de

loisirs (sport, bricolage avec son risque de manipulation de produits toxiques),utilisation darosols.


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c. Les habitudes tabagiques : ge de dbut, type (cigarette avec ou sans filtre, cigareou pipe), interruption ventuelle, consommation quotidienne actuelle, surtout

consommation cumule enpoids (1 cigarette = 1 gramme) ou en paquets/annes (unpaquet anne = 20 grammes de tabac par jour pendant un an = 7,3 kg). Exemple :

fumeur d1 paquet de cigarette par jour de 17 37 ans = 20 paquets/annes ; fumeur

de 10 cigarettes par jour de 15 25 ans, puis de2 paquets par jour de 25 45 ans =45 paquets/annes (5 + 40). Cette notion cumulative est importante danslpidmiologie des bronchopathies chroniques et surtout du cancer bronchique

d. Dautres intoxications : alcool, drogues illicitese. La recherche de facteurs de risque dinfection VIH : transfusions, partenaires

sexuels multiples

f. Les traitements passs ou en cours : corticodes, anti-coagulants, anti-diabtiques,anti-pileptiques,antihypertenseursetc... A cet gard il faut aussi savoir que de trsnombreux mdicaments peuvent agir de plusieurs faons sur lappareil respiratoire :

i. indirectement, en induisant par exemple une immunodpression favorisant lesinfections respiratoires, cest le cas des corticodes ; ou en dprimant les

centres respiratoires, pouvant induire ainsi laggravation dune insuffisancerespiratoire, cest le cas des mdicaments sdatifs (anxiolytiques,

somnifres)

ii. directement par plusieurs mcanismes comme le bronchospasme (bta-bloquant), des ractions immunologiques


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Les signes fonctionnels respiratoires

1. LA TOUXa. Dfinition : la toux est un acte rflexe, neurogne. La toux constitue un acte de

dfense

b. Mcanisme : elle correspond une expiration brusque et bruyante, la glotte tantdabord ferme puis subitement ouverte pour assurer une expulsion trs fortdbit de lair et des scrtions ventuelles contenues dans larbre tracho-

bronchique. Elle est le plus souvent involontaire mais peut tre sciemment

commande.Larc rflexe est le suivant :

i. rcepteurs (surtout lirritation) puis nerfs affrents provenant de trsnombreux sites. Les plus sensibles sont pharyngo-laryngs, tracho-

bronchiques (perons de bifurcation des grosses bronches) et pleurauxmais il peut aussi sagir de stimulation de loreille moyenne, du mdiastin

voire dorganes sous diaphragmatiques. Latteinte pulmonaire isole ou

bronchique trs distale est peu tussigne ;

ii. centres bulbaires avec connexions corticales ;iii. nerfs moteurs effrents destine glottique (rcurrents), intercostale,

diaphragmatique et musculaire abdominale. La musculature abdominale aun rle majeur dans le caractre actif de cette expiration force.

c. Analysei. Chronologie

1. aigu, rcente, le plus souvent lie une pathologie infectieusebronchique ou des voies ariennes suprieures (ou une otite chez le

petit enfant) ;

2. chronique (plus de 8 semaines dvolution) mais imposanttoujours au moins, outre lexamen clinique, une radiographiethoracique.

3. priodicit : annuelle, existe-t-il un lien avec les saisons ?4. horaire : matinale, nocturne5. circonstances de survenue : loccasion de changements de

position, de la dglutition, dune irritation pharynge, avec

sensation dcoulement nasal postrieur, lie effort, auxchangements de temprature.

ii. Consquences :1. productive, on parle de toux grasse, de timbre humide, produisant

une expectoration qui peut ne pas aboutir un crachat lorsquelle

est dglutie, ce qui est la rgle chez la femme et lenfant. Cettetoux nest parfois pas suffisamment active pour permettre lissue

des scrtions : toux inefficace, ncessitant des manuvres de

kinsithrapie

2. sche, de timbre plus aigu, sans expectoration. Elle survientsouvent par quintes faites de secousses rptitives, asthniantes

(exemple : la coqueluche). Son caractre irritatif peut autoriser laprescription dantitussifs ce qui ne doit jamais tre le cas pour une

toux productive ou chez linsuffisant respiratoire

3. mtisante, c'est--dire qui fait vomir4. douloureuse quisaccompagne dun point de ct5. obnubilante qui saccompagne dune perte de connaissance. Onparle aussi de toux syncopale


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iii. Les caractres objectifs1. le timbre : toux teinte, rauque, bitonale, aigre2. le rythme : secousses espaces ou quintes pnibles

d. Valeur smiologique et orientation diagnostique : cest le signe fonctionnel leplus banal qui soit, pouvant accompagner nimporte quelle maladie respiratoire

(en particulier toutes les infections aigus des voies ariennes), mais une analysefine enrichit sa valeur smiologique. Quelques exemples :

i. La toux des maladies pleurales est sche, aigre, douloureuse et survientaux changements de position

ii. La toux de la coqueluche est faite de quintes prolonges, trs pnibles,avec reprise respiratoire bruyante (le chant du coq ). Les toux qui luiressemblent sont dites coqueluchodes

iii. La toux des maladies laryngo-trachales est souvent faite de quintessches et de timbre rauque

iv. La toux chronique de la dilatation des bronches est ancienne (remontesouvent lenfance) et productive (purulente)

v. La toux sche chronique du cancer bronchique survenue depuis quelquessemaines chez un patient fumeur plus de 20 paquets-annes et pouvant

ramener une expectoration hmoptoque type gele de groseille

vi. La toux quinteuse, productive en rapport avec lalimentation soit lors detroubles de la dglutition (atteinte neurologique) soit en cas de fistule

oeso-trachale le plus souvent dans un contexte de cancer de lsophage.

2. LEXPECTORATIONa. Dfinition : ce sont des scrtions anormales (par leur abondance ou par leur

composition), provenant de lappareil respiratoire malade. Ces scrtions ont une

origine sous glottique, sorties de la poitrine (ex pector) par leffort de toux. Ilne faut pas la confondre avec un crachat salivaire ou avec un raclement de gorge

ramenant des scrtions dorigine naso sinusienne.

b. Mcanisme : La remonte des scrtions bronchiques se fait physiologiquementen dehors de la toux grce au tapis muco-cilliaire. Cette remonte aboutit en

principe une dglutition automatique (do la valeur du tubage gastrique dans larecherche des bacilles tuberculeux). Lexpectoration est extriorise sous forme

de crachats. Le patient peut les rcolter dans un verre gradu transparent,

permettant lexamen des diffrentes couches de sdimentation et la quantification

de son volume.

c. Analysei. Chronologie

1. anciennet : date dapparition, rcente ou trs ancienne2. horaire : diurne, ou prdominance matinale3. circonstances de survenue : spontane, ou provoque par

certaines positions, par leffort.

ii. Consquences :1. libratrice : toilette bronchique des bronchectasiques (patients

atteints de dilatation des bronches)

2. suffocante : malaise des grandes vomiques

iii. Caractres objectifs :


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1. abondance : de quelques crachats espacs jusqu la vomique quiest lissue subite dun flot de pus due leffraction dans une

bronche dune collection purulente, partir dun abcs du poumonle plus souvent. Cette vomique peut tre fractionne.

2. aspect :a. translucide ou blanche, filante et are : saliveb. transparente et fluide : sreusec. blanche ou gristre, plus paisse : muqueused. blanc ros, mousseuse, saumone (dans loedme

pulmonaire)

e. jauntre : muco-purulentef. verte : purulente; parfois en paquets arrondis dits

nummulaires (en pice de monnaie)

g. rouge, sanglante are : hmoptysieh. rouge, bruntre ou noirtre (jus de pruneau), rouille :

hmoptoque

3. odeur :a. nulleb. ftide, faisant voquer une infection germes anarobies

d. Valeur smiologique et orientation diagnostique : L encore, il sagit dunsymptme banal. Aprs avoir limin un coulement nasal postrieur en rapport

avec une pathologie naso-sinusienne, une expectoration bien dcrite peut tre trsvocatrice. Quelques exemples :

i. lexpectoration de la dilatation des bronches : elle est chronique,matinale, provoque par les changements de position, trs abondante

(parfois plusieurs dizaines de cc par jour, on parle alors de bronchorrhe

matinale), mucopurulente, parfois hmoptoque. Il peut sagir par

exemple dun patient ayant fait une primo-infection tuberculeuse danslenfance avec compression bronchique (par ganglion hilaire) et chez

lequel le scanner thoracique dcouvrira des bronches dilates etdformes, localises dans le territoire de la bronche comprime.

ii. les expectorations de la pneumonie franche lobaire aigu pneumocoque : peu abondantes, de couleur rouille , visqueuses,adhrentes au crachoir, nummulaires, chez un adulte jeune venant de

ressentir un point de ct violent suivi dun grand frisson et dun picfbrile 40.

iii. lexpectoration de lasthme : elle prend parfois laspect duneexpectoration muqueuse abondante, aigu, are dans laquelle on voit desgrains opalescents, tapioca cuit : cest le crachat perl de Laennec,

qui termine une grande crise dessoufflement avec sifflements

expiratoires, dorigine allergique le plus souvent.

iv. lexpectoration de ldme aigu du poumon cardiognique : secaractrise par une expectoration aigu, abondante, are, rose saumone,

accompagnant une crise dyspnique croissante, angoissante survenantchez un patient porteur dune cardiopathie.

v. lexpectoration de la bronchite chronique : voluant depuis denombreuses annes, peu abondante, muqueuse (parfois muco-purulente),chez un patient tabagique se plaignant dune toux et dune expectoration

plus de 3 mois par an plus de deux annes conscutives (dfinition de labronchite chronique). Toute modification durable de la toux ou de


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lexpectoration doit alerter chez ce type de patient et faire rechercher un

cancer bronchique.

3. LHEMOPTYSIEa. Dfinition : il sagit du rejet par la bouche de sang provenant de la partie sous-

glottique de larbre respiratoire.b. Mcanisme : il est fondamental dopposer les saignements dorigine artrielle

pulmonaire, provenant dun systme basse pression et rarement abondants, et

les saignements dorigine systmique (artres bronchiques), faits de sang rouge, haute pression, pouvant tre abondants et mettre en jeu le pronostic vital.

c. Analyse :i. Chronologie :

1. anciennet2. horaire3. circonstances de survenue : brutalement ou peut tre annonce

par des prodromes : chatouillement laryng, sensation de chaleur

rtrosternale, saveur mtallique dans la bouche, angoisse,lipothymies

ii. Consquences :1. le malade est toujours angoiss2. il peut tre choqu (pouls rapide, TA basse, pleur) et encombr,

en raison de labondance ou de la brusquerie de lhmoptysie

3. il est exceptionnellement asphyxique et en tat de choc (poulsfilant, TA effondre, perte de connaissance, extrmits froides) dufait de la grande abondance de lhmoptysie

iii. Caractres objectifs :1. abondance :

a. Lhmoptysie de petite abondance est la plus frquente.Son aspect est variable : rejet dune petite gorge de sang

rouge, simples stries sanglantes dans un crachat muqueuxou purulent, crachat hmoptoque noirtre et visqueux.

Mme unique et minime, ce saignement impose le mmebilan tiologique quune hmoptysie plus abondante.

b. Lhmoptysie de moyenne abondance : elle correspond un rejet de 100 ml de sang environ. Ce sang est rutilant,

spumeux, ar, plus ou moins ml de crachats. Le rejet est

le plus souvent conscutif un effort de toux ; lexamen

physique peut montrer un patient ple, angoiss, couvertde sueurs et tachycarde, mais la pression artrielle reste

habituellement normale (pas de signes de choc).

Lauscultation pulmonaire ne met en vidence, sauf

tiologie particulire, que quelques rles bronchiques ; lesexamens biologiques comprennent en urgence : groupe

sanguin, numration formule sanguine et hmatocrite qui

restent normaux dans la quasi-totalit des hmoptysies decette abondance.

c. lhmoptysie de grande abondance : est dinstallationbrutale mais parfois prcde dpisodes moins abondants.Son volume peut dpasser le demi-litre avec alors

possibilit de signes de choc (tension artrielle basse


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diffrentielle pince, refroidissement des extrmits,

tachycardie extrme), de signes dencombrement ;

lhmatocrite ne chute quavec retard. Un traitement

durgence simpose.

d. lhmoptysie cataclysmique est mortelle en quelquesinstants.

d. Valeur smiologique et orientation diagnostique : cest un signe dune trshaute valeur smiologique parce quil fait consulter prcocement (il inquite) et

parce quil attire ncessairement lattention sur une maladie volutive quil fauttenter de dcouvrir. Il faut cependant sassurer de la ralit de lhmoptysie.

Ainsi, lorsque lon nassiste pas laccident, le diagnostic diffrentiel fait

liminer :

1. une hmatmse dont les prodromes sont digestifs (nauses) ; lesang est rejet au cours de vomissements ; il est plus noir, non

ar, ml de caillots et daliments. Elle sera suivie dun moelena(selle malodorante noirtre contenant du sang digr) mais celui-ci

peut aussi tre observ aprs une hmoptysie abondante en partiedglutie ;

2. une pistaxis dglutie ou un saignement pharyng (faire unexamen de la sphre ORL).

3. Une hmo-sialorrhe4. Ce diagnostic diffrentiel nest pas toujours facile : on peut tre en

prsence dun hmoptysie abondante en partie dglutie etvomie ou dune hmatmse inhale et expectore.

5. La survenue dans les jours suivant lhmoptysie de quelquescrachats de moins en moins abondants passant du rouge rutilant

initial un aspect noirtre (la queue de lhmoptysie) a une

grande valeur rtrospective.e. Les principales causes dhmoptysies :

i. le cancer bronchopulmonaire est la premire cause voquer sil sagitdun patient fumeur plus de vingt paquets-annes. Le classique crachatgele de groseille est exceptionnel. Il sagit plus souvent de crachats

hmoptoques rpts souvent mls une expectoration muco-purulente.

Les hmoptysies de moyenne et grande abondance sont possibles maissouvent tardives, parfois ltales. On lvoque de principe sur la notion de

terrain tabagique, mais il est des cancers chez les non-fumeurs. Son

diagnostic ncessite un clich radiographique thoracique et surtout uneendoscopie bronchique pour biopsies, mme si le clich est normal.

ii. la tuberculose pulmonaire, principalement dans sa forme commune, estsource dhmoptysies parfois rvlatrices. Le diagnostic orient par lesanomalies radiographiques est confirm par la dcouverte de bacilles de

Koch dans lexpectoration.

iii. la dilatation des bronches o les expectorations purulentessaccompagnent parfois dhemoptysies qui peuvent tre trs abondantes.

iv. lembolie pulmonaire marque par un violent point de ct, unessoufflement et une cyanose soudaine chez un cardiaque alit, un opr

ou une accouche qui, au bout de quelques heures, met un crachat

sanglant, noirtre, jus de pruneau . Lexamen clinique recherchera des

signes de phlbite.


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v. A ct de ces principales causes il en existe de trs nombreuses autres. Onpeut citer :

1. la bronchite chronique qui peut faciliter un saignement enpriode infectieuse mais il faut viter de se contenter de ce

diagnostic car il peut masquer un cancer bronchique (le terrain

est le mme)2. les pneumopathies aigus infectieuses (mais surtout les

pneumopathies bactriennes ncrosantes) et les infectionsbronchiques aigus

3. une mycose qui se greffe dans danciennes cavitsparenchymateuses dterges (aspergillome)

4. des troubles de la coagulation, un traitement anticoagulant, unevascularite plus exceptionnellement

5. dans un nombre de cas non ngligeable, lhmoptysie resteinexplique. On dit quelle est cryptogntique. La fibroscopiebronchique sera rpte durgence si le patient saigne de nouveau

pour localiser le territoire hmorragique et guider le choix desexplorations vasculaires, en rgle gnrale, scanner thoracique etartriographie bronchique slective pour effectuer une

embolisation artrielle (obturation des vaisseaux responsables du

saignement).

4. LA DYSPNEEa. Dfinitions : elle se dfinit comme une gne respiratoire subjective ressentie par

le patient et entranant des modifications visibles de la ventilation. La respiration

normale comporte une inspiration active et une expiration passive, un peu pluslongue que linspiration ; ces cycles se succdent la frquence de 12 16 par

minute, sans pause. Toute modification du rythme permet de dcrire :i. Lapne : arrt respiratoire

ii. La bradypne : ralentissement du rythme respiratoireiii. La tachypne : frquence respiratoire augmenteiv. Lhyperpne : augmentation de la ventilation/minutev. La polypne : respiration rapide, ventuellement superficielle

vi. Lorthopne : dyspne au dcubitus dorsal complet, amliore parla mise en position verticale du thorax

b. Analyse :i. Chronologie :

1.

anciennet : on distingue la dyspne aigu, rcente, paroxystique,elle pose souvent un problme thrapeutique durgence. La

dyspne chronique, permanente, ancienne, en notant dventuellesmodifications rcentes

2. horaire, priodicit et3. circonstances de survenue sont bien prciser car ces caractres

orientent le diagnostic tiologique : effort, tat infectieux, cartrcent de rgime dsod, traumatisme, dcubitus, inhalation

toxique ou allergnique...ii. Consquences :

1. Lintensit :a.

pour une dyspne deffort elle se quantifie souvent ennombre dtages ou de marches montes ou la marche en


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terrain plat, monte des ctes, voire les efforts de la vie

courante (habillage)

b. pour une dyspne de dcubitus il est classique de demanderquel est le nombre doreillers que le patient place au litderrire son dos

c. on a propos une chelle en 4 stades en fonction de lasurvenue de la dyspne :Classification NYHA (New York Heart Association)- Classe I Aucune limitation des activits physiques

- Classe II Symptme lors dactivit physiques importantes

- Classe III Symptme lors des efforts de la vie courante- Classe IV Symptme au repos, accentus par le moindre effort.

2. la frquence est mesure sur un minimum de trente secondes envitant que le patient ne parle, en vitant de le prvenir de cette

mesure (risque de modification lie lanxit). Sur un patientallong, cest en rgle lobservation de la cintique abdominale qui

permet la plus facile prise en compte

3. le temps ventilatoire :a. dyspne inspiratoire traduisant un obstacle la

pntration de lair, saccompagnant souvent de bruits

inspiratoires spontanment audibles (cornage laryng :

bruit inspiration intense. Wheezing : sifflementinspiratoire trachal). On peut aussi observer un pincement

des ailes du nez, des signes de tirage (dpressioninspiratoire sus-sternale), de mise en jeu des muscles sus-

claviculaires et intercostaux.

b. dyspne expiratoire : le thorax en hyperinflation ne peutse vider malgr une importante mise en jeu musculaire

rendant lexpiration active ; mais mme dans ce cas le

malade ressent une soif dair.

4. le timbre : sifflant (sibilant) ou rauque5. les signes daccompagnement : la cyanose, les troubles de la

voix

c. Valeur smiologique et orientation diagnostique : cest un signe fonctionnelretrouv dans de trs nombreuses maladies de la respiration , c'est--dire delappareil respiratoire, circulatoire, de la commande neurologique, du sang

(anmie). Cest donc un grand signe dalarme mais de signification trs gnrale.

i. La dyspne aigu inspiratoire : cest la dyspne des obstacles hautssitus (larynx, trache, voire grosses bronches).

1. Elle est souvent dorigine larynge, avec rythme normal ou ralenti.Il faut rechercher des signes vocateurs de latteinte du larynx :

tirage, et surtout cornage et modifications de la voix. Chez lenfant

les causes sont principalement les laryngites virales, la rougeole,linhalation de corps trangers et, exceptionnellement maintenant,

la diphtrie (croup laryng). Chez ladulte, loedme de Quincke

(allergique) et la pathologie tumorale (cancer du larynx) sont lesdeux principales causes.


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2. Elle peut aussi tre dorigine trachale avec sifflement (wheezing);on recherche alors, par lendoscopie, une stnose (souvent post-

intubation) ou un cancer de la trache.

ii. La dyspne aigu expiratoire : Lasthme paroxystique en est laprincipale cause mais la dyspne y est aussi inspiratoire. Il sy associe des

rles sibilants lauscultation. La rptition des crises est caractristique.iii. La dyspne aigu aux deux temps (inspiratoire et expiratoire) : La

polypne (ou hyperpne) a des causes multiples :

1. oedme aigu pulmonaire avec son expectoration mousseuse etsaumone. Il sagit dune orthopne

2. pneumopathies aigus avec leur syndrome infectieux3. embolie pulmonaire avec angoisse associe et frquente thrombo-

phlbite dun membre infrieur

4. atlectasie et panchements pleuraux, quils soient liquidiens ougazeux, si leur installation est subite. Toutes ces affections

saccompagnent en rgle de modifications radiologiques et lon

conoit donc facilement limprative pratique du clichradiographique thoracique pour toute dyspne aigu non

clairement explique.

iv. La dyspne permanente, chronique apparat surtout dans troiscirconstances :

1. linsuffisance respiratoire quelle que soit la maladie causale. Audbut la dyspne ne se manifeste que par des efforts importants

mais la dyspne peut devenir permanente, sans cependant gner ledcubitus complet

2. linsuffisance cardiaque qui, la dyspne deffort, adjoint au stadedinsuffisance cardiaque globale une dyspne de dcubitus

(orthopne)3. les embolies pulmonaires rptitives minimes peuvent ne se

traduire que par ce symptme et labsence de toute anomalievocatrice dinsuffisance respiratoire ou cardiaque. La normalit

du clich thoracique, de llectrocardiogramme et de lexploration

fonctionnelle respiratoire amne raliser une exploration de lavascularisation pulmonaire.

v. Les dyspnes de cause centrale ou de cause mtabolique surviennentdans un contexte en rgle vocateur :

1. La dyspne de Kussmaul est une hyperpne ample quatre temps(inspiration, pause, expiration, pause) pouvant tre lie uneatteinte neurologique, ou une acidose (diabte acido-ctosique).

Dans ce cas le rle de la dyspne est de favoriser llimination du

CO2 afin de limiter lacidose

2. la dyspne de Cheyne-Stokes est une dyspne priodique(mouvements damplitude croissante, puis dcroissante, puis

pause) observe principalement dans linsuffisance cardiaquegauche chronique mais aussi dans lacidose rnale, les anmies

svres et certaines intoxications.

5. DOULEUR THORACIQUE (Point de ct)


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a. Dfinition : le point de ct est une douleur thoracique unilatrale influence parla respiration et vocatrice dune maladie respiratoire. Le point de ct nest donc

quun type de douleur thoracique qui oriente plutt vers lappareil respiratoire.

b. Mcanisme : Les poumons nont pas dinnervation sensitive. Les douleursthoraciques ne peuvent donc tre lies qu des atteintes de la paroi (muscles, os

ou articulations), de la plvre, du coeur et des gros vaisseaux (pricarde,myocarde, aorte), de lsophage, voire la projection de douleurs dorganes sous-

diaphragmatiques (vsicule biliaire, estomac, pancras, reins, voire appendice).

c. Description :i. Chronologie :

1. anciennet : aigu, rcente, le malade peut parfois en prciserlheure tant linstallation est subite ; chronique, progressive,insidieuse

2. horaire, dure3. circonstances de survenue :

a. la notion de survenue leffort fait de prime abordsuspecter une origine coronaire surtout si elle rgresse aurepos.

b. laccentuation la toux et linspiration profonde est enfaveur dune origine pleurale alors que les atteintes

paritales pures ne sont surtout rveilles que par la toux,

ou la pression du thorax ;

c. un syndrome infectieux associ oriente surtout vers unepneumopathie bactrienne, ou une pleursie.

ii. Consquences :1. lintensit : du simple tiraillement sourd la douleur intolrable

entranant une attitude antalgique tendant immobiliser

lhmithorax en expirationiii. Caractres objectifs :

1. constrictive, rtrosternale, vocatice dinsuffisance coronarienne2. douleur en coup de poignard du pneumothorax ou de la

pneumonie

3. point de ct angoissant de lembolie4. sige et irradiations sont prciser soigneusement en demandant

au patient de montrer avec son doigt la zone douloureuse

5. lon doit rechercher si cette douleur spontane est reproductiblepar la palpation de cette zone : douleur provoque, vocatricedune atteinte paritale, parfois pleurale mais surtout alorsrveille par la percussion.

d. Valeur smiologique et orientation diagnostique : les causes de douleursthoraciques sont trs nombreuses. En dehors des poumons qui ne sont pasinnervs, toutes les structures thoraciques sus-diaphragmatiques peuvent tre

lorigine de douleurs (peau, muscles, ctes, vertbres, nerfs, plvre, bronches,

cur, pricarde, vaisseaux (aorte, artres pulmonaires), sophage). Il fautajouter cela les douleurs induites par les organes sous-diaphragmatiques mais

intra thoraciques (foie, vsicule biliaire, estomac, rate, pancras, angle colique

gauche, rein) et les irradiations dorganes plus bas situs (appendice). Cesdouleurs, en particulier dorigine cardiaque, seront dtailles dans la smiologie

se rapportant ces organes. Le point de ct bien dcrit a lintrt :i. de dsigner le ct atteint


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ii. dtre parfois un des premiers signes de rvlation dune maladierespiratoire

1. le coup de poignard initial, brutal de la pneumonie franchelobaire aigu ou de certaines embolies pulmonaires qui est d aux

ractions pleurales associes ces affections

2. le point de ct aigu, parfois atroce et durable des maladies de laplvre leur phase de dbut : pneumothorax, pleursie oupleuropneumopathies aigus qui seront confirms par la

radiographie thoracique

3. le point de ct lancinant et lentement progressif de certainscancers bronchopulmonaires (pancoast-tobias) ou pleuraux

(msothliome)

4. les affections paritales sont frquentes et sont retenir sil existeune anomalie vidente palpatoire ou radiologique du gril costal(fracture ou tumeur costale par exemple). En leur absence on peut

discuter une origine paritale bien quil soit vrai que les tousseurs

et insuffisants respiratoires chroniques puissent se plaindre dedouleurs musculaires reproduites par la toux. Une douleur dorsale

et mdiane fait rechercher une anomalie vertbrale.

6. Autres signes fonctionnelsa. Les troubles de la voix sont de deux types

i. Altration du rythme de la parole : cela tmoigne seulement de lexistencedune dyspne ou dune douleur thoracique (parole saccade)

ii. Altration du timbre de la voix: cest la dysphonie (enrouement). Il peutsagir dextinction plus ou moins complte ou de voix bitonale (avec

production alternante de sons graves et aigus). Leur cause est le plus

souvent larynge mais lexamen O.R.L. ne trouve parfois pas de lsiondirecte mais seulement une paralysie dune corde vocale, gauche le plus

souvent. En effet, le nerf rcurrent gauche qui la commande a un longtrajet intrathoracique et peut tre atteint par les processus mdiastinaux,

surtout malins, notamment au niveau de son passage sous la crosse de

laorte.

b. Le hoquet traduit une atteinte du diaphragme ou du nerf qui le commande, lephrnique.

c. La dysphagie, gne avaler, est avant tout dorigine oesophagienne (cancersurtout) mais ce conduit peut tre soumis des compressions extrinsques

dorigine mdiastinale. Une fibroscopie oesophagienne simpose.Pour tous ces symptmes qui accompagnent des affections thoraciques profondes,

les signes physiques sont souvent absents au dbut, ce qui justifie la ralisation de

radiographies thoraciques de face et de profil qui orienteront le diagnostic et

conduiront la ralisation de scanners et dendoscopies (bronchiques ouoesophagiennes).

d. Troubles respiratoires au cours du sommeil : Chez des patients volontiersplthoriques, le sommeil peut tre marqu par des ronflements excessifs

entrecoups de pauses respiratoires (repres par le conjoint) parfois prolonges

ou rptes, lies le plus souvent un collapsus des voies ariennes suprieures,

perturbant le cycle normal du sommeil et entranant ainsi une somnolence diurneparfois grave (accident de voiture ). Ces apnes survenant au cours du sommeil


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sont analyses au cours denregistrement nocturnes (polysomnographie) pour en

prciser le type (central et le plus souvent obstructif), la frquence, la svrit

* **

Les signes gnraux

Ils sont importants car ils permettent, associs aux signes fonctionnels et physiques, dorienter le

diagnostic. Cependant, leur valeur pratique est trs ingale, mais leur existence est un signe

dalerte. Ils doivent systmatiquement tre recherchs.

La FivreOn doit prciser son mode de prise (tympanique, buccale, cutane, anale).Tous les types de fivre se rencontrent (progressive, aigu, en plateau, hectique, dsarticule, pic

fbrile, fbricule...). Lors dune fivre aigu brutale, suprieure 39 C, une hmoculture est

toujours pratique (isolement du pneumocoque dans les pneumococcies).

Lapyrexie peut tre note en pathologie respiratoire infectieuse, en particulier chez lespersonnes ges.

LAsthnie : elle peut tre physique, psychique, sexuelle.

LAnorexieCest la perte de lapptit. Trs frquente dans les affections respiratoires (tuberculose, cancer,

insuffisance respiratoire grave), elle saccompagne dune perte de poids.

Les Troubles du poidsAmaigrissement : le chiffrer et noter son aspect rcent ou progressif.

Obsit : elle est le plus souvent progressive et ancienne. Elle peut perturber la ventilation au

point dinduire une insuffisance respiratoire et elle peut saccompagner de troubles du sommeiltoujours rechercher.


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LES SIGNES PHYSIQUES

LExamen physique du thoraxIl comprend : linspection, la palpation, la percussion et lauscultation. On doit toujours

examiner les deux cts symtriquement, et pour chaque ct, apprcier les renseignementsrecueillis comparativement avec le ct oppos.

1. Linspection : Le sujet est examin dvtu jusqu la ceinture, avec un bon clairage. Ilest dabord plac en position assise, puis allong sur le dos, pour examiner la partie

antrieure du thorax. Linspection donne des renseignements sur la morphologie duthorax et sur la dynamique respiratoire.

a. Morphologie thoracique (statique): le thorax normal est symtrique. Les ctessont lgrement obliques de haut en bas et darrire en avant. Chez ladulte

normal, le rapport entre diamtre antro-postrieur et diamtre transversal estdenviron 1/2. Chez le nourrisson, il est gal 1. Plusieurs types danomaliespeuvent tre observes :

i. des dformations1. Thorax cylindrique, en tonneau, avec augmentation du

diamtre antro-postrieur. Il sobserve dans lemphysme.

2. Asymtrie par rtraction, avec affaissement dun hmithorax.Les ctes sont plus tombantes et les espaces intercostaux pincs.

Les causes peuvent tre pulmonaires (squelles fibreuses dunepneumopathie, trouble de ventilation) ou pleurales (squelles de

pleursie ou dhmothorax).

3. Asymtrie par voussure, avec augmentation unilatrale desdimensions thoraciques (rare). Les ctes sont plus horizontales et

les espaces intercostaux largis. On peut lobserver dans les

panchements pleuraux abondants, le pneumothorax, les kystesariens gants sous tension, certaines tumeurs.

4. Dformation du squelette :a. Colonne vertbrale : cyphose, scoliose ou cyphoscolioseb. Thorax en entonnoir (dpression de la partie infrieure du

sternum)

c. Thorax en carne (dplacement en avant du sternum).ii. une circulation collatrale: elle se traduit par un rseau veineux

superficiel apparent sur le thorax, avec des veines dilates et flexueuses.

Elle est en gnral associe une turgescence jugulaire et traduit une

obstruction ou une compression de la veine cave suprieure, le plussouvent par une tumeur.

iii. un dme1. Un oedme bilatral, en plerine, de la partie suprieure du

thorax et des creux sus-claviculaires est galement secondaire

une obstruction de la veine cave suprieure. Il est associ un

oedme du cou et de la face.

2. Un oedme unilatral, peut parfois tre observ.b. Mouvements respiratoires (dynamique)

i. La frquence :elle est normalement chez ladulte de 12 16 cycles parminute. Chez lenfant, elle est de 24 40 cycles par minute. Elle peut tre

augmente (tachypne) ou ralentie (bradypne).


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ii. Le type respiratoire : il est soit abdominal, utilisant le diaphragme, soitthoracique suprieur. Il existe souvent un mode intermdiaire, avec

utilisation prdominante du diaphragme. On notera ltat de la paroiabdominale et lutilisation des muscles respiratoires accessoires.

iii. Lampliation thoracique : elle peut tre diminue globalement danslemphysme et dans lasthme grave. Il sy associe une distension et untirage sus-sternal ou intercostal. Elle peut tre diminue unilatralement,

suggrant une pathologie pleurale ou pulmonaire sous-jacente.

iv. Le tirage : il est caractris par une dpression inspiratoire anormale descreux sus-claviculaires, de la rgion sus-sternale ou des espaces

intercostaux et traduit la difficult pulmonaire suivre lexpansion de la

cage thoracique. Il peut sobserver dans les asthmes graves, danslemphysme, dans les fibroses pulmonaires, ou dans les obstructions

larynges ou trachales.

v. Le rythme : il est normalement rgulier.Les troubles du rythme peuventaffecter la rgularit de la respiration. Celle-ci peut tre irrgulire, mais

priodique (dyspne de Cheyne-Stokes), ou irrgulire, apriodique, avecun rythme anarchique, comme dans certains troubles bulbaires.

vi. Dans certains volets thoraciques (fractures tages de plusieurs ctes en 2points) la respiration paradoxale se traduit par lincursion intrathoraciquede la zone fracturaire lors de linspiration.

2. La palpation : Elle complte les renseignements fournis par linspection sur le rythme etlamplitude respiratoire.Elle renseigne surtout sur la transmission des vibrations vocales.Le thorax se comporte comme une caisse de rsonance, vis vis des vibrations larynges,

surtout pour les voix graves.

a. Technique: On applique la main bien plat successivement sur les diffrentesrgions de chaque hmithorax, en faisant parler le malade voix haute. Lesvibrations sont plus importantes pour certaines syllabes, et lon peut demander ausujet de rpter le nombre 33 ou 44. On palpe et on compare toujours des zones

symtriques du thorax.

b. Rsultats :i. Normalement, les vibrations produites au niveau de la glotte sont

transmises la paroi sous forme dun frmissement lger.

ii. Laugmentation des vibrations vocales traduit une condensation duparenchyme pulmonaire sous-jacent.

iii. La diminution ou labolition des vibrations vocales traduitlinterposition dune poche liquidienne. Une paroi paisse, notamment

chez lobse, ou une voix de faible intensit ou de tonalit aigu peuventgner linterprtation de la palpation.

iv. Certains frottements pleuraux peuvent tre perus la palpation.v. La palpation permet enfin :

1. de rechercher des points douloureux2. dexplorer les aires ganglionnaires3. de rechercher une tumfaction mammaire, sous-cutane ou

osseuse.4. de mettre en vidence la prsence dair sous la peau (emphysme

sous cutan) donnant une sensation de crpitation neigeuse

comme quand on marche sur la neige.


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3. La percussion : elle branle la paroi thoracique en produisant des sons audibles,permettant de dterminer si les tissus sous-jacents sont de densit arique, solide ou

liquide.

a. Technique : toujours comparative, elle peut tre effectue de deux faons :i. la percussion immdiate : lextrmit des doigts recourbs frappe

directement la paroi thoracique en ses diffrents points.ii. la percussion mdiate : cest celle qui est la plus souvent utilise.

Lextrmit du mdius de la main droite vient percuter lindex ou lemdius de la main gauche, appliqus bien plat sur les espaces

intercostaux. Le mouvement doit seffectuer avec le poignet.

b. Rsultats: elle permet dapprcier une sensation tactile, llasticit et unesensation auditive, la sonorit. Ainsi on peut dfinir :

i. La matit qui est une diminution de la sonorit. Son intensit est moinsgrande et sa tonalit moins grave. Le timbre est peu diffrent. On observe

une matit au niveau des aires de projection du foie et du coeur.La matitest franche, absolue, avec sensation de rsistance au doigt, dans les

panchements liquidiens de la plvre. La matit des condensationspulmonaires est moins franche, sans sensation de rsistance au doigt.

ii. Le tympanisme qui est une augmentation de la sonorit. Il traduit unpanchement gazeux de la plvre, ou un emphysme pulmonaire sous-

jacent. On observe une hypersonorit normale au niveau de la poche air

gastrique.

4. Lauscultation : En 1816, Lannec dcrivait les bruits respiratoires entendus laidedun stthoscope : lauscultation mdiate tait ne. Lauscultation immdiate, directement

loreille, en vogue au 19me

sicle, nest plus utilise.

a. Technique: Le malade doit respirer profondment et rgulirement par labouche. On ausculte de faon mthodique lensemble du thorax : en arrire (les 2bases, les rgions inter scapulo-vertbrales et sus-scapulaires), en avant sans

oublier les creux sus-claviculaires, les rgions axillaires, en comparant les deux

cts. On coute la respiration calme, les mouvements dinspiration etdexpiration forces, la toux et ventuellement la voix (faire dire : 33).

b. Classification des bruits respiratoires: lanalyse des bruits respiratoires doit trerigoureuse et permettre de rpondre deux questions : 1 - Entend-on les bruitsnormaux ? Sont-ils modifis ?2 - Existe-t-il des bruits surajouts ? Si oui lesquels? Les bruits respiratoires se dfinissent par leur sige, leur intensit, leur hauteur

ou frquence, leur temps (inspiration ou expiration).

c. Bruits normaux : on distingue deux bruits normaux :i. Le bruit tracho-bronchique (synonymes : bruit glottique, bruit laryngo

trachal).Il est peru avec le maximum dintensit au niveau du creux sus-

sternal. Il diminue dintensit en dplaant le stthoscope, sur la face

antrieure du thorax, en regard de la trache puis des bronches souches. Ilsentend galement, plus faible, en arrire, entre les deux omoplates. Cest

un bruit rude et rpeux, continu, de grande intensit, entendu aux deux

temps de la respiration.

ii. Le murmure vsiculaire : il est peru dans les rgions antro-latrales duthorax et dans le dos. Il ralise un murmure continu, doux et moelleux,dintensit faible, peru durant toute linspiration et seulement au dbut de


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lexpiration. Son appellation de murmure vsiculaire vient du fait quil

tait attribu classiquement la pntration de lair dans les alvoles. Son

origine est en ralit plus complexe. Dans la trache et les grosses

bronches, de situation centrale dans le thorax, le flux dair est bruyant carturbulent. A la suite des divisions bronchiques, le flux se ralentit jusqu

devenir laminaire, donc silencieux, lentre des alvoles, en priphriedu poumon.

d. Modification des bruits normauxi. Le murmure vsiculaire : il peut tre aboli :

1. en prsence dun panchement pleural o sinterpose entre lepoumon et la paroi une lame gazeuse (pneumothorax) et/ou de

liquide (pleursie)

2. en cas de condensation pulmonaire, principalement si elle estrtracte (atlectasie) du fait dune disparition de la ventilation

dans le poumon concern.

ii. Le murmure vsiculaire : Il peut tre diminu :1. en cas dpaississement important de la paroi (obsit)2. en cas de distension thoracique (emphysme).

iii. Le bruit tracho-bronchique: il peut tre anormalement transmis etperu dans divers processus pathologiques ; on parle alors de souffle.Unsouffle est caractris par son temps respiratoire, son intensit, sa tonalitet son timbre.Les souffles les plus frquemment rencontrs sontle souffle

tubaire et le souffle pleurtique.

1. Le souffle tubaire ralise un bruit intense, rude, de tonalit leve.Il est peru aux deux temps de la respiration, mais prdominance

inspiratoire. Il sentend en regard dune condensation pulmonaire,essentiellement une pneumonie. Normalement, le poumon

essentiellement constitu dair, attnue les bruits les plus intenses

produits au niveau des gros troncs bronchiques. En cas de

condensation, les alvoles sont combles alors que les bronchessont libres.

2. Le souffle pleurtique est doux, lointain, voil, expiratoire. Ilsentend la limite suprieure dun panchement pleural de

moyenne abondance. Son mcanisme se rapproche de celui du

souffle tubaire : il est dtermin par la condensation du poumon

refoul par la pleursie. Il est attnu par cette pleursie, do sescaractres diffrents.

3. Le souffle amphorique (moins souvent peru) est de timbremtallique, de tonalit leve, expiratoire. Il est d la rsonance

des bruits respiratoires normaux dans une poche gazeuse pleurale

(pneumothorax), lorsquune brche pleurale persiste.

e. Bruits surajouts : Selon leur forme et leur dure, on distingue les bruits continuset les bruits discontinus.


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i. Bruits continus1. Sifflements : Les sifflements sont dorigine bronchique. Ils sont

dintensit variable, parfois intenses et perus loreille distance

du malade. On distingue plusieurs types de sifflements :

a. Sifflement localis (Wheezing dans la terminologiefranaise). Il sagit dun sifflement, toujours de mmetonalit, inspiratoire ou aux deux temps. Il est d une

obstruction partielle et localise de la trache ou dune

grosse bronche par une tumeur ou un corps tranger.

b. Sifflements diffus (synonymes : sibilances, rles sibilants): bilatraux, de diffrentes tonalits, ils sont entendus dans

la crise dasthme. Ils sont entendus aux deux temps,

surtout lexpiration. Leur intensit est fonction de lagravit de la crise dasthme: ils sont intenses dans une crisede gravit moyenne, peu audibles dans une crise grave.Des

sifflements diffus, expiratoires sont perus dans labronchite chronique obstructive. Ils sont dus aux vibrations

des parois des grosses bronches qui ont tendance secollaber lexpiration.

2. Ronflements (synonyme : ronchus): ils sont doriginebronchique, comme les sifflements. Ils sont de tonalit grave,

inspiratoires et expiratoires. La toux les modifie. Ils naissent dans

les grosses bronches et sont dus aux vibrations des scrtions

adhrentes la paroi bronchique. On les entend dans la bronchiteaigu ou chronique avec hyperscrtion.

ii. Bruits discontinus (synonymes : crakles, rles fins, crpitation,crpitements). Ce sont des bruits de dure brve dorigine diverse.On en

dcrit trois types : les rles bulleux, les rles crpitants et les frottements

pleuraux.

1. Les rles bulleux (synonymes : rles muqueux, rles sous-crpitants, rles gras, gargouillements, rles protoinspiratoires).

Comme leur nom lindique, ils ralisent un bruit de gargouillementdans les grosses bronches et sont en rapport avec un encombrement

par des scrtions. Ils sont irrguliers, ingaux entre eux, intenses,

perus aux deux temps et modifis par la toux. Sils sont perus

uniquement linspiration, ils apparaissent, contrairement aux

rales crpitants, ds le dbut de linspitation (protoinspiratoires).Ils sont entendus dans la bronchite avec hyperscrtion.

2. Les rles crpitants (synonymes : rles fins, crpitation, rlesvelcro). Leurs caractristiques sont essentielles : ce sont des bruits

fins, secs, gaux entre eux, de tonalit leve, clatant en bouffeen fin dinspiration, jamais pendant lexpiration. Contrairement

aux rles bulleux, ils ne sont pas modifis par la toux. Ils

deviennent au contraire plus nets aprs celle-ci. Ils indiquent un

processus pathologique alvolaire. On les attribue auxdcollements qui se produisent entre les parois alvolaires et leur

contenu pathologique. On les rencontre principalement dans la

pneumonie et dans loedme pulmonaire interstitiel delinsuffisance ventriculaire gauche mais aussi dans certaines


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pathologies plus rares comme dans les fibroses pulmonaires et

certaines pneumopathies interstitielles, o leur caractre trs fin,

sec, les fait comparer du velcro.

3. les frottements pleuraux : ils correspondent au frottement desdeux feuillets pleuraux, rigides et inflammatoires, lun contre

lautre. Ce sont des bruits secs, rugueux, superficiels, non modifispar la toux. Leur intensit est variable : soit discrte, type de

froissement de papier de soie ;soit plus intense, rudes comme

le bruit rpeux du cuir neuf.Ils sont perus aux deux temps de larespiration, parfois seulement linspiration. Dans ce cas, ils

peuvent trs bien tre confondus avec des rles crpitants mais un

caractre les distingue : ils dbutent ds la mobilisation du thorax,

cest--dire ds le dbut de linspiration. Ils sont perus au toutdbut dune pleursie, sa limite suprieure, ou aprs son

vacuation.

En pratique :

Lauscultation pulmonaire constitue une tape trs importante de lexamen du patient. Elleapporte des informations irremplaables en labsence de radiographie pulmonaire et mme en

prsence dune radiographie.

Il est essentiel de procder tape par tape selon le plan prcdent (recherche des bruits normaux,recherche de modifications des bruits normaux, recherche de bruits surajouts) : sagit-il de

bruits continus (sifflements, ronflements, par consquent dorigine bronchique) ; sagit-il de

bruits discontinus (rles bulleux modifis par la toux et dorigine bronchique, rles crpitantsdorigine bronchiolaire, frottements pleuraux).

Il est essentiel dausculter lensemble du thorax, de faire tousser le patient et de lausculter tousles jours en cas de signes anormaux : lauscultation varie en fonction de ltat du patient.

Lauscultation pose parfois des difficults. Ainsi, il peut tre difficile de diffrencier un foyer derles crpitants dun frottement pleural qui peut ntre entendu qu linspiration. Un foyer de

pneumonie peut aussi saccompagner dune raction pleurale et donc dun frottement pleural !


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LExamen gnral

Cet examen est vu sous langle pneumologique, nanmoins tout malade doit tre examin

compltement, mme sil vient pour un symptme banal.

1. Lexamen buccopharyng et rhinosinusal : Lexamen de tout malade commencepar lexamen de la bouche, de la langue et des dents.

a. Les lvres peuvent tre cyanoses. Leur pleur anormale incite examiner laface interne de la paupire infrieure (signes danmie). Autour des lvres,

des vsicules dherps peuvent voquer lorigine pneumococcique dunepneumopathie. Rechercher lexistence daptes, de tlangiectasies qui

peuvent faire voquer certaines affections.

b. La langue, normalement humide et rosei. reste ainsi dans une affection tuberculeuse,

ii. est saburrhale dans les pneumopathies infectieuses dautre origine,iii. peut tre sche, si le malade est dshydrat, excellent signe

rapprocher de la recherche systmatique du pli cutan, surtout chez le

sujet g,iv. peut tre tremblotante chez lthylique et attirer lattention sur un tat

de prdelirium tremens, dclench par ltat fbrile du malade et le

sevrage en alcool.

v. peut prsenter les risques dune infection fongique lie, par exemple, certains mdicaments.

c. La denture doit tre soigneusement examine. La prsence de chicots ousimplement de caries peut tre lorigine dune suppurationbronchopulmonaire. Lexamen clinique peut tre complt par un examen

radiologique dentaire panoramique.

d. Lexamen de la gorge peut montrer des signes dinflammation, voiredinfection. La muqueuse pharynge est un tmoin de ltat de la muqueuse

bronchique, tel quon le verrait lors dun examen endoscopique. Lexamen

de lappareil respiratoire suprieur, nez, cavum, sinus de la face, doit tredemand au spcialiste ORL en cas de besoin par exemple lors dhmoptysie

inexplique ou dinfection bronchopulmonaire.

2. La cyanose : il sagit dune coloration bleutre, sombre, parfois violace destguments et des muqueuses. Elle apparat quand le taux dhmoglobine rduit, est

suprieur 5 mg pour 100 ml dans le sang capillaire. Ce taux, pour un sang

contenant une quantit normale dhmoglobine totale (15 g/100 ml) correspond une forte hypoxmie et une forte dsaturation. Elle peut donc tre inapparente en

cas danmie, et exagre par une polyglobulie. Lorsquelle est importante, elle estvidente. Si elle est plus discrte, il faut la chercher aux parties distales desmembres, extrmits des doigts et orteils, dans la rgion sous unguale, et en

certaines zones lectives, les lvres, les joues, les ailes du nez, le pavillon de

loreille, la face antrieure des genoux. Elle saccentue leffort.

a. La cyanose est le plus souvent due une insuffisance respiratoire. Ellesaccentue leffort. Elle conduit lexamen des gaz du sang artriel. Chez

linsuffisant respiratoire, une hypersudation peut sassocier la cyanose.Cest un symptme important qui, lorsquil nest pas expliqu par la fivre,

doit tre mis sur le compte dune hypercapnie.

b. Elle peut aussi tre due une diminution du taux doxygne dans lair inhal(atmosphre confine, altitude) ou


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c. des troubles de lhmatose par shunt droit-gauche anatomique oufonctionnel

d. une stase circulatoire, dorigine cardiaquee. des anomalies de lhmoglobine, etc...

3. Lhippocratisme digital : cest llargissement des extrmits des doigts (et desorteils) avec bombements des ongles en verre de montre, donnant aux doigts unaspect en baguettes de tambour . Il peut tre isol ou faire partie de

lostoarthropathie hypertrophiante pneumique (de Pierre Marie), saccompagnantalors darthralgies, de douleurs au niveau de la diaphyse des os longs et de signes

radiologiques (syndrome paranoplasique du cancer bronchique). Lhippocratisme

digital isol se rencontre en outre dans la dilatation bronchique, les fibrosespulmonaires, le cancer bronchique et dans certaines cardiopathies. Il peut plus

rarement tre idiopathique.


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LES TECHNIQUES

1. Lendoscopie bronchique : L'endoscopie bronchique est devenue un examenindispensable dans le bilan diagnostique de nombreuses affections respiratoires. Elleparticipe la thrapeutique (endoscopie "interventionnelle").

a. Technique : lvolution des techniques a conduit du bronchoscope rigide aufibroscope souple.

i. Le bronchoscope rigide ne visualise que la trache, les bronchesprincipales et lobaires ; il est utilis sous anesthsie gnrale. Son calibre

(3 12 mm) permet l'extraction des corps trangers, le passage de pinces

biopsie de fort calibre et le traitement (techniques interventionnelles) parlaser, cryothrapie ou la mise en place de prothses au sein de la trache et

des bronches principales. Les prlvements au niveau des bronches

lobaires suprieures ou du segment apical du lobe infrieur sont difficileset ncessitent une instrumentation spciale. Chez le nourrisson et le jeune

enfant, le bronchoscope rigide reste encore utilis. le plus souvent sousanesthsie gnrale. en raison du faible calibre de la trache.

ii. Le fibroscope bronchique. Tube souple fibres de verre a supplant leprcdent chez ladulte et lenfant. De maniement ais, facilement acceptpar le patient, la fibroscopie bronchique visualise les bronches sous

segmentaires de 5me ou 6me ordre. Les prlvements bronchiques sont

de faible taille, mais peuvent tre rpts pendant la mme sance. Il estpossible de biopsier par voie trans-bronchique du tissu pulmonaire. II

permet aussi des aspirations diriges et par la technique du lavage

broncho-alveolaire une tude "poumon profond". Son utilisation ncessiteune parfaite connaissance de la topographie bronchique et aussi des

contre-indications et des risques possibles. La fibroscopie entrane unehypoxie modre qui ncessite des prcautions chez l'insuffisantrespiratoire hypoxique et chez les coronariens. Il existe un risque

hmorragique ou de pneumothorax lors des biopsies pulmonaires

priphriques.

b. Indications :i. Indications diagnostiques :

1. Le cancer bronchique : tout signe clinique ou radiologiquevoquant un cancer bronchique fait pratiquer systmatiquement

une endoscopie bronchique. Lorsqu'il s'agit d'une opacit

priphrique, les biopsies, aspiration ou brossages peuvent se fairesous amplificateur de brillance.

2. Les hmoptysies : tout saignement ncessite une endoscopiebronchique sans dlai pour en rechercher l'tiologie ou localiser

l'origine du saignement en l'absence d'image radiologique.

3. Une obstruction bronchique : impose un examen endoscopique la recherche d'une tumeur (bnigne ou maligne), d'un corpstranger, d'une stnose inflammatoire (tuberculose), d'un bouchon

muqueux (post-opratoire). dune rupture bronchique traumatique.4. Les suppurations bronchiques : la fibroscopie permet des

prlvements bactriologiques plus prcis, renseigne sur ltat

bronchique, facilite la dsobstruction.


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5. Chez les malades immunodprims, lendoscopie et laralisation dun lavage broncho-alvolaire permet le plus souventde retrouver lagent causal d'une pneumopathie.

6. L'tude du poumon profond (tage bronchiolaire et alvolaire)est possible en recueillant et analysant le liquide de lavage

alvolaire inject par fractions de 50 ml. Le lavage broncho-alvolaire est indiqu dans les affections interstitiellespulmonaires.

ii. Indications thrapeutiques : Elles sont plus rares. Elles concernent lesextractions de corps trangers et laspiration des scrtions (fibro-

aspiration) dans les encombrements bronchiques, les atlectasies, certainesdilatations des bronches. L'utilisation du laser, ou de la cryothrapie est

propose dans certaines obstructions tumorales ou certaines stnoses

inflammatoires des bronches ou de la trache, de mme que la mise enplace de prothses endotrachales ou bronchiques qui constituent des

techniques novatrices.

2. Diagnostic anatomopathologique et microbiologiquea. Etude des scrtions bronchiques

i. Recueil des scrtions :1. compte tenu de la richesse de la flore buccale (106 germes/ml)

1'tude de I'expectoration pour examen bactriologique doit tre

interprte avec prudence.2. Le tubage gastrique est utile chez les sujets suspects de

tuberculose pulmonaire et qui n'expectorent pas. Les scrtions

dgluties et accumules la nuit dans I'estomac sont prleves par

tubage. Seule la recherche directe de bacilles acido-alcoolo-

rsistants suivie de culture sur milieu de Lwenstein est faite. Pourtre valable, le tubage est effectu le plus tt possible le matin,

jeun. Les prlvements fibroscopiques reprsentent un excellent

moyen pour obtenir des scrtions non souilles.3. La ponction trans-trachale (ponction transcutane directe de la

trache cervicale) est un autre moyen sr de recueillir des

scrtions sans aucune contamination pharynge. Cest un examen

ralis par quelques quipes.ii. Analyse des scrtions :

1. Bactriologie :a. Recherche de bacilles tuberculeux : elle se fait sur unexpectorat classique, sur le produit d'un tubage gastrique ou

sur les scrtions recueillies en fibroscopie. Une culture sur

milieu de Lwenstein est faite systmatiquement. Troisexamens minimum sont ncessaires lorsqu'on recherche

une tuberculose et que le premier examen est ngatif.

b. Flore banale : la flore microbienne pathologiquecomprend des germes gram positifs ou gram ngatifs

(pneumocoque, staphylocoque, klebsiella,pseudomonas...), arobies ou anarobies. Une

quantification du ou des germes isols est ncessaire. Pour

tre pathogne un germe doit tre trouv un taux


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suprieur 107

germes/ml dans les produits

dexpectoration. L'antibiogramme est ralis sur les

germes isols ayant cette concentration. La prsence de

Neisseria, d'Hemophilua para influenzae de streptocoquealpha hmolytique traduit une contamination par la flore

buccale et n'est pas considre comme pathogne maisuniquement comme le fait de germes saprophytes bucco-pharyngs. La constatation de Candida albicans dans

l'expectoration n'a pas de valeur pathologique.

2. Cytologie :Dans les suppurations bronchiques ou pulmonaires, le nombre

de leucocytes trouv dans l'expectorat est gnralementsuprieur 2000/mm3. Des polynuclaires osinophiles sont

nots dans certains tats pathologiques (asthme, poumon

osinophile). La recherche de cellules tumorales est unexamen de ralisation dlicate et elle ncessite un cytologiste

entrain. Cette recherche de cellules tumorales est utilise lorsdes endoscopies bronchiques et dans les jours suivants

celles-ci.

3. Minralogie : Cette recherche est surtout effectue sur desprlvements endoscopiques ou obtenus par une voie chirurgicale

(amiante, silice).4. Biochimie et rhologie : L'analyse biochimique des scrtions

bronchiques nest pas un examen de routine. La mesure de la

viscosit est rarement ralise.

b. Biopsies bronchiques : au cours de l'endoscopie bronchique, les biopsies sontfaites, soit sur des bronches apparemment saines, soit sur des bronchesoedmaties ou infiltres, soit sur des bourgeons tumoraux. En raison de la

petitesse des prlvements effectus lors d'une fibroscopie bronchique, il est

ncessaire de faire plusieurs biopsies au mme endroit. La biopsie est souventcomplte, pour les prlvements distaux, par un brossage bronchique qui, en

desquamant la bronche, apporte des lments cytologiques importants ou par un

lavage bronchique plus distal. La lecture des prlvements est dlicate ; lesrsultats sont toujours confronts aux autres donnes cliniques, radiologiques et

biologiques.

c. Lavage broncho-alvolaire : Le liquide recueilli est analys aprs filtration etcentrifugation. Le lavage broncho-alvolaire est surtout indiqu dans les

pneumopathies interstitielles : parfois titre diagnostique ou volutif. Dans lapathologie infectieuse des immunodprims, il peut mettre en vidence I'agent

causal (Pneumocystis carinii, Aspergillus, bactries, virus).


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Composition du liquide de lavage broncho-alvolaire

Normal Pathologique

CytologieCellules : 1,5x103/mm3 dont :- macrophages 80 90 %- lymphocytes 7 15 %

- poly osinos < 1 %

Lymphocytes, polys neutrosou osinos, sidrophagesCellules cancreuses

Histiocytes avec corps X

Biochimie Lipides du surfactant

Glycoprotines

ProtinesImmunoglobulines

Enzymes

Microbiologie Strile BK

Champignons (A fumigatus)

Pneumocystis cariniiBactries gram+ ou -

Minralogie Amiante

Silice

3. Exploration de la plvrea. Ponction pleurale

i. Technique : la ponction pleurale est un geste que tout praticien doit trecapable deffectuer.La ponction se fait en pleine matit, chez un sujet enposition assise, soit en arrire si le malade est cal pench en avant, sur

une table avec des coussins, soit latralement le bras cart, sur un sujetfatigu, allong. On ne doit pas ponctionner trop bas : la pointe delomoplate constitue le repre postrieur, le sixime espace (au-dessous du

mamelon) en zone axillaire. On utilise une aiguille de Boutin ou

quivalent monte sur la seringue pour viter lintroduction dair dans laplvre. On ralise une anesthsie locale intradermique puis sous-cutane

(5ml de xylocane* 1 ou 2 %) de lespace intercostal. On ponctionne au

bord suprieur de la cte infrieure pour viter le paquet vasculo-nerveux.Dans les panchements abondants, on monte un robinet 3 voies ou une

tubulure perfusion que lon relie un bocal, en position dclive pour une

vacuation progressive et lente.ii. Aspect du liquide : seul laspect et lanalyse du premier recueil sont de

relle valeur diagnostique. On distingue :1. pleursie sro-fibrineuse : liquide clair, jauntre, citrin.Lanalyse

permet de sparer ces pleursies en exsudat o la plvre est

enflamme et transsudat dorigine mcanique.


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Pleursie sro-fribrineuse Protines Cytologie

Transsudat < 30 g/l Cellules rares ( 30 g/l

Cellules nombreuses (> 500/mm3)dont le type varie selon la cause

2. hmothorax : liquide sanglant, coagulant3. pleursie hmorragique : liquide ros ou rouge, teint

uniformment, ne coagulant pas, vocateur dune pleursie

noplasique4. pleursie purulente : liquide louche ou franchement purulent5. pleursie chyleuse, chylothorax : panchement laiteux, riche en

lipides et chylomicrons

6. pleursie cholestrol : liquide louche, brillant, riche encholestrol, pauvre en triglycrides (pleursie ancienne,chronique).

iii. Analyse biochimique1. Dosage des protines : indispensable pour sparer panchements

inflammatoires exsudatifs (taux de protines > 30 g/l), des

panchements mcaniques transsudatifs (pauvre en protines < 20g/).

2. Dosage de lacide hyaluronique : il est scrt par les tumeursmsothliales (msothliome).

3. Dosage de lamylase : un taux damylopleurie 10 20 foissuprieur lamylasmie est en faveur de lorigine pancratique delpanchement.

4. Le dosage du sucre a une valeur relative, essentiellement dans lespleursies rhumatodes o il est effondr (rare).

5. De mme, le dosage dautres enzymes napporte pas derenseignement certain sur la nature tiologique de lpanchement.

6. Dans les panchements chyleux, on dose les lipides et onrecherche les chylomicrons.

7. En fait, la biochimie a pour principal intrt dopposer transsudatet exsudat.iv. Analyse bactriologique :

1. recherche des bacilles acido-alcoolo-rsistants avec mise enculture sur milieu de Lowenstein pour rechercher unetuberculose.

2. recherche de germes banals, avec culture sur milieu anarobie dansles pleursies purulentes.

v. Analyse cytologique et immunologique :1. numration des cellules et recherche qualitative : cellules

msothliales desquames de la plvre, cellules dorigine sanguine

(lymphocytes, polynuclaires neutrophiles ou osinophiles).


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2. cellules tumorales provenant dun msothliome ou dun cancersecondaire.

3. immunologique : dans les rares pleursies des connectivites ondose le complment et ses diffrentes fractions, les anticorps anti

ADN, facteurs rhumatodes...

b. Biopsie pleurale laiguille : Elle est facile raliser lorsquil existe unpanchement pleural. Les seules contre-indications sont les syndromes

hmorragiques et le traitement anticoagulant. Elle est pratique avec une aiguilledAbrams ou de Castelain, sous anesthsie locale. Le prlvement est de taille

suffisante pour une analyse anatomopathologique de la plvre paritale, mais il

est effectu laveugle.c. Thoracoscopie : Dans un certain nombre de pleursies, lexamen du liquide et

lexamen histologique de la biopsie pleurale ne permettent pas de faire undiagnostic tiologique. On a recours la thoracoscopie. Aprs avoir vid le

liquide pleural que lon remplacera par de lair (pneumosreuse), on introduit par

un trocard un tube rigide muni dun clairage dans lespace pleural. On explore laplvre paritale, diaphragmatique et viscrale et on ralise des biopsies diriges

sur les zones anormales. La thoracoscopie permet galement le talcage de laplvre dans les panchements chroniques ou les pneumothorax rcidivants.

4. Autres biopsiesa. Biopsie ganglionnaire : les adnopathies interbronchiques, latrotrachales

drainent les lymphatiques pulmonaires. Les chanes ganglionnaires cervicales et

sus-claviculaires sont parfois envahies par les processus pathologiques des

chanes mdiastinales.b. Biopsie ganglionnaire sus-claviculaire : la biopsie dune adnopathie sus-

claviculaire permet le diagnostic histologique des maladies ganglionnaires

(sarcodose, lymphome, cancer). Lorsquil ny a pas de ganglion palpable, leprlvement de la graisse prscalnique du creux sus-claviculaire (biopsie deDaniels) permet dans 20 % des cas un diagnostic histologique. Le faible

rendement de cette mthode lui fait prfrer la mdiastinoscopie.c. Mdiastinoscopie : Cette exploration se fait sous anesthsie gnrale et

intubation. Elle consiste introduire dans la gaine conjonctive pritrachale untube muni dune optique. Elle est de ralisation dlicate, mais explore facilement

les rgions prtrachales et latrotrachales, jusqu la bifurcation trachale. Son

rendement est excellent (95 100 % de diagnostics dans la sarcodose). Elle estparfois utilise en propratoire dans les cancers bronchiques pour rechercher un

envahissement ganglionnaire du mdiastin.

Elle peut tre remplace par

lexploration mdiastinale par voie chirurgicale antrieure, par le 2me espace

intercostal (mdiastinotomie).d. Biopsies pulmonaires

i. Biopsie pulmonaire transbronchique : la fibroscopie bronchiquepermet la biopsie de tissu pulmonaire. Les risques hmorragiques ou de

pneumothorax sont faibles avec un endoscopiste entran.ii. Biopsie pulmonaire transparitale laiguille ou au trocard: lorsque

les lsions pulmonaires sont proches de la paroi, il est possible de faire desbiopsies directement travers la paroi sous contrle radiologique

(scanner). Les prlvements au trocard peuvent tre de taille suffisante

pour permettre des analyses histologiques, bactriologiques etimmunologiques, avec un risque dhmorragie ou de pneumothorax.


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iii. Biopsie pulmonaire sous thoracoscopie : les affections pulmonairesdiffuses peuvent justifier une biopsie thoracoscopique qui permet des

prlvements de taille trs suprieure celle de la biopsie

transbronchique. De mme, les lsions pulmonaires superficielleslocalises, sont aisment accessibles sous thoracoscopie.

iv. Biopsie chirurgicale par thoracotomie : cest un acte chirurgical avecouverture du thorax. Le chirurgien explore lhmithorax correspondant

(hile et parenchyme pulmonaire), et ralise des biopsies en zone saine eten zones pathologiques aprs reprage la vue et au palper.


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LES SYNDROMES RADIO CLINIQUES

La dmarche diagnostique ou thrapeutique pneumologique se fait parfois partir dun signe,

plus souvent partir dun regroupement de signes on parle alors de syndrome.

Ce chapitre fait une synthse de quelques-uns des grands syndromes observs en pathologie

respiratoire.

Syndrome de condensation pulmonaire1. Dfinition : Ensemble des signes observs quand existe une condensation du

parenchyme pulmonaire du fait de la prsence de produits pathologiques alvolaire ou

dune obstruction bronchique.Son origine la plus frquente est infectieuse (bactrienneou virale), mais il peut galement tre dorigine vasculaire (infarctus pulmonaire) ou

tumorale (de faon directe du fait de la masse, ou indirecte par atlectasie). Lescondensations parenchymateuses peuvent tre :

a. systmatises (occupant la totalit dun lobe ou dun segment sans le dpasser),ou non systmatises (ne respectent pas les limites des lobes ou des segments).b. rtractes (saccompagnant dune diminution de volume du territoire pulmonaire

atteint) ou non rtractes (le territoire garde son volume initial).

2. Les condensations pulmonaires systmatises non rtractes : elles peuventintresser : un ou plusieurs segments ; un ou plusieurs lobes ; un poumon tout entier

a. Signes fonctionnels : ils dpendent de ltiologie.b. Signes physiques : lexamen clinique doit toujours tre conduit en comparant la

zone pathologique aux autres zones saines et au poumon controlatral.

i. Linspection ne montre une diminution de mobilit de lhmithorax, avecun affaissement de celui-ci, que dans les atlectasies importantes lobaires

ou pulmonaires.ii. A la palpation il existe une augmentation de la transmission des

vibrations vocales plus ou moins patente selon ltendue de la zone de

condensation pulmonaire.

iii. La percussion met en vidence une matit, moins franche que dans lespanchements liquidiens, ne se dplaant pas avec la position du malade.

iv. Lauscultation montre :1. une abolition du murmure vsiculaire dans la zone de

condensation parenchymateuse

2. des crpitements aigus mieux entendus la fin de linspirationprofonde

3. un souffle tubaire traduisant une condensation massive duparenchyme.

c. Signes gnraux : ils sont prsents ou absents selon ltiologie.d. Signes radiologiques : Seule la radiographie pulmonaire permet de faire le

diagnostic dopacit pulmonaire systmatise non rtracte. Lexamen clinique nepeut aboutir quau diagnostic de condensation pulmonaire mais ne peut affirmer

ni la systmatisation, ni labsence de rtraction. Lopacit est le plus souventtriangulaire sommet hilaire, les bords du triangle tant rectilignes. La surface

occupe par le segment, le lobe ou le poumon atteint est normale, il ny a pas derduction volumtrique.Lexistence dun bronchogramme arien est un trs bon

lment pour confirmer lorigine parenchymateuse de cette condensationcontrastant avec lintgrit de larbre bronchique qui apparat bien en contraste du


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parenchyme pulmonaire condens. Si la condensation est dorigine vasculaire(infarctus pulmonaire), il existe fort peu de signes lauscultation : simple

condensation sans crpitements aigus. Sur la radiographie, lopacit est

priphrique, triangulaire mais le sommet hilaire est tronqu. Le parenchymepulmonaire est parfois trs lgrement rtract. Le bronchogramme manque

habituellement.3. Les condensations pulmonaires systmatises rtractes : elles sont le plus souvent

dorigine bronchique et lies une obstruction des bronches de gros calibre. Le

parenchyme sous-jacent qui nest plus ar est le sige dune rtraction. Cest une

atlectasie avec rduction du volume du parenchyme pulmonaire dans le territoireatteint. Selon la topographie on parlera datlectasie segmentaire, lobaire ou pulmonaire.

Un syndrome de condensation pulmonaire systmatise rtracte peut tre li uneatteinte plus distale (certains dilatations des bronches, etc...)

a. Signes fonctionnels : les signes fonctionnels sont le plus souvent prsents maisvariables selon ltiologie.

b. Signes physiques :i. Linspection ne montre rien de particulier sauf si latlectasie intresse un

territoire pulmonaire important : il peut alors exister une rtraction de la

cage thoracique, avec immobilit en regard de la zone intresse.

ii. A la palpation la diminution des vibrations vocales est gnralementnette.

iii. Lapercussion montre une matit peu franche.iv. Lauscultation recherche la diminution ou la disparition du murmure

vsiculaire ; il ny a pas de crpitement. Le souffle tubaire est trs

inconstant.

c. Signes radiologiques : la radiographie permet de confirmer ce diagnostic enmettant en vidence une rduction volumtrique du territoire atteint avec image le

plus souvent triangulaire sommet hilaire mais dont les bords sont convexes versle centre de lopacit. Selon le territoire de latlectasie, lopacit peut ntre

visible que sur les clichs de profil. Des signes indirects sont parfois lis cette

rtraction du parenchyme pulmonaire : attraction du mdiastin, ascension de lacoupole diaphragmatique, pincement des espaces intercostaux.

La distinction entre les condensations pulmonaires rtractes et non rtractes estessentielle car elles rpondent des causes diffrentes et conduisent desinvestigations et des traitements diffrents ; il est frquent que seule laradiographie permette cette distinction, les signes cliniques pouvant tre identiques.

4. Les condensations pulmonaires non systmatises, non rtractes :a. Signes fonctionnels : ils sont le plus souvent plus bruyants. La dyspne, deffort

ou de repos, est le plus souvent prsente, ainsi que la toux.

b. Signes physiques : il sont identiques ceux des autres condensationspulmonaires non rtractes, mais plus diffus. Les crpitements dominent letableau clinique.

c. Signes radiologiques : la radiographie pourra seule confirmer ce diagnostic enmontrant des opacits pulmonaires denses, diffuses et mal limites.


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Syndromes pleuraux

Les forces de rtraction lastique du poumon tendent diminuer le volume pulmonaire.

Llasticit de la cage thoracique tend agrandir le volume de celle-ci : il en rsulte une pressionngative (par rapport la pression atmosphrique) dans la cavit pleurale, dont les deux feuillets

(parital et viscral) sont associs.En pathologie, cette cavit peut ne plus tre virtuelle. Selon son contenu, on parlera de :

- pneumothorax, si elle contient de lair- pleursie, si elle contient du liquide

- hmothorax, si elle contient du sang

- chylothorax, si elle contient de la lymphe- hydropneumothorax, si elle contient du liquide et de lair.

Si la paroi pleurale est elle-mme paissie, sans quil y ait forcment dpanchement, on parle de

pachypleurite.

1. Epanchements liquidiens de la plvre ou pleursiesa. Signes fonctionnels : en cas dpanchement pleural, en particulier sil est

dinstallation aigu, on observe :

i. une toux sche, quinteuse, souvent dclenche par les changements deposition

ii. une douleur linspiration profonde ou la toux, irradiant dans lpaule :cest le signe le plus frquent

iii. une dyspne type de tachypne superficielle qui existe dans lespanchements importants.

b. Signes physiques : lexamen clinique recherche :i. linspection une immobilit de lhmithorax

ii. la palpation une abolition des vibrations vocales (signe fidle)iii. la percussion une matit franche en regard de lpanchement, la

percussion permettant dapprcier limportance de lpanchement.

iv. lauscultation :1. une abolition des bruits respiratoires normaux2. ventuellement un frottement pleural3. un souffle pleurtique, parfois, la partie suprieure de

lpanchement.

c. Signes radiologiques : la radiographie thoracique est indispensable devant toutepleursie. Elle est faite en position assise ou debout, en mobilisant le malade avecprudence si la pleursie est abondante. Le clich de profil est utile pour prciser la

topographie. De face, lpanchement se prsente sous forme dune opacitdclive, limite suprieure floue, concave en haut et en dedans. La radiographiepermet dapprcier lexistence dun dplacement mdiastinal vers le ct oppos

lpanchement (dautant plus important que la pleursie est plus abondante). Le

cliche de face en dcubitus latral peut aider visualiser un panchement detrs faible abondance. Aprs ponction,une radiographie permettra dvaluer ltat

du parenchyme pulmonaire. Si une atteinte pulmonaire sassocie lpanchement

pleural, lchographie thoracique ou le scanner permettent de guider laponction.

i. Abondance : l'abondance de l'panchement liquidien est variable, lapleursie pouvant tre :

1. de faible abondance, simple comblement d'un cul de sac pleural,responsable d'un syndrome fonctionnel, sans signe physique.


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2. de moyenne abondance3. de grande abondance posant le problme de sa tolrance4. cloisonne ou localise : des symphyses pleurales localises isolent

certaines rgions des cavits pleurales qui ne communiquent plus

entre elles.

d. Tolrance d'un panchement pleural : l'panchement liquidien pose surtout unproblme diagnostique tiologique, mais parfois une mauvaise tolrance dominele tableau et impose une ponction en urgence. Cette mauvaise tolrance peut tredue une pleursie de grande abondance ou une affection associe. La tolrance

est apprcie sur :

i. les signes fonctionnels, en particulier la dyspne avec tachypne, ii. les signes physiques qui permettent d'apprcier la limite suprieure de

l'panchement et l'importance du refoulement du mdiastin et des bruitsdu cur

iii. les signes gnraux : tachycardie, mauvaise tolrance hmodynamique,cyanose.

iv. les signes radiologiques : opacit de tout un hmithorax, avec dplacementmdiastinal important, association des anomalies de l'autre hmithorax.

e. La ponction pleurale ou thoracentse : elle est pratique dans un butdiagnostique et/ou thrapeutique. La nature du liquide oriente vers diffrentes

tiologies.

Orientation diagnostique devant un panchement pleural

ASPECT DU LIQUIDE PLEURAL

JAUNE CITRIN PURULENT SANGLANT

Protides

< 30 g/l > 30 g/lTRANSSUDAT EXSUDAT

Cytologie

p osino

panach lymphocytes polys neutros

cardiaque ractionnelle tuberculose purulente suspicionhpatique cancreuse virale tuberculeuse cancer (2/3)

mal. Systme lymphome


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2. Syndrome dpanchement arique de la plvre ou pneumothorax : le pneumothoraxidiopathique est le plus frquent (plus de 80 % des cas) : il touche avec prdilection les

sujets masculins longilignes entre 20 et 30 ans, et les fumeurs. Il succde parfois unpisode infectieux et peut tre dclench par un effort.

a. Signes fonctionnels :i. point de cot thoracique, d'apparition brutale, aggrav par l'inspirationprofonde

ii. toux sche, quinteuse, favorise par les changements de positon.iii. dyspne modre chez le sujet sain, sauf si le pneumothorax est

compliqu (pneumothorax soupape).

b. Signes physiques :i. l'inspection : hmithorax immobile, distendu, espaces intercostaux

largis

ii. la palpation : abolition des vibrations vocalesiii. la percussion : tympanisme de tout l'hmithoraxiv. l'auscultation : silence auscultatoire

c. Signes radiologiques : la radiographie de thorax montre :i. une hyperclart gazeuse (sans trame pulmonaire)

ii. un hmithorax distendu avec espaces intercostaux horizontaux et unmoignon rtract au hile

iii. ventuellement un dplacement du mdiastind. Autres formes de pneumothorax : ct du pneumothorax bnin idiopathique

de la grande cavit, il existe d'autres formes de pneumothorax :

i. un simple dcollement de quelques centimtres peut donner les mmessignes fonctionnels et va voluer spontanment vers la gurison.

ii. un pneumothorax bilatral, un pneumothorax sous tension, ou unpneumothorax survenant chez un insuffisant respiratoire peuvent mettreen jeu le pronostic vital et doivent tre traits en urgence par 1'vacuation

de l'air.

iii. un pneumothorax avec bride est le tmoin d'adhrences pleuralesanciennes.

iv. 1'hmo-pneumothorax est le plus souvent li un saignement par ruptured'une bride.

Syndromes mdiastinaux

Le mdiastin est occup par de nombreux organes, vaisseaux et nerfs. La compression ou

l'irritation de l'un ou plusieurs d'entre eux ralise une association de signes cliniques dpendantede la topographie, appele "syndrome mdiastinal".

Les limites du mdiastin sont en haut le dfil cervico-thoracique, en bas le diaphragme, en avant

la paroi thoracique, en arrire les vertbres, latralement les plvres mdiastines droite et gauche.Le mdiastin est divis en mdiastin antrieur, moyen et postrieur dans le sens antro-postrieur

et en mdiastin suprieur moyen et infrieur (fig. 1).

1. Les syndromes cliniques du mdiastina. Manifestations nerveuses : elles sont lies soit a lirritation des nerfs soit leur

section fonctionnelle.

i. Atteinte du nerf phrnique : son irritation peut donner un hoquet, unecompression plus svre une paralysie phrnique qui se manifeste par une


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dyspne et une asymtrie des mouvements thoraciques, avec ascension

paradoxale d'un hmi-diaphragme en radioscopie.

ii. Atteinte du nerf rcurrent gauche : sa lsion sous la crosse de l'aorteprovoque une paralysie de la corde vocale gauche avec dysphonie. Le nerf

rcurrent droit dcrit sa crosse la limite suprieure du thorax sous l'artre

sous-clavire et n'est donc pas atteint au cours des syndromesmdiastinaux.

iii. Atteinte du plexus brachial : les racines C8-D1 sont la limitesuprieure du thorax. Leur irritation se traduit par une douleur descendant

sur bord interne du bras et le 5me doigt, associe des troubles sensitifsdans le mme territoire. Elle s'observe au cours des tumeurs de l'apex.

iv. Atteinte du sympatique dorsal ou cervical : l'atteinte du premierganglion de la chane cervicale est responsable du syndrome de Claude

Bernard Horner, associant myosis, chute de la paupire suprieure et

nophtalmie. L'atteinte du sympathique dorsal peut donner unehypersudation et des phnomnes vasomoteurs au niveau d'un hmithorax.

Elle s'observe au cours des tumeurs de l'apex. Son association une

atteinte du plexus brachial caractrise le syndrome de Pancoast et Tobias.

v. Atteinte des nerfs pneumogastriques : peut tre responsable depalpitations et de tachycardie.

b. Manifestations vasculaires : le syndrome de la veine cave suprieure associe :i. une cyanose localise aux mains et au visage

ii. des cphales de fin de nuitiii. un oedme de topographie caractristique de la face, de la base du cou et

de la partie antro-suprieure du thorax et des bras (oedme en plerine)effaant le relief claviculaire.

iv. une turgescence des veines jugulaires avec saillies des veines sublingualesune circulation collatrale prdominant dans les 2/3 suprieurs du thorax

avec flux sanguin dirig de haut en bas (la pression veineuse au niveau dumembre suprieur est trs augmente).

c. Manifestations digestives : la dysphagie (difficult avaler), intermittente oupermanente, dbutant gnralement par les grosses bouches puis s'tendant

tous les solides et aux liquides traduit une compression de l'oesophage. Des

douleurs peuvent tre associes.d. Manifestations respiratoires : Dyspne intermittente, positionnelle ou

permanente avec tirage et sifflements, toux d'allure variable souvent quinteuse, ou

hmoptysies peuvent tre associes. Ces troubles tmoignent d'une atteinte,directe ou indirecte, des voies ariennes intramdiastinales.

2. Selon l'association de ces diffrents signes, on peut dterminer la localisation prcisede la lsion :

a. le syndrome mdiastinal antrieur peut associer : douleur rtrosternale +syndrome cave suprieur

b. le syndrome mdiastinal moyen peut associer : manifestations respiratoire

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