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SEMIOLOGIE GENERALE – Sémiologie générale et examens complémentaires biologiques 04/11/2014 POTIER Anne-Laure L2 CR: CHABERT Julie Sémiologie Générale Pr Nicolas Schleinitz 16 pages Sémiologie générale et examens complémentaires biologiques [email protected] Nous allons parler de sémiologie générale et comment dérouler une sémiologie biologique (sémiologie générale et examens complémentaires réunis). Comment orienter les examens complémentaires biologiques après l'évaluation clinique ? Ces examens doivent être la conséquences de nouvelles constations et évaluations auprès des patients avec un interrogatoire et un examen clinique bien mené. A. Généralités sur les explorations biologiques La biologie vient toujours en complément de la démarche sémiologique clinique. Les analyses biologiques sont orientées par cette démarche. Il est donc indispensable avant toute prescription/ réalisation d'examens biologiques d'avoir interrogé et examiné le patient de façon très précise. Quelles analyses biologiques ? 1. La biochimie 2. L'hématologie (diagnostic des anémies notamment) 3. La cytologie (analyse des différentes caractéristiques des cellules) 4. Les sérologies 5. La microbiologie En infectiologie, on va soit « rechercher la bête » grâce à la microbiologie, soit rechercher la réaction du système immunitaire par la production d'anticorps grâce aux sérologies. 6. La cytogénétique/ la génétique (étude du caryotype, des chromosomes et de leurs anomalies...) 7. La biologie moléculaire (recherche de mutations précises au niveau de l'ADN, entre autres) 1/16 Plan A. Généralités sur les explorations biologiques B. Les signes généraux: l'asthénie C. Cas cliniques I. L'exploration d'une dyspnée II. Les signes cliniques et l'exploration d'une anémie III. Les anémies

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SEMIOLOGIE GENERALE – Sémiologie générale et examens complémentaires biologiques

04/11/2014POTIER Anne-Laure L2CR: CHABERT JulieSémiologie GénéralePr Nicolas Schleinitz16 pages

Sémiologie générale et examens complémentaires biologiques

[email protected]

Nous allons parler de sémiologie générale et comment dérouler une sémiologie biologique (sémiologie générale et examens complémentaires réunis).Comment orienter les examens complémentaires biologiques après l'évaluation clinique ?Ces examens doivent être la conséquences de nouvelles constations et évaluations auprès des patients avec un interrogatoire et un examen clinique bien mené.

A. Généralités sur les explorations biologiques

La biologie vient toujours en complément de la démarche sémiologique clinique. Les analyses biologiques sont orientées par cette démarche. Il est donc indispensable avant toute prescription/ réalisation d'examens biologiques d'avoir interrogé et examiné le patient de façon très précise.

Quelles analyses biologiques ?

1. La biochimie2. L'hématologie (diagnostic des anémies notamment)3. La cytologie (analyse des différentes caractéristiques des cellules)4. Les sérologies 5. La microbiologie

En infectiologie, on va soit « rechercher la bête » grâce à la microbiologie, soit rechercher la réaction du système immunitaire par la production d'anticorps grâce aux sérologies.

6. La cytogénétique/ la génétique (étude du caryotype, des chromosomes et de leurs anomalies...)7. La biologie moléculaire (recherche de mutations précises au niveau de l'ADN, entre autres)

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Plan

A. Généralités sur les explorations biologiques

B. Les signes généraux: l'asthénie

C. Cas cliniques I. L'exploration d'une dyspnée II. Les signes cliniques et l'exploration d'une anémieIII. Les anémies

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Quel prélèvement pour l'analyse biologique ?

Que ce soit en biochimie ou en hématologie, il est possible de faire des analyses à partir de différents liquides biologiques :

– Sang (le plus courant) : ponction veineuse (souvent dans la veine basilique)– LCR (ex :en cas de méningite): ponction lombaire, dosage du taux de protéines, de globules blancs– Ponction d'acide

La biologie regroupe donc différents types de laboratoires, différentes explorations qui peuvent se faire à partir de différents prélèvements.

• Auparavant la biologie s'intégrait à la sémiologie. C'était surtout une histoire de goût et d'odorat.Elle reposait sur les analyses d'urines et de fèces afin d'examiner les patients (on goûtait par exemple les urines pour diagnostiquer un diabète « sucré » ou « insipide »).

• Aujourd'hui, nous sommes capables de faire une étude complète et totale du génome.

Sur le dendrogramme présenté ci dessus, chaque colonne verticale correspond à un individu et à ses 30 000 gènes. Nous sommes alors capables de voir si les gènes « s'allument » en vert (gris foncé) ou « s'éteignent » en rouge (gris clair) par rapport à un patient normal.→ Tout cela à partir de prélèvements de sang ou de tissu (cancéreux par exemple).

Nous pouvons ainsi déterminer des profils d'expression génomique et tendre vers des traitements individualisés. Mais ces techniques ne relèvent pas encore de la routine (coûteuses).

Apports de la biologie en pathologie humaine et dans la pratique médicale courante :

– Compréhension de la physiopathologie– Intérêt diagnostique– Intérêt pronostique– Évaluation thérapeutique

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B. Les signes généraux : l'asthénie

Un exemple : Jeune femme de 23 ans fatiguée...

La sémiologie de l'asthénie est très difficile car les causes sont très intriquées.

Deux temps de l'évaluation médicale :– interrogatoire– examen clinique

Le premier coup d’œil est essentiel à l'évaluation du patient...– Éléments d'un syndrome dysmorphique ?– Attitude ?– Habillement ?– Comportement ?

Il donne une impression générale : « mauvaise ou bonne mine » ?

Il y a donc plusieurs éléments à prendre en compte qui permettront notamment de donner des indices quant à la situation socio-économique du patient, la façon dont il a accès aux soins, dont il se prend en charge...

Les signes fonctionnels généraux– Asthénie ou fatigue ?– Température centrale : fièvre ?– Poids et taille : amaigrissement ?– Appétit : anorexie ?

Définition de la fatigue La fatigue est le « sentiment de ne plus avoir les moyens de sa volonté, sans en percevoir clairement sa raison »

Définition de l'asthénie L'asthénie correspond à un « état de faiblesse générale durable, qui persiste en marge de tout effort, insensible ou peu sensible au repos »

On considère l'asthénie comme un signe général que l'on distingue de deux autres symptômes : la fatigue et la fatigabilité.

Deux diagnostic différentiels :

1. FatigueC'est un phénomène physiologique avec une baisse des performances (musculaires, sensorielles ou cognitives) induites par l'effort. Il est réversible par le repos.

2. Fatigabilité Il s'agit de l'apparition anormalement précoce de la sensation de fatigue au cours de l'effort (pathologie musculaire ou neurologique?)

→Finalement, on a sur ce symptôme général, appelé asthénie, trois éléments :– l'asthénie elle-même qui persiste malgré le repos– la fatigue – la fatigabilité

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L'asthénie est un motif de consultation fréquent. Les diagnostics associés à l'asthénie sont très variables (cancer, maladies inflammatoires) et le nombre de pathologies responsables de celle-ci est très important.

3 groupes :– Pathologies somatiques– Pathologie psychiatriques : dépression (plus de volonté ni d'envie)– Facteurs d'environnement : asthénie réactionnelle (recalé à un examen, rupture amoureuse). Le

médecin se doit d'être précis dans ses questions (« Que vous est il arrivé dernièrement ? »)

Des enquêtes nationales ou internationales montrent que l'asthénie est un motif de consultation fréquent :– population générale :10 à 20% lors d'enquêtes orientées– 1,5 à 7,6% des consultations de médecine générale

Asthénie ou fatigue ?

Nous sommes face à cette jeune femme de 23 ans, elle se dit fatiguée.C'est à nous de savoir s'il s'agit d'asthénie, de fatigue ou de fatigabilité. Pour cela, l'interrogatoire a une place primordiale.

/!\ Certains patients vont parler de « fatigue » alors qu'il s'agira en réalité d'autres symptômes. Par exemple :

– Dyspnée :les patients se disent essoufflés à l'effort et donc fatigués – Lipothymie : ils utiliseront le terme de « malaise » (impropre et imprécis) (cause cardiologique?)– Somnolence– Déficit de la force musculaire...

Ces symptômes peuvent orienter vers d'autres situations. Il faut donc être curieux et connaître le patient.

Que faut-il préciser lors de l'interrogatoire ?

– Profession, charge de travail, facteur de stress, conditions socio-économiques– Antécédents familiaux, consommation de médicaments ou toxiques– Signes associés : troubles du sommeil, perte d'intérêt etc... signes de la lignée dépressive !– Autres signes généraux ou spécifiques

Caractéristiques :

– Depuis quand ?– Horaire– Effet du repos ou de l'effort– Type d'asthénie physique, psychique, sexuelle ou globale (évalue le retentissement sur les différentes

fonctions)

Exemple : jeune femme de 23 ans fatiguée...

Dans son cas est-ce de l'asthénie ou de la fatigue ? Est-ce somatique, psychique ou réactionnel ? Doit-elle juste se reposer ou est-il nécessaire de lancer des explorations complémentaires ?

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Il est important de différencier la fatigue psychique de la fatigue physique :

Fatigue psychique Fatigue physique

- Le matin- Grande variabilité - Repos inefficace- « Disproportionnée »

- Le soir- Liée à l'effort- Constante- Améliorée par le repos

Ici, la jeune femme se dit fatiguée plutôt le soir ou en milieu d’après-midi, de manière très importante à l'effort, et son état s'améliore le week-end lorsqu'elle se repose.→ Nous sommes dans le cadre d'une asthénie associée à une cause somatique (Laquelle ? Nous ne savons pas encore.)

NB : L'asthénie psychogène est différente de l'asthénie somatique. On la distingue grâce à plusieurs éléments.➔ Arguments en faveur d'une dépression ou d'une cause psychogène :

– Fatigue ressentie dès le lever– Trouble du sommeil (hypersomnie, insomnie)– Trouble de l'appétit (peut être complexe et variable; anorexie, boulimie)– Plainte de fatigue disproportionnée par rapport à l'état clinique– Antécédents familiaux ou personnels de dépression (pathologies psychiatriques principalement)

C. Cas cliniques

I. Exploration d'une dyspnée

Donc, pour la jeune femme de 23 ans, on cherche d'autres signes généraux !– Essoufflée à l'effort : dyspnée (NB:le morphotype du patient joue ici un rôle, par exemple le poids a un

retentissement sur l'effort). CR : En l'occurrence, il s'agit d'une polypnée.– Malaise avec perte de connaissance brève (au moment de l'effort)– Perte de poids récente, appétit moyen– Pas de fièvre

→ L'interrogatoire confirme la probabilité d'une asthénie somatique

L’essoufflement à l'effort nous renvoie vers des signes généraux et nous fait penser qu'il peut y avoir un problème dans les grandes fonctions (respiratoire ou cardiaque).

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Évaluation de la fonction respiratoire :

• Gazométrie artérielle : mesure des échanges au niveau capillaire – saturation au doigt (non invasif) – puis ponction artérielle (invasif) (PO2, PCO2, pH...)

→ Notre jeune fille possède une gazométrie artérielle normale (donc pas d'anomalie pulmonaire à priori).

Évaluation de la fonction cardiaque :

• Auscultation pulmonaire (œdème aigu du poumon?)• Œdème des membres inférieurs ? : signe d'insuffisance cardiaque droit avec turgescence des jugulaires,

causée par une hyper-pression en amont du cœur • Baisse de la tension artérielle• Dosage du BNP (Brain Natriuretic Peptide) (petit peptide très dépendant de la fonction cardiaque : sa

concentration augmente lors d'une dyspnée d'origine cardiaque)

→ Auscultation normale et pas de symptôme de ce type dans le cadre de notre exemple

Que fait-on lorsque qu'on se trouve face à une asthénie sans cause évidente ?

Examens biologiques en première intention (recommandé) :

1. Numération formule sanguine (NFS) et plaquettes2. VS (Vitesse de Sédimentation) et CRP (pour rechercher une inflammation)3. Bilan hépatique : dosage des transaminases (pour rechercher une hépatite) 4. Glycémie à jeun (pour rechercher un diabète) 5. TSH : Thyroïde Stimulating Hormone (à la recherche d'une dysthyroïdie) (basse lors d'hyperthyroïdie)6. Créatinine et bandelette urinaire (néphropathie ?) 7. Ionogramme sanguin : natrémie, kaliémie, calcémie

(Le prof insiste, ces 7 points sont à retenir...)

A l'examen clinique, on ausculte les poumons et le cœur, on mesure le pouls, la TA et on remarque une tachycardie sinusale.On observe les téguments et on remarque une pâleur cutanéo-muqueuse (au niveau des conjonctives).

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Pâleur cutanéo-muqueuse + tachycardie sinusale = anémie ?

→ Ces éléments sont présents en revanche chez la jeune femme de notre exemple.

II. Les signes cliniques et l'exploration d'une anémie

L'anémie est la diminution du taux d'hémoglobine (à l'hémogramme) . On parle d'anémie lorsque :– Hb <140 g/L chez le nouveau né– Hb<130 g/L chez l'homme– Hb<120 g/L chez la femme

De manière générale, les femmes ont un taux de fer inférieur à celui des hommes (à cause des règles).

Nous avons réalisé la NFS de notre patiente :

La « numération » sanguine correspond à la partie haute : GB, GR, hémoglobine...La « formule » sanguine correspond à la partie basse: formule leucocytaire.Remarque: On peut aussi regarder l'aspect des GR sur un étalement (frottis sanguins)

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– L'Hémoglobine (Hb) et l'hématocrite (Ht) sont des valeurs qui se mesurent– Le VGM, la TCMH et la CCMH se calculent– Pour le VGM : on distingue les anémies microcytaires (petits GR), macrocytaires (gros GR),

normocytaires (GR de taille normale)

Rappel : les réticulocytes sont de jeunes globules rouges (légèrement plus gros, ils sont dépourvus de noyau mais présentent des ARN).

Dans notre cas : – Le taux d'Hb est bas (9,3 g/dL)– Le VGM est bas– La TCMH et la CCMH sont diminuées aussi– Les plaquettes sont augmentées

→ La jeune de femme de 23 ans a donc en effet une anémie. On précise que c'est une anémie microcytaire.

Autres signes fonctionnels (cliniques), non pathognomoniques, variables d'un patient à l'autre, mais qui sont souvent révélateurs d'une anémie :

– Asthénie– Dyspnée d'effort puis de repos– Vertiges– Céphalées– Tachycardie– Souffle cardiaque anorganique (pas d'anomalie des valves cardiaques)– Décompensation ou aggravation d'une pathologie préexistante : angor, claudication intermittente,

insuffisance cardiaque...

Comment la biologie nous permet-elle de déterminer le type d'anémie ?

Il faut distinguer les anémies liées à un défaut de production (maladies hématologique, carences) des anémies liées à des pertes excessives.L'hémorragie est en réalité la seule façon de perdre des GR et donc du fer. (CR: le prof a ajouté : « c'est pour cela que l'on traite encore les surcharges en fer par des saignées »)

Si nous étions en présence d'une anémie mais que la moelle fonctionnait correctement, nous aurions un taux de réticulocytes élevé. Or sur la NFS réalisée chez la jeune femme, nous observons un taux de réticulocytes bas. Nous supposons un défaut de production.

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Deux situations différentes de défaut de production :

• La moelle dysfonctionne: cause médullaire et diagnostics sévères (leucémies aiguës, myélodysplasies chez les personnes âgées)

• Carence : la moelle est fonctionnelle mais les apports de substances nécessaires à la production de GR (telles que le fer, la vitamine B12 ou l'acide folique) sont insuffisants.

a. Anémie par carence en fer

Retour sur notre étude de cas :

Nous sommes en présence d'une anémie microcytaire non régénérative (taux de réticulocytes bas).La vitamine B12 et les folates ont des taux normaux.

→ Est-ce une anémie par carence en fer ?– Carence en fer confirmée : dosage de la ferritine (/!\ et non du fer sérique) à taux très bas.– Les plaquettes sont élevées : signe biologique très fréquent d'anémie par carence en fer.

(En effet, en cas d'anémie, il y a une augmentation de production d'EPO pour compenser. L'EPO ayant une petite action sur les plaquettes, on observera une fabrication en excès de ces cellules)

Recherche de l'origine de la carence en fer (ou carence martiale) ? On revient à la clinique !

Une cause fréquente : règles abondantes et défauts d'apports associés.

1. Saignements extériorisés ou non extériorisés • Muqueux (ORL, digestifs, urinaire)• Gynécologiques (abondance, durée des règles?)• Autres

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2. Carence d'apport ?• Interrogatoire alimentaire (viande rouge ?)

3. Troubles de l'absorption du fer • Autres symptômes digestifs, autres carences (exemple de la maladie cœliaque :destruction des

villosités de la partie proximale de l'intestin grêle donc diminution de l'absorption du fer)

→ Le plus probable dans le cas de notre jeune femme : saignements gynécologiques excessifs

b. Maladie médullaire

Si on élimine la possibilité d'un défaut de production par carence (si tous les taux sont normaux), on émet l'hypothèse d'une cause centrale. L'examen prescrit dans ce cas est un myélogramme (ponction de moelle osseuse au niveau du sternum ou de l'épine iliaque postérieure) suivi d'un frottis (étalement des cellules sur une lame). Remarque :C'est un examen utilisé en dernier recours car douloureux. De plus l'analyse de la lame est compliquée : les cellules sont plus difficilement différenciables et plus nombreuses.

Différentes anémies d'origine centrale :– Leucémies aiguës– Myélodisplasie– Myélome multiple– Métastases médullaires d'un cancer– Certaines maladies métaboliques...

Un autre exemple : Un homme de 56 ans, gros fumeur est fatigué. Il a perdu récemment du poids (48 kg pour 165cm), il a peu d'appétit. Il signale une fièvre un peu chronique et une toux. L'auscultation pulmonaire n'est pas normale...→ Hypothèse d'une asthénie somatique en premier lieu.

→ Confirmée par la présence d'un taux d'Hb bas (anémie)De plus : Ht, VGM et réticulocytes diminués (anémie microcytaire avec défaut de production)

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Ces symptômes sont semblables à celui de la jeune femme, mais la ferritine est augmentée : il n'y a pas de carence en fer. C'est une anémie inflammatoire.

On constate que l'anémie par carence en fer et l'anémie inflammatoire possèdent les mêmes caractéristiques biologiques, à l'exception de l'augmentation de la ferritine. Dans le cas de l'anémie inflammatoire, le fer est stocké dans les macrophages et est rendu non disponible pour l'érythropoïèse.

Anémie inflammatoire : Il faut rechercher un syndrome inflammatoire biologique.

• Dosage du fibrinogène• Dosage de la protéine C réactive (CRP) : bon marqueur de

l'inflammation car elle varie rapidement et avec une grande amplitude (elle baisse rapidement lorsque l'inflammation est terminée).

Donc pour une anémie inflammatoire :– Hb diminuée– VGM diminué– Non régénérative (réticulocytes bas)– Ferritine augmentée

→ Elle peut être causée par toute maladie inflammatoire chronique, infectieuse, cancéreuse...

Dans notre exemple, l’auscultation pulmonaire n'est pas normale...Sommes-nous en présence d'une maladie pulmonaire ?

Résultats du scanner du patient (rappel: on regarde par les pieds, la droite est à gauche et vice-versa):

Scanner thoracique

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Cinétique des marqueurs de l'inflammation

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Au niveau du poumon gauche, on trouve grosse masse périphérique (image en haut à gauche).Au niveau du médiastin, on observe des ganglions (adénopathie médiastinale) (image en haut à droite, indiqués par la flèche).

Scanner abdominal (image en bas à droite)Au niveau du foie, on suspecte une métastase dans le lobe inférieur du foie.

→ Ce patient est atteint d'un cancer du poumon déjà métastatique avec une métastase hépatique.

Nous avons une étiologie, il n'est donc pas nécessaire de prescrire un myélogramme.

Rappel : L'inflammation est une réaction biologique à expression clinique. On retrouve des signes généraux :

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L'anémie inflammatoire, comment ça marche ?

L'hepcidine est une protéine qui intervient dans la régulation du métabolisme du fer :– Elle est augmentée dans l'inflammation.– Elle est diminuée dans la carence en fer.

Le fer est absorbé au niveau des entérocytes, transporté via les transferrines et va être stocké dans les macrophages.

Lors d'une inflammation, il y a production d'hepcidine qui bloque à la fois l'absorption du fer au niveau des entérocytes et le relargage du fer au niveau des macrophages (c'est une sorte de carence martiale interne : le fer n'est pas mis à disposition pour l'érythropoïèse). Une fois l'inflammation terminée, le fer sera de nouveau libéré.

NB : Le fer libre est toxique.

III. Les anémies

Les anémies hémolytiques

Elles ne correspondent ni à un défaut de production ni à une carence. Dans ce cas, il y a une hémolyse (destruction des GR). Les GR peuvent être fragilisés et se détruire plus facilement ou être détruits de façon active dans différents processus.

Les causes peuvent être :

– Infectieuses (cas du paludisme : le plasmodium infecte les GR et les détruit afin de sortir de la cellule)

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– Mécaniques (microangiopathies thrombotiques : les GR se détruisent avec le flux sanguin sur des petits thrombus au niveau des vaisseaux.)

– Auto-immunes (production d'anticorps contre ses propres GR)– Génétiques ou constitutionnelles (drépanocytose : Hb anormale qui précipite dans certaines conditions,

fragilise le GR et entraîne une hémolyse chronique.)

Autres analyses permettant de diagnostiquer une anémie hémolytique :

• Analyse de la couleur des urines

S'il y a hémolyse, il y a relargage de bilirubine dans le sang. Cette dernière, retrouvée à l'état libre, va être conjuguée et en partie éliminée dans les selles par la bile. En cas de forte hémolyse une partie de la bilirubine sera éliminée dans les urines.

Classiquement dans une anémie hémolytique auto-immune, les urines des patients sont foncées, ambrées (qualifiées d'urines « couleur porto »).

• Importance de l'étude du frottis sanguin

Il est indispensable pour déterminer la forme des GR. Il permet dans certains cas de faire un diagnostic, notamment dans la situation d'une anémie hémolytique.

➢ Drépanocytes : GR déformés en forme de faux

➢ Agglutinines : observées lors d'anémies hémolytiques auto-immunes (les IgM entraînent une agglutination et une destruction accélérée par hémolyse des GR)

➢ Corps de Jolly : GR avec de petits grains

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(= GR sénescents). Ils sont normalement absents des frottis sanguin (on en retrouve seulement dans le cas de patients dépourvus de rate).

➢ Schizocytes : GR dissociés, anémie hémolytique mécanique.

➢ En bas à droite : cas du paludisme → plasmodium à l'intérieur des GR

En résumé et à connaître:

• L'asthénie est un motif de consultation fréquent. Il existe trois groupes de facteurs déclencheurs, qui sont souvent intriqués:◦ les pathologies somatiques◦ les pathologies psychiatriques (dépression)◦ les facteurs d'environnement (asthénie réactionnelle)

• L'asthénie est différente de la fatigue, elle est en lien avec l'effort et s'améliore avec le repos.

• L'interrogatoire est très important, afin de distinguer l'asthénie de la dyspnée,la lipothymie, la somnolence, ou encore le déficit de force musculaire.

Il est important de préciser certaines informations concernant le patient, comme sa profession, des facteurs de stress, ses conditions socio-économiques, des antécédents familiaux, une consommation de médicaments ou de toxiques, d'autres signes généraux ou spécifiques et enfin des signes associés.

Lors de l'interrogatoire, il faut également recueillir des données sur les caractéristiques de l'asthénie du patient.

• Il est important de bien distinguer l'asthénie somatique = physique (survenant le soir, après un effort, elle est constante et s'améliore par le repos) de l'asthénie psychique = réactionnelle ( survenant le matin, elle est très variable, disproportionnée et ne s'améliore pas avec le repos).

• Trois grands types d'anémies peuvent être distingués :

◦ Les anémies par défaut de production▪ Carences (fer, acide folique, vitamine B12)▪ Inflammation▪ Maladie médullaire

◦ Les anémies par destruction augmentée▪ Anémies hémolytiques

◦ Les anémies par perte de globules rouges▪ Saignements

• Pour s'en sortir :

◦ La clinique oriente les explorations biologiques (interrogatoire et examen).◦ La baisse de l'Hb définit l'anémie.

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◦ Les réticulocytes définissent le caractère régénératif (ou non) de l'anémie.◦ Le volume globulaire moyen oriente l’enquête diagnostique.

Dédicace aux deux jolies folles qui m'ont soutenue pour ce ronéo ! Et vive le BrCa (euuuh dixit la folle n°1 )!

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