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SEMIOLOGIE GENERALE Particularités de la sémiologie chez l'enfant 1/12 10/11/2015 ANTOINE Amélie L2 CR : Juliette Phélip SEMIOLOGIE GENERALE Professeur : Brigitte CHABROL 12 pages Particularités de la sémiologie chez l'enfant A. Généralités I. Introduction. Pour l'OMS, l'âge final de l'enfance c'est la fin de l'adolescence et c'est 25 ans. On va donc parler de nous. L'enfance est une période indispensable de la vie. La sémiologie chez l'adulte et chez l'enfant sont très différentes, c'est pourquoi nous allons parler des particularités chez l'enfant. Il faut toujours considérer l'enfant comme une personne à part entière. Par exemple on ne divise pas par 10 parce que le poids est 10x inferieur, ça ne fonctionne pas comme ça. L'enfant est un être en développement. Un enfant de 1 an ne réagira pas de la même façon qu'un enfant de 15 ans. Or si on prend un adulte de 30 ans et un adulte de 45 ans, globalement c'est à peu près la même chose physiologiquement. L'enfant se développe donc et tout ce qui se développe induit une certaine fragilité, une certaine vulnérabilité. Pour un certain nombre d'agressions, peut-être que l'enfant résistera moins bien. Il faut donc avoir un regard un peu plus protecteur. Quand on examine un adulte on est seul avec le patient, il y a ce qu'on appelle une relation duelle entre le médecin et le patient. Quand on examine un enfant il est entouré de sa famille, il est accompagné : L'examen pédiatrique est forcément réalisé en présence de ses parents. « Un enfant tout seul ça n'existe pas » (D Winicott, pédiatre psychanalyste américain). Plan A. Généralités I. Introduction II. Spécificités de l'interrogatoire III. Examen clinique pédiatrique IV. Spécificités de l'enfant B. Particularités pédiatriques : évaluation du développement I. Développement somatique II. Développement psychomoteur normal III. Sémiologie spécifique C. Conclusion

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1/12

10/11/2015

ANTOINE Amélie L2

CR : Juliette Phélip

SEMIOLOGIE GENERALE

Professeur : Brigitte CHABROL

12 pages

Particularités de la sémiologie chez l'enfant

A. Généralités

I. Introduction.

Pour l'OMS, l'âge final de l'enfance c'est la fin de l'adolescence et c'est 25 ans. On va donc parler de nous.

L'enfance est une période indispensable de la vie. La sémiologie chez l'adulte et chez l'enfant sont très différentes,

c'est pourquoi nous allons parler des particularités chez l'enfant. Il faut toujours considérer l'enfant comme une

personne à part entière. Par exemple on ne divise pas par 10 parce que le poids est 10x inferieur, ça ne fonctionne

pas comme ça.

L'enfant est un être en développement. Un enfant de 1 an ne réagira pas de la même façon qu'un enfant de 15

ans. Or si on prend un adulte de 30 ans et un adulte de 45 ans, globalement c'est à peu près la même chose

physiologiquement.

L'enfant se développe donc et tout ce qui se développe induit une certaine fragilité, une certaine vulnérabilité.

Pour un certain nombre d'agressions, peut-être que l'enfant résistera moins bien. Il faut donc avoir un regard un

peu plus protecteur.

Quand on examine un adulte on est seul avec le patient, il y a ce qu'on appelle une relation duelle entre le médecin

et le patient.

Quand on examine un enfant il est entouré de sa famille, il est accompagné : L'examen pédiatrique est forcément

réalisé en présence de ses parents. « Un enfant tout seul ça n'existe pas » (D Winicott, pédiatre psychanalyste

américain).

Plan

A. Généralités

I. Introduction

II. Spécificités de l'interrogatoire

III. Examen clinique pédiatrique

IV. Spécificités de l'enfant

B. Particularités pédiatriques : évaluation du développement

I. Développement somatique

II. Développement psychomoteur normal

III. Sémiologie spécifique

C. Conclusion

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Il y a différentes périodes dans le développement de l'enfant :

– Période intra-utérine : Phase embryonnaire (1e trimestre), puis phase fœtale (2e et 3e trimestre). Pendant

cette période les organes vont se mettre en place et il y aura une croissance des tissus. D'emblée s'il y a

une anomalie, il y a des risques de malformation. C'est une période cruciale.

– Période néonatale. L'élément le plus fondamental de notre vie est notre naissance. On passe d'une vie

intra-utérine alimenté par le cordon maternel, à une vie extra-utérine où le nouveau né doit s'adapter et

devenir autonome pour répondre à ses besoins en oxygène et autres. Quand il y a des anomalies, on aura

des difficultés en particulier neurologiques.

– Période de première enfance. On parle de « nourrisson » de 29 jours à 2ans. Phase intense de

développement, qu'il soit somatique ou psychomoteur. Même à la puberté on n'a pas une telle croissance

qu'entre 0 et 2 ans.

– Période de deuxième enfance. Phase de croissance lente. C'est surtout une phase de maturation, de

socialisation, et de perfectionnement des acquis. Elle comprend les périodes 2-6 ans (âge pré-scolaire) et

6-12 ans (âge scolaire).

– Période puberté – adolescence. Croissance intense staturo-pondérale, développement du système génital,

vulnérabilité, et introduction dans la vie adulte. Entre 11 et 13 ans chez les filles, et entre 13 et 16 ans

chez les garçons.

Finalement la sémiologie en pédiatrie peut déjà exister en ante-natal (échographies pendant la grossesse avec

lesquelles on peut voir le développement de l'enfant, s'il est normal ou pas et quelles sont les anomalies), puis

chez le nourrisson, le petit enfant, et enfin à l'adolescence.

La norme européenne de pédiatrie s'étend de 0 à 18 ans (on peut être suivi en pédiatrie jusqu'à 18 ans).

II. Spécificités de l'interrogatoire.

La sémiologie est la science des signes, alors comment aborder ce petit être ?

Comme pour tout interrogatoire, il y a un motif de consultation ou d'hospitalisation avec une histoire de la maladie,

et une chronologie. Il faut identifier le motif de consultation dès le début. Mais il y a des spécificités pédiatriques

de cet interrogatoire qu'on ne retrouve pas chez l'adulte. On cherche à connaître les antécédents, on pose des

questions, on regarde le carnet de santé. Il y a les antécédents personnels, les antécédents familiaux,

l'environnement, l'interrogatoire spécifique, et la prise ou non de traitement.

1) Les antécédents personnels :

Ce sont les antécédents périnataux, l'alimentation, les allergies, l'état de vaccination, les antécédents médicaux et

chirurgicaux, les courbes (staturo-pondérales, IMC, périmètre crânien), et le développement psychomoteur.

Les antécédents périnataux (dans le carnet de santé) :

→ A la naissance : le poids, la taille, le périmètre crânien (PC), cri immédiat ou non, score d'APGAR (il résulte

de l'état de coloration, respiration, etc, du nouveau né à 0, 5 et 10 min de vie et est noté de 0 à 10), méconium

(premières selles de l'enfant après la naissance).

→ Séjour en maternité-néonatologie (il est de plus en plus court, 24h à 48h de nos jours). Il faut savoir s'il

présentait un ictère (jaunisse).

→ Poids à la sortie de maternité : Après une perte de poids initiale (<10% normalement) l'enfant reprend son

poids de naissance entre le 5ème et 7ème jour.

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L'alimentation : Il faut savoir si l'enfant est nourri au sein maternel (à privilégier) ou au lait adapté, ou avec une

alimentation mixte (sein et lait commercialisé). Il est bon de connaître la date de diversification de l'alimentation

et l'âge d'introduction du gluten (normalement pas avant l'âge de 6 mois car possible intolérance au gluten). Il

faut savoir faire le lien entre symptômes et aliments.

Les allergies : Les signes en sont la diarrhée, l'eczéma, l'asthme, des rhinites, les allergies médicamenteuses.

La vaccination : L'état vaccinal de l'enfant est à vérifier, quel que soit son âge.

Les antécédents médicaux et chirurgicaux : étude du carnet de santé.

Le seul moyen de bien évaluer le développement d'un enfant c'est de mesurer, à chaque fois qu'on le voit, son

poids, sa taille, et son périmètre crânien. Ça permet de réaliser des courbes : courbes staturo-pondérales,

périmètre crânien, IMC (ces courbes doivent être remplies dans le carnet de santé qui est spécifique à l'enfant).

C'est fondamental.

Et enfin il y a le développement psychomoteur.

2) Les antécédents familiaux

Il peut être judicieux de faire un arbre généalogique, avec au moins les parents et la fratrie, et plus étendu

(grands-parents, frères et sœurs des parents) dans le cas de suspicion de maladie plus rare ou génétique en

particulier. On va demander s'il y a eu des cas de consanguinité dans la recherche de maladie neurologique

héréditaire.

3) L'environnement.

L'environnement est également important. On cherche à savoir un peu comment ça se passe à la maison (lieu de

vie), le mode de garde (crèche, garderie, école), s'il est dans un environnement à risque (tabagisme, alcool...).

4) Il faut aussi faire un interrogatoire spécifique appareil par appareil (reflux, diarrhées …), et demander

si l'enfant suit un traitement au moment de l'examen.

Le carnet de santé :

Pour tout ça, on va se servir du carnet de santé. Il est obligatoire. Le carnet de santé est remis à la naissance à

la mère, aux parents, pour tout enfant. C'est un document confidentiel, soumis au secret médical → un instituteur

par exemple n'a pas le droit de réclamer un carnet de santé car il n'est pas soumis au secret médical. Il est

personnel. C'est un vrai dossier médical.

On y trouve des parties destinées à la période prénatale, à la naissance, à l'examen au 9e mois, aux vaccins, etc.

Chaque fois qu'un enfant est vacciné, c'est écrit sur son carnet de santé.

Des livres anti-vaccins sortent en France depuis 2-3 ans et la prof trouve ça scandaleux.

Il y a des médecins qui malheureusement font de faux certificats de vaccination, ce qui peut entraîner de graves

problèmes : il y a par exemple un enfant de 8 mois qui est mort récemment du tétanos à Tours en France alors

qu'un médecin avait fait un faux certificat médical. Un autre est mort d'une diphtérie, et là aussi un médecin avait

fait un faux certificat. Le plus grave est que ces deux enfants sont morts par « non bientraitance parentale » et

complicité médicale.

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Donc chaque fois qu'on fait un vaccin on l'écrit dans la case destinée et on colle l'étiquette du lot pour être sûr.

Dans le carnet de santé il y a 3 certificats obligatoires : celui du 8ème jour, celui de 9 mois, et celui de 24 mois.

L'intérêt est que tous les enfants qui naissent sur le territoire (environ 800 000 par an) sont examinés au 8ème

jour. Cela permet de voir s'il y a des malformations, s'il y a des soins spécifiques à mettre en place.

On examine aussi tous les enfants à 9 mois car c'est une phase très importante du développement psychomoteur.

Un bébé entre 8 jours et 9 mois aura fait beaucoup de progrès et il faut évaluer ça car s’il y a une anomalie on

pourra le prendre en charge (vision, audition, etc).

On les examine aussi à 24 mois car ensuite ils rentrent à l'école, et il faut être sûr qu'ils n'aient pas de soucis à

l'âge de 2 ans. Il faut remplir un certificat à faire envoyer par les parents à la caisse d'allocations familiales.

Le carnet de santé est donc un élément essentiel en pédiatrie.

III. L'examen clinique pédiatrique.

Après avoir réalisé l'interrogatoire et bien consulté le carnet de santé, il faut examiner l'enfant.

L'examen est assez spécifique. Il doit toujours être complet, et il doit être adapté à l'âge.

Il faut écouter, regarder, palper, sentir (odeur des selles). La consultation c'est vraiment les 5 sens.

Il faut prendre du temps (on ne le fait pas en 5min). Il faut que l'enfant ait confiance en nous, il faut lui parler,

le calmer. Pour les ados, il est de bonne règle de proposer de les voir seuls. Certains le souhaitent, d'autres pas :

c'est l'adolescent qui décide.

Il faut donc expliquer à l'enfant ce que l’on fait et le rassurer. On commence à l'ausculter quand il est encore

habillé, et par ce qui le dérange le moins parce que si on essaie dès le départ de lui mettre un otoscope et un bâton

au fond de la gorge il va nous détester, hurler, pleurer, et on ne pourra même pas le déshabiller. On ausculte donc

la bouche et les oreilles à la fin.

L'observation en médecine, et en pédiatrie en particulier, est un temps essentiel de l'examen. C'est ce qui va nous

permettre d'orienter le diagnostic. Il faut bien l'observer, et pour observer un enfant il faut aussi avoir une salle

de consultation adaptée avec des jouets, des livres : un enfant de 2-3 ans qui va bien se précipite sur l'endroit où

il y a des jouets, les jette en l'air et casse tout → il va bien. Un enfant trop calme et prostré dans son coin, qui s'en

fiche de jouer, peut attirer notre attention sur un potentiel soucis de communication, d'échange, etc. Il faut bien

apprécier ça, on parle avec les parents, on écoute les parents, mais on a l’œil sur l'enfant. On voit en particulier

son éveil.

L'idéal est ensuite de commencer à observer le petit enfant sur les genoux de sa mère. Cela permet de le rassurer

et de le mettre en confiance. Et cela permet aussi d'observer l'interaction entre la mère et son enfant.

C'est la maman qui s'occupe de le déshabiller. Une fois qu'il est déshabillé il faut le peser, le mesurer, et prendre

son périmètre crânien. Il faut regarder son état d'hygiène, c'est très important. Certains enfants sont négligés,

et on le voit quand on enlève la couche par exemple avec l'état du siège. On regarde aussi la trophicité (la

nutrition), le développement psycho-moteur, et l'état cutané.

Ces observations nous orientent vers :

– L'existence ou non d'une urgence vitale.

– L'organe en cause : façon de respirer, abdomen ballonné …

– L'existence ou non de malformation.

– L'existence ou non de signes évocateurs de maltraitance.

L'un des problème chez l'enfant est la maltraitance : on peut voir des hématomes anormaux (dans le dos par

exemple), des brûlures de cigarette..

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IV. Spécificités de l'enfant.

Aspects cutanés en néonatologie :

– Vernix caseosa, couche protectrice bactéricide naturelle et très importante. C'est une pellicule blanchâtre

qui recouvre le nouveau-né et qui disparaît toute seule, ou quand on est lavé après la naissance. Elle nous

protège pendant les 9 mois passés dans l'utérus de notre maman.

– Laguno : fine pilosité sur le dos, non pathologique. Il y a des mamans sont très inquiètes en maternité, il

suffit de les rassurer.

– Milium : Grains de sébum ou « acné du nouveau né ».

– Taches mongoloïdes : tâches un peu particulières, que l'on retrouve souvent dans les régions

méditerranéennes. Elles régressent complètement les premiers mois.

– Livedo physiologique : aspect un peu marbré.

Au niveau du crâne :

Le crâne est plus ou moins rond. On regarde bien la forme. Il y a deux fontanelles : la fontanelle antérieure qui

est ouverte à la naissance et qui est fermée à 18 mois ; et la fontanelle postérieure qui se ferme très vite. C'est

très important qu'il y ait ces fontanelles et que les sutures ne soient pas encore soudées car le périmètre crânien

augmente beaucoup, il faut donc que les os soient encore très souples, sinon il y aurait collision entre le volume

cérébral et la boîte crânienne. Quelques fois ça ne se ferme pas très bien.

Au niveau des yeux :

– Anomalies : cataracte congénitale, colobome rétinien.

– Aspects dysmorphiques : trisomie 21 (rapidement diagnostiquée, visage particulier), syndrome

d'alcoolisme fœtal (aspect particulier du visage, associé à un retard mental) du à la consommation

d'alcool par la mère pendant la grossesse.

B. Particularités pédiatriques : évaluation du développement.

I. Développement somatique

a. Développement somatique quantitatif.

Évaluation du développement : La croissance est l'augmentation des dimensions du corps. Elle reflète la santé du

tout petit. C'est un des domaines médicaux les plus pédiatriques. Il y a des paramètres importants : le poids, la

taille, le périmètre crânien, et l'IMC.

Pour chaque enfant il faut établir une courbe. Pour un point donné il y a une marge, ce qui est important c'est que

l'enfant suive une courbe, qu'elle soit basse ou haute : une cassure peut alerter. Celui qui est un peu haut à 6 mois

et qui se retrouve dans une limite un peu basse à 9 mois peut présenter un processus pathologique.

On fait donc des mesures :

– Poids : Chez le moins de 15 Kg par un pèse bébé. Sinon c'est un pèse personne classique.

– Taille : A partir de 18 mois (à partir du moment où il se tient debout) on peut mesurer avec une toise.

– IMC : Poids (kg) / Taille² (taille en mètre). Très important, rajouté dans la dernière page du carnet de

santé. On le calcule pour dépister une surcharge pondérale. Il faut faire quelque chose avant d'être dans

un stade d'obésité importante.

– Le périmètre crânien. C'est très simple mais important. Il est le reflet de la croissance du cerveau.

Un petit PC signifie un petit cerveau. C'est important pour savoir si le développement est normal. Le diamètre est

bien occipito-frontal.

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L'important dans toutes les courbes c'est l'allure de la courbe.

Il existe des macrocranies familiales bénignes (courbe de gauche). En regardant les parents on peut parfois

expliquer une courbe légèrement au dessus ou en dessous des normes, et ce n'est pas pathologique.

Par contre chez un bébé de 9 mois avec un PC limite bas, qui monte d'un seul coup, il a pu se passer quelque

chose : un hématome sous dural par exemple (courbe de droite). Il y a du sang sous la boîte crânienne entre

l'espace méningé et l'os, et comme les sutures ne sont pas encore soudées on va avoir une augmentation du

périmètre crânien. Avec un mètre ruban on peut faire des diagnostics précis.

Au delà de 3 ans on a des courbes différentes chez le garçon et chez la fille, car la croissance (et en particulier la

puberté) est décalée (un peu plus précoce chez la fille).

b. Développement somatique qualitatif.

Les tissus se modifient. On étudie différents paramètres :

– L'état nutritionnel, qui va conditionner ce développement somatique.

– L'état de la peau.

– Le panicule adipeux.

– Les masses musculaires.

– La statique vertébrale (attention aux scolioses de l'adolescent qui font perdre 5-6 cm).

– La maturation dentaire. Il y a deux éruptions, l'éruption primaire et l'éruption secondaire.

– La maturation osseuse. Des cartilages de croissance, des centres d'ossification apparaissent ce qui permet

de dater l'âge osseux (par exemple quand des jeunes se disent mineures et qu'ils doivent passer devant des

juges on peut avoir à le faire). Il n'y a pas d'âge osseux chronologique très fiable.

– La maturation sexuelle (organes génitaux externes en développement au moment de la pré-puberté et de

la puberté, pilosité, etc). Il est important de voir à quel stade est l'enfant.

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Donc pour le développement somatique on doit être capable de voir si l'enfant grandit bien, grossit bien, est bien

en phase avec sa puberté, et va bien au niveau somatique. Ce qui est fondamental à évaluer chez un enfant (pour

tout examen, même s'il vient pour une angine) c'est toujours son poids, sa taille, son développement nutritionnel,

et son développement psycho-moteur.

II. Le développement psychomoteur.

L'intérêt est d'apprécier le développement d'un enfant d'un âge donné par rapport à des normes de population.

Ça fait partie du suivi obligatoire d'un enfant, et c'est l'évaluation du développement cérébral.

Un cerveau de bébé n'est pas un modèle réduit d'un cerveau d'adulte. Il y a très peu de myéline et d'arborisations

dendritiques quand on naît. On a 0 motricité à ce moment-là. Le cerveau est encore assez lisse.

A 2 ans, la myélinisation s'est bien faite. Au fur et mesure des expériences de notre vie (ça commence par téter

correctement le biberon), on a une arborisation dendritique qui va se mettre en place. On peut le suivre par la

mesure du périmètre crânien → On prend 14 cm de PC en 2 ans. Plus jamais dans notre vie, on n'aura une telle

croissance. Après on ne prend que 8 cm en 16 ans pour arriver au PC adulte.

Toutes ces synapses, tous ces neurones, tous ces axones, etc, sont fait uniquement pour que le bébé ait un

développement psychomoteur normal. Ça permet d'avoir des aptitudes à vivre en société, à travailler, etc.

C'est subjuguant de voir les progrès d'un enfant entre 0 et 2 ans. Ce phénomène exceptionnel et extraordinaire

existe depuis toujours et pour tous les enfants du monde. Ce potentiel d'adaptation est fascinant.

Mise en place de la motricité :

A la naissance le nouveau-né n'a donc pas grand-chose en termes de motricité.

Il y a 2 éléments déterminants dans la mise en place de la motricité : la posture (= ancrage de l'activité motrice

de déplacement) et le tonus. Ça va lui permettre d'aller explorer le monde qui l'entoure.

Cette motricité se met en place car l'enfant, quand il voit un crayon par exemple, va essayer de le prendre par lui

même. Il sait le faire à partir de 5 mois. La motricité globale et fine ne se fait que s'il y a une intelligence. Le

bébé qui ne voit pas, qui ne comprend pas, ne l'attrapera pas de la même façon. La mise en place de la motricité

repose sur des expériences sensori-motrices.

Le petit bébé est d'abord sur le ventre, puis il se tient assis spontanément, ensuite il arrive à se déplacer à 4 pattes,

et enfin debout pour aller explorer le monde.

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Mise en place du langage :

Le bébé parle très tôt et va construire la langue maternelle. La langue maternelle est une aptitude innée, un

programme de développement, avec des neurones, des cellules du langage, qui sont les mêmes pour tous les

individus. Ce qui change c'est l'information linguistique. Il y a des interactions entre les aptitudes innées et leur

« programme » de développement (déterminées génétiquement). Il est important de parler à un bébé.

Mise en place de l'interaction sociale :

Un bébé n'est pas seul, ce qui est aussi important dans son développement est l'interaction sociale, les échanges.

L'interaction avec ses pairs est fondamentale pour avoir une bonne interaction sociale. D'où l'importance des

garderies, des crèches, et des jardins d'enfants. Cette autonomie sociale s'acquiert très vite. L'interaction sociale

a un impact déterminant sur l'apprentissage de la motricité et du langage en perception et en production.

Le développement psychomoteur est donc la mise en place de la motricité, du langage, et de l'interaction sociale,

et les 3 doivent se faire en même temps.

A 2-3 mois :

– Posture : Tenue de tête dans l'axe vertical (2-3 mois).

– Préhension Réflexe : Grasping des doigts moins prononcé, début d'ouverture des mains. Cette préhension

est totalement réflexe, on la perd ensuite vers 3-4 mois. Le grasping est un mouvement de préhension

réflexe que l'on retrouve chez les sujets atteints de la maladie d'Alzheimer. Chez le nouveau né, c'est un

geste physiologique.

– Langage : Il parle. Gazouillis « are-are », sourire « social », réponse. C'est pour ça qu'à l'examen il faut le

mettre en confiance.

A 4 mois :

– Posture : Tenue de tête parfaite, le bébé commence à rouler sur le côté.

– Préhension : Empaumement cubital par ratissage, non latéralisé (il n'est pas gaucher ou droitier à cet âge).

Il n'y a plus de grasping.

– Langage : Perception de tous les contrastes phonétiques, gazouille, rit aux éclats. Il reconnaît les

intonations maternelles. Jusqu'à 5 mois, tous les bébés du monde font le même « are-are- », à partir de 5

mois il y a des contrastes phonétiques : les intonations seront complètement différentes entre un bébé

japonais, français, ou suédois par exemple. C'est la langue maternelle qui permet cette distinction. A 5

mois il sourit à son image dans un miroir (on en met donc dans son cabinet de pédiatrie pour qu'il puisse

découvrir son image).

A 6-9 mois :

– Posture : Station assise avec appui (6 mois) à station assise sans appui (8 mois).

– Préhension :Empaumement médian. Il porte les objets à sa bouche et les passe d'une main à l'autre.

– Langage : Il répète les syllabes. A 6 mois on observe les premiers phénomènes sonores « pa, da, ma » (qui

sont les mêmes dans tous les pays mais avec juste une intonation différente). Il imite les gestes simples.

Ces mots ont un sens dès 9-12 mois :

– L'attention conjointe → attention visuelle conjointe : suivre la direction du regard, ou diriger le regard

vers autrui.

– Pointing : Pointage de l'index vers l'objet montré ou réclamé. C'est le premier moyen de référence, corrélé

à la compréhension verbale. Un enfant autiste ne communique pas avec les autres, il ne fera pas ce pointing.

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On s'assure par ces deux exercices que l'enfant n'a pas de trouble de la communication. L'enfant qui n'a pas

compris qu'il pouvait donner des ordres aux adultes a souvent un souci quelque part (retard mental ou autisme).

10-12ème mois :

– Posture : Station debout avec appui (10 mois), marche à 4 pattes, se déplace, marche (entre 9 et 18 mois).

On est pas plus intelligent si on marche à 9 mois qu'a 18 mois.

18 mois :

– Il monte et descend les escaliers avec appui.

– Il commence à courir.

– Il peut manger seul et assez proprement. On met des bavoirs mais c'est important qu'il devienne autonome.

– Langage : Il associe 2 mots.

– La compréhension précède l'expression. Il comprend énormément de choses. A partir du moment où il connaît 50 mots, il va apprendre 4 à 10 mots tous les jours.

CR : A la fin de la seconde année il connait plus de 200 mots.

3 ans :

– Il saute sur un pied, conduit un tricycle.

– Il sait dessiner un cercle (début du « bonhomme têtard »).

– Langage : c'est la période du « pourquoi ? ». Il se met à raisonner et pose des questions.

– Il sait dire son nom, son âge, répondre aux ordres simples.

6 ans :

– Il saute à pieds joints.

– Il tape la balle dans les buts.

– Il reconnaît sa droite et sa gauche.

– Il rentre au CP.

Son développement est en place. Le développement psychomoteur montre bien qu'on ne va pas rechercher la

même chose chez un bébé de 18 mois et chez un bébé de 3 mois. Il faut bien connaître ces étapes, ce sont des

pré-requis indispensables pour pouvoir tester ce qu'il faut.

III. Sémiologie spécifique.

Il y a différents signes qu'il faut observer chez l'enfant, et qui vont nous permettre de porter un diagnostic d'une

anomalie.

1) Sémiologie cardio-respiratoire.

Sémiologie cardio-vasculaire :

Chez le nourrisson, même si la plupart des malformations cardiaques sont dépistées in utéro par échographie, on

peut encore découvrir des cardiopathies très sévères à la naissance. Ces enfants naissent avec des insuffisances

cardiaques.

Difficile à préciser chez le nourrisson, les signes d'appels d'une anomalie cardio-vasculaire seront :

– Difficultés alimentaires : tétées difficiles, non prise de poids, vomissements. Chez un tout petit bébé

l'alimentation est quasiment la seule dépense d'énergie, il s'épuise car son cœur ne va pas bien et ne va pas bien

téter.

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SEMIOLOGIE GENERALE – Particularités de la sémiologie chez l'enfant

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– Dyspnée : polypnée (correspond à l'augmentation de la fréquence respiratoire, avec une diminution de

l'amplitude des mouvements respiratoires).

– Cyanose (coloration bleutée de la peau ou des muqueuses).

– Malaises.

La norme de tension artérielle est à adapter en fonction de l'âge. Il faut avoir des tensiomètres adaptés. On

n'utilise pas le même pour un bébé de 3 mois et pour un homme de 50 ans. Après avoir pris la tension il faut la

reporter sur des courbes spécifiques à l'âge.

Chez un nouveau né par exemple, la systolique est à 8 et la diastolique est à 4 ; alors que chez un enfant de 4 ans,

la systolique est plutôt à 10 et la diastolique à 6-7. En pédiatrie il faut bien connaître les chiffres, mais on a des

références qui sont disponibles.

La fréquence cardiaque chez les nouveaux nés est de 140.

Age FC / min valeur MINIMALE tolérable

0-6 ans 65

7-11 ans 45

>11 ans 40

Age Fréquence cardiaque/min

Nouveau Né 140 +/- 25

1-6 mois 130 +/- 22

7-12 mois 130 +/- 22

1-2 ans 103 +/- 16

2-3 ans 93 +/- 12

3-4 ans 87 +/- 8

4-5 ans 84 +/- 8

6-9 ans 75 +/- 8

10-11 ans 68 +/- 7

12-16 ans 63 +/- 8

Les valeurs ne sont pas à connaître mais il faut savoir que la fréquence cardiaque est plus élevée chez le nouveau-

né puis diminue.

Les enfants atteignent la fréquence cardiaque adulte à la puberté.

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Les souffles sont très fréquents chez l'enfant et le nourrisson. Il y a des souffles organiques et des souffles

anorganiques. Ils peuvent révéler une cardiopathie congénitale : communication inter-ventriculaire, inter-

auriculaire...

Souffle organique Souffle anorganique (fonctionnel)

Constant Variable (hyperdébit)

Frémissement Pas de frémissement

Longue durée Toujours bref

Irradiation Peu d'irradiation

Parfois diastolique Jamais diastolique

Parfois systolo-diastolique Systolo-diastolique assis ou debout (souffle veineux)

Diminue à la manoeuvre de Valsalva Disparaît à la manoeuvre de Valsalva

L'examen des pouls périphériques est important. L'examen des pouls périphériques est un examen bilatéral et

comparatif. On cherche la présence du pouls et sa régularité.

Il faut palper tous les pouls et en particulier les pouls fémoraux (ça fait partie de l'examen obligatoire du nouveau

né) car l'absence de pouls fémoral à la naissance évoque une coarctation de l'aorte. Ça doit être diagnostiqué

tôt pour éviter une insuffisance cardiaque et une hypertension artérielle, l'enfant sera opéré.

Sémiologie respiratoire:

Il existe 5 grands signes fonctionnels non spécifiques.

– Dyspnée

– Toux

– Expectoration

– Douleur thoracique

– Hémoptysie.

A l'inspection on peut voir s'il y a une déformation thoracique, par exemple un pectus excavatum (c'est souvent

familial, il n'y aucun retentissement sur la respiration ou sur le cœur mais certains ados demandent à être opérés)

ou carinatum, une distension thoracique ou abdominale, ou autre déformation.

Il y a cyanose quand la saturation en O2 est inférieure à 95%, ou que la quantité d'hémoglobine est réduite

(<5g/100mL).

Chez l'enfant il faut regarder aussi le battement des ailes du nez et le tirage avec la mise en jeu des muscles

respiratoires accessoires (Sous costal, intercostal, sus-sternal, sus claviculaire, balancement thoraco-abdominal).

S'il y a ce tirage c'est un signe qu'il est très gêné pour respirer, il est en détresse respiratoire.

Variation de la fréquence respiratoire (FR) :

Nouveau-né 30-65/min

1 an 20-40/min

2 ans 20-30/min

5 ans 20-25/min

10 ans 16-23/min

15 ans 15-20/min

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Le nouveau né a une fréquence respiratoire élevée qui diminuera au fur et à mesure de sa croissance.

Si il est atteint d'une bronchiolite, la FR > 60/min.

Pendant le temps de l'inspection, audition sans stéthoscope, étude de :

– Stridor : bruit inspiratoire d'origine laryngé ou trachéale.

– Wheezing : sibilant (sifflement) expiratoire d'origine bronchique.

2) Sémiologie neurologique.

On fait comme chez l'adulte un examen clinique complet. On regarde s'il y a plutôt une anomalie au niveau central

ou une anomalie au niveau périphérique quand un enfant a un développement psychomoteur anormal.

Atteinte centrale Atteinte périphérique

Hypotonie axiale > périphérique Hypotonie axiale et périphérique

Force correcte Faiblesse musculaire

ROT vifs (réflexe ostéo-tendineux) ROT diminués

Signes dysmorphiques Hypotrophie musculaire

Anomalies PC PC normal

Troubles occulomoteurs Difficultés alimentaires

Épilepsie Difficultés respiratoires néonatales

Anomalie globale du développement Développement cognitif normal

Si un enfant d'1 an par exemple a une hypotonie axiale, ne tient pas bien sa tête, ne tient pas assis, est plutôt en

hypertonie périphérique, a une force correcte, des réflexes vifs, des anomalies du périmètre crânien, des anomalies

occulo-motrices, c'est un enfant qui a une encéphalopathie, une maladie du cerveau.

Si c'est un enfant qui est mou de l'axe (hypotonie axiale) et des membres, qui a une faiblesse musculaire, des

réflexes diminués, et un développement cognitif normal, c'est un enfant qui a plutôt une maladie de type

myopathie avec une atteinte du muscle ou du nerf périphérique. Ça touche la motricité.

L'atteinte centrale correspond cerveau, celle périphérique correspond aux muscles, nerfs.

C. Conclusion

Il y a donc différentes périodes dans le développement et il y a des spécificités normales du développement.

À chaque période de la vie il peut y avoir des anomalies plus spécifiques :

– Période intra utérine : les échographies permettent d'étudier les malformations.

– En néonatologie : le NN est très vulnérable, il doit apprendre à respirer, il ne dépend plus de sa mère.

– Première enfance : il faut rencontrer les infections pour se créer un pool d'Anticorps.

– 2ème enfance : début de l'autonomie, accidents domestiques.

– Puberté : accidents publics.

La sémiologie pédiatrique correspond à 15 millions d'individus : quel que soit notre spécialité on aura à examiner

des enfants. Il faut des médecins bien formés à la sémiologie pédiatrique, c'est fondamental.

Un enfant qui va bien, c'est un adulte de demain qui va bien.