UE7 : GYNECOLOGIE - ENDOCRINOLOGIE

Dr. Diane Cecile Gauhtier Le 29/11/19 de 10h30 à 12H30

Ronéo typeur : Emma Bourhis et Laure Baudouin Roneo ficheur : Emma Bourhis et Laure Baudouin

SEMIOLOGIE DE LA THYROIDE La professeure a indiqué que la partie la plus importante à retenir étaitsur la dernière partie du cours : la physiopathologie PLAN : I)Introduction et histoire

II)Embryologie

III)Anatomie IV)Histologie

V)Physiologie

VI)Regulation

VII)Effets des hormones thyroïdiennes VIII)Physiopathologie

- Goitre simple

-Nodule thyroïdien

-Hypothyroïdie -Hyperthyroïdie

I) Introduction et histoire

(la prof a indiqué que cette partie est davantage pour notre culturegénérale)

-2800 av. JC : description des premiers goitres en Chine

-1600 av. JC : traitement des goitres par des algues marines

II) Embryologie

A partir de la 3SD il y a formation du tubercule thyroïdien a partir del'entoblaste de l'intestion pharyngien. Ce tubercule évolue en poche deBochdalek qui migre dans le mésoblaste et reste lié à l'épithéliumpharyngien par le canal ou pédicule thyréoglosse qui va ensuite sefermer pour former le tractus thyréoglosse. La fragmentation et ladisparition du tractus thyréoglosse laisse a la partie inférieure lapyramide de Lalouette.

Comme tout organe qui migre, il y a une possiblité d'avoir unelocalisation ectopique le long du tractus thyréoglosse

-Semaine 7 : la thyroide foetale apparait

-Semaine 10 : la thyroide foetale synthétise T3 et T4

(Semaine 12 : la thyroide foetale est régulée par la TSH

>Pendant le premier trismestre de la grossesse, le foetus utilise leshormones thyroidiennes de sa mere pour son developpement cérébralnotament.

II) Anatomie !

La thyroide se situe dans la partie inférieure et antérieur du cou, elleest encapsulée et formée de 2 lobes reliés par un isthme. Le volumephysiologique de la thyroide est de 20cm3/ml. Elle est fixée à latrachée par les ligaments thyro-trachéaux et est mobile à ladéglutition.

Rapports anatomiques :

-postérieur : trachée, oesophage, 4 glandes parathyroides, le nerfrécurents droit et gauche antérieur : la peau

-latéral : le paquet vasculo-nerveux interne etle nerf vague.

Le vascularisation artérielle :

- A. thyroidienne supérieure : nait de la partieinitiale de la carotide externe

-A. thyroidienne moyenne : nait du tronc thyro-cervical, de la branchecollatérale de l'a. subclavière

-A. thyroidienne moyenne : inconstante, nait de la crosse de l'aorte.

La vascularisation veineuse :

-V. thyroidienne supérieure : se jette dans le tronc thyro-linguo-facial,proche de la v.jugulaire interne

-V. thyroidienne moyenne : se jette dans la V.jugulaire interne

-V. thyroidienne inférieure : se jette dans le tronc brachio-céphalique.

III) Histologie

La thyroide est organisé en follicules formés d'un épithélium decellules folliculaires : les thyréocytes. Les thyréocytes délimitent unecavité contenant la substance colloïde. Il y a également des cellulespara folliculaires entre les follicules.

Les types de cellules :

-Cellules folliculaires/thyréocytes : cellules bipolaires quicorrespondent à 99% du contigent cellulaire thyroidien et produisentles hormones thyroidiennes.

-Cellules para folliculaire (ou cellules C) :representent 1% du parenchymethyroidien et produisent de la calcitonine.Il existe cependant une productionectopique de calcitonine car il reste unesécrétion meme en cas de thyroidectomie complète.

IV)Physiologie

La calcitonine est une hormone peptidique synthétisée par les cellulesC de la thyroides qui régule le métabolisme phosphocalcique :hypocalcémie, hypercalciurie, hypophosphatémie. C'est la seulehormone hypocalcémiante ! Elle ne se régule pas par la TSH mais parla calcémie.

Les hormones thyroidiennes : T3 (tri-iodothyronine) et T4 (tétra-iodothyronine) ont comme structure organique commune la thyroninequi est un dérivé de la thyrosine. Elles diffèrent par le nombre et laposition de leurs atomes d'iode.

L'iode est en effet indispensablepour la biosynthèse des hormonesthyroidiennes. C'est un oligo-élément rare dont les réserves dansl'organisme sont faibles. L'iode estabsorbé par l'intestin sous forme deiodure (I-) et est éliminéessetiellement par les urines. L'iode doit etre apporté par

l'alimentation dans les poissons, crustacés, les laitages, les céréales,les oeufs et le sel. (anectote de la prof : le sel n'est pas naturellementiodé, il iodé ensuite car c'est un aliment que tout le mondeconsomme et cela évite les carences). Les besoins journaliers en iodevarient selon l'age. En effet, les enfants de moins de 10 ans ontbesoin de 80-120 microg/jour ; les adultes et les enfants de plus de10 ans ont besoin de 150 microg/jour et les femmes enceintes etpendant l'allaitement ont besoin de 200 à 300 microg/ jour.

La thyroglobuline est un constituant protéique majeur de la thyroide.C'est une glycoprotéine synthétisée par les thyréocytes et est stockéedans la colloïde (95% colloide). C'est le précurseur des hormonesthyroidiennes (stockage des h.thyroidiennes = 2mois) Biosynthèse : 1)la TSH se fixe a son recepteur à 7 domaines transmembranaires,

active la voir AMPC et provoque la synthèse de : TPO(thyroperoxydase) , Tg (thyroglobuline) et NIS (symport Na/iode)

2)Captation de l'iodure par le NIS au pole basal du thyréocyte par unmécanisme actif + Sortie de l'iode dans la colloide au pole apical parun mécanise passif.

3)Oxydation et organification de l'iode grace à la TPO + fixation del'iode à des résidus tyrosine couplés a la Tg : MIT et DIT;

4)Couplage grace àTPO5)Stockage. 6)Libération des hormones thyroidiennes sous la régulation de la TSH

: endocytose au pole apical du thyréocyte, protéolyse de la Tg dansle lysosome, libération des hormones T4 et T3 au pole basal duthyréocyte vers la circulation sanguine.

!

Transport des hormones thyroidiennes :

Les hormones thyroidiennes sont majoritairement liées à des protéinesplasmatiques pour leur transport : ThyroxinBinding Globulin (TBGqui a une forte affinité pour T4), albumine, tranthyrétine. Il existe unepetite fraction d'hormones thyrodiennes circulantes libres (0,02 %pour T4 et 0,3% pour T3)

Désiodation :

La T3 est la seule hormone active mais elle est sécrétée ne faiblequantité par la thyroide (20%). Il y a donc une désiodation de la T4dans les tissus périphériques (80%) par la 5'desiodase qui participe aucatabolisme des hormones thyroidiennes. L'iode issu de ces réactionsne va pas être éliminé mais est transporté sous forme de iodures pourêtre réabsorbé au niveau de la thyroide.

V) Régulation

1)Régulation par l'axe hypothalamo-hypophysaire

Les hormones thyroidiennes sont régulées par la TSH hypophysairequi elle-meme est sous le controle hypothalamique. TSH est activépar TRH et inhibé par somatostatine. Il y a un rétro-controle négatifde T3 et T4 sur la TSH et la TRH. la Calcitonine est indépendantede la TSH.

2)Régulation intra-thyroidienne

En cas de surcharge iodée : inhibition de l'organisationORGANIFICATION de l'iode et diminution de la productiond'hormone thyroidienne. Par exemple : si plein d'arteriographie (iodedans produits de contraste) grosse quantite d'iodee, afflux diode dansla thyroide qui se protege momentanement pendant qlq jours aumoins, elle calme son fonctionnement : effet de Wolff-Chaikoff. Soitse systeme perdure et donc hypothyroidie

soit echappement en qlq jours et donc si la surcharge iodee continue :hyperthyroidie

En cas de carence iodée : il n'y a pas beaucoup de fabricationd'hormones thyroidiennes ce qui provoque une grosse thyroide parélévation de la TSH. (goitre chez les carencés). La thyroglobuline estfaiblement iodée, production de MIT>DIT, production de T3>T4.

VI) Effets des hormones thyroidiennes.

-Role dans le développement : croissance et maturation foetale(cérébrale en particulier)

-Effets sur le métabolisme : action calorigénique, thermorégulation,métabolisme lipidique (stimule la lipolyse), métabolisme glucidique(augmentation de l'absorption intestinales des glucides et productionhépatique de glucose)

-Effets osseux : croissance osseuse, augmentation de la résorptionosseuse lors d'une hyperthyroidie.

-Effets cardio-vaculaires : chronotrope, ionotrope, dromotrope,lusitrope >> augmentation du débit cardiaque.

-Effets sur le muscle squelettique : role dans la contraction musculaire

et risque d'amyotrophie lors des hyperthyroidies.

-Effets sur le tube digestif : mobilité intestinale.

!VII)Physiopathologie +++

Définitions :

-hyper/hypothyroidie : exces/defaut de production d'hormonesthyroidiennes

-Goitre : augmentation de la taille de l'ensemble de la glandethyroidienne

-Nodule : Hyperplasie d'une zone localisée de la thyroide.

Examen clinique de la thyroide :

1)Inspection : modification du volume du cou

2)Palpation : on se place DERRIERE le patient assis, on descend lesdoigts depuis la machoire, le premier cartillage ressenti est lecartillage thyroidien (++ chez les garcons : pomme d'Adam), ledeuxième cartillage ressenti est le cricoide. On met ensuite l'indexsous la cartillage cricoide, trois doigts autour de la ligne médiane eton peut sentir la thyroide bouger en ascension lors de la déglutition.On peut également Il faut palper les aires ganglionaires (jugulo-

carotidiennes bilatérales) (si normal : on ne sent pas grand chose ; sigros nodule on le remarque car ce n'est pas habituel. Il faut doncs'entrainer à palper la thyroide !!)

3)Auscultation : recherche d'un souffle systolique

Examens complémentaires :

-examens biologiques : dosage TSH et parfois T3/T4, dosageimmunologique (anticorps anti TPO, anti TG, anti recepteur de laTSH = TRAK), dosage des marquers tumoraux : calcitonine et Tg.

!= hypothyroidie. Pourquoi a cet endroit ?

-Examens d'imagerie : échogrpahie thyroidienne, cytoponction àl'anguille fine, scintigrpahie thyroidienne à l'iode123 ou au technetium 99

GOITRE SIMPLE

-Augmentation isolée du volume de la glande :>18 ml chez la femme ; >20 ml chez l'homme.

- L'examen clinique doit préciser : la naturethyroidienne (situation antérieure et mobile àla déglutition), la structure (diffuse ?Nodulaire ?), taille, plongeant ? douleur ?adénopathie ? signes d'hyper/hypothyroidie ? signes de compressionlocale ?

-Signes de compression locale : par ses rapports , un gonflement de lathyroïde peut entrainer plusieurs signes cliniques :

• la compression de la trachée peut mener a une dysnpée inspiratoireainsi qu’une toux,

• celle du nerf récurrent à une dysphonie ,

• la compression de l’oesophage peut entrainer une dysphagie ,

• la compression de la veine jugulaire entraine une turgescencejugulaire et celle de la veine cave sup entraine un syndrome de la

veine cave sup : qui peut être mis en évidence par la manœuvre de pemberton ( lepatient se tient les bras levés tendu au dessusde sa tête ainsi le sang reste au niveau de latête et le visage devient rouge )

-Les examens para cliniques dans le cas d’un goitre simple : dosage dela TSH ( qui doit être qui est le plus souvent normale) et uneéchographie thyroïdienne qui permet une évaluation précise duvolume , ainsi qu’un TDM cervico thoracique si le goitre estplongeant

NODULE THYROIDIEN

- c’est une hypertrophie localisée de la glandethyroïdienne

- il fera l’objet du même examen que le goitre + larecherche d’argument pour sa malignité c’est a dire :une taille>3cm , sa dureté et ses contours irréguliers ,une augmentation rapide du volume , des signes de compression etla présence d’adénopathie

- Biologie : il y a un dosage de la TSH et de la calcitonine (pourl’hypothèse d’un carcinome médullaire de la thyroïde)

- Échographie +/- cytoponction a l’aiguille fine (>1cm) seulement sile score de suspicion est suffisant , afin d’éviter ce faire cet examena tous les patients présentant des nodules

HYPOTHYROIDIE

-Asymptomatique dans la grande majorité des cas , souventdécouverte de manière fortuite lors d’un examen biologique de routine

-Dans le cas ou l’hypothyroïdie est symptomatique tous les organesque la thyroïde influence seront touchés

-Elle sera donc a l’origine d’un hypométabolisme

!

-Il peut y avoir une infiltration myxoedemateuse : Elle peut êtrecutanée et sous cutanée , au niveau des muqueuses, au niveaumusculaire et des phanères :

• Cutanée/ sous cutanée : caractérisée par un visage bouffi, rond, pale(en pleine lune), une prise de poids, une peau sèche , une infiltrationdes paupières, des extrémités boudinées, et le syndrome du canalcarpien

• Mucqueuses : trompe eustache (causant une hypoacousie) ,macroglossie à l’origine de ronflement et au niveau du larynx al’origine d’une voix rauque

• Musculaire : syndrome myolgène , et crampes

• Phanères : ongles et cheveux sec, fragiles, cassants. Il y a égalementune dépilation de la queue du sourcil et de la pilosité sexuelle

( la prof précise qu’une infiltration est un terme un peu abstrait pourdire que sous les tissus on a l’impression qu’il y a quelque chosecomme des dépôts de protéines , la peau est donc très fine semble

donc épaissi par le tissu sous cutané)

- L’hypothyroidie peut également causer un coma myxoedemateux :(de plus en plus rare mais encore trouvés chez des personnes âges unpeu isolées qui ne consultent pas souvent .)

> très fréquent chez les femmes âgées en hypothyroidiedepuis plusieurs mois > les facteurs déclenchants sont : le froid ,infection pulmonaire , prise de sédatifs > peut causer :

1. Des troubles cardiaques , tels que la bradycardie, une hypotensionsévère voire choc

2. Des troubles respiratoires , tels que la bradypnée, risqued’obstruction VAS

3. Des troubles neurologiques (syndrome confusionnel, comaareflexique, convulsions)

4. Une hypothermie centrale

5. Une hyponatremie de dilution (dûe à l’augmentation de l’ADH) : enhypothyroïdie il y a un retard a l’excretion des urines ,augmentation de l’ADH qui est anti diurétique il y a donc uneaccumulation et un retard d’excretion des urines causant unehyponatremie

(elle précise également que les femmes pouvaient très bien vivre avecune hypothyroïdie sous jacente , hypométabolisme sans difficultéparticulière pendant très longtemps ,jusqu’a ce qu’un facteurdéclenchant ,comme le froid, survienne ,et déclenche un comamyxoedemateux)- Biologie : concernant l’hypothyroïdie

périphérique : la TSH est HAUTE et la T4Lest BASSE (ou normale) (ce dosage estspécifique de l’hypothyroïdie périphérique)

Concernant les dosages non spécifiques ; NFS : anémie normochrome normocytairearégénérative Ionogramme sanguin : hyponatremie de dilution

Bilan hépatique : cytolyse hépatique + élévation de LDH et CPKBilan métabolique : hypercholestérolémie ( très fréquemment )

si elle était centrale ( thyréotrope ) la TSH serait sot normale soitbasse etT4 basse

-Ethiologie de l’hypothyroïdie périphérique : 1. Thyroïdite d’hashimoto / thyroïdite lymphocytaire chronique

(premier diagnostique dans les pathologies de fonction de lathyroide) : c’est une maladie auto immune à l’origine d’unegrosse thyroïde. Elle vise les anticorps antiTG et antiTPO

2. Thyroïdite atrophie 3. Thyroïdite du post partum (inflammation post partum) 4. carence iodée 5. cause iatrogène : médicament , antithyroïdien de synthèse,

amioradone, lithium, thyroïdectomie)

HYPERTHYROIDIE: Thyrnotoxicose =symptomes d’hyperthyroïdie(Globalement c’est l’inverse d’une hypothyroïdie)-les patientes sont en générale plutôt excitées, irritables et ne dormentpas bien (donc assez fatiguées) et qui maigrissent en mangeant.Egalement caractérisées par des diarhées, transit accéléré, ellestranspirent.

-L’une des complications de l’hyperthyroïdie c’est la cardiothyréose(+++très fréquent) c’est la complication cardiovasculaire dûe auxeffets cardio-vasculaires de l’hyperthyroidie.

• il y a un terrain : le sujet âge avec une affectation cardiaquesous jacente

• trois manifestations : trouble du rythme supraventriculaire(fribrillation auriculaire avec risque thromboembolique,AVC) insuffisance cardiaque et aggravation/révélation d’uneinsuffisance coronaire

-Une autre complication aiguë de l’hyperthyroïdie mais beaucoup plusrare c’est la crise aigue thyroxique:

• C'est une complication très brutale de l’hyperthyroidie , c’estune décompensation thyrotoxicose (c’est une urgence )

• les facteurs déclenchants : infection , toute pathologiesurajoutée et préparation insuffisante avant un traitementradical (iode souvent)

• les signes cliniques : tachycardie , fièvre, déshydratation ,signes neuropsychiques (agitation obnubilation coma) etasthénie majeure

-Biologie : spécifique pour l’hyperthyroïdie périphérique: la TSH estBASSE et la T4L est augmenté ( peut être normale) et de même que laT3L ( c’est l’un des seuls cas ou on va regarder la T3, on la doserarement) si elle était centrale c’est a dire thyréotrope ce qui estextrêmement rare la TSH serait normale/haute et la T4 serait élevée)car la TSH s’effondre au moment ou la T4 est très haute

Concernant les dosages non spécifiques : NFS : microcytose erythrocytaire et leuconeutropenie Bilan hépatique : cytolyse hépatique+ élévation de GGT et PAL Métabolique : hypocholesterolemie et discrète hyperglycémie

-Etiologie des hyperthyroïdies primaires 1. Maladie de Basedow ( première ethiologie) : maladie auto

immune avec des anticorps anti récepteurs de la TSH =TRAK)très fréquente chez les femmes jeunes, de 30 ans

2. Adenome toxique 3. Goitre multinodulaire toxique 4. Thyrotoxicose iatrogene et factices 5. Thyroïdite phase initiale

-Semiologie de la maladie de Basedow : • c’est l’hyperthyroïdie la plus fréquente • En général, ce sont des femmes jeunes qui sont touchées, ( souvent

associée à une perte de poids et à une excitation =HYPERTHYROIDIE) et le diagnostic est pratiquementexclusivement clinique.

• Elle est caractérisée par un goitre basedowien , particulier car sansnodule ( femme jeune ) diffus, mobile, homogène, indolore et noncompressif . Il y a également un souffle systolique à l’auscultation ,frémissement à la palpation

• Elle est également caractérisée par un myoedeme prétibial, • Orbitopathie basedowienne (trouvé dans 50% des cas, et est très

utile au diagnostic )

- Atteinte auto immune de l’oeil : anticorps antirecepteurs TSHc’est une spécificité de la maladie de basedow retrouvéedans aucune autre pathologie de la thyroïde

- Exophtalmique non compliquée : bilatérale réductible, axileindolore symétrique (maligne si irréductible)

- Signes palpébraux : oedeme palpébral, rétraction palpébralesupérieure, asynergie occulopalpébrale

- Signe de gravité : atteinteinflammatoire (kératite , keratoconjonctivite,ulcéré/perforation cornées) atteinte neurologiques : (atteinteoculomotrice : diplopie, neuropathie optique parcompression du nerf optique ) et hypertonie oculaire

CONCLUSION: TAKE HOME MESSAGE :

• La biosynthèse des hormones thyroïdiennes • La régulation • Effets des hormones thyroïdiennes Goitre simple = compression ?

• Nodule thyroïdien = cancer ?• Clinique et bilan thyroïdien de l’hypo/hyperthyroïdie• Sémiologie de la maladie de Basedow 
 UE7 - Ronéo 10 - cours 19 1! sur 14!