Sécurité Ferroviaire - Ifsttar · Marielle CUVELIER Sécurité Ferroviaire Bases de données...

Marielle CUVELIER

Sécurité Ferroviaire

Bases de données accidents/incidentsEtat de l’art dans les domaines aérien,

maritime, routier et ferroviaire

Synthèse INRETS N˚ 47Novembre 2004

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Sécurité Ferroviaire – Bases de données accidents/incidents

L’auteur :

Marielle Cuvelier, Ingénieur de recherche à l’[email protected]

L’Unité de recherche :

Evaluation des Systèmes de Transports Automatisés et de leur Sécurité (ESTAS)20, rue Elisée ReclusBP 317F 59666 Villeneuve d’Ascq cedexTél. : 03 20 43 83 18 – Fax : 03 20 43 83 98

Cette synthèse a bénéficié des commentaires et remarques des référéssuivants :

Pierre Desfray, chargé du bureau sécurité des transports ferroviaires,DTT Grande ArcheBureau TF4 Arche Sud92055 PARIS LA DEFENSE cedex

Michel Quatre, Président du Comité de sécurité du Tunnel sous la Manche,Secrétariat Général au Tunnel sous la Manche22, rue Général Foy75008 PARIS

Institut National de Recherche sur les Transports et leur Sécurité

2, avenue du Général Malleret-Joinville 94114 ARCUEIL CEDEX - www.inrets.fr

© Les collections de l’INRETSN° ISBN 2-85782-611-7 N° ISSN 0769-0274

En application du code de la propriété intellectuelle, l’INRETS interdit toute reproduction intégrale ou partielle duprésent ouvrage par quelque procédé que ce soit, sous réserve des exceptions légales

Synthèse INRETS n° 47 3

Fiche bibliographiqueUR (1er auteur) Projet N° Synthèse INRETS N° 47ESTAS

TitreSécurité Ferroviaire

Sous-titre LangueBase de données Accidents/Incidents FrançaisEtat de l’art dans les domaines aérien, maritime, routier et ferroviaire

Auteur(s) Rattachement ext.Marielle Cuvelier

Nom adresse financeur, co-éditeur N° contrat, conv.

Date de publicationNovembre 2004

Remarques

RésuméCe rapport présente un état de l’art des bases de données d’accidents et incidents utilisées dans

les différents domaines des transports. Il aborde les aspects sécurité, la réglementation desenquêtes techniques accidents/incidents et explore les structures et l’organisation des bases dedonnées dans les domaines des transports aérien, maritime, routier et ferroviaire.

Mots clésSécurité, base de données, accident, incident, réglementation, enquêtes

Nb de pages Prix Bibliographie120 15,24 € oui

4 Synthèse INRETS n° 47


Publication data formUR (1st author) Projet N° INRETS synthesis N° 47ESTAS

TitleRailway Safety

Subtitle LanguageAccident/Incident Databases FrenchState of the art in air, sea, road and rail domains

Author(s) AffiliationMarielle Cuvelier

Sponsor, co-editor, name and address Contract, conv. N°

Publication dateNovember 2004

Notes

SummaryThe purpose of this report is to give a state of the art of accident/incident databases used in the

different domains of transports. It deals with safety aspects, and the regulation of accident/incidenttechnical investigations. It shows the structures and organisation of databases in air, sea, roadand rail transports.

Key wordsSafety, database, accident, incident, regulation, investigation

Nb of pages Price Bibliography120 15,24 € yes

Table des matières

Remerciements 9

Synthèse 11

Introduction 13

Chapitre 1 : Sécurité aérienne 17Sécurité 17Réglementation des enquêtes 19

1. Au niveau international 192. Au niveau européen 203. Au niveau français 224. Tableau récapitulatif des définitions 23

Bases de données 241. Base de données de la FAA 242. Base de données IRAD 283. Base de données ECCAIRS 28

Chapitre 2 : Sécurité maritime 33Sécurité 33

1. La sécurité des navires 352. La sécurité de la navigation 363. Agence Européenne de la sécurité maritime 37

Réglementation des enquêtes 381. Au niveau international 382. Au niveau européen 403. Au niveau national 404. Tableau récapitulatif des définitions 44

Bases de données 441. Base de données de l’OMI 452. Base de données NMSIRS 453. Base de données du BEA mer 454. Base de données norvégienne DAMA 465. Base de données des gardes-côtes américains 476. Base de données de la Marine Accident Investigation Branch (MAIB) 487. Base de données de la Royal Navy (UK) 488. Bases de données TANKER et PLATFORM de l’Institut Français duPétrole (IFP) 499. Base de données de la Lloyd’s Maritime Information Services (LMIS) 5010. Base de données SYNERGI 51


Chapitre 3 : Sécurité routière 53Sécurité 53Réglementation des enquêtes 58

1. Au niveau européen 582. Au niveau national 594. Tableau récapitulatif des définitions 61

Bases de données 611. Base de données BAAC 612. Base de données des procès-verbaux (PV) 623. Enquêtes Détaillées d’Accident (EDA) 634. Base de données REAGIR 635. Base de données CARE 646. Base de données BICAR 657. Base de données PENDANT 678. Base de données accidents/incidents en tunnel du CETU 67

Chapitre 4 : Sécurité ferroviaire 69Sécurité 69

1. La Directive Sécurité 712. L’Agence Ferroviaire Européenne 74

Réglementation des enquêtes 761. Au niveau européen 762. Au niveau national 78

Bases de données 791. Base de données UIC 792. Base de données d’Eurotunnel 803. Base de données des chemins de fer portugais 824. Base de données de la SNCF 825. Base de données de la Deutsch Bahn AG 916. Base de données des chemins de fer espagnols 927. Base de données du RSSB (UK) 938. Base de données des réseaux de tramways français 94

Chapitre 5 : Harmonisation et structure des bases de données ferroviaires 97Introduction 97Terminologie commune 99Typologie d’accidents 102Structure des bases de données 103Apprentissage et retour d’expérience 105

Conclusion 107

Bibliographie 111

Annexe 1 : Tableau comparatif des rôles des Agences Européennes 117



Table des illustrations

Figure 1 : Echange d’informations au sein du système NASDAC de la FAA .................................................................................. 25

Figure 2 : Les différentes organisations du projet ECCAIRS ................... 29Tableau 1 : Différentes organisations qui actuellement utilisent, testent

ou évaluent le logiciel ECCAIRS............................................... 30Tableau 2 : Listes des bases de données de retour d’expérience

de la SNCF ............................................................................... 85Tableau 3 : Conditions de prise en compte des incidents et accidents

dans la statistique .................................................................... 86Figure 5 : Types de dommages associés aux catégories d’accidents ...... 102Figure 6 : Schéma d’une architecture médiateur ..................................... 105


Remerciements

Je souhaite remercier l’ensemble des personnes qui m’ont permis de réaliserce travail qui a consisté à réaliser un état de l’art des bases de données acci-dents et incidents dans les différents domaines des transports.

Je remercie en particulier Christine-Louise Lasbareilles et Philippe Alcaydé dela société Eurotunnel, M. Jean Mallet de la SNCF pour leur coopération et lesinformations qu’ils ont bien voulu me donner.

Je tiens également à remercier M. Thomas Degré, Directeur de Recherche àl’INRETS, responsable des recherches dans le domaine de la sécurité du trans-port maritime, pour son aide concernant le domaine.

J’adresse également mes plus vifs remerciements à M. Michel Quatre,Ingénieur Général des Ponts et Chaussées, Président du Comité de sécurité duTunnel sous la Manche, et M. Pierre Desfray, Ingénieur Divisionnaire des TPE,Chargé du bureau sécurité des transports ferroviaires, pour le travail de relectureet les conseils et remarques qu’ils ont bien voulus me suggérer.


Synthèse

L’amélioration de la sécurité ferroviaire est une préoccupation majeure del’Union Européenne et elle est clairement inscrite dans une politique globale destransports (Livre Blanc sur la politique européenne des transports – septembre2001). Un des éléments d’évaluation de la performance sécurité du réseau fer-roviaire européen est l’indicateur de sécurité basé sur la collecte et l’analyse desincidents/accidents qui se produisent sur le réseau ferré européen. Dans le butd’avoir des indicateurs de sécurité communs, il est indispensable d’harmoniserles bases de données existantes pour extraire des informations pertinentes etglobales.

Pour le domaine ferroviaire, afin d’accompagner les efforts entrepris pourl’harmonisation de la sécurité et de l’interopérabilité du réseau ferré européen etde s’assurer que les développements n’entraînent pas d’impacts contraires à lasécurité, l’ETSC (European Transport Safety Council) suggère à l’UnionEuropéenne un certain nombre de mesures relatives aux enquêtesaccidents/incidents et à la mise en place d’une base de données accidents euro-péenne accessible électroniquement.

Dans ce cadre d’harmonisation réglementaire et d’amélioration de la sécuritédes chemins de fer communautaires, le réseau thématique SAMNET du5ème PCRD (Safety Management and interoperability thematic NETwork for railsystems) vise à contribuer à la mise en place des Directives européennesconcernant l’interopérabilité et la sécurité des systèmes ferroviaires européens.Ce document présente un état de l’art des bases de données d’accidents et inci-dents utilisées dans les différents domaines des transports. Il aborde les aspectssécurité, la réglementation des enquêtes techniques accidents/incidents etexplore les structures et l’organisation des bases de données dans les domainesaérien, maritime, routier et ferroviaire.


Introduction

La sécurité est une exigence et une priorité dans tous les secteurs d’activités,chimie, santé, alimentaire... et notamment dans le domaine des transports. Touteactivité comporte des risques. Ces risques sont de natures différentes (risquesenvironnementaux, sociaux, financiers, techniques,...) et changent avec l’évolu-tion des technologies, l’évolution économique et l’évolution sociale. Il s’agit pourmener à bien une activité de maîtriser les risques en les prévoyant pour, si cen’est les éliminer, au moins les réduire et diminuer leurs conséquences.

Les systèmes de transports doivent, aujourd’hui, faire face aux besoins crois-sants des usagers (plus de confort, de rapidité, d’informations,...), aux évolutionstechnologiques qui permettent de répondre à ces besoins, et aux contrainteséconomiques notamment d’ouverture des marchés, tout en maintenant, voire enaméliorant leur niveau de sécurité.

Assurer, maintenir ou améliorer le niveau de sécurité d’un système de trans-port consiste à adopter une approche proactive et une approche réactive :

• l’approche proactive vise à maîtriser les risques en les identifiant, en lesanalysant, en proposant la mise en place de mesures visant à éviter lesévénements redoutés. L’étude de la sécurité du système est prise encompte dès sa conception grâce aux méthodes et outils de la sûreté defonctionnement (analyse fonctionnelle, analyse des modes de défaillanceset de leur criticité (AMDEC)) aidant à quantifier la probabilité d’occurrenced’un événement pouvant entraîner des dommages ou des conséquencesimportantes sur le système. Mais dans un système aussi complexe qu’unsystème de transport, à la fois aux niveaux technique, humain et organisa-tionnel, comme dans tout autre domaine, il est illusoire de croire qu’il estpossible de prévoir l’ensemble des situations critiques susceptibles d’ap-paraître au cours de l’exploitation du système,

• les accidents graves sont heureusement rares. Néanmoins, à cause dunombre important de victimes, de leurs conséquences sur l’environnement,de leur forte médiatisation, ils choquent l’opinion publique et ne sont pasacceptés. Ils entraînent une perte de confiance dans la sécurité du système.Ces accidents font l’objet de différentes enquêtes (enquête juridique, enquêtepar l’entreprise, enquête technique par un bureau spécialisé,...) avec desméthodes et des objectifs différents. Alors que les enquêtes juridiquescherchent à identifier les fautes et les responsabilités, les enquêtestechniques sont centrées sur l’amélioration de la sécurité du système etvisent à analyser les accidents en recherchant les causes et les enchaîne-ments, en tirant des enseignements pour éviter que l’accident ne se repro-duise, afin de mettre en place des mesures de correction, de faire progresser


le système, d’informer et de former, de capitaliser les connaissances, de par-tager avec les autres... C’est l’approche réactive du retour d’expérience. Dufait de la rareté des accidents graves, il apparaît judicieux d’adopter ladémarche du retour d’expérience pour les quasi-accidents, les incidents, lesprécurseurs qui peuvent être annonciateurs de risques plus graves.

Cette démarche de retour d’expérience permet d’améliorer les performances,de capitaliser et de partager les connaissances et les décisions notammentgrâce à la mise en œuvre de bases de données événementielles. Ces bases dedonnées sont considérées comme des outils indispensables pour permettre d’at-teindre les objectifs de sécurité, pour identifier les actions prioritaires et poursuivre l’efficacité des indicateurs de sécurité.

La sécurité des transports, la prévention des accidents et les enquêtes acci-dents sont des préoccupations au niveau des acteurs du transport mais sontégalement une préoccupation au niveau international, européen et national. Auniveau européen, dans le cadre de la politique européenne des transports [58],l’Union Européenne s’engage à améliorer la sécurité des transports par la pré-vention des accidents pour éviter leur récurrence. Cela passe par l’harmonisa-tion des réglementations, la définition d’objectifs de sécurité communs et l’éla-boration d’indicateurs de sécurité communs au sein de l’Union Européenne. Lanécessité des enquêtes accidents/incidents et de leur indépendance est mise enavant. Ces enquêtes doivent :

• être séparées de la recherche des responsabilités,

• avoir pour objectif de déterminer les causes des accidents,

• être conduites de façon autonome et impartiale,

• permettre l’élaboration de recommandations et d’actions.

L’Union Européenne propose également la mise en place d’une méthodolo-gie commune pour les enquêtes accidents.

Dans le cadre de sa politique de rééquilibrage entre modes de transport,l’Union Européenne vise à revitaliser le transport ferroviaire en créant un marchéunique des services de transport ferroviaire. Face aux réglementations et normesde sécurité différentes dans les Etats membres, la Directive Sécurité 8557/2/03[52] a pour objet d’assurer le développement et l’amélioration de la sécurité deschemins de fer communautaires dans une logique d’interopérabilité par :

• l’harmonisation de la structure réglementaire dans les Etats membres,

• la définition des responsabilités des acteurs,

• la mise au point d’objectifs de sécurité communs et de méthodes de sécu-rité communes,

• la création obligatoire, dans chaque Etat membre, d’une autorité de sécuritéet d’un organisme chargé des enquêtes sur les incidents et les accidents,

• la définition des principes communs pour la gestion, la réglementation et lecontrôle de la sécurité ferroviaire.



En 2001, l’European Transport Safety Council (ETSC, organisation indépen-dante dont l’objectif est la réduction du nombre et de la gravité des accidents etdes victimes des transports en Europe) souligne la nécessité d’avoir au niveaueuropéen des bases de données accidents/incidents pour chaque mode detransport [35]. Cet objectif est nécessaire pour connaître en permanence l’état desécurité des transports au sein de l’Europe, pour aider à définir des objectifs desécurité pour chaque mode de transport, pour faciliter la définition de stratégies,pour effectuer des analyses significatives pour chaque mode et des comparai-sons entre modes.

Pour le domaine ferroviaire, afin d’accompagner les efforts entrepris pourl’harmonisation de la sécurité et de l’interopérabilité du réseau ferré européen ets’assurer que les développements n’entraînent pas d’impacts contraires à lasécurité, l’ETSC suggère à l’Union Européenne un certain nombre de mesuresrelatives aux enquêtes accidents/incidents et à la mise en place d’une base dedonnées accidents européenne accessible électroniquement.

Dans ce cadre d’harmonisation réglementaire et d’amélioration de la sécuritédes chemins de fer communautaires, le réseau thématique SAMNET du5ème PCRD (Safety Management and interoperability thematic NETwork for railsystems) vise à contribuer à la mise en place des Directives européennesconcernant l’interopérabilité et la sécurité des systèmes ferroviaires européens.

C’est dans ce cadre que nous avons entrepris ce travail. L’objectif de ce docu-ment est d’établir un état de l’art des bases de données accidents/incidentsmises en place dans les différents modes de transport. Ce travail s’inscrit dansl’objectif du développement d’une approche commune pour la constitution debases de données d’accidents/incidents ferroviaires. Nous avons donc abordé lesujet en présentant, pour chaque mode de transport, comment la sécurité estprise en compte, quel est l’état de la réglementation concernant les enquêtesaccidents/incidents et enfin nous avons présenté quelques exemples de basesde données mises en œuvre.

Ce document est organisé en cinq chapitres :

• sécurité aérienne,

• sécurité maritime,

• sécurité routière,

• sécurité ferroviaire,

• harmonisation et structure des bases de données ferroviaires.


Introduction


Sécurité aérienne

Chapitre 1


SécuritéMalgré une augmentation du nombre d’avions de lignes (multiplié par cinq

depuis 1965) et avec 1,5 milliard de passagers transportés [7], l’avion reste l’undes moyens de transports le plus sûr pour les passagers avec une stabilisationdu nombre de morts par an et du nombre d’accidents mortels. L’élaboration desréglementations internationales est réalisée par l’International Civil AviationOrganisation (ICAO). Les états membres de cette organisation ont l’obligationd’appliquer les normes et les pratiques élaborées par l’ICAO. Cette organisationa également mis en place un système de contrôle des états avec l’objectif de lessoumettre à des audits de sécurité réguliers et obligatoires ayant pour but defaire le point sur les capacités des autorités étatiques de suivre leurs compa-gnies aériennes. La sécurité aérienne est régie par quelques organismesétatiques comme la DGAC (Direction Générale de l’Aviation Civile) en France,la CAA (Civil Aviation Authority) pour la Grande-Bretagne, la FAA (FederalAviation Administration) pour les Etats-Unis. Leur rôle est de faire en sorte queles règles soient bien comprises et bien appliquées par tous les acteurs dutransport aérien.

La sécurité est mise en œuvre et contrôlée soit par l’Etat d’immatriculationde l’avion soit par l’Etat d’enregistrement de la compagnie aérienne. En Europe,des contrôles inopinés par l’Etat de l’aéroport d’accueil sont régulièrementeffectués : contrôles de l’état de l’appareil, la qualification des pilotes et l’étatde la documentation. Ces éléments alimentent une base de données euro-péenne facilitant leur diffusion aux autres autorités aéronautiques. L’Etatd’accueil demande à la compagnie aérienne de corriger les éventuellesdéfaillances constatées, avec rapport à l’ICAO en cas de refus. L’ICAO exerceune pression forte sur les états membres pour faire appliquer la réglementationet les normes. Elle publie régulièrement des listes « noires » avec trois niveauxde sécurité : niveau acceptable, niveau très moyen et niveau irrecevable.

Le 15 juillet 2002 marque une étape essentielle dans le processus de laconstruction aéronautique européenne avec l’adoption par le Parlementeuropéen et le Conseil du règlement (CE) n˚ 1592/2002 [13] paru au Journalofficiel des Communautés Européennes L240 du 7 septembre 2002, qui créeune Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA, EASA en anglais)[12].



Cette Agence est dotée d’un pouvoir autonome, c’est à dire qu’elle peut sesubstituer aux Etats membres, ou membres associés de l’Union Européenne,pour ordonner le domaine du contrôle technique, contrôler l’application desrèglements, et signer avec les Etats étrangers, au nom des Etats membres, desaccords internationaux. Elle est aussi dotée d’un réel pouvoir de sanction.

L’ensemble de ces prérogatives font de cette Agence une entité originale ausein de l’Union Européenne qui ne trouve pas son équivalent dans l’ensembledes Agences européennes.

L’AESA a pour mission d’aider la Communauté à :

– établir et maintenir un niveau élevé et uniforme de sécurité de l’aviationcivile et de protection de l’environnement aérien,

– faciliter la rentabilisation des processus réglementaire et de certification,

– aider les Etats membres à remplir, sur une base commune, les obligationsque leur impose l’OACI,

– promouvoir, au niveau mondial, les vues qu’elle défend quant aux normesde sécurité à appliquer dans l’aviation civile.

L’agence doit fédérer le savoir faire pour tout ce qui touche à la sécurité del’aviation civile, en vue d’aider les institutions européennes à élaborer lalégislation et les mesures d’exécution relatives au contrôle de la sécurité desproduits aéronautiques, des organisations et des personnes associées à leurmaniement et de tout autre domaine connexe.

L’agence n’a en principe pas de pouvoir législatif, elle ne peut être qu’unorgane exécutif ou force de proposition. Elle est cependant chargée de dévelop-per les interprétations, des spécifications de navigabilités et des guides, elle estaussi chargée de proposer des évolutions des exigences essentielles et de leursrègles de mise en œuvre.

Le règlement n˚ 15/92/2002 [13] prévoit que ce nouveau dispositif européensoit opérationnel à compter du 28 septembre 2003 avec une période detransition de 42 mois autorisant une application progressive et souple dudispositif européen. Cette période devrait permettre aux personnes et auxorganismes déjà engagés selon les règles nationales dans une activité couvertepar le règlement 1592 à s’aligner progressivement sur les nouvelles règleseuropéennes. Elle devrait également permettre à l’Agence de monter progressi-vement en puissance, en s’appuyant au départ sur certaines expertisesnationales (qui continueront à être mises à contribution non plus au titre del’Autorité nationale mais au titre de l’agence Européenne) et en devenantprogressivement autonome.

Au niveau des acteurs privés, il existe une collaboration étroite entreconstructeurs aéronautiques et exploitants. Les constructeurs participent notam-ment aux enquêtes accidents-incidents avec pour objectifs d’améliorer la sécu-rité, de garder une bonne image internationale et de maintenir leur chiffred’affaires.



Réglementation des enquêtes

1. Au niveau internationalAu fil des ans, un ensemble de dispositions a été adopté sous l’égide de

l’Organisation de l’Aviation Civile Internationale (ICAO) pour organiser l’enquêtesur les accidents et, depuis 1994, sur les incidents. En effet, en matière desécurité aéronautique, les aspects internationaux sont incontournables, il ne peutpas y avoir de frontières. La coopération internationale est donc essentielle [11].

Ces dispositions se trouvent essentiellement dans l’article 26 de la Conven-tion relative à l’aviation civile internationale [14] et dans l’Annexe 13 [15] de cetteConvention. L’organisation générale des enquêtes est codifiée, de même que lesrègles de notification des événements, de présentation et de diffusion desrésultats.

En particulier, les Etats doivent ouvrir une enquête en cas d’accident oud’incident grave d’aviation civile sur leur territoire. Il est spécifié que « l'enquêtesur un accident ou un incident a pour seul objectif la prévention de futursaccidents ou incidents » et que « cette activité ne vise nullement à ladétermination des fautes ou des responsabilités ». L’association étroite desreprésentants des Etats d’immatriculation, d’exploitation, de conception et deconstruction de l’aéronef est organisée : elle apporte à l’Etat qui mène l’enquêteles compétences et informations utiles, elle permet un bouclage en retour aussirapide et complet que possible au plan de la sécurité. L’Annexe 13 [15] préciseégalement que les informations à caractère personnel recueillies durant l’enquête(enregistrement des conversations à bord ou dossiers médicaux par exemple) nedoivent pas être utilisées à d’autres fins que la sécurité.

Les définitions de l’accident et de l’incident données dans cette Annexe 13 sont :

“Accident : An occurrence associated with the operation of an aircraft which takes place betweenthe time any person boards the aircraft with the intention of flight until such time as all suchpersons have disembarked, in which:a) a person is fatally or seriously injured as a result of:

– being in the aircraft, or– direct contact with any part of the aircraft, including parts which have become detached from

the aircraft, or– direct exposure to jet blast,

except when the injuries are from natural causes, self inflicted or inflicted by other persons,or when the injuries are to stowaways hiding outside the areas normally available to thepassengers and crew: or

b) the aircraft sustains damage or structural failure which:– adversely affects the structural strength, performance or flight characteristics of the aircraft, and– would normally require major repair or replacement of the affected component,

except for engine failure or damage. when the damage is limited to the engine, its cowlingsor accessories : or for damage limited to propellers, wing tips, antennas, tires, brakes,fairings, small dents or puncture holes in the aircraft skin: or

c) the aircraft is missing or is completely inaccessible.”“Incident : An occurrence, other than an accident, associated with the operations of an aircraftwhich affects or could affect the safety of operations.”



L’article [7] nous apprend que la réglementation est fondée sur des objectifsfondamentaux de sécurité. Elle établit des performances calculées à partir d’uneévaluation quantifiée des risques et d’une analyse coûts/avantages des nouvellesexigences qui sont introduites dans la réglementation. La réglementation estapplicable à tous les avions exploités ou non en transport international.

La FAA a rédigé un document [16] sur les procédures et responsabilités pourla notification, l’enquête et les compte-rendus d’accident et d’incident d’avion. Cedocument s’appuie sur la Convention relative à l’aviation civile internationale [14]et l’Annexe 13 à cette Convention [15].

2. Au niveau européenLa Directive 94/56/CE du 21 novembre 1994 [17] établit les principes fonda-

mentaux des enquêtes accidents-incidents de l’aviation civile à partir des règlesétablies par l’ICAO. Elle fixe :

– l’obligation d’enquête sur les accidents et les incidents sérieux avec pourseul objectif d’éviter leur répétition,

– la séparation claire entre l’enquête juridique et l’enquête technique avec lerenforcement du statut de cette dernière,

– un bureau d’enquête permanent et indépendant des autorités aéronauti-ques responsables de la navigabilité, du contrôle de la navigation aérienne,etc. ainsi que de toute partie intéressée avec des ressources suffisantes,

– l’obligation de publier le rapport d’enquête avec les conclusions et lesrecommandations de sécurité,

– le suivi de ces recommandations.

La directive organise également la coopération entre les organismesd’enquête des Etats de l’Union. Par ailleurs, une coordination existe entre lesdifférents services d’enquête de 37 Etats membres dans le cadre de la Confé-rence Européenne de l’Aviation Civile (CEAC). Cette coordination porte sur lesméthodes et pratiques de l’enquête et sur l’échange d’informations.



La directive [17] définit l’accident et l’incident comme :

L’annexe de la directive contient une liste d’exemples d’incidents graves.

Le transport aérien est reconnu comme étant le plus sûr (en référence aunombre de passagers transportés au kilomètre). Néanmoins il a été constatédurant les dix dernières années une moyenne annuelle de 50 accidents mortelspour le trafic aérien commercial effectué par des transporteurs aériens de l’UnionEuropéenne. Si rien n’est fait pour améliorer ce chiffre stable d’accidents,l’augmentation attendue du trafic aérien conduira à une augmentation du nombreabsolu d’accidents mortels par année. Pour cette raison, la Commission Euro-péenne (DG-TREN) a élaboré la Directive 2003/42/CE du 13 juin 2003 [18] sur lescomptes rendus d’événements dans le domaine de l’aviation civile visant àcollecter et disséminer les informations sur les accidents et incidents aériens, àune échelle très large, pour tirer des enseignements de ces événements et allervers un système plus sûr. Le seul objectif est d’éviter les accidents et les incidentset non d’attribuer des blâmes ou des responsabilités. Cette directive impose :

– les comptes rendus obligatoires d’événements,

– la création de systèmes permettant de collecter, d’évaluer, de traiter et destocker les événements, chaque autorité compétente stockant les comptesrendus dans leurs bases de données respectives,

– l’échange des informations entre les systèmes des différents Etats Mem-bres et avec la Commission,

– l’utilisation d’un réseau de bases de données compatibles.

« Accident : un événement, lié à l’utilisation d’un aéronef, qui se produit entre le moment où unepersonne monte à bord avec l’intention d’effectuer un vol et le moment où toutes les personnesqui sont montées dans cette intention sont descendues, et au cours duquel : 1) une personne est mortellement ou grièvement blessée du fait qu’elle se trouve :

– dans l’aéronefou– en contact direct avec une partie quelconque de l’aéronef, y compris les parties qui s’en sont

détachéesou– directement exposée au souffle des réacteurs, sauf s’il s’agit de lésions dues à des causes

naturelles, de blessures infligées à la personne par elle-même ou par d’autres ou deblessures subies par un passager clandestin caché hors des zones auxquelles lespassagers et l’équipage ont normalement accès

ou2) l’aéronef subit des dommages ou une rupture structurelle :

– qui altèrent ses caractéristiques de résistance structurelle, de performances ou de volet– qui devraient normalement nécessiter une réparation importante ou le remplacement de

l’élément endommagé, sauf s’il s’agit d’une panne de moteur ou d’avaries de moteur, lorsque les dommages sontlimités au moteur, à ses capotages ou à ses accessoires, ou encore de dommages limités auxhélices, aux extrémités d’ailes, aux antennes, aux pneumatiques, aux freins, aux carénages,ou à de petites entailles ou perforations du revêtementou

3) l’aéronef a disparu ou est totalement inaccessible » ;« incident : un événement, autre qu’un accident, lié à l’utilisation d’un aéronef, qui compromet oupourrait compromettre la sécurité de l’exploitation » ;« incident grave : un incident dont les circonstances indiquent qu’un accident a failli se produire ».



Toute entité, chargée de réglementer la sécurité de l’aviation civile oud’enquêter sur les accidents et les incidents de l’aviation civile au sein de laCommunauté, a accès aux informations sur les événements qui sont collectéeset échangées afin qu’elle puisse tirer des événements signalés des enseigne-ments en matière de sécurité.

La directive prévoit également, outre le système de comptes rendus obligatoi-res, que les Etats membres peuvent désigner un ou plusieurs organes ou entitésappelés à mettre en place un système de comptes rendus volontaires pourcollecter et analyser les informations sur les faiblesses observées dans l’aviationqui ne doivent pas être communiquées dans le cadre du système de comptesrendus obligatoires, mais qui sont perçues comme un danger réel ou potentiel.

Pour les comptes rendus obligatoires comme pour les comptes rendusvolontaires, tous les détails personnels concernant la personne qui déclare et lesaspects techniques qui pourraient permettre d’identifier la personne ou des tiersà partir des informations sont supprimés.

3. Au niveau françaisLes dispositions applicables à la conduite des enquêtes sur les accidents

et les incidents d’aéronefs sont, pour l’essentiel, la traduction en droit internedes normes et pratiques internationales recommandées. Les quelques diffé-rences qui existent n’ont qu’une faible portée pratique pour les partenairesétrangers.

Les principaux textes applicables figurent au Livre VII du Code de l’AviationCivile, agréés par la La Loi n˚ 99-243 du 29 mars 1999 relative aux enquêtestechniques sur les accidents et incidents dans l’aviation civilel [19]. Cette loiconfirme l’objectif de sécurité et l’indépendance de l’enquête de sécurité, diteenquête technique, précise et confirme les pouvoirs des enquêteurs et complèteles dispositions applicables, en particulier en termes de communication et dediffusion de l’information. Cette loi reprend les définitions de l’accident et del’incident données dans la directive n˚ 94/56/CE du Conseil du 21 novembre1994 [17] . Les objectifs de cette loi concernant les enquêtes techniques sur lesaccidents et incidents ont été étendus aux autres modes de transports dans laLoi n˚ 2002-3 du 3 janvier 2002 relative à la sécurité des infrastructures etsystèmes de transport, aux enquêtes techniques après événement de mer,accident ou incident de transport terrestre ou aérien et au stockage souterrain degaz naturel, d’hydrocarbures et de produits chimiques (loi SIST) [21].

Le BEA est l’organisme officiel français chargé des enquêtes techniques surles accidents et incidents d’Aviation Civile.

En France, tout commandant de bord doit signaler immédiatement chaqueincident susceptible de compromettre la sécurité. D’autre part, les compagniesaériennes, les constructeurs et les organismes de maintenance ont égalementl’obligation de rendre compte des incidents à la Direction Générale de l’AviationCivile (DGAC).



4. Tableau récapitulatif des définitions

Accident

Niveauinternational

[14, 15]

An occurrence associated with the operation of an aircraft which takes placebetween the time any person boards the aircraft with the intention of flight untilsuch time as all such persons have disembarked, in which:a) a person is fatally or seriously injured as a result of

– being in the aircraft, or– direct contact with any part of the aircraft, including parts which have

become detached from the aircraft, or– direct exposure to jet blast,except when the injuries are from natural causes, self inflicted or inflictedby other persons, or when the injuries are to stowaways hiding outside theareas normally available to the passengers and crew: or

b) the aircraft sustains damage or structural failure which:– adversely affects the structural strength, performance or flight characte-

ristics of the aircraft, and– would normally require major repair or replacement of the affected

component,except for engine failure or damage. when the damage is limited to theengine, its cowlings or accessories: or for damage limited to propellers,wing tips, antennas, tires, brakes, fairings, small dents or puncture holesin the aircraft skin: or

c) the aircraft is missing or is completely inaccessible.”

Niveaueuropéen [17]

« Accident: un événement, lié à l’utilisation d’un aéronef, qui se produit entrele moment où une personne monte à bord avec l’intention d’effectuer un volet le moment où toutes les personnes qui sont montées dans cette intentionsont descendues, et au cours duquel : 1) une personne est mortellement ou grièvement blessée du fait qu’elle setrouve :

– dans l’aéronefou– en contact direct avec une partie quelconque de l’aéronef, y compris les

parties qui s’en sont détachéesou– directement exposée au souffle des réacteurs, sauf s’il s’agit de lésions

dues à des causes naturelles, de blessures infligées à la personne parelle-même ou par d’autres ou de blessures subies par un passagerclandestin caché hors des zones auxquelles les passagers et l’équipageont normalement accès

ou2) l’aéronef subit des dommages ou une rupture structurelle : qui altèrent ses caractéristiques de résistance structurelle, de performan-

ces ou de volet– qui devraient normalement nécessiter une réparation importante ou le

remplacement de l’élément endommagé, sauf s’il s’agit d’une panne de moteur ou d’avaries de moteur, lorsque lesdommages sont limités au moteur, à ses capotages ou à ses accessoires,ou encore de dommages limités aux hélices, aux extrémités d’ailes, auxantennes, aux pneumatiques, aux freins, aux carénages, ou à de petitesentailles ou perforations du revêtementou

3) l’aéronef a disparu ou est totalement inaccessible » ;

Niveau national (français)

Idem qu’au niveau européen.



Les définitions de l’accident et de l’incident des niveaux européen et françaissont identiques à celles données dans la Convention relative à l’aviation civileinternationale [14] et dans l’Annexe 13 [15] de cette Convention.

Bases de données

1. Base de données de la FAALa FAA (Federal Aviation Agency – USA) [4] encourage l’échange d’informa-

tions relatives à la sécurité afin d’améliorer continuellement la sécurité aérienne.Afin de favoriser cet objectif, la FAA a mis en place le National Aviation SafetyData Analysis Center (NASDAC). Le système NASDAC permet aux utilisateurs,par l’intermédiaire d’un site Internet, de poser des questions intégrées au traversde bases de données multiples, et d’obtenir des éléments pertinents selon desformats adéquats. L’objectif du site du système NASDAC est de fournir au publicun accès à plusieurs des sources de données et d’informations relatives à lasécurité aéronautique que le Gouvernement Fédéral utilise à des fins diverses(Figure 1). Certaines de ces sources sont des bases de données accidents/incidents que nous décrivons ci-dessous. Par ailleurs, il existe d’autres bases dedonnées :

– la base de données Air Registry (AR) qui recense et suit les avions civilsdes USA,

– la base de données « Bureau of Transportation Statistics » contient desinformations sur l’importance et la capacité du trafic aérien.

Le site est actuellement en cours d’évolution.

Incident

Niveauinternational

[14, 15]

“incident: An occurrence, other than an accident, associated with theoperations of an aircraft which affects or could affect the safety of operations.”


« incident : un événement, autre qu’un accident, lié à l’utilisation d’unaéronef, qui compromet ou pourrait compromettre la sécurité del’exploitation » ;« incident grave : un incident dont les circonstances indiquent qu’un acci-dent a failli se produire ».

Niveau national (France)

Idem qu’au niveau européen.



Figure 1 : Echange d’informations au sein du système NASDAC de la FAA

1.1 Base de données AIDS (Accident/Incident Data System)La FAA a développé une base de données AIDS (Accident/Incident Data

System) contenant les accidents/incidents de toutes les catégories d’avions civilssurvenus depuis 1978. AIDS ne contient que les incidents puisque le NASDACutilise la base de données du National Transportation Safety Board (NTSB)comme source principale d’information sur les accidents aériens. La base dedonnées est mise à jour mensuellement. La base de données peut être utiliséepour :

– passer en revue les informations concernant les incidents aéronautiques dela FAA,

– dénombrer les appareils impliqués dans des incidents aéronautiques de laFAA,

– sélectionner des rapports d’incidents sur la base de phrases, de mots, oude critères (date, modèle d’avion, aéroport, type d’opération,...) ou encoresur la base d’une combinaison des deux.

1.2. Base de données accident/incident aérien du NTSBLe National Transportation Safety Board (NTSB) est un organisme fédéral

indépendant chargé par le Congrès des Etats-Unis d’enquêter sur tous lesaccidents d’avions civils aux USA (loi publique 93-633) et sur tous les accidentssignificatifs des autres modes de transport (ferroviaire, routier, maritime, et



pipeline), conduit des études de sécurité, émet des recommandations desécurité pour éviter de futurs accidents. Le NTSB a mis en place une base dedonnées accident [8] qui est utilisée pour enregistrer les informations obtenuespendant les enquêtes et les analyses approfondies des accidents et incidentsaéronautiques. Cette base de données est le dépôt officiel des donnéesaccidents aériens et des facteurs causaux. Elle contient plus de 135 000accidents et incidents. Elle est la base des rapports statistiques périodiques etest utilisée comme ressource pour identifier les problèmes de sécurité. Ellecontient des données concernant l’avion, les opérations, le personnel, lesconditions environnementales, les conséquences, la cause probable et lesfacteurs ayant contribués aux accidents d’avions civils aux USA, sur sesterritoires et dans ses eaux territoriales. Les données sont recueillies à l’aide dedeux formulaires : le formulaire NTSB 6120.19A (Rapport préliminaire) et leformulaire NTSB 6120.4 (Rapport factuel).

Le rapport préliminaire doit être complété dans les cinq jours qui suiventl’accident, il contient uniquement quelques éléments de données tels que la date,le lieu, l’opérateur aérien, le type d’avion,...

Le rapport factuel contenant des éléments complémentaires sur l’événementdans les mois qui suivent. Un rapport final incluant un état des causes probablesde l’accident, est complété après la fin de l’enquête, celle-ci pouvant prendreparfois plus d’une année.

La base de données accident/incident aérien du NTSB contient les rapportsd’événements survenus depuis 1983. Depuis 1993, le NTSB fournit dans lesrapports factuels et finaux une narration complète de l’accident. La base dedonnées contient plusieurs champs de données. Certains sont codés, choisisparmi une liste prédéterminée. D’autres champs importants contiennent desdonnées non codées, non standardisées, ce qui rend leur utilisation difficile. Unchamp permet une courte narration de l’accident et un autre champ dans lequella « séquence d’événements » est codée utilisant des codes spécifiques pourdécrire les composants de l’avion, facteurs environnementaux, conditions etactions humaines,... Ces codes sont issus du National Transportation SafetyBoard (NTSB) Coding Manual qui est le document source pour les codes àutiliser pour le stockage et la récupération des informations concernant lesaccidents aéronautiques.

La base de données du NTSB peut être utilisée pour :

• passer en revue les informations sur les accidents/incidents aéronautiques,

• dénombrer les avions impliqués dans les accidents/incidents aéronautiques,

• prendre connaissance des causes probables identifiées par le NTSBlorsqu’elles sont disponibles,

• sélectionner les rapports d’accidents/incidents aéronautiques sur la basede phrases, de mots, ou de critères (date, modèle d’avion, aéroport, typed’opération,...) ou encore sur la base d’une combinaison des deux.



1.3. Base de données « Aviation Safety Reporting System » (ASRS)La base de données « Aviation Safety Reporting System » (ASRS) est un

système de comptes rendus d’incidents volontaires, confidentiels et anonymes,créé par la FAA et administré par la NASA. Il reçoit, analyse et rapporte sur lesévénements non sécuritaires et les situations à risque qui sont volontairementsoumises par les pilotes, les contrôleurs aériens, les mécaniciens, les personnelsau sol... qui sont impliqués, ou qui ont observé un incident ou une situation danslaquelle ils pensent que la sécurité aérienne a été compromise. Il contient descomptes rendus d’incidents depuis 1988.

Les informations sont anonymes : le système protège l’identité du« rapporteur » et de toutes autres acteurs impliqués dans l’événement, ettoutes les informations permettant d’identifier les appareils (type, construc-teur,...). Le rapport, basé sur un formulaire de la NASA, doit être fait dans lesdix jours qui suivent l’incident. Il contient la narration de l’incident par le« rapporteur » qui est une source riche d’informations pour comprendre lanature du risque et les facteurs humains. Aucune enquête n’est réalisée etl’exactitude des informations rapportées n’est pas vérifiée. L’expérience du« rapporteur », les conditions de visibilité, la durée de l’événement, le trauma-tisme subit par le « rapporteur »,... peuvent influencer l’exactitude des don-nées.

Les informations collectées sont utilisées pour identifier les risques, lesprécurseurs d’accident et les divergences de sécurité dans le système aériennational. Elles sont également utilisées pour formuler des politiques et renforcerla création d’une recherche sur les facteurs humains dans le domaine del’aviation civile.

1.4. Base de données « Near Midair Collision System » (NMACS)Un NMACS est un incident en relation avec l’opération d’un avion au cours de

laquelle une possibilité de collision arrive suite à la proximité de moins de 500pieds avec un autre avion.

1.5. Base de données « World Aircraft Accident Summary » (WAAS)La base de données « World Aircraft Accident Summary » (WAAS) a été mise

en place suite à un accord entre la FAA et Airclaims Ltd (UK). Elle est accessibleau public via Internet. La base WAAS, développée par Airclaims Ltd au nom dela Civil Aviation Authority (CAA) britannique, fournit de brefs détails sur tous lesaccidents majeurs connus depuis 10 ans concernant les jets, les avionsturboprop et les hélicoptères. Les détails concernant ces accidents proviennentde plusieurs sources différentes officielles ou non officielles, incluant les comptesrendus de presse. Ils peuvent donc être incomplets ou incorrects. La partienarrative du rapport est généralement plus longue et plus spécifique quand ils’agit d’un rapport d’enquête officiel disponible pour le public. La définition d’unaccident utilisée dans la base WAAS suit généralement celle de l’Annexe 13 dela convention de Chicago [15].



2. Base de données IRADLa base de données IRAD (International Ramp Accident Database) établie en

Grande-Bretagne [3] a pour but d’identifier le rôle joué par les facteurs humainsdans les accidents et d’établir les paramètres pour l’analyse de normes pour lestaux d’accidents. Douze organisations internationales ont fourni des rapportsconcernant 921 accidents pour l’année 1993. Les rapports d’accident ne sont pasbasés sur des enquêtes approfondies et ne sont pas établis par des enquêteursprofessionnels. Les informations concernent les circonstances immédiates del’accident, une brève description de ce qui est arrivé et l’attribution de facteurscontribuant à l’événement immédiat qui a conduit à l’accident. Ces facteurs sontau nombre de 37 répartis en 5 groupes :

• règlements ou procédures non suivis,

• équipement utilisé ou défectueux,

• facteurs organisationnels,

• comportement,

• circonstances physiques.

L’analyse des résultats est résumée selon trois items :• catégorisation des accidents et calcul de taux,

• analyse des types généraux d’implication selon chaque catégorie,

• séquences opérationnelles en termes de fréquence et coût d’accidents.

3. Base de données ECCAIRSEn 1989, une étude a été menée pour la Commission Européenne sur les

enquêtes accidents et les systèmes de rapports d’incident. Une des conclusionsde cette étude a suggéré de rassembler les connaissances apportées par lacollecte des rapports d’incidents existants chez les autorités aériennes deplusieurs pays membres. Les systèmes existants n’étant pas compatibles, l’étudea recommandé la mise en place d’un centre de coordination européen pour lessystèmes de rapports d’incident obligatoires. En 1995, à la demande de la DG VII(Transport), le JRC (Joint Research Center) a commencé une étude de faisabilité.

L’objectif principal est d’implémenter un système automatique de rapportsd’incident capable de collecter les informations provenant de sources existantesdiverses et incompatibles.

Un deuxième objectif est de proposer une solution aux états membres quin’avaient pas de système automatique.

Ce projet a été appelé ECCAIRS [10] (European Co-ordination Centre forAviation Incident Reporting Systems). En 1995 la faisabilité a été démontrée enintégrant dans le système expérimental plus de 40 000 évènements provenantde Scandinavie, de Grande-Bretagne et d’Allemagne. Aujourd’hui le logicielECCAIRS peut être utilisé comme un système de comptes rendus d’événe-



ments. Le rôle du bureau central du réseau ECCAIRS est de collecter, intégreret disséminer les informations concernant les événements provenant desbureaux « satellites ». Le bureau central implémente une base de données quicontient les données intégrées. Les autorités peuvent accéder à la base dedonnées intégrée de tous les événements de l’Union Européenne. Depuis 1999le réseau est en construction, l’objectif était d’atteindre cinq états membresparticipants à la fin de l’année 1999, 10 états membres à la fin 2000 etl’ensemble des quinze états membres à la fin 2002. Les partenaires de ce projetsont les Administrations de l’Aviation Civile des différents pays membres de l’EU,la DG TREN, l’Eurocontrol Experimental Centre (ECC), l’International CivilAviation Organisation (ICAO), le Joint Aviation Authorities (JAA) et le JointResearch Centre (JRC) (Figure 2).

Figure 2 : Les différentes organisations du projet ECCAIRS

La base de données ECCAIRS est basée sur le formulaire ADREP défini parl’ICAO. Ce formulaire consiste en 300 champs de données (appelés attributsdans ECCAIRS). Presque tous ces champs contiennent des valeurs qui sontprises dans une liste prédéfinie, ce qui rend facile l’entrée des données, améliorel’uniformité des données et permet une représentation plus flexible des données.Afin de faciliter les échanges d’informations de façon électronique et sécurisée,un format de fichier spécifique a été défini, l’ECCAIRS Data Format (EDF). Unévénement est codé de façon indépendante de la langue. Deux produitsECCAIRS ont été développés : un système au sein des bureaux « satellites »pour collecter, échanger et analyser des événements, une application Internet(accès réservé et sécurisé) au bureau central du réseau ECCAIRS pour accéderà l’ensemble des informations et aider les utilisateurs des bureaux « satellites ».



Rien n’apparaît sur le site Internet du projet ECCAIRS quant à l’utilisation desdonnées contenues dans la base de données.

Le tableau 1 contient les références des différentes organisations qui actuel-lement utilisent, testent ou évaluent le logiciel ECCAIRS.

Tableau 1 : Différentes organisations qui actuellement utilisent,testent ou évaluent le logiciel ECCAIRS

EU CAA (Civil Aviation Administration) Opérationnel/En évaluation

Autriche

Belgique

Danemark

Finlande En évaluation

France Opérationnel

Allemagne En évaluation

Grèce

Irlande Opérationnel

Italie Opérationnel

Luxembourg En évaluation

Pays-Bas Operating

Portugal

Espagne

Suède En évaluation

UK En evaluation

EU AIB (Aircraft Investigation Branch) Opérationnel/En évaluation

Autriche Opérationnel

Belgique

Danemark

Finlande

France En évaluation

Allemagne En évaluation

Grèce

Irlande

Italie

Luxembourg

Pays-Bas

Portugal



Espagne

Suède

UK

Non EU Auth./AIB Opérationnel/En évaluation

AIB Islande En évaluation

AIB Suisse En évaluation

CAA Islande En évaluation

CAA Norvège Opérationnel

CAA Afrique du Sud Opérationnel

CAA Canada En évaluation

CAA Suisse En évaluation

CAA Costa Rica En évaluation

Autres Opérationnel/En évaluation

DFS Allemagne En évaluation

EUROCONTROL-EEC En évaluation

JRC Opérationnel

NLR En évaluation

ICAO En évaluation

Tableau 1 : Différentes organisations qui actuellement utilisent,testent ou évaluent le logiciel ECCAIRS


Sécurité maritime

Chapitre 2

Sécurité maritime

SécuritéLe transport maritime est une activité internationale. Il est donc plus efficace

que les mesures visant à renforcer la sécurité des opérations maritimes soientmises en œuvre à l’échelle mondiale plutôt que par chaque pays séparément etunilatéralement. En 1948, une conférence convoquée par l’Organisation desNations Unies adopta la Convention portant création de l’Organisation MaritimeInternationale (OMI) : le tout premier organisme international chargé d’élaborerdes dispositions relatives à la sécurité en mer.

La sécurité maritime (sécurité des personnes et prévention de la pollution)comporte plusieurs aspects indissociables :

1.la sécurité du navire (comprenant le navire, son équipage et le cas échéantses passagers),

2.la sécurité de la navigation,

3.la facilitation du trafic maritime.

Les textes sont pour l’essentiel :

• au plan international :

– les conventions internationales de l’Organisation Maritime Internationale(O.M.I.) et de l’Organisation Internationale du Travail (O.I.T.) :

- la Convention internationale de 1974 sur la sauvegarde de la viehumaine en mer, ou Convention SOLAS,

- la Convention internationale de 1973 pour la prévention de la pollutionpar les navires, ou Convention MARPOL,

- la Convention internationale de 1966 sur les lignes de charge, ouConvention LL 66,

- la Convention internationale de 1972 pour prévenir les abordages enmer, ou Convention COLREG,

- et la Convention n˚ 92 de l’Organisation Internationale du Travail sur lelogement de l’équipage 1 ;

– le Mémorandum de Paris de 1982 sur le contrôle des navires étrangerspar l’Etat du port,



– le Code International de Gestion de la Sécurité (Code ISM) a pour objetde mettre en place, au sein des compagnies maritimes, un système degestion pour la sécurité de l’exploitation des navires et la prévention de lapollution.Issu de l’Organisation Maritime Internationale (O.M.I.) et inspiré desnormes de management de la qualité, ce code constitue le chapitre IX dela convention internationale sur la sauvegarde de la vie humaine en mer(SOLAS).Le respect, au niveau mondial, des exigences de cette norme condition-nera le niveau de la sécurité maritime des prochaines années ; dans uncontexte où de nombreux navires sont exploités par des personnesmorales qui n’assument pas ou pas complètement leurs responsabilitésen matière d’armement, d’entretien et d’exploitation des navires, laprocédure ISM va contraindre ces mauvais armateurs à plus de rigueur.Les premières échéances arrêtées par l’OMI étaient fixées, au 1er juillet1996 pour les navires rouliers à passagers et au 1er juillet 1998 pour lesnavires à passagers, les navires rapides, les navires citernes et lesvraquiers,

– les directives et règlements communautaires : Depuis le traité de Maas-tricht, par lequel l’Union Européenne a désormais une compétence enmatière de sécurité maritime, de nombreux règlements et directiveseuropéens ont été adoptés. Ces règlements et directives renforcent etcomplètent la réglementation internationale en matière de sécurité desnavires et de prévention de la pollution et cherchent aussi à harmoniserles niveaux de sécurité des navires des Etats membres de l’Union quin’effectuent qu’une navigation nationale.

– les règles internationales de balisage de l’Association Internationale de laSignalisation Maritime (A.I.S.M.),

• au plan national :

– la loi du 5 juillet 1983 sur la sauvegarde de la vie humaine en mer,l’habitabilité à bord des navires et la prévention de la pollution, et sestextes d’application,

– le décret du 30 août 1984 relatif à la sauvegarde de la vie humaine enmer, à l’habitabilité à bord des navires et à la prévention de la pollution.

La réglementation nationale est inspirée par la réglementation internationaleet, désormais, par la réglementation communautaire. En outre, son évolution estdifférente selon qu’elle concerne les navires effectuant une navigation internatio-nale ou les navires effectuant une navigation nationale.

La sous-direction de la Sécurité Maritime (SM) :

• élabore les réglementations relatives à la sécurité des navires de commerceet de pêche, au transport par mer des matières dangereuses et à laprévention de la pollution des mers par les navires, et veille à leurapplication,


Sécurité maritime

• détermine les orientations générales et la réglementation en matière designalisation maritime, de dispositifs d’aide à la navigation et de communi-cation maritime de sécurité. Elle établit les plans et programmes d’équipe-ment et d’entretien des installations correspondantes et en suit l’exécution.Elle définit les conditions d’exploitation de ces installations. Elle assure laliaison avec les préfets maritimes,

• participe aux activités des comités techniques de l’O.M.I. et des autresinstances de coopération internationale dans ces domaines.

La sécurité maritime sur un plan statistique est en nette amélioration [7].Cependant, les statistiques du monde maritime proviennent essentiellement desassureurs et ne comptent pas tous les types de navires. Il semble que lesaccidents les plus nombreux et les plus meurtriers se produisent sur des naviresde petits tonnages, notamment les navires de pêche. Il faut également noterl’émergence d’une sécurité à deux vitesses, les plus graves catastrophes dumonde maritime ont eu lieu depuis 1948 dans les mers des pays en développe-ment.

L’élaboration des réglementations internationales est réalisée par l’Organisa-tion Maritime Internationale (OMI). Le fait que les Etats appartiennent à l’OMI neles oblige pas à ratifier, signer des conventions ou adopter les résolutions. Ilexiste une quarantaine de conventions internationales qui touchent à la sécuritéet à la protection de l’environnement marin et près de six cents résolutions,recommandations, guides et directives diverses. Le système de sécurité maritimea favorisé l’émergence d’une réglementation hétérogène, lacunaire, disparatedans son application. Le contrôle des Etats est au stade embryonnaire, même siémerge un contrôle international.

L’environnement réglementaire maritime est fragmenté entre les réglementa-tions publiques adoptées par les Etats sous l’égide des organisations internatio-nales et les normes privées issues des sociétés de classification qui constituentaujourd’hui une contribution importante à la sécurité maritime. Ces normesprivées concernent plutôt la solidité et la fiabilité du navire et de ses équipementsalors que les règles publiques s’attachent plutôt à la sauvegarde de la viehumaine en mer et à la protection de l’environnement marin. Il est difficile dedéfinir ce qui est du ressort de l’Etat et ce qui est du ressort de la société declassification.

Contrairement au domaine aérien, l’implication des acteurs privés du maritime(chantiers navals et sociétés de classification) dans les enquêtes accidentsincidents n’est pas systématique.

1. La Sécurité des naviresEn France, l’amélioration de la sécurité des navires est au cœur de l’activité

du ministère de l’Equipement, des Transports et du Logement. La sauvegardede la vie en mer et la préservation du milieu marin en dépendent trèsdirectement.



Cette activité se traduit par une participation active à l’évolution de laréglementation applicable en la matière et la conduite d’enquêtes à la suited’accidents constituent deux axes majeurs d’effort.

Ces derniers seraient vains sans la conduite d’actions de contrôle préventifmenées à l’origine uniquement auprès des navires français (contrôle par l’Etat duPavillon) et étendues aux navires étrangers au titre du Mémorandum de Parissigné en 1982 (contrôle par l’Etat du port), grâce au développement de la basede données EQUASIS.

Tous les Etats ne respectent pas leurs engagements internationaux en ce quiconcerne la surveillance de la sécurité des navires battant leur pavillon. Il s’ensuitune prolifération de navires sous-normes.

La lutte contre les navires sous-normes est une action de longue haleine.Dans ce combat, la naissance du Mémorandum de Paris a représenté incontes-tablement une étape décisive [20].

A l’initiative de la France, et signé en 1982, cet accord international établit uncontrôle coordonné des navires étrangers. 19 pays font au 01/01/2004 partie dece Mémorandum (les 13 de l’Union Européenne qui ont un littoral, la Croatie, laNorvège, la Pologne, la Fédération de Russie, le Canada et l’Islande).

En 1995, une directive européenne adoptée le 19 juin 1996 sous présidencefrançaise, a renforcé le dispositif du Mémorandum de Paris en :

• le rendant obligatoire pour les Etats membres,

• renforçant certains contrôles,

• faisant obligation aux Etats membres de publier les résultats des contrôles,

• prévoyant l’interdiction d’accès aux ports européens à certains naviresidentifiés.

Suite au naufrage de l’ERIKA, cette directive est aujourd’hui en cours de refonte,dans le but de renforcer le contrôle des navires à risques, en rendant systématiquesles inspections renforcées de ces navires et en introduisant, notamment pour lespétroliers, des contrôles de la structure par la visite des ballasts.

2. La sécurité de la navigationSont regroupées sous la dénomination de « sécurité de la navigation

maritime » les missions consistant à assurer, du point de vue des occupants dela passerelle d’un navire, la sécurité (action préventive) et à participer auxopérations de sauvetage et de lutte contre la pollution maritime (action curative).En France, ces missions sont assurées par deux services : la signalisationmaritime (phares et balises) et les Centres Opérationnels de Surveillance et deSauvetage (C.R.O.S.S.) [20].

L’extrême gravité des conséquences que peut avoir un accident maritimedonnent une importance particulière à ces missions. Cette importance justifie quela Communauté Européenne ait renforcé son action dans ce domaine et qu’elle


Sécurité maritime

envisage d’inciter les Etats membres à développer et à coordonner leurs actionsvisant à l’amélioration de la sécurité de la navigation.

A ce titre, la Communauté Européenne participe au financement du projet desuivi de la navigation maritime (TRAFIC 2000) et en particulier des marchandisesdangereuses.

Ce projet est élaboré et mis en place par le bureau des CROSS du ministèrede l’Equipement, des Transports et du Logement.

3. Agence Européenne de la sécurité maritimeLe règlement (CE) n˚ 1406/2002 (Journal Officiel L 208 du 5 août 2002) du

Parlement européen et du Conseil fournissant la base légale pour la création del’Agence européenne de la sécurité maritime a été adopté par ces deuxinstitutions le 27 juin 2002 [55].

La nouvelle agence, créée au lendemain du désastre de l’Erika, contribue àrenforcer le système global de sécurité maritime dans les eaux communautaires,de manière à réduire les risques d’accident maritime, de pollution par les navireset de décès en mer.

D’une manière générale, l’AESM a pour tâche de fournir à la Commission desavis scientifiques et techniques en matière de sécurité maritime et de préventionde la pollution par les navires, afin de l’aider dans ce processus continu quiconsiste à mettre à jour et à développer la législation, à contrôler sa mise enœuvre et à évaluer l’efficacité des mesures en vigueur. Pour s’assurer du bonfonctionnement du système communautaire de sécurité maritime et de préven-tion de la pollution par les navires, des représentants de l’agence effectuent desinspections dans les Etats membres.

Parmi ses autres tâches spécifiques, l’AESM contribue au renforcement durégime de contrôle par l’Etat du port, au contrôle des sociétés de classificationreconnues au niveau européen, à l’élaboration d’une méthode d’enquête com-mune sur les accidents maritimes et à la mise en place d’un système européend’information sur le trafic maritime.

Par ailleurs, l’agence travaille en étroite collaboration avec les Etats membres.En fait, elle répond à toutes questions relative à l’application concrète des texteslégislatifs communautaires, comme la directive sur le suivi du trafic maritime, etorganise des activités de formation ad hoc sur le régime du contrôle par l’Etat duport et celui de l’Etat du pavillon. De cette façon, elle favorise la coopération entreles Etats membres ainsi que la diffusion des meilleures pratiques dans laCommunauté. Elle joue également un rôle positif dans le processus d’élargisse-ment de l’Union européenne, en aidant les pays candidats à mettre en œuvre lalégislation communautaire relative à la sécurité maritime et à la prévention de lapollution par les navires.

L’AESM aide enfin la Commission et les Etats membres à évaluer l’efficacitéde cette législation en leur fournissant des informations et des données objecti-ves, fiables et comparables sur la sécurité maritime et la pollution par les navires.



Réglementation des enquêtesLa réglementation de la sécurité maritime recouvre la sécurité des navires et

la sécurité de la navigation. Elle traite les questions de la sauvegarde de la vieen mer et de la protection du milieu marin.

Les sources de cette réglementation sont éminemment internationales depuisla création de l’Organisation Maritime Internationale (OMI) en 1948 et ledéveloppement plus récent de la concertation au sein de l’Union européenne.

Les actions volontaristes menées par la France à la suite du naufrage del’Erika ont parfaitement intégré la nécessité ressentie, aujourd’hui plus quejamais, par les différents acteurs du monde maritime international, de travailler demanière conjointe et concertée à l’évolution de cette réglementation.

Dans le domaine maritime, il existe une distinction très nette entre transportinternational et national [7]. De nombreuses réglementations, notamment lesrésolutions de l’OMI qui ne sont pas obligatoires laissent une large partd’initiatives aux Etats. Il faut également remarquer la lenteur d’adoption desrègles. La réglementation du maritime est basée sur une philosophie déterministequi dit que « tout événement a une cause et que les mêmes causes produisentles mêmes effets ». La réglementation est basée essentiellement sur lesdysfonctionnements du système que sont les incidents et les accidents. Ladémarche est donc « réactive » par rapport à un incident. De chaque nouvelaccident, vont naître de nouvelles normes. Progressivement le monde maritimes’ouvre à de nouvelles approches, notamment l’évaluation formelle de la sécuritéde manière à être proactif en matière de sécurité et à prendre en considérationdes facteurs de risques avant la survenance de l’événement. Cette évaluationformelle de la sécurité se heurte à deux obstacles :

• une faible standardisation des processus de conception, de fabrication etd’exploitation des navires,

• l’absence de bases de données sur les incidents et les accidents.

1. Au niveau internationalL’Organisation maritime internationale (OMI), de son côté, au terme d’une

réflexion de plusieurs années et après plusieurs expériences limitées, a faitadopter, le 27 novembre 1997, la résolution A.849(20) portant Code pour laconduite des enquêtes après événements de mer [24] à laquelle la France, quien avait été l’un des promoteurs, s’est conformée. Ce Code précise que,conformément aux conventions de l’OMI, l’Etat du pavillon a le devoir de menerune enquête après tout événement survenant à l’un de ses navires quand il jugequ’une telle enquête peut aider à déterminer tous changements dans laréglementation en cours ou si un tel événement a produit un effet nuisible majeursur l’environnement.

L’objectif de ce code est de promouvoir une approche commune sur lesenquêtes de sécurité concernant les accidents et incidents maritimes, et égale-


Sécurité maritime

ment promouvoir la coopération entre Etats en identifiant les facteurs conduisantaux événements en mer. Le résultat de cette approche et co-opération commu-nes sera d’améliorer la sécurité des passagers et des marins ainsi que laprotection de l’environnement. Le Code reconnaît le besoin de respect mutueldes règles et des pratiques nationales et met plus particulièrement l’accent sur lacoopération internationale.

L’objectif des enquêtes sur les événements de mer est de prévenir lesfuturs événements similaires. Les enquêtes identifient les circonstances desévénements et établissent les causes et les facteurs déterminants qui ontcontribué à l’événement, en rassemblant et analysant les informations et entirant des conclusions. De manière idéale, ce n’est pas le but des enquêtes dedéterminer les responsabilités. Néanmoins les autorités responsables desenquêtes ne doivent pas s’abstenir de rendre compte des causes parce queles fautes ou les responsabilités peuvent être déterminées à partir desconclusions.

Le code précise un certain nombre de définitions :

Le code précise également que les rapports, ou les parties significatives desrapports, sur les circonstances et les causes d’un événement de mer doivent êtreterminés le plus rapidement possible et être mis à la disposition du public et del’industrie maritime afin d’améliorer la sécurité en mer et la protection del’environnement marin.

Marine casualty means an event that has resulted in any of the following:– the death of, or serious injury to, a person that is caused by, or in connection with, the operationsof a ship; or – the loss of a person from a ship that is caused by, or in connection with, the operations of a ship;

or – the loss, presumed loss or abandonment of a ship; or – material damage to a ship; or – the stranding or disabling of a ship, or the involvement of a ship in a collision; or – material damage being caused by, or in connection with, the operation of a ship; or – damage to the environment brought about by the damage of a ship or ships being caused by,

or in connection with, the operations of a ship or ships. Very serious casualty means a casualty to a ship which involves the total loss of the ship, loss

of life or severe pollution. Serious casualty means a casualty which does not qualify as a very serious casualty and which

involves: – a fire, explosion, grounding, contact, heavy weather damage, ice damage, hull cracking or

suspected hull defect, etc., resulting in; – structural damage rendering the ship unseaworthy, such as penetration of the hull underwater,– immobilization of main engines, extensive accommodation damage etc.; or – pollution (regardless of quantity); and/or – breakdown necessitating towage or shore assistance.

Marine incident means an occurrence or event being caused by, or in connection with, theoperations of a ship by which the ship or any person is imperilled, or as a result of which seriousdamage to the ship or structure or the environment might be caused.

Serious injury means an injury which is sustained by a person in a casualty resulting inincapacitation for more than 72 hours commencing within seven days from the date of injury.



2. Au niveau européenUne directive communautaire est également intervenue en la matière : la

Directive 1999/35/CE du Conseil du 29 avril 1999 relative aux transbordeurs roulierset engins à passagers à grande vitesse [23]. Elle s’appuie sur le texte de larésolution A.849 (20) de l’OMI et y fait notamment référence pour la définition desaccidents maritimes. Elle précise que les Etats membres définissent, dans le cadrede leurs systèmes juridiques internes respectifs, un statut juridique leur permettant,à eux et à tout autre Etat membre particulièrement intéressé, de participer, coopérerou, dans les cas prévus par le Code d’enquête sur les accidents maritimes, procéderà toute enquête sur les accidents ou incidents de mer impliquant un transbordeurroulier ou un engin à passagers à grande vitesse. Les Etats membres procédant,participant ou coopérant à ces enquêtes veillent à ce que celles-ci soient conduitesde la manière la plus efficace possible et achevées dans les meilleurs délais comptetenu du Code d’enquête sur les accidents maritimes.

Les Etats membres veillent à ce que les rapports résultant d’une telle enquêtesoient rendus publics conformément au point 12.3 du Code d’enquête sur lesaccidents maritimes et notifiés à la Commission.

3. Au niveau nationalDans le secteur maritime, la sécurité s’est également bien souvent améliorée

après la survenance de catastrophes et l’intervention de commissions d’enquêteen ayant fait ressortir les causes les plus marquantes. Là encore, cette tendanceancienne rejoint un mouvement plus récent de gestion du « retour d’expérience »qui est progressivement devenu l’une des composantes essentielles des politi-ques de sécurité [39].

C’est ce qui avait conduit le Gouvernement français, par un décret du20 janvier 1981, à mettre en place un dispositif d’enquêtes après accident demer. Celles-ci pouvaient être conduites soit localement, à la diligence desDirecteurs régionaux des affaires maritimes, soit au niveau national, par descommissions créées en fonction des besoins, par décision ministérielle.

Dans l’attente d’une base légale, que tend à mettre en place le projet de loisoumis à l’examen de la commission, un arrêté a été pris le 16 décembre 1997,par le Ministre de l’équipement et des transports, chargé de la politique nationalede sécurité maritime.

Ce texte a mis en place, d’une part un Bureau des enquêtes techniques etadministratives après accidents et autres événements de mer (BEA Mer), chargéde gérer l’ensemble du système d’enquêtes et d’en centraliser les résultats, et,d’autre part, une Commission permanente d’enquêtes sur les événements demer (CPEM). Cette Commission est chargée d’examiner de façon normalisée,dans les conditions prévues par le décret de 1981 et le code de l’OMI, tous lessinistres maritimes concernant tous les navires d’une jauge brute de plus de25 tonneaux et ceux d’une certaine gravité mesurée en nombre de victimes ouen termes d’atteintes à l’environnement.


Sécurité maritime

Fonctionnant dans le cadre de l’Inspection générale des services desaffaires maritimes, le BEA Mer conduit son action indépendamment des autresservices du Ministère de l’Equipement compétents en matière de déterminationet de contrôle des normes de sécurité de la navigation (commerce, pêche,plaisance).

Comme dans le secteur aérien, l’objectif des enquêtes techniques dansle domaine maritime n’est pas de déterminer et encore moins d’attribuerune quelconque responsabilité civile ou pénale, mais d’établir les circons-tances et de rechercher les causes des événements de mer en vue d’entirer les enseignements qu’ils comportent pour l’amélioration de la sécuritémaritime.

Le BEA Mer comprend des personnels permanents (un directeur et undirecteur-adjoint, un secrétaire général, un délégué international, un documenta-liste, deux secrétaires) à Paris et des délégués régionaux. En fonction desaffaires à traiter, le BEA Mer fait appel à un large collège d’experts permanentsou occasionnels et à des personnalités qualifiées en raison de leurs compéten-ces particulières. Un comité scientifique composé de personnalités émérites dumonde maritime conseille enfin le BEA Mer pour orienter ses travaux en matièrede sécurité.

La Loi n˚ 2002-3 du 3 janvier 2002 [21] relative à la sécurité des infrastructu-res et systèmes de transport, aux enquêtes techniques après événement de mer,accident ou incident de transport terrestre ou aérien et au stockage souterrain degaz naturel, d’hydrocarbures et de produits chimiques précise qu’à la suite d’unévénement de mer, d’un accident ou d’un incident de transport terrestre, leministre chargé des transports peut décider une enquête technique dont le seulobjet est de prévenir de futurs événements, accidents ou incidents. Cette loipropose une approche systémique de la sécurité et identique pour tous lesmodes de transport. Elle définit une méthode et un corps de règles qui permettentde vérifier aux étapes clefs de la vie des ouvrages ou des infrastructures detransport présentant des risques particuliers, que l’ensemble des caractéristiquesde ces ouvrages aboutit à un niveau optimal de sécurité. Le texte a en particulierpour objet de faciliter l’analyse des causes des accidents et incidents detransports terrestres ou maritimes, dans le but d’en tirer rapidement desenseignements et d’éviter ainsi qu’ils se reproduisent. Le projet de loi vise àgénéraliser, à l’ensemble des modes de transport, les enquêtes techniques aprèsaccident qui existent depuis longtemps dans le domaine aérien et depuis 1997pour le secteur maritime [69].

Ce projet de loi consacre l’existence de deux types d’enquêtes : l’enquêtetechnique qui vise à analyser les circonstances et à préconiser rapidement desmesures pour éviter des accidents analogues et l’enquête judiciaire qui, dans lecadre d’une information judiciaire soumise à une procédure très encadrée, a pourobjet de déterminer les responsabilités et d’établir si des infractions pénales ontété commises.



Ce texte vise à donner une base légale aux enquêtes techniques, afin que lesenquêteurs ne se heurtent pas au secret de l’instruction, ni au secret profession-nel pour réaliser leur diagnostic et disposent de toute liberté pour accéder auxlieux des sinistres et aux preuves.

Ces deux types d’enquêtes n’ont pas le même calendrier, l’enquête techniquedevant aboutir beaucoup plus vite pour faire adopter les mesures préventivesefficaces, alors que la procédure inquisitoire et les droits à la défense despersonnes mises en cause supposent de la part de la justice des procéduresbeaucoup plus longues et complexes.

L’enquête technique sur les événements de mer peut porter sur les navirescivils battant pavillon français où qu’ils se trouvent, ainsi que sur les navirescivils battant un autre pavillon lorsque l’événement de mer s’est produit dans leseaux intérieures ou dans la mer territoriale française. Une enquête peutégalement être menée lorsque l’événement de mer, où qu’il se soit produit, acoûté la vie ou infligé des blessures graves à des ressortissants français, oucausé ou menacé de causer un grave préjudice au territoire français, àl’environnement, aux installations ou ouvrages sur lesquels la France exerce sajuridiction. Ces enquêtes sont effectuées dans le respect des règles du droitmaritime international.

Ce texte élargit les possibilités d’investigation des organismes permanentschargés de la conduite des enquêtes techniques dans le secteur de la navigationmaritime et dans celui des transports terrestres. Il a donné une base légale auBEA créé en 1987. Il organise la coordination des travaux du BEA avec ceux desautorités judiciaires éventuellement saisis des mêmes faits. Il règle aussi, enmatière d’enquête, la collaboration avec les Etats étrangers qui pourraient êtreconcernés [22].

Cette loi précise et confirme les pouvoirs des enquêteurs et complète lesdispositions applicables, en particulier en termes de communication et dediffusion de l’information.

Deux types d’enquêtes peuvent être menés par les services du Ministèrechargé de la Mer :

• l’« enquête technique et administrative », qui a pour but de rechercher lescauses de l’accident et d’en tirer les enseignements pour améliorer lasécurité maritime ; cette enquête est menée par le Bureau EnquêteAccident (BEA Mer) placé auprès de l’Inspecteur Général des ServicesMaritimes ;

• l’« enquête nautique », menée en application du Code disciplinaire et pénalde la Marine Marchande et conformément au Code de procédure pénale(secret de l’instruction), qui a pour but de déterminer les responsabilités etéventuellement d’appliquer des sanctions.

En Grande-Bretagne, les « Merchant Shipping (Accident Reporting andInvestigation) Regulations 1999 » (règles de 1999 sur la marine marchande


Sécurité maritime

(signalement et enquête sur les accidents)) sont à l’origine de la création de laMarine Accident Investigation Branch (MAIB) qui est une branche du Ministèredes Transport britannique (Department for Transport - DfT) [5]. La MAIB estchargée d’examiner et d’enquêter sur tous les types d’accidents nautiquesconcernant les navires britanniques dans le monde et les autres navires dans leseaux territoriales britanniques. Les règlements s’appliquent aux navires mar-chands, aux bateaux de pêche et (avec quelques exceptions) aux navires deplaisance. Ils définissent les notions d’accidents, présentent les objectifs desenquêtes et établissent les exigences des rapports d’enquête. Ils présentent desdirectives pour la demande, la notification et la conduite des investigations, touten garantissant aux inspecteurs une certaine liberté, nécessaire si l’on considèrela grande variété des cas rencontrés.

Les définitions issues de ces règlements sont les suivantes :

Les accidents, dont les blessures majeures, doivent être signalés au MAIBdans les 24 heures, aussi rapidement que possible. Ainsi, il est possible decommencer immédiatement des investigations, avant que les éléments depreuve vitaux ne se détériorent, soient retirés des lieux ou perdus.

Les blessures graves doivent être signalées dans les 14 jours suivantl’accident.

Il n’est pas obligatoire de signaler les incidents potentiellement dangereux,mais le MAIB encourage les maîtres d’équipage et les chefs de bord à le faire.Les incidents potentiellement dangereux offrent des informations tout aussi utilesque celles résultant d’accidents.

L’enquête menée par le MAIB est totalement indépendante de celle réaliséepar la police ou autre autorité chargée de rassembler des preuves en vued’éventuelles poursuites judiciaires.

Le MAIB se donne pour but d’améliorer la sécurité de tous ceux qui travaillentou voyagent en mer. Les conclusions du MAIB mènent pratiquement toujours àdes recommandations visant à empêcher que des accidents similaires ne sereproduisent. Le MAIB publie les résultats de chaque investigation.

Un accident est un événement fortuit résultant en blessure, perte ou dégât personnels. Lesaccidents comprennent le décès ou blessure grave de toute personne à bord, ou le manquementd’une personne à bord d’un bateau. Ils comprennent aussi la perte réelle ou présumée d’unbateau, son abandon ou les dégâts matériels qu’il subit, la collision ou échouage, l’avarie ainsi queles dégâts matériels causés par un bateau.

Une blessure grave est une blessure autre qu’une blessure majeure et frappant la personneconcernée d’une période d’invalidité de plus de trois jours consécutifs.

Un incident potentiellement dangereux est un accident tout près de se produire lors del’opération d’un navire. Autrement dit, c’est ce qu’on appelle parfois une « catastrophe évitée dejustesse ».




Ces tableaux récapitulatifs montrent que les définitions ne sont identiques qu’auxniveaux international et européen, qu’au niveau national, pour la France, elles sontinexistantes, et pour la Grande-Bretagne, elles diffèrent de celles des autres niveaux.

Bases de donnéesDans le domaine maritime, l’enquête accident-incident doit être menée par

l’Etat du pavillon (obligation fondamentale selon l’article 94 de la convention de

Accident

Niveauinternational[24]

Marine casualty means an event that has resulted in any of the following: – the death of, or serious injury to, a person that is caused by, or in

connection with, the operations of a ship; or – the loss of a person from a ship that is caused by, or in connection with,– the operations of a ship; or – the loss, presumed loss or abandonment of a ship; or – material damage to a ship; or – the stranding or disabling of a ship, or the involvement of a ship in a

collision; or – material damage being caused by, or in connection with, the operation of

a ship; or damage to the environment brought about by the damage of a ship or shipsbeing caused by, or in connection with, the operations of a ship or ships.


Idem qu’au niveau international.

Niveau national (France) [21]

Non défini

Niveau national (Grande-Bretagne) [5]

Un accident est un événement fortuit résultant en blessure, perte ou dégâtpersonnels. Les accidents comprennent le décès ou blessure grave detoute personne à bord, ou le manquement d’une personne à bord d’unbateau. Ils comprennent aussi la perte réelle ou présumée d’un bateau,son abandon ou les dégâts matériels qu’il subit, la collision ouéchouage, l’avarie ainsi que les dégâts matériels causés par un bateau.

Incident Marine incident means an occurrence or event being caused by, or inconnection with, the operations of a ship by which the ship or any personis imperilled, or as a result of which serious damage to the ship or structureor the environment might be caused.

Niveauinternational [24]


Idem qu’au niveau international.

Niveau national (France) [21]

Non défini.

Niveau national (Grande-Bretagne) [5]

Un incident potentiellement dangereux est un accident tout près de seproduire lors de l’opération d’un navire.


Sécurité maritime

1982 sur le droit de la mer). Une dizaine de résolutions de l’OMI ont essayé derenforcer la coopération entre les états en matière d’enquêtes accident-incident,mais dans la pratique il est très difficile d’obtenir le résultat de ces enquêtes.

1. Base de données de l’OMIL’OMI a engagé depuis 1998 une activité de collecte d’informations sur les

accidents maritimes. Les Etats membres de l’OMI sont engagés à envoyer lescompte rendus d’accidents. L’OMI vérifie les données par rapport à cellesentrées dans la base de données accidents de la Lloyd (cf. § 10). L’objectif de lacollecte d’informations accidents de l’OMI est d’avoir une base à la fois pour uneapproche statistique et pour une description de la chaîne des causes del’événement [26]. L’OMI s’appuie sur un ensemble de formulaires permettant desoumettre les informations concernant un événement :

• identification du navire et de ses particularités,

• données concernant les accidents très sérieux et sérieux, notamment desdonnées sur les causes initiales de l’événement, incluant l’implication de« l’élément humain »,

• informations concernant les événements impliquant des matières dange-reuses,...

2. Base de données NMSIRSDans le cadre de la résolution A.849(20) portant Code pour la conduite des

enquêtes après événements de mer et encourageant une coopération étroiteentre les Etats sur les enquêtes et les rapports sur les accidents-incidents, lacommunauté maritime internationale tente, depuis 1998, de développer unInternational/National Maritime Safety Incident Reporting System (NMSIRS) [43].Le système prévu reçoit, analyse et dissémine les informations concernant desévénements non sécuritaires. Ces événements peuvent être des situationsdangereuses ou « presque dangereuses » impliquant des navires, leur équipage,des passagers, des cargos, des chantiers navals, et qui auront un impact sur lasécurité de la communauté maritime. L’objectif du système NMSIRS est deprendre en compte les causes et les leçons à tirer afin que les accidents ne sereproduisent pas. Le système doit être suffisamment large pour intégrer lesinformations concernant les précurseurs des incidents. Il doit promouvoir unchangement culturel au sein de la communauté maritime qui doit être supportépar les secteurs public et privé qui utilisent ces informations de façon proactivepour créer une industrie maritime plus sûre et plus efficace.

3. Base de données du BEA merDepuis sa mise en place, le BEA mer a enregistré dans un Répertoire général

des accidents et incidents plus de 11 000 événements nautiques, mais cerépertoire ne dispose actuellement que d’une entrée chronologique. La plupart deces événements ont fait l’objet d’un examen préalable qui s’est conclu par des



demandes de complément d’information, ou par des renvois à une enquêtelocale. Depuis la mise en place du BEA mer, près de 100 cas ont donné lieu àune enquête formelle et 65 rapports ont été établis. Ces rapports sont soumis auxpersonnes éventuellement concernées et leur avis est alors joint au rapportdéfinitif. La plupart concerne des navires de pêche, même si certaines enquêtesterminées concernent des navires de commerce (ERIKA par exemple) ou depassagers (NICOLAS-BOUCHARD par exemple). Bien que la série des enquêtessoit encore relativement courte, quatre familles de facteurs déterminants ont puêtre repérées dans la plupart des sinistres en cause :

• la vétusté des navires, et leur exploitation en dehors des limites opération-nelles prévues,

• le déficit de communication à bord, et entre le bord et la terre,

• la dilution des responsabilités entre opérateurs concernés,

• la difficile combinaison des contraintes économiques et techniques.

Le BEA mer, à quelques rares exceptions près, n’a pu retenir parmi lesfacteurs déterminants des sinistres examinés, ni des contraintes naturellesexceptionnelles, ni des défaillances matérielles imprévisibles. Ce sont donc desdéficits de comportement (concernant à la fois les personnels embarqués et lesservices de terre) les uns à caractère permanent (structurels), les autresconjoncturels qui sont le plus souvent à évoquer au titre des causes de sinistre.

4. Base de données norvégienne DAMALa base de données maritime norvégienne (DAMA) concerne les accidents

mettant en cause des navires norvégiens, indépendamment du lieu de l’accident[3]. Les navires étrangers impliqués dans un accident dans les eaux territorialesnorvégiennes sont également pris en compte dans la base de données. Ellecontient tous les incidents maritimes survenus dans les eaux norvégiennes entre1991 et 1996. Les informations contenues dans la base sont relatives au navire,au lieu et aux conditions de l’accident et à la description des dommages. Lesdonnées sont codées. Soixante dix neuf items pour coder les causes desaccidents divisés en huit groupes ont été déterminés :

• circonstances non liées au navire,

• conditions techniques concernant les équipements de bord,

• conditions concernant l’utilisation et la conception des équipements,

• cargaison, protection des cargaisons,

• communication,

• organisation,

• procédures et usages,

• réactions et jugements de la situation,

• autres causes.


Sécurité maritime

Il n’y a que deux champs de texte pour la description des dommages et del’accident (événements, causes). La base révèle des informations très limitéesconcernant les facteurs humains dans les accidents maritimes.

Les informations présentes dans la base permettent de faire des analysesstatistiques mais le niveau de détail est variable et ne permet pas d’avoir unebonne idée de la chaîne d’évènements.

5. Base de données des gardes-côtes américainsAux Etats Unis, une base de données est mise en place depuis 1992 par les

gardes-côtes américains en charge de la sécurité maritime dans les eaux desEtats-Unis [3, 25]. Cette base de données est accessible à travers le MarineSafety Management System (MSMS). Ce système, quand il sera terminé,fournira un moyen d’accès et d’interrogation non seulement sur les événementsnautiques (accidents/incidents) mais également sur d’autres informations que lesgardes-côtes américains maintiennent (informations sur les navires notamment).

Elle consiste en 20 « tables » dans une base de données relationnelle.Chaque accident maritime est considéré comme une série d’événements qui sontenregistrés. La base de données prend en compte les facteurs humains. Chaqueévénement est décrit par une classe, une sous-classe et un état. La classificationest assez rudimentaire mais permet une indication assez précise de la situationde l’accident.

En 1997, un Memorandum Of Agreement (MOA) a été signé entre les gardes-côtes américains (USCG) et la Maritime Administration (MARAD) pour faciliter ledéveloppement d’un National Maritime Safety Incident Reporting System. Lesgardes-côtes américains et la MARAD se sont mis d’accord pour travaillerensemble avec l’industrie pour développer et implémenter un système pratique,volontaire et confidentiel pour recevoir, analyser et disséminer les informationsconcernant les événements nautiques non sécuritaires. Ce système est une basede données, sur le modèle de la base de données des gardes-côtes américains,mais contenant des informations sur les presque-accidents et des informationsrelatives à la sécurité maritime. Ces non-accidents (presque-accidents, presque-collisions, événements précurseurs, fatigue de l’équipage, défaut d’équipement,défaut de communication, pratiques non sécuritaires...) sont considérés commeune source de données importantes pouvant servir d’indicateurs de sécurité etcomme des informations utiles pour éviter les accidents. Les objectifs sont :

• d’identifier les problèmes de sécurité,

• de faciliter la mise en place d’actions de prévention appropriées.

Les bénéfices sont :• de réduire la fréquence des événements nautiques, l’augmentation des

blessés et les dommages, incluant les dommages à l’environnement,

• de créer un système de transport maritime et un environnement de travailplus sûrs et plus efficaces.



6. Base de données de la Marine Accident Investigation Branch (MAIB)

La Marine Accident Investigation Branch (MAIB) qui est une branche duMinistère des Transport britannique (Department for Transport - DfT) est chargéed’examiner et d’enquêter sur tous les types d’accidents nautiques concernant lesnavires britanniques dans le monde et les autres navires dans les eauxterritoriales britanniques [5]. Elle a mis en place et tient à jour une base dedonnées des accidents maritimes survenus depuis 1991 qui a été récemmentmodernisée (2001). Elle permet l’enregistrement des détails concernant lesaccidents et incidents maritimes. Elle permet d’obtenir des statistiques annuellessur les accidents et l’analyse des données permet d’identifier des « tendances »concernant les accidents.

La MAIB a pour objectif d’améliorer la sécurité de ceux qui travaillent sur, oude ceux qui voyagent par, la mer. Elle publie tous les rapports d’enquête et émetdes recommandations pour éviter que ne se reproduisent des accidents similai-res. Elle édite également un « Safety Digest », une collection de petits rapportssur les leçons apprises des enquêtes.

La MAIB aide à informer les navigateurs en présentant ses conclusions auxuniversités maritimes et aux marins.

7. Base de données de la Royal Navy (UK)La Royal Navy [2] a mis en place une base de données incidents dont les

objectifs sont :

• de faire le lien entre les différents incidents de navires,

• une meilleure compréhension de comment et pourquoi les incidents seproduisent,

• d’émettre des recommandations pour améliorer la sécurité maritime enprenant en compte les incidents des dix dernières années.

Il a été nécessaire de définir clairement ce qu’on entendait par incidents etquels incidents devaient être considérés :

• collision ou contact non intentionnel avec un autre navire,

• contact avec une structure fixe ou une bouée,

• incidents pendant un accostage lorsqu’un navire ou un embarcadère estendommagé,

• échouage,

• dommages causés par le mauvais temps.

Avant le développement de cette base de données, la Royal Navy a jugéimportant de regarder si il existait des bases de données similaires dans d’autresorganisations maritimes, comment elles ont été renseignées et si des leçonspouvaient être tirées de ces bases de données. De cette recherche, il est apparu


Sécurité maritime

des différences dans la façon de collecter les informations, principalement duesaux objectifs différents pour lesquels les bases de données ont été développées.Néanmoins, il existe un trait commun entre ces bases de données dans la façonde regrouper les incidents et accidents, selon leur nature et leur sévérité.

La base est alimentée par le rapport rédigé immédiatement après l’incidentmais il n’est pas fait pour être un rapport permettant la compréhension d’unincident, il permet uniquement d’informer sans délai les autorités concernéespour mettre en œuvre les mesures nécessaires suite à l’accident. Des informa-tions complémentaires sont introduites dans la base lorsqu’elles sont disponibles.

Une structure de la base de données a été définie :

• les champs à renseigner (date, heure, nom du navire,...),

• les catégories d’incidents,

• la sévérité des incidents (incidents mineurs, sérieux et sévères).

La base de données a été développée avec le logiciel Microsoft Access ©Database Management System dont l’interface homme/machine a été amélioréepour ne pas décourager les utilisateurs. Elle a également été définie pourpermettre des extensions futures.

L’exploitation des résultats a permis de montrer les limites de certainsrésultats statistiques obtenus sur des échantillons insuffisants. Ces limitesdevraient se réduire au fur et à mesure des années.

Les données sont également utilisées pour former les futurs officiers auxrisques de la navigation inhérents dans des circonstances spécifiques auxquelsils pourront avoir à faire face dans le futur.

8. Bases de données TANKER et PLATFORM de l’Institut Français du Pétrole (IFP)

Deux bases de données concernant les accidents (depuis 1955) sur les plate-formes pétrolières et les pétroliers ont été réalisées par l’Institut Français duPétrole (IFP) [27] :

• base Tanker : orientée pour l’étude de la pollution pétrolière,

• base Platform : orientée pour la recherche sur la sécurité.

Les deux bases ont un objectif de statistiques concernant les accidents.

Le choix du développement de deux bases a été fait car les objectifs et lescritères de sélection pour être dans la base de données sont différents.

Les bases contiennent deux parties :

• un « press book » contenant toutes les informations qui ont pu êtrecollectées sur les accidents : rapports, articles, livres,... à partir desquellesune synthèse est faite décrivant la séquence d’évènements de l’accident,

• des données collectées dans un langage de codes et d’abréviations à partirde la synthèse (30 paramètres retenus).



• les principaux obstacles sont :

• une large variété de données issues des rapports, difficiles à résumer dansune synthèse,

• une difficulté quant à la vérification des données avant de les entrer dans labase pour éviter les redondances notamment (changement de nom despétroliers,...),

• des informations fluctuantes qui concernent les circonstances et les consé-quences des accidents, qui peuvent changer pour plusieurs raisons écono-miques ou politiques (« disparitions » de navires,...),

• les critères pour entrer les accidents dans la base.

9. Base de données de la Lloyd’s Maritime Information Services (LMIS)

La Lloyd’s Maritime Information Services (LMIS) est une joint-venture entre laLloyd’s Register of Shipping (LR) et la LLP Ltd (formerly Lloyd’s of LondonPress). La LMIS fusionne deux bases de données : la base de données« Shipping Database » de la LLP et la base de données technique de la LR. Cesbases de données donnent des informations concernant les caractéristiques desbateaux, leurs mouvements, les ventes et les achats... La base de données de laLloyd’s Register offrent des informations techniques détaillées sur 86 000 naviresde plus de 100 000 tonnes, sur 46 000 cargos et 39 000 navires de service. Lesinformations couvrent le propriétaire, les accidents et des informations techni-ques détaillées, depuis la construction du navire jusqu’à sa démolition. La basede données de la LLP offre des données concernant les déplacements dubateau, le propriétaire et les accidents. En ce qui concerne les accidents, lesinformations sont disponibles sur la base de données accidents de la LR (LR’sCasualty Database) et la base de données accidents de la LLP (LLP’s CasualtyDatabase) [26].

La base de données accidents de la LR est divisée en quatre bases :

• la première base inclut des détails concernant le navire au moment del’accident ;

• la deuxième base contient des informations concernant le voyage effectuépar le navire au cours duquel l’accident s’est produit, conditions météorolo-giques, pollution, aussi bien qu’une description de l’incident ;

• la troisième base de données est conçue pour les programmeurs qui ontbesoin d’avoir une vue « base de données » (database view) des détailsde l’accident ; elle permet d’identifier la cause de l’incident/accident maiselle ne semble pas fournir d’informations sur les causes premières del’accident.

• la quatrième base inclut le lieu de l’accident et les conséquences en termed’assistance offerte et de décision de l’assurance.


Sécurité maritime

La base de données de la LR/LLP fournit des informations concernant le lieu,la sévérité et les causes de l’événement, en considérant les conditions climati-ques et la pollution. Les informations données concernent essentiellementl’événement final dans la chaîne de l’accident, parfois l’événement initial égale-ment. Tous les accidents sont insérés dans la base, incluant les incidentsmineurs, les « arrestations » de navires et les informations du contrôle du port del’état du navire.

La base de données de la LR/LLP ne permet que des conclusions globalessur les types prédominants d’accidents, que l’on peut décliner par type denavires, taille ou autres paramètres pertinents. La base de données n’a cepen-dant pas d’informations qui permettent de reconstruire la chaîne des événe-ments.

10. Base de données SYNERGILe système SYNERGI a été développé comme une « joint venture » par les

Norvegian Oil Compagnies, des entreprises d’engineering, un opérateur detransport aérien et une compagnie de navires [30]. Le développement d’unprototype a commencé en 1992. C’est un système multi-utilisateurs développésur PC sous environnement Windows et langage SQL. La base de donnéesaccident SYNERGI centrale, fonctionnant chez Det Norske Veritas, est utiliséepar des organisations qui souhaitent tirer des bénéfices de l’expérience acquisepar d’autres compagnies et appliquer ces leçons dans leur propre programme.Plus de 85 000 accidents et presque-accidents sont entrés dans la base. Chaqueannée, 10 à 15 000 nouveaux enregistrements sont effectués. Le systèmepermet non seulement d’obtenir les causes directes d’un incident, mais égale-ment aide à identifier les causes « basiques » et les erreurs du contrôle demanagement qui, même si ce n’est pas toujours évident, jouent un rôle dans toutévénement non désiré. Ceci permet de prendre des mesures pour éliminer lescauses d’origine (root causes) d’un problème plutôt que de simplement traiter lessymptômes. Le système classe les événements en fonction de leur sévérité et deleur fréquence de récurrence. On trouve également dans la base les mesuresprises suite à l’événement.

Le système SYNERGI traite les données accidents et incidents dans le but dedévelopper des leçons tirées des erreurs du passé.

Ce système est utilisé par un certain nombre de compagnies maritimesnationales et internationales.


Sécurité routière

Chapitre 3


SécuritéLa sécurité routière est au cœur des préoccupations de nombreux pays. La

plupart des pays de l’Europe adoptent des mesures similaires pour améliorer lasécurité de la circulation routière comme, par exemple, la réglementation descomportements des conducteurs, la limitation des vitesses, la restriction del’alcool au volant et le port des ceintures de sécurité. Les stratégies de réductiondes accidents visent à avoir des incidences non seulement sur la réduction dunombre de morts mais également sur la réduction des problèmes environnemen-taux et sociaux (congestions, pollution, assurances, coût,...).

La sécurité routière n’est donc pas un domaine réservé à l’Etat, elle peut aussiêtre partagée par des groupes socioprofessionnels et associations qui ont un rôleà jouer : le corps médical, les assurances, les constructeurs automobiles, lesgroupes de prévention, les automobiles-clubs,... Il faut alors assurer la cohérencedes interventions des uns et des autres dans le cadre d’une stratégie qui estcomplexe.

La sécurité routière fait intervenir et interagir des éléments liés au milieuphysique (infrastructure, environnement, trafic), des éléments mécaniques (véhi-cules) et des éléments humains (usagers) dans un contexte juridique etréglementaire, institutionnel, économique et social [32].

Au niveau mondial, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a lancé en2004 une campagne de sensibilisation aux problèmes de sécurité routière,dans l’espoir d’enrayer un fléau qui tue chaque année 1,2 million depersonnes dans le monde. L’initiative mondiale pour la sécurité routière a étélancée conjointement avec le gouvernement français en avril 2004, àl’occasion de la journée mondiale de la santé. L’OMS entend réagir contre laforte croissance du nombre de victimes d’accidents de la route dans lemonde, particulièrement dans les pays en développement, qui représentent80 % des décès. L’organisation estime qu’en 2020, les accidents de la routereprésenteront la troisième cause de mortalité ou de handicap, après lesmaladies cardio-vasculaires et la dépression, mais devant le sida et lamalaria. Les accidents de la route occupent actuellement la neuvième placedu classement de l’OMS, avec 2,8 % du total. La campagne met l’accent surle comportement au volant et sur les normes de sécurité des véhicules



comme des réseaux routiers, ainsi que sur les limites de vitesse et deconsommation d’alcool.

Le problème de la sécurité routière est traité à l’origine au niveau des Etats.Le traité de Maastricht du 7 février 1992 et le Livre blanc de septembre 2001 enfont une question européenne. La Commission Européenne a établi un pro-gramme d’action pour la sécurité routière (2003-2010) dont l’objectif est deréduire de moitié le nombre de tués chaque année sur les routes européennesd’ici à 2010 [30]. En effet, chaque année 1 300 000 accidents corporels causentplus de 40 000 morts et 1 700 000 blessés. Le coût, direct ou indirect, a étéévalué à 160 milliards d’euros, soit 2 % du PNB de l’Union européenne (UE).Certains groupes de population ou catégories d’usagers sont particulièrementvulnérables : les jeunes de 15 à 24 ans (10 000 tués par an), les piétons(7 000 tués) ou les cyclistes (1 800 tués).

Tous les Etats membres sont confrontés aux mêmes problèmes de sécuritéroutière, à savoir la vitesse excessive, la consommation d’alcool, la non-utilisationdes ceintures, l’insuffisance de protection, l’existence des points noirs, le non-respect des temps de conduite et de repos pour le transport professionnel et lamauvaise visibilité. Le prochain élargissement à des pays ayant un faible niveaude sécurité routière constitue un défi supplémentaire.

Les principaux domaines d’action définis dans le programme d’action pour lasécurité routière (2003-2010) de la Commission Européenne [30 sont lessuivants :

1. Inciter les usagers à un meilleur comportement

Objectif : inciter à un meilleur comportement par le respect plus strict de lalégislation existante en harmonisant les sanctions au niveau européen, en faisantde la formation continue des conducteurs privés et professionnels, en améliorantles contrôles policiers et en encourageant des campagnes d’éducation et desensibilisation des usagers.

Parallèlement, la Commission procédera à la modification de la directive surle permis de conduire afin de mettre à niveau des exigences minimales del’aptitude des conducteurs.

2. Tirer parti des progrès techniques

Objectif : rendre les véhicules plus sûrs par l’harmonisation de mesures desécurité passive (comme l’obligation d’équipement en ceinture de sécurité) et lesoutien au progrès technique.

Etant donné que les occupants de voitures représentent 57 % des victimesd’accidents mortels, il est nécessaire que les progrès techniques en matière desécurité des véhicules soient poursuivis. Dans ce contexte, la Commissioncontinuera d’apporter son soutien à EuroNCAP (programme européen d’évaluationdes nouveaux modèles de voitures) afin de tester des voitures neuves selon desprotocoles d’essai harmonisés et d’informer et sensibiliser les consommateurs.



3. Encourager l’amélioration des infrastructures routières

Objectif : améliorer les infrastructures routières par l’identification et l’élimina-tion des points noirs.

Les améliorations de l’infrastructure routière peuvent contribuer à réduire lafréquence et la gravité des accidents de circulation. La détection anticipée desconditions anormales de circulation et la transmission des données pertinentesau conducteur contribuent à améliorer la sécurité routière.

La Commission proposera une directive cadre sur la sécurité des infrastructu-res routières afin d’instaurer un système de gestion harmonisé des point noirs etd’audit de sécurité routière pour les routes figurant sur le réseau transeuropéen.

4. Sécurité du transport professionnel de marchandises et de passagers

Objectif : diminuer le nombre d’accidents impliquant des poids lourds etréglementer la formation des conducteurs professionnels et le respect des tempsde conduite et de repos.

Il est nécessaire de continuer à améliorer la sécurité du réseau routier trans-européen eu égard à la croissance du trafic de poids lourds. La conduite de poidslourd est l’une des professions les plus dangereuses, et les conducteursprofessionnels ont droit, eux aussi, à un environnement de travail sûr, répondantaux normes en matière de conditions de travail.

5. Secours et soins aux accidentés de la route

Objectif : étudier les meilleures pratiques dans le domaine des soins médi-caux post-accident.

L’amélioration d’intervention et de diagnostic lors des accidents de la routepourrait sauver plusieurs milliers de vies dans l’UE. Le numéro d’appel 112permet aux opérateurs de réseaux téléphoniques de fournir aux services desecours les informations permettant la localisation des appels d’urgence en casd’accident. Il faut disposer également d’informations détaillées sur la gravité desblessures pour mieux comprendre les possibilités de réduction des dommages etpour mesurer l’efficacité des services médicaux d’urgence.

6. Collecte, analyse et diffusion des données sur les accidents

Objectif : améliorer la collecte et l’analyse des données relatives auxaccidents afin de déterminer les domaines d’action prioritaires.

Bien que les accidents soient des évènements imprévisibles, il est nécessaired’en connaître les causes, les circonstances et les conséquences afin de lesmaîtriser et de les éviter ou d’en atténuer la gravité. Les enquêtes doivent êtremenées au niveau national de façon diligente selon une méthodologie euro-péenne. Les résultats devraient être communiqués à un comité d’expertsindépendants qui sera chargé d’améliorer la législation et d’adapter la méthodo-logie aux évolutions techniques.

Un exemple est la base de données CARE, constituée à partir des rapportsde police, qui est développée dans un souci de transparence. La Commission



vise également à mettre en place un Observatoire européen de la sécuritéroutière comme structure interne de la Commission.

7. Une charte européenne de la sécurité routière

Objectif : mobiliser l’ensemble des parties concernées, à savoir entreprisesde transport, constructeurs de véhicules, équipementiers, sociétés d’assurances,exploitants d’infrastructures, collectivités locales et régionales, en les invitant àsouscrire à une Charte européenne de la sécurité routière. Chaque signatairedevra prendre des engagements spécifiques qui seront rendus publics et leurrespect fera objet d’un suivi.

Au niveau européen, la Conférence Européenne des Ministres desTransports (CEMT), organisation intergouvernementale créée en 1953, cons-titue un forum de coopération politique pour les Ministres chargés destransports, et plus précisément des transports terrestres. Elle leur offrenotamment la possibilité de tenir un débat ouvert sur les problèmes d’actualitéet de définir les orientations communes en vue d’une meilleure utilisation etd’un développement rationnel des systèmes de transport européen d’impor-tance internationale.

En octobre 2003, la CEMT comprend 43 pays Membres à part entière, 7 paysAssociés et 1 pays Observateur. Vingt-huit pays ont adhéré à la CEMT depuis1991.

Actuellement, le rôle de la CEMT consiste essentiellement à :

• faciliter la mise en place, à l’échelle du continent européen, d’un systèmeintégré de transport qui soit économiquement et techniquement efficace, etréponde aux normes les plus rigoureuses de sécurité et de protection del’environnement, en faisant à la dimension sociale la place qui lui revient,

• aider à assurer la liaison, au niveau politique, entre l’Union Européenne etle reste du continent européen dans le secteur des transports,

• offrir aux pays concernés un cadre d’analyse et de réflexion résolumenttourné vers l’avenir pour aborder les questions de fond concernant lestransports.

Dans le domaine de la sécurité routière, l’approche de la CEMT consiste à :• développer une vision prospective quant aux orientations à donner aux

politiques de transport et de sécurité routière,

• formuler des recommandations sur la base desquelles les gouvernements,de même que les organisations et institutions compétentes, peuventdévelopper des réglementations appropriées,

• contribuer, en coopération avec les organisations directement concernées,à développer les stratégies permettant d’obtenir, notamment en matière decomportements, les changements nécessaires que les dispositions juridi-ques ne permettent guère de réaliser à elles seules.



En France, le 26 novembre 1997, le Comité Interministériel de la SécuritéRoutière (CISR) décidait de développer les études et les expérimentationsnécessaires à l’instauration progressive d’un contrôle de sécurité pour lesprojets routiers comprenant notamment un audit de sécurité afin de s’assurerque les infrastructures nouvelles offrent, lors de leur mise en service, un niveauoptimal de sécurité [56]. Cet objectif a été confirmé par le CISR du 2 avril 1999avec la décision de rendre systématique un contrôle de sécurité pour les projetsroutiers neufs sur le réseau routier national, intégrant la sécurité dès lespremières phases d’étude dans la démarche qualité des projets et une visite decontrôle avant mise en service réalisée par un expert externe au maître d’œuvre.Le contrôle de sécurité des projets routiers est un dispositif constitué de troisvolets :

• une démarche qualité pour la prise en compte de la sécurité dans toutes lesétapes du projet,

• une inspection comprenant un audit de sécurité préalable à la mise enservice réalisé par un auditeur qui n’a pas participé à la conception duprojet,

• des bilans de sécurité après la mise en service.

Suite à l’accident du tunnel du Mont-Blanc, et conformément aux recomman-dations de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technolo-giques (Rapport Kert), les dispositions réglementaires relatives à la sécurité destunnels du réseau routier national ont été modifiées.

La circulaire du 25 août 2001 instaure pour ces ouvrages une nouvelleprocédure préalable à leur mise en service et des modalités de suivi de leurexploitation. Dans ce cadre, le Comité d’évaluation de la sécurité des tunnelsroutiers se voit confier une mission d’expertise. Les dispositions de la loi du3 janvier 2002, relative à la sécurité des infrastructures et des systèmes detransports, devraient venir parachever ce dispositif.

En complément de ces mesures, la circulaire de 1976 réglementant lacirculation des matières dangereuses dans les tunnels du réseau routier nationala été entièrement refondue. La nouvelle circulaire de novembre 2000 prévoitl’obligation de procéder à une étude comparative des risques sur l’itinéraireincluant le tunnel et sur les itinéraires alternatifs.

S’agissant des tunnels transfrontaliers, des dispositions visant les mêmesobjectifs sont établies au cas par cas, avec les autorités compétentes des paysconcernés.

Au niveau européen, la Commission européenne a présenté une propositionde directive concernant les exigences de sécurité minimales applicables auxtunnels du réseau routier trans-européen.




1. Au niveau européen

Le conseil de l’Union Européenne a considéré que la création d’une banquede données communautaire sur les accidents de la circulation routière est l’unedes priorités du programme d’action en matière de sécurité routière. La Décisiondu conseil de la CE 93/704/CE du 30/11/1993 prévoit donc la création d’unebanque de données communautaire sur les accidents de la circulation routière[34]. En effet, la Commission a jugé que, eu égard aux différences considérablesentre les niveaux de sécurité routière des différents Etats membres, unepremière priorité en ce domaine doit consister à promouvoir les échangesd’informations et d’expériences en constituant une banque de données commu-nautaire.

Une banque de données créée et gérée au niveau de la Communauté permetd’identifier et de quantifier les problèmes, d’évaluer l’efficacité des mesuresprises et de déterminer la pertinence d’une action communautaire.

La décision CE 93/704/CE précise également que la création et la gestiond’une telle banque de données ne peut être réalisée par les Etats membresindividuellement et que, dès lors, la Communauté n’intervient, dans le respectdu principe de subsidiarité, que dans la mesure nécessaire pour assurer, d’unepart, un regroupement des données contenues dans les fichiers statistiquesdes Etats membres et, d’autre part, une coordination étroite entre Etatsmembres dans l’optique du bon fonctionnement d’une banque de donnéescommunautaire.

Les Etats membres collectent les données relatives aux accidents de lacirculation routière sur leurs territoires et regroupent ces informations dans desfichiers informatisés. Le texte précise donc qu’il faut prévoir les modalités detransmission à la Commission des données statistiques existantes dans les Etatsmembres et notamment de fixer la périodicité, le délai et la nature du support detransmission. Les données sur les accidents corporels sont communiquées àl’office statistique des Communautés Européennes (OSCE). L’analyse desproblèmes de sécurité routière doit se concentrer en priorité sur les accidentscorporels, à l’exclusion des accidents matériels, mais que, en revanche, lesinformations relatives à l’identification des personnes ne sont pas nécessaires àde telles analyses.

La décision prévoit que la Commission prenne des dispositions pour assurerla protection des données statistiques couvertes par le secret.

La décision entend par « accident corporel » toute collision d’usagers impliquant au moins unvéhicule en mouvement, circulant sur une voie publique normalement ouverte à la circulation etayant provoqué une blessure et/ou le décès d’un ou de plusieurs usagers.



2. Au niveau nationalEn France, c’est pour la première fois en 1982 que la pratique des commis-

sions d’enquêtes techniques ad hoc a été mise en œuvre pour les accidentsroutiers : le 31 juillet 1982, sur l’autoroute A6 à Merceuil, près de Beaune, unecollision en chaîne impliquant trois autocars avait fait 53 morts, dont 46 enfants.L’émotion publique avait été si grande que le ministre des transports avait confiéà M. René Vacquier, Inspecteur général des ponts et chaussées, une enquêtetechnique dite « enquête administrative » sur les causes de l’accident.

La loi n˚ 2002-3 du 3 janvier 2002 (loi SIST) [21] relative à la sécurité desinfrastructures et systèmes de transport, aux enquêtes techniques après événe-ment de mer, accident ou incident de transport terrestre ou aérien et au stockagesouterrain de gaz naturel, d’hydrocarbures et de produits chimiques prévoit qu’àla suite d’un événement de mer, d’un accident ou d’un incident de transportterrestre, le ministre chargé des transports peut décider une enquête techniquedont le seul objet est de prévenir de futurs événements, accidents ou incidents.Sans préjudice, le cas échéant, de l’enquête judiciaire, elle consiste à collecter etanalyser les informations utiles afin de déterminer les circonstances et les causescertaines ou possibles de l’événement, de l’accident ou de l’incident et, s’il y alieu, d’établir des recommandations de sécurité. Cette loi fait état de l’indépen-dance de l’enquête technique, précise et confirme les pouvoirs des enquêteurs etcomplète les dispositions applicables, en particulier en termes de communicationet de diffusion de l’information.

En cours d’enquête, l’organisme permanent à qui est confié l’enquêtetechnique peut émettre des recommandations de sécurité s’il estime que leurmise en œuvre immédiate est de nature à prévenir un événement de mer, unaccident ou un incident de transport terrestre.

Il rend public, au terme de l’enquête technique, un rapport sous une formeappropriée au type et à la gravité de l’événement. Ce rapport n’indique pasle nom des personnes. Il ne fait état que des informations résultant del’enquête nécessaires à la détermination des circonstances et des causes del’accident ou de l’incident, et à la compréhension des recommandations desécurité.

Les définitions en France sont les suivantes :

Une circulaire interministérielle (n˚ 2000-63) [70] du 25 août 2000 relative à lasécurité dans les tunnels du réseau routier national a introduit l’obligation demettre en place à partir du 1er janvier 2001 un retour d’expérience pour tous lesouvrages de plus de 300 m de longueur. Le retour d’expérience désigne le recueil

Tué : Victime décédée sur le coup ou dans les six jours qui suivent l’accident,

Blessé grave : blessé dont l’état nécessite plus de 6 jours d’hospitalisation,

Blessé léger : blessé dont l’état nécessite entre 0 et 6 jours d’hospitalisation.



d’informations sur l’origine et le déroulement des incidents ou accidents significa-tifs qui surviennent en tunnel. Les événements qui doivent obligatoirementdonner lieu à un compte-rendu sont :

• accident ayant entraîné au moins un blessé (qui a nécessité un soin médicalou une hospitalisation, même de courte durée),

• accident ayant entraîne au moins un mort,

• incendie d’un véhicule qui a commencé à brûler dans le tunnel mais a pusortir par ses propres moyens,

• incendie d’un véhicule qui a brûlé (totalement ou partiellement) dans letunnel,

• tout autre événement, y compris accident matériel ou incident technique,ayant nécessité une fermeture non programmé du tunnel.

En cas de marchandises dangereuses impliquées, les événements à signalersont :

• fuite ou perte de chargement de plus de 200 kg de marchandisesdangereuses en masse nette (pour les matières radioactives, toute fuite ouperte de chargement sera prise en compte, quelle que soit son impor-tance),

• plus de 38 115 € de pertes matérielles (incluant les coûts de remise en étatdu tunnel et de l’environnement),

• événement pour le traitement duquel des précautions notables ont étéprises par les pouvoirs publics, telles que des évacuations ou des confine-ments de population, des fermetures provisoires d’infrastructures de trans-port, etc.




Ces tableaux récapitulatifs montrent qu’il n’y a pas de définitions au niveauinternational et que les définitions ne sont pas communes entre les différentspays.

Bases de donnéesLes recherches en sécurité routière sur lesquelles s’appuient les programmes

d’action pour la sécurité routière nécessitent l’accès à des données relatives àtous les éléments qui interviennent dans le domaine de la sécurité routière(infrastructure, environnement, trafic, véhicules, usagers) et notamment desdonnées relatives aux accidents [32].

1. Base de données BAACLe fichier statistique français des accidents est établi à partir des informations

fournies dans les BAAC (Bulletin d’Analyse des Accidents Corporels de la

Accident

Niveauinternational

Non défini.


Accident: Occurs on a public road or on a private road to which thepublic has right of access (except B, NL, P). Involves at least onemoving vehicle (except P, UK). Involves at least one injured or killedperson. Is reported by the police. Self reporting possible (B, EL, IRL, I,UK). Self reporting not possible (DK, D, NL, A, P, FIN). Confirmedsuicides excluded (B, D, IRL, NL, A, P, UK). Confirmed suicidesincluded (DK, E, I, L).

Niveaunational (France)

Non défini.

Tué

Niveauinternational

Non défini.


Person killed: Death within 30 days of a road accident (UN/ECEGeneva 1995 – Statistics of Road Traffic Accidents in Europe and NorthAmerica, annex 1). Suicide not included (except DK, E, F). Naturaldeath not included (except L, S).The following correction coefficients(proposed by the concerned Member States) are used for EL(24 hours), E (24 hours in CARE ; 24 hours before 1993 in publication),F (6 days), I (7 days), A (3 days before 1992), P (24 hours).

Niveaunational (France)

Tué : Victime décédée sur le coup ou dans les six jours qui suiventl’accident



Circulation) par les forces de Police et de Gendarmerie pour chaque accidentcorporel [32]. Ce fichier permet de disposer d’un grand nombre de donnéesgénérales sur l’ensemble des accidents corporels. Il permet d’établir les statisti-ques sur l’insécurité routière publiées par l’ONISR (Observatoire NationalInterministériel de la Sécurité Routière). Ce n’est pas une base de données pourla recherche, elle ne permet pas de comprendre les mécanismes de l’accident etses conséquences à un niveau détaillé. Mais elle peut être très utile auxchercheurs dans l’évaluation des enjeux à un niveau macroscopique. Les BAACcontiennent une description la plus précise possible des circonstances del’accident, les caractéristiques (localisation, date, heure, lumière, conditionsatmosphériques, type de collision,...), les lieux (catégorie de route, régime decirculation, tracé, état des routes, infrastructures,...), les véhicules (catégorie,type de véhicule, obstacle fixe ou mobile heurté, type de manœuvre avantl’accident,...) et les usagers impliqués (âge, sexe, catégorie socioprofessionnelle,gravité, catégorie : conducteur, passager ou piéton, alcoolémie, équipement etutilisation de sécurité,...) [33]. Au total une soixantaine de variables est recueilliepour chaque accident. Cette description est effectuée au moyen de variables,elles-mêmes déclinées en valeurs, destinées à des analyses statistiques etthématiques les plus précises possibles.

Un projet de modernisation et de simplification du BACC est en cours parl’ONISR. Il vise à améliorer la qualité et le délai d’obtention des données, lalourdeur du recueil des données évoquée par les forces de l’ordre. Ce projet meten avant le fait que le recueil de données par les forces de l’ordre fait partie deleur mission de sécurité routière. Il prévoit également l’évolution de la définitiondu tué qui passerait du « tué à 6 jours » à celle du « tué à 30 jours » comme dansla plupart des pays européen. Cette modification devra faire l’objet d’une décisiondu Conseil National de Sécurité Routière (CNSR). Il apparaît par comparaisonavec d’autres sources de données un sous-enregistrement des accidents et desvictimes surtout pour les accidents à véhicule seul et ceux impliquant les deuxroues. Ce problème devrait être réglé grâce au plan qualité défini dans le projetde modernisation.

2. Base de données des procès-verbaux (PV)C’est un fichier de procédures d’accidents corporels (comprenant des procès-

verbaux) représentatif des accidents survenus en France [32]. Ces procéduressont établies après chaque accident corporel par la police et la gendarmerie etservent de base à l’action judiciaire ultérieure. Elles décrivent très précisément lesfaits et mentionnent les déclarations des différentes parties en cause. On y trouveles plans des lieux, voire des photos. Elles permettent une vision globale del’accident sans toutefois être aussi complètes que les études détaillées d’accidents(EDA) (cf. § 3). Cette base de données des procès verbaux a pour objectif depermettre d’une part une évaluation des enjeux au niveau national en s’appuyantsur des critères contenus dans les procès verbaux, et d’autre part de revenir à lalecture des documents pour une analyse plus approfondie, pouvant déboucher surune codification complémentaire avec l’introduction de nouvelles variables.



3. Enquêtes Détaillées d’Accident (EDA)Les dossiers détaillés d’accidents, établis par des équipes pluridisciplinaires

intervenant le plus rapidement possible sur la scène de l’accident, permettent derelever des informations fines et de nature fugace (traces de freinage, interviewsdes différents acteurs...) [32]. L’objectif est d’analyser des cas d’accidents, dereconstituer ce qui s’est passé dans les phases de pré et de post collision, defaire apparaître les processus générateurs d’insécurité et de blessures, d’identi-fier les contre mesures spécifiques et d’évaluer les actions de sécurité. Ces EDAsont réalisées en France conjointement par le LAB (Laboratoire d’Accidentologie,de Biomécanique et d’études du comportement humain, PSA Peugeot Citroën/Renault) et l’INRETS (Département Mécanisme d’Accident) en s’appuyant surune méthodologie commune. Ce type d’enquêtes est aujourd’hui reconnu par lespouvoirs publics et par les constructeurs automobiles pour être une sourceirremplaçable d’informations dans l’objectif d’améliorer la sécurité routière soustous ces aspects.

Aujourd’hui la pérennisation de cette source de donnée est posée du fait ducoût de ce type de recueil approfondi. Le CISR a retenu en 2002 le principe dela création d’un système d’informations cohérent sur les données relatives auxaccidents et à leurs victimes. Ce Système d’Informations pour la Recherche enAccidentologie (SIRA) en cours de montage doit permettre :

• un pilotage par la recherche,

• la pérennisation financière des recueils,

• l’accessibilité des données aux chercheurs,

• l’ouverture vers l’Europe.

L’ouverture d’un tel système à plusieurs partenaires et équipes de recherchenécessite de trouver une solution aux problèmes juridiques et administratifs(propriété intellectuelles, accès aux données recueillies, confidentialité,...).

4. Base de données REAGIRLes enquêtes REAGIR (Réagir par des Enquêtes sur les Accidents Graves et

par des Initiatives pour y Remédier) ont été instituées par le ministère destransports au début des années 80 pour analyser les causes des accidents lesplus graves et pour développer une action locale de prévention des accidents[32]. Leur but est d’identifier les facteurs de risque particuliers au département,les zones dangereuses et de proposer des contre mesures à partir de l’examendes données existantes par des commissions spécifiques constituées de poli-ciers, de gendarmes, de magistrat, de médecins des services d’urgence ou deSAMU, d’administratifs du département, en particulier de la direction départe-mentale de l’équipement. Ces enquêtes ne préjugent en rien de responsabilitéséventuelles, qui restent du domaine des enquêtes judiciaires. Le problème estqu’il n’y a pas eu de définition de méthodes homogènes de recueil des données.En outre les moyens matériels de ces commissions ont été très réduits et leur but



est de produire un renseignement utile localement mais non de contribuer à uneépidémiologie nationale.

5. Base de données CARE

La base CARE (Community Road Accident Database) [36] a été mise enœuvre suite à la décision du conseil de la CE 93/704/CE du 30/11/1993. L’objectifvisé est de permettre d’identifier et de quantifier les problèmes, d’évaluerl’efficacité des mesures prises, de déterminer la pertinence d’une action commu-nautaire et de faciliter les échanges d’expérience dans le domaine. La baseCARE se concentre sur les accidents de la route ayant pour résultat des mortsou des blessés. La différence majeure entre CARE et la plupart des basesinternationales existantes est le niveau élevé de désagrégation, c’est à dire queCARE comprend des données détaillées sur les accidents individuels collectéespar les Pays membres. Cette structure permet un maximum de flexibilité et depotentiel pour analyser les informations contenues dans ce système. A la placed’engager un long processus de définition et d’adoption d’une nouvelle structurequi nécessiterait des changements pour les administrations nationales (telles quel’harmonisation des rapports d’enquêtes ou des méthodologies de collectesd’information), il a été choisi que l’ensemble des données nationales devaientêtre intégrées dans la base de données CARE dans leur structure nationale etleurs définitions d’origine, les données confidentielles étant « blanchies ». LaCommission a donc fourni un cadre des règles de transformation pour que CAREfournisse des données compatibles permettant des comparaisons internationaleset les échanges d’expériences.

Aujourd’hui les Agences Gouvernementales et la Commission Européennepeuvent exploiter les données à partir d’un interface pour produire des rapportsdétaillés « multidimensionnels ».

Un glossaire de définitions a été défini, mais il montre que les définitions nesont pas communes entre les différents pays membres :

Afin de permettre une comparaison internationale des données, CAREapplique des facteurs correctifs, ce qui résout partiellement les différences dedéfinitions.

Accident: Occurs on a public road or on a private road to which the public has right of access(except B, NL, P). Involves at least one moving vehicle (except P, UK). Involves at least oneinjured or killed person. Is reported by the police. Self reporting possible (B, EL, IRL, I, UK). Selfreporting not possible (DK, D, NL, A, P, FIN). Confirmed suicides excluded (B, D, IRL, NL, A, P,UK). Confirmed suicides included (DK, E, I, L).

Person killed: Death within 30 days of a road accident (UN/ECE Geneva 1995 – Statistics of Road Traffic Accidents in Europe and North America, annex 1). Suicide not included (except DK, E, F). Natural death not included (except L, S).The following correction coefficients (proposed by the concerned Member States) are used for EL (24 hours), E (24 hours in CARE ; 24 hours before 1993 in publication), F (6 days), I (7 days), A (3 days before 1992), P (24 hours).



Les données de la base CARE permettent d’établir un certain nombre destatistiques sur les accidents de la route dans l’Europe des quinze, mais elle sertégalement de base à des études effectuées par la Commission ou par les Etatsmembres.

Aujourd’hui, les objectifs sont de développer et compléter la base de donnéesCARE (CARE PLUS), évaluer et améliorer les systèmes reliant les données deshôpitaux aux statistiques nationales sur les accidents de la route, mettre en placeun Observatoire européen de la sécurité routière, établir une méthodologieeuropéenne pour les enquêtes indépendantes sur les accidents de la route,instaurer un groupe d’experts indépendants, etc.

6. Base de données BICAREn réponse aux besoins exprimés par le ministère fédéral allemand des

transports, des travaux publics et du logement, l’institut fédéral de recherche surles transports routiers (BASt) a réalisé, au milieu des années 1980, une base dedonnées internationale sur la circulation et les accidents de la route. En 1988, leBASt a développé la base de données en coopération étroite avec la CommissionEuropéenne [37]. Depuis 1990, la BICAR fait partie du programme de rechercheen matière de routes et de transports routiers (programme RTR) de l’OCDE(Organisation de Coopération et de Développement Economiques). Tous lespays Membres fournissent des données. La gestion et l’administration de la basede données sont assurées par le BASt.

Les comparaisons internationales en matière de sécurité routière deviennentprimordiales. Afin d’évaluer avec précision les progrès nationaux de sécuritéroutière, il est nécessaire de les replacer dans un contexte international. LaBICAR offre un cadre d’analyse différentielle pour l’évaluation des donnéesinternationales sur les accidents de la route :

• l’accessibilité aux informations les plus récentes n’importe où dans lemonde,

• des données exhaustives et détaillées,

• la comparabilité des données en provenance de différents pays,

• des séries chronologiques uniformes,

• la mise à jour et l’exploitation des données assistées par ordinateur.

La base de données BICAR est un outil indispensable pour les administrationschargées des transports routiers, pour les instituts de recherche en sécuritéroutière, pour les constructeurs automobiles, pour les compagnies d’assurance etles automobiles-clubs. Elle permet d’obtenir un certain nombre de donnéesstatistiques, mais sert également de base à des sujets thématiques du domainede la sécurité routière.

La plupart des pays membres de l’OCDE participent à la BICAR, mais elle estégalement ouverte aux pays non membres.



Pour chaque pays et depuis 1965 (annuellement depuis 1970), la BICARcontient les groupes de données suivants :

• la population totale et la population par classes d’âge,

• le parc de véhicules par catégories (véhicules légers, cyclomoteurs, moto-cyclettes, poids-lourds, etc.),

• le kilométrage parcouru sur les différents réseaux et le kilométrage parcatégories de véhicule,

• le nombre d’accidents corporels par catégories de réseaux,

• le nombre de tués par catégories d’usagers, classes d’âge et catégories deréseaux, selon le sexe et l’âge,

• le nombre de tués en voitures de tourisme par catégories conducteurs etpassagers selon les classes d’âge,

• le nombre de victimes hospitalisées (victimes des accidents admis dans leshôpitaux, tués exclus) par catégories d’usagers, classes d’âge et catégoriesde réseaux,

• les longueurs des réseaux routiers,

• la répartition modale,

• la superficie du pays,

• les indicateurs de risque : taux de tués, taux d’hospitalisés et taux d’acci-dents par rapport à la population ou au kilométrage, etc,

• des données mensuelles sur les accidents corporels pour certains paysseulement (trois variables clés),

• le taux de port de la ceinture de sécurité.

Il convient de préciser que l’exhaustivité des données dépend de leurdisponibilité dans chacun des pays.

La base de données BICAR offre à ses membres un certain nombre deservices :

• contrôle de la qualité, de la cohérence et de la plausibilité des données,vérification de leur conformité aux définitions de la BICAR,

• introduction des données dans la base de donnés par l’équipe du BASt,

• connexion sur le site central (Internet),

• copies de la base de donnés pour une utilisation sur PC,

• informations sur la manipulation de la base de données,

• session de formation sur le système d’accès à la base de données,

• guide de l’utilisateur,

• réunions du Comité Opérationnel (Groupe d’utilisateurs - expertise etéchange d’informations entre des chercheurs et des professionnels expéri-mentés en sécurité routière).



L’avenir de la BICAR s’articule autour des thèmes suivants :

• participation des pays non membres de l’OCDE comme les Pays del’Europe Centrale et Orientale, les nouveaux pays industrialisés d’Asie et lespays d’Amérique Latine,

• liaisons avec d’autres organisations internationales,

• rapports thématiques,

• atelier de travail politique/ Utilisateur/ Recherche,

• projets expérimentaux, etc.

7. Base de données PENDANTPENDANT (Pan-European Coordinated Accident and Injury Database) est un

projet européen qui fait suite au projet STAIRS (Standardisation of Accident andInjury Registration System) qui visait à harmoniser au niveau européen lesdonnées détaillées sur les collisions et les blessures. L’objectif du projetPENDANT qui a débuté au 1er janvier 2003 est de créer une base de donnéesdétaillées des accidents de la route. Les données détaillées recueillies par desexperts médicaux et techniques immédiatement après l’accident fournissentbeaucoup plus d’informations sur les accidents que les données de la police.Cela inclut la sévérité de la collision, les dommages causés au véhicule, le typede véhicule, le type et la sévérité des blessures causés aux occupants. Cesdonnées détaillées sont recueillies sur le lieu de l’accident le plus rapidementpossible après celui-ci par des équipes spécialisée. Le nombre de cas à analyser(1 000 à la fin de 2004) et le détail des données fourniront la possibilité defocaliser les analyses sur des problèmes de sécurité significatifs [38, 32].

8. Base de données accidents/incidents en tunnel du CETULe recueil et l’analyse des accidents/incidents rendus obligatoires par la

circulaire (n˚ 2000-63) [70] du 25 août 2000 s’inscrivent dans la démarche desécurité dans les tunnels routiers. Ce retour d’expérience a pour objectif defaciliter la compréhension suffisamment précise de l’origine et du déroulementdes incidents et accidents, grâce à la mise en évidence de facteurs probablesd’accidents ainsi que des dysfonctionnements éventuels dans les dispositions desécurité existantes et lors mise en œuvre au moment de l’événement [71].

La saisie de données concernant l’événement est effectuée par Internet. Lemaître d’ouvrage ou l’exploitant fait une demande au CETU (Centre d’Etudes desTunnels) à l’adresse

[email protected]. Un nom de login, un mot de passe etl’adresse du site où il doit se connecter pour saisir les données lui sont envoyés.Il peut alors compléter la fiche de saisie qui doit être validée par le CETU avantd’être archivée. Cette fiche comprend plusieurs rubriques :

• le type d’incident,

• la localisation de l’accident (date, heure, repérage sur l’itinéraire, si l’incidentconcerne les installations du tunnel,...),



• la gravité de l’incident (nombre de blessés légers et graves, nombre de tués,dommages aux installations),

• la circulation pendant l’incident (si restriction de la circulation, temps entre lapremière alarme et la mise en œuvre de la première mesure d’exploitationdu trafic, durée totale jusqu’à rétablissement du trafic, nombre de véhiculeimmobilisés dans le tunnel),

• le nombre de véhicules impliqués (véhicules légers, 2 roues, poids lourds,marchandises dangereuses,...),

• les conditions de détection,

• les causes/circonstances (principale et autre),

• les moyens mis en œuvre (service d’exploitation, force de police, moyens dedépannage, pompiers extérieurs,...),

• les équipements utilisés (balisage, extincteurs tunnel, magnétoscope,...),

• si incendie, déclenchement du désenfumage, délai, durée du feu,...,

• ses informations aux usagers :

- équipements utilisés pour informer les usagers (feux d’arrêt en entrée detunnel ou en tunnel, panneaux à message variable, incrustation demessages radio dans les fréquences grand public, haut-parleurs entunnel,...),

- messages donnés aux usagers en cas d’utilisation de PMV, radio,...• sauvegarde des usagers (actions des usagers, utilisation de garage, demi-

tour de véhicule en tunnel, sortie à pied,...),

• zone de texte pour la description et causes de l’incident, commentaires,autres mesures éventuellement prises (éventuelles dérogations aux consi-gnes, déroulement et circonstances de l’incident ou accident, nature teétendue des dommages aux infrastructures, rôle des intervenants, pollution,nature des marchandises dangereuse, mesures prises suite à l’incident,...).


Sécurité ferroviaire

Chapitre 4


SécuritéLa libéralisation progressive du secteur ferroviaire voulue par la Commission

Européenne implique la circulation de nouveaux opérateurs sur les réseauxnationaux : il faudra concilier concurrence et sécurité.

En France, la sécurité est une des missions régaliennes de l’Etat. Cette prioritéest rappelée dans l’article 9 de la LOTI (Loi d’Orientation des Transports Intérieursmodifiée) : « L’Etat définit les règles de sécurité, d’organisation des secours et decontrôle technique applicables aux transports. Il veille à leur mise en œuvre et encontrôle l’application » [40]. S’agissant du réseau ferré national, les missions quien découlent sont : légiférer et réglementer, autoriser les mises en service desnouveaux systèmes, suivre l’évolution du niveau de sécurité sur le réseau ferrénational, enquêter en cas d’accident. Elles sont assurées principalement par lasous-direction des transports ferroviaires de la direction des transports terrestres.

Une refonte des textes relatifs à la sécurité ferroviaire a d’ores et déjà étéentreprise et a notamment permis la publication du décret du 30 mars 2000 surla sécurité du réseau ferré national et de ses arrêtés d’application. Ce décrets’inscrit résolument dans une vision systémique du mode ferroviaire et de lasécurité de son exploitation, et prend en compte l’ensemble des risques vis à visdes usagers, des personnels et des tiers [67]. Il fixe les objectifs, précise lesmoyens pour s’assurer que ces objectifs seront respectés à chaque phase ducycle de vie du système (définition, développement, construction, exploitation,maintenance), établit les missions et obligations des différents intervenants dansces différentes phases, précise le rôle de l’Etat, de Réseau Ferré de France(RFF) et de la SNCF, en tant que gestionnaire d’infrastructure délégué, dans lesprocessus préalable à la mise en exploitation de nouveaux systèmes, dansl’établissement des règles de sécurité, dans le contrôle des exploitants.

Au-delà de ces premiers travaux, l’évolution récente et prochaine du transportferroviaire, tant en France qu’au sein de l’Union européenne, pose de manièrepressante le problème du renforcement des moyens de l’Etat dans le domaine dela sécurité ferroviaire, en particulier :

• la création de Réseau Ferré de France (RFF),

• la transposition des directives européennes constituant le « 1er paquetferroviaire » et celles relatives à l’interopérabilité des réseaux ferroviairestrans-européens à grande vitesse et conventionnel,



• l’élaboration du projet de directive relative à la sécurité ferroviaire et duprojet de règlement relatif à la création d’une agence ferroviaire européennepour la sécurité et l’interopérabilité (« 2ème paquet ferroviaire »), entraînentde nouvelles missions et un accroissement considérable des responsabili-tés de l’Etat liées à la sécurité.

Les principales missions sont actuellement les suivantes :

• définition et publication du référentiel de sécurité du réseau ferré national(RFN),

• suivi de l’élaboration et publication des spécifications techniques d’interopé-rabilité,

• instruction des demandes de certificat de sécurité pour les entreprisesferroviaires,

• instruction des dossiers de sécurité relatifs à la mise en exploitationcommerciale des nouveaux systèmes,

• suivi de l’exploitation et mise en place d’un dispositif de retour d’expérienceau niveau de la DTT (Direction des Transports Terrestres),

• enquêtes et études des rapports d’accidents,

• contacts réguliers avec les autres inspections ferroviaires européennes,

• suivi de la sécurité des ouvrages binationaux présents et futurs (tunnel sousla Manche, tunnel Perpignan-Figueras, tunnel Lyon-Turin,...),

• suivi de la mise en œuvre de la politique de sécurité des tunnels ferroviaires,

• poursuite de la refonte du cadre réglementaire.

Pour faire face à ces missions, un bureau de la sécurité ferroviaire a été crééfin 2000 au sein de la DTT et un Bureau Enquêtes Accidents pour les transportsterrestres, placé auprès du ministre. L’arrêté du 1er juillet 2004 portant organisa-tion du bureau d’enquêtes sur les accidents de transport terrestre (BEA-TT) estparu au journal officiel du 6 août 2004.

L’arrêté du 23 juin 2003 relatif à la réglementation de sécurité applicable surle réseau ferré national a pour objet de publier la réglementation de sécurité dontle respect est nécessaire pour permettre l’utilisation des lignes du réseau ferrénational ouvertes aux circulations commerciales avec le niveau de sécuritérequis, et de préciser les modalités de gestion de cette réglementation.

Cette réglementation concerne la sécurité des usagers, des personnels et destiers vis-à-vis des risques liés aux circulations ferroviaires.

Elle porte notamment sur :

• le contrôle commande,

• la circulation des véhicules et la gestion du trafic,

• la composition, l’équipement en personnel et le freinage des trains,

• la maintenance en exploitation,



• la sécurité dans les trains,

• la sécurité, vis-à-vis des circulations ferroviaires, des personnels travaillantsur et aux abords des voies,

• la gestion des situations d’urgence.

Au niveau européen, dans le cadre de la création du marché unique desservices de transport ferroviaire, il s’avère nécessaire d’établir un cadre régle-mentaire commun pour la sécurité des chemins de fer afin de :

• garantir un niveau de sécurité élevé dans un marché ouvert à un nombreplus important d’opérateurs ,

• permettre l’utilisation effective des droits d’accès à l’infrastructure, sans quedes règles nationales de sécurité incompatibles entre elles ne viennentconstituer de nouvelles barrières à l’entrée.

1. La Directive SécuritéUne proposition de directive sur la sécurité ferroviaire [41, 52] porte sur la

définition des éléments essentiels des systèmes de sécurité pour le gestionnaired’infrastructure et pour les entreprises ferroviaires. Il s’agit de développer uneapproche commune de la sécurité et de mettre en place un système commun ence qui concerne la délivrance, le contenu et la validité des certificats de sécurité.Enfin, il s’agit d’introduire, comme dans les autres secteurs, le principe del’indépendance des enquêtes techniques en cas d’accidents.

La proposition de directive concernant la réglementation de la sécurité et desenquêtes relatives aux accidents et incidents dans le transport ferroviaire commu-nautaire porte sur quatre aspects importants en relation avec l’amélioration de lasécurité ferroviaire en Europe : l’harmonisation de la structure réglementaire et ducontenu des règles de sécurité ; les obstacles subsistants à une ouverture pluspoussée du marché ; la garantie de la transparence et l’information sur lasécurité ; les enquêtes sur les accidents et les incidents graves.

La directive est destinée à compléter la structure réglementaire pour unsystème ferroviaire européen unique et est liée à d’autres propositions, notam-ment la proposition visant à modifier les directives sur l’interopérabilité et celleprévoyant la création d’une Agence ferroviaire européenne chargée entre autresde leur élaboration [72]. Elle adopte une approche progressive pour l’harmonisa-tion et l’élaboration de principes communs, en tenant compte des grandesdifférences qui existent entre les Etats membres.

• Structure réglementaire en matière de sécurité

La première et la plus importante tâche dans la restructuration des cheminsde fer européens est de moderniser et d’harmoniser la structure réglementaire enmatière de sécurité et le contenu des règles de sécurité dans les Etats membreset au niveau européen. Ceci est nécessaire pour veiller à ce que les responsabi-lités soient définies et réparties en commun et que la sécurité soit assurée par leprocessus de restructuration.



La directive stipule que les gestionnaires de l’infrastructure et les entreprisesferroviaires assument l’entière responsabilité, à l’égard des usagers, des clientset des tiers, de la sécurité d’exploitation de leur partie du système et de lamaîtrise des risques qu’ils créent.

La directive prévoit la création dans les Etats membres d’autorités chargéesde réglementer et de contrôler la sécurité, ainsi que leur coordination au niveaueuropéen. Un ensemble minimal commun de tâches de ces autorités a été défini.

En appliquant l’approche progressive, la directive définit des procédures pourl’élaboration de méthodes communes d’inspection et d’évaluation ainsi que deméthodes de sécurité communes (MSC).

Il est nécessaire de surmonter les différences entre les règles nationales et,en complément aux directives sur l’interopérabilité, de prévoir une harmonisationpendant la période de transition avant que toutes les Spécifications Techniquesd’Interopérabilité (STI) aient été adoptées et mises en œuvre. En tout état decause, l’élaboration de nouvelles règles nationales ou la modification d’anciennesrègles devrait avoir lieu selon un processus qui tient compte de la nécessité d’uneharmonisation au niveau communautaire.

La directive établit un mécanisme permettant de passer à des règles desécurité communes par une procédure de notification qui exige l’acceptation auniveau européen des règles nationales nouvelles ou modifiées.

• Suppression des obstacles au bon fonctionnement du marché unique

Le certificat de sécurité, délivré à l’entreprise ferroviaire pour opérer sur unréseau déterminé, est considéré comme le moyen d’accéder à l’infrastructure.

Le certificat de sécurité, tel qu’il est défini dans les directives actuelles, comprenddifférentes parties : certification de l’organisation interne de l’entreprise ferroviaire ;son engagement de respecter les règles nationales en matière d’exploitation ; lacertification de son matériel roulant ; la certification de son personnel.

La directive proposée développe ce concept en introduisant des exigencescommunes et des éléments communs pour un système de gestion de la sécuritéqui doit être mis en œuvre par toutes les entreprises ferroviaires. Le système degestion de la sécurité doit aussi être établi par les gestionnaires de l’infrastructureen conformité avec le concept général de la directive. Celle-ci prévoit qu’une foisque le système de gestion de la sécurité d’une entreprise ferroviaire est établi etcertifié dans un Etat membre, il ne sera pas soumis à une nouvelle certificationdans d’autres Etats membres. Il aura une validité communautaire pour le typed’opération qu’il couvre. L’Agence ferroviaire européenne tiendra un registrepublic de tous ces certificats de sécurité.

Pour la réalisation du marché européen unique des transports ferroviaires, ilest important d’accroître la confiance entre les acteurs du marché et entre lesEtats membres. À cet effet, la directive introduit un mécanisme pour l’adoptiond’objectifs de sécurité communs (OSC), exprimés sous forme de critèresd’acceptation des risques pour les individus et la société. Différents objectifs



pourraient être envisagés pour différentes parties du système, tel que le systèmeà grande vitesse, le système ferroviaire conventionnel ou les lignes réservées autransport de marchandises.

Des méthodes de sécurité communes (MSC) seront également élaboréespour déterminer si les objectifs sont atteints.

• Garantie de la transparence et l'information sur la sécurité

La directive introduit des principes communs pour les décisions prises parl’administration des chemins de fer et les harmonise au niveau européen. Elleexige la mise à disposition du public des règles, des réglementations et desnormes, établit des calendriers et contient des dispositions obligatoires permet-tant aux acteurs d’introduire un recours contre toute décision qui a été prise. Ellestipule que, dans son organisation et ses prises de décision, l’autorité de sécuritédoit être indépendante des gestionnaires de l’infrastructure et des entreprisesferroviaires.

Les accidents ferroviaires graves, bien qu’ils soient rares, ont un impacténorme sur la perception de la sécurité. Il convient d’agir autant que possible surles risques à l’aide de mesures proactives, les signes précurseurs devant êtreconsidérés comme des indicateurs de sécurité plus utiles. La directive énumèreune série d’indicateurs utilisés dans les Etats membres pour évaluer le niveau desécurité (signaux passés en situation de danger, ruptures de rails et de roues).Ils se rapportent aux activités tant des gestionnaires de l’infrastructure que desentreprises ferroviaires. D’autres indicateurs, qui peuvent être utilisés pour lesuivi et le contrôle de la sécurité ferroviaire, sont des indicateurs relatifs à l’étatdu réseau, au fonctionnement du système de gestion de la sécurité et aux coûts.

Les indicateurs de sécurité communs (ISC) décrits ci-dessus sont définis parla directive mais doivent être développés. Pour qu’ils aient une utilité globale, ilsdoivent être basés sur des définitions communes, notamment des définitionsstatistiques normalisées, et des méthodes de calcul communes. Les indicateurspermettront de surveiller le développement de la sécurité ferroviaire dans lesEtats membres et au niveau communautaire, et de faciliter l’évaluation du niveaude sécurité sur la base d’objectifs de sécurité communs.

Les entreprises ferroviaires et les gestionnaires de l’infrastructure seronttenus de présenter des rapports annuels sur le développement de la sécurité àleur autorité de sécurité nationale, cette dernière devant à son tour publierchaque année un rapport et le soumettre à l’Agence ferroviaire européenne.L’agence publiera les informations à l’échelon européen.

Cette transparence accroîtra l’ouverture des structures fermées et permettraà tous les acteurs de partager leur expérience et de renforcer leur confianceréciproque.

• Enquêtes sur les accidents et les incidents

Un organisme permanent devrait effectuer les enquêtes sur les accidentsdépassant un certain niveau de gravité, afin d’assurer la cohérence dans les



enquêtes et de faciliter l’harmonisation et la coopération au niveau communau-taire. L’organe permanent doit également être responsable du suivi des recom-mandations de sécurité qui ont été publiées après ces enquêtes.

Pour assurer la confiance du public dans une enquête de sécurité, ainsi quela confiance des parties concernées, l’enquête doit être menée par un organismeindépendant. Comme les causes sous-jacentes d’un accident sont souvent liéesau cadre réglementaire pour la sécurité et la certification des entreprisesferroviaires, du personnel et du matériel roulant, l’organisme d’enquête devraitaussi être indépendant de l’autorité de réglementation de la sécurité.

2. L’Agence Ferroviaire EuropéenneL’efficacité du transport ferroviaire dans l’UE présente un intérêt crucial.

Cependant, les chemins de fer doivent améliorer leurs prestations afin d’atteindreun niveau équivalent à celui des autres modes de transport [42, 72].

La situation actuelle du transport ferroviaire révèle d’importantes difficultésentre les Etats membres, à savoir :

• des compagnies ferroviaires qui ne connaissent pas la position de leursconvois,

• des réseaux informatiques incomplets,

• des gabarits, des systèmes d’alimentation, de signalisation, des écarte-ments des voies,... différents,

• des règles nationales incompatibles, etc.

Le secteur ferroviaire européen se caractérise par l’absence de régulationtechnique internationale. La constitution d’un espace ferroviaire intégré supposela mise en place d’une régulation technique commune contrôlée. Etant donné ladifficulté d’élaborer des solutions communes en matière de sécurité et d’interopé-rabilité ferroviaire par les Etats membres, il est apparu que l’instrument le plusapproprié afin de rendre possible cet espace est la création d’une Agence. CetteAgence ferroviaire européenne a été créée en décembre 2003 dans le Nord dela France (Valenciennes et Lille).

Cette solution avait été envisagée en 1996 lors de la présentation par laCommission du Livre blanc « Une stratégie pour revitaliser les chemins de fercommunautaires » et confirmée par le dernier Livre blanc en 2001 « La politiqueeuropéenne des transports à l’horizon 2010 : l’heure des choix » [58].

2.1 Tâches et fonctionnementL’objectif principal de l’Agence est d’assister la Commission et les Etats

membres sur le plan technique afin de renforcer le niveau d’interopérabilité et desécurité du système ferroviaire européen.

D’autre part, l’Agence pilotera les groupes d’experts techniques chargés detrouver des solutions communes de sécurité et transmettra les projets dedécision à la Commission qui les adoptera après avis des comités de représen-



tants des Etats membres. D’autre part, l’Agence facilitera la communication entreles différentes autorités nationales compétentes.

Il s’agit donc d’une agence de support technique à la décision, sans pouvoirautonome, et qui fournira avis et recommandations à la Commission et, surdemande, aux autorités nationales. À cet égard, les travaux de l’Agence reposentsur une expertise indépendante et neutre, en mettant en relation tous les acteursdu secteur.

L’Agence fera partie intégrante du système communautaire. Son bon fonction-nement exige que son directeur exécutif, en collaboration avec le conseild’administration, garantisse l’indépendance et la flexibilité de l’Agence, ainsi quela préparation et l’exécution du budget et du programme de travail.

Le conseil d’administration sera composé, d’une part, de six représentantsnommés par la Commission et de six représentants nommés par le Conseil et,d’autre part, de trois experts reconnus pour leurs compétences dans le secteur.Ce conseil d’administration adoptera le programme de travail de l’Agence, lerapport d’activité ainsi que le budget.

Le budget doit être suffisant afin d’assurer le bon fonctionnement de l’Agence.Pour la première année, le budget annuel peut être estimé à environ 5 millionsd’Euros et pourrait atteindre environ 14,5 millions d’Euros lorsque l’Agence seratotalement opérationnelle. Parallèlement, l’Agence est autorisée à percevoir desredevances pour ses publications, formations ou autres services.

Le siège de l’Agence doit être localisé dans un lieu approprié permettantd’établir des relations de travail avec les institutions communautaires concernéeset de convoquer facilement des réunions d’experts provenant des Etats mem-bres. Elle pourra être opérationnelle vers 2004-2005.

L’Agence doit disposer d’un personnel suffisant et hautement qualifié. L’effec-tif est estimé à une centaine de personnes.

En matière d’ouverture des marchés, les documents tels que les licences et lescertificats de sécurité sont accessibles à toute partie intéressée de façon directe.C’est pourquoi l’Agence est chargée de recueillir et de mettre à la disposition dupublic l’ensemble des documents concernés par le biais d’un site web.

2.2 En matière de sécuritéDans le passé, la sécurité ferroviaire pouvait être traitée exclusivement au

niveau national dans la mesure où les marchés nationaux n’étaient pas ouverts.Cette ouverture progressive des droits d’accès à l’infrastructure ferroviaire d’unEtat membre à l’autre nécessite de développer des approches communes enmatière de sécurité afin de :

• garantir un niveau de sécurité élevé dans un marché ouvert à un nombreplus important d’opérateurs,

• permettre l’utilisation effective des droits d’accès à l’infrastructure, sans quedes règles nationales de sécurité incompatibles entre elles ne viennentconstituer de nouvelles barrières à l’entrée.



L’Agence sera chargée de développer un format harmonisé de certificat desécurité, d’établir des indicateurs communs et de recueillir et de traiter lesdonnées disponibles. Afin d’assurer la plus grande transparence, l’Agenceprésentera tous les deux ans un rapport sur les performances de sécurité dusecteur ferroviaire. Ces tâches se feront en collaboration avec EUROSTAT, leservice communautaire qui fournit des informations statistiques sur l’UE.

L’agence examinera les nouvelles règles nationales en matière de sécurité, tiendraun registre des indicateurs de sécurité, des rapports d’enquête et des certificats desécurité et surveillera le développement de la sécurité des chemins de fer.

2.3 En matière d’interopérabilitéL’interopérabilité est définie comme l’effort de rendre compatibles et opéra-

tionnels les différents systèmes ferroviaires nationaux des Etats membres. Parexemple, la qualification professionnelle des conducteurs de train est totalementdifférente selon les Etats membres et dépend largement des compagniesmêmes. Afin de progresser vers l’interopérabilité, il est indispensable d’adopterune approche et des méthodes communes, y compris les échanges desexpériences et d’informations.

L’Agence est l’instrument chargé de l’exécution des directives sur l’interopé-rabilité ferroviaire. Un des enjeux importants est l’élaboration d’un formatharmonisé pour l’immatriculation et l’enregistrement du matériel roulant.

La compétitivité du rail, notamment pour le fret, est aujourd’hui limitée par lesdifférences qui existent entre les Etats membres au niveau du matériel, de latechnologie, de la signalisation, des règles de sécurité, des différents types decourants de traction, ainsi que de la limitation de vitesse, entre autres.

Dans ce contexte, le programme de travail de l’Agence vise à réduire tous cesécarts afin de mettre en place des normes communes en matière de systèmesde signalisation, d’applications télématiques dédiées au fret, d’exploitation et degestion du trafic de matériel roulant destiné au fret international, ainsi que dequalification du personnel, entre autres.


1. Au niveau européenLa directive sur la sécurité ferroviaire [41] qui porte sur la définition des

éléments essentiels des systèmes de sécurité pour le gestionnaire d’infrastruc-ture et pour les entreprises ferroviaires précise l’obligation d’enquête pour lesEtats membres : ils doivent veiller à ce qu’une enquête soit effectuée parl’organisme d’enquête permanent et indépendant après les accidents gravessurvenus sur le système ferroviaire, l’objectif de ces enquêtes étant l’améliorationéventuelle de la sécurité ferroviaire et la prévention des accidents. En plus desaccidents graves, l’organisme d’enquête peut effectuer des enquêtes sur lesaccidents et les incidents qui, dans des circonstances légèrement différentes,



auraient pu conduire à des accidents graves, y compris les défaillances techni-ques au niveau des sous-ensembles structurels ou des constituants d’interopéra-bilité du système ferroviaire trans-européen à grande vitesse ou conventionnel.

L’organisme d’enquête décide s’il convient d’effectuer ou non une enquête surtel accident ou incident. Dans sa décision, il tient compte des éléments suivants :

• la gravité de l’accident ou de l’incident,

• la question de savoir s’il fait partie d’une série d’accidents ou d’incidentsayant une certaine importance au niveau d’un système,

• ses conséquences sur la sécurité ferroviaire au niveau communautaire,

• les demandes des gestionnaires de l’infrastructure, des entreprises ferro-viaires, de l’autorité de sécurité ou des Etats membres.

L’organisme d’enquête détermine l’ampleur des enquêtes et la procédure àsuivre pour leur réalisation en tenant compte des principes et objectifs fixés dansla directive et en fonction des enseignements qu’il compte tirer de l’accident oude l’incident en vue d’améliorer la sécurité. L’enquête ne peut en aucun cas viserà la détermination de la faute ou de la responsabilité.

Chaque enquête sur un accident ou un incident fait l’objet d’un rapport établisous une forme appropriée au type et à la gravité de l’accident ou de l’incidentainsi qu’à l’importance des résultats de l’enquête. Ce rapport indique l’objectif del’enquête et contient, le cas échéant, des recommandations en matière desécurité. L’organisme d’enquête publie le rapport final dans les meilleurs délaiset normalement au plus tard douze mois après la date de l’événement. Lecontenu du rapport d’enquête est défini dans les annexes de la directive [41].

Le rapport, y compris les recommandations en matière de sécurité, estcommuniqué aux parties concernées ainsi qu’aux parties et organismes intéres-sés dans d’autres Etats membres.

Dans un délai d’une semaine après sa décision d’ouvrir une enquête,l’organisme d’enquête en informe l’Agence en précisant la date, l’heure, le lieu del’accident, son type et ses conséquences en termes de pertes humaines, depersonnes blessées et de dommages matériels.

La directive sécurité précise également un certain nombre de définitions :

Accident : un événement indésirable ou non intentionnel et imprévu, ou un enchaînementparticulier d’événements de cette nature, ayant des conséquences préjudiciables ; les accidentssont ventilés suivant les types ci-après : collisions, déraillements, accidents aux passages àniveau, accidents de personnes causés par le matériel roulant en marche, incendies et autres.

Accident grave : toute collision de trains ou tout déraillement de train faisant au moins un mortou au moins cinq personnes grièvement blessées ou d’importants dommages au matériel roulant,à l’infrastructure ou à l’environnement, et tout autre accident similaire ayant des conséquencesévidentes sur la réglementation ou la gestion de la sécurité ferroviaire ; on entend par « importantsdommages » des dommages qui peuvent être immédiatement estimés par un organismed’enquête à un total d’au moins 2 millions d’Euro.

Incident : tout événement, autre qu’un accident ou un incident grave, lié à l’exploitation des trainset affectant la sécurité d’exploitation.



Les accidents ferroviaires graves, tels que les déraillements et lescollisions avec mort d’homme, se produisent rarement mais attirent l’atten-tion du public et des professionnels de la sécurité dans toute l’Europe. Il estdonc logique de définir un niveau minimal de gravité à partir duquel lescollisions et les déraillements devraient obligatoirement faire l’objet d’uneenquête menée par un organisme indépendant. D’autres accidents graves,comme les accidents aux passages à niveau, les incendies ou la chute demarchandises dangereuses, devraient également faire l’objet d’enquêtes sicela se justifie ou est important du point de vue de la sécurité. Dans ce cas,l’organisme d’enquête devrait pouvoir décider si une enquête est nécessaireou non.

Le développement de la sécurité des chemins de fer devrait faire l’objetd’une approche proactive. Par conséquent, les enquêtes sur les incidentsgraves et ceux évités de justesse sont souvent plus importantes que lesenquêtes sur les accidents, bien qu’il y ait rarement une demande publiquepour de telles enquêtes. La décision d’ouvrir une enquête en cas d’incidentsurvenu ou évité de justesse devrait être laissée à la discrétion del’organisme d’enquête, en tenant compte de certains principes établis par ladirective.

Outre les accidents et les incidents graves qui doivent faire l’objet d’uneenquête par un organisme indépendant, il existe de nombreux autres cas quiexigent une enquête. Les systèmes de gestion de la sécurité des gestionnairesde l’infrastructure et des entreprises ferroviaires doivent prévoir que tous lesaccidents et incidents fassent l’objet d’une enquête et de mesures au sein del’organisation concernée. L’autorité de sécurité peut aussi effectuer certainesenquêtes dans le cadre de ses tâches de contrôle.

2. Au niveau nationalEn matière de transport ferroviaire, c’est l’accident de la gare de Lyon, le

27 juin 1988, consistant en une collision entre 2 trains en gare souterraine debanlieue (56 tués, 43 blessés) qui a conduit à systématiser la procédure denomination de commissions d’enquêtes, en sus des analyses d’accidents etincidents internes à la SNCF. La SNCF a en effet organisé une collected’information qui couvre environ 250 accidents, incidents ou « événementsrédoutés » (situation potentiellement dangereuse) par an, et mis en place unsystème d’enquête technique interne.

Le transport ferroviaire est concerné, au même titre que les autrestransports (maritime, routier, navigation intérieure, transports guidés, remon-tées mécaniques) par la loi n˚ 2002-3 du 3 janvier 2002 [21] relative à lasécurité des infrastructures et systèmes de transport, aux enquêtes techniquesaprès événement de mer, accident ou incident de transport terrestre ou aérienet au stockage souterrain de gaz naturel, d’hydrocarbures et de produitschimiques.



Bases de données

1. Base de données UICLa base de données de l’UIC est une base accessible par Internet. L’objectif

principal de la base de données est de servir de base de données internationalepour la sécurité ferroviaire. Elle permet aux utilisateurs d’entrer les accidents/incidents, de chercher des informations et d’obtenir différentes statistiques. Lesinformations stockées dans la base seront utilisées pour :

• fournir un retour et échanger des informations rapidement,

• préparer des scénarios de sécurité,

• élaborer des statistiques,

• déterminer la position du transport ferroviaire par rapport aux autres modesde transport,

• analyser les risques,

• et gérer la sécurité de façon proactive.

Les utilisateurs peuvent accéder à la base de données à partir de n’importequel pays par l’intermédiaire d’Internet. Ils doivent fournir un nom d’utilisateur etun mot de passe. La connexion est sécurisée et les personnes non autoriséesn’ont pas accès aux données ferroviaires entrées dans la base de données.

Lorsqu’un événement arrive, les informations doivent être enregistrées par le« déclarant » dans la base de données au plus tôt et pas plus tard que cinq joursaprès l’événement. Le « déclarant » remplit une fiche informatique avec lesinformations disponibles sur l’accident. Lorsque l’ensemble des détails del’accident est disponible, le déclarant complète la fiche. Un événement spécifiquepeut alors être finalisé. Un « validateur » confirme que toutes les informations àpropos de l’accident spécifique sont complètes et définitives. Quand un événe-ment est finalisé, l’application génère automatiquement un courriel à l’administra-teur système pour l’informer que l’événement est prêt à être finalisé. Après avoirvérifié que toutes les données sont correctes, l’administrateur peut validerl’événement. Les données concernant un événement peuvent être modifiéesultérieurement, la procédure de validation est alors renouvelée. L’analyste peutaccéder à l’ensemble des données pour produire différents types de statistiques.Un certain nombre de statistiques peuvent être effectuées à partir de la base dedonnées. Il est également possible d’exporter les données vers le tableur Excel.

Les données UIC présentent certaines limites [51] :

• leur interprétation peut être remise en cause, notamment parce quedifférents systèmes ferroviaires peuvent utiliser des définitions différentesdes accidents/incidents,

• l’UIC ne rassemble pas les rapports d’accidents,

• les statistiques sont incomplètes car certains pays ne fournissent pas leursdonnées en temps utiles, voire pas du tout.



2. Base de données d’EurotunnelEUROTUNNEL dispose d’une base de données événements appelée UPES

(UnPlanned Events System). Les motivations d’Eurotunnel sont :

• de rassurer le public,

• de satisfaire aux exigences réglementaires,

• d’éviter que les événements ne se reproduisent,

• d’améliorer les performances globales de sécurité.

La base de données UPES est divisée en cinq modules :

• un module sécurité,

• un module sûreté/analyse de risque,

• un module qualité,

• un module non conformités,

• un module plaintes clients.

Le système de traitement de l’information est une copie de celui utilisé par laBritish Airways. Il a été adopté en 1991 en interne pour les besoins d’Eurotunnel.Une nouvelle « refonte » est intervenue en 1999. Le système est basé sur lesystème Oracle. C’est un système entièrement bilingue, tous les codes systèmeont deux libellés, un en français, un en anglais. UPES est un système de collecteet d’analyse qui permet :

• pour chaque événement de sécurité, le respect du processus de traitementdes événements (enregistrement, analyse, recommandations, mises enœuvre des recommandations),

• l’analyse globale de la performance de la sécurité,

• la production de tableaux de bord.

Eurotunnel considère quatre événements différents : accident, quasi-accident,précurseur premier niveau et autre précurseur. La classification des événementsest détaillée dans une grille.

Tout personnel est tenu de déclarer tout événement de sécurité. Tous lesévénements de sécurité doivent faire l’objet d’une déclaration dans la baseUPES/Sécurité sous 48 h. Cette déclaration est faite directement dans le logicielUPES si la personne a les droits d’accès ou se fait sur un formulaire qui seraensuite introduit dans la base par le service de la personne qui a fait ladéclaration. Cette déclaration décrit l’événement (nature, circonstances, consé-quences, causes immédiates, chronologie,...) et donne les constatations immé-diates. Les différents champs à remplir sont des termes prédéfinis. Par contre, lerésumé de l’événement est une zone de texte libre. Cette saisie est envoyée àun correspondant sécurité.

Pour les événements de type accident et quasi-accident, une analysesystématique est réalisée et formalisée par un rapport d’analyse. Cette analyse



est un élément essentiel du retour d’expérience. Elle doit permettre de détermineret de lancer les actions nécessaires pour éviter que l’événement ne sereproduise. Le rapport d’analyse doit être complété et enregistré dans la baseUPES au plus tard 21 jours après l’événement. Il est rédigé par le serviceresponsable de la cause première de l’événement. Le responsable du service quientre l’événement dans la base est responsable du suivi de l’événement etdécide des personnes à contacter pour répondre aux actions à mettre en œuvre,le système se charge d’envoyer les courriels aux personnes identifiées. Lerapport d’analyse contient :

• un résumé de l’événement (date, heure, lieu, nature, circonstances, consé-quences, mesures immédiates,...),

• l’identification des personnes chargées de l’analyse, des recommandations,de la validation du rapport, impliquées dans l’événement (acteurs/témoin),

• un schéma de situation,

• une chronologie (description chronologique des événements directementliés à l’incident),

• une analyse basée sur la méthode de l’arbre des causes,

• une conclusion,

• une description des mesures conservatoires prises, des actions correctiveset préventives, des recommandations.

Les rapports d’analyse sont insérés dans une base documentaire et sontattachés (lien informatique) à l’événement correspondant. Ces rapports permet-tent une analyse plus approfondie de l’événement.

La direction de la sécurité, chargée de valider la clôture de l’événement, vérifiela cohérence de l’ensemble des données et des réponses apportées sur unévénement. C’est elle qui valide la fermeture de l’événement ou la refuse.

3 000 événements par an ont été saisis dans la base.

La base UPES est en liaison avec trois autres bases de la société : la basedes employés (SAP), la base documentaire contenant les rapports d’analyse etla base de la maintenance (MMS : Maintenance Management System).

La base UPES est utilisée pour l’analyse globale de la performance de lasécurité et la production de tableaux de bord (graphiques, statistiques,...) mis àjour tous les soirs. L’ensemble de ces données est accessible à toute la sociétéEurotunnel. Un processus de retour d’expérience vers les équipes est mis enœuvre. Un suivi des actions dans le temps est effectué afin de vérifier si ellessont efficaces.

La recherche dans la base se fait sur des mots dans les deux langues ou surcodes.

Plusieurs rapports sont effectués :

• des rapports mensuels récapitulant tous les événements les plus importantset présentant une synthèse des indicateurs de sécurité,



• un rapport annuel qui reprend toutes les synthèses mensuelles et intègre unrapport spécifique sur les SPAD (franchissements non autorisés de signauxfermés).

Par soucis de transparence, il n’y a aucune différence entre les rapportsinternes à la société Eurotunnel et les rapports externes.

3. Base de données des chemins de fer portugaisLes chemins de fer portugais disposent d’une base de données fondée sur le

système SYNERGI (cf. chapitre 2 § 10) développé par les norvégiens [45]. Enassociation avec le système SYNERGI, il a été fourni à tous les employés un« pocket writing pad » pour les aider à faire connaître tous les incidents et suggérerdes actions correctives ou préventives. Ces rapports sont enregistrés et classés.

Chaque mois, un rapport est produit avec des propositions pour améliorer lesaspects de sécurité. Ces propositions sont basées sur des faits enregistrés dansle système SYNERGI.

La prise en compte des presque-accidents est très importante pour créer uneculture de sécurité parmi les employés. Ces derniers sont 10 fois plus nombreuxque les accidents. Avec un nombre aussi important d’enregistrements, il estpossible de mettre en place des actions préventives. Les statistiques issues dusystèmes SYNERGI sont mises à jour régulièrement.

Le système SYNERGI est également utilisé par les chemins de fer danois,norvégiens, suédois et irlandais.

4. Base de données de la SNCFDans l’objectif d’avoir une connaissance globale du système de sécurité

ferroviaire et de partager cette connaissance, la SNCF a organisé son retourd’expérience (Retour d’Expérience Risque Ferroviaire) autour des retoursd’expérience des Activités et Domaines ayant trait à la sécurité du systèmeferroviaire [73]. Le Retour d’Expérience Risque Ferroviaire comporte quatreétapes successives :

• la collecte : recueil le plus exhaustif possible des éléments factuels,techniques, organisationnels, humains et environnementaux nécessaires àla description et à la compréhension de l’événement. Chaque activité oudomaine en fonction de son domaine de compétence doit définir lesévénements imposant un retour d’expérience, les informations à recueillirainsi que le document de recueil. Néanmoins, ces événements compren-nent obligatoirement les événements redoutés définis dans la directiveinterne [73]. Chaque agent doit signaler tout événement grave et/ousignificatif pour le système de sécurité dès qu’il en a connaissance,

• l’analyse : elle est effectuée par les établissements concernés (activités oudomaines) et pour objectif de mettre en évidence les mécanismes ayantcontribués à la survenue de l’événement. Des analyses plus approfondies



réalisées par des experts peuvent être menées. Quand un événementconcerne plusieurs activités ou domaines, l’analyse est conduite en com-mun. Les événements jugés critiques sont transmis au Centre d’Etudes deSécurité (CES),

• l’enregistrement : classement et conservation des dossiers par chaqueactivité ou domaine. Les dossiers sont tenus à la disposition du CES,

• le traitement des informations : il est effectué par les gestionnaires de retourd’expérience des activités et domaines, aux échelons locaux, régionaux etnationaux, pour identifier les faiblesses et les évolutions significatives, lafréquence et la gravité des événements.

Les résultats sont publiés mensuellement et annuellement, notamment en cequi concerne :

– ensemble des conséquences des événements sécurité de la périodeécoulée,

– le nombre des événements standards qui rentrent dans des catégoriesprédéterminées,

– la description sommaire des événements non standards qui se seraientproduits,

– les évolutions significatives que ces indices révèlent.

Des données de fiabilité et de maintenabilité sont constituées à partir desrésultats des analyses :

• l’identification des modes de défaillance des composants, des mécanismesde production d’erreurs, des scénarios d’accidents,

• les conditions de déclenchement des défaillances ou des mécanismes deproduction d’erreurs quand il y en a,

• les fréquences de ces modes de défaillance ou erreurs quand ils sontaléatoires (à partir des données issues des analyses des événements etdes données statistiques sur l’environnement et les sollicitations dusystèmes),

• des rapports attirant l’attention sur des évolutions significatives de cesdonnées.

Des évaluations globales ponctuelles ou régulières sont produites, notammentsur :

• le niveau de sécurité ou de performances de parties du système de sécurité,

• l’effet d’actions ou de mesures prises ou de modifications identifiées del’environnement.

Enfin, des études de sécurité exploitant les données issues du retourd’expérience risque ferroviaire sur des questions posées par le management oudes études nécessaires à l’interprétation des données issues du retour d’expé-rience risque ferroviaire sont rédigées.



Au sein de la direction déléguée « Système d’exploitation et sécurité » de ladirection de l’Infrastructure (IES), le Centre d’Etudes de Sécurité (CES) est garantde l’efficience du retour d’expérience risque ferroviaire. A cette fin, le CES :

• s’assure que les retours d’expérience des Activités et Domaines permettenten permanence de répondre aux besoins du retour d’expérience risqueferroviaire,

• définit les informations que les Activités et Domaines doivent échanger etcommuniquer à la Direction de l’Infrastructure, en tant qu’assembleur dusystème,

• précise dans des documents de prescription les procédures nécessaires àla remontées des informations,

• définit les exigences communes de l’analyse, en vue d’assurer une percep-tion partagée des risques associés aux événements et de permettre ainsil’homogénéité des informations contenues dans le retour d’expériencerisque ferroviaire,

• analyse les résultats issus du retour d’expérience risque ferroviaire (résul-tats des traitements des gestionnaires locaux, régionaux ou nationaux desActivités et Domaines et traitements propres au CES des événementscritiques),

• anime le réseau des responsables des retours d’expériences des Activitéset Domaines.

Le tableau 2 propose la liste des bases de données de retour d’expérienceexistantes ou en projet à la SNCF. Le CES gère le retour d’expérience risqueferroviaire qui implique toutes ces bases de données. Il participe et contribueà la réalisation de la base UIC à des fins statistiques et de retourd’expérience.

Tableau 2 : Listes des bases de données de retour d’expérience de la SNCF

Activité ou Domaine Utilisateur

Bases de donnéesde retour d’expérience

Service gérant la basede données

Infrastructure(Assembleur)

• Base Accidents graves• Base Evénements critiques

Centre d’Etudes de SécuritéCentre d’Etudes de Sécurité

Infrastructure (Activité) • DIESE (Métiers exploitation)• REX IPM (Signalisation, Caté-

naires, EALE et VA)

Direction de l’Infrastructure (IRHS)Direction de l’Infrastructure (IPMMX)

Voyageurs • DIESE (Métiers exploitation)• DESIR (Métier « train »)• CEZAR (malveillance)• Base AI (Accidents individuels)• REX Voyageurs (en projet)

Direction de l’Infrastructure (IRHS)Direction Grandes Lignes (GLED)Direction de la Sûreté (SF)Direction de l’Infrastructure (IES)Direction Grandes Lignes (GLAVT)



4.1 Base de données des événements critiquesLe Centre Etudes Sécurité (CES) de la SNCF gère une base de données des

événements critiques [47]. Il s’agit essentiellement des incidents qui correspon-dent à des situations où la sécurité des personnes transportées se trouvepotentiellement atteinte ou compromise. Seuls les incidents les plus significatifssur voies principales (ou engageant des voies principales) sont pris en compte(déraillement, enfoncement de heurtoir, pénétration irrégulière en cantonoccupé,...). Cela représente environ 250 événements par an sur lesquels esteffectuée une analyse multifonctionelle approfondie qui prend en compte lefacteur humain. Les informations sont issues du Centre National des Opérations(CNO) qui établit un rapport journalier sur les principaux événements sécurité etrégularité et des PC qui renseigne Bréhat, le système informatisé de suivi de lacirculation des trains et incidents d’exploitation. Ces rapports sont dépouillés parle CES. Certains événements relatés peuvent donner lieu à une demanded’enquête par le CES à la région SNCF concernée. Un réseau de correspondantsrégionaux dans les pôles de sécurité régionaux « système » et « infrastructure »complète les informations avec les éléments recueillis par les acteurs «sécuritédes établissements ». Cette base de données a été créée par le CES pour sonpropre usage pour limiter le nombre d’événements critiques à quelques centainespar an pour être à même d’en approfondir l’étude. Les demandes d’utilisation dela base sont diverses. Elle sert en particulier à fournir les données nécessaires àla conduite des études de sécurité et à déceler les domaines de réflexion qu’ilserait utile de développer.

4.2 Base de données Accidents Graves de la SNCFCette base de données a été mise en place en 1957. Elle est gérée par le

Centre d’Etudes Sécurité (CES) et comporte 132 événements à la mi 2004[75]. Elle fonctionne sous MS-ACCESS 97. Sont pris en compte dans cette

Fret • DIESE (Métiers exploitation)• REX marchandises dangereuses• REX chargement défectueux• REX fret (en projet)

Direction de l’Infrastructure (IRHS)Direction du Fret (FR/EX)Direction du Fret (FR/EX)Direction du Fret (FR/EX)

Matériel • REX matériel (investigations, maintenance et événements cri-tiques)

• Base événements critiques

Direction du Matériel (MTQA)Direction du Matériel

Traction • REX 2 (Métier conduite) Direction de la traction (MT3REX)

Ressources humaines • REX Accidents du travail Direction des ressources humai-nes (RHPE)

Sûreté • CEZAR (Malveillance) Direction de la Sûreté (SF)

Tableau 2 : Listes des bases de données de retour d’expérience de la SNCF



base de données tous les événements sur le réseau ferré national où lasécurité des personnes (agent, voyageur, autre personne) passagères devéhicules ferroviaires a été gravement atteinte, c’est-à-dire qu’il y a eu aumoins un décès. Contrairement à la base des événements critiques, elles’intéresse aussi aux accidents graves sur voies secondaires et sur voiesinterceptées. Sauf ce cas particulier et depuis janvier 1990, les événementsAccidents Graves sont également pris en compte dans la base des événe-ments critiques.

Le CES a connaissance des événements accidents graves par la base desévénements critiques et via le CNO ou les régions, notamment pour lesévénements sur voies secondaires et sur voies interceptées. Le traitement etl’analyse des événements sont effectués par deux experts du CES comme pourles événements critiques.

Les différents champs des tables de cette base de données permettent derenseigner sur l’événement :

• date, heure, région, lieu, ligne, voie, type de train, numéro du train,mouvement, vitesse, nombre de tués, de blessés graves ou légers,...,

• codes accidents ou incidents,

• un champ texte résumant l’accident en quelques lignes, en utilisant desmots clés (non référencés) pour faciliter les requêtes. La description estsouvent chronologique et concise pour faciliter son exploitation ultérieure.

• un champ texte très court permettent d’identifier la nature d’origine del’événement (technique, humain, extérieur, organisationnel), utile pourmettre en évidence les dysfonctionnements des différentes composantes dusystème ferroviaire.

4.3 Base de données statistiques OG4LLe CES a en charge une base de données « statistique générale des

accidents et incidents de chemin de fer » créée en 1973 et qui recense certainsaccidents et incidents sélectionnés suivant des critères définis. Le tableau 3précise les conditions de prises en compte des incidents et accidents dans lastatistique.

Tableau 3 : Conditions de prise en compte des incidents et accidentsdans la statistique

Nature Conditions

Collisions de circulations ferroviaires entreelles (y compris par chargement)

En pleine voie : toutesEn gare (y compris triages et VS) : si consé-quences graves

Collisions entre obstacle (ou animaux) En pleine voie : si conséquences gravesEn gare (y compris triages et VS) : si consé-quences graves



4.4 Base de données REX Matériel

L’utilisation d’un cahier journal servant au recueil des informations est àl’origine de cette base de données REX Matériel. La mise sous informatiquepermet d’avoir une bonne traçabilité des anomalies et des interventions. Sont prisen compte dans cette base les événements critiques du matériel, c’est-à-dire lesévénements dont une cause implique le matériel roulant ou le personnel dudomaine matériel. Les événements critiques (accidents ferroviaires : déraille-ments, chocs,...) sont listés dans une directive SNCF (MA 0089). Lorsque lapremière analyse est réalisée, la région communique les éléments relatifs àl’origine des non-conformités aux autres échelons et, en particulier, au départe-ment des matériels de la Direction des Matériels concerné.

Déraillements En pleine voie : tousEn gare (y compris triages et VS) : si consé-quences graves

Dérives sur Voies Principales (VP) toutes

Accidents aux Passages à Niveau (PN) Collisions entre circulation ferroviaire et usagerdu PN (y compris piétons) : toutesAutres cas : si perturbations importantes

Collisions, déraillement d’autres véhicules fer-roviaires (draisine, lorry,...)

En pleine voie : toutesEn gare (y compris triages et VS) : si consé-quences graves

Incidents caténaires si perturbations importantes

Accidents de personnes dus aux caténaires Si brûlure au contact ou par amorçage : tous

Incendies dans un train (si intervention pom-piers)

Trains transportant des voyageurs : tousAutres circulations : si avaries importantes

Détresses sur Voies Principales (VP) si perturbations importantes

Explosions, fuites si avaries importantes

Accidents aux voies et ouvrages de la voie(sans déraillement ni collision) : éboulements,inondations, neige...

si perturbations importantes

Accidents aux autocars de services routiers desubstitution sur leur trajet de desserte

si conséquences graves

Accidents individuels (agents, voyageurs ouautres personnes) causés par des véhiculesferroviaires en mouvement (chutes, heurts)

Si conséquences corporelles

Suicides ou tentatives de suicide si heurt parune circulation ferroviaire

tous

Tableau 3 : Conditions de prise en compte des incidents et accidentsdans la statistique



Chaque établissement établit annuellement un rapport local pour chaque sériede véhicules ou séries d’organes qui lui sont affectées, rapport qui est adressé àl’établissement directeur et à l’organisme d’études. L’établissement a prisauparavant les mesures d’organisations qui lui incombent (aspects humains,organisationnels, documentaires, outillages,...). Les différents rapports locauxsont exploités pour l’élaboration des rapports de synthèse dont les décisions sontdiscutées à plus haut niveau.

4.5 Base de données REX équipementCe retour d’expérience équipement, centralisé par le département IPM/MX,

comporte quatre bases de données différentes :

• base signalisation et PN : elle contient environ 40 000 événements par an(dont 300 à 400 graves, en particulier les incidents contraires à la sécurité)concernant les installations de sécurité,

• base Caténaires : elle reprend en particulier les événements liés au nonrespect de la signalisation de traction électrique, aux bâches flottantes,...

• base VA : elle contient les événements concernant la voie et ses abords(divagations d’animaux,...)

• base alimentation caténaire EALE : initialisée en 1998.

4.5 Base de données REX ingénierie• Les départements de la direction technique assurent dans le cadre du REX

équipement :

• l’instruction des événements relatifs à leur domaine,

• l’assistance aux régions pour le traitement des événements.

La Direction Ingénierie (IG) ne gère pas de base de données, mais chaquedépartement assure la traçabilité par un suivi à toutes les étapes duprocessus de production depuis la conception jusqu’à la dépose des systè-mes ou des installations concernés. A cet effet, tout événement contraire à lasécurité mettant en jeu la responsabilité de la Direction Ingénierie est suivi,depuis son signalement jusqu’à la mise en œuvre effective de l’actioncorrective proposée.

Une base de données gérée par le département IG.PS identifie tous lesincidents de signalisation contraires à la sécurité relevant de son domaine.

4.6 Base de données REX des événements sécurité des activités voyageursLe retour d’expérience sécurité des activités voyageurs couvre deux

aspects [74] :

• le REX des métiers de la production voyageurs (gare et train),

• les interfaces à réaliser pour accéder aux informations des autres REX etbases de données (affectant le périmètre voyageurs).



L’objectif de la démarche est de mettre à disposition l’information REX (accèslibre ou sélectif) de tous les acteurs concernés par un événement et favoriser lesliaisons entre les divers REX. Elle doit être cohérente avec la conception du REXsystème (d’entreprise) relatif au risque ferroviaire, l’évolution de l’organisation etdu mode de fonctionnement de l’entreprise.

Deux REX sont mis en place :

• un REX opérateur de production gare dont le périmètre couvre les manœu-vres voyageurs, la formation et le départ des trains, le signal d’alarme, lerisque d’accident individuel de voyageur par chute depuis un train, lareconnaissance des fourgons et wagons porte-autos (auto/train), la sécuritédu travail, les facteurs humains (interactions entre les hommes et lessystèmes auxquels ils sont intégrés),

• un REX agent d’accompagnement des trains (indépendant de la baseDESIR) dont le périmètre couvre les opérations de sécurité et les facteurshumains.

Les événements suivis sont les dysfonctionnements, les erreurs et lesprécurseurs.

4.7 Base de données REX Fret

L’activité Fret de la SNCF a développé un retour d’expérience des événe-ments de sécurité affectant son exploitation afin de les connaître, de les analyseret d’entirer les conséquences pour en éviter le retour [76]. Les événements suiviset pris en compte concernent les trois domaines suivants :

• les incidents de circulation : les événements consécutifs aux manœuvresdes wagons dans les gares (déraillement, talonnages d’aiguilles, prises enécharpe, collisions,...) et ceux affectant la formation et la composition destrains (reconnaissance à l’aptitude au transport des wagons, établissementde composition des trains,...),

• les événements affectant les marchandises dangereuses,

• les incidents liés à la défectuosité des chargements transportés par lewagon (seuls sont pris en compte les incidents ayant un impact réel oupossible sur la sécurité des circulations).

En complément des trois grandes catégories d’événements, une quatrièmecatégorie permet de suivre des faits qui ne se sont pas traduits en événementsmais qui ont permis de constater soit une erreur (qui ne s’est traduite par aucuneconséquence lors de sa découverte), soit un précurseur (événement qui lors desa découverte permet de laisser penser que ses conséquences peuvent générerun fait à risque), ou un événement aux conséquences nulles ou sans risqueparticulier mais présentant un intérêt réel à être connu).

L’application informatique du REX Fret a été développée en 1999 et mise enservice début 2003. Le principe retenu est l’établissement d’un dossier pourchaque événement, où celui-ci est relaté et analysé à l’aide de grille, puis saisi



dans le système informatique. En 2003, il existait 4600 dossiers enregistrés dansla base REX sécurité Fret.

4.8 Base de données REX Evénements de conduiteL’« événement conduite » est défini comme tout événement qui survient lors

de l’exercice du service de la conduite, de nature contraire à la sécurité ou à laqualité de service [77]. Il peut avoir des conséquences variables allant dupresque incident à l’accident grave. C’est pourquoi les « événements conduite »sont tous considérés comme potentiellement porteur de risques et analyser lescauses ayant conduit au dysfonctionnement quelles que soient les conséquencesde celui-ci.

Les « événements conduite » sont entrés dans la base de données conduitedu retour d’expérience Traction dont l’objectif est l’étude du comportement del’opérateur dans le système « homme-machine » avec comme objectif final detirer les enseignements susceptibles d’améliorer la sécurité et la qualité duservice.

La méthode utilisée comprend plusieurs étapes :

• le recueil de l’information,

• un premier tri qui consiste à distinguer les événements conduite des autresévénements et à déterminer ceux qui doivent faire l’objet d’une étude, maisen principe tout événement conduite fait l’objet d’une étude,

• un deuxième tri qui conduit, à partir des événements conduite ayant faitl’objet d’une étude, soit au classement, soit à l’ouverture d’un dossierenquête (rapport événement conduite),

• un troisième tri à l’issu de l’étude et de l’enquête qui conduit, soit auclassement, soit au déclenchement d’une analyse.

L’étude a pour objet de :

• définir la nature de l’événement conduite (selon un classement donné),

• examiner le comportement de l’agent de conduite, notamment en recher-chant si il y a eu écart dans l’application des procédures techniques etréglementaires,

• déterminer les suites à donner.

Si il y a eu écart dans l’application des procédures et si le comportementgénéral de l’agent de conduite est de nature à mettre en cause la sécurité, ou siil apparaît un dysfonctionnement important qui nécessite un examen approfondide l’événement, il y a ouverture d’une enquête dont le but est de procéder à uneanalyse causale approfondie de l’événement afin de :

• reconstituer la genèse de l’événement,

• recenser les dysfonctionnements l’ayant entraîné,

• expliciter les mécanismes de ces dysfonctionnements,

• rechercher les actions préventives et curatives à mettre en œuvre pour enéviter le retour.



Selon la gravité de l’événement conduite ou de la nature des actions à mettreen œuvre, les dossiers sont transmis aux niveaux régional et national.

L’exploitation de la base se fait à différents niveaux :• au niveau local : l’application informatique peut être utilisée pour :

– faire des recherches suivant des critères simples ou multiples,

– éditer périodiquement des tableaux de bord,

– déterminer des objectifs quantifiés d’amélioration du service,

– avoir des tendances utiles pour cibler certains actions de formation,...• au niveau régional : A partir des éléments de la base, la région élabore un

suivi de la qualité conduite et mène à son initiative les actions de pilotageainsi que les actions transverses qu’elle juge nécessaires,

• au niveau national : chaque base conduite locale est transmise périodique-ment à la cellule retour d’expérience de la Direction Déléguée traction pourregroupement puis étude. Les informations sont traitées statistiquement afinde confectionner des tableaux de bord. Chaque établissement et chaquerégion reçoit en contrepartie et après validation par le niveau national, latotalité des analyses.

5. Base de données de la Deutsch Bahn AGLa Deutsch Bahn AG est obligée de notifier les accidents à l’autorité nationale

allemande, le Federal Railway Office (EBA), ainsi que de procéder à une enquêteet de produire un rapport sur les accidents [55]. Dans cet objectif, la DB AG a misen place un système appelé STABAG qui permet d’effectuer des statistiques surles accidents et les événements dangereux ferroviaires. Ce système est basé surle logiciel Microsoft ACCESS 97 et une application Internet devrait être dévelop-pée en 2004. L’EBA a défini les types d’accidents à enregistrer, parmi lesquels :

• déraillement,

• collisions entre trains,

• accidents aux croisements (level crossing),

• accidents avec objets,

• événements dangereux dans les opérations ferroviaires,

• événements avec matières dangereuses,

• accidents de personnes,

• feu,..

Les causes des accidents sont également saisies dans la base. Il en existeenviron 500 divisées en trois types de causes importantes :

• causes humaines : franchissement de signaux (SPAD), responsabilité d’unetiers partie,...

• causes techniques : roue cassée, freins défectueux,...

• autres causes : environnement, conditions météorologiques,...



Les données issues de la base STABAG servent de base pour lesanalyses de risques, l’élaboration des programmes de sécurité, et pour lesuivi des performances de sécurité de chaque opérateur et gestionnaired’infrastructure. Elles sont publiées dans le rapport annuel de sécurité de laDB AG.

Les objectifs de la DB AG sont :

• possibilité de comparaisons en utilisant les mêmes définitions,

• harmonisation des définitions avec celles des autres « traffic porter »,

• fiabilité des données,

• les entrées répétées dans différentes bases de données doivent être évitées,

• les données doivent être non seulement collectées mais également servir àl’analyse des accidents,

• tous les participants du système doivent y avoir accès à tout moment.

6. Base de données des chemins de fer espagnolsLa RENFE a développé une base de données appelée SICA (Spanish

Incident and Accident data base) qui est utilisée depuis 1987 [54]. Le systèmepermet d’entrer les accidents/incidents ferroviaires, de rechercher des informa-tions et de dresser diverses statistiques.

La norme technique de la RENFE définit les procédures de collectes et detraitement des informations relatives à chaque événement.

Il y a trois types différents de fichiers pour collecter les données :

• accidents de trafic,

• accidents impliquant des personnes,

• incidents de trafic.

La procédure pour enregistrer les informations pertinentes dans la base dedonnées est la suivante :

• lorsqu’un événement se produit, le responsable de la sécurité locale remplitun formulaire avec les informations pertinentes (informations provisoires) aucours des 48 heures suivant l’événement,

• le « Safety Directorate » accède à la base pour analyser les informationset les corriger (si nécessaire). L’événement est ensuie prêt pour êtretraité,

• lorsque toutes les informations sont connues, pas plus tard que 60 joursaprès l’événement, la personne autorisée du « Safety Directorate », con-firme que toutes les informations sont complètes et définitives et validel’événement (informations finales).

Huit personnes peuvent accéder à la base pour entrer les données et environ30 personnes peuvent lire les données sur les événements. L’accès à la base estréservé, il est nécessaire d’entrer un login et un mot de passe.



Tous les événements ayant conduit à un accident de trafic doivent faire l’objetd’une analyse pour permettre l’adoption de mesures correctives et préventives.Un rapport incluant le résultat de l’enquête doit être établi pour chaqueévénement, précisant les causes et les circonstances de l’événement.

Les définitions adoptées par la RENFE sont les suivantes :

• accident is an abnormal event directly related to normal traffic or shuntingmovements of trains, which causes victims or material damages or environ-mental nuisances,

• incident is an abnormal event directly related to the traffic of trains which donot causes victims or damage but involve a potential risk of them,

• casualty is a person who dies instantly as a result of the accident or 30 daysafterwards,

• seriously injured is a person who is disabled for work during at least 15days as a result of the accident,

• minor injured : the rest of affected persons not included in the previouscategories.

La base SICA permet de générer trois rapports différents :

• un rapport contenant une information complète concernant l’événement,

• un rapport contenant une information réduite concernant l’événement,

• un rapport contenant une information réduite concernant l’événement et unedescription de l’événement.

Un rapport mensuel est également établi à partir de la base SICA contenantle nombre total d’accident, un index de fréquence (accident/train km), desstatistiques par ligne, par région, par opérateur ferroviaire, une table des causes,une estimation des coûts des événements,...

Afin d’établir différents degrés d’urgence dans les informations et pour desobjectifs statistiques sur les accidents, deux niveaux ont été fixés :accidents sérieux : accidents causant des morts or des blessés très graves,

accidents importants : accidents qui donnent des victimes ou énormément dedommages ou un blocage complet ou partiel de la ligne générale pour plus de sixheures.

La base de données SICA est utilisée pour la programmation des actionsd’amélioration de la sécurité, pour la prévention des accidents. Des statistiquessur le long terme (5 à 10 ans) sont possible pour avoir une indication sur lestendances et la sécurité du système ferroviaire espagnol.

7. Base de données du RSSB (UK)Le Rail Safety & Standards Board (RSSB) a développé un système d’enregis-

trement des accidents et incidents ferroviaires (Safety Management InformationSystem (SMIS)) pour répondre à la législation britannique (RIDDOR 1995,Reporting of Injuries, Diseases and Dangerous Occurrences) et aux exigencesde l’industrie ferroviaire [53]. La base contient les accidents mortels, les



blessures majeures, quelques blessures mineures, les accidents impliquant untrain de passagers, les autres accidents incluant les collisions, les déraillements,et quelques précurseurs (vandalisme, animaux sur la ligne,...). Les causesimmédiates sont enregistrées, les causes sous-jacentes (incluant les facteurshumains) ne le sont pas. Sont également inscrites dans la bases :

• les enquêtes, les recommandations et les actions associées,

• quelques données normalisées : employés, heures travaillées, kilométrage,...

• notices de mise en application.

Le RSSB utilise les données de la base SMIS pour construire des modèles derisques et en support à la normalisation.

8. Base de données des réseaux de tramways françaisEn octobre 2000, dans le cadre de la loi SIST (Loi n˚ 2002-3 du 3 janvier 2002

relative à la sécurité des infrastructures et systèmes de transport, aux enquêtestechniques après événement de mer, accident ou incident de transport terrestreou aérien et au stockage souterrain de gaz naturel, d’hydrocarbures et deproduits chimiques) [21], le groupe de travail tramway du Service Technique desRemontées Mécaniques et des Transports Guidés (STRMTG) décide d’organiserau niveau national un retour d’expérience en matière de sécurité des transportsguidés. Ce retour d’expérience s’organise autour d’une base de donnéesaccidents/incidents tramways dont les objectifs sont :

• d’identifier les causes d’accident,

• d’identifier les types d’aménagement accidentogènes.

Le groupe de travail piloté par le STRMTG a réuni les exploitants de tramwaysfrançais, l’Institut National de Recherche et leur Sécurité (INRETS) et le Centred’Etudes sur les Réseaux de Transport et l’ Urbanisme (CERTU).

La première phase du travail en cours a permis l’élaboration de la fiche desaisie des accidents/incidents de tramway.

La première partie de cette fiche regroupe les événements redoutéspossibles (incendie, explosion, déraillement, collision,...). Une deuxième partiepermet d’identifier le lieu de l’accident ou incident. Dans cet objectif, unecodification identique au niveau français des réseaux (station, interstation,particularité de la ligne, topographie,...) a été proposée par le CERTU auxexploitants de tramways. Les informations concernant l’environnement d’exploi-tation, les paramètres du système basés sur les informations déclaratives duconducteur ainsi que les conséquences corporelles sont également à indiquerdans la fiche.

Un champ de texte libre permet :

• une description des circonstances de l’événement (résumé de l’événement,facteurs aggravants, équipements impliqués,...),

• les suites à donner (études en cours, modifications prévues, plan d’actionsengagé,...),



• un croquis pour la compréhension.

L’exploitant a l’obligation de transmettre la fiche au STRMTG. Les délaisvarient selon le type d’accident/incident :

• si l’événement est majeur (événement dont le nombre de victimes et/ou lesconséquences médiatiques sont importants) : la transmission de la fiche estimmédiate, suivie d’un pré-rapport (délai de 2 à 4 jours) et d’un rapport final(délai de 2 mois),

• si c’est un événement système classé en accident système :

– si il y a eu dysfonctionnement système, il y a un pré-rapport (délai de 2 à4 jours) et un rapport final (délai de 2 mois),

– si non, un rapport final (délai de 2 mois) ;• si c’est un événement système classé en accident individuel sans victimes,

il sera indiqué dans le rapport annuel.

Le STRMTG est chargé d’entrer les fiches dans la base de données qui seramise en place en 2004 avec l’entrée des accidents/incidents de l’année 2003.Des réunions périodiques d’analyse des événements sont organisées et unrapport de synthèse des événements est établi annuellement. Les conditionsd’accès à la base de données ne sont pas actuellement définies.

Aucune base de données accidents/incidents de tramways n’est envisagée auniveau européen. Une étude identique sera entreprise pour les métros au niveaufrançais.


Harmonisation et structure des bases de données ferroviaires

Chapitre 5

Harmonisation et structure des basesde données ferroviaires

IntroductionDans le cadre d’un système ferroviaire européen intégré permettant la libre

circulation des biens et des personnes sans arrêt aux frontières des EtatsMembres, il est nécessaire d’établir des structures réglementaires harmoniséesdans tous les Etats membres [52]. En matière de sécurité ferroviaire, lesapproches nationales, les objectifs, les méthodes appliquées, les normes techni-ques, le matériel roulant et la certification du personnel et des entreprisesferroviaires diffèrent actuellement d’un Etat membre à l’autre et ne sont pasadaptés aux besoins d’un espace ferroviaire européen intégré. La CommissionEuropéenne précise que les Etats membres ne sont pas en mesure d’harmoniserle cadre réglementaire en matière de sécurité, d’établir des principes communspour la sécurité ferroviaire, de définir des objectifs de sécurité communs et desméthodes de sécurité communes. L’harmonisation des conditions de sécurité etle maintien d’un haut niveau de sécurité, limitant le plus possible les risquesd’accidents, constituent un atout du transport ferroviaire à valoriser pour lerevitaliser.

La sécurité des transports peut être évaluée en termes de coût social desaccidents et des victimes. Mais, il est clair que le seul compte des accidents etdes victimes constitue souvent un indicateur imparfait sur le niveau de sécuritédes transports. Pendant des décennies, le concept d’utilisation des indicateurspour le contrôle continu et l’analyse des processus a constitué une pratiquehabituelle en gestion industrielle de qualité. Il est donc paru intéressant d’exploi-ter ce concept simple et rigoureux pour évaluer la sécurité des transports [65].

Afin de développer des mesures efficaces pour réduire le nombre desaccidents ou le nombre des personnes tuées ou blessées, il est nécessaire decomprendre le processus qui mène aux accidents. Les indicateurs de sécuritépeuvent y contribuer. De tels indicateurs sont susceptibles de fournir une imageplus complète du niveau de sécurité des transports et d’indiquer l’émergence denouveaux problèmes à un stade précoce, avant qu’ils ne prennent la formed’accidents. Le contrôle régulier des indicateurs de sécurité des transportsaméliore la compréhension des tendances des accidents et peut enrichir lesprocédures existantes visant à améliorer la sécurité.



Il existe également d’importantes différences entre les législations des Etatsmembres en matière d’enquêtes sur les accidents. Dans certains pays, lesenquêtes sont menées par l’entreprise ferroviaire de l’Etat, alors que dansd’autres Etats membres des organismes indépendants d’enquête sur les acci-dents ont été créés. Dans le cadre de l’harmonisation des procédures, la directivesur la sécurité ferroviaire [41] précise l’obligation d’enquête technique par unorganisme indépendant pour les Etats membres et la séparation de l’enquêtetechnique et de l’enquête judiciaire.

La Commission Européenne souligne que, dans la perspective d’un marchéunique des transports ferroviaires et des équipements de chemin de fer, il estimportant de partager les informations et de tirer les enseignements desaccidents et des incidents à l’échelle européenne.

Aujourd’hui, les informations sur la sécurité du système ferroviaire sont rareset ne sont généralement pas publiées. Même si les statistiques sur les accidentsexistent, elles ne sont pas partagées et ne sont pas de nature à permettrel’apprentissage par retour d’expérience. Cela est dû à plusieurs facteurs :définitions non harmonisées et structure des données non cohérente et fermée.Les paragraphes ci-après présentent la définition de chaque événement pourdifférents Etats membres et montrent qu’un travail est nécessaire pour harmoni-ser ces définitions. Ce travail est la base à partir de laquelle des comparaisonsgénérales pourront être effectuées.

L’harmonisation de la méthodologie et des procédures de recueil des donnéesentre les pays de l’UE permettra des comparaisons internationales afin d’apporterune meilleure évaluation des politiques de sécurité à partir d’indicateurs desécurité communs. Les bases de données sur les accidents et les incidents sontles outils indispensables pour permettre cette évaluation, identifier les domainesd’actions prioritaires et suivre l’efficacité des mesures prises. La nécessitéd’harmoniser ces bases de données apparaît donc primordiale.

Des bases de données accidents/incidents harmonisées peuvent égale-ment permettre aux organismes d’enquête d’avoir accès aux enquêtes précé-dentes, d’identifier d’éventuelles similitudes, de connaître les conclusions etles recommandations déjà émises, de suivre l’évolution de la typologie desaccidents. Des analyses comparatives des accidents à un niveau européenpourraient permettre aux différents systèmes ferroviaires d’apprendre les unsdes autres.

L’harmonisation des indicateurs nécessite, aujourd’hui, une démarche globaleconcernant :

1. une terminologie des incidents et accidents collectés,

2. une classification commune des types d’accidents/incidents,

3. une structure de base de données clarifiée et accessible,

4. un retour d’expérience partagé permettant l’apprentissage.

Nous allons examiner de manière synthétique, les points évoqués ci-dessus.



Terminologie communeLes définitions diffèrent d’un Etat à un autre. L’harmonisation de la terminolo-

gie constitue un premier défi à relever dans le cadre de la réglementation pour unréseau ferroviaire unifié. Les tableaux suivants présentent les définitions propo-sées au niveau européen et des différents pays.

1. Evénement

1.1 Accident

1.2 Serious accident

1.3 Incident

An unintended event or series of events that results in death, injury, loss of a system pr service, or environmental damage (ENV 50129).

Directive Sécurité [41]

a) accidents caused by collision or derailment of trains, resulting in at least onekilled person or five or more seriously injured persons, or b) other railway accidents causing the loss of human lives, multiple seriousinjuries or extensive damage to rolling stock, the infrastructure or the environmentand with an obvious impact on railway safety regulation or the management ofsafety

France accident causing at least one serious injury or damage over _150 K

Allemagne accident causing at least one serious injury or damage over _250 K (DB-specificDefinition)

Italie accident causing at least one serious injury or damage over _10 K or tracksblocked for more than 6 hoursaccidents causing less consequences than these are recorded as “minoraccidents”

Espagne accident causing at least one serious injury or damage over _111 K or tracksblocked for more than 6 hours

UK not defined, but accidents involving collisions (with other trains, buffers orobstructions), derailments or fires must be reported

UIC accident causing at least one serious injury or damage over _10 K or tracksblocked for more than 6 hours


occurrence, other than a serious accident, associated with the operation of trainsand affecting the safety of operation

France event that leads to minor damage or delays, but not a quasi-accident (near miss,precursor event or critical event

Allemagne a near miss, irregularity or dangerous event

Italie near miss, irregularity or dangerous event, that does not result in an accident

Espagne abnormal event related to traffic that is potentially dangerous but that does notresult in an accident

UK precursors, defined as events with the potential to lead directly or indirectly to ahazardous event

UIC



1.4 Level crossing accident (caused by road user)

2. Acteur impliqué

2.1 Passenger (for purposes of accident statistics)

2.2 Worker (for purposes of accident statistics)

Countedas train accident?

Train victims includedin rail accident statistics

Road victims includedin rail accident statistics


not defined not defined not defined

France Y Y N

Allemagne Y Y N

Italie Y Y Y

Espagne Y Y N

UK Y Y Y

UIC not defined not defined not defined


not defined

France person on train

Allemagne person on train (including those having bought a ticket, staying on the platform,walking over the tracks directly before or after their journey)

Italie person on train

Espagne person travelling on train or on railway property and intending to travel by train(including those who have no ticket)

UK person travelling on train or on railway property and intending to travel by train(including those who have no ticket but excluding those who go where they arenot permitted, such as by trespassing on the track)

UIC


not defined

France employees of railway company and employees of other companies are countedseparately

Allemagne employee of railway company or contractor

Italie employee of railway company or contractor

Espagne casual or permanent employee of railway company or of a contractor



3. Conséquences

3.1 Fatality

3.2 Serious injury

3.3 Minor injury

UK employee of railway company or contractor

UIC not defined


person who dies within 30 days of an accident

France formally defined as a person who dies within 2 days of an accident, but the recordis later updated to include anyone who dies within four months

Allemagne person who dies within 30 days of an accident

Italie person who dies within 30 days of an accident

Espagne person who dies within 30 days of an accident

UK person who dies within 1 year of an accident

UIC person who dies within 30 days of an accident


not defined

France injury requiring more than 3 days treatment in hospital

Allemagne injury leading to more than 14 days unable to work

Italie injury leading to more than 14 ays unable to work

Espagne injury described as serious by medical staff

UK list of specific injuries

UIC injury leading to more than 14 ays unable to work


not defined

France injury that requires medical treatment

Allemagne injury leading to more than 1 day unable to work

Italie not defined – any injury that is less than serious

Espagne injury described as minor by medical staff

UK not defined – any injury (including psychological injury) that is reported and is notserious

UIC not defined



Typologie d’accidentsLa classification des types d’accidents est un élément fondamental pour l’élabora-

tion des objectifs d’accidents alloués à un système ferroviaire. En effet, la définitiond’un objectif de sécurité par catégorie permet par la suite l’évaluation de la perfor-mance globale en terme de sécurité. Un objectif de sécurité alloué par exemple auxpassages à niveau peut être évalué par les statistiques accidents/incidents associés.

La classification des catégories d’accidents constitue un élément de basepour l’harmonisation européenne. L’intérêt de cette classification réside dans lefait de vouloir structurer les accidents, de dégager des tendances et permettredes comparaisons [1]. A un niveau macroscopique, trois catégories d’accidentspeuvent être distinguées [1, 60] :

• les accidents système : caractérisés par le fait que la ou les victimes sonttotalement passives et subissent l’accident. On considère deux types de domma-ges induits par cette catégorie d’accidents : les dommages « individuels » quin’ont de conséquences que sur une seule victime et les dommages « collectifs »ayant des conséquences sur plusieurs usagers en même temps,

• les accidents voyageurs : regroupant les malaises, les paniques et lessuicides d’usagers, accidents qui n’ont généralement que peu de rapportavec le système,

• les accidents voyageur-système : caractérisé par le fait que le voyageur est,par une des ces actions, est à l’origine de l’accident. Ces accidentsprovoquent également deux types de dommages : individuels et collectifs.

La figure 5 présente les types de dommages associés aux catégoriesd’accidents [60].

Figure 5 : types de dommages associés aux catégories d’accidents



A cette classification proposée pour le domaine des transports guidés, ilconviendrait d’y ajouter une classification des incidents et des presque-accidentsqui sont considérés comme une source de données importantes pouvant servird’indicateurs de sécurité et comme des informations utiles pour éviter lesaccidents.

Structure des bases de donnéesUn des verrous à lever pour l’évaluation des performances de sécurité à

l’échelle européenne est l’accessibilité aux statistiques et leur transparence. Cetobstacle est principalement lié à la structure des bases de données existantes.En effet, un certain nombre d’observations concernant la structure et le contenudes bases de données apparaissent dans les différents articles et documentsrecensés pour cette étude. Nous nous attacherons à les évoquer sans lesdévelopper dans ce rapport. Cela pourra faire l’objet d’un futur travail dans lecadre de cette thématique concernant les bases de données accidents etincidents dans le domaine ferroviaire.

L’objectif d’une base de données européennes accidents et incidents est deproduire des données adéquates, pertinentes et globale et de les partager, de lesmettre à la disposition du plus grand nombre d’acteurs.

Il faut donc identifier les utilisateurs et les acteurs et définir les objectifs,communs ou non, de la base de données. Ceci permet de déterminer le typed’informations que devra contenir la base. Il est également nécessaire que cesinformations aient une définition commune pour l’ensemble des acteurs et queles méthodes de recueil des données accidents/incidents (enquêtes) soientharmonisées et en adéquation [56].

La plupart des bases de données accidents et incidents créées dans lesdifférents modes de transport ne couvrent pas certains aspects importantscomme [3] :

• les événements précurseurs, les chaînes d’événements conduisant àl’accident, les causes et les conséquences sont souvent difficiles à évaluerou non disponibles,

• les aspects facteurs humains et organisationnels.

Il apparaît primordial qu’une base de données accidents/incidents intègre cesdifférents aspects.

Apparaît également l’importance de la forme des données : avoir à la fois desinformations codées, mais aussi des champs de textes libres permettant la saisiedes informations descriptives de l’accident/incident, ainsi que la possibilitéd’intégrer des « matériaux bruts » de type photos, vidéo ou textes scannés.

Il est important d’avoir des données rigoureuses et de qualité (définition desvariables et mise en place d’un glossaire, précision sur les unités utilisées,dictionnaire de données, normalisation des formats de données, non redon-



dance, validation scientifique,...) ainsi qu’une gestion de ces données, elle aussi,rigoureuse et de qualité.

La mise en relation d’une base avec d’autres bases de données accroîtconsidérablement les possibilités d’analyses. Les données et leur format doiventdonc être homogènes entre les différentes bases pour permettre un rapproche-ment entre elles [32]. Une documentation de la base permettrait d’avoir unemeilleure compréhension et un meilleur partage des données [61].

Il est bien sûr essentiel de maintenir les bases, de les mettre à jour etd’archiver les données, ce qui n’est pas toujours le cas car cela demande desmoyens importants.

Il faut également être en mesure d’assurer la sécurité des données (donnéestouchant les personnes, enjeux de concurrence) et le respect des règlesconcernant le droit d’accès aux données (droit national/droit européen).

En 2001, l’ETSC (European Transport Safety Council) recommande d’établirà l’échelle de l’Union Européenne un système de recueil obligatoire et harmonisédes accidents ferroviaires [51].

Il apparaît important de définir au niveau européen quels types d’accidentsdoivent faire l’objet d’une enquête par l’organisme d’enquête indépendant et d’unrapport à inclure dans les bases de données. Cette tâche doit se faire dansl’objectif des leçons qu’on espère tirées des accidents et incidents pour améliorerla sécurité ferroviaire [56]. L’ETSC propose qu’au moins les accidents incluant lescollisions et les déraillements ayant entraîné des morts soient pris en compte[51]. Elle suggère que les rapports d’accidents sur une dizaine d’années soientrassemblés dans la base. Les rapports d’accident se présentent souvent sousune forme narrative, ce qui est dans certains cas relativement long. C’est doncune chose de rassembler et rendre disponible électroniquement de tels rapportset c’en est une autre de les analyser de façon systématique. L’ETSC suggère queces rapports pourraient être lus par un expert qui en extrairait un ensemblespécifié d’informations descriptives de chaque accident qui serviraient à sonanalyse et à sa classification. La faisabilité de ce travail dépend du nombre derapports et de leur contenu. L’ETSC place en priorité de rendre disponiblesélectroniquement les rapports sous leur forme narrative.

Une des approches consiste aujourd’hui à mettre en place un système degestion de réseau de bases de données. La base ECCAIRS [10] développéepour le domaine aérien à l’initiative de la Commission Européenne en est unexemple. L’objectif principal est d’implémenter un système automatique derapports d’incident capable de collecter les informations provenant de sourcesexistantes diverses et incompatibles. Un deuxième objectif est de proposer unesolution aux états membres qui n’avaient pas de système automatique.

L’architecture de la base est organisée autour d’un bureau central dont le rôleest de collecter, intégrer et disséminer les informations concernant les événe-ments provenant des bureaux « satellites ». Le bureau central implémente unebase de données qui contient les données intégrées. Les autorités peuvent



accéder à la base de données intégrée de tous les événements de l’UnionEuropéenne.

Une autre approche récente [63, 64] pour intégrer les bases de donnéesaccidents et incidents pourrait être une architecture médiateur. Dans cetteapproche, un médiateur joue le rôle d’interface entre un utilisateur et les basesde données, le médiateur donne l’illusion à l’utilisateur qu’il interroge une seulebase (figure 6).

Apprentissage et retour d’expériencePrévoir l’ensemble des situations critiques susceptibles d’apparaître au cours

de l’exploitation d’un système complexe est illusoire et il existe un écartirrémédiable entre les études de sécurité menées au moment de la conceptiondu système et la réalité du fonctionnement effectif du système. La démarche de« retour d’expérience » consiste à se mettre « à l’écoute des signaux provenantdu système » et à se saisir de tout accident, incident, anomalie pour en retirer lemaximum d’enseignements [66]. Les différentes étapes de cette démarche sont :

• analyser toutes les anomalies (signes précurseurs), incidents et accidentsconstatés,

• rechercher les causes et les enchaînements,

• retirer les différents enseignements,

• définir les mesures de correction et les améliorations,

• assurer l’information pertinente aux intéressés.

Figure 6 : Schéma d’une architecture médiateur



Quel que soit le domaine, les enquêtes techniques sont, nous l’avons vu, desoutils indispensables de la démarche du retour d’expérience et pour la préventiondes accidents [39]. Leur objectif est, en particulier, d’émettre, sur la base del’analyse des circonstances et des causes des accidents ou incidents, desrecommandations de sécurité à l’adresse des constructeurs, des exploitants etdes personnels. Elles apportent un retour d’expérience indispensable à l’évolu-tion des systèmes ainsi qu’à l’amélioration de la formation du personnel encharge du système. Les bases de données peuvent venir compléter cettedémarche pour permettre d’analyser, de comparer, d’évaluer le niveau desécurité du système, de suivre la mise en place des recommandations, d’effec-tuer un retour vers les équipes pour les sensibiliser et les rendre plus activesdans l’évolution du système vers plus de sécurité, aider à la conception denouveaux systèmes, fournir les données nécessaires à la conduite des études desécurité et à déceler les domaines de réflexion qu’il serait utile de développer..


Conclusion

L’amélioration de la sécurité ferroviaire est une préoccupation majeure del’Union Européenne et elle est clairement inscrite dans une politique globale destransports (Livre Blanc sur la politique européenne des transports – septembre2001). Un des éléments d’évaluation de la performance sécurité du réseauferroviaire européen est l’indicateur de sécurité basé sur la collecte et l’analysedes incidents/accidents qui se produisent sur le réseau ferré européen. Dans lebut d’avoir des indicateurs de sécurité communs, il est indispensable d’harmoni-ser les bases de données existantes pour extraire des informations pertinenteset globales. Ce travail s’inscrit dans une démarche d’harmonisation des indica-teurs de sécurité.

Pour le domaine ferroviaire, afin d’accompagner les efforts entrepris pourl’harmonisation de la sécurité et de l’interopérabilité du réseau ferré européen ets’assurer que les développements n’entraînent pas d’impacts contraires à lasécurité, l’ETSC (European Transport Safety Council) suggère à l’Union Euro-péenne un certain nombre de mesures relatives aux enquêtes accidents/incidents et à la mise en place d’une base de données accidents européenneaccessible électroniquement.

Dans ce cadre d’harmonisation réglementaire et d’amélioration de la sécuritédes chemins de fer communautaires, le réseau thématique SAMNET du 5ème

PCRD (Safety Management and interoperability thematic NETwork for railsystems) a été mis en place par la Commission Européenne en 2003. Ce réseauthématique vise à contribuer à la mise en place des Directives européennesconcernant l’interopérabilité et la sécurité des systèmes ferroviaires européens(http://www.samnet.info). Il est apparu intéressant d’effectuer un état de l’art desbases de données d’accidents et incidents utilisées dans des domaines critiques.Les structures et l’organisation des bases de données dans les domaines aérien,maritime, routier et ferroviaire ont donc été explorées.

Quel que soit le mode de transport, les réglementations se sont développéesou se développent à différents niveaux (national, européen et international) pouraméliorer la sécurité. Les dispositions applicables au niveau national sont, pourl'essentiel, la traduction des normes et pratiques recommandées internationalesou européennes.

Cela ne suffit pas toujours pour empêcher les accidents dont les conséquen-ces peuvent être plus ou moins graves. L’analyse des causes techniques etorganisationnelles de ces accidents, menée au travers des enquêtes techniques,est souvent à l’origine de la modification de la réglementation, notamment dansles domaines aérien et maritime. Les données issues de ces analyses ontégalement un intérêt pour de nombreux acteurs du monde des transports (public,



industriels, gestionnaires d’infrastructure, exploitants, assureurs, organismes derecherche...). Outre l’intérêt commun d’améliorer le niveau de sécurité du modede transport et la recherche des causes d’un accident ou d’un incident,essentielle pour éviter qu’il ne se répète, les intérêts des acteurs peuvent êtredifférents [57]. Pour les autorités compétentes, le principal objectif de l’analysedes accidents est de définir ou d’améliorer les politiques concernant la sécurité.Les industriels qui ont la charge de concevoir les systèmes de transportutiliseront les données accidents comme un retour d’expérience pour pouvoiridentifier les situations dangereuses possibles de façon à définir les conditionssûres de fonctionnement et améliorer la fiabilité du système. Les exploitantspourront vérifier grâce à l’analyse de l’accident si des défauts de conception dusystème de transport et des défaillances dans l’exploitation (management,maintenance, facteurs humains) ne sont pas mis en évidence. Les sociétés debanques ou d’assurances sont intéressées à la connaissance des scénarios auxeffets les plus dévastateurs en liaison avec l’acceptabilité du risque et la définitionde prêts et de primes d’assurances adaptés. Pour le public, le développementd’une culture de sécurité issue de la connaissance des accidents est nécessaire.Les responsables des enquêtes ont eu aussi besoin des données accidents/incidents pour orienter leurs investigations et pour élaborer leurs recommanda-tions car les données introduites dans une base de données peuvent suggérerd’autres scénarios d’accidents potentiels à partir des mêmes facteurs initiaux.

Il apparaît clairement que, pour l’ensemble des modes de transport, desenquêtes efficaces et indépendantes des instances réglementaires, judiciaires etopérationnelles sur les accidents et les incidents apportent une contributionpositive à l’amélioration de la sécurité des transports. On assiste à l’apparitiond’un statut législatif des enquêtes techniques. Elles identifient les circonstancesdes événements et établissent les causes et les facteurs déterminants qui ontcontribué à l’événement, en rassemblant et analysant les informations et en tirantdes conclusions. De manière idéale, ce n’est pas le but des enquêtes techniquesde déterminer les responsabilités.

Au terme de l'enquête technique, un rapport sous une forme appropriée autype et à la gravité de l'événement doit être rendu public. Ce rapport n'indique pasle nom des personnes. Il ne fait état que des informations résultant de l'enquêtenécessaires à la détermination des circonstances et des causes de l'accident oude l'incident, et à la compréhension des recommandations de sécurité.

Il apparaît également dans la réglementation la volonté d’avoir une méthoded’enquêtes homogène entre les pays pour pouvoir comparer les données.

Par contre, dans la réglementation concernant les enquêtes techniques,quelque soit le mode de transport, le suivi de la mise en place des recommanda-tions émises suite à un accident par l’organisme d’enquête n’est pas (ou peu)évoqué.

Les leçons tirées de ces enquêtes et les recommandations de sécurité qui enrésultent, devraient pouvoir être partagées librement entre les États membres, àtravers des bases de données accidents/incidents européennes centralisées


[50]. Une banque de données créée et gérée au niveau de la CommunautéEuropéenne permettrait d'identifier et de quantifier les problèmes, d'évaluerl'efficacité des mesures prises et de déterminer la pertinence d'une actioncommunautaire.

Aujourd’hui, il existe des bases de données accidents/incidents européennescentralisées qui sont en cours d’élaboration : la base ECCAIRS pour le domainede l’aérien, la base Care Plus pour le transport routier et la base UIC pour leferroviaire. Par ailleurs, il existe dans les différents pays et au niveau desdifférents acteurs des bases de données accidents/incidents différentes. Cha-cune des bases est développée par une autorité compétente, un exploitant ou parune entreprise avec un objectif bien précis pour ses propres besoins. Il n’y a doncaucune harmonisation entre ces bases de données. Il apparaît également qu'iln’y a pas de définitions harmonisées des accidents et des incidents. Lescomparaisons intra-mode ou inter-modes ainsi que l’évaluation des politiquesconcernant la sécurité deviennent quasi impossibles.

Ces bases de données contiennent des informations relatives à la sécurité,aux accidents et incidents, mais devraient également contenir des élémentsrelatifs aux non-accidents. Ces non-accidents (presque-accidents, presque-collisions, événements précurseurs, fatigue des équipes, défaut d’équipement,défaut de communication, pratiques non sécuritaires...) sont considérés commeune source de données importantes pouvant servir d’indicateurs de sécurité etcomme des informations utiles pour éviter les accidents.

Les objectifs sont :

• d’identifier les problèmes de sécurité,

• de faciliter la mise en place d’actions de prévention appropriées.

Les bénéfices sont :

• de réduire la fréquence des événements, l’augmentation des blessés et lesdommages, incluant les dommages à l’environnement,

• de créer un système de transport et un environnement de travail plus sûrset plus efficaces.

Bien que les bases de données aient été conçues pour décrire les erreurstechniques qui sont apparues, elles sont généralement pauvres en informationsconcernant les erreurs humaines et organisationnelles, il est donc difficile de tirertoutes les conclusions.

Enquêtes techniques suite aux accidents et incidents, analyses des événe-ments, mise en œuvre de bases de données européennes harmonisées s’insè-rent dans une démarche de retour d’expérience indispensable à l’évolution dessystèmes ainsi qu’à l’amélioration de la formation du personnel en charge dusystème. Les objectifs sont d’analyser, de comparer, d’évaluer le niveau desécurité du système, de suivre la mise en place des recommandations, d’effec-tuer un retour vers les équipes pour les sensibiliser et les rendre plus activesdans l’évolution du système vers plus de sécurité, aider à la conception de

Conclusion



nouveaux systèmes, fournir les données nécessaires à la conduite des études desécurité et à déceler les domaines de réflexion qu’il serait utile de développer...

En ce qui concerne le transport ferroviaire, les informations sur la sécurité dusystème ferroviaire sont rares et ne sont généralement pas publiées. Même si lesstatistiques sur les accidents existent, elles ne sont que rarement partagées et nesont pas de nature à permettre l’apprentissage par retour d’expérience. Cela estdû à plusieurs facteurs : définitions non harmonisées et structure des donnéesnon cohérente et fermée. Ce thème est d’une importance capitale pour la sécuritéferroviaire. Il fait appel au domaine de l’intelligence artificielle et de l’ingénierie dulogiciel pour bénéficier du retour d’expérience.

Parmi les approches développées aujourd’hui, la base ECCAIRS élaboréepour le domaine aérien à l’initiative de la Commission Européenne, consiste àmettre en place un système de gestion de réseau de bases de données. L’objectifprincipal est d’implémenter un système automatique de rapports d’incidentcapable de collecter les informations provenant de sources existantes diverses etincompatibles. Un deuxième objectif est de proposer une solution aux étatsmembres qui n’avaient pas de système automatique. L’architecture de la baseest organisée autour d’un bureau central dont le rôle est de collecter, intégrer etdisséminer les informations concernant les événements provenant des bureaux« satellites ». Le bureau central implémente une base de données qui contientles données intégrées. Les autorités peuvent accéder à la base de donnéesintégrée de tous les événements de l’Union Européenne.

Une autre approche récente [63, 64] pour intégrer les bases de donnéesaccidents et incidents pourrait être une architecture médiateur. Dans cetteapproche, un médiateur joue le rôle d’interface entre un utilisateur et les basesde données, le médiateur donne l’illusion à l’utilisateur qu’il interroge une seulebase.

Le travail pour la mise en place d’une base de données européenneaccidents/incidents ferroviaire devra se poursuivre notamment par :

• l’identification des utilisateurs et des objectifs, communs ou non, de la basede données,

• la détermination du type d’informations que devra contenir la base,

• une harmonisation des définitions, qui constitue un premier challenge àrelever dans le cadre de la réglementation pour un réseau ferroviaire unifié,

• une harmonisation des structures de données,

• la définition d’une architecture.


Bibliographie

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[2] Rothwell M., Chudley J. (1999). The development and analysis of a naviga-tional Incident database for naval vessels. Journal of Navigation,vol. 52, Issue 3, pp. 318-329.

[3] Antao P., Guedes Soares C. (2002). Organisation of databases of accidentdata, Risk analysis III. 3rd International Conference on Computer Simu-lation in Risk Analysis and Hazard Mitigation, pp. 395-403.

[4] https://www.nasdac.faa.gov

[5] https://www.maib.gov.uk

[6] Voncken D (2003). La démarche de maîtrise des risques à la RATP, IMdRInfo n˚ 2, août.

[7] Boisson P. (2000). Comparaison des systèmes de sécurité aérien et mari-time, Conférence Cercle des transports, n˚ 379, 5 décembre.

[8] http://www.ntsb.gov/info/gils/gilsac.htm

[9] De Bastos S.M. (2003). The need of a European Union Approach to AccidentInvestigation, JRC/ESReDA Seminar on Safety Investigation of Acci-dents, Petten, 12-13 mai.

[10] http://www.eccairs-www.jrc.it

[11] http://www..bea-fr.org

[12] http://www.aviation-civile.gouv.fr/html/actu_gd/asea.htm

[13] Règlement CE n˚ 15/92/2000 du Parlement européen et du conseil. Journalofficiel des Communautés européennes L240, 7 septembre 2002.

[14] Convention relative à l’aviation civile internationale, signée à Chicago,7 décembre 1944.

[15] Aircraft Accident and Incident Investigation – Annex 13 to the Convention ofInternational Civil Aviation.

[16] Aircraft Accident and Incident notification, investigation and reporting, Ordern˚ 820.11B, FAA, 16 August 2000.

[17] Directive 94/56/CE du Conseil de l’Union Européenne du 21 novembre1994. Journal Officiel n˚ L319 du 12/12/1994.

[18] Directive 2003/42/CE du 13 juin 2003 sur les comptes-rendus d’événementsdans le domaine de l’aviation civile. Journal Officiel n˚ L167/23 du 04/07/2003.

[19] Loi n˚ 99-243 du 29 mars 1999 relative aux enquêtes techniques sur lesaccidents et incidents dans l’aviation civile.



[20] http://www.mer.equipement.gouv.fr/securite/02_navires/00_pres/index.htm[21] Loi n˚ 2002-3 du 3 janvier 2002 relative à la sécurité des infrastructures et

systèmes de transport, aux enquêtes techniques après événement demer, accident ou incident de transport terrestre ou aérien et austockage souterrain de gaz naturel, d’hydrocarbures et de produitschimiques.

[22] Rapport annuel 2001 du BEA mer.[23] Directive 1999/35/CE du Conseil du 29 avril 1999 relative à un système de

visites obligatoires pour l’exploitation en toute sécurité de servicesréguliers de transbordeurs rouliers et d’engins à passagers à grandevitesse.

[24] Resolution A.849 (20) – Code for the Investigation of Marine Casualties andIncidents – International Maritime Organisation, 27 November 1997(http://www.maiif.net/codes.htm).

[25] Waters J., Kriebel D.,Mayer R. (1999). Analysis of U.S. Coast GuardAccident Data, août (http://www.iwr.usace.army.mil/iwr/pdf/accident_analysis.pdf).

[26] Benabbou Z. (2003). Contribution à l’étude de l’influence de certainesvariables statistiques dans les risques d’accidents maritimes. Mémoirede fin d’études DESS, INRETS.

[27] Bertrand A., Escoffier L. (1989). IFP databanks on offshore accidents.Proceedings of the 6TH EuReDatA conference, pp. 115-128.

[28] http://europa.eu.int/agencies/emsa/index_fr.htm[29] Circulaire n˚ 2001-30 du 18 mai 2001 relative à l’instauration d’un contrôle

de sécurité des projets routiers. Texte non paru au Journal officiel.[30] Programme d’action pour la sécurité routière (2003-2010). Réduire de moitié

le nombre de victimes de la route dans l’Union européenne d’ici 2010 :une responsabilité partagée, Communication de la Commission concer-nant le programme d'action européen pour la sécurité routière. Textenon paru au Journal officiel, 2003. http://europa.eu.int/scadplus/leg/fr/lvb/l24257.htm

[31] http://www1.oecd.org/cem/aboutfr.htm[32] Fontaine H., Gourlet Y., L’Hoste J., Mulhrad N. (2003). Inventaire critique

des données nécessaires à la recherche en sécurité routière. Rapportsur convention 02/70/013 DSCR/INRETS, octobre.

[33] Chapelon J., Loones F. (2001). La modernisation du fichier accident.TEC n˚ 168, novembre-décembre.

[34] 93/704/CE (1993). Décision du Conseil, du 30 novembre 1993, relative à lacréation d’une banque de données communautaire sur les accidents dela circulation routière. Journal officiel n˚ L 329 du 30/12/1993.

[35] European Transport Safety Council, EU transport Accident, Incident andcasualty Databases : Current status and future needs, 2001.

[36] http://europea.eu.int/comm/transport/home/care


[37] http://www.bast.de/htdocs/fachthemen/irtad/francais/irtadlan.htm[38] http://www.swov.nl/en/actueel/swovschrift/ra/pendant.htm[39] Le Grand J.F. (2001). Rapport fait au nom de la commission des Affaires

économiques et du Plan sur le projet de loi relatif à la sécurité desinfrastructures et systèmes de transport et aux enquêtes techniquesaprès événement de mer, accident ou incident de transport terrestre.Sénat, octobre.

[40] http://www.transports.equipement.gouv.fr[41] 8557/2/03 : Position commune arrêtée par le Conseil en vue de l’adoption

de la directive du Parlement européen et du conseil concernant lasécurité des chemins de fer communautaires. Conseil de l’UnionEuropéenne, 23 mars 2004.

[42] http://europa.eu.int/scadplus/leg/fr/lvb/l24013.htm : Agence ferroviaire euro-péenne.

[43] US Coast Guard, International/National Maritime Safety Incident ReportingSystem (NMSIRS), Human factors panel 0-38 working group meeting,28 juillet 1998.

[44] Barbu G., Figuera J. (2003). Analysis of national and international incidentand Accident reporting systems. SAMRAIL Report, août.

[45] Risota V. (2003). Safety as a consequence of Quality. Near-miss reportingsystem within CP – Portuguese Railway. Exposé SAMRAIL, mai.

[46] Décret n˚ 2003-425 du 9 mai 2003 relatif à la sécurité des transports publicsguidés.

[47] Une base de données SNCF pour les événements critiques. Rail &Recherche n˚ 29, octobre-novembre-décembre 2003.

[48] Planchette G., Nicolet J-L., Valancogne J. (2003). Et si les risques m’étaientcomptés ! Octares Editions, ISBN n˚ 2-906769-82-7.

[49] Décision de la Commission 2003/425/CE instituant un groupe d’expertschargés de conseiller la Commission sur la stratégie en matièred’accidents dans le secteur des transports. JO de la CommissionEuropéenne, 11 juin 2003.

[50] Transport Accident and Incident investigation in the European Union. ETSC,2001.

[51] EU Transport Accident, Incident and Casualty Databases : Current Statusand Future Needs. ETSC, 2001.

[52] Directive du parlement Européen et du Conseil concernant la sécurité deschemins de fer communautaires et modifiant la directive 95/18/CE duConseil concernant les licences des entreprises ferroviaires, ainsi que laDirective 2001/14/CE concernant la répartition des capacités d’infrastruc-ture ferroviaire, la tarification de l’infrastructure ferroviaire et la certifica-tion en matière de sécurité. Commission Européenne, 25 juin 2003.

[53] Sizer P. (2003). UK railways incident and accident reporting system. RailSafety & Standards Board (RSSB), présentation SAMRAIL.

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[59] Les enseignements de l’analyse des accidents majeurs – Présentation destravaux du groupe Retour d’expérience Facteurs Humains. JournéeImdR-SdF, 25 juin 2003.

[60] Hadj-Mabrouk H., Stuparu A., Bied-Charreton D. (1998). Exemple detypologie d’accidents dans le domaine des transports guides. RevueGénérale des Chemins de Fer,Elsevier, mars.

[61] Silberman R. (1999). Les sciences sociales et leurs données, apport àl’attention de M. le Ministre de la Recherche et de la Technologie.CNRS, LAMAS-IdL.

[62] Rodriguez J., Yim P. (20004). Architecture médiateur pour l’intégration desource d’informations dédiées à la gestion de la sécurité ferroviaire.Sujet de thèse INRETS.

[63] Rousset et al., MC (2002). Construction de médiateurs pour intégrer dessources d’informations multiples et hétérogènes : le projet PICSEL.Revue I3 : Information – Interaction – Intelligence.

[64] Wiederhold G. (1992). Mediators in the architecture of future informationsystems. Computer, vol. 25, n˚ 3, pp. 38-49.

[65] http://www.etsc.be/rep_all4fr.htm

[66] Verot Y. (1999). Maîtrise du risque – Le retour d’expérience. Ecole d’été« Gestion Scientifique du risque », 6-10 septembre.

[67] Taboulet M. (2004). Le nouveau contexte réglementaire ferroviaire enFrance. Revue Générale de Chemins de Fer, mars.

[68] Bearfield G., El Koursi E.M., Mitra S. (2003). Proposed Guidelines for theSafety Management System. SAMRAIL Report, 18 décembre.

[69] Saugues O. (2001). Rapport fait au nom de la commission de la productionet des échanges sur le projet de loi (n˚ 2940) relatif à la sécurité desinfrastructures et systèmes de transport et aux enquêtes techniquesaprès événement de mer, accident ou incident de transport terrestre.Assemblée Nationale, 8 octobre.

[70] Circulaire interministérielle n˚ 2000-63 du 25 août 2000 relative à la sécuritédans les tunnels du réseau routier national, 25 août 2000.

[71] Recueil et Analyse des incidents et accidents e tunnel en application de lacirculaire du 25 août 2000, années 2001 et 2002. Centre d’Etudes desTunnels (CETU), avril 2003.


[72] Regulation (EC) No. 881/2004 of the European Parliament and of theCouncil of 29 April 2004 establishing a European Railway Agency(Agency Regulation).

[73] Montureux Y. (2002). Organisation du retour d’expérience risque ferro-viaire. SNCF, Direction de l’Infrastructure, Direction Déléguée Systèmed’Exploitation et Sécurité, 3 juin.

[74] SNCF, Le retour d’expérience des événements sécurité des activitésvoyageurs. Département Transports et Sécurité, Pôle sécurité voya-geurs, 2004.

[75] SNCF, Référentiel Base Accidents Graves. Direction Déléguée Systèmed’exploitation et Sécurité, Centre d’Etudes de Sécurité, 22 mai 2002.

[76] Fabrega J.C. (2003). Le retour d’expérience sécurité de l’activité fret ou REXfret. SNCF, Département Exploitation, 21 novembre.

[77] Jeambrun A. (2000). Evénements conduite, Recueil – Traitement – Exploi-tation – Retour d’expérience. SNCF, Direction Déléguée à la traction,23 mars.

[78] Arrêté du 1er juillet 2004 portant organisation du bureau d’enquêtes sur lesaccidents de transport terrestre (BEA-TT). JO n˚ 181, 6 août 2004.

Bibliographie


Annexe 1

Tableau comparatif des rôlesdes Agences Européennes



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