Sd infectieux petit · PDF file Choc septique Purpura Foyer infectieux...

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    Syndromes infectieux chez le petit enfant

    Quelle conduite à tenir ?

    Dr Nicolas Billaud pédiatre au CHR de Metz 11 octobre 2011

    Enfants fiévreux Parents fébriles

    Fièvre motif le plus fréquent de consultation chez l’enfant. Pics d’incidence 6 et 12 mois. Majorité des épisodes fébriles sont spontanément résolutif.

    Enjeu : distinguer les rares étiologies au pronostic plus sévère

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    Définition

    Elévation de la température centrale >38°C − En l'absence d'activité physique intense − Chez un enfant normalement couvert − Dans une température ambiante modérée

    T° normale : 36.1° - 38° C (R)

    Fièvre : > 38.0° C > 37.8° C (n.b.: ≥ 5 ans) > 37.2° C (50% faux négatifs)

    Ce n'est qu'à partir de 38,5°C qu'il est éventuellement utile de traiter

    Hypothermie:< 36° C (R)

    Régulation de la température corporelle

    Centre thermorégulateur central au niveau de l'hypothalamus Rythme circadien − Rythmé par certaines hormones (Cortisol, T4) − Température plus élevée en fin de journée

    Équilibre entre: − Production de chaleur: activité métabolique au niveau

    digestif, hépatique, musculaire etc; − Dissipation de chaleur par la peau et le système

    respiratoire

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    Régulation température

     Au-delà de 42 °C, l’homéostasie n’est plus possible

     MAIS la fièvre est un mécanisme hautement régulé :  Le thermostat central fonctionne  La thermogénèse est saturable à 42°C (neurones thermosensibles)  Il existe des antipyrétiques endogènes (AVP, glucocorticoïdes…)  Certaines cytokines inhibent la production de pyrogènes

    endogènes  Certaines cytokines sont sécrétées avec leurs récepteurs solubles

    qui exercent une inhibition double (blocage du récepteur cellulaire, liaison à cytokine)

     Dans l ’évolution naturelle des maladies infectieuses les patients ne dépassent jamais 42 °C

    Méthodes de mesure

    Référence: Thermomètre électronique par voie rectale Autres: − Thermomètre électronique par voie buccale

    ou axillaire sous-estimation fréquente − Termomètre à infrarouge par voie auriculaire

    (rapide) ‏

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    MESURE DE LA TEMPERATURE

     Fiabilité de l’appareil de mesure  Thermomètres au mercure / thermomètres électroniques  Thermomètres auriculaires  Thermomètres frontaux

     Fiabilité du site de la mesure (proche de t° centrale)  T° buccale, rectale, tympanique bien corrélées  T° cutanée, axillaire moins fiables

    Prendre la température au bon endroit avec le bon appareil !

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    Efficacité prise température à domicile

    Étude prospective sur plus de cinq mois

    Réalisée dans la patientèle de 3 médecins généralistes

    Tous les accompagnateurs d’enfants de moins de 7 ans vus pour un syndrome infectieux ont été interrogés

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    Fièvre : cause de consultation fréquent

    20-80% des enfants consultant en urgence

    30% des enfants de ≤ 2 ans en cabinet

    50% des consultation téléphoniques

    Fièvre : conséquences

    Effets néfastes − Dommage cérébral ? Possible si T° > 41.7°C − Convulsion fébrile − Déshydratation possible − Inconfort variable, délire occasionnel

    Effets bénéfiques − Inhibe croissance bactérienne et production de

    toxines − Active la réponse inflammatoire − Accroissement du métabolisme basal

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    Fièvre chez le nourrisson

    Problème principal : − Critère de gravité chez un enfant fébrile

    Quand craindre une infection grave Quand traiter (à domicile, à l’hôpital )

    Quels enfants à risque (âge, terrain…)

    Utilisation de scores ? Intérêts de la biologie ?

    EPIDEMIOLOGIE CHEZ < 3 MOIS

     2/3 à 3/4 d’infections virales (entérovirus, VRS, grippe, rhinovirus, HHV 6)

     6 à 25 % d’infections bactériennes sévères (PNA +++)

     5-10 % de bactériémies (risque de complications)

     chez < 1 mois, risque d’infection bactérienne plus élevé

    Arch Pédiatr 1995 et JPP 1995 Emerg Med Clin North Am 1999

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    Fièvre nourrisson critères gravité

    Complication CCH Hyperthermie maligne

    Maladie Choc septique Purpura Foyer infectieux Bactériémie

    Terrain Age Voyage Drépanocytaire Immunodéprimé Synd. néphrotique Mucoviscidose Insf. Surrénale Cardiopathie Porteur prothèse

    Fièvre chez nourrisson

    Fièvre avec point d’appel

    − Fréquence importante des infections ORL et digestives

    − Évoquer pathologie bactérienne Méningite bactérienne Pneumopathie (toux, geignement…) Infection ostéoarticulaire (limitation mobilisation, douleur localisée, attitude antalgique…)

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    Incidence de la méningite bactérienne aigue

    GROUPE D'AGE INCIDENCE Néonatal (< 1 mois) 20 à 30 par 100.000

    naissances 1 à 6 mois 140 par 100.000 6 à 12 mois 152 par 100.000

    12 à 24 mois 25 par 100.000

    > 24 mois 10 par 100.000

    Etiologie de la méningite bactérienne aigue

    ORGANISME % CAUSE INCIDENCE /100 000

    S. pneumoniae 30 - 50 0.6 - 1.2

    N. meningitidis 15 - 40 0.5 - 1.0

    H. influenzae 2 - 7 < 1.0 L. monocytogenes 1 - 3 0.1 - 0.2

    Autres bactéries < 5 ND

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    Étiologie : 0 à 3 mois

    1. Streptococcus agalactiae (streptocoque ß–hémolytique du

    groupe B ) 2. Escherichia coli 3. Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia 4. Listeria monocytogenes 5. Autres

    − Staphylococcus aureus − Entérocoques − Citrobacter diversus − Salmonella, etc.

    Étiologie : plus de 3 mois 1. Streptococcus

    pneumoniae 2. Neisseria

    meningitidis 3. Haemophilus

    influenzae 4. Autres

    a) Staphylococcus aureus

    b) Entérocoques c) Salmonella, etc.

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    Présentation clinique

    SYMPTOMES SIGNES CLINIQUES

    Fièvre Céphalées Irritabilité

    Léthargie ou obnubilation Alternance de somnolence et

    d'irritabilité Raideur de nuque

    Vomissements Constipation

    Fièvre Raideur de nuque Signe de Kernig

    Signe de Brudzinski Coma

    Convulsions Signes d'hypertension intra-

    crânienne Bombement de la fontanelle

    Purpura

    Signe de Kernig

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    Signe du cou de Brudzinski

    Antibiothérapie empirique : Selon l'âge du patient

    GROUPE D'AGE

    BACTERIES ANTIBIOTIQUES

    0 - 12 semaines S. Agalactiae (SGB) E. Coli L. monocytogenes

    Ampicilline 300 mg/kg/j ÷ q6h ET Céfotaxime 300 mg/kg/j ÷ q8h

    > 12 semaines S. Pneumoniae N. Meningitidis H. influenzae groupe b

    Céfotaxime 300 mg/kg/j ÷ q6h OU Ceftriaxone 100 mg/kg ÷ q12h x 3 puis 100 mg/kg/j ÷ q12-24h ET Vancomycine 60 mg/kg/j ÷ q6h

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    Fièvre nourrisson

    Problème: fièvre isolée

    − Infection virale débutante ? (exanthème subit) − Infections bactérienne sans point d’appel ?

    (PNA) − Bactériémie ? (avec risque de complication) − Autre pathologie ? (kawasaki)

    Terrain : âge < 1 mois

    Fièvre chez le

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    Age < 1 mois

    Hospitalisation systématique

    Bilan: NFS, CRP, ECBU, PL, hémoculture, copro, RxP

    Antibiotique IV – CG3 + aminoside +/- amoxicilline

    Surveillance > 48h

    Terrain : âge de 1 à 3 mois

    Dépend − du terrain − De la clinique − Du bilan biologique éventuel

    − Au moindre doute Hospitalisation Antibiothérapie probabiliste

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    Fièvre nourrisson

    But : éliminer facteurs risques infection bactérienne sévère

    − Utilisation de score clinique possible − Si besoin prescription d’examens

    complémentaires Biologie RP ECBU

    Probabilité de bactériémie et degré de fièvre

    La corrélation entre le degré de fièvre et le risque de bactériémie occulte ou d'infection sévère n'est pas très élevée Ce qui compte, c'est l'état général de l'enfant Un enfant fébrile est en état toxique lorsque ses signes vitaux sont anormaux ou encore qu’il présente des signes d’une mauvaise perfusion périphérique.

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    Critères de Rochester (< 3 mois)

    Un enfant fiévreux de moins de 90 jours a peu de chances d’avoir un infection bactérienne sévère si : 1. Son état général est bon 2. Il a des antécédents de « bonne santé » :

    − Naissance à terme − N’a pas reçu d’antibiotiques en période périnatale − N’a pas été hospitalisé plus longtemps que sa mère − N’a pas eu d’hyperbilirubinémie inexpliquée − Ne reçoit pas actuellement d’antibiotiques − N’a pas été hospitalisé antérieurement − N’a pas de maladie chronique

    Critères de Rochester

    3. Il n’a aucune évidence d’infection cutanée, des tissus mous, de os et articulations ou des oreilles 4. Il a les valeurs de laboratoire suivantes :

    − Leucocytose entre 5,000 et 15,000 par mm3 − Stabs à moins de 1,500 par mm3 − Leucocytose urinaire à moins de 10 par champ − Leucocytose fécale à