SCA = continuum physiopathologique

Sujet Sujet Angor

Sain Asymptomatique Stable

Cholestérol CRP US

Homocystéine

Constitution de la plaque d’athérome

Rupture de la plaque

Angor Infarctus

Instable

Troponine

(Myoglobine)SCA : Syndromes Coronariens aigus

IDM : nouvelle définition• Une nouvelle définition de l'infarctus a été

proposée en 2000 (conférence de consensus européenne et américaine).

• Elle est différente de la précédente (1981) car elle repose sur une définition biologique (ascension des marqueurs de l'infarctus - troponines /MB-CK). Cette définition est plus large car elle inclut non seulement les infarctus massifs (ST+) mais aussi des infarctus rudimentaires = sans onde Q, ou sans sus décalage du segment ST (ST-)

STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES SCA : recommandations CIBC

Intérêt du dosage des troponines en dehors du SCA

L ’élévation des troponines reflète un dommage myocardique dont le mécanisme peut être non ischémique (= non lié à une occlusion coronaire).

•Cette élévation peut avoir un caractère pronostique (sepsis, embolie pulmonaire)

Principales causes d’augmentation des troponines cardiaques en dehors de SCA

  Pathologies Mécanisme lésionnel facteur pronostique

Pathologies cardiaques MyocarditeAtteinte directe

inflammatoire+

  Insuffisance cardiaque

Ischémie myocardique chronique,

accélération de l'apoptose

 

  TachycardieDiminution des apports et

augmentation des besoins en O2

 

  Atteinte toxique médicamenteuse Atteinte directe chimique  

  Contusion myocardiqueAtteinte directe

mécanique 

Retentissement cardiaque Embolie pulmonaire

Atteinte directe mécanique

(distension brutale des cardiomyocytes)

+

  HTAHypertrophie ventriculaire

gauche 

  Hémorragie méningée, AVC Activation neuroendocrine  

 Anémie sévère, Insuffisance

respiratoireDiminution des apports en

O2 

  Choc septique

Atteinte directe (médiateurs de l'inflammation), diminution des apports en O2,

augmentation des besoins en O2

+

Insuffisance rénale  En fonction de la

cardiopathie sous-jacente

+ (TnT >TnI)

Troponines : notions théoriques et immunodosages

Les marqueurs au quotidien (4)

• Les TROPONINES I et T :

– Protéines régulatrices de la contraction myocardique

– Associées sous forme d ’un complexe I, T, C.

– Utilisation d ’Ac monoclonaux pour doser spécifiquement les formes cardiaques des troponines I et T (cTnI, et cTnT)

STRUCTURE DES TROPONINES (1)

TROPONINES = protéines constitutives des myofibrilles

STRUCTURE DES TROPONINES

• Complexe protéique : Troponine I, T et C.

• Les complexes de ces 3 formes (I, T, C) sont situés sur le filament fin au-dessus de la tropomyosine et des chaînes d ’actine

Troponine I : Rôle biologique et structure moléculaire

• La troponine I (TnI) est une protéine centrale de la contraction musculaire

• 3 isoformes de la TnI codés par 3 gènes différents :

– 2 isoformes musculaires squelettiques

– 1 isoforme cardiaque = cTnI spécifique du cœur avec 32 AA supplémentaires en N-term. Cette séquence ainsi que les 45% de non-similarité avec les autres isoformes ont permis la mise au point d’Ac monoclonaux hautement spécifiques

Hétérogénéité des formes circulantes de Troponine après IDM

cTnI cTnT

Formes libres + +++ Complexes I/C +++ 0

F. réduites et oxydées

+++ 0

Phosphorylation +++ 0

Stabilité Protéolyse de la forme libre

Forme libre stable

Implication des différentes formes de troponine I

• Diverses formes (libres, complexées, oxydées, phosphorylées) immuno-réactives.

• Ces formes sont différemment reconnues par les Ac des trousses de dosage (WU AHB, Clin Chem 1998): variabilité des résultats inter-méthodes

• Standardisation internationale en cours pour les dosages (Calibrant NIST pour les dernières trousses)

Quelles valeurs « seuil » pour l’interprétation des taux de Troponine (2)

Recommandations ESC/ACC 2000 (Eur

Heart J 2000;21:1502-13; Am J Cardiol 2000;36:959-69)

= 1seul seuil

Ex: seuil Architect Abbott

0.032 µg/L

Seuil au CV 10%

cTnI Négative cTnI Positive

Valeurs seuil

Limite de détection

Valeur seuil =99ème percentile d ’unepopulation de référence

Concentrationen troponine (µg/L)

Seuil théorique recommandations ESC/ACC

Valeur seuil CV 10%Seuil utilisé en pratique

0.012 µg/l

0.044 µg/L

0.009 µg/L

Ex :Technique Abbott sur ARCHITECT

Redéfinition de l’IDM et impact sur les seuils de positivité : exemple de la TnT cardiaque

0.01µg/L99ème percent

0.03 µg/L

CV 10%

0.1 µg/L

Seuil « AMI ROC »

Jusqu’en 1998 (Definition OMS)IDM

IDMSouffrance myocardique1999 recommandations NACB/IFCC

IDMA partir de 2000 (Définition ESC, ACC)

Utilisation pratique des marqueurs

• Jusqu’en 2000 : Associer 2 marqueurs: Myoglobine (précocité) +Tpn (cardiospécificité). Utilisation de 2 seuils (un pour le diagnostic des micronécroses, un pour le diagnostic d’infarctus)

• Depuis 2000 : prescrire uniquement un dosage de Tpn et répéter le test si négatif à l’admission. Un seul seuil = seuil de diagnostic d’infarctus suite à nouvelle définition de l’IDM.

Notre Immunodosage de cTnI :

•Technique sandwich microparticulaire en 2 étapes

•Seuil à 10% de CV = 0.032 µg/L (99ème percentile : 0.012 µg/L)

Et la Myoglobine ?

Indications : – Détection de ré-infarctus

– Suivi de reperfusion

– SCA : utilisation restreinte à des douleurs de moins de 4-5h, mais pas utilisée dans la stratification du risque. Donc en pratique si Myo + et Tpn-, on refera une Tpn qq heures après. La prise en charge du pt sera fonction du résultat de la Tpn.

Troponine négative et forte suspicion clinique d ’IDM. Quelle attitude adopter ?

• La suspicion clinique doit toujours primer sur les résultats des tests.

• Une TnI ou TnT négative peut correspondre – à une absence de lésions myocardiques– à un prélèvement réalisé trop tôt par rapport au

début réel de la nécrose

Troponines : Faux + et Faux - analytiques

•Eriksson 2003, Clin Chim Acta

Faux + liés aux Ac

Faux + non liés aux Ac

Faux négatifs

Ac hétérophiles

Coagulation incomplète

Hémolyse

Facteurs rhumatoides

Microparticules (Tubes SST)

Facteur interférant : AutoAc anti TpN

Autoanticorps Hémolyse

TROPONINES 2007

• Dosage unique troponine à l’admission insuffisant (dosage répété augmente sensibilité en cas SCA)

• Troponine initialement négative chez patient à risque peut être positive sur prélèvements ultérieurs+++

• La négativité initiale liée:

– timing prélèvement // début douleur– libération et cinétique marqueur – sensibilité du dosage.