PRISE EN CHARGE PRE­HOSPITALIERE  PRISE EN CHARGE PRE­HOSPITALIERE                     D’UN BRULE GRAVE                   D’UN BRULE GRAVE

Sébastien FEUERSTEINSébastien FEUERSTEIN

I.F.S.I Toulon la GardeI.F.S.I Toulon la Garde

  

DEFINITIONDEFINITION

Lésions plus ou moins graves de la peauLésions plus ou moins graves de la peauet des tissus sous­jacents sous l’effet de la chaleuret des tissus sous­jacents sous l’effet de la chaleurLe pronostic vital et/ou fonctionnel Le pronostic vital et/ou fonctionnel peuvent être compromis d’embléepeuvent être compromis d’emblée

LIQUIDES ET TEMPS D ’EXPOSITION LIQUIDES ET TEMPS D ’EXPOSITION 

Sujet âgé, mobilité réduite plongé dans Sujet âgé, mobilité réduite plongé dans un bain trop chaud… Décès après un bain trop chaud… Décès après quelques jours...quelques jours...

Temps d’exposition

Température de l’eau

15 minutes 48°

2 minutes 50°

20 secondes 60°

5 secondes 65°

1 seconde 70°

Evaluation primaire rapide...Evaluation primaire rapide...

Evaluation neurologique...

Évaluation de l’ état de conscienceRecherche de signes de localisation + TARD...­ anisocorie, paralysie faciale, déficit moteur et/ou sensitif

Evaluation primaire rapide...Evaluation primaire rapide...

Évaluation respiratoire

­ auscultation pulmonaire => asymétrie auscultatoire, sibillants­ fréquence respiratoire => polypnée, bradypnée­ signes de détresse associée, tirage, balancement, sueurs..­ difficulté d’élocution, voix déformée...­ présence de suie dans les voies aériennes...­ oxymétrie de pouls (SpO2)

PRISE EN CHARGE IMMEDIATEPRISE EN CHARGE IMMEDIATE

TTT de la détresse respiratoire:

­ oxygénothérapie masque haute concentration­ B.A.V.U

­ l’intubation trachéale s’avère nécessaire si:

­ détresse respi (inhalation massive de fumées)­ oedème laryngé, crachats de suie + hémoptysie­ coma avec Glasgow < 9 (intox majeure ou sédation à visée antalgique)

Le but est d’obtenir une Sp02 > 90 à 95%

Bilan circulatoire:­ observer signes éventuels d ’un état de choc 

+ tard­ Tension artérielle­ scope et ECG => troubles du rythme

Évaluation primaire rapide...Évaluation primaire rapide...

Évaluation rapide de la brûlure Évaluation rapide de la brûlure

Pour apprécier la gravité d'une brûlure, il faut prendre en compte :

­ sa profondeur (degrés)

­ sa superficie => brûlure grave > 20% (adulte)             > 10% (enfant)

­ sa localisation (périnée, face, mains) 

­ âge (> 60 ans)

­ lésions d’inhalations (fumées, suies, vapeurs d’eau) ­ pathologies associées (insuffisance cardiaque +++)

PRISE EN CHARGE IMMEDIATEPRISE EN CHARGE IMMEDIATE

ANALGESIE EFFICCACE…

morphiniques et + ou ­ hypnotiques

SURVEILLANCE ACCRUE

PRISE EN CHARGE IMMEDIATEPRISE EN CHARGE IMMEDIATE

Assurer les besoins de réhydratation:Assurer les besoins de réhydratation:

Mise en place de 2 V.V.P de gros calibre G14 ou G16- dès que la brûlure dépasse 10% de SCT- soluté de remplissage : Ringer Lactate ou NACL 0,9%

- si difficulté pose d’une voie veineuse périphérique => VVC (fémorale)- ce n’est pas une hérésie de poser une voie en zone brûlée!

Carsin : 20 ml/kg de Ringer Lactate au cours de la 1ère heure

L’heure du début du remplissage commence à L’heure du début du remplissage commence à l’heure de la brûlure. Tout retard pris doit être l’heure de la brûlure. Tout retard pris doit être

compensé.compensé.

Evaluation secondaire rapide...Evaluation secondaire rapide...

Recherche de lésions associées:­ traumatismes éventuels, chute, agression, blast...

Température initiale...

Se renseigner sur les antécédents, allergies, TTT en cours...

PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIEREPRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE

Évaluation rapide de la gravité initiale de la brûlure:Profondeur (degrés) :

2ème degré

Superficiel

1er degré

3ème degré

2ème degré

Profond

Terminaisons Nerveuses

Membrane Basale

Evaluation de la gravité de la brûlureEvaluation de la gravité de la brûlure

Brûlure du 2ème degré...

Evaluation de la gravité de la brûlureEvaluation de la gravité de la brûlure

Brûlures du 3e degré...

Évaluation rapide de la gravité initiale de la brûlureÉvaluation rapide de la gravité initiale de la brûlure

Superficie :­ règle de Wallace => médecine de catastrophe

9% (Avant +Arrière)

9% (Avant +Arrière)

18% (Avant +Arrière)

18% (Avant +Arrière)

18% (Avant +Arrière)

Adulte

Evaluation rapide de la gravité initiale de Evaluation rapide de la gravité initiale de la brûlure:la brûlure:

Superficie :­ règle de la « paume de  main du patient »   

La surface de la paume de main du patient

=1%

PRISE EN CHARGE IMMEDIATEPRISE EN CHARGE IMMEDIATE

Complications immédiates redoutées de la brûlure:

Coma(si intoxication au CO et /ou CYANURES associées)

Insuffisance Respiratoire Aiguë (si brûlure de la face et/ou des voies aériennes supérieures)

Hypovolémie (par évaporation d'une partie du volume liquidien)

Hypothermie (par choc thermique et/ou un refroidissement excessif)

PRISE EN CHARGE IMMEDIATEPRISE EN CHARGE IMMEDIATE

Refroidissement de la brûlure et non du brûlé !!!

Il a pour but théorique de :

                 ­ limiter l’extension de la brûlure en profondeur                 ­ diminuer la douleur

Le refroidissement doit être limité lors de brûlure étendue pour éviter le risque d’hypothermie, voire

interdit dès que la SCB est > 10%

• SOINS DE LA ZONE BRULEESOINS DE LA ZONE BRULEEPhase initiale...Phase initiale...

Traitement de la lésion cutanée:

Il s’agit:­ soit d’entourer les régions corporelles brûlées avec des champs stériles...

­ soit utilisation de sulfadiazine d’Ag + compresses stériles                                (SICAZINE ou FLAMMAZINE)

L’application de compresses de gel d’eau n’est envisageable que sur des petites surfaces ( < 10%

de SCB)

NE PAS OUBLIER...NE PAS OUBLIER...

Autres gestes:­ Enlever les bijoux et en particulier les alliances 

NE PAS OUBLIER...NE PAS OUBLIER...

Autres gestes :

­ pose d’une sonde naso­gastrique et sonde urinaire (brûlure périné)

­ faire chauffer la cellule arrière de l’ambulance +++    ­ utiliser les couvertures iso thermiques

­ sérum physiologique dans chaque œil­ fermeture des paupières   (prévention de l’ulcère de cornée)

Le 15.08.2001Le 15.08.2001 : :

Agression d’une jeune femme avec Agression d’une jeune femme avec immolation dans le métro parisien et immolation dans le métro parisien et enlèvement de son enfant le 15 août enlèvement de son enfant le 15 août 2001 à 21h53 (station République):2001 à 21h53 (station République):

Le 15.08.2001 : Examen clinique de la victime brûlée :

­ âge = 29 ans, sexe féminin­ Surface cutanée brûlée = 80%­  Localisation:  cou,  tronc,  membres  supérieurs  et  inférieurs 

circulaires­ Profondeur : 3e degré / 2e degré profond

Le 08.11.2002 : Rupture accidentelle d’une canalisation de gaz de ville à 09h00 lors de travauxExplosion d’un pavillon individuel d’un étage:4 blessés graves:­1 victime brûlée et blastée avec notion de chute d’un étage   (locataire du pavillon – âge 18 ans)­3 victimes blastées (Ouvriers)

Le 08.11.2002 : Examen clinique de la victime brûlée et blastée :

­ âge = 18 ans, sexe féminin­ Glasgow = 14, réponse verbale confuse­ otorragie, paralysie faciale transitoire­ Surface cutanée brûlée = 8,5%­ Localisation: face + 2 mains (face dorsale) => 

« syndrome face­mains »   ­ Profondeur : 3e degré / 2e degré profond

PRISE EN CHARGE PRE­HOSPITALIEREPRISE EN CHARGE PRE­HOSPITALIERE Prise en charge médicale :­ collier cervical et matelas coquille­ oxygénothérapie au masque nasal à 15 l/mn

­ pose de 2 voies veineuses périphériques G14 (plis du coude) ­ remplissage Ringer Lactate sur la base de 20 ml/kg soit 1200 ml/h

­ scope , SpO2, monitorage de la tension artérielle (Dynamap) ­ intubation oro­trachéale avec induction à séquence rapide­ contrôle strict des pressions d’insufflation 

                          ( blast +++ => risque de PNO) « syndrome face­mains »   ­ Application de compresses de gel d’eau pendant 5 minutes puis enlevées­ Pansements et couverture isolante­ chauffage dans l’enceinte de l’ambulance de réanimation +++ 

­Admission  au  S.A.U.  puis  dans  le  service  de  réanimation  après  levée  d’une  embarrure  en  neuro­chirurgie.

Le 02.02.2001 : Feu  d’origine  criminelle  d’un  immeuble  R+6  à  vocation d’habitation à St­Denis.L’immeuble  dispose  d’une  seule  cage  d’escalier  et  son  taux d’occupation est 3 fois supérieur à la normale.21  sauvetages  et  38  mises  en  sécurité  effectués  dans  des conditions extrêmes

Le 02.02.2001 : Bilan de l’intervention:­ 6 patients décédés sur les lieux dont 3 enfants­ 8 blessés graves: ­ 2 adultes brûlés (dont une femme de 29 ans   DCD à la 48e heure d’hospitalisation)

 ­ 3 enfants brûlés (une petite fille de 4 ans sera amputée des 2 jambes) ­ 2 adultes intoxiqués par les fumées

­23 blessés légers dont 18 intoxiqués par les fumées   et 5 sapeurs pompiers brûlés légèrement

FINFIN