Trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité et trouble du sommeil chez l’enfant

D.U 2012 « Les technologies du sommeil et de la vigilance » Dr Olivier Pallanca Psychiatre-neurophysiologiste CITI - Service de neurophysiologie clinique GHPS – Paris

Le sommeil: rappel sur la physiologie

Développement du sommeil chez l’enfant et l’adolescent et son rôle

Relation TDAH et sommeil

Le sommeil en pratique

Le sommeil : aspect physiologique

•  Définition de l'état de sommeil : aspect du sommeil normal

•  -- Les états de veille et de sommeils sont au nombre de trois : la veille, le sommeil lent, et le sommeil paradoxal.

•  -- Ces états alternent cycliquement tout au long d'un épisode de sommeil.

Le sommeil : aspect physiologique •  Ces états sont explorés par la polysomnographie. Cet

examen est l'enregistrement continu et simultané des différents paramètres permettant l'analyse du sommeil en stades (l'électroencéphalogramme (EEG),l'électro-oculogramme (EOG) et l'électromyogramme (EMG).

•  L'analyse est encore basée sur les règles de codage visuelles ( RK, AASM)

•  Cela permet une standardisation internationale des tracés.

•  Classement des stades de sommeil en veille , N1, N2 , N3 et sommeil paradoxal.

Un hypnogramme chez l’adulte jeune

Les répartitions des différents stades de sommeil

Physiologie du sommeil : Notion d’homéostasie du sommeil

•  L'homéostasie du sommeil est un principe fondamental de la régulation du sommeil.

•  -- Un déficit de sommeil entraîne une augmentation compensatoire dans l'intensité et la durée du sommeil à venir.

•  -- Un excès de sommeil réduit la propension à retomber dans ce dernier.

•  Cette observation est à l’origine de la notion de" pression de sommeil".

•  Cette pression de sommeil est maintenue dans un éventail limité par un seuil haut et un seuil bas.

Physiologie du sommeil : Notion d’horloge biologique et de synchronisateurs

Développement du sommeil chez l’enfant

•  Évolution continue de la naissance à la puberté

•  Début d’organisation circadienne (sur les 24 heures) chez le nouveau né de moins d’une semaine

•  Installation du sommeil nocturne de façon prédominante entre 3 et 4 mois de vie −  Maturation des stades de sommeil −  Maturation des figures qui composent le sommeil

(fuseaux, complexes K)

Les différents sommeils

−  Le sommeil agité •  deviendra plus tard (>3 mois) le sommeil paradoxal,

sommeil du rêve

−  Le sommeil calme •  deviendra le sommeil lent, au cours duquel est secrétée

l'hormone de croissance

Le sommeil lent

•  Sommeil lent léger −  stades 1 et 2

•  Figures de maturation caractéristiques apparaissent dès le 2 ème mois −  fuseaux de sommeil

•  Sommeil lent profond −  stades 3 et 4

•  Composé d'ondes delta amples et de fréquence lente

Le sommeil paradoxal

−  Sommeil du rêve −  Activité cérébrale intense, ondes rapides −  Mouvements oculaires rapides −  Abolition du tonus musculaire −  Fréquence respiratoire irrégulière −  Fréquence cardiaque augmentée −  Représente 20 à 25% du temps de

sommeil total vers 1 an

Les modes d'endormissement

•  Avant 5 mois −  Le bébé s'endort en sommeil agité puis en

sommeil paradoxal (>3 mois)

•  Après 6 mois −  L'endormissement est possible en sommeil

lent léger (de la même façon que chez l'adulte)

Modes d’endormissement

•  Dès six mois diminution des endormissements en SP

•  Disparition à 9 mois •  Même à deux ans, ré-endormissement

possible en SP au cours de la nuit

Maturation du sommeil

•  Diminution significative du SP dès le 6ème mois et augmentation des stades 1 et 2.

•  Les quantités de SP (%TST) sont égales à celles de l’adulte dès 9 mois (24 +/- 4%).

•  Diminution du SP concerne uniquement la diminution du nombre des épisodes, la durée moyenne de chaque épisode reste stable

•  Le SOL reste stable et représente 33% du TST quel que soit l’âge.

Les siestes

•  Sommeil polyphasique à la naissance

•  Abandon progressif des siestes et du sommeil diurne −  3 siestes: 6 mois −  2 siestes: 9-12 mois −  1 sieste: 15-18 mois −  Endormissement en situation de monotonie

−  L'abandon de la sieste −  Variable d'un enfant à l'autre (12 mois à >5

ans)

Évolution du sommeil diurne

•  Diminution de 35% entre 3 et 6 mois

•  Augmentation de la durée de la veille

•  Diminution des quantités de SP la journée et passe de 28 à 16% entre 3 et 6 mois.

•  Le SOL représente jusqu’à 50% du TST

Les cycles de sommeil chez l’enfant et l’adolescent

•  Le sommeil chez l’enfant est principalement nocturne à partir de 5 ans . Le sommeil s’organise en cycles comme chez l’adulte.

•  La durée du cycle de sommeil varie en fonction de l’âge :

•  - 60 minutes vers l’âge de 3 ans

•  - 90 minutes vers 4-5 ans (même durée que l’adulte).

•  Vers l'âge de 5 ans, un enfant fait 6 à 7 cycles de sommeil au cours de sa nuit.

•  Le premier épisode de sommeil paradoxal survient en moyenne 1 heure après l’endormissement.

•  En début de nuit le sommeil comprend principalement du sommeil lent profond alors que le sommeil paradoxal survient préférentiellement en seconde partie de nuit.

Activités mentales et rêves

Hallucinations hypnagogiques

Hallucinations hypnopompiques

cauchemars

Terreurs nocturnes

Rêves vivaces

rêves

Besoin de sommeil chez l’enfant et l’adolescent

Ces  valeurs  varient  de  2  à  3  heures  suivant  le  profil  déterminé  géné8quement  de  pe8t  ou  long  dormeur    

Le sommeil de l’adolescent est-il différent de celui de l’enfant ou de

l’adulte ? •  Oui, la structure du sommeil se modifie pendant l’adolescence, du fait de la

puberté.

•  Le sommeil va s’alléger avec diminution du sommeil lent profond (diminution du

•  pourcentage et de la durée).

•  Présence d’éveils nocturnes physiologiques.

•  Problématique psychique de l’adolescence

•  ⇒ L’allégement et la fragmentation du sommeil entraînent un manque de sommeil. Il est donc fréquent à l’adolescence de se retrouver en privation de sommeil. Cela peut donc expliquer la sensation de fatigue, la somnolence diurne excessive.

A quoi sert le sommeil …..lent?

•  Économie et restauration d’énergie ( réparation des processus physiologiques endommagés pendant l’éveil)

•  Production de protéines et d’hormones ( insuline , hormone de croissance => rôle dans la croissance)

•  Consolidation des apprentissages de la veille , hypothèse de la consolidation des apprentissages sémantiques.

A quoi sert le sommeil …..paradoxal?

•  Maturation du système nerveux •  Le reve •  Consolidation des apprentissages procéduraux •  Hypothèse jouvetienne de gardien de l’intégrité de la personnalité …

A quoi servent les cycles ?

•  - adaptation à l’environnement •  - l’horloge biologique responsable de ces

cycles maintient un équilibre face aux modifications extérieures => pas d’activité continue sans repos.

•  Déterminent les pics d’activités repos

Conséquences directes de la privation chronique de sommeil chez l’enfant

•  Trouble de la vigilance

•  - troubles du comportement et hyperactivité motrice •  - troubles de l’attention, de la mémoire et des

apprentissages responsables de difficultés scolaires. •  -augmentation du risque d’accident ou de blessures •  Augmentation de l’anxiété •  Syndrome dépressif •  Agressivité •  Risque d’obésité

Relation entre TDAH et sommeil

•  Quelle est la relation entre le TDAH et le sommeil ?

•  Les enfants qui ont des troubles du sommeil et un trouble déficit d'attention avec hyperactivité (TDAH) peuvent avoir des symptômes communs, comme :

_ être inattentif, _ l’agitation motrice _ l‘hyperactivité.

•  À la différence des adultes qui deviennent somnolents et moins actifs quand le sommeil est perturbé, les enfants peuvent avoir la réponse inverse.

•  L'interaction entre ces troubles est significative et •  Possibilité d’erreurs diagnostiques à cause du

chevauchement de ces signes.

Qu’est ce que le TDAH

•  TROUBLE DEFICITAIRE DE L’ATTENTION AVEC HYPERACTIVITE (TDAH, THADA, ADHD)

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

•  Prévalence 5-10 % en population générale (possiblement sous-estimée)

•  Prévalence en population clinique: 30 à 50 % en pédopsychiatrie 2 à 15 % en pédiatrie

•  Sexe ratio: prédominance masculine (2/1 à 4/1 en population générale, 9/1 en population clinique)

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

•  Evènements de vie : stress (comorbidité? facteur déclenchant?)

•  Statut socio-économique et familial: controverse

•  Facteurs culturels

•  Facteurs développementaux : prématurité

•  Facteurs génétiques

CRITERES CLINIQUES •  Déficit attentionnel:

– Expression variable (âge, contexte) – Critères:

• Concentration difficile, distractibilité • Ne termine pas • « Zappe » dans les jeux • Pertes et oublis • Défaut d’organisation • Rétention de consignes

CRITERES CLINIQUES

•  Hyperactivité – Fluctuation possible – Critères:

• Agitation : se lève, court, grimpe • Toujours en mouvement • Logorrhée • Multiples traumatismes • Travail bâclé

CRITERES CLINIQUES

•  Impulsivité –  Intriquée à l’hyperactivité – Critères:

• Précipitation et maladresses (casse) • Réponse précipitée aux questions • Coupe la parole et n’attend pas son tour •  Impose sa présence, interrompt autrui • Pas d’anticipation des conséquences • Perçus comme agressifs : manque de

contrôle

CRITERES CLINIQUES

•  Diverses formes cliniques: – mixte (+ fréquent) – attentionnel prédominant –  impulsif-hyperactif prédominant

•  Processus développemental précoce: début avant l’âge de 6 ans

CRITERES CLINIQUES

•  Symptômes satellites: – Opposition, transgression des limites – Fluctuation du rendement – Têtu,autoritaire, agressif, versatilité – Sommeil agité, perturbé

•  Fluctuation des symptômes (contexte, motivation, contrôle, fatigue)

COMORBIDITE •  Fréquent: > 50 % •  Types:

– Trouble des apprentissages – Trouble anxieux – Dépression et dysthymie – Trouble oppositionnel avec provocation – Trouble des conduites – Abus de substances, prise de risque – Sommeil +++ – Autres (Tics, SGT …)

EVOLUTION (1)

•  Facteurs prédictifs: sévérité, comorbidité, qualité et précocité de la prise en charge, entourage familial, contexte social …personnalité

•  Souvent persistant à l ’âge adulte: –  seulement 30% évolution très favorable –  + fréquent amélioration partielle (hyperactivité s’améliore,

reste qqs difficultés attentionnelles) –  10 à 30% TDAH franc chez l’adulte

EVOLUTION (2)

•  Adulte: encore à l ’étude, mal connu (surtout de la psychiatrie adulte)

•  Clinique chez l’adulte: variantes

•  Comorbidité chez l’adulte: trble anxieux (50%), dépression (30%), conduites addictives

•  Retentissement social, professionnel, somatique

TRAITEMENT (2)

•  Traitement médicamenteux: –  Inclus dans une prise en charge globale –  Evaluer et réévaluer la nécessité de traitement: rapport

bénéfice/risque –  Ajustement posologique régulier –  Tolérance à surveiller –  A long terme: pas de retentissement connu mais peu

d’études- moins de risque d’abus de substance chez les hyperactifs traités (Biederman et coll., )

TRAITEMENT (3) •  Méthylphénidate :

–  Seul traitement spécifique en France –  Psychostimulant –  Conditions de prescription strictes –  Efficace dans 75 % des cas –  Initiation à posologie faible jusqu’à 0,5 à 1,5 mg/kg/jour –  Ajustement posologique régulier –  2 à 3 prises par jour ou 1 le matin si forme LP –  Observance, régularité de l ’effet thérapeutique sur la

journée : +++ forme LP

Intérêt de l’évaluation du sommeil devant un diagnostic de TDAH

•  Il y a beaucoup de troubles du sommeil qui peuvent affecter des enfants.

•  La plupart des troubles trouvés dans des adultes peuvent aussi arriver dans des enfants, y compris : insomnie,

•  bruxisme, •  syndrome de mouvement périodique, •  apnée du sommeil, •  somnambulisme •  Trouble du rhythme circadien

•  Les enfants avec un TDAH sont plus exposés à avoir des troubles du sommeil. Il y a une composante comportementale au moment du coucher et les difficultés d'éducation s'étendront souvent à l'heure de coucher.

•  Il peut y avoir des symptômes psychiatriques, comme l'anxiété ou la dépression, qui peut perturber le sommeil.

•  Les problèmes de sommeil peuvent toucher les enfants TDAH de quatre façons :

•  Uniquement lié au TDAH •  Lié à un autre trouble comorbide avec le

TDAH (par exemple, l'anxiété) •  La conséquence d’un traitement stimulant •  Non liée, juste commun en général

Est-ce que troubles du sommeil sont plus fréquents dans le TDAH ?

•  Dans l'examen de la littérature médicale disponible, il y a des tendances dans les données qui suggèrent que quelques troubles du sommeil puissent être plus communs dans le TDAH.

•  Mais il n'y a pas de consensus +++et plus d’études sont nécessaires.

•  En comparant des enfants avec TDAH qui ne sont pas traités des médicaments / aux enfants sans TDAH, il y a quelques tendances qui semblent se dessiner :

•  La plupart des études ne montrent aucune différence dans le temps de sommeil total ou la latence d’endormissement

•  . La plupart des études montrent l'agitation nocturne accrue et des mouvements des membres périodiques pendant le sommeil.

•  Le pourcentage de temps passé en sommeil paradoxal peut être diminué.

•  La présence de parasomnies,comme des cauchemars et / ou l'incontinence urinaire nocturne peut être augmentée.

IMPACT DES TROUBLES DU SOMMEIL SUR LES SYMPTOMES TDAH

•  Plus de 25 % de tous les enfants, non juste ceux avec un TDAH, auront un trouble du sommeil plus ou moins important. Ceux-ci ont des impacts énormes et variés sur la dynamique familiale, la réussite scolaire et d'autres questions de santé.

Le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives au cours du sommeil (SAOHS)

•  Fréquent chez l’enfant –  5% des enfants présenteraient des apnées au cours du sommeil –  Retentissement sur les fonctions vitales

•  Cardiaque •  Pulmonaire •  Croissance •  Cognitif (apprentissages, mémoire, …) •  …

–  Première cause •  Obstructive (amygdales et végétations hypertrophiées)

SAOHS

•  Avant tout il existe des signes cliniques

–  Ronflement important –  Position de la tête –  Pauses respiratoires –  Reprises respiratoires, éveils –  Sudation nocturne –  Respiration bouche ouverte –  Sommeil agité –  Énurésie persistante –  Troubles du comportement diurne –  Retard staturo-pondéral

SAOHS: Les troubles d’allure psychiatrique

•  Troubles du comportement –  agitation motrice –  irritabilité –  impulsivité

•  Trouble de l’attention •  Troubles cognitifs •  Troubles de la vigilance

–  première cause d’excès de sommeil chez l'enfant (Guilleminault, 1987)

Offciel en France DIU 2008 P FRANCO

Le syndrome d’apnée-hypopnée du sommeil, du normal au pathologique

Le continuum normal-pathologique

Le spectre des troubles respiratoires du sommeil

TROUBLES RESPI PENDANT LE SOMMEIL

Le ronflement intermittent est la forme la plus bénigne, et il est souvent considéré comme une nuisance bénigne.Toutefois, certains indices suggèrent que même un«simple» ronflement peut avoir des conséquences importantes. La forme la plus sévère de SDB est le syndrome d’obésité-hypoventilation qui est associé à une morbidité et une mortalité très élevée. Entre ces deux extrêmes se trouvent des troubles dont l'impact est progressivement croissant sur la morbidité et la mortalité : la persistance du ronflement, le syndrome de haute résistance des voies aériennes, et syndrome d'apnées obstructives.

Les critères de SAOS suivant les études schechter 2002

Prévalence SASO et R schechter 2002

Population d’enfants et d’ados normaux (pas de ronflements, pas d’obésité)tapia 2009

Critères de trang In this study, we considered only obstructive respiratory events

(i.e., events with persistent or increased respiratory motions and/or diaphragmatic

EMG activity) that lasted at least 3 seconds in infants

(16) and 5 seconds in children (17). OA was defined as a complete absence

of airflow. OH was defined as (

1

) a 50% or greater decrease in

peak airflow amplitude compared with baseline (4), or (

2

) a discernible

decrease of less than 50% in the airflow amplitude, with a 3% or

greater drop in SaO2

and/or with termination by arousal (18).

Arousal was defined as an electroencephalogram and/or an EMG and/or a

movement arousal longer than 1 second (19).

Besoin de standardisation

•  AASM 2007 les critères Rappel pour les règles de durée événement

-pour coter une apnée ou une hypopnée, la durée de l’événement est mesurée du minimum précédant le premier cycle qui est clairement réduit au début de la première respiration qui se rapproche de l’amplitude respiratoire basale.(fig 1 et 2)

Scorer une apnée chez l’adulte : les 3 critères suivants sont nécessaires

1.  Diminution du pic sur la thermistance supérieur ou égal à 90% du pic de base

2.  La durée de l’événement doit être de 10 secondes ou plus

3.  Au moins 90 % de la durée de l ’événement rempli le critère de réduction d’amplitude

Scorer une hypopnée chez l’adulte : TOUS les critères suivants doivent être présents

1.  Le signal transmis par la canule nasale doit être diminué de 30 % ou plus par rapport au pic de base

2.  La durée de cette baisse doit être de 10 secondes ou plus

3.  Il y a une désaturation de plus de 4% par rapport au tracé de base

4.  Au moins 90 % de la durée de l ’événement rempli le critère de réduction d’amplitude

NOTE : la définition utilisée pour l’hypopnée doit etre marquée sur le compte rendu

AASM 2007 les critères

•  Scorer un Respiratory Effort Related Arousal (RERA) si il y a une séquence respiratoire de 10 s ou plus caractérisée par une augmentation de l’effort respiratoire (caractérisé par un phlétysmographe à inductance ou un EMG intercostal) ou un applatissement de la courbe de pression nasale conduisant à un éveil ou microéveil.

•  Scorer l’hypoventilation pendant le sommeil si il y a une augmentation de 10 mmHG de la PaCO2 pendant le sommeil comparé à une valeur éveillée.

AASM 2007 les critères chez l’enfant

•  Les critères pour coter les événements chez l’enfant sont recommandés en dessous de 13 ans , mais peuvent être utilisés jusqu’à 18 ans , le choix étant laissé au scoreur d’utiliser les critères adultes à partir de 13 ans.

•  LES APNEES A Pour coter une apnée obstructive il faut TOUS les critères suivants :

1.  L’événement dure au moins 2 cycles respiratoires ratés ( ou la durée de 2 cycles calculé sur le tracé de base).

2.  90% de diminution d’amplitude sur 90 % de l événement respiratoire mesurée par la thermistance nasale.

3.  L’événement est associé à un effort respiratoire

4.  La durée de l’apnée va de la fin du dernier cycle normal au début du premier cycle respiratoire correspondant à la ligne de base.

B pour coter une apnée comme centrale il faut une absence d’effort respiratoire pendant toute la durée de l’événement ET un des critères suivants:

1.  L’événement dure 20 s ou plus

2.  L’événement dure au moins deux cycles ratés ET est associé à un microéveil, un éveil ou une désaturation de p^lus de 3 %

•  Scorer une hypopnée chez l’enfant si tous les critère suivants sont remplis

1.  L’événement est associé à une baisse de plus de 50% de l’amplitude mesurée par la canule nasale comparée à la respiration de base.

2.  L’événement dure au moins 2 cycles respiratoires ratés ( ou la durée de 2 cycles calculé sur le tracé de base).

3.  La diminution doit être supérieure à 90 % de l’événement.

4.  L’événement est associé à un microéveil, un éveil ou une désaturation de plus de 3 %.

Scorer un RERA si toutes les conditions suivantes sont remplies

1.  Baisse d’amplitude du signal capté par la pression nasale mais inférieure à 50 % par rapport à la ligne de base

2.  Applatissement de la pression nasale

3.  L’événement est accompagné d’un ronflement, d’une respiration bruyante, d’une élévation du end-tidal PCO2 , de la PCO2 transcutanée ou l’observation visuelle d’un effort respiratoire

4.  LA durée de l ’événementest d’au moins deux cycles respiratoires

Comment détecter hyponées trang

Sommeil et troubles psychiatriques

–  Sommeil et Trouble Déficitaire de l’Attention avec Hyperactivité (TDAH)

–  Sommeil et dépression de l’enfant –  Sommeil et anxiété

•  Anxiété généralisée •  Trouble panique (attaques de panique nocturnes) •  Anxiété de séparation •  TOC

–  Sommeil et troubles du comportement alimentaire •  Anorexie •  boulimie

Le syndrome de retard de phase chez l’adolescent

•  A Il existe un retard dans l’initiation de l’épisode principal de sommeil. Ce retard est objectivé par une plainte chronique et récurrente d’incapacité à s’endormir à un horaire conventionnel voulu associée avec une incapacité à se réveiller à une heure socialement acceptable et voulue.

•  B Quand le sujet est autorisé à choisir ses horaires préférés, il présente un sommeil de qualité normale et de durée normale pour l’âge et maintien un déphasage de son rythme veille sommeil sur 24 heures. Ce déphasage est stable d’un jour à l’autre.

•  D Le trouble du sommeil n’est pas mieux expliqué par un autre trouble du sommeil, un trouble

•  médical ou neurologique, l’utilisation de médicaments, ou l’abus de substances.

Sommeil et troubles psychiatriques chez l’adolescent

Quidu-­‐Brouder  2009  

L’exploration du sommeil en pratique

-  Les questionnaires -  L’agenda du sommeil -  L’actimétrie -  La polygraphie ou la polysomnographie -  Les dosages biologiques

Les questionnaires

- outil de dépistage •  -permet aux parents

d’analyser le sommeil de leur enfant selon des critères standardisés

•  -outil pour suivre l’évolution

•  -outil de recherche

L’agenda du sommeil

L’actimétrie •  Analyse objective des rythmes

veille sommeil •  Utile chez l’adolescent

•  PROBLEME DE LA PERTE POTENTIEL DE LA MONTRE ( 1000 euros) +++

La polysomnographie •  Indiquée lors qu’une

pathologie du sommeil est suspectée en particulier :

•  _ SAOS •  _ MPS •  _ certaines parasomnies

•  Si suspicion d’épilepsie et sommeil

•  EXAMEN DIFFICILE EN DESSOUS DE 4 ANS OU EN CAS DE TED +++

APNEES    

Exploration du sommeil de l’enfant à la Pitié

•  Possibilité de faire des consultations •  Exploration polysomnographique du

sommeil ambulatoire exclusivement ( pas d’hospitalisation nocturne)

•  Pas d’enregistrement avant 4 ans •  Pas de vidéo, donc les parasomnies ne

sont pas indiquées •  Essentiellement dépistage du SAOS et

des mouvements périodiques.