SARM = 21,6% Page - cpias-ile-de-france.fr · Sur le calcul d’une seule friction avant le geste ....

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P. standard, P. complémentaires : quelles différences en réanimation ?

Jean-Christophe LucetUnité d’hygiène et de lutte contre l’infection nosocomialeHôpital Bichat-Claude BernardFaculté Paris VII Denis Diderot

Lille, 15 décembre 2011

SARM (EARSS, 2010)

SARM = 21,6%

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MRSA Trends in French ICUs

0

1

2

3

4

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Inci

denc

e (/

1000

Hos

p. d

ays)

AP-HP, ParisNorthern FranceSouth-Eastern France

Incidence of MRSA (imported + acquired), clinical isolates

http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/Reseaux_modif/BMR/BMR_accueil.htmlhttp://www.cclinparisnord.org/BMR/BMR.html

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Les bactéries « encore plus résistantes »

• Acinetobacter baumannii imipénème R• Entérobactéries BLSE (K. pneumoniae)

productrices de carbapénèmase• Entérocoque résistant à la vancomycine (ERV)

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Signalements d’ERV, 2001-2010

Thiolet JM et al, Bull Epid Hebdo 2011

E. faecium vanco-R

http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/

2003 2010

ERV = 1,3%

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Commensal ou saprophyte ?

Carriage in the normal human digestive flora

• E. coli: 109/g. of feces

• K. pneumoniae: 104/g. of feces

• A. baumannii: saprophytic, occasionally commensal

• P. aeruginosa: typically saprophytic

Eb, Ab et Pyo : même combat ?

P. aeruginosa A. baumannii Enterobact.

- Fonctionnalité Saproph. Saproph (± Comm.) Comm.- Role de l’envt : ++ (eaux) ++ (surfaces) +/-- Mécanisme de R : PrS > TrXée TrXée TrXée > PrS- Fréquence : = ➘ ➚➚- Evolution des R : ➚ ➚ ➚

- Enjeux Indiv. Indiv. (+ Sce) Hôpital (indiv.)- Contrôle : ATB > PS/PCC PS/PCC PS/PCC >>ATB

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National ICU Surveillance

France 2009, 176 ICUs, 24,459 patients

Distribution of micro-organisms responsible for:

(%) VAP BSI UTI Total

- P. aeruginosa 21 12 15 17- E. coli 10 9 34 14- S. aureus 18 14 1 12- Other enterobacteriacae 22 20 20 21- Staph coagulase neg. 3 21 3 12- Candida spp. 4 7 12 6- Enterococus spp. 1 6 11 4- A. baumannii 2 1 1 2

http://www.invs.sante.fr/surveillance/raisin/default.htm

Résistance aux antibiotiques

REA RAISIN, 2004-2009

http://www.invs.sante.fr/surveillance/raisin/

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Les précautions : pour qui ?

• Patient non infecté• Patient infecté avec bactérie sensible• Patient porteur - colonisé ou infecté - de BMR :

– SARM, EBLSE– Acinetobacter baumannii, P. aeruginosa

• Patient porteur de BHR :– Entérobactérie productrices de carbapénèmase (EPC)– Entérocoque résistant à la vancomycine (ERV)– Acinetobacter baumannii, P. aeruginosa « R à tout »

Which Intervention?

Increasing intensity of targeted measures

Standard precautions only

Contact precautions in patients with positive clinical cultures

Surveillance cultures at admission and contact precautions in colonized/infected patients

Cohorting /dedicated staff

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Solutions hydro-alcooliques

0

20

40

60

80

NR E D C B A

Classes

Per

cent

age

of H

CF

s 2005, all HCFs2010, all HCFs

2005- 2008, ~ 2800 établissements de santé

http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/tab_bord/carto/html/index.html

10-30% of the expected minimal consumption


0

20

40

60

80

NR E D C B A

Classes

Per

cent

age

of H

CF


2005- 2009, ~ 2800 healthcare facilities


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0

20

40

60

80

NR E D C B A

Classes

Per

cent

age

of H

CF


2005- 2010, ~ 2800 établissements de santé


Quels objectifs de consommation ?

Occas./ j.

Occas / h.

Vol. 1 friction

Observ. % SHA Vol./j.

Soins invasifs

42

SI + peau saine

88

SI + PS + environnemt

173

Observance en réanimation (enquête nationale)

Sur le calcul d’une seule friction avant le geste

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Occas./ j.

Occas / h.

Vol. 1 friction


Soins invasifs

42 1.7

SI + peau saine

88 3.7


173 7.2




Occas./ j.

Occas / h.

Vol. 1 friction


Soins invasifs

42 1.7 3 mL 100% 90%

SI + peau saine

88 3.7 3 mL 100% 90%


173 7.2 3 mL 100% 90%



Page


Occas./ j.

Occas / h.

Vol. 1 friction


Soins invasifs

42 1.7 3 mL 100% 90% 113 mL/j.

SI + peau saine

88 3.7 3 mL 100% 90% 238 mL/j.


173 7.2 3 mL 100% 90% 467 mL/j.



La quantité, mais aussi la qualité !

%

27%

21%

19%

40%

15-20%

Dancer S et al, Lancet ID, 2007

Contamination par SARM

15-20%

41%40%

21%

27%19%

Dancer S et al, Lancet ID, 2007

L’environnement aussi est contaminé

Hayden MK, CID 2006 et ICHE 2008

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Précautions standard :indication de la FHA

Recommandations OMS, avril 2009Recommandations pour l’hygiène des mains, SFHH, mai 2009

Précautions contact

Recommandations, CTINILS 1999

• Chambre individuelle (ou regroupement), signalisation

VA HICPAC HIS/BSAC CTIN(SARM, 1993) (ERV, 1996) (SARM, 1998) (1999)

• Gants - Mat. Contam. - Toujours - Mat. Contam. - Mat. Contam.

• Tablier - Tout contact - Contact large - Tt contact - Contact large- Pt + Env. - Pt + Env. - Patient - Patient

• HdM - Après - Après - Avant + après - Après- Sd ou SAS - SAS - SAS - SAS ou SHA- Pt + Env. - Pt + Env. - Pt + Env. - Patient

• Masque - Aérosols/proj. - Non - Aérosols - Dissémin./proj.

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SARM et EBLSE : que faire ?

Des anciennes recommandations (1999) Aux nouvelles (2009)

Précautions complémentaires « contact »

Quoi de plus que les P. standard ?• L’accent est mis sur les P. standard, et l’utilisation des SHA• P. contact :

– Signalisation (R85)– Chambre seule, ou regroupement (R99)– HdM : en plus (et c’est tout …) (R92, R93 et R94)

» Après tout contact avec l’environnement proche du patients» En sortant de la chambre

– Pas plus de gants que pour les PS (R94)– Port de tablier uniquement pour tous les soins directs

(et risque de projection = PS) (R96)– Pas de confinement dans la chambre (R101)– Pas de placement en fin de programme si … (R106)

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BMR et transmission croisée : que faire ?

Précautions standard seules ?(si l’hygiène des mains est bien réalisée, cela

devrait suffire …)Ou

Précautions standard + complémentaires contact ?

(mais elle ne l’est pas bien, et des mesures supplémentaires sont nécessaires)

Précautions contact : gants

Port de gants : approche clinique et comportementale • Cinq services (3 réanimations, 2 médecines)

• Observations des contacts :– port de gants– retrait adéquat– type de contact– antisepsie des mains après retrait

• 23 h. d’observation (69 x 20 min., 26 contacts/h.)

• Port de gants : 98%• Contacts exposant à des liquides biologiques : 27%• Gants retirés après contact : 22% (21.8% en réanimation,

22.6% en médecine)Girou E et al, J Hosp Inf, 2004

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Port de gants : approche clinique et comportementale

• Hygiène des mains après retrait des gants : 69/129 (54%)– SHA : 78%– savon doux : 16%– savon antiseptique : 6%

• Comportement avant un contact aseptique :– fréquence du retrait des gants (réanimation) : 13/70 (19%)– fréquence du retrait des gants (médecine) : 1/31 (3%)– Nbre de contacts avec les mêmes gants avant le contact

aseptique : 3 ± 3 (1 à 13)

Girou E et al, J Hosp Inf, 2004


56 unités de soins (gériatrie, réanimation) dans 15 hôpitaux, 7578 indications à HdM (dont 3890 exclus !)

(%) Avec gants Sans gants RR, P• Toutes occasions 41.4 50.0 0.83

• Services– Réa 47.9 57.5 0.88– Gériatrie 34.6 47.8 0.72

• Niveau de risque– Haut 44.0 58.5 0.75– Faible 39.2 49.6 0.79

• Contact– Avant 29.7 40.1 0.74– Après 47.2 51.9 0.91

Fuller C et al, ICHE 2011

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Précautions contact : chambre seule

Bracco B et al, Intens Care Med 2007

Medical surgical ICU, 2.5 years• Prevalence at ICU admission : 1.1%• Incidence of MRSA acquisition (/1000 patient.days):

• 1.3 in single rooms• 4.1 in bay rooms

Précautions contact : signalisation

Do healthcare workers improve compliance? • 2 ICUs, 14 months, 1619 opportunities for hand hygiene

– Compliance with hand hygiene:No contact precautions CP

» Hand hygiene, overall 28% 43%(Golan Y, Clin Infect Dis 2006)

• French multicenter survey (214 HCFs, 36,000 opportunities for hand hygiene)

– Compliance with hand hygiene:No contact precautions CP

» Before care 55% 56% » After care 60% 72%

(Venier AG et al, J Hosp Infect 2008)

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Portage et infection

Le porteur est-il aussi disséminateur que l’infecté ?• Un an, 115 Pts : 57 dépistés, 58 colonisés/infectés• Clin+ : plus dépendants, plus de plaies et de dispositifs• Contamination :

58 clin+ 57 porteurs P–Peau et environnement (%) 50 47–Peau (%) 66 63

» densité (CFU par site) 15 6 NS–Environnement (%) 60 63

» densité (CFU par site) 5 6–Acquisition (mains/gants) (%) 45 38

» densité (CFU par site) 3 2

Chang S et al, Clin Infect Dis, 2009

Deux publications récentes et contradictoires (1)

VA Hospitals, 150/153 hôpitaux • Etude « avant-après »• Mars (réanimation), puis octobre (hop. entier) 2007 :

– Dépistage universel à l’admission, transfert, sortie (rapide ou non)– HdM, P contact– Pas d’encouragement à la décontamination (1.3% à 0.9%)– « Culture change » : « positive deviance », responsabilité de

chacun– Moyens :

» Leadership » Matériel, embauche personnel de laboratoire, » « MRSA prevention coordinator » (sessions de formation et

d’entrainement)Jain R et al, NEJM 2011

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Infections à SARM (/1000 journées)

Jain R et al, NEJM 2011


18 services de réanimation, 9100 patients, 2005-2006 • Etude randomisée en cluster• Baseline (8 mois), mise en place (3 mois), intervention

(6 mois)• Dépistage SARM et ERV admission, une fois par

semaine, à la sortie :– Enrichissement, puis PCR (labo central)– Rendu (groupe intervention)– Non rendu (groupe contrôle)

• Endpoint : acquisition SARM et/ou ERV

Huskins WC et al, NEJM 2011

Page



12,6

22,1

13,5

33,4

10,6

16,9 16

38,9

0

10

20

30

40

Imp. SARM Imp. ERV Acquis SARM Acquis ERV

Contrôle Interventon

Prévalence à l’admission (%), incidence (/1000 j.)



Intervention(n= 10)

Contrôle (n= 8)

Mesures

- « Universal gloving »

- P standard

- P Contact

Préemptif (43% des j.)

Pas de BMR (6% des j.)

Clin/dép. + (51% des j.)

Non

Pas de BMR

Prelvt clinique

Observance globale (HdM et/ou gants)

47% 25%

Page

Quality management

Des moyens

Un stratégie avec approche comportementale

Jain R et al, NEJM 2011

Pas de feedback sur l’observance !

(Huskins WC et al, NEJM 2011)

1,9

1,2

0,47

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Inci

denc

e/10

0 ad

mis

sion

MRSA

A. baumannii

Years

ESBLPE

Controlling Multiply-Resistant Bacteria

Bichat- Claude Bernard Hospital, 1991-2008

ESBLPE

MRSA + Ab

Screening in ICUHand hygieneContact precautions

300

55

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Facteurs influençant les comportements

Le modèle PRECEDE

Adapté de Larson E.,Infect Control Hosp Epidemiol. 1991

• Facteurs prédisposant :- Connaissances- Croyances- Perception

• Facteurs favorisant :- Recommandations - Equipements

• Facteurs de renforcement :- Feedback (observance, taux)- Soutien des supérieurs, des pairs- Participation du patient

Amélioration de l ’observance

Réduction des taux d’IAS

Precautions contact : quand ?

Quand les PCC (et le dépistage) seront ils utiles ?

Moins utiles Très utiles• Observance HdM < 40% ou > 60-70%% 40 à 60-70%• Epidémiologie des BMR Endémique Sporadique, épidémie• Niveau de R B(M)R BHR• Source Patient + environnement Patient seulement• Réservoir Asymptomatique Diarrhée, plaies• Risque en cas d’infection Faible Elevé• Dissémination P. sélection > Tr Xée Tr. croisée• Environnement Propre et spacieux Encombré• Ressources Limitées disponibles

Adapté de Kirkland KB, Clin Infect Dis 2009

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Conclusions

• PS et PCC diffèrent, en réanimation comme ailleurs, sur les points suivants : chambre individuelle ou regroupement, signalisation, port de tablier si contact direct, et parfois dépistage

• Les risques de transmission sont majorés en réanimation :– Pression de sélection antibiotique, – confinement, procédures invasives, – Densité des soins,– Multiplicité des contacts : patients plus ou moins à risque �� env.

proche �� env. à distance – Contamination fréquente de l’environnement

Conclusions

• C’est en réanimation que la réflexion sur l’organisation des soins est la plus importante

• Les PCC : – sans réflexion sur son utilité, ses cibles et son utilisation,– Sans évaluation de son respect,– Sans leadership,

• N’auront pas d’effet sur la circulation des BMR/BHR

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