santésuisse · 2016-04-06 · recrudescence d’IRM, de scanners et d’échographies? Tarzis...

info santésuisse

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Consommation médicale en hausse

Le magazine des assureurs-maladie suisses

Sous la loupe4 Uneoffredesoinsimportanteconduitàdescoûtsélevés6 Prisedepositionsurl’utilisationcroissantedel’imageriemédicale9 Lesystèmesuissedesanté,unpaquebotnaviguantàvue?10 Poserlesbonnesquestionsafindepouvoirfairedeschoixdesantéjudicieux12 LaSuisseentêtedel’OCDEpourcertainesinterventionschirurgicales

Domaine de la santé13 Théorieetréalitésurleterrain:donnéesmédicalessurlacarted’assuré14 Hypothèseettendancesconcernantlesréseauxdesoins16 Auseindel’entrepriseouàl’extérieur,quelleformationest-ellelaplusadaptée?

Rubriques18 Alire:lafabriquedemalades,cesmaladiesqu’onnousinvente20 Questions-réponses:planningfamilial,quellepriseencharge?22 Service:lapréventionsousdeuxaspects22 Nouvellesdumonde23 L’imagedumois

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Lepeuplen’apasvouludelaloisurlesréseauxdesoinstellequesoumiseàvotationenjuin2012.Maisilutilisedeplusenplusvolontairementcesréseaux.LeForummanagedcareesquissedesévolutionspossibles.

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Pourquoiassiste-t-onàunetellerecrudescenced’IRM,descannersetd’échographies?TarzisJung,delaSociétésuissederadiologie,nousexpliquelesavantagesdecestechniquesd’imagerie.

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LacampagneaméricaineChoosing wiselysusciteuneréflexionintéressantesurlaconsommationdeprestationsmédicales,etdonnedespistespourl’optimiserenfavorisantledialoguepatient–médecin.

SommaireNo 2, mai 2013 Paraît six fois par anPRix De L’aboNNemeNt 54 fr. par an, 10 fr. le numéroÉDiteuR et aDmiNiStRatioN santésuisse, Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 SoleureReSPoNSabLe De La RÉDaCtioN Frédérique Scherrer Ressort Communication, Case postale, 4502 SoleureTéléphone : 032 625 41 27, Fax : 032 625 41 51, Courriel : [email protected] : Rub Media SA, Seftigenstrasse 310, 3084 Wabern/BerneCoNCePtioN De La miSe eN Page Pomcany’smiSe eN Page Henriette LuxaDmiNiStRatioN DeS aNNoNCeS Toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleurecourriel : [email protected] DeS aboNNemeNtS Téléphone : 032 625 42 74, Fax : 032 625 41 51Portail : www.santesuisse.chPage de titre : santésuisse/PrismaISSN 1660-7236

3|Éditorial2/13

« Dans ses écrits, un sage ItalienDit que le mieux est l’ennemi du bien ;Non qu’on ne puisse augmenter en prudence,En bonté d’âme, en talents, en science ;Cherchons le mieux sur ces chapitres-là ;Partout ailleurs évitons la chimère. »

Voltaire, La Bégueule, 1772

Lasociétésuisseseporteéconomiquementbien,sonsystèmedesantéaussi.Maislemalsecachederrièrecettesainefaçade.Al’imagedel’obésitédevenueunepathologieprépondérantedanslessociétésindustrialiséesdites«aisées»,lesystèmesuissedesantégrossitdemanièreinconsidérée:deplusenplusdeprestationssontoffertes,avecundéséquilibrenotoireentreoffreetbesoinsanitairedanscertainesrégions;etcettepléthoredefournisseursdeprestationsengendreuneconsommationexces-sive.Larecherchedumieuxdansledomainedelasantétendelleaussiverslachimère.Duprogrèsmédicalconduisantàuneaméliorationdubien-êtredelapopulation,nousrisquonsdepasseràl’excèsmédicalpéjorantpournotresanté.

Maisuneprisedeconscienceaeulieu,etnombred’acteursdelasantés’engagenttantpouréclairerlapopulationquepourre-trouverlecapdansleurpratiqueprofessionnelle.Ils’agitdefairepreuvedediscernementetdenepastoutreje-terenbloc:l’évolutiondel’imagerieetlaprésencededonnéesmédicalessur lacarted’assurésontdeuxexemplesd’innova-tionsapportantuneréelleaméliorationdelaqualitéetdelasé-curitédutraitementdespatients.Maisl’uneestutiliséepresqueàl’excès,alorsquel’autrepeineàsefaireuneplace.Ilenvademêmepourlesréseauxdesoinsgérés.Clairementrejetéssouslaformed’uneloisoumiseaupeuple,ilsontpourtantdenom-breuxadeptesavec1,7milliond’assurésprisenchargeparl’undes75réseauxexistantactuellement.

Félicitons-nousdesdifférentesinitiativesvisantàpérenniserunsystèmedesantéperformant,etsouhaitonsquechacunmettesapierreàl’édifice…

Frédérique ScherrerResponsable de la rédaction

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La croissance des dépenses de l’assurance obligatoire des soins (aoS) résulte d’une augmentation du volume des prestations, en particulier dans le secteur hospita-lier ambulatoire et chez les médecins spécialistes. Dans le domaine des hôpitaux, on observe des différences notables d’efficience entre les cantons. De plus, la crois-sance du secteur ambulatoire des hôpitaux ne s’explique pas par un transfert du secteur stationnaire. Ce sont les résultats auxquels parvient une étude commandée par santésuisse et réalisée par la Haute-école zurichoise des sciences appliquées de Winterthour.

Seloncetteétude1,quianalysel’évolutionduvolumedesprestationsetdesprixdanslescantonsentre2004et2010,l’évolutiondescoûtsde lasanté incombeprincipalementauxvolumesdesprestations.Alorsquelesprixrestentqua-simentinchangés,lesquantitésparhabitantexplosent.Lahaussedanslesecteurhospitalierambulatoire,oùlesvo-lumesontplusquedoublédurantlapériodesousrevue,estparticulièrementfrappante.Lesdifférencesdecoûtscanto-naless’expliquententrèsgrandepartiepardesquantitésdif-férentes.L’étude(voirencadré)démontrequecesécartsré-gionauxsontstructurelspuisqu’ilsévoluentàpeineaufildutemps.AinsilescoûtsélevésparhabitantdanslecantondeGenèvedurantlapériodesousrevuesontclairementliésàdesvolumessupérieursàlamoyenne,maisaussiàdesprixdépassantlamoyennesuisse.ÀBâle-Ville,lescoûtsélevéss’expliquentexclusivementpardesvolumesimportantsalorsquelesprixsontdanslamoyenne.Lescantonslesmoinschers sontnotoirementceuxdeSuissecentraleainsiqueSaint-Galletlesdeuxcantonsd’Appenzell.Cescantonsaf-fichentnonseulementdesvolumesbas,maisaussidesprixinférieursàlamoyenne.

Hausse des coûts de 25 % en moyenneL’analysedel’ensembledesprestationsàchargedel’AOSpourtoutelaSuisserévèlequelesprixn’ontpasdavantageaugmentéentre2004et2010quel’indicesuissedesprixàlaconsommation.Lahaussedescoûts,corrigéedel’inflation,de25%parhabitantdurantcettepérioderésultedoncex-clusivementd’unecroissancedesvolumes.L’augmentationcantonaledescoûtsparhabitants’établitentre21%danslecantondeThurgovieet45%danslecantonduValais.

Les spécialistes, les femmes et les seniors responsables de la hausse des volumesToutesprestationsconfondues,lepourcentagedefemmes,depersonnesdeplusde75ans,ladensitédelapopulation,letauxdechômageetladensitédesmédecinsspécialistesinfluentdemanièresignificativesurl’augmentationdespres-tations.Lescritèresquantitatifslesplusdécisifssontlesspé-cialistes,lesexeetl’âge.Enplusdecescritères,lapropor-tiond’étrangersjoueégalementunrôleconsidérablesurlahaussedesprestationsambulatoires.Onconstateparailleursquedanslescantonsavecunepartplusélevéed’assurésayantoptépourunefranchisesupé-rieure à la franchise ordinaire, la quantité de prestationsambulatoiresconsomméesestplusbasse.Enfin,touteslesvariablesliéesàl’offre,c’est-à-direladensitédemédecinsgénéralistes,despécialistes,depharmaciensetdeméde-cinspropharmaciens,ontuneffetpositifsignificatifsurlaconsommationdemédicaments.Contrairementauxautresprestations,lalanguelatineinfluesurlaquantitédemédi-camentsdélivrée.Lesprixdesprestationsambulatoires2sontstablesdurantlapériodeconsidérée,enrevanchelesvolumesparhabitantcroissentdemanièreexponentielle.Àl’opposé,lesprixdu

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Une offre importante conduit à

des coûts élevés

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secteur hospitalier stationnaire augmentent sensiblementalorsquelesvolumessontenlégerrecul.Lesbaissesdeprixsurlesmédicamentsonteuuneffetpositif,maislahaussedesvolumesanéanmoinsfaitgrimperlescoûts.L’étudedelaHaute-écolezurichoisedessciencesappliquéesconfirmedoncquel’offrecréelademandedansledomainedelasanté.

D’importants écarts de productivité entre cantonsLaproductivitédusecteurhospitalierestcalculéeentantqueratiooutput-inputàl’aidedesindicesdevolumes.Cinqcantonsaffichentuneproductivités’écartantdeplusde5%delamoyennenationale.Ils’agitducantondeZurichavecuneproductiviténettementsupérieureàlamoyenneainsiquedescantonsdeBerne,desGrisons,deFribourgetdeNeuchâtelavecuneproductiviténettementinférieureàlamoyenne(voirlegraphique).Onconstatequelesproducti-vitésdecertainscantonsvarientd’uneannéeàl’autreetquelesvaleursrelevéesen2010diffèrentdecellesdesautresannées.Detelsécartspeuvents’expliquerpardesfluctua-tionsdutauxd’occupationdeshôpitauxqui,associéesàdescoûtsfixesimportants,impactentàlafoislesprixetlapro-ductivité.Cettedernièren’estpasforcémentsynonymedequalité:siunhôpitalrelève«artificiellement»sontauxd’oc-cupationpouraugmenter ses revenus sansque les coûtsn’augmententproportionnellement(puisqu’ils’agitdecoûtsfixes),saproductivitévacertesaugmenter.Maisunehaussedutauxd’occupation–parexemplepardesopérationsinu-tiles–neprofitepasaupatientetn’estpasungagedequa-lité.Àl’inverse,iln’yapasderapportentreunefaiblepro-ductivitéetunsuiviintensifdespatients.Danslescantonsavecunefaibleproductivité,lespatientsnesontpasdavan-tagesatisfaits3.

30 % de traitements inutiles?«Waste(…)canbedefined(…)asspendingoninterven-tionsthatdonotbenefitpatients,actuallyamountingtoatleast30%ofthehealthcarebudget(intheUS).Thiswasteisamajordriverofcostincreases»,affirmeleNewEngland

méthodologie de l’étude

L’étude répartit les coûts de l’assurance de base dans les can-tons entre 2004 et 2010 selon deux critères : les volumes et les prix. Les écarts de coûts cantonaux d’une part, et la croissance des coûts d’autre part, sont ventilés selon ces deux axes. Dans une deuxième étape, l’étude analyse statistiquement l’influence sur les coûts de plusieurs facteurs : spécificités démographiques (âge, sexe et proportion de population étrangère), densité mé-dicale (généralistes et spécialistes), délivrance de médicaments (propharmacie et densité de pharmacies), facteurs culturels (langue), etc. Le secteur ambulatoire a été évalué sur la base du point tarifaire correspondant et les tarifs stationnaires à l’aide des forfaits journaliers. Les coûts totaux sont obtenus en multi-pliant la quantité par le prix. Il convient de vérifier si les conclu-sions de l’étude sont modifiées suite à la facturation avec les forfaits par cas depuis le 1er janvier 2012.

• DE NOMBREUX CANTONS ONT DES TAUX DE PRODUCTIVITÉ VARIANT ENTRE 0,95 ET 1,05• ZH ATTEINT CLAIREMENT LE TAUX DE PRODUCTIVITÉ LE PLUS ÉLEVÉ• BE, GR, FR ET NE ACCUSENT UN RECUL DE PRODUCTIVITÉ ENTRE 2007 ET 2010• LES TAUX DE PRODUCTIVITÉ FLUCTUENT SELON L’EXPLOITATION (CHARGE)

GRBE FR NE SGAIAR

ZG VS GL GE LUOWNW

BS SZ AG SO SH TG VD JU UR TI BL ZH

0,85

0,80

0,90

0,95

1,00

1,05

1,10

1,15

PRODUCTIVITÉ RÉGIONALE DU SECTEUR HOSPITALIER : MOYENNE DE 2007 À 2010PRODUCTIVITÉ = (INDICE DU) VOLUME D’OUTPUT / (INDICE DU) VOLUME D’INPUT

SOURCE: SANTÉSUISSE

JournalofMedicine.Lacroissancedesvolumessansplus-valueouàmauvaisescientnuitauxpatientsetauxpayeursdeprimes.Enrevanche,unecroissancedesvolumesassor-tiederéelsavantagesestsouhaitable.Encequiconcernelesmédecins,lasolutionpourraitconsisterànégocierdestarifsplusbasdanslesrégionssur-approvisionnéesetdestarifsunpeuplusélevésdanslesrégionssous-approvision-nées.Parailleurs,lafortecroissancedanslesecteurhospi-talierambulatoirenécessite,selonsantésuisse,laréalisationd’évaluationsd’économicité.

ALAIN VIogeT

1 Documentation disponible sous http://santesu.is/sea8e2 Secteur hospitalier ambulatoire, médecins, physiothérapie, eMS, analyses de

laboratoires3 Conclusion de la comparaison de la productivité des hôpitaux avec les résultats

d’un sondage sur la satisfaction des patients réalisé par comparis.

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Scanner et iRm : instruments de diagnostic, parfois aussi une sécurité juridique

« Rétrospectivement, un scanner n’aurait pas été nécessaire. »

Dans le domaine de la santé, l’offre conditionne la demande. La hausse des coûts est donc corrélée au volume des prestations, et non à leur prix. Des chiffres précédemment publiés par santésuisse* révèlent l’explosion du nombre d’iRm, de scanners et d’échogra-phies. Dans le domaine hospitalier ambulatoire, les iRm ont même triplé en six ans. tarzis Jung de la Société suisse de radiologie s’en explique.

Pourquoi les prestations de radiologie augmentent-elles à ce point ?Lestechniquesd’imageriemédicalesontunmarqueurim-portantduprogrèsmédical.LesIRMetlesscannerssontdeuxméthodesrapidesettrèsprobantes,quisontdecefaitsouventutiliséesenmilieuhospitalier,maisencoreplusdansledomaineambulatoire.Lestechniquesd’imageriemédicaleserventàposerouàconfirmerundiagnostic,etaugmen-tentainsilasécuritédupatient.Cesexamensremplacentdesinterventionspratiquéesautrefois,quiétaientinvasivesetdoncpluscontraignantesvoireplusdangereusespourlespatients,commelesphlébographies,lesmyélographies,lesarthroscopiesdugenouàdesfinsdiagnostiquesoulesexa-mensdelacavitéabdominale.Lacroissanceconstantedunombred’IRMetdescanners,toutcommed’échographiesd’ailleurs,estobservabledanslemondeentier,maiselleestplusmarquéeenSuissecomptetenudenosexigencesaccruesenmatièredequalitéetdesécurité.Ilexistedessituations,encasd’urgencenotamment,danslesquelleslemédecinnepeutpassepermettredenepasréaliserunscannerouuneIRM,pourdesraisonsmédicalesetlégales.

Quand par exemple ?Lanuit,lesscannersducrânesontlesexamenslesplusdemandés.Laplupartsontréaliséssurdespersonnesquiontfaitunechuteetquiontétéadmisesdansunétatdeconfusionmentale.Enprésencede tels cas, lemédecindoitimmédiatementfaireunscanner,mêmesi80à90%decespatientsn’ontpasdelésionsgravesducerveau.Ré-trospectivement,unscannern’auraitdoncpaséténéces-saire;maissilemédecinyrenonçaitetquelepatientdé-cèded’unehémorragiecérébrale,lecasrelèveraitdel’as-suranceresponsabilitécivile.

« Lorsqu’il s’agit de leur santé, les patients veulent ce qu’il y a de mieux. »

Pourquoi le secteur ambulatoire croît-il davantage que le secteur hospitalier stationnaire ?Onobserve une augmentation générale du volume desprestationsderadiologie,maisaussiuntransfertdumilieuhospitalierverslesecteurambulatoire.Unexamenradio-logiqueest fréquemment réalisépourdéterminer siunehospitalisationestvraimentnécessaire.Iladonclieuavant

une hospitalisation, et reste une prestation ambulatoirelorsquelepatientn’estpashospitalisé.Lorsqu’iln’yapasd’urgence,l’hospitalisationsefaitgénéralementquelquesjoursplustard.Uneautreraisondelafortepousséeconstatéedanslesec-teurambulatoireest l’indemnisationdesséjourshospita-liersselonlesrèglesdeSwissDRG,quivisentàsoignerlepatientefficacementetàréduireleséjouràl’hôpitalpourdesquestionsdecoûts.Lescontrôlesambulatoiresaprèsunehospitalisationpermettentderenvoyerlepatientplustôtchezluietdefaireainsideséconomies.Parailleurs,lespatientsserendentdeplusenplusdanslesservicesd’ur-gencepourdesconsultationsambulatoires,carilsontac-cèsàtoutmomentàdifférentsspécialistesetàdeséquipe-mentsdepointe.Touslespatientsquinedoiventpasêtrehospitalisésrelèventdusecteurhospitalierambulatoire.

La tendance haussière se confirme-t-elle aussi à l’hôpi-tal Waid ?Oui,absolument. Je tiensàpréciserque lenombredeséchographiesenregistreégalementunehaussefulgurante.Maislesradiologuesn’ensontresponsablesqu’àhauteurde40%,lamajoritédesexamensétantdemandéspardesmédecinsdepremierrecoursetdesspécialisteshospitalierscommedesgastroentérologues,desgynécologues,desan-giologues,descardiologues,desrhumatologuesetdesuro-logues.L’examenéchographiqueestunepreuvesupplé-mentairequ’unprogrèsmédicalgénèreunedemande.Lesattentesdespatientsontaugmentéaucoursdesdernièresannéesetilsréclamentunexamencomplet.Lorsqu’ils’agitdeleursanté,lespatientsveulentcequ’ilyademieux.

Les chiffres de santésuisse révèlent que le nombre d’IRM et de scanners progresse, mais que les radiographies classiques ne baissent pas pour autant. On a l’impression que les prestations augmentent globalement et qu’un examen n’est pas remplacé par un autre. Lenombreconstantderadiographiesalorsquelenombredepatientsaugmenteprouvequ’ilyamoinsderadiographiesparpatient.Différentsprocédésderadiographie,commelaphlébographie, lamyélographie, lesgastroscopies, lescoloscopiesainsiquelesexamensducolonavecunpro-duitdecontraste,ontétélargementremplacéspard’autresexamens.Selonl’Officefédéraldelastatistique,celasetra-duitparuneexpositiondelapopulationauxrayonnementsionisantsmédicauxstablebienquelenombred’examensparscanneraittriplé.Souvent les radiographies et les procédés d’images encoupe,commelesscannersetlesIRM,secomplètent.Lesradiospermettentdedétecterquasimenttouteslesfractures,maisletracéexactdelafracturen’estsouventpasvisible.Commecesdétailssontimportantspourlechoixdutraite-ment,unscanners’avèresouventindispensable.UneIRMcomplémentaireestréalisépresqued’officeavantcertaines

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Le Dr tarzis Jung est médecin-chef de l’institut de radiologie et de médecine nucléaire de l’hôpital Waid de Zurich, et responsable du ressort tarifs de la Société suisse de radiologie (SSR).

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opérationsdesarticulationsafindemieuxplanifierl’inter-vention.Prenonsl’exempled’uneopérationsuiteàunerup-turedesligamentscroisés:si lemédecinconstateseule-mentpendantl’opérationqueleménisquedoitégalementêtreopéré,lepatientdevrasubirunenouvelleinterven-tion.L’IRMpermetd’évitercegenredemauvaisessurprises.

Le volume des prestations augmente-t-il uniquement pour des raisons médicales et techniques, en clair tous les radiologues se comportent-ils de manière exem-plaire ?Lesradiologuessonteneffetexemplaires.Celanetientce-pendantpasàleurpersonnalité,maisplutôtàl’organisa-tiondusystèmedesanté.Contrairementàtouslesautrespraticiens,leradiologuen’estpasàl’originedesexamens,illesréaliseàlademanded’unconfrère.Cederniernere-tireaucunebénéficeàenvoyerlepatientfairedesexamens.Ildemandeunexamenlorsqu’illejugenécessaire.Lesra-diologuesn’ontdoncquasimentaucunmoyend’augmen-terarbitrairementlenombredesexamens.Entantquemé-decinconsultant,ilsontunecertaineinfluencesurlesexa-mensdupatient.Maisladécisiondelespratiquerrevientaumédecinprescripteur.Lesradiologuespeuventunique-mentdéciderdecertainesprestationscomplémentaires,quis’avèrentnécessairesenfonctiondel’investigation.

Le radiologue peut utiliser la position « 39.4010 – + Sup-plément pour chaque série supplémentaire CT » (avec produit de contraste). santésuisse a constaté que ces po-sitions sont facturées plus ou moins souvent selon les hôpitaux. On observe aussi des facturations « en l’ab-sence du patient ». Lafacturationdela«Prestationmédicaleenl’absencedupatient»doitresteruneexception.Larédactiondurapport,toutcommel’étudedudossieravantunexamen,sontin-clusesdansleforfaitdel’examenetnepeuventpasêtrefac-turéesséparément.Laposition«+SupplémentpourchaquesériesupplémentaireCT»pourraitdonnerlieuàdesabus.Ilfaudraitvérifierdanschaquehôpitalsielleesteffective-mentutiliséedemanièreexcessive.Unhôpital implantédansunestationdesportd’hiveretconfrontéàdenom-breusesfracturesabesoindemoinsde«Deuxièmesérie

CT»qu’unserviced’oncologieouunecliniqueneurolo-gique.Ilfautclairementéviterlesexcèssurtoutdansledo-mainedesscanners,pourlimiterautantquepossiblel’ex-positiondespatientsauxrayonnementsionisants.Ilfautaussiempêcheruneutilisationinduedutarif.LaSociétésuissederadiologieprêtevolontiersmainfortepourélimi-nerlesmauvaisesincitationsetprévenirlesabustarifaires.

Dans un système de libre concurrence, une augmenta-tion du nombre de prestations et l’extension des indica-tions devraient se répercuter sur les prix. Or les radiolo-gues facturent toujours les prix qui ont été fixés lorsque les IRM et les scanners étaient moins nombreux. Ne de-vraient-ils pas baisser à présent que ces examens aug-mentent et que les procédés sont plus rapides ?Oui,silachargedetravailparexamenestmoinsimportante.Lestarifsactuelsontétéjugéscorrectsaprèsuncontrôledescoûtspar lespartenaires tarifairesen2009.Lesprixdesappareilsn’ontpasbaissécesdernièresannées,maisilssontplusperformants:larésolutionetl’épaisseurdelacoucheontétéaméliorées,l’expositionauxrayonnementsapuêtrediminuée.Actuellement,unradiologuedoitvi-sionnernonplus40,mais400imagesoupluslorsqu’ilré-aliseunscannerdel’abdomen.Lesappareilssontplusra-pides,maisleradiologueaplusdetravailetabesoindeplusdepersonnel.Lescoûtsdesinvestissements(appareil,bâtiment,systèmed’archivageetdetransmissiond’images(PACS),etc.)etlesfraisd’exploitationsontélevés.Danslecasd’unappareild’IRM,ilsatteignentdeuxàquatremillionsrienquepourl’acquisitionetl’installation,sansl’entretiennilefonction-nement.Unsystèmebienexploitédégageunbénéficeim-portantsilechiffred’affairescouvretouslesautresfrais(personnel et amortissement). Un dispositif d’IRM bienexploitéestamortiensixans,endixanss’ill’estunpeumoins.Letarifsebasesurhuitannées.

INTeRVIeW : SILVIA SCHüTz

* infosantésuisse 06/12 « Accroissement du nombre de scanners et d’IRM »

Coûts des examens

Les coûts des examens varient considérablement et dépendent dans une large mesure de l’investigation à réaliser et du type d’examen utilisé.

Une échographie coûte entre 130 et 400 francs, une IRM entre 450 et 1600 francs, un scanner entre 300 et 1200 francs.

Scanners et iRm remplacent des interventions invasives et donc plus contraignantes pour les patients, voire plus dangereuses, pratiquées autrefois.

Symposium des académies des sciences sur l’avenir du système suisse de santé

un paquebot naviguant à vue ?

publientunefeuillederoutedesmesuresàprendrepourgarantirladurabilitédusystèmedesanté,etcedurantlescinqprochainesannées.

Sept objectifs en point de mireDanscettefeuillederoute,lesAcadémiesesquissentseptobjectifs,aveclesmesuresquiendécoulentetlesacteursresponsables.LesAcadémiesadresserontcedocumentauxpoliticiensdudomainedelasanté,auxreprésentantsdesmédecinsetdeshôpitauxainsiqu’auxautresacteursconcer-nés.Letempsestcomptépuisquelesmesuresdevraientêtreréaliséesd’icià2017.•Garantir des effectifs suffisants de professionnels de la santé

qualifiés : celapasseparl’adaptationdesprogrammesdeformation, l’instaurationde conditions de travail attrac-tivesetl’adaptationdutarifmédicalTARMEDenfaveurdesmédecinsdepremierrecours.

•Promouvoir le développement de modèles de soins inno-vantscorrespondantauxbesoinsdelapopulation.

•Développer le pilotage du système de santéreposantsurdesdonnéespertinentesetdesstructuresadéquates(HTA,e-Health,registresdestraitementscomplexes,gestionrégio-nale,etnonpluscantonale,coordonnée,aveclacréationdeseptrégionsaumaximumàl’échelledupays).

•Prévoir des modèles de financementquipermettentdecor-rigerleseffetsperversdusystèmeactuel,parexemplefi-nancementuniformedessecteursambulatoireethospita-lier,franchiseproportionnelleauxrevenus,étuded’uneéventuellefusionentrel’assurance-maladieetl’assurance-accident.

•Assurer le remboursement des prestations,ycomprisdansledomainedelaprévention,surlabasedescritèresdelaLAMal(économicité,adéquationetefficacité),dansunedémarchedeprisedeconsciencedel’inutilitédecertainesmesuresthérapeutiques.LesHTAetlesactivitésduSwissMedicalBoards’inscriventdanscetteperspective,encorefaudra-t-ilqueleursrecommandationssoientobservées.

•Lancer des projets de recherchedontl’objetestlesystèmede santé lui-même,qui fourniraient desbasespour enaméliorerl’organisation.

•Renforcer la santé publiqueetlaresponsabilitédechacunenverssasanté;uneaméliorationduniveaude«littératieensanté»2estvisée.

ANNe DURReR

1 « Méthodes d’évaluation de l’utilité respectivement de la valeur de prestations médicales et leur application en Suisse et dans d’autres pays européens », étude de Matthias Schwenkglenks et Florian gutzwiller de l’Institut de médecine pharmaceutique de l’Université de Bâle, en allemand avec résumé en français

2 Voir infosantésuisse n° 6 / 2012, pp. 18–19

« un système de santé durable pour la Suisse »

Le projet est dirigé par un groupe de pilotage réunissant des re-présentants des Académies suisses des sciences médicales et des sciences humaines, de TA-SWISS et d’experts dans les domaines de la médecine, des soins et de l’éthique. Il comporte quatre pro-jets partiels dont les conclusions furent présentées à Berne le 4 décembre 2012. Les Académies publient par ailleurs une feuille de route des mesures à adopter, avec les acteurs concernés et le degré d’urgence. Tous ces documents sont disponibles sous www.akademien-schweiz.ch/fr/index/Projekte-und-Themen/gesundheitssystem-im-Wandel/Nachhaltiges- gesundheitssystem.html

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Les académies des sciences lancèrent en 2011 le projet « Système de santé durable » dont l’objectif est de sen-sibiliser la population, les médecins et les autres acteurs concernés aux signes évidents de la crise menaçant le système suisse de santé et à l’urgence d’introduire des réformes pour en assurer la pérennité.

Depuis 1996, année de l’entrée en vigueur de la loi surl’assurance-maladie(LAMal),lesdépensesdesantéontpasséde37à65milliardsdefrancs.Lesprestationsparpersonneontaugmentéde30%etlesdépensesdemédicamentsde60%.L’objectifduConseilfédéralquivoulaitquepersonnen’aitàinvestirplusde8%desonrevenudanssesprimesd’assurance-maladien’estlargementpasatteintetlaConfé-dérationetlescantonsversentplusdequatremilliardsdefrancschaqueannéeà titrederéduction individuelledesprimes.LaSuissemanquedepersonnelsoignantetdemé-decinsdepremierrecoursalorsquel’offreestpléthoriquedansd’autresdomainesdespécialisationmédicaleoudanslescantonstrèsurbains.LaSuisseinvestiténormémentdansun «systèmedemaladie»etcertainessociétésprofession-nellescommencentàadmettrequ’untiersdesprestationssontinutiles,voirequ’ellesnuisentplusqu’ellesnerendentserviceaupatient.Sanscompterquedenombreusespro-céduresdediagnosticetdetraitementdisponiblesactuelle-mentnerépondraientpas–cesontlesAcadémiesquil’af-firment–auxexigenceslégalesd’efficacité,d’économicitéetd’adéquation.Ceconstatsansconcessionfaitdireàl’undesorateursquenotresystèmedesantéestdevenuun«sys-tèmed’irresponsabilitébienorganisée»,dontpluspersonnen’alavued’ensemble,ninesaitoùilva,sinonversunecroissancecontinuedescoûts.Enlançantleurprojet«sys-tèmedesantédurable»(voirencadré),lesAcadémiessesontdonnétroismotsd’ordre.Latransparence:uneétude1me-néepardeuxchercheursdel’universitédeBâleestconsa-créeauxbénéficesetauxcoûts–doncàlavaleur–desprestationsmédicales;l’orientation:lesAcadémiesseposi-tionnentdansledocument«Efficacité,utilisationetfinance-mentdusystèmedesantésuisse»;l’action:lesAcadémies

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Les ressources en soins, et spécialement leur finance-ment, ne sont pas infinies. tout comme l’environnement est devenu ces dernières années un thème central de notre société, il est grand temps de se poser la question de notre rapport aux soins. Comment gérer au mieux cette ressource précieuse sans simplement augmenter notre consommation à l’infini, sous peine d’une explo-sion des coûts de la santé que personne ne pourra plus supporter ? une initiative américaine intéressante donne quelques pistes et amène tant fournisseurs que consom-mateurs de soins du système suisse de santé à s’interro-ger sur leur propre comportement.

Alorsquel’attentionseportedeplusenplussurcommentfournirdessoinsdemeilleurequalitéetplussûrspourlespatients,lasurexploitationdesressourcesdesantéestunsu-jetdepréoccupationcroissant.C’estmêmeunsouciconsidé-rableauxÉtats-Unis,oùdenombreuxexpertsfontpartd’ungaspillageimportantdanslesystèmeactuel.Certainsaffir-mentquejusqu’à30%dessoinsdispensésfontdoubleem-ploi,ousontinutilesetnepeuventpasaméliorerlasantédesgens.Conscientedel’importancecapitaledeladiscussionentresoignantsetsoignéspourendiguercephénomène,lafondationABIMadécidédesoutenirleseffortsdesméde-

cinspouramenerlespatientsàfairedeschoixdesoinsin-telligentsetefficaces.Ellealancépourcelalacampagne1ChoosingWisely®,quel’onpeuttraduirepar«choisirjudi-cieusement».Cetteinitiativeviseàencouragerlesmédecins,lespatientsetd’autresintervenantsdelasantéàpenseretàparlerdetestsetdeprocéduresmédicaleséventuellementinu-tiles,voirepouvantcauserdesdommagesdanscertainscas.

Cinq questions à se poserCommentlesmédecinsetlespatientspeuvent-ilsavoircesconversations importantes, indispensables pour assurer labonneprestationdesoinsaubonmoment?Commentfaireen sorte que soient choisis des soins dont l’efficacité estétayéepardespreuves,nefaisantpasdoubleemploiavecd’autrestestsouprocéduresdéjàreçus,sansdangeretvrai-mentnécessaires?Enréponseàcedéfi,lesorganisationsna-tionalesaméricainesdemédecinsspécialistesontétéinvi-téesà«choisirjudicieusement»,enidentifiantcinqtestsoutraitementscourammentutilisésdansleurdomainedontlanécessitédoitêtreremiseenquestionetdiscutée.C’estainsiqu’aétécrééelasériedelistes«FiveThingsPhysiciansandPatientsShouldQuestion»(voirencadré).Initialiséeparlesassociationsmédicalesdetroisspécialités(médecineinterne,médecinefamilialeetmédecinepédiatrique),lacampagnecompteaujourd’huiplusde35sociétésdespécialistes,et17d’entreellesontpubliédenouvelleslistesenfévrierdecetteannée.Chaquelistecontientdesinformationssurlemomentoùlesprocédurespeuventêtreappropriées,ainsiquesurlaméthodologieutiliséepoursarédaction.Lespectredesspé-cialitésimpliquéesestlarge,allantdesmédecinsdefamilleauxoncologues,enpassantparlesradiologuesetlesaller-gologues.Celamontrel’importanceaccordéeàcetteproblé-matiqueparlecorpsmédicalaméricain.

Listes thématiques pour les patientsReconnaissantquelespatientsdoiventêtremieuxinforméssurlessoinsdontilsontvraimentbesoinpourpouvoirendiscuteravecleurmédecin,ConsumerReports,laprincipaleorganisationde consommateurs indépendante américaine,aégalementrejointlacampagne.Elledéveloppedumaté-rieladaptéaugrandpublicettravailleavecdesgroupesdeconsommateurspourlediffuserlargement.Ellecontribueainsiàl’éducationdespatientsàlaprisededécisionséclairéesetrédige,encollaborationaveclesassociationsmédicales,desrésumésthématiques.Cesfichesportent,parexemple,surlestestsd’allergie,lestestsdedensitéosseuse,lesélectro-cardiogrammesetlestestsd’effort,maisaussisurdespro-blèmesplusquotidienscommelesbrûluresd’estomac,lesmauxdetête,lasinusiteetlemalaudos.Chacuneexpliqueleproblèmeposéparuneprocéduremédicaledanscecas,lesrisquesetlescoûtsassociés,etenfinquandconsidérercetestoutraitement.Unepartiepratiquedonneensuitedesconseils pour appréhender le problème simplement (voirl’exemple de la sinusite en encadré). Et pour toucher unmaximumdelapopulation,enparticulierlescouchessocia-lementdéfavoriséesspécialementconcernéespardefaibles

La campagne américaine Choosing Wisely® suscite une réflexion intéressante

Poser les bonnes questions aide à faire les bons choix

exemple : la liste « Five things Physicians and Patients Should Question » de l’american College of Radiology

1. Ne pas faire d’imagerie (IRM, scanner) pour des maux de tête sans complication.

2. Ne pas faire d’imagerie pour une suspicion d’embolie pul-monaire sans une probabilité testée préalablement comme modérée à élevée.

3. Évitez les radiographies de la poitrine, à l’admission ou pré-opératoire, pour les patients ambulatoires sans antécédents médicaux ni anamnèse suspects.

4. Ne pas faire de scanner pour évaluer une appendicite présu-mée chez l’enfant tant que l’option d’une échographie n’a pas été consi-dérée.

5. Ne recommandez pas d’imagerie de contrôle pour les kystes annexiels cliniquement insi-gnifiants.

Retrouvez toutes les listes, en anglais, sur http ://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/

Don’t do imaging for uncomplicated headache.Imaging headache patients absent specific risk factors for structural disease is not likely to change management or improve outcome. Those

patients with a significant likelihood of structural disease requiring immediate attention are detected by clinical screens that have been validated

in many settings. Many studies and clinical practice guidelines concur. Also, incidental findings lead to additional medical procedures and expense

that do not improve patient well-being.

Don’t image for suspected pulmonary embolism (PE) without moderate or high pre-test probability.While deep vein thrombosis (DVT) and PE are relatively common clinically, they are rare in the absence of elevated blood d-Dimer levels and certain

specific risk factors. Imaging, particularly computed tomography (CT) pulmonary angiography, is a rapid, accurate and widely available test, but

has limited value in patients who are very unlikely, based on serum and clinical criteria, to have significant value. Imaging is helpful to confirm or

exclude PE only for such patients, not for patients with low pre-test probability of PE.

Avoid admission or preoperative chest x-rays for ambulatory patients with unremarkable history and physical exam.Performing routine admission or preoperative chest x-rays is not recommended for ambulatory patients without specific reasons suggested by

the history and/or physical examination findings. Only 2 percent of such images lead to a change in management. Obtaining a chest radiograph is

reasonable if acute cardiopulmonary disease is suspected or there is a history of chronic stable cardiopulmonary disease in a patient older than

age 70 who has not had chest radiography within six months.

Don’t do computed tomography (CT) for the evaluation of suspected appendicitis in children until after ultrasound has been considered as an option. Although CT is accurate in the evaluation of suspected appendicitis in the pediatric population, ultrasound is nearly as good in experienced hands.

Since ultrasound will reduce radiation exposure, ultrasound is the preferred initial consideration for imaging examination in children. If the results

of the ultrasound exam are equivocal, it may be followed by CT. This approach is cost-effective, reduces potential radiation risks and has excellent

accuracy, with reported sensitivity and specificity of 94 percent.

Don’t recommend follow-up imaging for clinically inconsequential adnexal cysts. Simple cysts and hemorrhagic cysts in women of reproductive age are almost always physiologic. Small simple cysts in postmenopausal women are

common, and clinically inconsequential. Ovarian cancer, while typically cystic, does not arise from these benign-appearing cysts. After a good quality

ultrasound in women of reproductive age, don’t recommend follow-up for a classic corpus luteum or simple cyst <5 cm in greatest diameter. Use 1 cm

as a threshold for simple cysts in postmenopausal women.

3

1

2

5

4

These items are provided solely for informational purposes and are not intended as a substitute for consultation with a medical professional. Patients with any specific questions about the items

on this list or their individual situation should consult their physician.

American College of Radiology

Five Things Physicians and Patients Should Question

11|Souslaloupe2/13

connaissancesensanté,lematérielestégalementdisponibleenversion«facileàlire»etenespagnol.SelonConsumerRe-portsHealth,letopcinqdesprocédurescourantes«inutiles»auxEtats-Unissontlesélectrocardiogrammesettestsd’effortpourlesmaladiescardiaques,lesexamensd’imageriepourlesdouleurslombaires,ceuxpourlesmauxdetête,lestestsdedensitéosseusechezlesfemmesàfaiblerisque,etenfinlaprescriptiond’antibiotiquespourunesinusite.

application en SuisseBien sûr tout celaest trèsaméricain,et j’entendsdéjà lescommentaires:«Nosmédecins,icienSuisse,sonttrèsres-pectueuxdesressourcesdesantéetavanttoutdelasantédupatient.»;«Leproblèmedeforteconsommationvientsur-toutdel’attentedespatientsetdesexigencesdequalitéenSuisse.»Vraiment?L’augmentationimportantedelaconsom-mationdeprestationsparlapopulationsuisseviendraitseu-lementdelavolontédespatients?L’étudecommandéeparsantésuisse(page4)arriveàlaconclusionquel’offrecréelademande.Sansremettreencauselesérieuxdenosfournis-seursdesoinsetlabonneintentiondepatientssoucieuxdesesoigneraumieux,porterunregardcritiquesurlesmoyensutilisésàcettefinnepeutqu’aideràaméliorerqualitéetef-ficacitédestraitements.Quitteàremettreencausecertainesvéritésquis’étaientétabliescesdernièresannées.Deplusenplusdeprofessionnels,telsleDrBoukris(voirpage18)ouleDrFrank2dansleurslivres,osentlefaire.Lesrecom-mandations américaines concernant les examensd’image-riemédicalenousrenvoientàl’augmentationdesscannersetdesIRMenSuisse,commentéeparleDrJungdelaSo-ciétéSuissedeRadiologieenpage6.Etdenombreusesvoixs’élèvent,iciaussi,pourdénoncerdessoinsmédicauxpro-diguéspluspoursatisfairelademandedupatientquepoursonréelbénéficesanitaire.Ils’agitparfoisdecasenappa-rencebénins,commel’utilisationlargementrépandued’anti-biotiquespourtraiterunesinusite.Or,vulesproblèmesren-contrésparsuitedelarésistancecroissantedespathogènesauxantibiotiques,laquestionn’estpassitrivialequecela.Cesontd’autresfoisdessituationstrèssérieuses,commecelledespatientsenfindeviequisevoientproposerdestraite-mentsdesoinsaigusparmanquededéveloppementdelamédecinepalliative,ainsiquelesoulignaitMargritKesslerdel’Organisationsuissedespatientslorsd’uneinterview3.Lesraisonsinvoquéesparcesorganisationsaméricainespourexpliquercettesurconsommationsont,engrandepartie,di-rectementapplicablesàlasituationhelvétique,qu’ilsoitques-tiondelacroyanceenracinéedespatientsque«plusde»soinssignifiede«meilleurs»soinsouqu’ilsoitquestiondemau-vaisesincitationsfinancièresdesfournisseursdeprestations.

FRÉDÉRIqUe SCHeRReR

1 http ://www.choosingwisely.org/2 g. Franz, Schlechte Medizin, ein Wutbuch. Résumé dans infosantésuisse

6/2012, p. 103 infosantésuisse 1/2013, p. 6

exemple de fiche thématique pour les patients : utilisation d’antibiotiques pour une sinusite

Le problème : des antibiotiques sont souvent prescrits aux personnes atteintes de sinusite combinée avec un écoulement nasal et des douleurs faciales. en fait, 15 à 21 % de toutes les prescriptions d’antibiotiques pour adultes visent à traiter la si-nusite. Mais la plupart des gens n’ont pas besoin de médica-ment, car le problème vient presque toujours d’une infection virale et non bactérienne. or les antibiotiques ne fonctionnent pas contre les virus.

Les risques : environ une personne sur quatre qui prend des antibiotiques signale des effets secondaires, tels que érup-tion cutanée, étourdissements et brûlures d’estomac. Dans de rares cas, les médicaments peuvent même provoquer un choc anaphylactique. La surutilisation d’un antibiotique favo-rise également la résistance des bactéries, qui ne sont alors plus contrôlables facilement par des médicaments. Cela vous rend plus vulnérable aux infections résistantes aux antibio-tiques, et réduit fortement l’utilité des antibiotiques pour tout le monde.

Les coûts : tous les antibiotiques ne sont pas coûteux. Mais puisque les médecins en prescrivent tellement, le coût total pour le système de santé est important – au moins 31 millions de dollars par an.

Quand envisager les antibiotiques : habituellement seulement si les symptômes durent plus longtemps qu’une semaine à 10 jours, ou s’ils sont accompagnés d’une forte fièvre ou d’autres signes d’une infection bactérienne.

Conseils de Consumer Reports : comment faut-il traiter la si-nusite ? Repos, boissons chaudes, vapeur et gargarismes (…)

Toute une série de fiches thématiques, rédigées en anglais sur ce principe, est publiée sur http ://consumerhealthchoices.org/campaigns/ choosing-wisely/

12|Souslaloupe2/13

graphique du mois

SUISSE

ALLEMAGNE

ÉTATS-UNIS

FRANCE

SUÈDE

OCDE

ANGLETERRE

CANADA

ITALIE

ESPAGNE

PORTUGAL

0 100 200 300 400

ARTHROPLASTIEDE LA HANCHEPOUR 100’000 HABITANTS

SUISSE

ALLEMAGNE

CANADA

ITALIE

FRANCE

OCDE

SUÈDE

ÉTATS-UNIS

ESPAGNE

ANGLETERRE

IRLANDE DU NORD

0 50 100 150 200 250

PROSTATECTOMIEPOUR 100’000 HOMMES

ALLEMAGNE

SUISSE

FRANCE

ÉTATS-UNIS

OCDE

SUÈDE

ESPAGNE

ITALIE

ANGLETERRE

CANADA

ÉCOSSE

0 100 200 300 400

APPENDICECTOMIEPOUR 100’000 HABITANTS

ITALIE

SUISSE

ÉTATS-UNIS

ALLEMAGNE

CANADA

OCDE

ANGLETERRE

FRANCE

ESPAGNE

SUÈDE

ISLANDE

0 100 200 300 400

CÉSARIENNEPOUR 1000 NAISSANCES VIVANTES

SOU

RC

E:

OC

DEÉTATS-UNIS

CANADA

AUSTRALIE

SUISSE

ISLANDE

OCDE

FRANCE

ANGLETERRE

ITALIE

SUÈDE

ESPAGNE

0 100 200 300 400

ABLATION DE L‘UTÉRUSPOUR 100’000 FEMMES

La dernière comparaison de l’oCDe sur des opérations courantes révèle que la Suisse est bien souvent sur le podium : première marche pour l’arthroplastie de la hanche et la prostatectomie, deuxième marche pour les césariennes, après l’italie. et les chirurgiens suisses sont les champions d’europe de l’hystérectomie, en langage courant l’ablation de l’utérus.

L’étude1comparelescinqinterventionschirurgicaleslesplusfréquemmentpratiquéesdans17paysmembres2.Ellemetenévidenced’importantesvariationsentrepayspourlaplu-partdesinterventions,maiségalementdefrappantessimila-rités:pourplusieursinterventionstelleslesaccouchementsparcésarienneetlesappendicectomies,latendanceàl’aug-mentationestuniverselle.

Hanche, prostate et utérus : la Suisse en têteLenombredeSuissessesayanteuuneablationdel’utérus(voirgraphique)estdeuxfoisplusélevéqueceluidesEs-pagnoles,cequiplacelepaysaupremierrangenEurope.Ilenvademêmepourlaprostate:unSuisserisquetroisfoisplusqu’unEspagnoluneablation.Entre2000et2009,letauxhelvétiquedecesinterventions,déjàélevé,aencoreprogresséalorsqu’ilestrestéstabledanslesautrespaysdel’OCDE.LaSuissevientégalemententêtepourl’arthroplas-tiedelahanche,etc’estleseulpaysoùcelle-ciestplusfré-quentechezl’hommequechezlafemme.Actuellement,unquartdesenfantsviennentaumondeparcésariennedanslespaysdel’OCDE,soituneaugmentationde75%durantles20dernièresannées(pourlespaysdontlesdonnéesre-montentaussiloin).L’ItalieetlaSuisseontuntauxdecé-sariennepresque2,5foisplusélevéquel’Islande,enfindeliste.Letauxaaugmentépourtouteslesclassesd’âge,enparticulierpourlesfemmesdeplusde40ans.Durantlapé-riodeétudiée,laSuisseaconnuuneaugmentationde2,2%parandesappendicectomies.Orl’OCDEobserveuneconver-genceinternationaleversunediminutiondecettepratique,enraisond’unmeilleurdiagnostic.Elleconstateégalement

taux d’interventions chirurgicales dans les pays de l’oCDe

Les Suisses souvent opérés

que,depuislesannées1930,desinterventionschirurgicalessonteffectuéespourd’autresraisonsqu’unenécessitécli-nique.Leseulfacteurquiapuêtreidentifiéétaitl’aisancefinancière.Des études ultérieures ontmontré que l’offre(consommationinduiteparl’offre)oulademandedespa-tientsjouaientaussiunrôle.

Finances et nombre d’opérations liésL’étudedel’OCDEmentionneégalementlastructuredessys-tèmesdesantépourexpliquerlafréquencevariabledesopé-rations.Danslespaysoùlesmodèlesdumédecindefamilleprévalent,etoùlepatientn’apasunaccèsdirectauxspé-cialistes,lestauxsontplusbas.Larépartitionetladensitédesspécialistesinfluentsurlesquantités:sil’offreestdis-ponible,onyrecourtdavantagequelorsqueleslistesd’at-tentesontlongues.Quandleschirurgiensouleshôpitauxsontrémunérésàl’acte,letauxestaussiplusélevé.CequeconfirmeRalphA.Schmid,présidentdelaSociétésuissedechirurgie(SSC): «Les interventionsplanifiablespermettentd’accroîtrefacilementlenombredecas.Lasituationestsou-ventplusclairepourlesinterventionsd’urgence,mêmes’iln’estpasabsolumentnécessaired’opérerchaqueappendi-cite.Maisonlefait,parcequec’estfinancièrementrentable»3.C’estpourquoileschirurgienssuissesontlancéunechartedanslaquelleilss’engagentàn’effectuerquedesinterven-tionschirurgicalementindiquéesetàrenoncerauxactesliésàdesréflexionsquantitatives.

SILVIA SCHüTz

1 McPherson, K., g. gon and M. Scott (2013), « International Variations in a Selected Number of Surgical Procedures », oeCD Health Working Papers, No. 61, oeCD Publishing.

2 Les graphiques se basent sur des taux standardisés par classes d’âge. Les distorsions entre les pays sont statistiquement équilibrées afin de permettre une comparaison.

3 Conférence de presse du 6 mars 2013

13|Domainedelasanté2/13

tous les fournisseurs de prestations traitant un patient incapable de discernement sont tenus de contrô-ler sur sa carte d’assuré s’il existe des directives anticipées. Cette solution garantit la sécurité des données, alors que les alternatives offertes par internet présentent un risque. L’équipement informatique et l’absence d’une position tarifaire rémunérant l’inscription de données complémentaires sur cette carte expliquent pourquoi la plupart des médecins ne le font pas.

Depuis six mois, les assurés peuvent faire enregistrer sur leur carte d’as-suré les données utiles en cas d’ur-gence, le lieu de dépôt des direc-tives anticipées et d’autres informa-tions. Que pensez-vous de cette pos-sibilité ?Amonavis,ilestjudicieuxd’enregis-trerlesdonnéesmédicalessurlacarted’assurétantilestpratiqueetefficacequ’ellessoientàportéedemaindumé-decinencasd’urgence.Deplus,lorsdetraitementsetd’examensàl’hôpitalouchezlespécialiste,cettecartesim-plifielesfluxd’information.Profession-neletpatientgagnentdutempspuisqueles réponses à une partie des ques-tionssontdéjàdisponibles.Lasécuritédutraitement,etdoncdupatient,s’entrouveaméliorée.Encoursdeconver-sation,lemédecinpeutvérifierlesdon-néesetposerd’autresquestionsaupa-tient.Ilestpossibled’enregistrersurlacarted’assurédiversesinformationssur

lesmaladies(chroniques)etlessuitesd’accident,lestransplantations,lesréac-tionsallergiques,lesmédicamentsem-ployés,lesvaccins,legroupesanguin,lestransfusionsainsiquedesremarquessurlesdirectivesanticipées,lacartededonneurd’organeetsurlespersonnesdecontact.Pointimportant:ilfautsa-voirquelesassureursn’ontpasaccèsauxdonnéesmédicales.

Vous êtes l’un des rares médecins à ajouter sur la carte de vos patients les données médicales d’urgence et le lieu de dépôt des directives antici-pées. Quelles sont vos expériences ? Depuisoctobre2012,lemédecin,oulepharmacien,alapossibilitéd’ajoutersurlescartesd’assurélesdonnéesperson-nellesutilesencasd’urgencemédicale.Parsécurité,cesdernièrespeuventéga-lementêtreenregistrées,électronique-mentousurpapier,auprèsd’unfour-nisseurdeprestations(lemédecindefamille).Ainsi, les données sont tou-jours disponibles en cas de perte delacarte.Acejour,trèspeudepresta-tairesdesoinsontdeslecteursdepuceélectronique,lepatientreçoitdoncunecopiepapiersupplémentaire.Pourtant,ilseraitsouhaitablequeleplusgrandnombrepossibledemédecinspuissentlirecesdonnéesutilesencasd’urgence.Depuisle1erjanvier2013,touslesfour-nisseursdeprestationssonttenusdevé-rifiers’ilexistedesdirectivesanticipéessurlacarted’assurédespatientsinca-pablesdediscernement (art. 371/372CCS).Jusqu’àprésent,jen’aicomplété

quetrèspeudecartesdepatients.Laduréedutravailvarieenfonctionduvolumedesdonnéesàenregistrer.J’aidécidédelefairecarc’estunesolutionélectroniqueintéressantequinecom-prometpaslaprotectiondesdonnées.LesfuitesviaInternet,deplusenplusfréquentes,nesontpaspossiblesaveccettesolution.Plusde95%desassu-rés ont une cartemunie d’une puceélectroniquemaiscettedernièren’aétéquetroppeu,voirepasdutout,utili-séejusqu’ici.

Les assureurs ont rempli leurs tâches, les appareils sont opérationnels et les cartes peuvent être complétées avec les données administratives et médicales. Pourquoi les médecins font-ils obstruction et ne remplissent pas leur obligation légale de consul-tation ?Pourpouvoirlirelacarted’assuré,ilfautunordinateur,deuxlecteursdepuce,unlogicield’applicationetunecarteàpuceaveccertificatdesécuritéétablis-santlapreuveélectroniquedesaqualitédefournisseurdeprestations.Lecoûtdes investissements dépend donc del’infrastructureinformatiquedechaquecabinetmédical,mais ilpeuts’avérerélevé.Cependant,laplupartdesméde-cinstravaillentaujourd’huidéjàavecunPC,mêmes’ilsnel’utilisentquepourlestâchesadministratives.Pourcescollè-gues-là,lescoûtssupplémentairessontrelativementmodestes.Parailleurs,lesalternativesoffertesparInternetcom-portentdegrosrisquesetfacilitentlevoldesdonnées,despointsnégatifsàprendreausérieux.C’estpourquoilasolutiondelacarted’assuréestàmonavisbonne,fiable,plussûrepourles10ou20prochainesannéesetpermetde rattraper le retard pris.Une autreraison importantedesa faibleutilisa-tionest l’absenced’uneposition tari-fairerémunérantlesinscriptionscom-plémentaires.Ceproblèmepeutêtrera-pidementrésoluparlanégociation,àconditionquetouslespartenairesaientlavolontédefaireavancerceprojet.

SILVIA SCHüTz

3 questions à Reto guetg, médecin exploitant son propre cabinet et médecin-conseil de santésuisse

« Les fuites de données ne sont pas possibles avec la carte d’assuré »

« il est pratique et efficace pour les prestataires de soins comme pour le patient d’avoir les données médicales sur la carte d’assuré. La sécurité est garantie, la protection des données aussi car les assureurs n’y ont pas accès. »

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Quatre jours après la votation sur le projet des réseaux de soins en 2012, alain berset, ministre de la santé, se montrait décontracté au symposium du Forum managed Care et déclarait : « Vous avez désormais toute lati-tude pour développer de nouveaux modèles ». Voici trois scénarios de développement possible des soins intégrés en Suisse.

Ausoirdu17juin,lerésultatdesurnesétaitclair:lestroisquartsdespersonnesayantvotésesontprononcéscontreleprojet des réseaux de soins intégrés.Pour le ForumManagedCare (fmc),lasituationétaittoutaussiclaire:avecousansloi,cesréseauxsontunesolu-tiond’avenir. Les chiffres lesplus ré-centsl’attestent:au1erjanvier2013,en-viron1,7milliond’assuréssontprisenchargeparl’undes75réseauxdemé-decinset cabinetsmédicaux.Cela re-présente 25% de plus qu’en 2012 etpresquedeuxfoisplusqu’en2010.Ceschiffresinterpellentetinterrogent:dansquelledirectionlessoinsintégrésvont-ilssedévelopper?Pouryrépondre,lefmc a élaboré des scénarios d’évolu-tiondesréseauxenSuissed’icià2020baséssurcettehypothèse:lessoinsdesantéengénéraletlessoinsintégrésenparticuliersemultiplierontàl’avenirenadoptantdesformesdifférentesselonlecontexte(voirtableau).

Scénario « campagne »L’élémentdedessertemédicaleleplusimportantestleréseaudesantérégio-nal.Crééparungroupedemédecinsdefamilleetdespécialistesencolla-borationaveclecentrehospitalierré-gional,ilcoordonnelapriseenchargesanitairedansl’ensembledelarégion.Ce réseau comprend notamment descentres de santé regroupant desmé-decinsdepremierrecoursetdesspé-cialistes,lessoinshospitaliersambula-toires,laradiologie,lesconseilsendia-bétologieetlaphysiothérapie.Certainscentresdesantéfournissentdespresta-tionsdéterminéespourl’ensembledelarégion,parexempledessoinsdepsy-chiatrieambulatoireetuneoffrechirur-gicalerestreinte.Commelapopulationvit dansunhabitat extrêmementdis-

persé, on recourt à des équipesmo-bilesdemédecinsdepremierrecours(flyingdoctors)auxquellessontétroi-tementassociésdesservicesdesoinsàdomicile (spitex).Desprogrammesdesuividesmaladeschroniquesetdesoffresdetélémédecinerépondentauxbesoinsspécifiquesdelarégionrurale.Le réseaudesanté régionalestorga-nisé demanière autonome. Les bail-leursdefondslesplusimportantssontlescommunesdelarégion,plusexac-tementl’associationqu’ellesontcrééeàceteffet,ainsiquedesprivés(notam-mentdesorganisationsdefournisseursdeprestations).Laconstitutionaétéfi-nancéepardesfondspropresetsou-tenuepardescontributionsdescom-munes,ducanton,desassureurs-mala-dieetd’autrespartenaires.Lecoûtdesactivitéscourantesestlargementcou-vertparlesremboursementsdepresta-tions.Sinécessaire,l’associationcom-munale et le canton participent à lafourniture de prestations d’utilité pu-blique,notammentleservicedegardeetd’urgence.

Scénario « région urbaine »Lacaractéristiqueessentielledecescé-nario réside dans un accord régionalde coopération passé avec différentsgroupesdefournisseursdeprestationsexistants. Ces groupes collaborent leplussouventaumoyendeconventionsde coopération bilatérales; ainsi, desréseaux demédecins passent contratavecdescabinetsdegroupedegénéra-listesetdespécialistes,descentresmé-dicauxplusimportantsavecdesinstitutsderadiologieetdeslaboratoiresouen-core,unréseaudepsychiatresaveclesétablissementsambulatoiresetstation-nairesdelarégion.L’hôpitalcantonalcomprendtroissitespartiellementauto-nomesayantdesprioritésdifférentesetdesdomainescommuns.Ilexploiteenoutreuncentremédicaletdeuxcabinetscollectifs:médecinsetpersonnelsontappelésàtravaillerdemanièresoupleàl’hôpitaloudanslecentremédical.Lacollaborationétroitedesgénéralistesetdesspécialistes,dessecteursambu-latoireetstationnaireainsiqueledos-sier commun du patient, enmajoritéélectronique,permettentdemettreau

pointdenombreuxmodèlesdesuividesmaladeschroniques.Cesmodèlesstipulentlapersonneresponsable du pilotage du pa-tient:cesontsouventlesmédecinsdepremierrecours,encasdepatho-logiechroniquecomplexe,lesfournis-seursdeprestationsspécialiséset,pourlespersonnesquireçoiventdessoins,lescoachsdepatientsbasésàl’hôpitaloudansleréseau.Lesgroupesdeprestatairesconviennentavec les assureurs-maladie de diffé-rentes formesde remboursementdessoins, dans lesquelles les prestationsambulatoiresetstationnairesfontl’ob-jet d’une coresponsabilité budgétaire.Encasdebesoin,descontributionscan-tonalessoutiennentlefinancementdel’assistanataucabinetmédicaletd’initia-tivesparticulièresenfaveurd’uneamé-liorationdelaqualité.

Scénario « grande agglomération »Lafournituredessoinsdesantéet lapriseenchargedespatientssecarac-térisentparlefaitqu’ungrandnombred’organisationsdesoinsintégrésambu-latoiresetstationnairescoexistent,maisaussiseconcurrencentenraisondeladensitéélevéedesfournisseursdepres-tations.Desréseauxdesoinsauxpro-filsdifférents(réseauxdemédecinsdefamille,réseauxpourcertainsgroupesde patients) offrent leurs prestations,seulsouencoopérantavecdesorga-nismestelsqueleshôpitaux,lesservicesdesoinsàdomicile,lesEMS,lesphar-maciens,lesétablissementsderéhabi-litation et de physiothérapie.Ou en-core,desgrandscentresdesanté,mis

Scénarios de l’évolution des soins intégrés

Vers une diversité croissante


options et incitationsQuellesinitiativeset incitationsfavori-seraientcesdéveloppements?Lefmcaproposéquelquesoptions,promouvantavanttoutl’intégrationverticaleintersec-torielletoutaulongdelachaînedetrai-tementetfacilesàmettreenœuvreenmaintendroit.

Organisations de fournisseurs de prestations•Ellescoopèrentdemanièreintersec-

torielle avecd’autresprestatairesdesoins et développent – éventuelle-mentavecdesfournisseursdeconseilsmédicauxpar téléphone – despro-grammesde suividemaladeschro-niques(souffrantdediabète,deBPCOetd’insuffisancecardiaque);

•ellesseprofilent,notammentdanslesrégionsurbainesetcitadines,endiffé-renciantleursoffresselonlesbesoinsdespatients,lesgroupesdepatientsoulespathologies;

•ellesmettentàdisposition,notammentdans les régionsrurales, l’infrastruc-ture de cabinetsmédicaux, en vued’inciterdenouveauxfournisseursdeprestationsàs’yinstaller;

•elles développent les premières ap-plicationsconcernantlefuturdossierélectroniquedupatient.

Assureurs-maladie•Ils concluent avec les organisations

des contrats visant à promouvoir lacoordinationintersectorielleetparles-quelsilsconviennentdemodèlesdecollaborationetderémunérationaxéssur les besoins des assurés/patientsainsiquesurlescritèresdequalité;

•ils peuvent soutenir, notammentdans les régions ruraleset reculées,

laconstitutionderéseauxrégionauxdesoinspardesincitationsfinancièresetlesrendreattractifsenfixantdesva-leursdifférentesdupointtarifaire;

•ils développent des nouveauxmo-dèlesderémunération(mixed/bun-diedpayment,payforperformance)etlesappliquentdansdesprojetspi-lotes;

•ils soutiennent, d’entente avec lesfournisseursdeprestations,lacréa-tiond’uneorganisationdeserviceenfaveur des assurés et des patients,chargée de promouvoir leurs com-pétencesdesantérespectives.

Pouvoirs publics (cantons et communes) •Encasdebesoin,ilssoutiennentla

miseenplacede réseauxde soinsrégionauxpardesprêtsàdescondi-tions avantageuses et des finance-mentsdeprojets;

•ilslientlescontributionsdesoutienàdesconditionsfavorisantlacolla-boration,laformationcontinueoularecherchedanslarégion;

•ils encouragent l’échange d’expé-rienceset la transmissiondusavoirentrelesréseauxdesoinsintégrés;

•ilsincitentdesnouveauxfournisseursdeprestationsàvenirtravaillerdanslesrégionsruralesenmettantàleurdispositiondeslocauxouen(pré)fi-nançantl’infrastructureinformatique.

Cesscénariossontunesourced’inspira-tionetdediscussion,unprocessusde«workinprogress».Lefmcinvitetouslespartenairesàprendrepositionsouswww.fmc.ch

PD DR PeTeR BeRCHToLD, PRÉSIDeNT DU FoRUM MANAgeD CARe

Scénario « campagne » Scénario « région urbaine » Scénario « grande agglomération »

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ale Région rurale ou montagnarde à faible densité

de population, avec variations saisonnières

exemples : Basse-engadine, Simmental – Saanenland

Région plutôt urbaine, économiquement im-portante (agglomération comptant plus de 150 000 assurés)

exemples : Aarau – Baden, le grand Lucerne

grande agglomération comptant plus de 300 000 assurés

exemples : Bâle, Berne, genève – Lausanne, zurich

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l’off

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e so

ins garantie de l’offre de soins par une organisa-

tion de soins intégrés dont font partie presque tous les fournisseurs de prestations

Pas ou très peu de concurrence entre les four-nisseurs de prestations

optimisation de l’offre de soins par quelques organisations de soins intégrés

Peu de concurrence entre les fournisseurs de prestations

optimisation de l’offre de soins par de nom-breuses organisations de soins intégrés dont les offres sont différentes et se concurrencent

La concurrence peut être un instrument de pilo-tage important

enplaceparunhôpitalouunréseaudeméde-

cins, exploitentdescabinetsmé-dicauxd’urgenceouverts365joursparanet24heuressur24,descentresdecompétenceaxéssurcertainsgroupesde patients (soins psychiatriques am-bulatoires,centresdesoinsgériatriquesoudestinés auxmalades chroniques)ainsiquedesservicesspitexdisposantdequelqueslitspourlapriseenchargetransitoire de patients âgés. L’hôpitaluniversitaireestimpliquédanscertainsdecesréseauxetexploiteenoutresonproprehôteldepatients,ainsiqu’unéta-blissementmédico-socialdetransition.Lesdifférentesorganisationssetrouventdansunsystèmedeconcurrencequifa-vorisel’innovationetconstitueunélé-mentimportantdepilotage.Lesorgani-sationsdefournisseursdesoinsintégréset les assureurs-maladie conviennentdediversesformesderemboursementdesprestations;celles-cilientlespres-tatairesaffiliésquiassumentcollective-mentunecoresponsabilitébudgétaireetellescontiennentd’éventuelsnouveauxéléments(payforperformanceparex.).


Prendre le train, sortir de son bureau et rencontrer d’autres gens lors d’une journée de formation, ou partager cet enseignement avec ses collègues, dans le cadre habituel ? santésuisse propose des cours externes, destinés à un public provenant de différentes entre-prises, ainsi que des cours internes à une entreprise donnée, dispensés à ses collaborateurs dans ses propres locaux. Chaque formule a ses avan-tages, comme l’explique Corinne Zbären, formatrice. elle donne le séminaire de reconnaissance des cas relevant de l’assurance invalidité (ai) dans les deux configurations. Ces options répondent surtout à des objectifs différents de l’entreprise et de la personne à former, ce que confirment les commentaires post-formation des participants.

Lechoixderéaliseruneformationauseindesonentrepriseoud’envoyercer-tainscollaborateursàl’extérieurappar-tientbiensouventauxressourceshu-maines. Il s’agit alorsd’évaluer, pourl’entreprisedanssaglobalitémaiséga-lementpourlescollaborateursindivi-duellement,lasolutionlamieuxadap-téeauxobjectifsfixés.

Quel est l’objectif de l’entreprise ?Proposeràuncollaborateuruneforma-tionspécifique,sélectionnéepourlui,représenteunemesureindividuellededéveloppement.Ilarriveainsiausémi-naire avec une certaine réflexion surcequ’ilenattend,motivéparcettere-connaissancedesonpotentiel.Danscecas,laformationexterneestbienadap-tée.Cettemotivationpersonnellepeutégalementêtreatteinteavecuncoursdansl’entreprise,silenombredeparti-cipantsétaitlimitéetqu’ilafallu«choi-sir»parmilescollaborateurs.Maisbiensouvent,lorsqu’uneformationestréa-liséeeninterne,enparticulierpourunséminairespécifiquetelquelarecon-naissancedecasAI,lebutdel’entre-priseestautre.Toutd’abord,cetteformuleadenom-breux avantages pratiques et écono-miques.Elleoffreunegrandeflexibilitéquantaunombredeparticipantsetàla

dateducours,quipeutêtreréalisétrèsrapidementsibesoin.Elleéviteaussilapertedetempsetlesfraisdedépla-cement.Maissurtout,ellepermetd’at-teindredesobjectifsauniveaucollec-tif.Grâceàuneinformationpréalableauprès de l’entreprise, la formatriceparlela«mêmelangue»quelesparti-cipants,laformationestplusprochedelaculturedelasociétéhôte.Etsitoutunservice,lafacturationparexemple,yparticipeenmêmetemps,ilsecréeunvécucommunsurleplanémotion-nel,ainsiqu’unecertaine«unitédedoc-trine»:tousreçoiventlemêmemessage.Ilpeutainsiêtrediscutéensembledelaconduiteàtenirdansuncasprécis,parexemple:une lettreouunappeltéléphoniqueest-ilplusadapté?Cettequestion,relevantdelaphilosophieetdesdirectivesdel’entreprise,estalorsdébattue de façon pragmatique. Lorsd’unséminaireexterne,celan’irapasau-delàdusimpleéchanged’informa-tion.Unautreavantagemajeurdelafor-mationinterneestleretourdirectd’in-formation,concernantlesprocessusoulessystèmesinformatiques.Eneffet,sil’ensembledugroupes’accordesuruneaméliorationpossible,parexempleunchangementvisueldusignald’alarmedanslesystème,laremontédecettein-formationauserviceconcernéestaisée,l’adhésiondugroupedonnantenoutredupoidsàcettedemande.

elargir l’horizonLasélectiondesparticipantslorsd’unséminaireinternerevêtunegrandeim-portance,toutenoffrantdenombreusespossibilités.Enparticulierdansuneen-trepriseoùlesemployéssontdesspé-cialistes,lechoixdélibéréd’envoyerdescollaborateursquinesontpasdirecte-mentconcernésparlaproblématiquepermetd’élargirleurhorizon.Celaré-pondégalementàuneexigenceinscritedanslaLPGA*,àsavoirquetoutcolla-borateurd’uneassurancedoitêtreca-pabled’informersurledroitàprestationdesautresassurancessociales.Cetteou-verturenécessitetoutefoisuneprépa-rationpréalabledescollaborateurs.Eneffet,sicertainsviennentaveclesenti-mentd’êtrelàsimplement«parcequ’ilyavaituneplacedisponible»,ilssont

moinsimpliqués:ilsrisquentdesuivrelaformationpassivementcarilsnecom-prennentpasbiencequ’ellepourraitleurapporterdansleurtravail.Celade-mandealorsàlaformatricebeaucoupdetactetdesavoir-fairepourlesame-neràvoirl’intérêtinformatifdusémi-naire,mêmes’iln’apasd’applicationdirectedansleurstâchesquotidiennes.Unebonneadéquationduniveaudel’enseignementàceluidupublicrestetoutefoisunélémentessentiel,enen-treprise comme en externe. Si le ni-veauet lesobjectifsducourscorres-pondent à ceux des participants, lamixitédugroupeencoursexterneestvécuecommeunenrichissement.Enre-vanche,despersonnesayantdel’expé-riencevonttrouverunepartieducoursinutileetennuyeuses’ilcommenceauniveaudébutant.Lorsd’unséminaireenentreprise,ilappartientàl’organisateurinternedeveilleràunecertainehomo-généitédeniveau.Sicelanepeutêtrelecas,alorslesobjectifsdelaformationdoivent être clairement établis aupa-ravant,pourchacunindividuellement.

Des exemples concretsTouslesparticipantssontunanimes,desexemples concrets rendent l’informa-tionplusaccessible,pluscompréhen-sibleetmieuxapplicable.Surcepoint,les coursdans l’entrepriseprésententunavantagemajeur.Eneffet,lecerclefermédesparticipantspermetdetrai-terdescasréelsavecuneanonymisa-tionminimale,sansqueseposentdesproblèmesdeconfidentialité.Ainsil’en-seignementestvraimenttrèspratique,auplusprèsdespréoccupationsquo-tidiennesdesemployés.Laformatricepeutégalementorienterplusprécisé-mentlescollaborateurs,enfonctiondelaphilosophiedelasociété,àproposdequestionsdifficiles,desituationsàlali-mite,alorsquelaréponseseranaturel-lementtrèsneutrelorsd’uneformationexterne.Celapermetd’êtreplusprag-matique.Deplus,danslecasdeMmeZbären,sapositionàlaconférencedesofficesAIluidonne«l’habit»d’unof-ficeAI,cequifavoriselesquestionsetpermetunpositionnementclairvis-à-visdel’assureur-maladie.

Séminaires spéciaux de détection de cas accident ou invalidité

Les plus d’un séminaire au sein de l’entreprise


Des différences régionalesLaformationauseindel’entreprisepeutse faire aussi sur plusieurs sites, parexemple pour les assureurs-maladiestravaillantsur l’ensembleduterritoiresuisse. Il est alors intéressant de no-terque,làaussi,lesspécificitésrégio-nalesseressentent,tantdupointdevueculturelqu’organisationnel.D’unepart,le rôle de l’assureur-maladie commeexécutantde l’Etatdans laLAMalestperçu différemment, en raison d’uneautre conception de l’Etat de part etd’autredelaSarine.Lareprésentationde ce que l’assureur devrait prendreenchargeestnaturellementempreintedelaculturedesantélocale,desha-bitudes de consommation de soins.D’autrepart,lesentitésétantpluspe-tites en Suisse romande, les collabo-rateurssontsouventdesgénéralistes,alorsquelatendanceenSuissealéma-niqueestàunespécialisationpoussée,avecundomained’activiténettement

plus réduit. Les Romands sont habi-tuésdepuislongtempsàlafacturationparcas,enraisondesAP-DRG,alorsque certains cantons alémaniques neconnaissaientpasdutoutcetypedeta-rificationavantl’entréeenvigueurdesSwissDRG.Lorsd’uneformationsurlescasAI,laformemêmedelafacturationamèneparfoisdesquestions.PourMmeZbären,laprésentationd’exemplesoudesujetsd’actualité régionauxaideàrendrel’enseignementprocheauxpar-ticipants.

une ambiance participativeQuecesoiteninternedansleurentre-priseoudansunlieuextérieur,lafor-mationestvécuecommeunmomentdeconvivialité,agréableetenrichissant.Lefaitdeseconnaîtred’avancefacilitelacréationd’unespritdegroupe,tan-disqu’unecertainedistanceestpercep-tibleaudébutd’uncoursexterne.L’es-sentielresteque,indépendammentde

laformule, lesparticipantssesententrapidementàl’aiseetosentposerdesquestions, sans se demander si c’estune «bonne» question. Seul bémol àcetteparticipation: laprésenceéven-tuelledusupérieurhiérarchique.SelonMmeZbären,celaconduitàuneplusgranderetenuedelapartdescollabo-rateurs, parfoismême à l’impressiond’un partage des rôles au préalable.Enfin, l’absence d’un repas en com-mun àmidi est regretté par certains,carcelaromptl’espritdegroupe.Par-ticulièrementlorsdesformationsdansl’entreprise,ilestimportantquelespar-ticipants y consacrent la journée en-tière,sanssereplongerdansleuracti-vitéquotidienne,souspeinedeperdrelaconcentrationsurlesujetenseigné.


* Art. 27 al. 3 de la Loi sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPgA)

Corinne Zbären-Lutz, secrétaire générale du centre opérationnel de la Conférence des offices ai à Lucerne. elle dispense, pour le compte de santésuisse, le séminaire spécial de détection des cas relevant de l’assurance-invalidité, tant en externe qu’en interne à un assureur.

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Comment la santé s’est mise au service de l’industrie pharmaceutique

La « médecine marketing » manipule public et médecins

Dans son nouveau livre « La fabrique de malades », le doc-teur Sauveur boukris dénonce la manière dont l’industrie pharma-ceutique invente de nouvelles maladies, parfois avec la complicité des leaders d’opinion. médecin généraliste et enseignant à l’uni-versité Paris-Diderot, il s’appuie sur son vécu de médecin exerçant à Paris depuis 25 ans. auteur de plu-sieurs ouvrages, il porte un regard qu’il veut critique et lucide sur le monde médico-industriel, bouscule les idées reçues et soulève des questions politiques. il s’attaque aujourd’hui à la médecine marke-ting qui pousse à la consommation.

Dèslespremièreslignesdel’introduc-tion,letonestdonné:«Depuisdesdé-cennies,lamédecineetsesemployésutilisenttouteslesstratégiespourfairedenousdesmalades,depréférencedesmaladeschroniques,avecdestrai-tementsdetrèslonguedurée.Onnousinventedesmaladiespourquechacund’entrenoussoitunmaladepotentiel.»Puisleproblèmeestclairementposé:«onfabriquedesmaladiespourcréerdesmaladesdevenusdesconsomma-teursdesoins.»Leprincipalcoupableest,selonl’auteur,lemondemédico-industriel.Celivrepartdoncenguerrecontre l’industrie pharmaceutique, àl’originedela«médecinemarketing»quijouesurnospeursetmédicalisenosvies,dansleseulbutduprofitfi-nancier.PourleDrBoukris,lemédi-cament, pourtant produit éthique etbiensociétal,estdevenuunemarchan-diseàforterentabilité,lespatients–etlesbien-portants!–desconsomma-teurspotentielsqu’ils’agitd’acquériretdefidéliser.Ildénoncelamanipu-lationdesmédecins,devenusagentsdeventedesfirmespharmaceutiquesparleursprescriptionsd’examensbio-logiques,deradiographiesetdemédi-caments.Ilvamêmeplusloinendé-nonçant,citationsàl’appui,uneformedecomplicitédesresponsablespoli-tiquesetdesautoritéssanitaires,sansoublierlerôlequejouentl’assurance-maladie,lesmédiasettouslesprofes-sionnelsdesanté.

Des liens inacceptablesLesliensentrel’industriepharmaceu-tique et les acteurs chargés de pré-serverl’intérêtgénéraletlasantépu-bliquesontdevenussiétroitsquedesconflitsd’intérêtsontinévitables.Dèslors,l’auteurdoutedelacrédibilitédesétudesscientifiquescommedesguidesde recommandation clinique. Il ad-mettoutefoisquelestempschangent,etpubliemêmeunextraitd’uncour-rierdel’Afssaps1mentionnantl’atten-

tionportéeauxliensd’intérêtsentreexperts et industrie, en raisonde lanécessitépourl’agenced’émettredesrecommandations au-dessus de toutsoupçon.C’estaussil’opiniondessyn-dicats médicaux français, pour quicertes desmanipulations de la partdel’industriepharmaceutiqueontpuavoir lieu, sans qu’il faille pour au-tantremettreencauselesévolutionsdelascience2.

La toute-puissance des chiffresSelonleDrBoukris,denombreusespratiquesmédicalesactuellessontba-séessurdesétudesépidémiologiquesetdesstatistiques.Lespolitiquesdedé-pistageetdepréventiondecesder-nières 30-40 années, avec une forteconsommationd’examens,ontcertesportédesfruits.Onconstateuneaug-mentationdel’espérancedevieetdumieux-être.Maisnoussommestom-bésdansl’autreextrêmeavecunemé-dicalisationdelavie.Celaconduitàune surconsommation d’examens etdemédicaments,néfasteàplusd’untitre. D’abord parce qu’elle est aumieuxinutile,n’améliorantenrienlasantédespersonnes,aupirenéfaste,etdanstouslescascoûteuse.Ensuiteparce qu’elle est anxiogène. Enfin,parcequ’elleconduitsouventàunespiraledeconsommation:unpremiermédicamententraînedeseffetsindé-sirables,quiserontàleurtourtraitésparunsecond.Demême, l’abaisse-mentconstantdesseuilsàpartirdes-quelscertainespathologies,commelediabète, l’hypertensionouencore lecholestérol sont traitées, amèneuneforteaugmentationdunombredeper-sonnesqu’ilfauttraiter.Etjusteendes-sousduseuil,voilàunnouveaumar-ché,celuides«pré»:pré-diabète,pré-hypertension,maisaussipré-dépres-sionetpré-ostéoporose.Or«chaquemaladeestuniqueetondoitdévelop-perunemédecinepersonnalisée,aucasparcas.Onnetraitepasdesma-ladiesmaisonsoignedespersonnes.Lemaladenepeutêtreréduitàdesdonnéeschiffréesniàdesstatistiques».

a lire

Dr Sauveur boukris, La fabrique de malades – Ces maladies qu’on nous invente. editions le Cherche midi, collection « documents », 240 p., 17 euros.


L’auteurdénonceaussilamédicalisa-tiondumal-êtreetdelavieillesse.Se-lon lui, les laboratoiresontparfaite-mentréussileursopérationsdecom-munication auprès du grandpublic.Lapressionsur lecorpsmédicalestforte,despatientsbienportantssansaucun facteur de risque «souhaitentsortirdelaconsultationaveclapres-criptiond’unestatinepourleurcho-lestérol»parexemple.Onchercheuneréponsemédicamenteuseàbeaucoupdesouffrancesdelavie,enoubliantquedesmesuressimplesetbonmar-chésontsouventtoutaussiefficaces:soignersoncerclesocial,bougerenpleinair–pasbesoindesetransfor-mer en armoire àpharmacie ambu-lantenidedevenirunsportifd’élitepoursesentirbien!

Ne faisons pas d’amalgameCetouvrageintéressantaleméritededénoncercertainespratiquesetdérives

del’industriepharmaceutique,quines’arrêtentprobablementpasauxfron-tièresdel’héxagonemaisconcernentégalementlaSuisse.Boukrisétayesonproposdemoultexemplesrévélateurs,attirantl’attentiondulecteuretl’ame-nantàporterunregardcritiquesurlamédecinepratiquéeenFranceactuel-lement. Toutefois, le ton volontaire-mentpolémiqueetextrémistedel’ou-vragerecèlequelquesrisques,notam-mentceluideparaîtrepeucrédible.Unsoucimajeurestaussiqu’unpublicpeuavertiprenneaupieddelalettrecertainesdesesrecommandationsde«décroissancemédicale»,aurisquedecompromettresasanté.Enfin,etc’estleprincipalreprochequeluiaadressésurRFI3leDrMichelChassang,pré-sidentdelaConfédérationdesSyndi-catsmédicaux français etduCentreNationaldesProfessionsdesanté:cegenred’ouvragepolémique,endécré-dibilisantlascienceengénéraletles

médicament miracle

« Le scénario est souvent identique : à partir d’éléments statis-tiques, on met en valeur une pathologie (si possible chronique et dont la solution est médicamenteuse), puis on mobilise les leaders d’opinion (chefs de service, experts, etc.) qui évoquent le problème en citant les chiffres, en racontant des histoires de patients et, en dernier lieu, on sort le médicament « miracle » qui va soigner le trouble en question. Les médias se mobilisent pour faire de la mousse, des pages de rédactionnel sont pu-bliées et les médecins contribuent à accentuer cette tendance à la surmédicalisation, source de revenus supplémentaires. »

Facteurs de risques ou maladie ?

« Dans les années 1970, le professeur Milliez disait avec bon sens que la tension normale a pour second chiffre la décen-nie du sujet : 17 à 70 ans ou 18 à 80 ans, etc. Puis, à partir de 1995, les sociétés savantes ont recommandé de traiter lorsque les chiffres étaient supérieurs à 16. en dessous, la surveillance s’imposait et le régime sans sel était recommandé. Au début des années 2000, l’American College of Cardiology conseille de traiter à 14 ; à chaque point de baisse, ce sont des mil-lions de patients qui sont étiquetés comme hypertendus et qui doivent suivre un traitement à vie. C’est une contrainte pour

les malades et une rente pour les firmes pharmaceutiques. Voilà comment le marché mondial de l’hypertension artérielle a été multiplié par 10 en trente ans. »

Dépistage des cancers : de faux espoirs ?

« L’idée communément admise est que le dépistage sauve des vies, car on pense que les test de dépistage permettent de dé-tecter les cancers à leur début et que traiter tôt permet de vivre plus longtemps. Durant des années, le monde médical a insisté sur l’importance de la prévention, du dépistage, de la détection précoce de certaines maladies en répétant ce re-frain : plus tôt vous traitez, plus tôt vous guérissez. on aime-rait donner raison à ce dogme ; malheureusement, la réalité est différente. Le dépistage permet de repérer de nombreuses pe-tites tumeurs, qui n’auraient jamais entraîné d’inconvénients si elles n’avaient pas été diagnostiquées comme « cancers » par une biopsie. La comparaison de populations visées par des campagnes de dépistage et de populations qui ne l’étaient pas a mis en évidence le problème du sur-diagnostic : des tumeurs qui ont été qualifiées de cancéreuses après un examen au mi-croscope n’auraient pas évolué ; elles auraient peut-être même régressé spontanément. en raison de ce risque de sur-diagnos-tic, le dépistage n’est ni la clé du succès ni la panacée. »

extraits de « La fabrique de malades » du Dr Sauveur boukris

autoritéssanitairesenparticulier,estàmêmededéstabiliserfortementlesys-tèmesanitairefrançais.N’oublionspaslebonvieuxprincipedupendule,quibasculed’uneextrêmeàl’autreavantdesestabiliser.Essayonsdelefreineretde trouverun justemilieu,plutôtquedel’envoyerdetoutesnosforcesdansl’autredirection.


1 Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, remplacée le 1er mai 2012 par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)

2 Représentés par le Dr Chassang, Radio France Internationale RFI, priorité santé du 26 février 2013

3 Voir note 2

20|3questions3réponses2/13

insémination artificielle, procréation médicalement assistée et stérilisation

Planning familial, quelle prise en charge ?

Les progrès de la médecine de ces dernières décennies, en particulier dans le domaine de la procréation médicalement assistée, soulèvent des questions d’ordre éthique et sociétal. ils font l’objet de vives discussions en politique (ana-lyses génétiques prénatales1) comme dans les médias. La population a-t-elle un droit à des mesures de planification familiale alors que les coûts de santé sont en constante augmentation ? et quelles sont les prestations actuellement prises en charge par l’assurance obligatoire des soins ? santésuisse répond aux interrogations des assureurs et des assurés sur son guichet virtuel www.facebook.com/monsieur-sante, par e-mail ou par téléphone.

3 questions 3 réponses

Quelle est l’évolution de la procréa-tion médicalement assistée ?Selon l’Office fédéral de la statistique(OFS),lerecoursàlaprocréationmédi-calementassistée(pma)s’eststabiliséen2011,onconstatemêmeunlégerreculdunombredefemmestraitéespourlapremièrefois(moins9%parrapportàl’année précédente). L’âgemoyen, 36ans,decesfemmesn’apaschangé,ce-lui du partenaire est de 39 ans; 20%étaientdomiciliéesàl’étranger.Letauxderéussitedestraitements,c’est-à-direlenombredefemmestraitéeschezquiletraitementaaboutiàunegrossesse,alégèrementaugmentéen2011parrap-portà2010.Iloscilledepuis2007entre35,8% et 37%. Sur l’ensemble de cesgrossesses,73%ontdonnélieuàunenaissance.La statistiquede l’OFS sur laprocréa-tionmédicalementassistéesebasesurlesdonnéesde fécondationextra-uté-rinedes26centressuissespourlesmé-thodesfécondationinvitro(FIV)etin-jectionintracytoplasmiquedespermato-zoïde(ICSI).Ellenetientpascompte,enrevanche,desdonnéesconcernantl’in-séminationintra-utérine(IIU),méthodeconsistant à transférer directement duspermedans l’utérus. Cette statistiqueglobalenerévèlecependantpaslesdif-férencesimportantesentrelesdifférentscentresdepma.Orlaperformancein-dividuelledeceux-ciestunargumentavancédansledébatsurlarévisiondelaloicorrespondante2.Côté remboursement, FIV et ICSI nesont pas prises en charge par l’assu-rance obligatoire des soins alors que

certainesprestationsd’aideàlaprocréa-tion, par exemple les trois premièresIIU,lesont,commestipulédanslaloisurl’assurance-maladieetsesdifférentesloisd’application. FSH / source oFS

Si le couple n’est pas assuré auprès de la même compagnie, quelle assu-rance-maladie paye la préparation simple de sperme (test swim up, po-sition 22.2650), celle de l’homme ou celle de la femme ?Ils’agitd’unequestionposéeparunegynécologue confrontée au problèmesuivant. Une patiente doit faire l’ob-jetd’uneinséminationartificielle(IIU).La facture d’une préparation simpledesperme, réaliséedans lecadredestroispremièresinséminationsprisesenchargepar l’AOS,aétéenvoyéepourremboursement à l’assurance-maladiede l’homme.Celle-ci a refusé lapriseencharge, se justifiantpar le faitquecettefacturedevaitêtrepayéeparl’as-surancedelafemme.Lemédecinsede-mandaitsicettemanièred’agirétaitcor-recte.Selonelle,cetraitementconcer-nantl’homme,sonassuranceauraitdûrembourserlaprestation.Pourrépondreàcettequestion,ilfautre-veniràl’étapeprécédenteduprocessusd’aideàlaprocréation:avantuneinsé-minationartificielle,unspermogrammeanalyselaqualitédusperme.Lebutestdedéterminerl’inféconditéoulastéri-litémasculineen raisonde spermato-zoïdestroppeuabondants,tropfaibles,troppetits,troplents,etc.Cetexamen

constitue une prestation à charge del’AOSetplusprécisémentàchargedel’assurance-maladie de l’homme. Si lespermogrammes’avèrenormal,c’est-à-direqu’iln’yariendevisible,laprépa-rationultérieuredel’inséminationdevraêtrerembourséeparl’assurance-maladiedelafemme.Silespermogrammeseré-vèlepathologique,lesfraisdeprépara-tionparticulière(sélectiondessperma-tozoïdesvigoureux,adjonctiondesubs-tancesactives,etc.)serontsupportésparl’assurance-maladiedel’homme. JPB / santésuisse

L’assurance obligatoire des soins prend-elle en charge une ligature chez l’homme ? Voici la question posée par un uro-logue: «suite à la lecture d’un articledans un magazine sur la vasectomiepourleshommes,jemeposelaques-tionduremboursementd’une ligaturechezl’hommeparl’assurancedebase.Amaconnaissance,lecoûtestenprin-cipesupportéparlepatient.Cependant,ilsemblequecertainesassurances-mala-dieeffectuentunremboursementpartiel.Existe-t-ilunerecommandation,unedi-rectivedelapartdesantésuisse?Qu’enest-ildanslesfaits,quelleassurancerem-boursequoi?»Lastérilisationcommemesuredepla-nification familialen’estpasun traite-ment,cen’estdoncpasuneprestationrelevantdel’assurance-maladiesociale.Lecasestdifférentsilastérilisationestnécessaireenraisond’unemaladie.Lesconditionsrequisespourunepriseen

21|3questions3réponses2/13

3 questions 3 réponses

chargeparl’AOSsontdécritesainsidanslalégislation:«Pratiquéeaucoursdutraitementmé-dicald’unepatienteenâgedeprocréer,lastérilisationdoitêtrepriseenchargeparl’assurance-maladiedanslescasoùunegrossessemettraitlaviedel’assu-réeendangerouaffecteraitvraisembla-blementsasantédemanièredurable,àcaused’unétatpathologiquevraisem-blablementpermanentoud’uneanoma-liephysique,etsid’autresméthodesdecontraceptionnesontpaspossiblespourdesraisonsmédicales(ausenslarge).

Lorsqu’une stérilisation remboursablese révèle impossible pour la femmeou lorsqu’elle n’est pas souhaitée parlesépoux,l’assureurdelafemmedoitprendre en charge la stérilisation dumari.»End’autrestermes,lavasectomien’est,enrèglegénérale,paspriseenchargeparl’assurancedebase,saufsiellere-lèvedes cas listés dans l’ordonnance.Enrevanche,dansledomainedel’as-surancecomplémentaire,lesassureurssont libres de définir les prestationsprises en charge. Par conséquent, il

existedegrandesdifférencesentrelesproduitsd’assurance,etentrelesprimes.La nature et l’étendue des prestationssontdéfiniesdanslesconditionsgéné-ralesd’assurance(CGA). JPB / santésuisse

1 Projet d’autorisation du diagnostic préimplantatoire (PID)

2 Neue zürcher zeitung du 2 et du 8 avril 2012, « das Recht auf Behandlung (le droit au traitement) » et « Transparenz in der Fortpflanzungsmedizin (transparence de la procréation médicalement assistée) »

L’insémination intra-utérine (iiu), méthode consistant à transférer directement du sperme dans l’utérus, requiert une préparation. Cette dernière est-elle prise en charge, et par qui ?

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22|Service2/13

Nouvelles du monde

Le bpa – Depuis 1938 au service de la prévention des accidents non professionnels

Lebpa(Bureaudepréventiondesaccidents)profitedeson75eanniversairepoursen-sibiliserlepublicàlapréventiondesaccidentsaumoyend’uneexpositionthématiqueitinérante.Unetechniquedeprésentationinnovante,spécialementconçueàceteffet,luipermetdemontrertoutl’éventaildesesactivitésdemanièreinteractive.Voiciunpetitavant-goûtdesthèmesprésentés:équipementdeprotectionindividuelledanslesport,alcooletfatigueauvolant,préventiondeschutes.Depuislemoisdemars2013,l’expositionfaithaltedansdenombreusescommunessuisses.

Plus d’info : www.75.bpa.ch

Les autotests pour le dépistage du virus du sida arrivent en France

Le virus du sida (VIH) contamine chaque année 2,5 millions de personnes, dont 6100 en France. La prévention et le dé-pistage restent au cœur du dispositif de lutte contre l’épidémie. on estime à envi-ron 30 000 le nombre de personnes por-teuses sans le savoir du VIH en France, en dépit des cinq millions de tests réalisés chaque année. Le Conseil national du sida (CNS) s’est prononcé en faveur de la mise sur le marché des autotests en se basant sur une évaluation entre les bénéfices en terme de santé publique et les risques en-courus par leur commercialisation. Ces tests, que l’on peut faire soi-même à par-tir d’un échantillon de salive, permet-traient de découvrir 4000 séropositivités et d’éviter 400 nouvelles infections par an en France, selon le CNS. Il s’appuie sur des projections effectuées pour les etats-Unis par l’autorité sanitaire de ce pays, où un test de ce type est déjà commer-cialisé depuis 2012. Les autotests ne sont pas une solution miracle, mais un dispo-sitif complémentaire d’accompagnement, dont le principal risque réside dans l’iso-lement de la personne qui découvre le ré-sultat. Raison pour laquelle des mesures d’encadrement sont nécessaires, comme une notice d’explication détaillée et une hotline. Le monde, 10 avril 2013

Le Québec investira 15 millions dans les soins palliatifs

À l’heure où son gouvernement aspire à l’équilibre budgétaire, la première mi-nistre du québec a annoncé un investis-sement récurrent de 15 millions de dol-lars en soins palliatifs. 11 millions seront directement consacrés aux soins à domi-cile, ce qui comprend le financement de projets spéciaux et la formation des per-sonnes soignantes. Les quatre millions restants permettront de financer des «lits dédiés» dans des maisons de soins pal-liatifs, des centres d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) ou des centres hospitaliers. LaPresse.ca, 5 mai 2013

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Bienvenue à l’école de l’asthmeL’asthmeestunemaladielargementrépandueenSuisse.Unenfantsur10etunadultesur14ensouffrent.Untraitementbiengérépermetdevivresonquotidiencommetoutlemonde.Selonl’OMS,«l’éducationthérapeutiquedupatientviseàaiderlespatientsàacquériroumaintenirlescompétencesdontilsontbesoinpourgéreraumieuxleurvieavecunemaladiechronique».Cetenseignementpermetderenforcerl’autonomiedupatient.Deplus,unemeilleuregestiondelamaladieentraîneunediminutionim-portantedesfraismédicauxliésàl’asthme(réductiondeshospitalisations,consulta-tionsauxurgencesetchezlepédiatre)etuneaméliorationsignificativedelaqualitédeviedesenfantsetdesfamilles.C’estlebutdel’Ecoledel’asthme,miseenplaceàAigle,LausanneetSionaveclesoutiendelaLiguepulmonaire.Lescourssontgra-tuitspourlesenfantsetlesparents.

Plus d’information sous www.liguepulmonaire.checole de l’asthme de l’Hôpital de l’enfance à Lausanne. Inscriptions: 021 314 84 70 ou [email protected]

23|Imagedumois2/13

image du mois

un effet secondaire du progrès social

Selon l’Organisation mondiale de l’allergie, entre 30 et 40 pour cent de la population mondiale souffre d’allergie.

L’asthme, le rhume des foins et l’eczéma sont les maladies allergiques chroniques les plus courantes chez les en-

fants. Le risque d’allergie pour un enfant qui grandit dans une ferme étant nettement inférieur à celui d’un enfant

de la ville, des chercheurs ont formulé l’hypothèse suivante : les très bonnes conditions d’hygiène dans les milieux

de vie urbains des pays industrialisés pourraient avoir un impact négatif. D’autres études suggèrent que la surcons-

ommation de médicaments en cas d’infection ou des facteurs environnementaux pourraient aussi jouer un rôle.

Quelle qu’en soit la raison, ne vous laissez pas gâcher le printemps – si tant est qu’il arrive ! – par des éternuements.

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Thema 2: Medikamente: Über-, Unter- und Fehlversorgung?

Donnerstag, 22. August 2013

Zukunft der stationären und ambulanten Medizin in der Schweiz: Näher zusammen oder weiter auseinander?

Dienstag, 27. August 2013

4. St.Galler Pflegerechtstagung

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