SANTÉ Complémentaire - GMF.fr · vous permet de bénéficier d’un taux de Taxe Spéciale sur...

0542-1.01.15

Avril 2015

SANTÉComplémentaireContrat “responsable et solidaire”

Conditions Générales

Vous venez d’adhérer au contrat collectif facultatif pour

les Garanties Santé et l’Allocation Journalière d’Hospitalisation, souscrit par

l’Association Des Adhérents de Contrats Collectifs Santé (A.D.A.C.C.S),

association régie par la loi du 1er juillet 1901.

Siège social : 91, avenue de Villiers 75017 Paris.

Vous devenez ainsi membre de l’A.D.A.C.C.S

et un exemplaire des statuts de l’association vous a été remis :

nous vous remercions de votre confiance.

N’hésitez pas à consulter votre Conseiller GMF

pour toute information complémentaire.

Les entreprises d’assurances agréées en France sont placées sous le contrôle de l’Autoritéde Contrôle Prudentiel et de Résolution (A.C.P.R.) :

61, rue Taitbout - 75436 Paris cedex 09.

1 • LES DISPOSITIONS GÉNÉRALES1.1 L’objet de votre contrat 8

1.2 Les textes régissant votre contrat 8

1.3 Un contrat santé “responsable et solidaire” 8/9

1.4 Les conditions pour bénéficier des garanties 9

1.4.1 Les conditions à maintenir en permanence 9

1.4.2 Les conditions d’âge au jour de votre inscriptionau contrat 9

1.5 La territorialité de vos garanties 10

1.6 Les définitions retenues pour l’applicationde votre contrat 10 à 12

1.7 Les exclusions générales communes aux Garanties Santéet à l’option Allocation Journalière d’Hospitalisation 13

2 • LES GARANTIES SANTÉ2.1 Le choix de votre formule de garanties 16

2.2 Que comprend chaque module de soins ? 16 à 21

2.2.1 “Soins courants” 16 à 18

2.2.2 “Optique, dentaire et appareillages” 18 à 20

2.2.3 “Hospitalisation” 20/21

2.3 La prévention 21

3 • L’OPTION ALLOCATION JOURNALIÈRE D’HOSPITALISATION3.1 Les règles de fonctionnement 24

3.2 Les séjours hospitaliers ouvrant droit à la garantie 24

3.3 Le plafond de la garantie 24

sommaire

• • • • •

• • • • •

• • • • •

4 • LE RÈGLEMENT DES PRESTATIONS

4.1 Que devez-vous faire ? 26/27

4.1.1 La télétransmission 26

4.1.2 Les documents à nous communiquer 26/27

4.1.3 L’adresse de correspondance 27

4.2 Que réglons-nous ? 27/28

4.2.1 Les conditions d’application de vos garanties 27

4.2.2 Les modalités d’application des limitesde remboursements 27/28

4.2.3 Les limitations spécifiques durant la période probatoire 28

4.3 Les services Santéclair 28/29

4.4 L’attestation de tiers payant et l’engagement de priseen charge hospitalière 29

4.5 Le cumul d’assurances santé 30

5 • LA VIE DU CONTRAT

5.1 La prise d’effet de vos garanties 32

5.1.1 La prise d’effet immédiate 32

5.1.2 Le délai d’attente 32

5.2 Le délai de renonciation au contrat souscrit dansle cadre d’un démarchage 32/33

5.3 La durée de vos garanties 33

5.4 L’évolution de vos garanties 33

5.5 Votre cotisation 34

5.6 Vos déclarations et leurs conséquences 34

5.7 Le paiement de votre cotisation et les conséquencesdu non-paiement 35

5.8 La fin de votre adhésion/la résiliation du contrat 35 à 37

5.9 La subrogation 37

5.10 La prescription 37/38

5.11 La réclamation/la médiation 38

sommaire

• • • • •

• • • • •

1LES DISPOSITIONS GÉNÉRALES

LES DISPOSITIONS GÉNÉRALES

8

• • • • •

• • • • •

Le présent contrat a pour objet le remboursement aux assurés, de tout oupartie, de leurs dépenses de santé en casde maladie, maternité et accident, en complément des prestations versées parleur Régime Obligatoire d’assurancemaladie.

Les remboursements interviennent dansla limite des frais réels exposés et desgaranties choisies.

En option, il permet le versement d’alloca-tions journalières en cas d’hospitalisation.

Votre contrat est régi :

• par le Code des assurances,

• et par :- les présentes Conditions Générales,qui définissent les garanties et nosengagements réciproques,

- les Conditions Particulières, valant

Certificat d’Adhésion, qui décrivent lespersonnes assurées, les limites desgaranties choisies et qui complètentces Conditions Générales.

Ces deux documents constituentvotre Notice d’Information conformé-ment à l’article L 141-4 du Code desassurances.

Ce contrat est qualifié par la loi de“responsable et solidaire”, ce quivous permet de bénéficier d’un taux deTaxe Spéciale sur les Conventionsd’Assurance (T.S.C.A.) réduit.

La loi qualifie un contrat d’assurancecomplémentaire santé de “solidaire”lorsque l’assureur ne fixe pas les cotisa-tions en fonction de l’état de santé desassurés et qu’il n’impose aucun ques-tionnaire médical à la souscription.

La loi qualifie un contrat d’assurancecomplémentaire santé de “responsable”

lorsqu’elle encourage le respect du par-cours de soins coordonnés.

Lorsque le parcours de soins coor-donnés est respecté, les contratsd’assurance complémentaire santé“responsables” remboursent auminimum :

- l’intégralité du ticket modérateur pourles dépenses de santé (sauf pour lesfrais de cure thermale, les médicamentsdont le service médical rendu a étéclassé faible ou modéré et l’homéopa-thie),

1.1 • L’OBJET DE VOTRE CONTRAT

1.2 • LES TEXTES RÉGISSANT VOTRE CONTRAT

1.3 • UN CONTRAT SANTÉ “RESPONSABLE ET SOLIDAIRE”

- si la formule de garantie choisie la pré-voit, une prise en charge des dépasse-ments d’honoraires majorée pour lessoins réalisés par des médecins signatai-res du Contrat d’Accès aux Soins (C.A.S.),

- le ticket modérateur d’au moins 2 pres-tations de prévention fixées par laréglementation,

- l’intégralité du forfait hospitalier jour-nalier, sans limitation de durée.

En revanche, ils ne remboursent pas :

- les dépassements et majorations liésau non-respect du parcours de soins,

- la participation forfaitaire applica-ble aux consultations, examens deradiologie et aux analyses de biolo-gie médicale,

- les franchises applicables sur lesmédicaments, les actes paramédi-caux et les frais de transport.

Par ailleurs, en ce qui concerne l’op-tique (si la formule de garantie prévoitun remboursement au-delà du Tarif deResponsabilité), les contrats d’assu-rance complémentaire santé“responsables” :

- respectent des minima et desmaxima de prise en charge en fonc-tion du type de verre,

- prennent en charge le renouvelle-ment d’un équipement (composéde 2 verres et d’une monture) parpériode de 2 ans pour les adultes.

En cas d’évolution législative ouréglementaire de ces dispositions, lecontrat sera mis en conformité.

LES DISPOSITIONS GÉNÉRALES • • • • •

9• • • • •

Pour être assuré, vous devez remplircumulativement les conditions décritesci-après :

� 1.4.1 LES CONDITIONS À MAIN TENIREN PERMANENCE

Vous devez :

- résider habituellement en Francemétropolitaine ou dans l’un des dépar-tements d’outre-mer, sauf Mayotte,

- être affilié à l’un des RégimesObligatoires d’assurance maladie sui-vants : régime général, régime spécialou régime local d’Alsace Moselle.

A contrario, le Régime Social desIndépendants (R.S.I.) et le régimede la Mutualité Sociale Agricole(M.S.A) ne sont pas accessibles aucontrat.

� 1.4.2 LES CONDITIONS D’ÂGE AU JOURDE VOTRE INSCRIPTION AU CONTRAT

Vous devez être âgé de :

- moins de 70 ans si aucun desniveaux de garantie choisis n’est deniveau 4,

- moins de 65 ans si au moins unniveau de garantie choisi est deniveau 4.

1.4 • LES CONDITIONS POUR BÉNÉFICIER DES GARANTIES

Les Garanties Santé s’appliquent en Francemétropolitaine et dans les départementsd’outre-mer. Cependant les rembourse-ments de soins exceptionnellement reçusà l’étranger suite à un séjour temporairesont couverts :

- s’ils sont pris en charge par le RégimeObligatoire français,

- et que des factures détaillées etleurs traductions correspondantessont fournies par la personne assurée.

La Garantie Allocation Journalièred’Hospitalisation s’applique exclusive-ment en France métropolitaine etdans les départements d’outre-mer.

1.5 • LA TERRITORIALITÉ DE VOS GARANTIES


10

• • • • •

• • • • •

Les termes définis ci-après apparais-sent en vert dans les présentesConditions Générales, afin de vousfaciliter la compréhension du texte.

ACCIDENT

Atteinte corporelle soudaine et imprévi-sible provenant de l’action d’une causeextérieure et indépendante de la volontéde la personne assurée.

ADHÉRENT

Personne physique majeure, adhérenteau contrat collectif facultatif santé sous-crit par l’A.D.A.C.C.S, pour bénéficierpersonnellement des garanties et/ou enfaire bénéficier les autres assurés aucontrat. Il s’engage au paiement des coti-sations et reçoit le règlement des presta-tions de santé au nom et pour le comptedes assurés. Il est désigné comme tel survos Conditions Particulières.

ANNÉE D’ASSURANCE

Période d’assurance comprise entredeux échéances annuelles de cotisation.Par ailleurs, si l’assurance expire entre

deux échéances annuelles, la dernièreannée d’assurance est la période comprise entre la date d’échéance prin-cipale et la date d’expiration.

ASSURÉ(S)/PERSONNE(S) ASSURÉE(S)

La ou les personnes inscrites sous cenom sur vos Conditions Particulières.

Peuvent être assurés : l’adhérent aucontrat, son conjoint, non séparé decorps ou de fait, son concubin ou sonpartenaire lié à lui par un pacte civil desolidarité, leurs enfants fiscalement àcharge ainsi que leurs ayants droitrespectifs vivant au domicile et figurantsur leur attestation vitale.

AYANT DROIT

Personne rattachée au numéro deSécurité sociale d’un assuré social. Il s’a-git des membres de la famille (conjoint,concubin, pacsé, enfants, ascendants àcharge,...) qui ne sont pas assuréssociaux à titre personnel. Ils bénéficientde l’assurance maladie via l’assurésocial.

1.6 • LES DÉFINITIONS RETENUES POUR L’APPLICATION DE VOTRE CONTRAT


11• • • • •

BASE DE REMBOURSEMENT DE LA SÉCURITÉSOCIALE (BR)

Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer lemontant de son remboursement.

On parle de :

• Tarif de Convention (TC) lorsque lesactes sont effectués par un profession-nel de santé conventionné avec l’assu-rance maladie obligatoire. Il s’agit d’untarif fixé par une convention signéeentre l’assurance maladie obligatoireet les représentants de cette profes-sion,

• Tarif d’Autorité (TA) lorsque lesactes sont effectués par un profession-nel de santé non conventionné avecl’assurance maladie obligatoire. Il s’a-git d’un tarif forfaitaire qui sert de basede remboursement. Il est très inférieurau Tarif de Convention,

• Tarif de Responsabilité (TR) pourles médicaments, appareillages et aut-res biens médicaux.

ÉCHÉANCE PRINCIPALE

Point de départ d’une période annuelled’assurance. Elle est indiquée auxConditions Particulières.

ENFANT ASSURÉ

À cette qualité, l’assuré âgé de moinsde 18 ans au moment où il reçoit dessoins de santé.

ÉTABLISSEMENT(S) SPÉCIALISÉ(S)

Il s’agit des établissements de soinspublics ou privés, agréés par le Ministèrede la Santé, ayant pour but les traitements psychiatriques ou neuropsy-chiatriques.

FRANCHISE(S)

Ce sont des sommes qui sont retenues àla source par la Sécurité sociale sur lesremboursements de chaque personneassurée sociale. Elles sont dues pourchaque boîte de médicaments achetéeainsi que par acte d’auxiliaire médical oupar transport réalisé. Elles sont plafon-nées par année civile et par assuré social.

Conformément à la loi sur lescontrats “responsables”, elles nesont jamais prises en charge par leprésent contrat.

HOSPITALISATION

Il s’agit d’une hospitalisation dans unétablissement de soins public ou privé,agréé par le Ministère de la Santé :

- soit pour un séjour comprenant unenuit minimum,

- soit pour un séjour de moins de 24 heu-res, sans nuitée, avec une entrée et unesortie le même jour (on parle alorsd’hospitalisation de jour et d’hospitalisa-tion en chirurgie ambulatoire).

L’hospitalisation à domicile n’estquant à elle jamais prise en charge.

MALADIE

Toute altération de santé constatée par uneautorité médicale compétente et n’ayantpas pour origine un accident corporel.

MATERNITÉ

Période allant du début de la grossesse,constatée médicalement, jusqu’à l’accou-chement.

NOUS

Les assureurs mentionnés sur vosConditions Particulières.


12

• • • • •

• • • • •

PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS

Mode d’accès aux soins prévoyant l’obli-gation de désigner un médecin traitantet de le consulter en première intention,conformément à la loi.

Le médecin traitant coordonne les soinset adresse le patient vers un autre méde-cin, dénommé “médecin correspondant”,si nécessaire. Le respect du parcours desoins vous permet de bénéficier des rem-boursements de la Sécurité sociale sanspénalités. Vous êtes hors parcours desoins lorsque vous n’avez pas choisi demédecin traitant ou lorsque vous consul-tez un médecin sans prescription préala-ble du médecin traitant (sauf exceptionsprévues par la loi) ; votre ticket modéra-teur est alors majoré et conformément àla loi sur les contrats “responsables”,cette majoration n’est pas prise encharge par le présent contrat.

PARTICIPATION FORFAITAIRE SOLIDAIRE

Somme mise à votre charge par le Codede la Sécurité sociale. Elle concernechaque consultation ou acte réalisé parun médecin, examen de radiologie etanalyse de biologie médicale. Le mon-tant total de la participation est plafonnépar année civile et conformément à la loisur les contrats “responsables”, ellen’est pas prise en charge par le pré-sent contrat.

PATIENT HANDICAPÉ

Personne dont le handicap répond à ladéfinition suivante : toute limitation d’ac-tivité ou restriction de participation à la

vie en société subie dans son environne-ment par une personne en raison d’unealtération substantielle, durable ou défi-nitive d’une ou plusieurs fonctions phy-siques, sensorielles, mentales, cognitivesou psychiques, d’un polyhandicap oud’un trouble de santé invalidant.

RÉGIME OBLIGATOIRE (RO)

Régime légal de Sécurité sociale auquelest obligatoirement affilié l’assuré.

REMBOURSÉ

Prise en charge, partielle ou totale, de cer-taines dépenses de santé par le RégimeObligatoire de Sécurité sociale de l’assuré.

TICKET MODÉRATEUR

Différence, entre la base de rembourse-ment du Régime Obligatoire (prix retenupour déterminer les remboursements) etle remboursement réel effectué par votrerégime de Sécurité sociale, franchises etparticipations forfaitaires non déduites.

TICKET MODÉRATEUR FORFAITAIRE

Somme mise à votre charge lorsque vousbénéficiez de certains actes techniques,tarifés ou classifiés comme tels par laSécurité sociale. Elle s’applique auxactes pratiqués en cabinet, en centre ouen établissement de santé (hôpital, clinique) y compris dans le cadre deconsultations externes.

VOUS

L’adhérent et/ou l’assuré au contrattel(s) que désigné(s) aux ConditionsParticulières.


13• • • • •

NE SONT PAS PRIS EN CHARGE dans lecadre des garanties :

- les soins et les frais réalisés avantou après la période de garantie,

- les soins et les frais réalisés pendantle délai d’attente mentionné sur vosConditions Particulières, sauf en casd’accident subi après l’entrée envigueur de votre contrat,

- les soins et les frais non rembour-sés par la Sécurité sociale, sauf ceuxexpressément mentionnés sur vosConditions Particulières,

- les cures de toute nature autres queles cures thermales acceptées,

- les actes réalisés au cours d’unséjour en thalassothérapie,

- les traitements esthétiques et leursconséquences, sauf s’ils résultentd’une maladie ou d’un accident ayantdonné lieu à une prise en charge par laSécurité sociale,

- les séjours en service de gérontologie,de gériatrie ou de tout établissement

de “long séjour” ainsi que les séjoursen Établissements d’Hébergementpour Personnes Âgées Dépendantes(E.H.P.A.D) et maisons de retraite,

- les hospitalisations à domicile,

- les séjours en centre de rééduca-tion professionnelle,

- les majorations pour visite à domi-cile fixées par la Sécurité sociale encas de visites non justifiées.

Conformément à la loi sur lescontrats “responsables”, ne sontjamais pris en charge :

- les sanctions, pénalités et majora-tions du ticket modérateur prévuesà l’article L 871-1 du Code de laSécurité sociale pour les consulta-tions hors parcours de soins coor-donnés,

- la participation forfaitaire solidaireet les franchises mentionnées àl’article L 322-2 du Code de laSécurité sociale.

1.7 • LES EXCLUSIONS GÉNÉRALES COMMUNES AUX GARANTIES SANTÉ ETÀ L’OPTION ALLOCATION JOURNALIÈRE D’HOSPITALISATION

2LES GARANTIES SANTÉ

LES GARANTIES SANTÉ

16

• • • • •

• • • • •

2.1 • LE CHOIX DE VOTRE FORMULE DE GARANTIE

2.2 • QUE COMPREND CHAQUE MODULE DE SOINS ?

� 2.2.1 “SOINS COURANTS”

Dans les limites mentionnées survos Conditions Particulières et lesconditions d’application décrites àl’article 4.2, vous êtes couvertpour les garanties suivantes :

• Consultations médicales rem-boursées, dans le parcours desoins coordonnés

Consultations médicales y compriscelles réalisées à l’hôpital (consulta-tions externes), frais de visites, majora-tion pour déplacement lors des visitesmédicalement justifiées et soins réali-sés par les médecins généralistes etspécialistes,

• Actes et consultations remboursés,hors parcours de soins coordonnés

Si vos Conditions Particulièresle prévoient, prise en charge duseul ticket modérateur dans leslimites prévues pour les contrats

“responsables”. Les majorations duticket modérateur et les dépasse-ments d’honoraires sont exclus.

• Ticket modérateur forfaitaire

Si vos Conditions Particulièresle prévoient, prise en charge duticket modérateur forfaitaire.

• Auxiliaires médicaux et sages-femmes

Dès lors qu’ils sont médicalementprescrits et remboursés par laSécurité sociale, prise en charge :

- des actes effectués par les sages-femmes,

- des actes réalisés par les auxiliairesmédicaux (exemples : kinésithéra-peutes, infirmiers, orthophonistes,orthoptistes).

• Analyses biologiques

Prise en charge des examens etanalyses biologiques réalisés sur

À l’exception de la formule Éco, dont lesgaranties ne sont pas modulables, lesformules de garanties sont constituéespar l’assemblage de trois modules desoins différents :• “Soins courants”,• “Optique, dentaire et appareillages”,• “Hospitalisation”.

Dans chaque module de soins nousvous proposons plusieurs niveaux d’in-demnisation.

Les niveaux de chacun des modulespeuvent être identiques, inférieurs ousupérieurs entre eux. Cependant l’écartentre chaque niveau d’indemnisa-tion de chaque module de soins doitêtre au maximum de un, en plus ouen moins.

Vos Conditions Particulières men-tionnent la formule que vous avezchoisie.

LES GARANTIES SANTÉ • • • • •

17• • • • •

prescription médicale et rembour-sés par la Sécurité sociale.

• Frais de transport

Prise en charge des frais de transport,médicalement prescrits et rem-boursés par la Sécurité sociale.

• Radiologie et imagerie médicale

Prise en charge des actes d’image-rie médicale, de radiologie dontostéodensitométrie, d’échographie,I.R.M, endoscopie et scanner lors-qu’ils sont médicalement prescritset remboursés par la Sécuritésociale.

• Actes et soins médicaux pres-crits et non remboursés par laSécurité sociale

Si vos Conditions Particulièresle prévoient et lorsqu’ils ne sontpas remboursés par la Sécuritésociale, prise en charge des actesmédicalement prescrits ci-après :amniocentèse, phlébologie, fé -condation in vitro et péridurale.

• Séances d’ostéopathie, de chiro-practie et consultations diété-tiques non remboursées par laSécurité sociale

Si vos Conditions Particulièresle prévoient, prise en charge :

- des séances d’ostéopathie réali-sées par un professionnel reconnuconformément au décret 2007-435du 25 mars 2007,

- des séances de chiropractie réali-sées par un professionnel reconnuconformément au décret 2011-32du 7 janvier 2011,

- des consultations, par un diététi-cien diplômé, non prises encharge par la Sécurité sociale.

• Cure thermale

Si vos Conditions Particulièresle prévoient, le montant de votregarantie couvre ce qui reste à votrecharge après le remboursement dela Sécurité sociale, en matière defrais de soins, de frais de séjour etfrais de transport pour les curesthermales médicalement prescri-tes, acceptées et rembourséespar la Sécurité sociale.

• Médicaments, vaccins et petitsappareillages prescrits et rem-boursés par la Sécurité sociale

Si vos Conditions Particulières leprévoient, prise en charge desmédicaments, vaccins et petitsappareillages (exemples : panse-ments, matériels d’aide à la vie,semelles orthopédiques), médicale-ment prescrits et remboursés parla Sécurité sociale.

• Médicaments, vaccins, contra-ceptifs, prescrits et non rem-boursés par la Sécurité sociale


- des médicaments et des vaccins(exemples : vaccins contre lagrippe, vaccins du voyageur) médi-calement prescrits mais non rem-boursés par la Sécurité sociale,

- des contraceptifs prescrits maisnon remboursés, tels que pilules,implants, patchs, à l’exclusiondes préservatifs.


18

• • • • •

• • • • •

• Médicaments en automédicationet pharmacie préventive, ni pres-crits ni remboursés par laSécurité sociale


- des médicaments en automédi-cation,médicaments vendus librement enpharmacie et utilisés dans les trai-tements contre :. le rhume et le rhume des foins(rhinite allergique),

. les maux de gorge et troublesrespiratoires,

. les douleurs, fièvres et maux detête,

. les troubles digestifs,

- de la pharmacie préventive,produits pharmaceutiques préven-tifs vendus librement en pharma-cie ci-après :. préservatifs,. sevrages tabagiques (après unpremier traitement remboursépar la Sécurité sociale),

. autotests de détection d’infec-tions urinaires,

. autotests de détection du cancercolorectal.

� 2.2.2 “OPTIQUE, DENTAIRE ETAPPAREILLAGES”

Dans les limites mentionnées survos Conditions Particulières et lesconditions d’application ducontrat décrites à l’article 4.2,vous êtes couvert pour les garan-ties suivantes :

OPTIQUE

• Montures, verres correcteurs etlentilles de contact

Si vos Conditions Particulières leprévoient, prise en charge des fraisde montures, de verres correcteurs etde lentilles correctrices (y comprisjetables) s’ils sont médicalementprescrits, à l’exclusion des pro-duits d’entretien.

Pour les verres, le montant de laprise en charge varie selon letype et la correction, en fonctiondes critères suivants :

- verres simples : verres simple foyerdont la sphère est comprise entre - 6,00et + 6,00 ou dont le cylindre est infé-rieur ou égal à + 4,00,

- verres complexes : verres simplefoyer dont la sphère est supérieureà - 6,00 ou + 6,00 ou dont le cylin-dre est supérieur à + 4,00 et verresmultifocaux ou progressifs,

- verres très complexes : verresmultifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est horszone de - 8,00 à + 8,00 ou verresmultifocaux ou progressifs sphé-riques dont la sphère est hors zonede - 4,00 à + 4,00.

En cas d’acquisition d’un équipe-ment comportant deux verres decorrections différentes, la prise encharge par verre correspond aumontant le plus élevé.


19• • • • •

Conformément à la loi sur lescontrats “responsables” (si votre for-mule de garantie prévoit un rem-boursement au-delà du Tarif deResponsabilité), les frais d’ac-quisition d’un équipement com-posé de deux verres et d’unemonture sont remboursés parpériode de deux ans, sauf pour lesenfants assurés ou en cas derenouvellement de l’équipementjustifié par une évolution de la vue,pour lequel la prise en charge s’ap-plique par période d’un an.

• Chirurgies réfractives de l’œil

Si vos Conditions Particulièresle prévoient, vous êtes garantipour les chirurgies réfractives del’œil non remboursées par laSécurité sociale.

Il s’agit des chirurgies correctrices dela vision traitant notamment la myo-pie, la presbytie ou l’astigmatisme.

DENTAIRE

• Soins dentaires remboursés parla Sécurité sociale

Ce sont les soins dentaires, soinsconservateurs et détartrages prati-qués par un chirurgien dentiste ycompris les soins inlay/onlay etceux de stomatologie.

• Prothèses dentaires rembour-sées par la Sécurité sociale

Prise en charge des prothèses den-taires (y compris Inlay-core) faisantl’objet d’un remboursement par laSécurité sociale.

• Prothèses dentaires et parodon-tie non remboursées par laSécurité sociale

Si vos Conditions Particulièresle mentionnent, prise en chargedes prothèses dentaires et des fraisde parodontie (soins et chirurgie del’ensemble des tissus de soutien desdents) non remboursées par laSécurité sociale.

• Implants dentaires non rem-boursés par la Sécurité sociale

Si vos Conditions Particulièresle mentionnent, prise en chargedes frais de pose d’implants avecpilier implantaire.

• Orthodontie enfant

L’orthodontie est une spécialitémédicale qui permet de corriger lesmauvaises positions de certainesdents ainsi que les malformationsdes mâchoires afin de redonner unedenture fonctionnelle et esthétique.

Prise en charge de l’orthodontieacceptée et remboursée par laSécurité sociale, c’est-à-dire celledébutée chez l’enfant de moinsde 16 ans.

L’orthodontie pratiquée chez l’adulte n’est pas prise en charge.

APPAREILLAGES

• Acoustique et prothèses auditives

Prise en charge des frais de prothè-ses et appareillages auditifs médica-lement prescrits et rembourséspar la Sécurité sociale.


20

• • • • •

• • • • •

• Grand appareillage et appa-reillage orthopédique

Prise en charge des frais d’appareilla-ges médicalement prescrits et rem-boursés par la Sécurité sociale(exemples : les prothèses internes etexternes, les chaussures orthopé-diques) ainsi que les grands appa-reillages (exemples : les fauteuilsroulants, les lits médicalisés).

� 2.2.3 “HOSPITALISATION”

Les garanties s’appliquent auxhospitalisations :

- ayant pour but le traitement médicalou chirurgical d’une maladie, d’unaccident ou d’une maternité,

- en soins palliatifs, moyens séjours,soins de suite et de réadaptation,séjours en établissements de rééduca-tion fonctionnelle,

- en établissements spécialisés.

Dans les limites mentionnées sur vosConditions Particulières et les condi-tions d’application du contrat décri-tes à l’article 4.2, vous êtes couvertpour les garanties suivantes :

• Honoraires et frais de séjoursremboursés :

- ensemble des honoraires de consul-tations et frais de soins liés aux trai-tements et aux actes chirurgicauxpratiqués au cours d’une hospitali-sation,

- frais de séjour (ou prix de pen-sion) facturés au cours d’unehospitalisation.

• Ticket modérateur forfaitaire

Si vos Conditions Particulièresle prévoient, prise en charge du tic-ket modérateur forfaitaire.

• Forfait journalier hospitalier

Participation de la personne hospi-talisée aux frais d’entretien et d’hébergement, facturée pour toutehospitalisation. Son montant varieselon le type d’établissement de soins.

• Chambre particulière

Si vos Conditions Particulières leprévoient, prise en charge du supplé-ment facturé par l’établissement hospi-talier dans les limites indiquées auxConditions Parti culières, pour lachambre parti culière demandée par lapersonne assurée.

• Forfait multimédia

Si vos Conditions Particulières leprévoient, prise en charge des frais detélévision, de téléphone, de connexioninternet, de location d’appareil multi-média etc., dans les limites indi-quées aux Conditions Particulières.

• Frais de transport

Prise en charge des frais de transportmédicalement prescrits et rembour-sés par la Sécurité sociale, figurantsur vos Conditions Particulières.

• Frais d’accompagnement

Si vos Conditions Particulières leprévoient, règlement des frais enga-gés à l’occasion d’une hospitalisation(exemples : repas de l’accompagnant,lit supplémentaire…).

Prise en charge dans les établisse-ments où l’accompagnement est


21• • • • •

autorisé (ou en “Maison desParents”) suite à l’hospitalisationd’un assuré de moins de 15 ansou d’un patient handicapé, assuréau contrat, quel que soit son âge.

Garantie non applicable en éta-blissement spécialisé.

• Prime de naissance ou d’adoption

Si vos Conditions Particulières le

prévoient, vous bénéficiez d’uneprime forfaitaire à la naissance ou àl’adoption de votre enfant.

Cette prime est versée uniquementsi votre enfant est inscrit à son touren tant qu’assuré sur votre contratdans les 3 mois de sa naissanceou de son adoption. Une seuleprime est versée par famille (aupère ou à la mère) à cette occasion.

Selon ce que mentionnent vosConditions Particulières, vous êtesgaranti pour l’ensemble des prestationsde prévention prévues pour lescontrats “responsables” ou pour cer-taines d’entre elles seulement.

Nous intervenons en complément duRégime Obligatoire (RO), dans lalimite des montants de chacune des garanties indiquées sur vosConditions Particulières.

Liste des prestations de préventionprévues pour les contrats “responsa-bles”, (article R 871-2 II du Code de laSécurité sociale) :

La liste des prestations de prévention ci-dessous est susceptible d’évolutions etde modifications par la Sécurité sociale.

• 1. scellement des puits, sillons et fissures, (1ère et 2ème molaires), avant14 ans,

• 2. détartrage annuel complet, effectuéen deux séances maximum,

• 3. bilan du langage oral et/ou d’aptitu-des à l’acquisition du langage écrit,avant 14 ans,

• 4. dépistage de l’hépatite B,

• 5. dépistage une fois tous les 5 ans detroubles de l’audition chez les plusde 50 ans,

• 6. acte d’ostéodensitométrie rembour-sable par la Sécurité sociale ; chezles femmes de plus de 50 ans (unefois tous les 6 ans),

• 7. les vaccinations suivantes :

a) diphtérie, tétanos et poliomyélite :tous âges,

b) coqueluche : avant 14 ans,c) hépatite B : avant 14 ans,d) BCG : avant 6 ans,e) rubéole : adolescentes qui n’ont

pas été vaccinées et pour lesfemmes non immunisées désirantun enfant,

f) haemophilus influenzae B (mé- ningites, arthrites, pneumopa-thies…),

g) infections invasives à pneumo-coques : enfants de moins de18 mois.

2.3 • LA PRÉVENTION

3L’OPTION ALLOCATION JOURNALIÈRE D’HOSPITALISATION

L’OPTION ALLOCATION JOURNALIÈRE D’HOSPITALISATION

24

• • • • •

• • • • •

Si vos Conditions Particulières lementionnent, il s’agit du versementd’une somme forfaitaire pour chaquejournée d’hospitalisation.

L’hospitalisation doit être médicale-ment prescrite, être remboursée par laSécurité sociale et débuter postérieure-ment à la date d’effet de l’adhésion ou de

l’ajout d’un assuré. Ces allocations jour-nalières sont versées uniquement pourles séjours se déroulant pendant lapériode de garantie.

Les allocations journalières ne sontdues qu’à compter du jour qui suit lapremière nuit d’hospitalisation.

La garantie s’applique dans les établisse-ments hospitaliers publics ou privésagréés par le Ministère de la Santé, dansun service de court séjour (médecine,chirurgie, maternité) exclusivement.

La garantie s’applique uniquement surle territoire métropolitain et dansles départements d’outre-mer.

Outre ce qui figure aux exclusionsgénérales, article 1.7, les séjours dansles établissements suivants SONT ÉGA-LEMENT EXCLUS de la garantie :

- l’hospitalisation de jour,

- les séjours en instituts médico-pédagogiques,

- les séjours en établissements spé-cialisés,

- les séjours en établissements derééducation fonctionnelle,

- les moyens séjours et les séjours enétablissements de soins palliatifs,

- les séjours en soins de suite et deréadaptation.

Le montant journalier de l’allocation for-faitaire ainsi que le nombre de jours maxi-mum de versements de celle-ci figurent

sur vos Conditions Particulières.

Ces limites s’entendent par assuré.

3.1 • LES RÈGLES DE FONCTIONNEMENT

3.2 • LES SÉJOURS HOSPITALIERS OUVRANT DROIT À LA GARANTIE

3.3 • LE PLAFOND DE LA GARANTIE

4LE RÈGLEMENT DES PRESTATIONS

LE RÈGLEMENT DES PRESTATIONS

26

• • • • •

• • • • •

� 4.1.1 LA TÉLÉTRANSMISSION

L’adhérent et les personnes assu-rées, nous autorisent à recueillir direc-tement auprès de la Caisse Primaired’Assurance Maladie (CPAM) ou de toutautre organisme gestionnaire duRégime Obligatoire (RO), les infor-mations nécessaires aux rembourse-ments complémentaires prévus aucontrat.

� 4.1.2 LES DOCUMENTS À NOUSCOMMUNIQUER

L’assuré doit nous adresser dans lesmeilleurs délais, et au plus tard dansles six mois qui suivent le rem-boursement de Sécurité sociale oul’engagement des dépenses, les jus-tificatifs décrits ci-après.

• Pour les actes et soins médicaux,la pharmacie ainsi que les fraisd’optique, dentaire et d’appa-reillage remboursés par laSécurité sociale :

- les décomptes de la Sécurité socialesauf s’ils ont été adressés par télé-transmission et/ou tiers payant,

- la prescription médicale,

- le justificatif de changement devue en cas de renouvellement del’équipement optique sur unepériode inférieure à deux ans,c’est-à-dire :

. une attestation de l’ophtalmolo-giste, certifiant que la vue de l’as-suré a évolué,. ou, à défaut, la communicationde l’ancienne et de la nouvelleordonnance,

- les factures originales acquittéesprécisant le montant des dépenses.

• Pour les actes et soins médicauxainsi que les frais d’optique, den-taire et d’appareillage non rem-boursés par la Sécurité sociale :

- la prescription médicale (quandelle existe),

- les factures originales acquittées etdétaillées.

• Pour la pharmacie prescrite nonremboursée par la Sécuritésociale ainsi que les médicamentsen automédication et la pharma-cie préventive non remboursés :

- la prescription médicale pour lesmédicaments, vaccins et contra-ceptifs prescrits,

- les factures originales acquittées etdétaillées.

• Pour les hospitalisations :

- les décomptes de la Sécurité sociale,

- les factures acquittées et détaillées,

- le “bulletin d’hospitalisation” ren-seigné précisant la durée du séjouret mentionnant la discipline.

L’adhérent reçoit le règlement des prestations de santé au nom et pourle compte de l’ensemble des assurés au contrat.

4.1 • QUE DEVEZ-VOUS FAIRE ?

LE RÈGLEMENT DES PRESTATIONS • • • • •

27• • • • •

� 4.2.1 LES CONDITIONS D’APPLICATIONDE VOS GARANTIES

Pour que vos frais soient pris encharge, la date des soins ou celle detoute autre prestation doit sesituer entre la date de prise d’effetdes garanties (y compris pour dessoins prescrits antérieurement) et ladate de cessation des garanties.

� 4.2.2 LES MODALITÉS D’APPLICATIONDES LIMITES DE REMBOURSEMENTS

Les limites de remboursements devotre contrat sont précisées sur vosConditions Particulières.

• Pour la Garantie Optique adulte,s’agissant des lunettes, elle s’ap-plique aux frais exposés pour l’a-chat d’un équipement composé dedeux verres et d’une monture, parpériode de deux ans, si votre for-mule de garantie prévoit un rem-boursement au-delà du Tarif deResponsabilité.

Exception : En cas de renouvelle-ment de l’équipement justifié parune évolution de la vue, la garanties’applique par période d’un an.

• Pour la Garantie Optique enfant,elle s’applique par période d’un an.Nous prenons en charge jusqu’à

deux équipements par an, dans lalimite du plafond annuel.

• Pour les autres garanties, les limi-tes de remboursements expriméespar an s’entendent par annéed’assurance et non par annéecivile.

Les montants de garanties nonconsommés au cours d’une annéed’assurance ne se reportent pasd’une année sur l’autre ou au pro-fit d’un autre assuré.

Les remboursements interviennenttoujours dans la limite des fraisréellement exposés par l’assuré.

Les limites de remboursements sontcalculées par personne assurée.

Les limites de remboursement expri-mées en pourcentage de la Base deRemboursement de la Sécurité sociale(BR), incluent le taux de rembourse-ment du Régime Obligatoire (RO).Les limites de remboursement expri -mées en euros interviennent en complément des remboursementsdu Régime Obligatoire (RO).

La participation forfaitaire soli-daire et les franchises ne sont pasprises en charge.

• Pour l’option Allocation Journa -lière d’Hospitalisation

Le “bulletin d’hospitalisation” rensei-gné, précisant la durée du séjour etmentionnant la discipline.

� 4.1.3 L’ADRESSE DE CORRES PONDANCE

GMF Prestations Santé - CS 77049 -67037 Strasbourg cedex.

4.2 • QUE RÉGLONS-NOUS ?


28

• • • • •

• • • • •

Conformément à la loi, les assurésdisposent du libre choix de leur pro-fessionnel de santé (opticien, den-tiste etc.)

Cependant, si vos ConditionsParticulières le prévoient, vous pou-vez bénéficier des services de notre par-tenaire SANTÉCLAIR tels que :

- l’accès à des réseaux de professionnelsde la santé partenaires de SANTÉCLAIR

pratiquant le tiers payant et proposantdes tarifs négociés vous permettant dediminuer vos restes à charge,

- un service d’analyse de vos devis santéen optique, prothèses dentaires, audio-prothèses, ou en chirurgie lorsque

vous vous rendez chez un profession-nel de la santé qui ne fait pas partiedes réseaux partenaires de SANTÉCLAIR,

Vous bénéficiez également de presta-tions accessibles depuis votre espacepersonnel sur gmf.fr, telles que :

- “Géoclair” : un outil de géolocalisa-tion des professionnels de la Santé par-tenaires de SANTÉCLAIR pour trouver lepraticien le plus proche de chez vous,

- “Hospiclair” : un outil internet derecherche et d’information sur les établis-sements hospitaliers (palmarès par spé-cialités, tarifs des chambres particulières,indications des montants des dépasse-ments d’honoraires possibles…),

Pour les hospitalisations en éta-blissement spécialisé la prise encharge des honoraires et frais deséjour, frais de chambre particulière etforfait multimédia, comporte deslimitations spécifiques décritessur vos Conditions Particulières.

� 4.2.3 LES LIMITATIONS SPÉCIFIQUESDURANT LA PÉRIODE PROBATOIRE

Lors de l’adhésion au contrat, unepériode probatoire peut être applica-ble. Elle entraîne une limitation deprise en charge de vos frais desoins.

Cette limitation temporaire des rem-boursements concerne uniquement les

frais d’optique (en dehors des chirurgies réfractives de l’œil), les pro-thèses dentaires non rembourséespar la Sécurité sociale, la parodontienon remboursée, ainsi que lesimplants dentaires.

La durée de cette période proba-toire et les limitations de rembour-sement par type de soins sontprécisées sur vos ConditionsParticulières.

Lorsque l’inscription d’un nouvelassuré intervient au cours de lapériode probatoire, celle-ci est appli-quée uniquement pour la durée res-tant à courir au contrat à cette date.

4.3 • LES SERVICES SANTÉCLAIR

LE RÈGLEMENT DES PRESTATIONS • • • • •

29• • • • •

• Attestation de tiers payant

Si vos Conditions Particulières leprévoient, vous disposez d’un servicede tiers payant complémentaireauprès d’un réseau national de profes-sionnels de santé. Ce service vouspermet d’éviter l’avance des frais desoins avant le remboursement par laSécurité sociale et/ou par vos garantiescomplémentaires.

Le tiers payant complémentaire inter-vient pour les dépenses prises encharge par vos Garanties Santé, enpartie ou en totalité, sur présentationde votre attestation de tiers payant àjour, auprès des professionnels desanté signataires.

Seules les dépenses de santé men-tionnées sur votre attestation sontprises en charge en tiers payant. Cetteattestation personnelle est renouveléeannuellement et délivrée au domicilede l’adhérent.

Celle-ci devra nous être restituéedans les plus brefs délais en cas derésiliation du présent contrat oude perte de vos droits d’assurésocial.

• Engagement de prise en chargehospitalière

Sur votre demande, nos services trans-mettent à l’établissement choisi pourvotre hospitalisation, un engagementde prise en charge hospitalière. Cetaccord est limité aux garanties acquisessur votre contrat au jour de l’hospitali-sation et vous dispense ainsi d’avancerces frais.

Les frais non pris en charge parvotre garantie (exemples : dépen-ses personnelles) ou ceux qui excè-dent vos garanties, seront à réglerdirectement par vous.

4.4 • L’ATTESTATION DE TIERS PAYANT ET L’ENGAGEMENT DE PRISE ENCHARGE HOSPITALIÈRE

- “Top des médocs” : service interactifqui permet de trouver le médicamenten automédication ayant le meilleurrapport efficacité/prix, à partir dessymptômes identifiés,

- “No smoking®” : un module interactifd’aide au sevrage tabagique,

- “Dépist’âge” : un module interactifdélivrant des conseils de préventionadaptés à chaque âge.


30

• • • • •

• • • • •

Si vous bénéficiez d’une autre garantiesanté complémentaire auprès d’un orga-nisme de prévoyance ou d’assurancesanté, il vous est rappelé que par l’ap-plication du principe indemnitaire,les remboursements ou les indemni-sations des frais occasionnés parune maladie, une maternité, ou unaccident ne peuvent excéder le mon-tant des frais restant à votre chargeaprès les remboursements de toutenature auxquels vous avez droit.

Les garanties de même naturecontractées auprès de plusieurs

organismes assureurs produisentleurs effets dans la limite de chaquegarantie quelle que soit sa date desouscription. Dans cette limite, vouspouvez obtenir l’indemnisation envous adressant à l’organisme devotre choix.

Si des remboursements ont déjà étéeffectués par un autre organisme, vousdevez nous fournir les justificatifs origi-naux et les décomptes de cet organisme.Nous vous réglons alors le reste àcharge en fonction des Garanties Santéde votre contrat.

4.5 • LE CUMUL D’ASSURANCES SANTÉ

5LA VIE DU CONTRAT

LA VIE DU CONTRAT

32

• • • • •

• • • • •

5.1 • LA PRISE D’EFFET DE VOS GARANTIES

� 5.1.1 LA PRISE D’EFFET IMMÉDIATE

Vos garanties prennent effet à compterde la date indiquée sur vos ConditionsParticulières, sous réserve de l’en-caissement effectif de la premièrecotisation ou fraction de cotisation.

� 5.1.2 LE DÉLAI D’ATTENTE

Si vos Conditions Particulières leprévoient, un délai d’attente estapplicable avant toute prise encharge ou versement :

- des frais de soins liés à une hospita-lisation,

- de la prime de naissance ou d’adop-tion.

Sa durée est précisée sur vosConditions Particulières.

Lorsque l’inscription d’un nouvelassuré intervient au cours du délaid’attente, celui-ci est appliqué unique-ment pour la durée restant à courir aucontrat pour vous à cette date.

Ce délai d’attente n’est pas appliqué :

- si l’hospitalisation de l’assuré estconsécutive à un accident posté-rieur à son inscription au contrat,

- si l’adhérent, lorsqu’il est assuréau contrat, fournit lors de sonadhésion des justificatifs détaillés(certificat de radiation, certificat derésiliation…) d’un précédent contratsanté, le garantissant auprès d’unautre organisme au jour de sonadhésion au contrat ou résilié depuismoins de 3 mois à cette date.

Délai de renonciation au contratsouscrit dans le cadre d’un démar-chage au domicile ou sur le lieu detravail (article L 112-9 du Code desassurances).

Toute personne physique qui fait l’objetd’un démarchage à son domicile, à sarésidence ou à son lieu de travail, mêmeà sa demande, et qui signe dans ce cadreune proposition d’assurance ou uncontrat à des fins qui n’entrent pas dans

le cadre de son activité commerciale ouprofessionnelle, a la faculté d’y renoncerpar lettre recommandée avec accusé deréception pendant le délai de 14 jourscalendaires révolus à compter du jour dela conclusion du contrat, sans avoir àjustifier de motifs ni à supporter depénalités.

Cette disposition n’est pas applica-ble si vous avez déjà mis en jeu lesgaranties du contrat.

5.2 • DÉLAI DE RENONCIATION AU CONTRAT SOUSCRIT DANS LE CADRED’UN DÉMARCHAGE

LA VIE DU CONTRAT • • • • •

33• • • • •

5.4 • L’ÉVOLUTION DE VOS GARANTIES

Vous pouvez faire évoluer les garantiesdes assurés, à la hausse comme à labaisse, après un délai minimumd’un an d’assurance dans la formulechoisie et ce pour chacun des assu-rés.

Les modifications législatives ou réglemen-taires peuvent entraîner une baisse des rem-boursements de votre Régime Obligatoire(RO). Afin de conserver l’équilibreinitial du contrat, nous pourrons révi-ser à la baisse les garanties impactées.

Votre contrat est annuel et renouveléautomatiquement d’année en année àchaque échéance principale par tacitereconduction.

Les Garanties Santé sont des garantiesviagères et ne sauraient être rési-liées par nous en fonction de votreâge ou de votre état de santé actuelou futur.

L’option Allocation Journalière d’Hos -pitalisation prend fin automatiquement

à l’échéance principale qui suit le70ème anniversaire de chaque per-sonne assurée en bénéficiant.

En cas de décès de l’adhérent, lesgaranties sont maintenues pour les autres assurés figurant aux ConditionsParticulières pendant une période dedeux mois. Au-delà de cette période, undes assurés, s’il est majeur peut adhé-rer afin de continuer l’engagementinitial. Passé ce délai, le contrat est rési-lié pour l’ensemble des assurés.

Il vous suffit d’envoyer votre lettre derenonciation en recommandée avecaccusé de réception à GMF -“servicerenonciation” 45930 Orléans cedex 09,selon le modèle ci-après.

Vos garanties cesseront à compter de laréception de votre lettre de renonciationet vous serez remboursé dans les30 jours des sommes déjà versées

excepté celles correspondant à lapériode de garantie déjà écoulée.

“Je soussigné(e) (nom, prénom, adressecomplète) désire renoncer au contratsouscrit dans le cadre d’un démarchage(nom du contrat, numéro de contrat,date de souscription).

Date et signature”.

5.3 • LA DURÉE DE VOS GARANTIES

LA VIE DU CONTRAT

34

• • • • •

• • • • •

Les critères tarifaires retenus pour le calcul de votre cotisation sont l’âge dechaque assuré, les niveaux desGaranties Santé, le Régime Obligatoire(RO) de Sécurité sociale de chaqueassuré, le lieu de résidence de l’adhé-rent, le nombre de personnes assu-rées au contrat ainsi que la présenced’options au contrat.

• Évolution de votre cotisation à l’échéance principale :

- évolution automatique en fonctionde l’âge de chaque personneassurée,

- évolution du fait des résultats

techniques pour l’ensemble desassurés au contrat collectif, relevantdes mêmes catégories et critères tari-faires.

• Évolution de votre cotisation encours d’année suite à :

- changement du lieu de résidence del’adhérent,

- changement de Régime Obligatoire(RO) d’un assuré,

- modifications législatives ou régle-mentaires de nature fiscale ousociale, en particulier celles ayant unimpact sur les remboursements devotre régime de Sécurité sociale.

L’adhérent est tenu de nous informerdans les 15 jours de sa connaissancede tout événement concernant chaquepersonne assurée et susceptible demodifier les modalités de gestion àsavoir notamment tout changement :

- de numéro de Sécurité sociale,

- de caisse primaire d’assurance maladieou du centre de paiement,

- de régime de Sécurité sociale,

- de domicile ou de coordonnées ban-caires,

- dans la situation ou la compositionfamiliale, notamment naissance, ma -riage, conclusion d’un pacte civil desolidarité, séparation, divorce, décès ouperte de la qualité d’ayant droit.

Le changement de régime social pour unautre régime autorisé par le contrat estpris en compte à la date de changementeffectif du régime, même en cas de noti-fication tardive.

Toute réticence ou déclaration inten-tionnellement fausse, toute omissionou déclaration inexacte de l’adhérent,à l’adhésion ou au cours de l’adhé-sion, lorsqu’elle change l’objet durisque ou en diminue notre opinion,même si elle a été sans influence surle règlement de prestations santéet/ou le versement d’allocations jour-nalières d’hospitalisation, entraîne lanullité du présent contrat.

5.6 • VOS DÉCLARATIONS ET LEURS CONSÉQUENCES

5.5 • VOTRE COTISATION


35• • • • •

Le montant de votre cotisation vous estcommuniqué lors de chaque échéance,sur votre avis d’échéance. Elle est paya-ble annuellement et d’avance sauf men-tion contraire sur vos ConditionsParticulières et sur l’avis d’échéance.

Si vous ne payez pas votre cotisationou une fraction de cotisation récla-mée dans les 10 jours suivant sonéchéance, nous pouvons vous envoyerpar lettre recommandée une mise endemeure adressée à votre dernier domi-cile déclaré.Celle-ci entraîne la suspension desgaranties 30 jours plus tard.

À défaut de règlement dans les40 jours qui suivent l’envoi de cette

mise en demeure, votre adhésionsera résiliée et vous serez vous et lesautres assurés exclus du contrat collec-tif. Vous perdrez de ce fait votre qualitéd’adhérent à l’A.D.A.C.C.S.

La suspension de la garantie ou larésiliation pour non-paiement de lacotisation ne vous dispense pas del’obligation de payer les cotisationsémises ainsi qu’éventuellement lesfrais de poursuite et de recouvre-ment.

Les frais de soins prescrits ou effec-tués, durant cette période de suspen-sion et à l’issue de celle-ci en cas derésiliation, ne seront pas pris encharge.

Votre adhésion au contrat est annuelle etreconduite automatiquement d’année enannée sauf résiliation par vous à l’échéance principale. Vous disposezd’un droit annuel de résiliation moyen-nant un préavis de deux mois ainsiqu’en cours d’année dans certainescirconstances décrites dans le tableauci-après.

Lorsque vous résiliez le contrat, vousdevez nous le notifier, soit par lettrerecommandée, soit par déclaration faitecontre récépissé auprès de nos AgencesGMF.Lorsque le contrat est résilié à l’échéance principale, la date de départdu délai de préavis est celle de l’envoifigurant sur la lettre recommandée oucelle du récépissé.

5.8 • LA FIN DE VOTRE ADHÉSION/LA RÉSILIATION DU CONTRAT

5.7 • LE PAIEMENT DE VOTRE COTISATION ET LES CONSÉQUENCES DUNON-PAIEMENT

LA VIE DU CONTRAT

36

• • • • •

• • • • •

RÉSILIATION OU RETRAIT D’UN ASSURÉ PAR VOUS

MOTIFSDÉLAI D’ENVOI DE LA LETTRE

RECOMMANDÉEPRISE D’EFFET

Faculté annuelle de résiliation du contrat.

Au plus tard 2 mois avantl’échéance principale.

Au jour de l’échéance principale à zéro heure.

Faculté annuelle de retrait d’un assuré au contrat.

Au plus tard 2 mois avantl’échéance principale.

Au jour de l’échéance principale à zéro heure.

Adhésion à un contrat groupe santé obligatoirevia votre employeur.

À tout moment au cours devotre contrat.

Au 1er jour du mois qui suit la réception de votredemande et d’un justificatif de l’employeur.

Adhésion au bénéfice dela CMU.


Au 1er jour du mois qui suit la réception de vosjustificatifs.

Adhésion au bénéfice dela CMU-C.


Au jour de réception de votrelettre justificative.

Augmentation de votrecotisation suite à changement du lieu derésidence de l’adhérent ou de changement de RégimeObligatoire d’un assuré (cf. article 5.4).

Au plus tard 3 mois suivant la date de l’événement.

Un mois après la réception de votre lettre justificativede résiliation.

Réduction par nous de vosgaranties contractuelles endehors des modificationslégislatives ou réglementaires.

Au plus tard un mois après avoir reçu les documentscontractuels modifiés.

Au 1er jour du mois qui suit la réception de votre lettre de résiliation.

Changement de régime deSécurité sociale vers un régimenon accessible au présentcontrat.

Dès que vous en avezconnaissance.

30 jours après la date deréception de votre lettre derésiliation.

Vous ne résidez plushabituellement en Francemétropolitaine ou dans l’un desdépartements d’outre-mer.

Dès que vous en avezconnaissance.

30 jours après la date deréception de votre lettre derésiliation.

Le contrat peut être résilié dans les cas et conditions énoncés dans les tableaux ci-dessous :


37• • • • •

Lorsque nous résilions le contrat,nous vous adressons la notification parlettre recommandée à votre dernierdomicile déclaré.

Lorsque le contrat est résilié aucours d’une période d’assurance,

nous vous remboursons la fraction decotisation afférente à la période nongarantie sauf lorsque nous résilionsle contrat pour non-paiement decotisation.

RÉSILIATION PAR NOUS

MOTIFSDÉLAI D’ENVOI DE LA LETTRE

RECOMMANDÉEPRISE D’EFFET

Non-paiement de votrecotisation ou d’une fraction de cotisation.

Envoi d’une lettre de mise en demeure au plus tôt 10 jours après l’échéance.

Suspension 30 jours aprèsl’envoi de la lettre de mise en demeure.

Résiliation 10 jours aprèsl’expiration du délai de 30 jours précité.

Omission, inexactitude,déclaration intentionnellementfausse ou fraude de l’adhérent(cf. article 5.6).

Envoi d’une lettrerecommandée dès que nous en avons connaissance.

Résiliation 10 jours après l’envoi de la lettrerecommandée.

Changement de régime deSécurité sociale vers un régimenon accessible au présentcontrat.

Dès que nous en avonsconnaissance.

30 jours après la date d’envoi denotre lettre de résiliation.

Vous ne résidez plushabituellement en Francemétropolitaine ou dans l’un desdépartements d’outre-mer.

Dès que nous en avonsconnaissance.

30 jours après la date d’envoi denotre lettre de résiliation.

Il s’agit du droit, de nous substituer à lapersonne assurée pour récupérerauprès d’un tiers responsable, les

sommes que nous avons payées au titredes Garanties Santé.

Il s’agit du délai au-delà duquel aucuneréclamation ou demande de rembour-sement ne peut plus être présentée.

Toute action dérivant du présent contratest prescrite par deux ans à dater del’événement qui y donne naissance.

5.9 • LA SUBROGATION

5.10 • LA PRESCRIPTION

LA VIE DU CONTRAT

38

• • • • •

• • • • •

Si un différend persiste entre vous etnous, vous pouvez vous adresser ànotre “Service Sociétaires” : 76, ruede Prony 75857 Paris cedex 17.

Nous accuserons réception de votreréclamation dans les 10 jours ouvrablesà compter de sa réception, sauf si uneréponse vous est apportée entre-temps.

Nous nous engageons à vous répondreou à vous tenir informé du déroulementdu traitement de votre réclamation dansun délai maximum de 2 mois.

En cas de refus partiel ou total de fairedroit à votre réclamation, vous pourrezensuite saisir le Médiateur(*) auprèsde la GMF : Monsieur le Médiateurauprès de la GMF - 76, rue de Prony75857 Paris cedex 17.

(*) Convention de médiation entre la GMFet l’Association Nationale des Sociétaires dela Garantie Mutuelle des Fonctionnaires(ANS-GMF) signée en date du 8 février1995, avec avenant du 4 septembre 2002.

Toutefois ce délai ne court :

- en cas de réticence, omission, déclara-tion fausse ou inexacte sur le risque,qu’à compter du jour où nous enavons eu connaissance,

- en cas de demande de remboursement,qu’à compter du jour où les intéressésen ont eu connaissance, s’ils prouventqu’ils l’ont ignoré jusque là,

- quand l’action de l’assuré contre l’as-sureur a pour cause le recours d’untiers, qu’à compter du jour où ce tiersa exercé une action en justice contrel’assuré ou a été indemnisé par cedernier.

La prescription peut être interrompuepar l’une des causes ordinaires d’inter-ruption de celle-ci :

- citation en justice, même en référé,

- acte d’exécution forcée (commandementou saisie) signifié à l’encontre de celuique l’on veut empêcher de prescrire,

- reconnaissance du droit de celui contrelequel la prescription devrait jouer,

ainsi que dans les cas ci-après :

- désignation d’experts à la suite d’unedemande de remboursement,

- envoi d’une lettre recommandée avecaccusé de réception :

. de l’adhérent ou de l’assuré à nouspour le règlement des prestationssanté et/ou allocation journalièred’hospitalisation,

. de nous à vous pour action en paie-ment de la cotisation.

La prescription peut aussi être suspen-due par la mise en œuvre de la procé-dure de médiation prévue au présentcontrat ou par la conclusion d’uneconvention de procédure participativeprévue à l’article 2062 et suivants duCode Civil.

5.11 • LA RÉCLAMATION/LA MÉDIATION

Notes…

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

GMF ASSURANCES - Société anonyme d’assurance au capital de 181 385 440 euros entièrement versé - Entreprise régie par le Code des assurances - R.C.S. Paris B 398 972 901 - APE 65.12ZSiège social : 76, rue de Prony 75857 Paris cedex 17 - Adresse postale : 45930 Orléans cedex 9 - LA SAUVEGARDE - Société anonyme d’assurance au capital de 38 313 200 euros entièrementversé - Entreprise régie par le Code des assurances - R.C.S. Paris B 612 007 674 - APE 65.12Z - Siège social : 76, rue de Prony 75857 Paris cedex 17 - Adresse postale : 45930 Orléans cedex 9

SANTÉ Complémentaire - GMF.fr · vous permet de bénéficier d’un taux de Taxe Spéciale sur...

Documents

Transcript of SANTÉ Complémentaire - GMF.fr · vous permet de bénéficier d’un taux de Taxe Spéciale sur...