SANTÉ MNEC RESPONSABLEDemande d'adhésion

Cadre réservé à IdentItés Mutuelle

conseiller : agence :

origine : action :

M. Mme Marié(e), Concubin(e), Pacsé(e) Célibataire divorcé(e) Veuf(ve)

nom : ...........................................................................................................................................................................................................................................

Prénom : ......................................................................................................................................................................................................................................

Adresse : .......................................................................................................................................................................................................................................

Code postal : Ville : .............................................................................................................................................................................

Régime social : Général Alsace Moselle date d'effet : 1er / _ _ / 20 _ _

n° sécurité sociale : Profession : ...........................................................................................

téléphone : e-mail : ............................................................. @ ...............................................................................

Adhérent : sPelC sneC snePl

établissement scolaire : .....................................................................................................Ville : ................................................................................

Je souhaite recevoir mes relevés de prestations par e-mail (et non par courrier).

J'accepte d'être contacté(e) ultérieurement par Identités Mutuelle par courrier électronique, à des fins d'enquête ou d'information sur les nouveaux produits ainsi que les offres du moment. À l'occasion de chaque envoi, j'aurai la possibilité de mettre fin à toute communication.

Adhérent

* Une seule option obsèques par bénéficiaires. L'option ne peut être souscrite qu'au profit d'un assuré de plus de 18 ans.

Bénéficiaire Nom - PrénomDate

de naissance(-- / -- / ----)

Option Allocation Obsèques* Cotisation mensuelle

TOTAL1000€ 2000€ Complémentaire Obsèques

Adhérent +Conjoint +enfant +enfant +enfant Gratuité à partir du 3e enfant

enfant Gratuité à partir du 3e enfant

Périodicité paiement des cotisations mensuelle trimestrielle annuelle COtisAtiOn mensuelle tOtAle ...................................................................€

Bénéficiaires et garanties

Je demande à souscrire, pour moi et mon conjoint (ou concubin), à la garantie Capital Premier pour un capital de 40 000 € en cas de décès ou de perte totale et irréversible d'autonomie par accident pour ................ € par mois et par assuré. (montant de la cotisation : 3,40 e par mois jusqu'à 69 ans - 9,10 e par mois de 70 à 80 ans - âge maximum à l'adhésion : 75 ans)

Je reconnais avoir reçu et pris connaissance du règlement et notice de Capital Premier. les bénéficiaires en cas de décès sont : mon conjoint survivant, non divorcé, non séparé de corps judiciairement, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défauts mes héritiers par parts égales. Pour tout autres clause bénéficiaire demandez le formulaire d'adhésion et désignation de bénéficiaire à Identités Mutuelle.

Garantie Accident

Je demande à adhérer au contrat santé MneC IdentItés Mutuelle, pour les garanties ci-dessus. Je certifie :- avoir reçu et pris connaissance de la notice d'information du contrat MneC IdentItés Mutuelle,- avoir reçu et pris connaissance du règlement de la Mutuelle et de ses statuts,- que les renseignements communiqués sur ce bulletin sont exacts et sincères.J'autorise l'échange de données entre Identités Mutuelle et ma caisse de sécurité sociale afin de bénéficier de la télétransmission.

Au terme de l'article l.221-18 du Code de la mutualité, toute personne physique ayant adhéré, à des fins qui n'entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, à un règlement mutualiste à distance, dispose d'un délai de quatorze jours calendaires révolus pour y renoncer, sans avoir à justifier de motif ni à supporter de pénalités. Ce délai commence à courir :- soit à compter du jour où l'adhésion a pris effet ;- soit à compter du jour où l'intéressé reçoit les conditions d'adhésion et les informations, si cette dernière date est postérieure.

Je reconnais avoir reçu le dossier d'adhésion complet (statuts, Règlement Mutualiste, détails de Garanties, devis)

Fait à : ........................................................................... le : ............................................................

signature obligatoire (précédée de la mention « lu et approuvé »)

Ex.

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À retourner à Mnec IdentItés Mutuelle - 44, boulevard Guist'hau - 44000 nAntes

Pièces à joindre :n mandat sePA dûment signén Relevé d'identité bancaire (RiB) n Copie de l'attestation de sécurité sociale de

chacun des assurésn Certificat de scolarité pour les enfants de plus

de 16 ansn si vous avez déjà une couverture santé, joindre

un justificatifn Copie de votre carte d'adhérent sPelC, sneC

ou snePl

Les données personnelles que vous nous avez com muniquées (par courrier, téléphone, messagerie électronique ou tout autre moyen) sont nécessaires pour les traitements informatiques liés à la gestion de votre contrat. Elles peuvent être utilisées, sauf opposition de votre part, à des fins de sollicitations commerciales. Elles peuvent également faire l’objet de traitements spécifiques et d’informations aux autorités compétentes dans le cadre des dispositions législatives et réglementaires en vigueur notamment relatives à la lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme. Elles pourront être utilisées par nos mandataires, nos réassureurs, nos partenaires et organismes professionnels. Vous pouvez à tout moment exercer vos droits d'op po sition, de communication, de rectification, et de sup pres sion des données vous concernant auprès de Identités Mutuelle, responsable du traitement, 24 boulevard de Courcelles, 75017 Paris.

Contrats responsables :

n sÉCuRitÉ n COnFORt n stAnDinG + n stAnDinG ++ n OPtimA n OPtimA +

IDENTITÉS MUTUELLE Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité • SIREN 379 655 541 Siège social : 24 boulevard de Courcelles • 75017 PARIS • www.identites-mutuelle.com

BA MNEC/10-2015

Mandat de prélèveMent SepaEn signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (a) la mutuelle IdentItéS MUtUelle à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la mutuelle IdentItéS MUtUelle.Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque suivant les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : •dansles8semainessuivantladatededébitdevotrecomptepourunprélèvementautorisé. •Sanstarderetauplustarddansles13moisencasdeprélèvementnonautorisé.

Débiteur (B) : Identifiant Créancier SEPA (ICS) : Fr46ZZZ391159

Créancier (a) :

Nom : Identités MutuelleAdresse : 24 bd de CourcellesCode postal : 75017 Ville : parisPays : France

Votre nom : ...................................................................................................................

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Signature Nota : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

veuillez compléter tous les champs du mandat.

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Nom : Identités MutuelleAdresse : 24 bd de CourcellesCode postal : 75017 Ville : parisPays : France

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Sécurité sociale inclus sauf forfait

SÉCURITÉ CONFORT STANDING + STANDING ++ OPTIMA OPTIMA +

SOINS COURANTS Consultations, visites Généralistes signataires du CAS (2) 100% 100% 150% 150% 200% 200%Consultations, visites Spécialistes signataires du CAS (2) 100% 100% 150% 150% 300% 300%Consultations, visites Généralistes non signataires du CAS (2) 100% 100% 130% 130% 150% 150%Consultations, visites Spécialistes non signataires du CAS (2) 100% 100% 130% 130% 200% 200%Auxiliaires médicaux : infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pédicure-podologue, masseurs-kinésithérapeutes 100% 100% 150% 150% 150% 150%

Analyses et examens de laboratoire 100% 100% 150% 150% 150% 150%Actes d'Imagerie 100% 100% 150% 150% 300% 300%Transport 100% 100% 100% 100% 100% 100%PHARMACIEMédicaments remboursés à 65% et 30% 100% 100% 100% 100% 100% 100%Médicaments remboursés à 15% 100% 100% 100% 100% 100% 100%HOSPITALISATION CHIRURGICALE, MÉDICALE, AMBULATOIRE ET MATERNITÉ (1)

Honoraires secteur conventionné signataires du CAS (2) 100% 100% 150% 150% 400% 400%Honoraires secteur conventionné non signataires du CAS (2) 100% 100% 130% 130% 200% 200%Frais de séjour secteur conventionné 100% 100% 150% 150% 300% 300%Honoraires secteur non conventionné 100% 100% 130% 130% 180% 180%Frais de séjour secteur non conventionné 100% 100% 130% 130% 180% 180%FJH dans les établissements hospitaliers illimité illimité illimité illimité illimité illimité

Chambre particulière (par jour) ou forfait ambulatoire- limitation durée : hospitalisation médicale /soins de suite / psychiatrie

40 € 70 € 80€ 80€ 90€ 90€90/90/30 jours 90/90/30 jours 90/90/30 jours 90/90/30 jours 90/90/30 jours 90/90/30 jours

Frais accompagnant (par jour)- limitation : âge / durée

25 € 25 € 25 € 25 € 25 € 25 €< 16 ans / 30 jours

< 16 ans / 30 jours

< 16 ans / 30 jours

< 16 ans / 30 jours

< 16 ans / 30 jours

< 16 ans / 30 jours

Forfait de 18 € non pris en charge par le RO FR FR FR FR FR FRTransport 100% 100% 100% 100% 100% 100%OPTIQUE (VOIR GRILLE OPTIQUE AU VERSO)Monture + 2 verres simples 50 € 100 € 200 € 275 € 300 € 400 €Monture + 1 verre simple + 1 verre complexe ou très complexe 125 € 150 € 250 € 350 € 350 € 500 €Monture + 2 verres complexes ou très complexes 200 € 200 € 300 € 425 € 400 € 550 €Lentilles remboursées ou non (forfait max / an / bénéficiaire) 50 € 70 € 100 € 150 € 150 € 200 €Chirurgie réfractive 125 € 140 € 200 € 200 € 300 € 300 €DENTAIRESoins dentaires, parodontologie 100% 100% 100% 100% 100% 100%Inlay onlay, endodontie 120% 180% 200% 250% 250% 300%Inlay Core 120% 200% 250% 300% 275% 350%Prothèses dentaires remboursées par le RO 120% 225% 275% 350% 300% 400%Orthodontie remboursée par le RO 120% 180% 255% 325% 300% 375%Orthodontie non remboursée par le RO - 180% 255% 300% 300% 300%Plafond dentaire (prothèses et actes non pris en charge) 1 000 € 1 200 € 1 500 € 2 000 € 2 000 € 2 500 €APPAREILLAGE - PROTHÈSESProthèses auditives 100% 130% 225% 225% 250% 250%Autres prothèses 100% 130% 150% 150% 200% 200%Petit appareillage, pansements, accessoires, frais réparation audioprothèses 100% 130% 150% 150% 200% 200%

Gros appareillage 100% 100% 100% 100% 100% 100%Orthopédie 100% 130% 150% 150% 200% 200%CURES THERMALES PRISE EN CHARGE PAR LE ROFrais d'établissement et honoraire 100% 100% 150% 150% 150% 150%Frais de transport et d'hébergement (3) 80 € 150 € 300 € 400 € 400 € 500 €PRÉVENTION

DANS LA LIMITE D'UN FORFAIT ANNUEL 100 € 200 € 300 € 300 € 400 € 400 €Diététicien, ostéopathe, éthiopathe, homéopathe, acupuncteur, chiropracteur, pédicure (4) 20 € 25 € 30 € 30 € 35 € 35 €

Vaccins prescrits non remboursés 20 € 35 € 45 € 45 € 65 € 65 €Contraception 30 € 45 € 60 € 60 € 80 € 80 €Sevrage tabagique 80 € 80 € 80 € 80 € 80 € 80 €Examen de la densitométrie osseuse (tous les 3 ans) 80 € 80 € 80 € 80 € 80 € 80 €Vaccin anti-grippe 100% 100% 100% 100% 100% 100%Forfait dentaire : actes inscrits à la nomenclature (CCAM) non remboursés par la Sécurité sociale 100 € 150 € 200 € 200 € 250 € 250 €

Actes de prévention remboursés par la Sécurité sociale 100% 100% 100% 100% 100% 100%SOINS INOPINÉS EFFECTUÉS À L'ÉTRANGER pris en charge par le RO 100% 100% 125% 125% 150% 150%MATERNITÉ 200 € 200 € 200 € 200 € 200 € 200 €OBSÈQUES - ALLOCATION (5) 1 000 € 1 000 € 1 000 € 1 000 € 1 000 € 1 000 €PARTICIPATION ACTIVITÉS SPORTIVES OU INTELLECTUELLES 35 € / an / contratAssistance oui oui oui oui oui ouiTiers payant oui oui oui oui oui oui

Action sociale oui oui oui oui oui oui

TOUS LES

2 ANS

GARANTIES 2016 SANTÉ MNEC RESPONSABLE

MNEC-RG/09-2015

Vous vous faites poser une prothèse dentaire - Votre dépense 350 €La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 107,50 € et le taux de remboursement est de 70% de la base

SÉCURITÉ CONFORT STANDING + STANDING ++ OPTIMA OPTIMA +

Remboursement de la Sécurité sociale

75,25 € 75,25 € 75,25 € 75,25 € 75,25 € 75,25 €

Remboursement Identités Mutuelle

53,75 € 166,63 € 220,37 € 274,75 € 247,25 € 274,75 €

Reste à charge pour le patient 221,00 € 108,12 € 54,38 € 0 € 27,50€ 0 €

Vous consultez un médecin spécialiste secteur 2 ayant signé le CAS - Votre dépense 50 €La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 25 € et le taux de remboursement est de 70% de la base

SÉCURITÉ CONFORT STANDING + STANDING ++ OPTIMA OPTIMA +

Remboursement de la Sécurité sociale

16,50 € 16,50 € 16,50 € 16,50 € 16,50 € 16,50 €

Remboursement Identités Mutuelle 7,50 € 7,50 € 20,00 € 20,00 € 32,50 € 32,50 €

Reste à charge pour le patient 26,00 € 26,00 € 13,50 € 13,50 € 1 € 1 €

Vous vous faites faire des lunettes avec des verres complexes - Votre dépense 390 €La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 23,58 € et le taux de remboursement est de 60% ou 90% de la base selon votre régime

SÉCURITÉ CONFORT STANDING + STANDING ++ OPTIMA OPTIMA +

Remboursement de la Sécurité sociale

14,15 € 14,15 € 14,15 € 14,15 € 14,15 € 14,15 €

Remboursement Identités Mutuelle

200 € 200 € 300 € 375,85 € 375,85 € 375,85 €

Reste à charge pour le patient 175,85 € 175,85 € 75,85 € 0 € 0 € 0 €

GRILLE OPTIQUE

Un équipement (monture + 2 verres) tous les 2 ans, sauf pour les mineurs (moins de 18 ans) ou en cas d'évolution de la vue.La période de 2 ans s'apprécie à compter de la date de souscription du contrat. Les forfaits optique incluent le ticket Modérateur.

MONTURE Max. 150 € intégré dans le forfait

VERRE SIMPLE Verre simple foyer dont sphère est [-6 et + 6] et cylindre < ou = + 4,00

VERRE COMPLEXE Verre simple foyer dont sphère est ]-6 à + 6[ ou cylindre > + 4,00Verre multifocal ou progressif

VERRE TRÈS COMPLEXE Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont sphère ]-8 à + 8 [Verre multifocal ou progressif sphérique dont sphère ]-4 à + 4 [

(1) HOSPITALISATION

Les longs séjours (unités de soins pour long séjour) et les établissements médico-sociaux (maisons d'accueil spécialisées par exemple) sont exclus.

Les remboursements sont limités aux frais réels engagés. Dans le tableau des garanties, les prestations sont exprimées soit en pourcentage soit en forfait. Les prestations exprimées en pourcentage s'appliquent à la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale et incluent le remboursement du régime obligatoire. La participation forfaitaire de 1€, les franchises médicales et les pénalités en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés sont laissées à la charge du patient. L'ensemble des forfaits est appliqué par année civile et par bénéficiaire sauf mention contraire. Gratuité à partir du 3e enfant.

(2) CAS : Les contrats d'accès aux soins, à destination des médecins conventionnés, ont pour objectif de modérer les honoraires afin de favoriser l'accès aux soins des patients et réduire leur reste à charge. Si le médecin n'est pas adhérent au CAS, la prise en charge est minorée et plafonnée.(3) Par année civile et par bénéficiaire (4) Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales (5) Adhérent, conjoint et enfants de plus de 12 ans bénéficiaires du contrat santé

QUELQUES EXEMPLES POUR MIEUX COMPRENDRE VOS REMBOURSEMENTS

IDENTITÉS MUTUELLE Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité • SIREN 379 655 541 Siège social : 24 boulevard de Courcelles • 75017 PARIS • www.identites-mutuelle.com

GARANTIES 2016 SANTÉ MNEC RESPONSABLE

Sécurité sociale inclus sauf forfait

SÉCURITÉSOINS COURANTS Consultations, visites Généralistes signataires du CAS (2) 100%Consultations, visites Spécialistes signataires du CAS (2) 100%Consultations, visites Généralistes non signataires du CAS (2) 100%Consultations, visites Spécialistes non signataires du CAS (2) 100%Auxiliaires médicaux : infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pédicure-podologue, masseurs-kinésithérapeutes 100%

Analyses et examens de laboratoire 100%Actes d'Imagerie 100%Transport 100%PHARMACIEMédicaments remboursés à 65% et 30% 100%Médicaments remboursés à 15% 100%HOSPITALISATION CHIRURGICALE, MÉDICALE, AMBULATOIRE ET MATERNITÉ (1)

Honoraires secteur conventionné signataires du CAS (2) 100%Honoraires secteur conventionné non signataires du CAS (2) 100%Frais de séjour secteur conventionné 100%Honoraires secteur non conventionné 100%Frais de séjour secteur non conventionné 100%FJH dans les établissements hospitaliers illimité

Chambre particulière (par jour) ou forfait ambulatoire- limitation durée : hospitalisation médicale /soins de suite / psychiatrie

40 €90/90/30 jours

Frais accompagnant (par jour)- limitation : âge / durée

25 €< 16 ans / 30 jours

Forfait de 18 € non pris en charge par le RO FRTransport 100%OPTIQUE (VOIR GRILLE OPTIQUE AU VERSO)Monture + 2 verres simples 50 € Monture + 1 verre simple + 1 verre complexe ou très complexe 125 € Monture + 2 verres complexes ou très complexes 200 € Lentilles remboursées ou non (forfait max / an / bénéficiaire) 50 €Chirurgie réfractive 125 €DENTAIRESoins dentaires, parodontologie 100%Inlay onlay, endodontie 120%Inlay Core 120%Prothèses dentaires remboursées par le RO 120%Orthodontie remboursée par le RO 120%Orthodontie non remboursée par le RO -Plafond dentaire (prothèses et actes non pris en charge) 1 000 €APPAREILLAGE - PROTHÈSESProthèses auditives 100%Autres prothèses 100%Petit appareillage, pansements, accessoires, frais réparation audioprothèses 100% Gros appareillage 100%Orthopédie 100%CURES THERMALES PRISE EN CHARGE PAR LE ROFrais d'établissement et honoraire 100%Frais de transport et d'hébergement (3) 80 €PRÉVENTION

DANS LA LIMITE D'UN FORFAIT ANNUEL 100 €Diététicien, ostéopathe, éthiopathe, homéopathe, acupuncteur, chiropracteur, pédicure (4) 20 €

Vaccins prescrits non remboursés 20 €Contraception 30 €Sevrage tabagique 80 €Examen de la densitométrie osseuse (tous les 3 ans) 80 €Vaccin anti-grippe 100%Forfait dentaire : actes inscrits à la nomenclature (CCAM) non remboursés par la Sécurité sociale 100 €

Actes de prévention remboursés par la Sécurité sociale 100%SOINS INOPINÉS EFFECTUÉS À L'ÉTRANGER pris en charge par le RO 100%MATERNITÉ 200 €OBSÈQUES - ALLOCATION (5) 1 000 €PARTICIPATION ACTIVITÉS SPORTIVES OU INTELLECTUELLES 35 € / an / contratAssistance ouiTiers payant oui

Action sociale oui

TOUS LES

2 ANS

SEC/09-2015

Vous vous faites poser une prothèse dentaire - Votre dépense 350 €La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 107,50 € et le taux de remboursement est de 70% ou 90% de la base selon votre régime

SÉCURITÉ RÉGIME GÉNÉRAL

SÉCURITÉ RÉGIME LOCAL

Remboursement de la Sécurité sociale 75,25 € 96,75 €

Remboursement Identités Mutuelle 53,75 € 32,25 €

Reste à charge pour le patient 221,00 € 221,00 €

Vous consultez un médecin spécialiste secteur 2 ayant signé le CAS - Votre dépense 50 €La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 25 € et le taux de remboursement est de 70% ou 90% de la base selon votre régime

SÉCURITÉ RÉGIME GÉNÉRAL

SÉCURITÉ RÉGIME LOCAL

Remboursement de la Sécurité sociale 16,50 € 21,50 €

Remboursement Identités Mutuelle 7,50 € 2,50 €

Reste à charge pour le patient 26,00 € 26,00 €

Vous vous faites faire des lunettes avec des verres complexes - Votre dépense 390 €La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 23,58 € et le taux de remboursement est de 60% ou 90% de la base selon votre régime

SÉCURITÉ RÉGIME GÉNÉRAL

SÉCURITÉ RÉGIME LOCAL

Remboursement de la Sécurité sociale 14,15 € 21,22 €

Remboursement Identités Mutuelle 200 € 200,00 €

Reste à charge pour le patient 175,85 € 168,78 €

GRILLE OPTIQUE

Un équipement (monture + 2 verres) tous les 2 ans, sauf pour les mineurs (moins de 18 ans) ou en cas d'évolution de la vue.La période de 2 ans s'apprécie à compter de la date de souscription du contrat. Les forfaits optique incluent le ticket Modérateur.

MONTURE Max. 150 € intégré dans le forfait

VERRE SIMPLE Verre simple foyer dont sphère est [-6 et + 6] et cylindre < ou = + 4,00

VERRE COMPLEXE Verre simple foyer dont sphère est ]-6 à + 6[ ou cylindre > + 4,00Verre multifocal ou progressif

VERRE TRÈS COMPLEXE Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont sphère ]-8 à + 8 [Verre multifocal ou progressif sphérique dont sphère ]-4 à + 4 [

(1) HOSPITALISATION

Les longs séjours (unités de soins pour long séjour) et les établissements médico-sociaux (maisons d'accueil spécialisées par exemple) sont exclus.

Les remboursements sont limités aux frais réels engagés. Dans le tableau des garanties, les prestations sont exprimées soit en pourcentage soit en forfait. Les prestations exprimées en pourcentage s'appliquent à la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale et incluent le remboursement du régime obligatoire. La participation forfaitaire de 1€, les franchises médicales et les pénalités en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés sont laissées à la charge du patient. L'ensemble des forfaits est appliqué par année civile et par bénéficiaire sauf mention contraire. Gratuité à partir du 3e enfant.

(2) CAS : Les contrats d'accès aux soins, à destination des médecins conventionnés, ont pour objectif de modérer les honoraires afin de favoriser l'accès aux soins des patients et réduire leur reste à charge. Si le médecin n'est pas adhérent au CAS, la prise en charge est minorée et plafonnée.(3) Par année civile et par bénéficiaire (4) Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales (5) Adhérent, conjoint et enfants de plus de 12 ans bénéficiaires du contrat santé

QUELQUES EXEMPLES POUR MIEUX COMPRENDRE VOS REMBOURSEMENTS

IDENTITÉS MUTUELLE Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité • SIREN 379 655 541 Siège social : 24 boulevard de Courcelles • 75017 PARIS • www.identites-mutuelle.com

GARANTIES 2016 SANTÉ MNEC RESPONSABLE

Sécurité sociale inclus sauf forfait

CONFORTSOINS COURANTS Consultations, visites Généralistes signataires du CAS (2) 100%Consultations, visites Spécialistes signataires du CAS (2) 100%Consultations, visites Généralistes non signataires du CAS (2) 100%Consultations, visites Spécialistes non signataires du CAS (2) 100%Auxiliaires médicaux : infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pédicure-podologue, masseurs-kinésithérapeutes 100%

Analyses et examens de laboratoire 100%Actes d'Imagerie 100%Transport 100%PHARMACIEMédicaments remboursés à 65% et 30% 100%Médicaments remboursés à 15% 100%HOSPITALISATION CHIRURGICALE, MÉDICALE, AMBULATOIRE ET MATERNITÉ (1)

Honoraires secteur conventionné signataires du CAS (2) 100%Honoraires secteur conventionné non signataires du CAS (2) 100%Frais de séjour secteur conventionné 100%Honoraires secteur non conventionné 100%Frais de séjour secteur non conventionné 100%FJH dans les établissements hospitaliers illimité

Chambre particulière (par jour) ou forfait ambulatoire- limitation durée : hospitalisation médicale /soins de suite / psychiatrie

70 € 90/90/30 jours

Frais accompagnant (par jour)- limitation : âge / durée

25 € < 16 ans / 30 jours

Forfait de 18 € non pris en charge par le RO FRTransport 100%OPTIQUE (VOIR GRILLE OPTIQUE AU VERSO)Monture + 2 verres simples 100 € Monture + 1 verre simple + 1 verre complexe ou très complexe 150 €Monture + 2 verres complexes ou très complexes 200 € Lentilles remboursées ou non (forfait max / an / bénéficiaire) 70 € Chirurgie réfractive 140 €DENTAIRESoins dentaires, parodontologie 100%Inlay onlay, endodontie 180%Inlay Core 200%Prothèses dentaires remboursées par le RO 225%Orthopédie dento faciale remboursée par le RO 180%Orthodontie remboursée par le RO 180%Orthodontie non remboursée par le RO 180%Plafond dentaire (prothèses et actes non pris en charge) 1 200 €APPAREILLAGE - PROTHÈSESProthèses auditives 130%Autres prothèses 130%Petit appareillage, pansements, accessoires, frais réparation audioprothèses 130%Gros appareillage 100%Orthopédie 130%CURES THERMALES PRISE EN CHARGE PAR LE ROFrais d'établissement et honoraire 100%Frais de transport et d'hébergement (3) 150 €PRÉVENTION

DANS LA LIMITE D'UN FORFAIT ANNUEL 200 €Diététicien, ostéopathe, éthiopathe, homéopathe, acupuncteur, chiropracteur, pédicure (4) 25 €

Vaccins prescrits non remboursés 35 €Contraception 45 €Sevrage tabagique 80 €Examen de la densitométrie osseuse (tous les 3 ans) 80 €Vaccin anti-grippe 100%Forfait dentaire : actes inscrits à la nomenclature (CCAM) non remboursés par la Sécurité sociale 150 €

Actes de prévention remboursés par la Sécurité sociale 100%SOINS INOPINÉS EFFECTUÉS À L'ÉTRANGER pris en charge par le RO 100%MATERNITÉ 200 €OBSÈQUES - ALLOCATION (5) 1 000 €PARTICIPATION ACTIVITÉS SPORTIVES OU INTELLECTUELLES 35 € / an / contratAssistance ouiTiers payant oui

Action sociale oui

TOUS LES

2 ANS

CON/09-2015

Vous vous faites poser une prothèse dentaire - Votre dépense 350 €La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 107,50 € et le taux de remboursement est de 70% ou 90% de la base selon votre régime

CONFORT RÉGIME GÉNÉRAL

CONFORT RÉGIME LOCAL

Remboursement de la Sécurité sociale 75,25 € 96,75 €

Remboursement Identités Mutuelle 166,63 € 145,13 €

Reste à charge pour le patient 108,12 € 108,12 €

Vous consultez un médecin spécialiste secteur 2 ayant signé le CAS - Votre dépense 50 €La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 25 € et le taux de remboursement est de 70% ou 90% de la base selon votre régime

CONFORT RÉGIME GÉNÉRAL

CONFORT RÉGIME LOCAL

Remboursement de la Sécurité sociale 16,50 € 21,50 €

Remboursement Identités Mutuelle 7,50 € 2,50 €

Reste à charge pour le patient 26,00 € 26,00 €

Vous vous faites faire des lunettes avec des verres complexes - Votre dépense 390 €La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 23,58 € et le taux de remboursement est de 60% ou 90% de la base selon votre régime

CONFORT RÉGIME GÉNÉRAL

CONFORT RÉGIME LOCAL

Remboursement de la Sécurité sociale 14,15 € 21,22 €

Remboursement Identités Mutuelle 200 € 200 €

Reste à charge pour le patient 175,85 € 168,78 €

GRILLE OPTIQUE

Un équipement (monture + 2 verres) tous les 2 ans, sauf pour les mineurs (moins de 18 ans) ou en cas d'évolution de la vue.La période de 2 ans s'apprécie à compter de la date de souscription du contrat. Les forfaits optique incluent le ticket Modérateur.

MONTURE Max. 150 € intégré dans le forfait

VERRE SIMPLE Verre simple foyer dont sphère est [-6 et + 6] et cylindre < ou = + 4,00

VERRE COMPLEXE Verre simple foyer dont sphère est ]-6 à + 6[ ou cylindre > + 4,00Verre multifocal ou progressif

VERRE TRÈS COMPLEXE Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont sphère ]-8 à + 8 [Verre multifocal ou progressif sphérique dont sphère ]-4 à + 4 [

(1) HOSPITALISATION

Les longs séjours (unités de soins pour long séjour) et les établissements médico-sociaux (maisons d'accueil spécialisées par exemple) sont exclus.

Les remboursements sont limités aux frais réels engagés. Dans le tableau des garanties, les prestations sont exprimées soit en pourcentage soit en forfait. Les prestations exprimées en pourcentage s'appliquent à la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale et incluent le remboursement du régime obligatoire. La participation forfaitaire de 1€, les franchises médicales et les pénalités en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés sont laissées à la charge du patient. L'ensemble des forfaits est appliqué par année civile et par bénéficiaire sauf mention contraire. Gratuité à partir du 3e enfant.

(2) CAS : Les contrats d'accès aux soins, à destination des médecins conventionnés, ont pour objectif de modérer les honoraires afin de favoriser l'accès aux soins des patients et réduire leur reste à charge. Si le médecin n'est pas adhérent au CAS, la prise en charge est minorée et plafonnée.(3) Par année civile et par bénéficiaire (4) Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales (5) Adhérent, conjoint et enfants de plus de 12 ans bénéficiaires du contrat santé

IDENTITÉS MUTUELLE Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité • SIREN 379 655 541 Siège social : 24 boulevard de Courcelles • 75017 PARIS • www.identites-mutuelle.com

QUELQUES EXEMPLES POUR MIEUX COMPRENDRE VOS REMBOURSEMENTS

GARANTIES 2016 SANTÉ MNEC RESPONSABLE

Sécurité sociale inclus sauf forfait

STANDING + SOINS COURANTS Consultations, visites Généralistes signataires du CAS (2) 150%Consultations, visites Spécialistes signataires du CAS (2) 150%Consultations, visites Généralistes non signataires du CAS (2) 130%Consultations, visites Spécialistes non signataires du CAS (2) 130%Auxiliaires médicaux : infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pédicure-podologue, masseurs-kinésithérapeutes 150%

Analyses et examens de laboratoire 150%Actes d'Imagerie 150%Transport 100%PHARMACIEMédicaments remboursés à 65% et 30% 100%Médicaments remboursés à 15% 100%HOSPITALISATION CHIRURGICALE, MÉDICALE, AMBULATOIRE ET MATERNITÉ (1)

Honoraires secteur conventionné signataires du CAS (2) 150%Honoraires secteur conventionné non signataires du CAS (2) 130%Frais de séjour secteur conventionné 150%Honoraires secteur non conventionné 130%Frais de séjour secteur non conventionné 130%FJH dans les établissements hospitaliers illimité

Chambre particulière (par jour) ou forfait ambulatoire- limitation durée : hospitalisation médicale /soins de suite / psychiatrie

80€ 90/90/30 jours

Frais accompagnant (par jour)- limitation : âge / durée

25 €< 16 ans / 30 jours

Forfait de 18 € non pris en charge par le RO FRTransport 100%OPTIQUE (VOIR GRILLE OPTIQUE AU VERSO)Monture + 2 verres simples 200 € Monture + 1 verre simple + 1 verre complexe ou très complexe 250 €Monture + 2 verres complexes ou très complexes 300 € Lentilles remboursées ou non (forfait max / an / bénéficiaire) 100 € Chirurgie réfractive 200 € DENTAIRESoins dentaires, parodontologie 100%Inlay onlay, endodontie 200%Inlay Core 250%Prothèses dentaires remboursées par le RO 275%Orthodontie remboursée par le RO 255%Orthodontie non remboursée par le RO 255%Plafond dentaire (prothèses et actes non pris en charge) 1 500 €APPAREILLAGE - PROTHÈSESProthèses auditives 225%Autres prothèses 150%Petit appareillage, pansements, accessoires, frais réparation audioprothèses 150%Gros appareillage 100%Orthopédie 150%CURES THERMALES PRISE EN CHARGE PAR LE ROFrais d'établissement et honoraire 150%Frais de transport et d'hébergement (3) 300 €PRÉVENTION

DANS LA LIMITE D'UN FORFAIT ANNUEL 300 €Diététicien, ostéopathe, éthiopathe, homéopathe, acupuncteur, chiropracteur, pédicure (4) 30 €

Vaccins prescrits non remboursés 45 €Contraception 60 €Sevrage tabagique 80 €Examen de la densitométrie osseuse (tous les 3 ans) 80 €Vaccin anti-grippe 100%Forfait dentaire : actes inscrits à la nomenclature (CCAM) non remboursés par la Sécurité sociale 200 €

Actes de prévention remboursés par la Sécurité sociale 100%SOINS INOPINÉS EFFECTUÉS À L'ÉTRANGER pris en charge par le RO 125%MATERNITÉ 200 €OBSÈQUES - ALLOCATION (5) 1 000 €PARTICIPATION ACTIVITÉS SPORTIVES OU INTELLECTUELLES 35 € / an / contratAssistance ouiTiers payant oui

Action sociale oui

TOUS LES

2 ANS

STA/09-2015

Vous vous faites poser une prothèse dentaire - Votre dépense 350 €La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 107,50 € et le taux de remboursement est de 70% ou 90% de la base selon votre régime

STANDING + RÉGIME GÉNÉRAL

STANDING + RÉGIME LOCAL

Remboursement de la Sécurité sociale 75,25 € 96,75 €

Remboursement Identités Mutuelle 220,37 € 198,88 €

Reste à charge pour le patient 54,38 € 54,37 €

Vous consultez un médecin spécialiste secteur 2 ayant signé le CAS - Votre dépense 50 €La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 25 € et le taux de remboursement est de 70% ou 90% de la base selon votre régime

STANDING + RÉGIME GÉNÉRAL

STANDING + RÉGIME LOCAL

Remboursement de la Sécurité sociale 16,50 € 21,50 €

Remboursement Identités Mutuelle 20,00 € 15,00 €

Reste à charge pour le patient 13,50 € 13,50 €

Vous vous faites faire des lunettes avec des verres complexes - Votre dépense 390 €La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 23,58 € et le taux de remboursement est de 60% ou 90% de la base selon votre régime

STANDING + RÉGIME GÉNÉRAL

STANDING + RÉGIME LOCAL

Remboursement de la Sécurité sociale 14,15 € 21,22 €

Remboursement Identités Mutuelle 300 € 300 €

Reste à charge pour le patient 75,85 € 68,78 €

GRILLE OPTIQUE

Un équipement (monture + 2 verres) tous les 2 ans, sauf pour les mineurs (moins de 18 ans) ou en cas d'évolution de la vue.La période de 2 ans s'apprécie à compter de la date de souscription du contrat. Les forfaits optique incluent le ticket Modérateur.

MONTURE Max. 150 € intégré dans le forfait

VERRE SIMPLE Verre simple foyer dont sphère est [-6 et + 6] et cylindre < ou = + 4,00

VERRE COMPLEXE Verre simple foyer dont sphère est ]-6 à + 6[ ou cylindre > + 4,00Verre multifocal ou progressif

VERRE TRÈS COMPLEXE Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont sphère ]-8 à + 8 [Verre multifocal ou progressif sphérique dont sphère ]-4 à + 4 [

(1) HOSPITALISATION

Les longs séjours (unités de soins pour long séjour) et les établissements médico-sociaux (maisons d'accueil spécialisées par exemple) sont exclus.

Les remboursements sont limités aux frais réels engagés. Dans le tableau des garanties, les prestations sont exprimées soit en pourcentage soit en forfait. Les prestations exprimées en pourcentage s'appliquent à la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale et incluent le remboursement du régime obligatoire. La participation forfaitaire de 1€, les franchises médicales et les pénalités en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés sont laissées à la charge du patient. L'ensemble des forfaits est appliqué par année civile et par bénéficiaire sauf mention contraire. Gratuité à partir du 3e enfant.

(2) CAS : Les contrats d'accès aux soins, à destination des médecins conventionnés, ont pour objectif de modérer les honoraires afin de favoriser l'accès aux soins des patients et réduire leur reste à charge. Si le médecin n'est pas adhérent au CAS, la prise en charge est minorée et plafonnée.(3) Par année civile et par bénéficiaire (4) Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales (5) Adhérent, conjoint et enfants de plus de 12 ans bénéficiaires du contrat santé

IDENTITÉS MUTUELLE Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité • SIREN 379 655 541 Siège social : 24 boulevard de Courcelles • 75017 PARIS • www.identites-mutuelle.com

QUELQUES EXEMPLES POUR MIEUX COMPRENDRE VOS REMBOURSEMENTS

GARANTIES 2016 SANTÉ MNEC RESPONSABLE

Sécurité sociale inclus sauf forfait

STANDING ++SOINS COURANTS Consultations, visites Généralistes signataires du CAS (2) 150%Consultations, visites Spécialistes signataires du CAS (2) 150%Consultations, visites Généralistes non signataires du CAS (2) 130%Consultations, visites Spécialistes non signataires du CAS (2) 130%Auxiliaires médicaux : infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pédicure-podologue, masseurs-kinésithérapeutes 150%

Analyses et examens de laboratoire 150%Actes d'Imagerie 150%Transport 100%PHARMACIEMédicaments remboursés à 65% et 30% 100%Médicaments remboursés à 15% 100%HOSPITALISATION CHIRURGICALE, MÉDICALE, AMBULATOIRE ET MATERNITÉ (1)

Honoraires secteur conventionné signataires du CAS (2) 150%Honoraires secteur conventionné non signataires du CAS (2) 130%Frais de séjour secteur conventionné 150%Honoraires secteur non conventionné 130%Frais de séjour secteur non conventionné 130%FJH dans les établissements hospitaliers illimité

Chambre particulière (par jour) ou forfait ambulatoire- limitation durée : hospitalisation médicale /soins de suite / psychiatrie

80€90/90/30 jours

Frais accompagnant (par jour)- limitation : âge / durée

25 €< 16 ans / 30 jours

Forfait de 18 € non pris en charge par le RO FRTransport 100%OPTIQUE (VOIR GRILLE OPTIQUE AU VERSO)Monture + 2 verres simples 275 €Monture + 1 verre simple + 1 verre complexe ou très complexe 350 €Monture + 2 verres complexes ou très complexes 425 €Lentilles remboursées ou non (forfait max / an / bénéficiaire) 150 €Chirurgie réfractive 200 €DENTAIRESoins dentaires, parodontologie 100%Inlay onlay, endodontie 250%Inlay Core 300%Prothèses dentaires remboursées par le RO 350%Orthodontie remboursée par le RO 325%Orthodontie non remboursée par le RO 300%Plafond dentaire (prothèses et actes non pris en charge) 2 000 €APPAREILLAGE - PROTHÈSESProthèses auditives 225%Autres prothèses 150%Petit appareillage, pansements, accessoires, frais réparation audioprothèses 150%Gros appareillage 100%Orthopédie 150%CURES THERMALES PRISE EN CHARGE PAR LE ROFrais d'établissement et honoraire 150%Frais de transport et d'hébergement (3) 400 €PRÉVENTION

DANS LA LIMITE D'UN FORFAIT ANNUEL 300 €Diététicien, ostéopathe, éthiopathe, homéopathe, acupuncteur, chiropracteur, pédicure (4) 30 €

Vaccins prescrits non remboursés 45 €Contraception 60 €Sevrage tabagique 80 €Examen de la densitométrie osseuse (tous les 3 ans) 80 €Vaccin anti-grippe 100%Forfait dentaire : actes inscrits à la nomenclature (CCAM) non remboursés par la Sécurité sociale 200 €

Actes de prévention remboursés par la Sécurité sociale 100%SOINS INOPINÉS EFFECTUÉS À L'ÉTRANGER pris en charge par le RO 125%MATERNITÉ 200 €OBSÈQUES - ALLOCATION (5) 1 000 €PARTICIPATION ACTIVITÉS SPORTIVES OU INTELLECTUELLES 35 € / an / contratAssistance ouiTiers payant oui

Action sociale oui

TOUS LES

2 ANS

STA++/09-2015

Vous vous faites poser une prothèse dentaire - Votre dépense 350 €La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 107,50 € et le taux de remboursement est de 70% ou 90% de la base selon votre régime

STANDING ++ RÉGIME GÉNÉRAL

STANDING ++ RÉGIME LOCAL

Remboursement de la Sécurité sociale 75,25 € 96,75 €

Remboursement Identités Mutuelle 274,75 € 253,25 €

Reste à charge pour le patient 0 € 0 €

Vous consultez un médecin spécialiste secteur 2 ayant signé le CAS - Votre dépense 50 €La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 25 € et le taux de remboursement est de 70% ou 90% de la base selon votre régime

STANDING ++ RÉGIME GÉNÉRAL

STANDING ++ RÉGIME LOCAL

Remboursement de la Sécurité sociale 16,50 € 21,50 €

Remboursement Identités Mutuelle 20,00 € 15,00 €

Reste à charge pour le patient 13,50 € 13,50 €

Vous vous faites faire des lunettes avec des verres complexes - Votre dépense 390 €La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 23,58 € et le taux de remboursement est de 60% ou 90% de la base selon votre régime

STANDING ++ RÉGIME GÉNÉRAL

STANDING ++ RÉGIME LOCAL

Remboursement de la Sécurité sociale 14,15 € 21,22 €

Remboursement Identités Mutuelle 375,85€ 368,78 €

Reste à charge pour le patient 0 € 0 €

GRILLE OPTIQUE

Un équipement (monture + 2 verres) tous les 2 ans, sauf pour les mineurs (moins de 18 ans) ou en cas d'évolution de la vue.La période de 2 ans s'apprécie à compter de la date de souscription du contrat. Les forfaits optique incluent le ticket Modérateur.

MONTURE Max. 150 € intégré dans le forfait

VERRE SIMPLE Verre simple foyer dont sphère est [-6 et + 6] et cylindre < ou = + 4,00

VERRE COMPLEXE Verre simple foyer dont sphère est ]-6 à + 6[ ou cylindre > + 4,00Verre multifocal ou progressif

VERRE TRÈS COMPLEXE Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont sphère ]-8 à + 8 [Verre multifocal ou progressif sphérique dont sphère ]-4 à + 4 [

(1) HOSPITALISATION

Les longs séjours (unités de soins pour long séjour) et les établissements médico-sociaux (maisons d'accueil spécialisées par exemple) sont exclus.

Les remboursements sont limités aux frais réels engagés. Dans le tableau des garanties, les prestations sont exprimées soit en pourcentage soit en forfait. Les prestations exprimées en pourcentage s'appliquent à la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale et incluent le remboursement du régime obligatoire. La participation forfaitaire de 1€, les franchises médicales et les pénalités en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés sont laissées à la charge du patient. L'ensemble des forfaits est appliqué par année civile et par bénéficiaire sauf mention contraire. Gratuité à partir du 3e enfant.

(2) CAS : Les contrats d'accès aux soins, à destination des médecins conventionnés, ont pour objectif de modérer les honoraires afin de favoriser l'accès aux soins des patients et réduire leur reste à charge. Si le médecin n'est pas adhérent au CAS, la prise en charge est minorée et plafonnée.(3) Par année civile et par bénéficiaire (4) Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales (5) Adhérent, conjoint et enfants de plus de 12 ans bénéficiaires du contrat santé

IDENTITÉS MUTUELLE Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité • SIREN 379 655 541 Siège social : 24 boulevard de Courcelles • 75017 PARIS • www.identites-mutuelle.com

QUELQUES EXEMPLES POUR MIEUX COMPRENDRE VOS REMBOURSEMENTS

GARANTIES 2016 SANTÉ MNEC RESPONSABLE

Sécurité sociale inclus sauf forfait

OPTIMASOINS COURANTS Consultations, visites Généralistes signataires du CAS (2) 200%Consultations, visites Spécialistes signataires du CAS (2) 300%Consultations, visites Généralistes non signataires du CAS (2) 150%Consultations, visites Spécialistes non signataires du CAS (2) 200%Auxiliaires médicaux : infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pédicure-podologue, masseurs-kinésithérapeutes 150%

Analyses et examens de laboratoire 150%Actes d'Imagerie 300%Transport 100%PHARMACIEMédicaments remboursés à 65% et 30% 100%Médicaments remboursés à 15% 100%HOSPITALISATION CHIRURGICALE, MÉDICALE, AMBULATOIRE ET MATERNITÉ (1)

Honoraires secteur conventionné signataires du CAS (2) 400%Honoraires secteur conventionné non signataires du CAS (2) 200%Frais de séjour secteur conventionné 300%Honoraires secteur non conventionné 180%Frais de séjour secteur non conventionné 180%FJH dans les établissements hospitaliers illimité

Chambre particulière (par jour) ou forfait ambulatoire- limitation durée : hospitalisation médicale /soins de suite / psychiatrie

90€ 90/90/30 jours

Frais accompagnant (par jour)- limitation : âge / durée

25 €< 16 ans / 30 jours

Forfait de 18 € non pris en charge par le RO FRTransport 100%OPTIQUE (VOIR GRILLE OPTIQUE AU VERSO)Monture + 2 verres simples 300 € Monture + 1 verre simple + 1 verre complexe ou très complexe 350 €Monture + 2 verres complexes ou très complexes 400 € Lentilles remboursées ou non (forfait max / an / bénéficiaire) 150 € Chirurgie réfractive 300 € DENTAIRESoins dentaires, parodontologie 100%Inlay onlay, endodontie 250%Inlay Core 275%Prothèses dentaires remboursées par le RO 300%Orthodontie remboursée par le RO 300%Orthodontie non remboursée par le RO 300%Plafond dentaire (prothèses et actes non pris en charge) 2 000 €APPAREILLAGE - PROTHÈSESProthèses auditives 250%Autres prothèses 200%Petit appareillage, pansements, accessoires, frais réparation audioprothèses 200%Gros appareillage 100%Orthopédie 200%CURES THERMALES PRISE EN CHARGE PAR LE ROFrais d'établissement et honoraire 150%Frais de transport et d'hébergement (3) 400 €PRÉVENTION

DANS LA LIMITE D'UN FORFAIT ANNUEL 400 €Diététicien, ostéopathe, éthiopathe, homéopathe, acupuncteur, chiropracteur, pédicure (4) 35 €

Vaccins prescrits non remboursés 65 €Contraception 80 €Sevrage tabagique 80 €Examen de la densitométrie osseuse (tous les 3 ans) 80 €Vaccin anti-grippe 100%Forfait dentaire : actes inscrits à la nomenclature (CCAM) non remboursés par la Sécurité sociale 250 €

Actes de prévention remboursés par la Sécurité sociale 100%SOINS INOPINÉS EFFECTUÉS À L'ÉTRANGER pris en charge par le RO 150%MATERNITÉ 200 €OBSÈQUES - ALLOCATION (5) 1 000 €PARTICIPATION ACTIVITÉS SPORTIVES OU INTELLECTUELLES 35 € / an / contratAssistance ouiTiers payant oui

Action sociale oui

TOUS LES

2 ANS

OPT/09-2015

Vous vous faites poser une prothèse dentaire - Votre dépense 350 €La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 107,50 € et le taux de remboursement est de 70% ou 90% de la base selon votre régime

OPTIMARÉGIME GÉNÉRAL

OPTIMA RÉGIME LOCAL

Remboursement de la Sécurité sociale 75,25 € 96,75 €

Remboursement Identités Mutuelle 247,25 € 225,75 €

Reste à charge pour le patient 27,50 € 27,50 €

Vous consultez un médecin spécialiste secteur 2 ayant signé le CAS - Votre dépense 50 €La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 25 € et le taux de remboursement est de 70% ou 90% de la base selon votre régime

OPTIMARÉGIME GÉNÉRAL

OPTIMA RÉGIME LOCAL

Remboursement de la Sécurité sociale 16,50 € 21,50 €

Remboursement Identités Mutuelle 32,50 € 32,50 €

Reste à charge pour le patient 1 € 1 €

Vous vous faites faire des lunettes avec des verres complexes - Votre dépense 390 €La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 23,58 € et le taux de remboursement est de 60% ou 90% de la base selon votre régime

OPTIMARÉGIME GÉNÉRAL

OPTIMA RÉGIME LOCAL

Remboursement de la Sécurité sociale 14,15 € 21,22 €

Remboursement Identités Mutuelle 375,85€ 368,78 €

Reste à charge pour le patient 0 € 0 €

GRILLE OPTIQUE

Un équipement (monture + 2 verres) tous les 2 ans, sauf pour les mineurs (moins de 18 ans) ou en cas d'évolution de la vue.La période de 2 ans s'apprécie à compter de la date de souscription du contrat. Les forfaits optique incluent le ticket Modérateur.

MONTURE Max. 150 € intégré dans le forfait

VERRE SIMPLE Verre simple foyer dont sphère est [-6 et + 6] et cylindre < ou = + 4,00

VERRE COMPLEXE Verre simple foyer dont sphère est ]-6 à + 6[ ou cylindre > + 4,00Verre multifocal ou progressif

VERRE TRÈS COMPLEXE Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont sphère ]-8 à + 8 [Verre multifocal ou progressif sphérique dont sphère ]-4 à + 4 [

(1) HOSPITALISATION

Les longs séjours (unités de soins pour long séjour) et les établissements médico-sociaux (maisons d'accueil spécialisées par exemple) sont exclus.

Les remboursements sont limités aux frais réels engagés. Dans le tableau des garanties, les prestations sont exprimées soit en pourcentage soit en forfait. Les prestations exprimées en pourcentage s'appliquent à la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale et incluent le remboursement du régime obligatoire. La participation forfaitaire de 1€, les franchises médicales et les pénalités en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés sont laissées à la charge du patient. L'ensemble des forfaits est appliqué par année civile et par bénéficiaire sauf mention contraire. Gratuité à partir du 3e enfant.

(2) CAS : Les contrats d'accès aux soins, à destination des médecins conventionnés, ont pour objectif de modérer les honoraires afin de favoriser l'accès aux soins des patients et réduire leur reste à charge. Si le médecin n'est pas adhérent au CAS, la prise en charge est minorée et plafonnée.(3) Par année civile et par bénéficiaire (4) Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales (5) Adhérent, conjoint et enfants de plus de 12 ans bénéficiaires du contrat santé

IDENTITÉS MUTUELLE Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité • SIREN 379 655 541 Siège social : 24 boulevard de Courcelles • 75017 PARIS • www.identites-mutuelle.com

QUELQUES EXEMPLES POUR MIEUX COMPRENDRE VOS REMBOURSEMENTS

GARANTIES 2016 SANTÉ MNEC RESPONSABLE

Sécurité sociale inclus sauf forfait

OPTIMA +SOINS COURANTS Consultations, visites Généralistes signataires du CAS (2) 200%Consultations, visites Spécialistes signataires du CAS (2) 300%Consultations, visites Généralistes non signataires du CAS (2) 150%Consultations, visites Spécialistes non signataires du CAS (2) 200%Auxiliaires médicaux : infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pédicure-podologue, masseurs-kinésithérapeutes 150%

Analyses et examens de laboratoire 150%Actes d'Imagerie 300%Transport 100%PHARMACIEMédicaments remboursés à 65% et 30% 100%Médicaments remboursés à 15% 100%HOSPITALISATION CHIRURGICALE, MÉDICALE, AMBULATOIRE ET MATERNITÉ (1)

Honoraires secteur conventionné signataires du CAS (2) 400%Honoraires secteur conventionné non signataires du CAS (2) 200%Frais de séjour secteur conventionné 300%Honoraires secteur non conventionné 180%Frais de séjour secteur non conventionné 180%FJH dans les établissements hospitaliers illimité

Chambre particulière (par jour) ou forfait ambulatoire- limitation durée : hospitalisation médicale /soins de suite / psychiatrie

90€90/90/30 jours

Frais accompagnant (par jour)- limitation : âge / durée

25 €< 16 ans / 30 jours

Forfait de 18 € non pris en charge par le RO FRTransport 100%OPTIQUE (VOIR GRILLE OPTIQUE AU VERSO)Monture + 2 verres simples 400 €Monture + 1 verre simple + 1 verre complexe ou très complexe 500 €Monture + 2 verres complexes ou très complexes 550 €Lentilles remboursées ou non (forfait max / an / bénéficiaire) 200 €Chirurgie réfractive 300 €DENTAIRESoins dentaires, parodontologie 100%Inlay onlay, endodontie 300%Inlay Core 350%Prothèses dentaires remboursées par le RO 400%Orthodontie remboursée par le RO 375%Orthodontie non remboursée par le RO 300%Plafond dentaire (prothèses et actes non pris en charge) 2 500 €APPAREILLAGE - PROTHÈSESProthèses auditives 250%Autres prothèses 200%Petit appareillage, pansements, accessoires, frais réparation audioprothèses 200%Gros appareillage 100%Orthopédie 200%CURES THERMALES PRISE EN CHARGE PAR LE ROFrais d'établissement et honoraire 150%Frais de transport et d'hébergement (3) 500 €PRÉVENTION

DANS LA LIMITE D'UN FORFAIT ANNUEL 400 €Diététicien, ostéopathe, éthiopathe, homéopathe, acupuncteur, chiropracteur, pédicure (4) 35 €

Vaccins prescrits non remboursés 65 €Contraception 80 €Sevrage tabagique 80 €Examen de la densitométrie osseuse (tous les 3 ans) 80 €Vaccin anti-grippe 100%Forfait dentaire : actes inscrits à la nomenclature (CCAM) non remboursés par la Sécurité sociale 250 €

Actes de prévention remboursés par la Sécurité sociale 100%SOINS INOPINÉS EFFECTUÉS À L'ÉTRANGER pris en charge par le RO 150%MATERNITÉ 200 €OBSÈQUES - ALLOCATION (5) 1 000 €PARTICIPATION ACTIVITÉS SPORTIVES OU INTELLECTUELLES 35 € / an / contratAssistance ouiTiers payant oui

Action sociale oui

TOUS LES

2 ANS

OPT+/09-2015

Vous vous faites poser une prothèse dentaire - Votre dépense 350 €La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 107,50 € et le taux de remboursement est de 70% ou 90% de la base selon votre régime

OPTIMA +RÉGIME GÉNÉRAL

OPTIMA + RÉGIME LOCAL

Remboursement de la Sécurité sociale 75,25 € 96,75 €

Remboursement Identités Mutuelle 274,75 € 253,25 €

Reste à charge pour le patient 0 € 0 €

Vous consultez un médecin spécialiste secteur 2 ayant signé le CAS - Votre dépense 50 €La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 25 € et le taux de remboursement est de 70% ou 90% de la base selon votre régime

OPTIMA +RÉGIME GÉNÉRAL

OPTIMA + RÉGIME LOCAL

Remboursement de la Sécurité sociale 16,50 € 21,50 €

Remboursement Identités Mutuelle 32,50 € 32,50 €

Reste à charge pour le patient 1 € 1 €

Vous vous faites faire des lunettes avec des verres complexes - Votre dépense 390 €La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 23,58 € et le taux de remboursement est de 60% ou 90% de la base selon votre régime

OPTIMA +RÉGIME GÉNÉRAL

OPTIMA + RÉGIME LOCAL

Remboursement de la Sécurité sociale 14,15 € 21,22 €

Remboursement Identités Mutuelle 375,85€ 368,76 €

Reste à charge pour le patient 0 € 0 €

GRILLE OPTIQUE

Un équipement (monture + 2 verres) tous les 2 ans, sauf pour les mineurs (moins de 18 ans) ou en cas d'évolution de la vue.La période de 2 ans s'apprécie à compter de la date de souscription du contrat. Les forfaits optique incluent le ticket Modérateur.

MONTURE Max. 150 € intégré dans le forfait

VERRE SIMPLE Verre simple foyer dont sphère est [-6 et + 6] et cylindre < ou = + 4,00

VERRE COMPLEXE Verre simple foyer dont sphère est ]-6 à + 6[ ou cylindre > + 4,00Verre multifocal ou progressif

VERRE TRÈS COMPLEXE Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont sphère ]-8 à + 8 [Verre multifocal ou progressif sphérique dont sphère ]-4 à + 4 [

(1) HOSPITALISATION

Les longs séjours (unités de soins pour long séjour) et les établissements médico-sociaux (maisons d'accueil spécialisées par exemple) sont exclus.

Les remboursements sont limités aux frais réels engagés. Dans le tableau des garanties, les prestations sont exprimées soit en pourcentage soit en forfait. Les prestations exprimées en pourcentage s'appliquent à la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale et incluent le remboursement du régime obligatoire. La participation forfaitaire de 1€, les franchises médicales et les pénalités en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés sont laissées à la charge du patient. L'ensemble des forfaits est appliqué par année civile et par bénéficiaire sauf mention contraire. Gratuité à partir du 3e enfant.

(2) CAS : Les contrats d'accès aux soins, à destination des médecins conventionnés, ont pour objectif de modérer les honoraires afin de favoriser l'accès aux soins des patients et réduire leur reste à charge. Si le médecin n'est pas adhérent au CAS, la prise en charge est minorée et plafonnée.(3) Par année civile et par bénéficiaire (4) Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales (5) Adhérent, conjoint et enfants de plus de 12 ans bénéficiaires du contrat santé

IDENTITÉS MUTUELLE Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité • SIREN 379 655 541 Siège social : 24 boulevard de Courcelles • 75017 PARIS • www.identites-mutuelle.com

QUELQUES EXEMPLES POUR MIEUX COMPRENDRE VOS REMBOURSEMENTS