Dr Radu Antonescu SAMU de Lille

SAMU et Soins SAMU et Soins

PalliatifsPalliatifs

PrPrééambule !ambule !

�� Cette approche Cette approche «« SAMU et soins palliatifsSAMU et soins palliatifs »» est est

faite sous lfaite sous l’’angle dangle d’’un dun déébat contradictoire bat contradictoire

�� Une partie en faveur, une autre contreUne partie en faveur, une autre contre

�� Les arguments sont volontairement caricaturaux Les arguments sont volontairement caricaturaux

dans cet esprit dans cet esprit

�� A vous de juger A vous de juger ……

SAMU et Centre 15SAMU et Centre 15

�� La loi nLa loi n°°8686--11 du 6 janvier 1986 relative 11 du 6 janvier 1986 relative àà ll’’aide aide mméédicale ddicale d’’urgence et aux transports sanitaire dispose urgence et aux transports sanitaire dispose dans son article 2 : "dans son article 2 : "ll’’aide maide méédicale ddicale d’’urgence a pour urgence a pour objetobjet, en relation avec les dispositifs communaux et , en relation avec les dispositifs communaux et ddéépartementaux dpartementaux d’’organisation des secours, organisation des secours, de faire de faire assurer aux malades, blessassurer aux malades, blessééss, en quelque endroit , en quelque endroit ququ’’ils se trouvent, ils se trouvent, les soins dles soins d’’urgence appropriurgence appropriéés s ààleur leur éétattat".".

�� Chaque SAMU possChaque SAMU possèède un centre de rde un centre de rééception et de ception et de rréégulation des appels en relation permanente avec les gulation des appels en relation permanente avec les services dservices d’’incendie et de secours.incendie et de secours.

�� Permanence de soins libPermanence de soins libéérale le soir et la WErale le soir et la WE

MissionsMissions

DDéécret ncret n°°8787--1006 du 16 decembre 1987 :1006 du 16 decembre 1987 :

Les S.A.M.U. exercent les missions suivantes :Les S.A.M.U. exercent les missions suivantes :

�� 11°°-- Assurer une Assurer une éécoute mcoute méédicale permanentedicale permanente

�� 22°°-- DDééterminer et dterminer et dééclencher, dans le dclencher, dans le déélai le plus rapide, la rlai le plus rapide, la rééponse la ponse la

mieux adaptmieux adaptéée e àà la nature des appelsla nature des appels

�� 33°°-- S'assurer de la disponibilitS'assurer de la disponibilitéé des moyens d'hospitalisation publics ou des moyens d'hospitalisation publics ou

privprivéés adapts adaptéés s àà l'l'éétat du patient, compte tenu du respect du libre tat du patient, compte tenu du respect du libre

choix, et faire prchoix, et faire prééparer son accueilparer son accueil

�� 44°°-- Organiser le cas Organiser le cas ééchchééant le transport dans un ant le transport dans un éétablissement public tablissement public

ou privou privéé en faisant appel en faisant appel àà un service public ou un service public ou àà une entreprise privune entreprise privéée e

de transports sanitairesde transports sanitaires

�� 55°°-- Veiller Veiller àà l'admission du patient.l'admission du patient.

SAMU du NordSAMU du Nord

Population estimPopulation estiméée au 1er janvier 2005e au 1er janvier 2005 : 2 576: 2 576 000 habitants000 habitants

SAMU du NordSAMU du Nord en 2006en 2006 ::

�� LL’é’écoute mcoute méédicale permanente reprdicale permanente repréésente pour 2006 : sente pour 2006 : 1.501.978 1.501.978 communications tcommunications tééllééphoniques phoniques (1 506 206 en 2005).(1 506 206 en 2005).

�� En 2006, le SAMU CENTRE 15 a ouvert En 2006, le SAMU CENTRE 15 a ouvert 229 798 dossiers 229 798 dossiers mméédicaux dicaux (250 699 en 2005)(250 699 en 2005)

�� DDéépartement du Nordpartement du Nord : 10 SMUR (Dunkerque, Armenti: 10 SMUR (Dunkerque, Armentièères, res, Lille, Roubaix, Tourcoing, Valenciennes, Douai, Cambrai, Lille, Roubaix, Tourcoing, Valenciennes, Douai, Cambrai, Maubeuge, Fourmies) avec 16 Maubeuge, Fourmies) avec 16 ééquipes. Elles ont effectuquipes. Elles ont effectuéé 34843 34843 missions en 2006missions en 2006

SMUR de LilleSMUR de Lille

�� Le SMUR de Lille est composLe SMUR de Lille est composéé de quatre de quatre ééquipes quipes mméédicales fonctionnant H24.dicales fonctionnant H24.

�� Les Les ééquipes peuvent être renforcquipes peuvent être renforcéées si cela est es si cela est nnéécessaire par un rcessaire par un rééanimateur panimateur péédiatrique disponible diatrique disponible H24 pour le SMUR aussi bien pour des renforts H24 pour le SMUR aussi bien pour des renforts primaires pprimaires péédiatriques que pour des transferts diatriques que pour des transferts nnééonataux.onataux.

�� Le SMUR de Lille assure 71.3 % de tous les transferts Le SMUR de Lille assure 71.3 % de tous les transferts mméédicalisdicaliséés interhospitaliers du ds interhospitaliers du déépartement.partement.

�� Le SMUR de LILLE a effectuLe SMUR de LILLE a effectuéé 12931 interventions 12931 interventions en en 2006, dont 2006, dont 7592 primaires 7592 primaires et et 4670 transferts4670 transferts

SAMU et Soins SAMU et Soins

Palliatifs ?Palliatifs ?

Soins PalliatifsSoins Palliatifs

�� SFAPSFAP : les soins palliatifs sont des soins actifs d: les soins palliatifs sont des soins actifs déélivrlivréés dans une s dans une

approche globale de la personne atteinte d'une maladie grave, approche globale de la personne atteinte d'une maladie grave,

éévolutive ou terminale. Lvolutive ou terminale. L’’objectif des soins palliatifs est de objectif des soins palliatifs est de

soulager les douleurs physiques et les autres symptômes, mais soulager les douleurs physiques et les autres symptômes, mais

aussi de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale aussi de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale

et spirituelle.et spirituelle.

�� Loi du 9 juin 99Loi du 9 juin 99 : des soins actifs et continus pratiqu: des soins actifs et continus pratiquéés par une s par une

ééquipe interdisciplinaire en institution ou quipe interdisciplinaire en institution ou àà domicile. Ils visent domicile. Ils visent àà

soulager la douleur, soulager la douleur, àà apaiser la souffrance psychique, apaiser la souffrance psychique, àà

sauvegarder la dignitsauvegarder la dignitéé de la personne malade et de la personne malade et àà soutenir son soutenir son

entourageentourage

SAMU et Soins SAMU et Soins

Palliatifs ?Palliatifs ?

OUIOUI

Typologie des appelsTypologie des appels

�� douleurdouleur

�� occlusionocclusion

�� AEGAEG

�� dyspndyspnééee�� éévolution locale (ORL, pulmonaire)volution locale (ORL, pulmonaire)

�� encombrementencombrement

�� trachtrachééotomie bouchotomie bouchééee

�� hhéémorragiemorragie�� cataclysmique ou pascataclysmique ou pas

�� locale (trachlocale (trachééotomie, colostomie)otomie, colostomie)

�� ACRACR

DemandesDemandes

�� conseilconseil

�� visite mvisite méédecindecin

�� kinkinéésithsithéérapeuterapeute

�� IDEIDE

�� hospitalisation (risque transporthospitalisation (risque transport……))

�� soins avec maintien soins avec maintien àà domiciledomicile

�� secours devant dsecours devant déétresse vitaletresse vitale�� parfois accident ponctuel (O2 dparfois accident ponctuel (O2 déébranchbranchéé))

DifficultDifficultééss

Soins PalliatifsSoins Palliatifs ??

�� renseignements pas toujours clairsrenseignements pas toujours clairs

�� fin de viefin de vie ??

�� information familleinformation famille

AppelAppel

�� horaire (seul intervenant possible)horaire (seul intervenant possible)

�� ddéétresse aigue (ou ressentie comme telle)tresse aigue (ou ressentie comme telle)

RRééponseponse

�� conseil mconseil méédicaldical

�� envoi AP pour transport mais ouenvoi AP pour transport mais ou ??�� urgencesurgences

�� services fermservices ferméés la nuits la nuit

�� manque de placemanque de place

�� PEC initiale / plateau techniquePEC initiale / plateau technique

�� «« vous nous appelez, on vous attendvous nous appelez, on vous attend »»

�� envoi SMUR (ou non car disponibilitenvoi SMUR (ou non car disponibilitéé, probl, problèème de mentalitme de mentalitéés)s)�� pourquoipourquoi ??

�� informations insuffisantes pour dinformations insuffisantes pour déécision adaptcision adaptééee�� mmééconnaissance appelantconnaissance appelant

�� non comprnon comprééhensionhension

�� paniquepanique

�� pour les appelants (logique de dpour les appelants (logique de dééculpabilisation)culpabilisation)

�� ddéétresse vitale manifestetresse vitale manifeste

SMURSMUR

�� DiagnosticDiagnostic

�� difficultdifficultééss ::

�� absence de dossier / placeabsence de dossier / place

�� histoire longue et compliquhistoire longue et compliquééee

�� anamnanamnèèse difficilese difficile

�� correspondants habituels injoignablescorrespondants habituels injoignables

�� mmééconnaissance du pronostic connaissance du pronostic àà court/moyen termecourt/moyen terme

Prise en chargePrise en charge

�� adaptadaptéée e àà la situation cliniquela situation clinique

�� rrééponse ponse àà la demande de la famille, mais parfoisla demande de la famille, mais parfois ::�� hospitalisation dhospitalisation dééraisonnableraisonnable

�� éépuisementpuisement

�� soins de confort , maissoins de confort , mais ::�� rôle SMURrôle SMUR ? ?

�� dernier recoursdernier recours

�� ressource rareressource rare

�� rrééanimationanimation ??�� pas de renseignements ou pas de renseignements ou àà posterioriposteriori

�� àà titre compassionneltitre compassionnel

�� non si situation criantenon si situation criante ;;�� cachexiecachexie

�� éévolution localevolution locale

�� si succsi succèès, devenirs, devenir ??

Conclusions (1)Conclusions (1)

�� information / comprinformation / comprééhension de la famillehension de la famille

�� rrééponse ponse àà la dla déétresse du patient / de la familletresse du patient / de la famille

�� accompagnement famille, maisaccompagnement famille, mais�� prprééparation Centre 15, SMURparation Centre 15, SMUR ??

�� rôle, missionsrôle, missions ??

�� temps temps àà consacrerconsacrer

�� arsenal tharsenal théérapeutiquerapeutique�� injectable (action rapide mais plutôt injectable (action rapide mais plutôt àà durduréée de d’’action braction brèève)ve)

�� aspirationaspiration

�� antiantiéémméétisanttisant

�� sséédation, anxiolysedation, anxiolyse

�� antalgiqueantalgique

Conclusions (2)Conclusions (2)

�� utilitutilitéé�� passer un cap difficilepasser un cap difficile

�� soins de confortsoins de confort

�� rrééanimation (ou non)animation (ou non)

�� accompagnement initial de la familleaccompagnement initial de la famille�� temps de parole limittemps de parole limitéé

�� rrééseau, malade rseau, malade réépertoripertoriéé

�� refus rrefus rééanimation (mentalitanimation (mentalitéés en train ds en train d’é’évoluer)voluer)

�� rrééponse SAMU ponse SAMU –– Centre 15Centre 15�� unitaireunitaire ??

�� operateur doperateur déépendantependante ??

�� en fonction des ren fonction des rééalitalitéés locales, gs locales, gééographiquesographiques

�� en fonction des renseignements donnen fonction des renseignements donnééss

�� en fonction des moyens disponiblesen fonction des moyens disponibles

�� besoin dbesoin d’é’écoutecoute

SAMU et Soins SAMU et Soins

Palliatifs ?Palliatifs ?

NON ??NON ??

FIN DE VIE EN PREHOSPITALIER :

MYTHE OU REALITE ?

� □ SAMU PARIS : 202 appel/an pour fin de vieChastre C, Lassaunière JM, Couzineau A. Patients en fin de vie à domicile et appel au

SAMU.

JEUR 2000 ; 13 : 206-10

� □ SMUR BMPM : 58 interventions en 2008 sur 5826 interventions� □ SAMU 13 : 82 interventions SMUR pour soins palliatifs (code ZA 515)

� □ CHU St Etienne : 9% des patients décédés au SAU et classés en fin devie sont amenés par le SMUR

Tardy B, Viallon A. Fin de vie aux urgences. Réanimation 2005 ; 14 : 680-685

� □ CHU Metz : 28% des patients décédés au SAU et classés en fin de vieont été médicalisé par un SMUR et 29% ont bénéficié de gestes deréanimation en SMURRothmann C, Evrard D. La mort aux urgences. JEUR 2005 ; 1- : 3-9

Soins palliatifs

� Soins actifs dans une approche globale de la personne

atteinte d'une maladie grave évolutive ou terminale.

Leur objectif est de soulager les douleurs physiques

ainsi que les autres symptômes et de prendre en compte

la souffrance psychologique, sociale et spirituelle.

� Les soins palliatifs et l'accompagnement sont

interdisciplinaires

LATA

� Non instauration ou non optimisation ou l’arrêt d’une ou plusieurs thérapeutique(s) curative(s) ou de suppléance de défaillances d’organe, dont la conséquence peut être d’avancer la mort

� Il ne s’agit pas d’euthanasie ++++

Pourquoi appeler ?Pourquoi appeler ?

�� Le C15 : de la lumiLe C15 : de la lumièère 24h/24 ! On sert re 24h/24 ! On sert àà tout !tout !

�� DDééni +++ni +++

�� DDéésocialisation de la mort socialisation de la mort

�� Mourir cMourir c’’est pas propre !est pas propre !

La Famille, Les enfants ..La Famille, Les enfants ..

�� On pense la mort dans le registre du bien et du On pense la mort dans le registre du bien et du

malmal

�� DDééculpabilisation de lculpabilisation de l’’appelant appelant

«« Le problLe problèème nme n’’est pas de mourir mais de est pas de mourir mais de

NaNaîître tre ««

Bertrand VERGELY Bertrand VERGELY

Qui appelle ?Qui appelle ?

�� Un soignant ? Mais Un soignant ? Mais ……

�� HAD ? : le H signifie hospitalisation = nHAD ? : le H signifie hospitalisation = néécessitcessitéé

dd’’avoir un mavoir un méédecin qui connaisse le patientdecin qui connaisse le patient

�� Sinon cSinon c’’est du S AH , est du S AH ,

��des soins !des soins !

LA REGULATION

� Difficulté d’identification de la situation clinique : « fin

de vie », « soins palliatifs », « LATA » …

� Difficulté d’identifier la demande réelle de l’appelant

� Difficulté d’adapter le moyen de secours envoyé par

rapport à la demande et à l’attente de la famille

� Manque d’information médicale sur le patient

� Difficulté de répondre aux questions de la famille (Euthanasie ? Quel délai avant le décès ?…)

� Difficulté à gérer les réactions des proches du patient

� Propre peur de la mort des soignants

Chang GK. End of life models and emergency département care.Anal Emerg Med 2004 : 11 ; 1 : 79-86

Pourquoi le SMUR ?Pourquoi le SMUR ?

�� Attente de bonnes techniques pour aborder la Attente de bonnes techniques pour aborder la

mort et la souffrance ?mort et la souffrance ?

�� Peur de se situer en face du gouffre de la mort ?Peur de se situer en face du gouffre de la mort ?

�� Pour augmenter la QuantitPour augmenter la Quantitéé de vie ?de vie ?

�� Pour annoncer un diagnostic ?Pour annoncer un diagnostic ?

Le centre 15Le centre 15

�� Ce nCe n’’est jamais le patient qui appelle le centre 15est jamais le patient qui appelle le centre 15

�� Soit passion soit indiffSoit passion soit indifféérence = quand on rence = quand on

aborde les questions existentiellesaborde les questions existentielles

�� CollColléégialitgialitéé intra familiale de la demande ?intra familiale de la demande ?

�� Risque : coller une Risque : coller une éétiquette fausse de fin de vie tiquette fausse de fin de vie

immimméédiate diate

�� La religion , les rites = jamais abordLa religion , les rites = jamais abordéé

Bon je vous envoie Le SMUR Bon je vous envoie Le SMUR

�� CC’’EST QUOI CA ?EST QUOI CA ?

A QUOI CA SERT ?A QUOI CA SERT ?

Le SMUR cLe SMUR c’’est quoi ?est quoi ?

�� Le R = RLe R = Rééanimationanimation

�� Le U = UrgenceLe U = Urgence

�� Le M = MLe M = Méédicaldical

�� Objectif = stabilisation des grandes fonctions Objectif = stabilisation des grandes fonctions

vitalesvitales

Le SMUR

� Equipes habituées à gérer les détresses vitales

� Equipes habituées à gérer les ACR et les décès

� Pratique régulière de la sédation et de l’analgésie

� Disponibilité des drogues nécessaires à la réalisation d’une analgésie ou une sédation

� Expériences de la gestion des situations de crise

Le SMUR suite ..

� Méconnaissances du patients et de la famille (rechercher : « personne de confiance », « directives anticipées »)

� Manque d’expérience sur la prise en charge des patients en soins palliatifs

� Isolement de l’équipe du SMUR surtout en nuit profonde ..

Directives anticipDirectives anticipéées ?es ?

�� Si elles existent = les appliquer !Si elles existent = les appliquer !

�� Par qui ?Par qui ?

�� LL’’urgentiste ne connait pas le patienturgentiste ne connait pas le patient

�� Il nIl n’’est pas forcest pas forcéément dment d’’accord avec la accord avec la

ththéérapeutique rapeutique

�� Prescriptions tPrescriptions tééllééphoniques = quid ?phoniques = quid ?

�� Pas la même habitude de cerner les mêmes Pas la même habitude de cerner les mêmes

produits : risques de surdosageproduits : risques de surdosage

�� Ex : Hypnovel Ex : Hypnovel

LL’’annonce ? !annonce ? !

�� On ne dit pas la On ne dit pas la «« vvééritritéé »» au patient au patient

�� Patient cachectique mais cPatient cachectique mais c’’est une simple est une simple

inflammationinflammation

�� CC’’est le samedi est le samedi àà 2h du matin ! C2h du matin ! C’’est le dest le déésert sert

�� K gynK gynééco = faire comprendre co = faire comprendre àà la descendance la descendance

que que ……

Et la dignitEt la dignitéé ??

�� La dignitLa dignitéé cc’’est de disposer encore de soiest de disposer encore de soi

�� CC’’est de garder une initiative dans la grande est de garder une initiative dans la grande

ddéépendancependance

�� Le sujet ne doit pas être enfermLe sujet ne doit pas être enferméé dans un carcan dans un carcan

de protocoles de protocoles

Et la dignitEt la dignitéé ??

�� Mais il existe autre chose : des prises de Mais il existe autre chose : des prises de

conscience en fin de vie pour partir apaisconscience en fin de vie pour partir apaiséé

�� Comment comprendre les besoins Comment comprendre les besoins

psychologiquespsychologiques

�� Ce nCe n’’est plus la vie et pas encore la mortest plus la vie et pas encore la mort

�� Quelle place alors pour Quelle place alors pour «« ll’’Attirail Pharmacologique Attirail Pharmacologique

«« de rde rééanimation ?animation ?

USPUSP

�� Pouvoir proposer et donc anticiper lPouvoir proposer et donc anticiper l’’urgenceurgence

�� Mais cela nMais cela néécessite de parler avant !cessite de parler avant !

�� Dimension globale de lDimension globale de l’’individuindividu