SAMU 83 Toulon U.F. Médecine de catastrophe Formation départementale NRBC Var 2005 1.Les...

SAMU 83 ToulonU.F. Médecine de catastrophe Formation départementale NRBC

1Var 2005

1. Les différentes formes de risques2. Histoire et généralités3. Particularité du risque biologique4. Critères d’alerte5. Classification6. Propagation et risque7. Plan biotox8. Principes9. Dispositif sur place10. Prise en charge de la population11. Cellule de crise12. Rôle13. Confirmation diagnostique14. Transports des prélèvements15. Prise en charge sur le terrain16. Triage clinique17. Traitement utilisable18. Recherche et développement19. Cas clinique n°120. SRAS ce qu’il faut en retenir21. Cas clinique n°222. Le charbon en bref23. Cas clinique n°324. La variole en bref25. Conclusion26. annexes

FORMATION NRBC

MODULE BIOLOGIQUE

Dr Legrand / Dr Delbeke / Dr Cholet

SAMU 83/ Laboratoire biologie CHITS


2Var 2005


Les différentes formes Les différentes formes de risques biologiques:de risques biologiques:

Les mutations spontanées de germes et virus connus : sras, grippe aviaire…. Les recombinaisons de virus humains et animaux : grippe et grippe aviaire…. La réactivation puis la dissémination de souches connues hautement pathogènes : Ebola, peste, ….. Accident de laboratoire avec dissémination.


3Var 2005


Enfin le bio terrorisme :

Utilisation de souches de cultures classiques : variole …..

Utilisation de souches génétiquement manipulées : peu connues et dont les traitements et vaccins ne sont pas encore élaborés.


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Histoire et généralités:Histoire et généralités:

Empiriquement, les maladies infectieuses ont été utilisées dans le cadre des conflits pour limiter les capacités d'action de l'adversaire. Les épidémies ont également été de tout temps les compagnes des armées avec des effets très importants sur les capacités opérationnelles. La notion de recours délibéré à grande échelle des maladies infectieuses remonte au début du XIème siècle. L'amélioration des techniques a permis l'émergence d'un risque biologique agressif. Les preuves du développement de telles armes par divers états sont toujours difficiles à obtenir, du fait du caractère dual des techniques employées. Très souvent, ces preuves sont obtenues par inspection après dénonciation de ces activités.


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Les méthodes employées pour se protéger contre ces agents Les méthodes employées pour se protéger contre ces agents comprennent des méthodes médicales et non médicales qui comprennent des méthodes médicales et non médicales qui doivent être conçues en parallèle et harmonisées.doivent être conçues en parallèle et harmonisées. Trois domaines de contre mesures se dégagent : Trois domaines de contre mesures se dégagent :

♦♦ le diagnostic et la détection, le diagnostic et la détection, ♦ ♦ la protection et la prophylaxie,la protection et la prophylaxie,

♦♦ le traitement et la restauration de capacité le traitement et la restauration de capacité opérationnelle.opérationnelle.

Le diagnostic et la détection reposent sur deux méthodes Le diagnostic et la détection reposent sur deux méthodes complémentaires : la surveillance épidémiologique couplée complémentaires : la surveillance épidémiologique couplée au renseignement médical et les techniques de au renseignement médical et les techniques de microbiologie pour la détection de la circulation d'un agent microbiologie pour la détection de la circulation d'un agent biologique. La protection repose sur des mesures physiques biologique. La protection repose sur des mesures physiques (enceintes protégées, tenues de protection et masques) et la (enceintes protégées, tenues de protection et masques) et la prophylaxie sur des méthodes médicamenteuses ou prophylaxie sur des méthodes médicamenteuses ou immunologiques. Le traitement repose sur une prise en immunologiques. Le traitement repose sur une prise en charge médicale d'une population importante de sujets charge médicale d'une population importante de sujets contaminés ou malades. Il impose le pré positionnement de contaminés ou malades. Il impose le pré positionnement de moyens médicaux et l'existence d'une chaîne logistique moyens médicaux et l'existence d'une chaîne logistique importante. L'ensemble des moyens médicaux et non importante. L'ensemble des moyens médicaux et non médicaux de prise en charge de la menace biologique médicaux de prise en charge de la menace biologique doivent être intégrés pour travailler efficacement et en doivent être intégrés pour travailler efficacement et en harmonie.harmonie.


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Particularités du risque Particularités du risque biologique :biologique :

Pas ou peu de besoin de décontamination.

Initialement peu de victimes, mais croissance exponentielle ensuite (contagiosité, moyens de transport planétaire….).

Nécessité de détection précoce, prise en charge par une équipe protégée ou vaccinée.

Regroupement des malades dans des structures d’isolement ad’hoc ( sas, ventilation, personnel….).


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Critères d’alerteCritères d’alerte Microbiologiques :

Agent connu comme militarisable. Résistance anormale aux antimicrobiens. Un seul clone mis en évidence en laboratoire.

Cliniques : Expression clinique monomorphe et évocatrice ( pulmonaire, cutanée ++). Virulence et létalité accrue par rapport à la maladie naturelle. Épidémie hors saison. Incubation courte. Foyer initial géographique avant dissémination.


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CLASSIFICATION :CLASSIFICATION : Les agents se répartissent en bactéries, virus et

toxines, mais la classification est basée sur la dangerosité clinique.

CDC « A »:

dissémination facile, mortalité élevée, panique et perturbation sociale +++

♦ Contagieuses :

Peste : Yersinia pestis.

Variole : orthopoxvirus.

Ebola et fièvres hémorragiques : filovirus.

SRAS.

♦ Non contagieuses

Botulisme : toxines de Clostridium botulinum.

Charbon : bacillus anthracis.

Tularémie : Francisella tularensis.


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CDC « B » : dissémination moins facile et morbimortalité modérée.

1. Brucellose : brucella.

2. Cholera : vibrion cholérique.

3. Entérotoxines de staph. Auréus (SEB).

4. Ricine.

5. Encéphalite équine : alpha virus.

6. Coxielles et rickettsioses.


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CDC « C » : pathogènes émergents utilisables mais avec risque limité dans le cadre du bio terrorisme.

1. Hanta virus.

2. Fièvres hémorragiques à tiques.

3. Encéphalites à tiques.


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Propagation et risque :Propagation et risque :

Aérosol : suspension de particules de Pfluge.

Biologique : par contact avec les liquides biologiques des patients.

Entérique : matières fécales.

Vectoriel : tiques, moustiques….


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Plan biotox :Plan biotox : Décliné dès la suspicion d’émergence d’un bio toxique. Niveau national ( ministère), zonal et départemental. grâce au site d’alerte de l’ Institut National de Veille Sanitaire ( INVS) : critères d’alertes. réseau de laboratoires pour confirmation diagnostique ( P3 zonaux et 1 P4 à Lyon). Fiche réflexe éditées par la Direction générale de la Santé ( DGS).


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Principes :Principes :

Alerte. Diagnostique. Prise en charge , isolement et regroupement sur site de référence ZONAL ( infectiologie AP - HM et SAMU 13 pour notre zone) Équipe nationale vaccinée ( variole).


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Dispositif sur place :Dispositif sur place :


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Prise en charge de la Prise en charge de la population sur zone :population sur zone :


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Cellule de crise :Cellule de crise :


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Rôle :Rôle :

Envisager toutes les étiologies. Recueillir et enregistrer tous les cas. Modéliser la progression de l’épidémie : Courbes en fonction du temps (incubation, plateau…). Cartes en fonction des lieux, des transports….. Taux en fonction de la densité de population….


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Confirmation diagnostiqueConfirmation diagnostique

Précoce : Écouvillon nasal si aérosols…. Prélèvements cutanés si contact…. Sérum (tube sec).

Stade clinique : Sang complet (hépariné +citraté). Sérum (tube sec). Hémocultures. Plus en fonction des symptômes : écouvillonnage de lésions cutanées, crachats, gorge, PL…..


20Var 2005


transport des prélèvementstransport des prélèvements

Sécurité des préleveurs :

Personnel entraîné et identifié. Protection physique. Vaccination si variole. Matériels de sécurité et élimination des déchets.

Sécurité au niveau des prélèvements :

Triple emballage. Identification précise. Transport 2-8 °, traçabilité. Circuit pré-identifié vers laboratoire de référence.


21Var 2005


transport des prélèvementstransport des prélèvements


22Var 2005


Prise en charge sur le terrainPrise en charge sur le terrain

Triage : gestes d’urgence vitale (rares). Décontamination standard : déshabillage/savon/douche ( élimine 99,99%). Mesures d’isolement : rappelons que seuls les FHV (ébolas….), la variole et la peste présentent un risque de contagion interhumaine.

Respiratoire (masque). Cutané (tenue de bloc) Dans un lieu géographique unique zonal pré-identifié.


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Triage clinique :Triage clinique : Syndrome infectieux grave + respiratoire :

Charbon (stridor++, élargissement médiastinal à la Radio). Tularémie (foyer pneumonique à la radio). Peste (hémoptysies, infiltrats à la radio). Brucellose (allure grippale + manifestations articulaires). Ricine (OAP et atteinte hépato-digestive). SRAS (toux + dyspnée fébrile, zone à risque….).

Neurologique : Botulisme (apyrétique, ptôsis, paralysie respiratoire). Peste, charbon, brucellose = fébriles.


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□ □ Manifestations cutanéo-muqueusesManifestations cutanéo-muqueuses : :

● ● Rash : Rash : rickettsiosesrickettsioses, fièvres hémorragiques, , fièvres hémorragiques, tularémie, variole au début.tularémie, variole au début.

● ● Éruption vésiculeuse : Éruption vésiculeuse : variolevariole (une seule (une seule vague, surtout visage, extrémités et vague, surtout visage, extrémités et énanthème muqueux).énanthème muqueux).

● ● Purpura : Purpura : fièvres hémorragiques viralesfièvres hémorragiques virales, , méningites.méningites.

□ □ Symptômes digestifs :Symptômes digestifs : ● ● Peste et entérotox.B staphylococciquePeste et entérotox.B staphylococcique (diarrhée + vomissements + fièvre).(diarrhée + vomissements + fièvre).

● ● CholéraCholéra (diarrhée hydrique majeure). (diarrhée hydrique majeure).

● ● Ricine et FHVRicine et FHV (diarrhée hémorragique). (diarrhée hémorragique).


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Traitements utilisables :Traitements utilisables :

Les vaccins : Variole : vaccination jusqu’à trois jours après exposition, des sujets contacts si un cas, de la population si épidémie déclarée.

Les antibiotiques : Fluoroquinolones et Cyclines actives sur pratiquement toutes les bactéries (brucellose, charbon, choléra, peste, rickettsioses…).

Les antiviraux : Cidofovir en ATU pour la variole, Ribavirine en ATU également pour les Fièvres hémorragiques virales et les complications vaccinales de la variole.


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Recherche et développement :Recherche et développement :

Nouveau vaccin pour la variole. Vaccin pour le charbon. Anticorps (Fab) anti-botulinisme.


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Cas clinique Cas clinique

1


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Histoire de la maladieHistoire de la maladie

Homme 45 ans Retour de chine pour voyage d’affaire il y a 5 jours. Fièvre, toux dyspnée rapidement évolutive. Habite avec sa femme et deux adolescents dans une maison de village du haut var.


29Var 2005


Votre diagnosticVotre diagnostic

Suspicion de pneumopathie atypique.

Si période endémique suspicion de Syndrome Respiratoire Aigu Sévère.


30Var 2005


Vous êtes régulateur Vous êtes régulateur SAMU : premières actionsSAMU : premières actions

Conseiller l’isolement dans la maison.

Avertir SAMU et infectiologie de référence zonale ( pour nous Marseille) pour confirmation téléphonique de la probabilité du cas présent.

Mise en alerte des tutelles : DDASS, InVS.

Organiser le transfert par le SAMU de référence vers le service d’infectiologie receveur zonal.

Organiser l’isolement à domicile des cas contacts (10 jours en attente du diagnostic : minimum 2/3j par PCR sur 2 prélèvements).


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Modalités du transport :Modalités du transport :

Véhicule et personnel dédiés pré-identifié.

Protection intérieur du véhicule par cellophane.

Matériel à usage unique.

Personnel en tenue de bloc doublée, gants, sur chaussures et masque de protection étanche type FFP2 au minimum avec visière.

Malade avec masque chirurgical et tenue de bloc usage unique.

Vers service receveur réfèrent : CHU zonal de référence uniquement (hôpital nord Marseille )


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Modalités d’hospitalisationModalités d’hospitalisation

En chambre seule d’isolement : pression négative, pas de climatisation.

Malade garde son masque .

Limitation des déplacements au maximum.

Pas de visites.

Personnel en tenue : sur chaussures, tenue de bloc usage unique, gants + 2° paires si gestes sur le malade, masque respiratoire FFP2…

Élimination des déchets par la filière DASRI (déchets d’activité de soins à risque infectieux).


33Var 2005


Modalités de traitementModalités de traitement

Aucun traitement spécifique…..

Prise en charge symptomatique : support cardio - ventilatoire.


34Var 2005


SRAS :SRAS : ce qu’il faut en retenir!! ce qu’il faut en retenir!!

Maladie émergente mal connue. Hautement contagieuse. Pas de traitement spécifique. Importance de l’isolement géographique des malades dès la suspicion (régulation 15) :

Via un transport sécurisé par l’équipe et le véhicule dédié du SAMU de référence zonale vers le service d’infectiologie désigné. Des contacts à domicile (10 jours) en attendant une symptomatologie ou une confirmation diagnostique.

Déclaration d’alerte précoce aux instances.


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Cas cliniqueCas clinique

N°2


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Histoire de la maladieHistoire de la maladie

Postier appelant pour aérosol de poudre à l’ouverture d’un colis dans une pièce de tri postal climatisée avec 8 personnes dedans.

Aucun symptôme.

Origine du paquet Afghanistan.


37Var 2005


Votre diagnostic :Votre diagnostic :

Risque de charbon (anthrax en anglais).

Attention contamination par aérosol donc risque de forme pulmonaire de charbon la plus grave.


38Var 2005


Vous êtes régulateur du Vous êtes régulateur du SAMU vos premières SAMU vos premières

mesures:mesures: Inciter le personnel présent dans la pièce :

A emballer le colis suspect dans un plastique étanche.

Fermer la pièce. Couper les climatisations et ventilations. Rester dans la pièce et se laver les mains au savon.

Informer les organismes de veille sanitaire : DDASS. InVS.

Organiser le transport (simple) après douche et habillage tenue de bloc (non contagieux sauf pour les spores sur la peau et les vêtements après aérosol) vers le SAU pour surveillance et prélèvements.


39Var 2005


Vous êtes de garde à l’In VS : Vous êtes de garde à l’In VS : quelles sont vos axes de quelles sont vos axes de

préoccupation ?préoccupation ?

Définir le cas. Vérifier l’envoi de la souche au centre national. Rechercher d’autres cas ou contacts humains. Faire des prélèvements environnementaux sur place.

Obtenir la confirmation biologique. Mettre en œuvre les mesures de prophylaxie : Fluoroquinolone per os pendant 8 semaines pour les sujets exposés.

Procéder à la désinfection du local par une entreprise agrée.


40Var 2005


Vous recevez le malade aux Vous recevez le malade aux urgences :urgences :

précautions et actions ? précautions et actions ?

Précautions : le charbon ne se transmet que par ses spores, seuls les spores restantes de l’aérosols sont donc dangereuses : si pas encore réalisée : décontamination de surface par douche et savonnage puis habillage tenue de bloc, pas de masque. Actions :

Vérifier que la déclaration de cas probable est faite. Mise en route du traitement : Ciflox IV puis relais oral avant les premiers signes cliniques.


41Var 2005


Prélèvements : Sont fait dans le service receveur (urgences ou service d’hospitalisation si diagnostic évoqué dans un deuxième temps).

Par le personnel paramédical. Sont conditionnés dans un triple emballage fourni par le laboratoire de l’hôpital.

Sont envoyés par un transporteur agrée sur le laboratoire de référence zonal ( Marseille pour nous, plus laboratoire national uniquement pour les suspicions de charbon).

Idem pour les prélèvements complémentaires qui seront fait en fonction de la clinique et des demandes spécifiques du laboratoire (milieu de culture, tubes particuliers…..).

Renseignements complémentaires sur les fiches du laboratoire, du Samu ou sur le site Internet de l’AFSSAPS.


42Var 2005


Le CHARBON en bref!!Le CHARBON en bref!! Gravité due à la toxine charbonneuse (lésions d’œdème, nécrose et hémorragie). Forme sporulée très persistante. Expression clinique sous 3 formes :

majoritairement cutanée dans la forme habituelle (transmission par carcasse d’ovin sur plaie cutanée), sans gravité clinique: lésion pustuleuse nécrotique. Rarement digestive par ingestion d’animaux contaminés : vomissements et diarrhée sanglante fébrile, peu dangereuse. Accidentellement pulmonaire (aérosol terroriste) mais alors gravissime dans son évolution : mortalité 80% si retard de traitement.


43Var 2005


Pas de transmission interhumaine.

Incubation très variable de 1 jour à 8 semaines !!!

Diagnostic facile : gram, IF, culture (et ATB gramme).

Traitement efficace simple si débuté avant les premiers signes cliniques : Fluoroquinolone 500 mg 2 fois/j (enfant : 30 mg/kg) d’abord IV puis per os 1 semaine et relais Amoxicilline 8 semaines.

L’on traite donc tous les sujets potentiellement contaminés.

Il n’existe pas de vaccin.


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Cas cliniqueCas clinique

N°3


47Var 2005


Cas concretCas concret

Un avion largue un aérosol sans odeur au dessus d’un stade où se déroule une rencontre de football avec 100 spectateurs.

Après un moment de panique, voyant que personne ne présente aucun symptôme, une moitié des spectateurs rentrent chez eux tandis que l’autre reste sur place sur les conseils du médecin régulateur du SAMU joint par téléphone.


48Var 2005


Quelles sont vos hypothèses Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?diagnostiques ?

En l’absence de symptomatologie initiale rapide on peut raisonnablement éliminer tous les agents chimiques, et probablement radiologique (épandage en aérosol peu propice).

Un agent biologique reste le plus probable.


49Var 2005


Une revendication fait Une revendication fait état d’un attentat à la état d’un attentat à la variole,quels sont les variole,quels sont les

risques immédiats risques immédiats pour la population?pour la population?


50Var 2005


Contamination pulmonaire par l’aérosol des spectateurs et joueurs.

Dissémination dans la population alentour si pas d’isolement des spectateurs (contagiosité après 1 semaine d’incubation), avec effet dramatique d’explosion du nombres de cas (1 malade en contamine 10 en moyenne pour la variole).


51Var 2005


Vous êtes le régulateur du Vous êtes le régulateur du SAMU : premières actions?SAMU : premières actions?

Confinement strict dans le stade de tous les contaminés potentiels, bouclage d’un périmètre de sécurité par force de l’ordre en tenue de protection. Alerte du SAMU de référence zonal, de l’InVS de la DDASS et de la préfecture. Mise en œuvre de l’équipe nationale de vaccination (Paris), déblocage des stocks de vaccin et de matériel vaccinal en déclenchant le plan variole. Organisation de prélèvements sur zone puis acheminement vers un laboratoire expert dans un triple emballage (confirmation diagnostic sur PCR).


52Var 2005


Quels traitementsQuels traitements peut peut-- on proposer ? on proposer ?

Prophylaxie post exposition :

Vaccination de tous les sujets contacts sur place par l’équipe nationale.

Surveillance cliniques des sujets pendant 3 semaines ( incubation : 7 à 21 jours, 14 en moyenne).


53Var 2005


Que faire pour les Que faire pour les spectateurs partis du stade?spectateurs partis du stade?

Essayer de les retrouver au plus vite (efficacité de la vaccination dans les 3 jours après le contact). Dresser un périmètre de sécurité le plus large. Surveiller l’apparition clinique de signes évocateurs dans les 15 jours qui suivent, par sensibilisation des réseaux de médecins de ville etc.….


54Var 2005


A quelle symptomatologie A quelle symptomatologie doit on s’attendre ? doit on s’attendre ?

Incubation silencieuse 7 à 21 jours puis : Prodromes pendant 2 à 3 jours :

Forte fièvre. Céphalées. Courbature et dorsalgies.

Phase d’état : Énanthème bucco-lingual puis vésiculeux. Éruption vésiculopustuleuse centrifuge en une seule poussée touchant les extrémités et la face.

Mortalité 30%, contagiosité 10 pour 1…..


55Var 2005


Quel traitement pour les Quel traitement pour les cas avérés cliniquement ?cas avérés cliniquement ?

Traitement symptomatique de support cardio - ventilatoire. Traitements en Autorisation Temporaire d’Utilisation : antiviraux

CIDOFOVIR. RIBAVIRINE : mais ne passe pas la barrière hémato-encéphalique.

Traitement des complications cutanées : Oxacilline. Pristinamycine.

Isolement strict en structure hospitalière car contagiosité maximale.


56Var 2005


La variole en bref…..La variole en bref…..

Plus aucun cas mondial depuis 1977 en Somalie. Arrêt des vaccinations en 1980 :

seuls les adultes de plus de 34 ans ont donc eu une primo vaccination suivie d’un rappel: protection 90% (mais mortalité 2% quand même). Les adultes entre 24 et 34 ans n’ont bénéficié que d’une injection : protection environ 50% ( et mortalité 10% environ). Enfants et adultes de moins de 23 ans : non vaccinés (mortalités 50%……).


57Var 2005


Très forte contagiosité : 10 pour 1, depuis le début des vésicules jusqu’à ce que les croûtes soient sèches.

Par voie aérienne essentiellement : toux, éternuements, salive…

Par voie cutanée en période de vésicules.

Sujets contacts rapprochés vivant sous le même toit.

Incubation 10 à 14 jours

non contagieuse.

Diagnostic différentiel : varicelle.


58Var 2005


Clinique :

Prodromes : céphalées et courbatures violentes et hautement fébriles.

Énanthème bucco-lingual, puis vésicules.

Éruption :

Peu de fièvre.

Vésicule pustuleuse dure au toucher

Centrifuge en une seule poussée.

Intéressant la face et les extrémités

( paume et plante des pieds).


59Var 2005


traitementstraitements

Prophylactique post exposition :

Dans les trois jours. Vaccination.

Curatif en phase clinique :

Cidofovir ( mais en ATU….). Oxacilline et Pristinamycine sur les complications cutanées.


60Var 2005


Conduite à tenir :Conduite à tenir :

Y penser dans un contexte de bio terrorisme !!!

Bouclage rapide de la zone pour ne pas perdre de cas (inflation exponentielle).

Équipe en tenue NRBC si intervention en attendant l’équipe dédiée nationale.

Déclencher le plan variole (mise en place de la procédure de vaccination) en alertant les autorités sanitaires.


61Var 2005


LA VARIOLE EN BREFLA VARIOLE EN BREF


62Var 2005


Conclusion !!!Conclusion !!! Il y a des toxiques biologiques très contagieux et sans traitement connus (SRAS…) pour lesquels nos seules armes sont :

La rapidité diagnostique et La rapidité de l’isolement.

Il y en a des très contagieux mais pour lesquels un traitement prophylactique existe (variole) :

Rapidité diagnostique et Rapidité de la vaccination, (isolement uniquement si phase clinique éruptive).

Enfin d’autres qui ne sont pas contagieux et pour lesquels un traitement existe (charbon) :

Rapidité diagnostique Pas d’isolement Antibiothérapie précoce.


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AnnexesAnnexes

VarioleVariole CharbonCharbon

PestePesteTularémieTularémie

FHVFHVToxinesToxines


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Variole :Variole :


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