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Salon du Medec Céphalées chroniques quotidiennes : diagnostic, prise en charge et prévention Dr Philippe Blanchard, chef de projet HAS Dr Virginie Dousset, responsable de l'Unité de traitement de la douleur chronique, CHU de Bordeaux

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Salon du Medec

Céphalées chroniques quotidiennes : diagnostic, prise en charge et prévention Dr Philippe Blanchard, chef de projet HASDr Virginie Dousset, responsable de l'Unité de traitement de la douleur chronique, CHU de Bordeaux

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CCQ Céphalées Chroniques Quotidiennes

DiagnosticRôle de l’abus médicamenteux

Prise en charge

Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé Septembre 2004

Recommandations

pour la pratique

clinique

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Propositions développées méthodiquement pour aider les professionnels de santé et le patient à

rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données

FondementsFondements– la médecine basée sur les preuves (Evidence-Based

Medicine)

Analyse et synthèse critiques qui déterminent puis exposent clairement :

Ce qui est approprié et n’est pas (n’est plus) approprié Ce qui est démontré et n’est pas démontré Ce qui reste sujet à controverse

– l’avis des professionnels de santé.

Principes des RPC

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CCQ Céphalées Chroniques Quotidiennes

Définition & handicap

Recommandations pour la pratique

clinique

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• Ensemble hétérogène défini par la présence de céphalées plus de 15 jours/mois et plus de 4 heures par jour en l’absence de traitement, depuis plus de 3 mois, sans substratum lésionnel ou symptomatique.

• Le plus souvent : céphalée initialement épisodique - migraine ou céphalée de tension - qui évolue vers une céphalée chronique, sous l’influence notamment d’un abus médicamenteux et de facteurs psychopathologiques.

±± 

 

CCQMigraine 

Abus médicamenteuxFacteurs psychopathologiques

Facteurs hormonauxFacteurs musculo-

squelettiques

Céphalée de tension

épisodique

Définition des CCQ

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• Plus marquée si

un abus médicamenteux existe la CCQ a des caractéristiques sémiologiques migraineuses

• Peut être liée aux facteurs psychopathologiques aux effets iatrogènes directs de l’abus médicamenteux.

• Handicap CCQSupérieur à celui des migraineux, il peut être appréhendé par : des questions simples (sphère familiale, sociale et professionnelle) l’agenda des céphalées tenu par le patient.

• Consommation de soins des patients souffrant de CCQ Ils consultent plus fréquemment que les patients migraineux (psychiatres et les ophtalmologistes) grade C

et consomment 6 fois plus de médiaments (antalgiques)

Altération de la qualité de vie

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• Diagnostic positif - la céphalée doit :– être présente plus de 15 jours/mois– évoluer depuis plus de 3 mois

– avoir une durée quotidienne supérieure à 4 heures sans traitement

• 3 tableaux cliniques sont possibles :– Les céphalées ont les caractéristiques sémiologiques de la migraine– Les céphalées ont les caractéristiques de céphalées de tension– Fond céphalalgique permanent + crises d ’allure migraineuse

• La 1ère consultation permet de : • analyser la céphalée initiale et la céphalée actuelle, • rechercher un abus médicamenteux,• évaluer les facteurs psychopathologiques et le retentissement de la CCQ. • demander au patient de tenir un agenda de ses céphalées : date de survenue,

durée, médicaments utilisés. Il permet de confirmer le diagnostic de CCQ dès la consultation suivante.

Diagnostic

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• Des investigations complémentaires s’imposent si :– apparition depuis moins d’un an – anomalie à l’examen neurologique ou général

• imagerie encéphalique : IRM, à défaut TDM cérébral

• recherche d’un syndrome inflammatoire biologique, selon le contexte clinique

• La CCQ est un diagnostic d’interrogatoire.

Un examen général et neurologique, et éventuellement des examens complémentaires, sont cependant nécessaires pour éliminer une céphalée

symptomatique.

Diagnostic

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CCQ Céphalées Chroniques Quotidiennes

Facteurs associés•Abus médicamenteux•Facteurs psychopathologiques•Autres facteurs

Recommandations pour la pratique

clinique

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Fréquence :– 60 à 80% des patients en consultations spécialisées– 1/3 des patients en population générale

Nature : – Tous les traitements de crise

– paracétamol, la caféine, la codéine (associations) ; triptans

– antalgiques en vente libre – Autres abus associés (hypnotiques et tranquillisants benzodiazépines)

Définition : Prise médicamenteuse – régulière et > 3 mois– plus de • 15 jours/mois pour les antalgiques non opioïdes

(paracétamol, aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens - AINS)• 10 jours/mois pour les autres traitements de crise

(opioïdes, ergotés, triptans, spécialités avec plusieurs principes actifs).

L’abus médicamenteux

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Facteurs psychopathologiques

Troubles anxieux et dépressifs

• À rechercher systématiquement :

Les troubles anxieux (1 patient / 2) et dépressifs (1 / 2 ou 1 / 3) • Plus si CCQ issues de migraines ou si abus

médicamenteux • Impact sur le handicap, la qualité de vie, le pronostic

Troubles de la personnalité . • Le plus souvent névrotiques (2 patients / 3) (consultation spécialisés)

Événements de vie• Ils sont souvent à l’origine de l’évolution vers la CCQ.

(chiffres: en consultations spécialisées)Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 12

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Facteurs psychopathologiques

L’addiction

• Addiction :- perte de contrôle de la consommation et- poursuite de la consommation en dépit de la

connaissance de ses conséquences néfastes.

• Addiction facilitée en cas d’abus de- caféine (souvent associée aux antalgiques)

- opioïdes (souvent utilisés par les céphalalgiques)

• Rechercher une addiction – à un autre médicament (en particulier les benzodiazépines)

– au café, au tabac, à l’alcool, aux drogues.

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Autres facteurs

La ménopause• Inconnues :

– % de migraines ou céphalées de tension s’aggravant à la ménopause

– Influence de la nature spontanée ou chirurgicale de la ménopause

– Influence de la prise d’un traitement hormonal substitutif

• Intrication de facteurs hormonaux et neurologiques, mais aussi psychologiques et culturels

• Facteur d’entretien possible des CCQ, à rechercher par la palpation (scalp, face, cou..)

• Si présentes, recherche de facteurs étiologiques :– facteurs posturaux (notamment professionnels, ..)

– facteurs traumatiques

– dysfonctionnement de l’articulation temporo-mandibulaire, etc.

Les tensions musculaires

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CCQ Céphalées Chroniques Quotidiennes

Prise en charge

En préalable à la prise en charge : Évaluer

– l’abus médicamenteux éventuel, et le quantifier– les facteurs psychopathologiques– les facteurs hormonaux– les facteurs musculo-squelettiques

Recommandations

pour la pratique

clinique

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CCQ avec abus médicamenteux

modalités de sevrage

• Le sevrage peut être ambulatoire ou hospitalier

La prise en charge des CCQ par abus médicamenteux

doit comporter un sevrage

– l’hospitalisation est préférable en cas :• d’abus multiples et sévères• d’abus associé de psychotrope• de comorbidité psychiatrique sévère• d’environnement familial défavorable

– prise en charge multidisciplinaire– durée de l’hospitalisation ~ 5 à 10 jours

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• Le syndrome de sevrage – Il peut comporter : céphalées de rebond

• troubles digestifs (nausées et/ou vomissements)

• hyperesthésie sensorielle• troubles du sommeil• exacerbation de l’anxiété + irritabilité

– Sévérité et durée du syndrome de sevrage varient en fonction du patient et de la molécule incriminée :

• plus long si abus d ’antalgique

• plus court si abus de triptyque

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Modalités de sevrage

• Induction du sevrage– hospitalier : dès le 1er jour– ambulatoire : complet d’emblée ou progressif (10% /semaine)

• Mesures d’accompagnement– Médicamenteuses

Elles ne sont pas systématiques (amitriptyline 25 à 100 mg/j - Proposition du GT)

– Non médicamenteuses

• Prise en charge de la céphalée de rebond• moyens non médicamenteux• traitements médicamenteux réservés aux céphalées de rebond d’allure

migraineuse particulièrement intenses• cf. RPC Anaes pour le traitement de la crise migraineuse (AINS, triptan)

• période de sevrage prolongée d’autant

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accompagnement psychothérapeutique

• nécessaire si facteurs psychopathologiques importants– troubles anxieux, dépressifs ou de la personnalité– facteurs de stress important

• 4 types de prise en charge psychothérapeutiques :– soutien

• Entretiens, écoute des difficultés et encouragement bienveillant

• Toujours utile pendant et après le sevrage

– Relaxation– Prise en charge de type cognitivo-comportementale

• éducation au problème de l’abus d’antalgiques• auto-observation par la tenue d’un agenda• relaxation avec ou sans biofeeback• gestion du stress• gestion de l’utilisation des médicaments

– Prise en charge de type psychanalytique, dans certains cas.

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• Indispensable : l’agenda ! Il permet au patient de comptabiliser conjointement les céphaléeset les prises médicamenteuses.

• Rythme du suivi– 1ère consultation de suivi : 2 à 6 semaines après sevrage hospitalier,

plus vite si sevrage ambulatoire. – Ensuite :

• suivi régulier en consultation, surtout les 6 premiers mois (risque de rechute)

• possibilité pour le patient de contacter le ou les soignants.

Modalités de suiviprévention des rechutes de la surconsommation

médicamenteuse

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Modalités de suiviprévention des rechutes de la surconsommation

médicamenteuse

Nature du suivi– médicamenteux

Si maladie migraineuse préexistante, traitement prophylactique antimigraineux débuté à la fin du sevrage.

– éducation : gestion des crises de migraine.• utilisation du traitement des crises : l’ordonnance délivrée à la fin du

sevrage doit préciser la nécessité de ne pas dépasser régulièrement 2 jours par semaine avec prises de médicaments,

• utilisation de moyens non médicamenteux, à privilégier pour les crises légères (vessie de glace, etc…)

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CCQ Céphalées Chroniques Quotidiennes

Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en SantéSeptembre 2004 - à la demande de SFEMC & ANLLF

Prévention primaireIdentifier et prendre en charge les patients à risque

Recommandations pour la pratique

clinique

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Prévention primaire des CCQ

Identification des patients à risque

• Augmentation de la fréquence des céphalées

• Surconsommation de traitements de crise

• Inefficacité successive de plusieurs traitements prophylactiques de la migraine

• Facteurs psychopathologiques (événements de vie à forte composante émotionnelle, comorbidité psychiatrique, .. )

• Association de céphalées chroniques avec d’autres douleurs chroniques, notamment squelettiques

• Troubles du sommeil.

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Prévention primaire des CCQ

prise en charge des patients à risque

• Tout patient souffrant d’une migraine, d’une céphalée de tension ou des 2 doit bénéficier d’une éducation concernant la gestion du traitement de ses crises.

• L’ordonnance doit préciser la nécessité de ne pas dépasser 2 prises par semaine de façon régulière.

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CCQ Céphalées Chroniques Quotidiennes

Chez l’enfant et l’adolescent

Recommandations

pour la pratique

clinique

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CCQ chez l’enfant et l’adolescent

• 40% des motifs de consultation pédiatriques spécialisées dans la prise en charge des céphalées.

• Les CCQ de novo (début d’emblée sur le mode chronique) sont plus fréquentes chez l’enfant que chez l’adulte.

• Âge moyen à la prise en charge en structure spécialisée : 12 ans. • Maladie migraineuse sous-jacente dans 80% des cas.• Abus médicamenteux les plus fréquents :

– paracétamol (++)

– AINS

– spécialités associant plusieurs principes actifs

– L’abus en caféine sous forme de sodas doit être recherché.

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• Sevrage si abus médicamenteux

• En cas de migraine : instauration d’un traitement de la crise et d’un traitement prophylactique à posologie efficace (cf. les recommandations de l’ANAES sur la migraine chez l ’enfant)

• Recherche et éviction des facteurs déclenchants des crises de migraine (alimentation, activités sportives, hypoglycémie, etc.)

• Éducation comportementale pour l’enfant et les parents, sur l’utilisation des traitements de crise

• Prise en charge psychiatrique ou psychologique, si nécessaire.

CCQ chez l’enfant et l’adolescent

prise en charge

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• Docteur Virginie DOUSSET chargée de projet• Docteur Philippe BLANCHARD chef de projet• Professeur Gilles GERAUD président du groupe de travail

Septembre 2004

CCQCCQ (Céphalées Chroniques Quotidiennes) : (Céphalées Chroniques Quotidiennes) : Diagnostic, Rôle de l’Abus Médicamenteux, Diagnostic, Rôle de l’Abus Médicamenteux,

Prise en ChargePrise en Charge

Recommandations pour la pratique

clinique

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