SAC Démences de la personne âgée.

3 Mars 2008.Dr Hanset.

Pr Pepersack.Dr Catteau.

Citation du jour. « La jeunesse croit beaucoup de choses

qui sont fausses ; la vieillesse doute de beaucoup de choses qui sont vraies. » Proverbe Allemand.

L'enfant cherche ses mots, le vieillard ne les trouve pas. Marie Valyère.

Histoire clinique. Patiente de 82 ans. MA : dyspnée. Atcd :

Diabète type 2 NID multicompliqué. Hypertension artérielle systémique traitée. Hypercholestérolémie. Athéromatose diffuse. Angor. Hypothyroïdie traitée. Démence mixte (dégénérative et vasculaire). Appendicectomie. Cholécystectomie. Pontage carotide et fem-pop.

Histoire clinique. Affection actuelle :

Patiente retrouvée par l’infirmière à son domicile avec des plaintes de dyspnée.

À l’admission : Dyspnée. Cyanose. Désorientation spatio-temporelle.

Notion de détérioration cognitive progressive depuis 1 an avec d’abord des pertes de mémoire puis des difficultés à reconnaître des choses, les gens sans empêcher la patiente de rester seule à domicile.

Scan cérébral : atrophie corticale importante avec présence de lacunes sous-corticales.

Histoire clinique. Examens complémentaires :

Biologie : acidose métabolique avec alcalose respiratoire

compensatoire. hyperlactatémie.

Radiographie thorax : pas de foyer objectivé.

Évolution : Défavorable… Dégradation progressive de l’état hémodynamique

(hypotension artérielle, hypoperfusion périphérique).

Examen autopsique. Cœur :

Cardiomégalie avec hypertrophie des cavités gauches.

Séquelles étendues d’infarctus myocardique au niveau du ventricule gauche.

Examen autopsique. Reins :

Néphroangiosclérose débutante.

Examen autopsique. Cerveau :

Atrophie corticale diffuse avec des sillons plus marqués.

Élargissement secondaire du système ventriculaire.

Atrophie de l’hippocampe.

Examen autopsique.

Examen autopsique.

Examen autopsique.

Examen autopsique.

Examen autopsique.

Conclusions. Patiente de 82 ans décédée d’une

insuffisance cardiaque terminale. Lésions principales :

Cardiomégalie avec hypertrophie des cavités gauches.

Séquelles d’infarctus myocardique étendu au niveau du ventricule gauche.

Atrophie cérébrale diffuse avec dilatation ventriculaire.

Athéromatose généralisée. Néphroangiosclérose débutante.

Mais qui sont-ils ?

Dr James Parkinson.Première description en 1817.

Dr Alois Alzheimer.Première description en 1906.

• D. par infarctus multiples

D. par infarctus unique

Etat lacunaire

Mal. De Binswanger

CADASIL

Angiopathie amyloïde cérébrale

vascularites cérébrales

• démences corticales

Type Alzheimer « DAT »pré- ou sénile

Type frontalPick ou aspécifique

•Démences sous-corticales

Parkinson

Huntington

PSP Paral. Supranucl. Prog.

AMS

•Démences cortico-sous-c.

à corps de Lewy

DEMENCES MIXTES Part vasculaire Part dégénérative

DEMENCES DEGENERATIVES

DEMENCES VASCULAIRES

Maladie d’Alzheimer (MA). Etat démentiel lentement progressif, comportant

une atrophie corticale diffuse et des marqueurs neuropathologiques spécifiques : les plaques séniles (dépôts de substance amyloïde) et les dégénerescences neurofibrillaires.

La MA n’est qu’un diagnostic de présomption clinique dont la confirmation ne peut provenir que de l’autopsie. La précision de ce diagnostic par les experts atteint 85-90% après vérification anatomique.

Biopsie cérébrale ? Non ! Indications :

Suspicion de vasculite. Suspicion tumeur potentiellement curable. Suspicion d’infection atypique (sarcoïdose). Cause indéterminée de démence chez un sujet

jeune.

Imagerie.

Macroscopie. Atrophie sévère

diffuse du cortex cérébral et de l’hippocampe avec secondairement un élargissement du système ventriculaire.

Macroscopie.

Microscopie : 2 grandes lésions. Plaques séniles extracellulaires contenant des

dépôts d’amyloïde. Dégénérescences neurofibrillaires

intracytoplasmiques (DNF) imprégnées par la coloration argentique dans le cytoplasme des neurones.

Controverse. Ces 2 lésions apparaissent en faible nombre au

cours du vieillissement normal du cerveau mais s’accumulent abondamment dans la MA.

Taille du cerveau prépondérante (Neurology 2009;72;e21).

1) Plaques séniles.

Plaques séniles contiennent un noyau central composé de peptide ABéta-amyloïde, de protéoglycanes , d’ApoE, d’alpha1-antichromotrypsine, et d’autres protéines.Le noyau de la plaque est entouré par des débris de neurones en dégénérescence, des c microgliales et des macrophages.

Plaques séniles.

2) Dégénérescences neurofibrillaires.

DNF : filaments enroulés, imprégnés par les colorations argentiques, siègeant dans le cytoplasme des neurones et constitués de prot tau anormalement phosphorylée.

Pathogénie MA. Peptide Ab amyloïde provient d’un précurseur : la prot

amyloïde (APP). APP propriétés neurotrophiques et neuroprotectrices. Tau, protéine associée aux microtubules, qui agit en

assemblant et en stabilisant ces derniers et permettant de convoyer à l’intérieur du neurone les organites cellulaires, les glycoprot et autres constituants importants. L’augmentation de la phosphorylation de la prot peut désorganiser ce processus.

MA associée à une diminution dans le cortex de la concentration de nbreuses prot et neurotransmetteurs srtt acétyl-co. La réduction en acétyl-co est due en partie à la destruction des neurones cholinergiques du noyau basal de Meynert qui projette sur de nbreuses aires corticales.

Génétique MA. gène APP sur C21. (trisomie dvloppent des lésions neuro type MA). Études familiales dont bcp de membres sont atteints a permis

d’identifier 2 gènes : Préséniline 1 : c14 MA précoce et à évolution plus rapide. AD, la plus

fréquemment rencontrée en cas de MA familiale (40-70% des cas). Ps1 cliverait normalement l’APP.

Préséniline 2 : c1. Forte homologie. Les P porteurs d’une mutation de ces gènes ont un taux plasmatiques plus

élevés de peptide Ab-amyl. Mutations Ps1 et Ps 2 rarement impliqués dans les formes sporadiques de

MA. Gène ApoE :srtt allèle Apo e4.

C19. Dans formes familiales à début tardif et formes sporadiques de MA. Transport du cholestérol. Chez P avec MA : 40-65% au moins un allèle e4 (p<0,05 par rapport

témoin). Mais élément ni nécessaire, ni suffisant.

Maladie de Pick.

Atrophie symétrique lobe frontal et temporal.

Gliose, perte neuronale, des neurones gonflés ou ballonisés, contenant fréquemment des inclusions cytoplasmiques argentophiles corps de Pick.

Corps de Pick constitués de filaments droits étroits (prot tau associée microtubules).

Maladie de Parkinson. Perte des neurones dopaminergiques de la

substance noire. Ces neurones contiennent la

neuromélanine.

Maladie de Parkinson. Corps de Lewy:

inclusions sphériques au sein du neurone constituées d’un centre hyalin entouré d’un halo pâle.

Démences vasculaires. Uni ou Multi-infarctus.  Encéphalopathie sous-corticale athéroscléreuse (Maladie de

Binswanger) : ischémie chronique due à une maladie occlusive des petites

artères pénétrantes et des artérioles. anomalie de la fibrinolyse et de la coagulation.

Angiopathie amyloïde cérébrale du vieillissement: accumulation de subst amyloïde dans les vso.

CADASIL : variété héréditaire de maladie de la subst blanche = cerebral

autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy.

biopsie de peau : corps denses caractéristiques situés dans la média des artérioles.

Mut gène notch3.

Alors vous souvenez- vous ?