RESULTATS PRELIMINAIRES DE L’UTILISATION DE LA TOXINE

BOTULIQUE TYPE « A » CHEZ L’IMC

EXPÉRIENCE DU SERVICE DE RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE DE CONSTANTINE

S. LEMAI – F. KROUH

Tlemcen 22-23 septembre 2012

3e Congrès de la SAMER

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Retractions musculo-tendineusesNouvelles acquisitions

INTRODUCTION - Infirmité Motrice Cérébrale (IMC) : complexité

clinique ; pluridisciplinarité.- Lésion cérébrale « cicatricielle »*

Conséquences sur l’appareil locomoteur

Évolution favorable Evolution défavorable

« l’IMC marchant de l’annonce du handicap à la prise en charge de l’adulte »J-cottalorda; S-bourelle ; B-dohin

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INTRODUCTION (suite)- Toxine botulique spasticité focale*- Objectif de cette étude :

Présenter les résultats préliminaires :Expérience du service

Évaluer le protocole suivi . Relever les difficultés rencontrées .

« traitement de l’enfant IMC par la toxine : mode d’action et prise en charge » P.carrelet et al /arch pédiatrie 9(2002)928-933.

3

MATERIEL ET METHODES 50 enfants IMC de juin 2009 – avril 2012 Critères d’inclusion :

Âgés de plus de 03 ans IMC (diagnostic) Spasticité gênante des membres

Critères d’ exclusion: Enfants injectés pour spasticité : autres

diagnostics

4

MATERIEL ET METHODES (suite)

Répartition : - 26 filles et 24 garçons - Age des enfants : 3-14. Moy d’âge 8,5 ans

3-6 ans 6-9 ans 9-12 ans 12-15

ans

Total

Filles 10 8 7 1 26

Garçons 10 7 3 4 24

Total 20 15 10 5 50

70% enfants 3 – 10 ans

5

MATERIEL ET METHODES (suite)

Origine des patients :

wilaya Nombre %

Constantine 24 48Oum El Bouaghi 12 24

M’sila 4 8

Mila 4 8

Ouargla 1 2

Jijel 2 4

Skikda 3 6

6

MATERIEL ET METHODES (suite)Examen clinique : Bilan complet des

possibilités motrices: Bilans articulaires et musculaires

Cotation spasticité

Echelle d’AshworthTardieu

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SPASTICITE/RETRACTION

MATERIEL ET METHODES (suite)

8

Analyse de la marche

- Analyse vidéo par un caméscope standard

(avant et après injection) Analyse cliniqueTroubles observés : ?Spasticité Faiblesse musculaireRétraction musculo-

tendineuseDéformations osseuses

MATERIEL ET METHODES (suite)

Examens complémentaires

Radiographies standards : bassin ; rachis; genoux

Avis de chirurgie au besoin (CPD)

9D,S 11ans diplégie

MATERIEL ET METHODES (suite)

Objectifs retenus : - Faciliter les soins d’hygiène - Améliorer la marche(le déroulement du pas)- Limiter les rétractions musculo-tendineuses

Consentement :- Pas de difficulté, parents demandeurs- Objectifs clairs

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MATERIEL ET METHODES (suite)

Déroulement : - Hospitalisation de jour- Mise en place de la

crème anesthésiante - 1H de pose- Parents présents- Prémedication

(ATARAX*)- Analgésie : manque- Pas de MEOPA

Injection douloureuse ++11

MATERIEL ET METHODES (suite)

Toxine botulique « A » « Dysport »

- Dose : 20 U/kg- Dose min : 300 U- Dose max : 1000 U

(chez 1 patient âgé de 14 ans tétra spastique)

Administration multisite Nombre de site/Muscle : 1-2

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DILUTION A 2,50 ml AU SERUM SALE PHYSIOLOGIQUE

RESULTATS

Répartition topographique ou clinique

Nombre %

Diplégie spastique 17 34

Hémiplégie D/G 14 28

Tétraparésie 19 38

Total 50

13

RESULTATS

Diagnostic

topographique

Acquisitions Aide :déambulateur ou

canne

Diplégie spastique

Total : 17Marchant d’extérieur : 12

Marchant d’intérieur : 05 05

Hémiplégie

Total : 14Marchant d’extérieur : 11

Marchant d’intérieur: 03

Tétraparésie

Total : 19

Marchant d’intérieur : 07

Assis : 10

4 pattes : 05

Aucune acquisition : 04

05

Acquisitions 23 marchants

14

RESULTATS

Muscles injectés

Membre inférieur Nombre

Adducteurs 30

Ischio-jambiers 18

Triceps 37

Jambier postérieur 05

Fléchisseurs orteils 02

MI : Large indication

Injection Sous repérage anatomique

15

Membre supérieur Nombre

Biceps 2

Rond pronateur 5

Fléchisseur commun

superficiel des doigts

3

Fléchisseur commun

profond des doigts

2

Les muscles du membre supérieur moins injectés

RESULTATS

Repérage / Neurostimulateur (CEFAR)

16

RESULTATS

Effets indésirables et réactivité :- Réactivité douloureuse (cris, pleurs,

retrait).- Pas d’effets secondaires majeurs :

Faiblesse musculaire (48h) : 09 enfants Douleur aux points d’injection (24h) : 02 enfants Asthénie (03 jours) : 02 enfant Syndrome pseudo grippal: 01 enfant

17

RESULTATS

Gestes associés : - Kinésithérapie : Étirement – postures Contrôle sélectif Renforcement du

quadriceps Dorsi-flexion du pied Patients :Hors

wilaya : prescription délivrée (réseaux)

18

RESULTATS type nombre

Botte platrée 15

Plâtre cruropedieux

02

B,N 6 ans, 8/12

1 semaine après injectionDurée port : 15 jours Orthèses nocturnes amovibles: 50%

19

RESULTATS

Evaluation : Variable, entre 2 semaines à 4 mois et en fonction de

l’association ou non à un traitement orthopédique (plâtre). Le contrôle = l’examen clinique, l’évaluation de la spasticité par

l’échelle d’Ashworth modifiée Une analyse vidéo ; une évaluation : Echelle Visuelle

Analogique EVA

0-3 Pas d’amélioration

3-5 + : modérée

5-10 ++ : importante

20

BI, 10ans

RESULTATS Délai entre les injections : variable

4- 6 mois (disponibilité du produit) Efficacité / muscle (EVA)

1MOIS 3 MOIS 4 MOIS

Adducteurs (30)

5-10 5-10 3 -5

Triceps (37) 5-10 5-10 3 - 5

Ischiojambiers (18)

3-5 3-5 0 - 5

Jambier antérieur( 7)

5-10 3-5 0 - 5

Fléchisseurs orteils(2)

3-5 0-3 0 - 5

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RESULTATS Efficacité selon le nombre d’injections

2 ( meilleurs résultats ) Efficacité selon objectifs :

Amélioration équin (marche) : 60 %

Soins d’hygiène : 70%

Chirurgie :

Seulement 3 patients porteurs de pieds équins sur hémiplégie ont bénéficié d’un geste chirurgical à type d’allongement dans un délai entre 48h à 1 semaine après l’injection.

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DISCUSSION

Des facteurs liés à la charge de travail, l’absence d’une unité spécialisée s’occupant des IMC , d’un personnel spécialisé

( ergothérapeutes) . Difficultés sociales et de scolarisation Accès appareillage

L’utilisation de plâtre améliore les résultats obtenus par la toxine notamment sur l’équin, (études plus poussées ;nombre de cas important)

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DISCUSSION la réactivité étant à chaque fois exagérée vu le souvenir

douloureux gardé par l’enfant. L’approche doit être revu par : une mise en confiance et la

préparation du geste . (humanisation des contacts) La proposition d’un antalgique de palier 1 ou 2 et

l’augmentation du temps de pause de l’anesthésiant de surface est soumise à discussion*.

MEOPA souhaitable**

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DISCUSSION L’évaluation fonctionnelle devra répondre à des critères plus

rigoureux par l’utilisation des échelles validées tel que :

EFMG: Evaluation Motrice Fonctionnelle Globale ( items, 45mn) Un bon nombre de cas complexes d’IMC nécessite une analyse

rigoureuse de la marche. On ne peut pas se baser sur la seule clinique pour considérer le résultat d’une thérapeutique médicale

Analyse Quantifiée de la Marche.

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CONCLUSIONLes injections de toxine botulique: Améliorent les possibilités de déambulation des

enfants IMC marchants, Retardent l’apparition des rétractions, Contribuent à un plus grand confort dans les soins. Les injections avant l’apparition des rétractions. Le plâtre entretient le gain obtenu Difficultés : information , réseaux de soins ,

aspects complexes de l’IMC. Perspective : informatisation dossiers(vidéos ,

images) 26

CONCLUSION Problème majeur: déficit moteur « Un enfant IMC = un adulte IMC » Objectif: Meilleure fonction possible Pluridisciplinarité effective

27