JEUR, 2005, 18, 175-176 ©Masson, Paris, 2005

Lettre à la rédaction

Rupture bilatérale diaphragmatique post-traumatique

T. RAMAHERISON, E. DONSA

Service SAMU-SMUR, Centre Hospitalier Général, avenue Léon-Blum, 60021 Beauvais Cedex.

Le SMUR prenait en charge une patiente de 51 ans,victime d’un accident de voie publique, après désincarcé-ration. On notait des sueurs profuses, la pression artériel-le était à 80 mmHg, la fréquence cardiaque à 105 b/min,la SaO2 à 97 % en air ambiant. L’auscultation révélaitune matité du poumon gauche. L’abdomen était sensible,sans défense. Après remplissage par Voluven® 500 ml etanalgésie par Morphine®, la pression artérielle se stabili-sait à 124/58, la fréquence cardiaque à 98 b/min. Elleétait alors transportée au service d’accueil des urgences.

La radiographie thoracique (figure 1) faisait suspecterune rupture diaphragmatique gauche avec hernie gastri-que probable. Un scanner thoraco-abdominal confirmaitle diagnostic et montrait une contusion hépatique infé-rieure droite, un petit hémopéritoine péri-hépatique etpelvien, un hémopéricarde modéré, une fracture des deuxailerons pelviens et des cadres obturateurs.

Le traitement chirurgical associait une réduction de lahernie, une suture diaphragmatique et un drainage thora-cique bilatéral. La patiente était admise en réanimationpour surveillance ; elle était extubée à J3. Le scanner desurveillance à J3 montrait une stabilité des lésions. Lesdrains thoraciques étaient retirés à J4 et J5. À J7, elle fai-sait une décompensation respiratoire aiguë, nécessitantune ré-intubation et une ventilation artificielle. Un nou-veau scanner montrait une rupture diaphragmatique droiteassociée à une cholécystite aiguë gangrenée. La patienteétait de nouveau opérée à J10, bénéficiait d’une réfectiondiaphragmatique associée à un drainage thoracique et unecholécystectomie. Mme B… quittait le service de réani-mation à J20 pour le service de chirurgie viscérale.

DISCUSSION

Les ruptures diaphragmatiques sont, dans 60 à 80 %des cas, des lésions consécutives à un traumatisme grave.Huit à neuf fois sur dix, elles sont secondaires à un acci-dent automobile [1]. Deux mécanismes contribuent à leursurvenue : l’hyperpression abdominale brutale quis’exerce surtout sur l’hémicoupole gauche (l’hyperpres-sion est moins importante à droite en raison de la présen-ce du foie), et l’écrasement de la base du thorax qui estresponsable de la déformation du plancher thoraciqueet d’une traction sur les insertions périphériques du

A bilateral post-traumatic diaphragmatic rupture

Tirés à part : T. Ramaherison, à l’adresse ci-dessus.E-mail : t.ramaherison@ch-beauvais.fr

Fig. 1. – Radiographie à l’arrivée aux urgences.

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diaphragme. Ces mécanismes expliquent la prépondéran-ce des ruptures diaphragmatiques gauches (70 à 85 % àgauche selon les séries) [1]. Les ruptures bilatérales sur-viennent dans moins de 2 % des cas [2]. La mortalité despolytraumatisés avec hernie diaphragmatique est impor-tante (jusque 30 % selon les séries) et est liée aux lésionsassociées [2], alors que la mortalité due spécifiquement àla rupture diaphragmatique est nulle. Par contre, la mor-bidité est augmentée par une lésion diaphragmatique,même isolée, du fait des complications pulmonaires.

Les signes cliniques ne sont pas spécifiques [2]. Onnote souvent une agitation, une dyspnée [2], une asymé-trie auscultatoire qui peut faussement orienter vers unhémo-pneumothorax [3]. La radiographie thoracique per-met le diagnostic en montrant une surélévation de la cou-pole, mais sa sensibilité est faible (dans 14 % des cas, leslésions peuvent passer inaperçues dans les vingt-quatrepremières heures) [2]. La tomodensitométrie (TDM) tho-racique reste la technique de référence, facilement acces-sible dans un service d’urgence, mais ses limites sontliées aux mouvements respiratoires, à l’impossibilitéd’individualiser correctement le diaphragme des tissusmous (notamment en l’absence d’ascension des viscè-

res), à l’espacement des coupes [2]. On recommande, encas de doute, la TDM hélicoïdale, avec des coupes tousles 3 mm et des séquences de reconstruction coronale etsagittale [2]. L’imagerie par résonance magnétique repré-sente l’examen le plus fiable, mais elle est difficilementaccessible en urgence [2]. Dans notre cas, le diagnostic derupture diaphragmatique gauche était évident, d’emblée.L’évolution clinique associée aux tomodensitométries ré-pétées ont permis la découverte secondaire de la rupturediaphragmatique droite.

RÉFÉRENCES

[1] LENRIOT JP, PAQUET JC, ESTEPHAN H, SELCER D. Traitementchirurgical des ruptures traumatiques du diaphragme. Ency-clopédie Médico-Chirurgicale (Paris : Elsevier, 1994) ; Traité deTechniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-240.

[2] LEONE M, BOURGOIN A, MARTIN C. Traumatismes du thorax.Démarche diagnostique face aux lésions cachées (diaphragme,bronches, œsophage, canal thoracique). In: Médecine d’urgence.Paris : Elsevier, 2002 : 52-6.

[3] FREYSZ M, LENFANT F. Traumatismes thoraciques fermés. Ency-clopédie Médico-Chirurgicale (Paris : Elsevier, 1998) ; Traitéd’urgences, 24-103-B-10.