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RPC : les grossesses gémellairesLa Baule, 18 novembre 2010

RPC : Les grossesses gémellairesRPC : Les grossesses gémellaires

Françoise Venditelli, Thomas Schmitz, Loïc Sentilhes, et

le groupe d’experts.

CHU Angers

14èmes Journées Scientifiquesdu Réseau Sécurité Naissance - Naître Ensemble

La Baule, 18 novembre 2010

Quelle voie d’accouchement pour les jumeaux ?

L’accouchement du 2ème jumeau


Mode d’accouchement des grossesses gémellairesSentilhes Gyn Obstet Fertil 2009

L’accouchement du deuxième jumeauSchmitz JGOBR 2010

RPC: Les grossesses gémellaires


� Medline (second twin delivery,cesarean for second twin,combined vaginal-cesareandelivery,inter twin delivery interval, les external version,internal version)

� Cochrane Data Base

� Recommandations ACOG, RCOG, SOGC

Faibles niveaux de preuve (NP3 ou 4)+++

Méthodologie


Avantages:

� Informations précises sur les pratiques effectuées (indispensables pour l’interprétation des résultats):

� Critères d’acceptation de la VB, surveillance du travail,mode d’accouchement de J2, intervalle de naissance entre J1 et J2, etc

� Prise en compte possible des facteurs de confusion (effet centre, pathologie obstétricale, etc)

� Analyse possible en intention de traiter: TVB vs CP

� Morbidité néonatale non limitée au décès et score d’Apgar.

� Qualité des données recueillies plus faciles à contrôler

Inconvénients:

� Manque de puissance statistique ++++++++

Problèmes méthodologiquesEtudes hospitalières

Sentilhes GOF 2009; Schmitz JGOBR 2010


� Avantages:

� Puissance statistique permettant de mettre en évidence des différences significatives pour des événements rares.

� Inconvénients:

� Miroir des avantages des études hospitalières.

� Erreurs possibles de codage:

� Fréquentes: plus de 2000 grossesses étaient exlues chez Wen et al pour une erreur évidente (J1 par césarienne et J2 VB)

� Peuvent avoir des conséquences importantes en termes de significativité statistique pour les différences qui ont pu être observées pour ces évènements.

� Faible validité interne et externe++++++

Problèmes méthodologiquesEtudes en population

Sentilhes GOF 2009; Schmitz JGOBR 2010


� Angleterre, Pays de Galles, Irlande du Nord (Smith BMJ 2007)

� N=1 377 décès perpartum, 1994-2003

� Risque décès J2 p/à J1 aOR 2.3 [1.7-3.2]

aOR 3.4 [2.2-5.3] si asphyxie

� Nouvelle Écosse (Armson Obstet Gynecol 2006)

� N=1 542, 1988-2002

� Risque décès J2 p/à J1 aOR 1.0 [0.1-7.1] en césarienne

aOR 3.0 [1.6-6.1] en VB

� Écosse (Smith BJOG 2005)

� N=8 073, 1985-2001

� Décès d’un jumeau 0.14% césarienne vs 0.52% par VB

aOR 0.26 [0.03-1.03]

Nature des données: études en population


Nature des données: études en population

Wen AJOG 2004

128 219 jumeauxC-C V-V

aOR

95% CIV-C

aOR

95% CI

5’Apgar<7 0.8% 1.7% 2.3 [2.0-2.6] 5.7% 4.3 [3.5-5.3]

Ventilation mécanique

4.3% 4.9% 1.3 [1.2-1.4] 8.5% 1.5 [1.3-1.7]

Convulsions 0.05% 0.08% 1.7 [0.9-3.2] 0.33% 4.1 [1.8-9.6]

Décès 0.07% 0.11% 1.3 [0.8-2.3] 0.45% 3.9 [2.0-7.8]

Décès par asphyxie

0.01% 0.02% 1.8 [0.5-6.4] 0.24% 13.2 [3.5-49.9]

Césarienne systématique pour protéger J2 ?


� Résultats non confirmés par les études hospitalières

� Rabinovici AJOG 1987

� Blickstein Obstet Gynecol 1987

� Gocke AJOG 1989

� Adam AJOG 1991

� Wells Surg Obstet Gynecol 1991

� Fishman AJOG 1993

� Blickstein Obstet Gynecol 2000

� Grisaru Am J Perinatol 2000

� Hogle (méta-analyse) AJOG 2003

� Sentilhes Acta Obstet Gynecol Scand 2005

� Schmitz Obstet Gynecol 2008

Nature des données: études hospitalières

Pas d’excès de mortalité de J2 associé à la voie basse


Jumeaux prématurés

Smith BMJ 2002


� Cahill: étude de registre de 25005 patientes ne montrant pas d’augmentation:

� du risque d’échec de la TVB (OR:1,1;IC 95 %:0,8–1,6)

� de rupture utérine (OR:1,2;IC 95 %:0,3–4,6)

� de morbidité maternelle sévère (OR:1,6;IC 95 %:0,7–3,7). Cahill AJOG 2005

� Résultats identiques dans d’autres séries de registre Miller AJOG 1996; Varner AJOg 2005

� 1 étude française:

� 35 patientes. Aucun cas de rupture utérine.

� Morbidité maternelle identique avec grossesse gémellaire sans utérus cicatriciel

� 77% de voie basse; 0% de césarienne sur J2

� Parmi les 27 patientes ayant accouché par voie basse, J2 est né après:

� GE: 33,3% des cas; VMI: 11,1% des cas Coutty GOF 2004

Jumeaux et utérus cicatriciels


� Concordant avec les dix études ayant comparé la morbidité néonatale quand J1 est en présentation du siège.

J1 en présentation du siège

Sentilhes Acta Obstet Gynecol Scand 2007


Il n’y a pas lieu de recommander une voie d’accouchement plutôt qu’une autre en cas de grossesse gémellaire quel que soit son terme (Grade C).En particulier, Il n’y a pas lieu de recommander une voie d’accouchement plutôt qu’une autre :

– en cas de grossesse gémellaire avec J1 en présentation céphalique proche du terme (Grade B),

– en cas de grossesse gémellaire avec J1 en présentation du siège proche du terme (Grade B),

– en cas de grossesse gémellaire avec J1 en présentation céphalique ou du siège chez les femmes ayant un travail prématuré (Grade C).

– en cas de grossesse gémellaire chez les femmes avec utérus cicatriciel (Grade C).

Recommandations


� Diminution du pHa à la naissance

� Délai J1-J2 < 15 min, pHa < 7.0 = 0%

� 15 < Délai J1-J2 < 30 min, pHa <7.0 = 5.9%

� Délai J1-J2 > 30 min, pHa < 7.0 = 27% (Leung, BJOG 2002)

� Augmentation du nombre de césarienne sur J2

� Délai J1-J2 < 30 min, césarienne J2 = 3%

� Délai J1-J2 > 30 min, césarienne J2 = 18% (Rayburn, Obstet Gynecol1984)

� Délai J1-J2 < 5 min, césarienne J2 = 2.7%

� Délai J1-J2 > 30 min, césarienne J2 = 15.7% (Persad, ObstetGynecol 2001)

Augmentation de l’intervalle J1-J2

L’augmentation de l’intervalle J1-J2 est associé à une réduction du pH néonatal et une augmentation des césariennes sur J2 (NP3)


Leung BJOG 2002


Augmentation des césariennes sur J2

� Augmentation de la mortalité néonatale de J2 par asphyxie

� 0.01%, 0.02%, 0.23% pour C-C, V-V, V-C (Wen AJOG 2004)

� 0.00%, 0.05%, 0.20% pour C-C, V-V, V-C si J2 tête (Yang J Perinatol2006)

� 0.00%, 0.02%, 0.45% pour C-C, V-V, V-C si J2 siège (Yang AJOG 2005)

� Augmentation de la morbidité néonatale de J2

� Augmentation Apgar bas

� Augmentation ventilation mécanique

� Augmentation convulsions néonatales (Wen AJOG 2004, Yang J Perinatol 2006 et AJOG 2005)

La césarienne sur J2 est associée à une augmentation de la mortalité et de la morbidité de J2 (NP3)


Il est recommandé d’adopter une attitude active afin de raccourcir l’intervalle J1-J2, réduire le nombre de césariennes sur J2 et la morbidité néonatale de J2


� J2 céphalique

� États-unis, Canada: jamais de VMI+GES

Césarienne sur J2 4.6% à 6.2% (Wen AJOG 2004, Armson Obstet Gynecol 2006)

� France: VMI+GES si J2 mobile

Césarienne sur J2 = 0.4% (Schmitz Obstet Gynecol 2008)

� J2 en siège

� États-unis, Canada: peu ou pas assez de GES, trop de VME

Etudes en population 5.6% à 14.8% (10.9% à 21.6%) (Persad ObstetGynecol 2001, Yang AJOG 2005, Wen AJOG 2004)

Césarienne sur J2 2% à 4% si GES, 24 à 48% si VME (Gocke AJOG 1989, Chauhan AJOG 1995)

� France: GES très systématique, jamais VME

Césarienne sur J2 = 0% (Reithmuller J Gynecol Obstet Biol Reprod 1996, Sibony Eur J Obstet Gynecol 2002, Schmitz Obstet Gynecol 2008)

Quelles manœuvres sur J2 ?


Présentation de J2 en siège

VME versus grande extraction

Sentilhes GOF 2009


Schmitz Obstet Gynecol 2009


Fox Obstet Gynecol 2010


J1 au grand couronnement

Naissance de J1

Examen immédiat de la parturientePrise en charge active de l’accouchement de J2

J2 non céphalique J2 céphalique

Siège Transverse

GES VMI + GES

Haut et mobile Fixé

EE/OT/RAMÉquipe

entrainéeÉquipe non entrainée

Arrêt perfusion OT

Conduites pratiques à l’accouchement

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