Royaume du Maroc Ministère de la Santé Institut...

Institut National de l’Administration Sanitaire Centre collaborateur de l’OMS

9ème Cours de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique Promotion (2006 - 2008)

Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme de Maîtrise en Administration

Sanitaire et Santé Publique

Option : Santé Publique

Elaboré par : Dr. Nazih EL KOUARTEY

Juillet 2008

Royaume du Maroc Ministère de la Santé

Analyse de la fonction « Achat » à l’Hôpital Cheikh Zaïd

Résumé

La fonction « Achat » est le maillon fort de la chaîne logistique de l’hôpital moderne dans sa

quête perpétuelle de la performance globale. Le présent mémoire professionnel a dressé, à

travers l’analyse quantitative et qualitative, un diagnostic étiologique relatant les principaux

problèmes qui entravent la bonne gestion de cette fonction stratégique à l’Hôpital

Universitaire International Cheikh Zaïd, en vue de son optimisation.

Une démarche participative ascendante a pu concrétiser, en concertation avec tous les acteurs

concernés par les « achats » à l’hôpital Cheikh Zaïd, des « procédures » spéciales des

« achats » et des « achats urgents », pour réguler leurs activités professionnelles. Un guide des

bonnes pratiques de l’achat a, lui aussi, pu voir le jour grâce à la collaboration de tous les

acheteurs de l’hôpital. Il permettra dans un futur proche, puisqu’il a bénéficié d’une diffusion

générale à toutes les unités fonctionnelles, de sécuriser les tâches des intervenants dans le

processus « achat ».

D’autres solutions d’ordre organisationnel et structurel ont été recommandées à moyen et long

terme, comme la restructuration du service des achats et la création d’une direction de la

logistique, le perfectionnement du profil de l’acheteur hospitalier par des formations

continues et le recrutement de compétences spécialisées, et surtout l’instauration de tableaux

de bord pour suivre la performance des « achats » par des indicateurs spécifiques. Elles seront

plus pertinentes si elles sont accompagnées par une mise à niveau du système d’information

hospitalier actuel, qui souffre d’un cloisonnement handicapant.

Toute cette dynamique, régie par une démarche qualité généralisée à toutes les unités

fonctionnelles servira à professionnaliser d’avantage cette fonction. Deux circonstances

favorables profiteront certainement à cette nouvelle orientation : sa concomitance avec le

processus de Certification aux normes ISO 9001 v2000 de l’hôpital Cheikh Zaïd, et avec son

ambitieux projet d’extension.

Mots clés : fonction achat - hôpital -logistique - processus - procédure - qualité -

performance.


Liste des abréviations

- ANAES : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. - CDG : Caisse de Dépôt et de Gestion. - CDS : Centre de diagnostic spécialisé. - CHP : Centre Hospitalier Provincial (ou préfectoral). - CHU : Centre hospitalier et universitaire. - CMP : Code des Marchés Publics. - CPS : Cahier des prescriptions spéciales. - CSC : Centre de santé communal. - CSCA : Centre de santé communal avec module d’accouchement. - CSU : Centre de santé urbain. - DHSA : Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires. - DMS : Durée moyenne de séjour. - DPRF : Direction de la Planification et des Ressources Financières. - EHESP : Ecole des hautes études en santé publique. - ENSP : Ecole nationale de la santé publique. - EPP : Evaluation des pratiques professionnelles. - ERP : Enterprise Resource Planning (planification des besoins de l’entreprise). - HL : Hôpital local. - INAS : Institut National de l’Administration Sanitaire. - ISO : International Standardisation Organisation. - MeaH : Mission d’expertise et d’audit hospitalier. - MRP : Manufacturing Resource Planning (planification des besoins matière). - MS : Ministère de la Santé. - NTIC : Nouvelles technologies d’information communication. - PGI : Progiciel de gestion intégré. - RIH : Règlement Intérieur des Hôpitaux. - RSSB : Réseau de soins de santé de base. - SEGMA : Service étatique géré de manière autonome. - SIH : Système d’Information Hospitalier. - TOM : Taux d’occupation moyen.


Liste des tableaux et figures

Liste des figures : Figure 1 : Organigramme fonctionnel de l’hôpital................................................................................ 8 Figure 2 : Les 12 fonctions de l’hôpital. ............................................................................................... 10 Figure 3 : Importance de la logistique hospitalière. .............................................................................. 12 Figure 4 : Position des formules de gestion de l’approvisionnement et de la logistique. ...................... 15 Figure 5 : Les activités du processus « Achats » .................................................................................. 24 Figure 6 : Démarche « qualité » appliquée aux achats de biens médicaux à l’hôpital ........................... 31 Figure 7 : Cadre conceptuel d’analyse de la fonction « Achat » à l’hôpital .......................................... 40 Figure 8 : Modèle d’analyse des pratiques exemplaires de logistique hospitalière ............................... 41 Figure 9 : Les divers champs d’action logistiques à l’HCZ, et les intervenants respectifs .................... 47 Figure 10 : Structure de la fonction achat à l’HCZ et les intervenants respectifs .................................. 48 Figure 11 : Les caractéristiques stratégiques de la fonction « achat » à l’HCZ ..................................... 75 Figure 12 : Place des « Achats » sur la Cartographie des processus de l’HCZ ..................................... 78 Figure 13 : Nouvel organigramme proposé pour la logistique et les achats .......................................... 102 Figure 14 : Cycle du système de gestion de la performance des achats ................................................ 105 Figure 15 : Impératifs à la diminution du coût des achats ..................................................................... 108 Liste des tableaux : Tableau 1 : Les principaux indicateurs de performance de l’HCZ ........................................................ 37 Tableau 2 : Adonix X3® - Les principales caractéristiques ................................................................... 50 Tableau 3 : Indicateurs de performance de la fonction « Achat » HCZ – 2007 ..................................... 52 Tableau 4 : Indicateurs comparatifs « Achats Divers » / « Achats Pharmacie » 2007 ........................... 53 Tableau 5 : Indicateurs de performance de la fonction « Achat » HCZ : juillet - décembre 2007 ......... 54 Tableau 6 : Profil et compétence du personnel de la fonction « achat » à l’HCZ .................................. 66 Tableau 7 : Recensement des bénéfices reliés à l’utilisation du système MRP ..................................... 107


Liste des Graphiques

Graphique 1 : Tendance du chiffre d’affaire de l’HCZ par rapport au total des admissions ................. 38 Graphique 2 : Ressources matérielles du bureau des "Achats" de l’HCZ ............................................. 49 Graphique 3 : Proportions d’achats par famille (2007) ......................................................................... 53 Graphique 4 : Tendance mensuelle des valeurs de commandes selon la typologie ............................... 55 Graphique 5 : Evolution mensuelle du nombre total de bons de commande ......................................... 55 Graphique 6 : Degré d’implication des utilisateurs dans la planification et la programmation des achats ................................................................................................................................................... 56 Graphique7 : Degré d’implication des utilisateurs, par catégorie, dans la planification et la programmation des achats .................................................................................................................... 56 Graphique 8 : Définition des besoins à travers le Bon de Commande Interne ...................................... 57 Graphique 9 : Définition des besoins à travers le Bon de Commande Interne, par catégorie d’utilisateurs ........................................................................................................................................ 57 Graphique 10 : Consultation des utilisateurs, avant la passation de la commande, pour les spécificités techniques .......................................................................................................................... 58 Graphique 11 : Consultation des utilisateurs, par catégorie, avant la passation de la commande, pour les spécificités techniques .................................................................................................................... 58 Graphique 12 : Participation des utilisateurs aux essais et démonstrations techniques des matériels ou produits proposés ............................................................................................................................ 59 Graphique 13 : Participation des utilisateurs, par catégorie, aux essais et démonstrations techniques des matériels ou produits proposés ....................................................................................................... 59 Graphique 14 : Participation des utilisateurs au contrôle de conformité à la réception des produits demandés ............................................................................................................................................. 60 Graphique 15 : Participation des utilisateurs, par catégorie, au contrôle de conformité à la réception des produits demandés ......................................................................................................................... 60 Graphique 16 : Participation des utilisateurs questionnés aux commissions d’achat ............................ 61 Graphique 17 : Participation des utilisateurs questionnés, par catégorie, aux commissions d’achat ..... 61 Graphique 18 : Estimation du respect des délais de livraison ............................................................... 62 Graphique 19 : Estimation du respect des délais de livraison, par catégorie d’utilisateurs ................... 62 Graphique 20 : Estimation du respect des exigences qualitatives des utilisateurs ................................. 63 Graphique 21 : Estimation du respect des exigences qualitatives, par catégorie d’utilisateurs ............. 63 Graphique 22 : Estimation de la réactivité du bureau des achats par les utilisateurs ............................. 64 Graphique 23 : Estimation de la réactivité du bureau des achats selon la catégorie d’utilisateurs ........ 64 Graphique 24 : Estimation de la Satisfaction Globale des utilisateurs vis-à-vis des achats à l’HCZ ..... 65 Graphique 25 : Estimation de la Satisfaction Globale, par catégorie d’utilisateurs, vis-à-vis des achats à l’HCZ ..................................................................................................................................... 65


I

Sommaire

INTRODUCTION ....................................................................................................................... 1

PROBLEMATIQUE ET OBJECTIFS DE L’ETUDE ........................................................................ 3

PREMIERE PARTIE : ETAT DES CONNAISSANCES .................................................................... 5

1. Rappel des Missions et Fonctions de l’hôpital ........................................................ 6 a. Les quatre missions de l’hôpital .................................................................... 7 b. Les 12 fonctions de l’hôpital ......................................................................... 8 c. L’approche managériale ................................................................................ 11

2. La logistique hospitalière ........................................................................................ 11 a. Définition ...................................................................................................... 11 b. Importance de la logistique hospitalière ........................................................ 11 c. Missions - Domaines d’action ....................................................................... 13 d. Evolution ....................................................................................................... 14

3. La fonction « Achat » à l’hôpital ............................................................................ 15 a. Généralités sur la fonction achat dans les établissements de Santé ................ 15

- Définitions et Concepts ...................................................................... 15 - Historique ............................................................................................ 16 - Rôles et missions de la fonction « Achat » .......................................... 17 - L’achat public - Le code des marchés publics ..................................... 18 - La comptabilité financière - La comptabilité commerciale .................. 20

b. La dimension stratégique des « Achats » hospitaliers ................................... 21 - Part des achats hospitaliers dans la dépense globale du secteur ........... 22 - Part des achats dans le budget de fonctionnement de l’hôpital ............ 23

c- Le management des achats hospitaliers ......................................................... 23 - Le rôle transversal de la fonction « Achat » à l’hôpital ....................... 23 - Les activités du processus « Achats » .................................................. 24 - L’acheteur hospitalier : profil, compétences, formation continue… .... 25 - La classification des achats hospitaliers .............................................. 28 - Les indicateurs de performance de la fonction .................................... 29 - Le management de la qualité des achats hospitaliers ........................... 30 - Achats hospitaliers et évaluation des pratiques professionnelles ......... 31

* Achat et démarche d’Accréditation ......................................... 32 * Achat et Certification ISO ....................................................... 33


II

DEUXIEME PARTIE : MATERIEL & METHODE ........................................................................ 34 1. Présentation de l’Hôpital Cheikh Zaïd (HCZ) .............................................................. 35

a- Statut particulier de l’HCZ ....................................................................................... 35 b- Organigramme ......................................................................................................... 37 c- L’HCZ en quelques chiffres ..................................................................................... 37 d- Contexte actuel ......................................................................................................... 38

- Le projet de Certification ISO 9001 v2000 ..................................................... 38 - Le projet d’Extension ...................................................................................... 39

2. Cadre conceptuel & Modèle de l’étude ......................................................................... 40 a- Le cadre conceptuel .................................................................................................. 40 b- Le model d’étude...................................................................................................... 40

3. Méthodologie de recherche ........................................................................................... 41 a- Type d’étude - Lieu et durée de l’étude ................................................................... 41 b- Population cible ....................................................................................................... 42 c- Méthodes de collecte des données ........................................................................... 42 d- Méthode d’analyse des données .............................................................................. 44 e- L’échéancier de l’étude ........................................................................................... 44 f- Les considérations éthiques ..................................................................................... 45 g- Les limites de l’étude .............................................................................................. 45

TROISIEME PARTIE : LES RESULTATS .................................................................................... 46 1. La logistique hospitalière de l’HCZ ............................................................................. 47 2. Organisation du bureau des Achats - Approvisionnements ........................................ 47

a- Structure, organisation et missions ........................................................................... 48 b- Ressources humaines ................................................................................................ 49 c- Ressources matérielles .............................................................................................. 49 d- La solution informatique (logiciel de gestion des achats…) ..................................... 49 e- La classification des achats à l’HCZ ......................................................................... 51

3. Les indicateurs de performance de la fonction « Achat » à l’HCZ .............................. 52 a- Performance globale de la fonction « Achat » en 2007............................................. 52 b- Les volumes d’achat par catégorie (achats divers / achats pharmacie) ..................... 53 c- Tendance mensuelle (juillet-décembre 2007) ........................................................... 54

4. L’analyse statistique du questionnaire « Achats » auprès des utilisateurs ................. 56 5. L’analyse qualitative .................................................................................................... 66

a -des entrevues avec les acheteurs hospitaliers ............................................................ 66 b- des suggestions des acheteurs ................................................................................... 66 c- des suggestions des utilisateurs à travers le questionnaire « Achats » ..................... 68 d- Le souhait de la direction générale de mettre en place une dynamique d’optimisation de la fonction « achat » ......................................................................... 68

6. Le diagramme d’Ishikawa pour la fonction « Achats » à l’HCZ ................................ 69


III

DISCUSSION ............................................................................................................................ 70 1. Des problèmes organisationnels ................................................................................... 71 2. Des problèmes liés aux moyens ..................................................................................... 72 3. Des dysfonctionnements liés aux règles de gestion ...................................................... 73 4. Une insuffisante démarche qualité pour les « achats » ................................................ 74

RECOMMANDATIONS .............................................................................................................. 76

1. Recommandations approuvées et appliquées ............................................................... 77 a- Modélisation du processus opérationnel des « Achats » de l’HCZ ........................... 77

- La procédure des « Achats » de l’HCZ ........................................................... 79 - La procédure des Achats « Urgents » de l’HCZ .............................................. 86

b- Le « Guide des Bonnes Pratiques de l’Achat » à l’HCZ ........................................... 91 2. Recommandations à moyen et long terme ................................................................... 100

a- Opter pour « un seul » Système d’information intégré ............................................. 100 b- Réorganiser la « Chaîne Logistique » de l’HCZ ....................................................... 101

- Créer une « Direction de la logistique » .......................................................... 101 - Travailler sur un projet logistique, avec des orientations claires ..................... 102 - Affecter des ressources humaines qualifiées ................................................... 104

c- Optimisation de la Fonction « Achat » à l’HCZ ....................................................... 104 - Créer un Service des « Achats » pour Centraliser les commandes .................. 104 - Affecter des ressources humaines qualifiées ................................................... 104 - Mettre en place un système de gestion de la performance des « Achat » ....... 105

* Par tableaux de bord « Achat » ......................................................... 105 * Le suivi qualitatif de la fonction « Achat » ........................................ 106

- Instaurer un système de planification des besoins matière (MRP) .................. 107 - Un meilleur partage de l’information sur les « achats » .................................. 108 - Passer d’une fonction de contrôle à une fonction de pilotage ......................... 108

CONCLUSION .......................................................................................................................... 109

REFERENCES ........................................................................................................................... 112

ANNEXES


1

Introduction :

A l’hôpital, la fonction « Achat » regroupe l’ensemble des actes économiques et

managériaux qui consistent à acquérir un bien ou un service, moyennant une contrepartie

financière. C’est le maillon fort de la chaîne logistique de l’hôpital contemporain dans sa

perpétuelle dynamique de recherche de la performance globale, là où les activités sont

désormais organisées et structurées dans l’optique stricte de la satisfaction des patients en

termes de quantité, qualité, délai, sécurité et au moindre coût pour la communauté [11].

En effet, les derniers Comptes nationaux de la Santé [13], dans le chapitre « Classification

économique des dépenses du secteur », témoignent du poids des « achats hospitaliers »

dans le budget général du ministère. Pour les hôpitaux publics, et du fait que la masse

salariale (61% des dépenses) est supportée en totalité par le ministère de la santé, le budget

de fonctionnement (27%) est dépensé exclusivement sous forme d’achat de biens (22%) et

de services (5%).

D’autre part, et plus récemment, la stratégie 2008-2012 du Ministère de la santé [55], dans

son chapitre « Dysfonctionnements du système de santé au Maroc », fait état d’une

« gestion non satisfaisante des hôpitaux publics qui souffrent d’un ensemble de carences

dont notamment une gestion centralisée et administrative, un manque d’autonomie, un

manque d’organisation, une absence d’organigramme et de règlement intérieur… aucune

utilisation des outils modernes de gestion et de contrôle, manque de compétences

managériales pour les directeurs d’hôpitaux… »

En effet, la réforme hospitalière a pour objectif d’introduire un changement sur les

méthodes de gestion des hôpitaux publics, afin d’améliorer leurs performances et la qualité

des services et des soins qu’ils dispensent. Elle soutient la mise en place au niveau des

hôpitaux, d’un modèle de management moderne, incarné par un nouveau plan

d’organisation. Cet objectif trouve son intérêt dans le fait que les hôpitaux emploient 58%

environ des ressources humaines du département de la santé et bénéficient de plus de 60%

des dépenses de fonctionnement [13] pour couvrir les achats de biens et de services.


2

Partout ailleurs, l’actuelle volonté des gouvernements de gérer rigoureusement les finances

publiques a contraint nombre de pouvoirs publics à rationaliser voire limiter les dépenses de

santé [11]. L’accès aux ressources - équipement, financement, personnel - devient donc un

enjeu majeur au moment même où l’accélération du progrès technique entraîne des besoins

supplémentaires [14]. Ainsi, convient-il de constater que la mission sociale de l’hôpital s’est

trouvée perturbée par un contexte économique moins favorable nécessitant, de facto, la

maîtrise des coûts de soins. C’est dans ce cadre de réformes que les établissements de santé

sont amenés à se repositionner et à mener une réflexion profonde et globale sur leur propre

organisation. Dans ces conditions, ils se trouvent ainsi face au dilemme suivant : comment

améliorer la qualité des soins tout en réduisant les coûts ?

C’est dans la recherche de la solution optimale à cette équation aux deux paramètres

contradictoires que nos hôpitaux se trouveront contraints à s’intéresser à leur « démarche

logistique » [11] surtout pour parfaire les procédures d’acquisition de biens et services. Ils

y découvriront, comme d’autres secteurs d’activités (avant eux), les moyens de faire

cohabiter les performances économique et qualitative.


3

Problématique & Objectifs de l’étude :

Si la fonction « Achat » à l’hôpital public est formellement encadrée par le Code des

Marchés Publics, il reste beaucoup à faire pour perfectionner ses pratiques managériales.

Dans les établissements sanitaires privés, surtout ceux à but non lucratif, la gestion des

« achats » suscite beaucoup d’intérêt, et la dynamique d’optimisation des coûts s’y est

implantée depuis longtemps. Des attitudes et aptitudes managériales, mais surtout

logistiques, y contribuent à la maîtrise des dépenses inhérentes à l’acquisition de biens et

services. Leur statut, régit par les règles de la comptabilité commerciale, y est pour

beaucoup.

Le choix de l’Hôpital Universitaire International « Cheikh Zaïd » (HCZ) pour cet exercice

se justifie par la notoriété dont il jouit au sein du réseau hospitalier national. Cet

établissement, qui a opté pour une démarche qualité totale, connaît actuellement une

évolution remarquable de son activité, surtout grâce à sa politique ambitieuse d’acquisition

d’équipements innovants.

Mais, contrairement à cette image de marque, un diagnostic de l’organisation et des

processus de l’HCZ, commandité par la direction de cet hôpital, dans le cadre d’un projet

d’accompagnement par la Caisse de Dépôt et de Gestion (CDG) en avril 2005, fait état de

problèmes organisationnels : « l’organigramme est caractérisé par l’absence d’une fonction

fédératrice des moyens généraux : logistique, achat-approvisionnement, bâtiment, etc. ».

Un constat plus spécifique concerne la performance de la fonction « achats » à l’HCZ. Elle

est hiérarchiquement placée en position de dépendance vis à vis du service financier. Sa

performance globale n’a jamais été estimée puisqu’elle est régie par une approche de pure

exécution, centrée sur le court terme. Le profil du personnel qui en a la charge n’est pas

adapté. Enfin, il n’y a pas de procédures formalisées pour les achats.

Dans cette optique, le présent travail trouve pleinement sa place dans le cadre de la

problématique générale de la gestion des hôpitaux. Il a pour objet de bien mettre en

évidence la complexité des flux générés par les différentes activités du processus d’achat

de biens et de services pour l’Hôpital Cheikh Zaïd, afin de proposer une démarche de leur


4

maîtrise basée sur des processus d’optimisation de la valeur perçue par les patients (le

rapport qualité de soins / coût des prestations).

Les objectifs assignés à ce travail sont :

1. Objectif général :

Analyser la fonction « Achat » à l’Hôpital Cheikh Zaïd, en vue de proposer une

démarche d’optimisation.

2. Objectifs spécifiques :

Mettre en évidence la dimension stratégique de la fonction « Achat » à travers une

analyse documentaire.

Analyser la performance de la fonction « Achat » de l’Hôpital Cheikh Zaïd.

Identifier les problèmes de gestion relatifs à chacune des étapes du processus

« Achat ».

Concevoir des solutions immédiatement applicables en vue d’améliorer la gestion

opérationnelle des « Achats » à l’HCZ.

Proposer des pistes d’optimisation à moyen et long terme de la fonction « Achat ».


5


6

Première partie : État des connaissances :

Héritier d’une longue tradition humaniste, l’hôpital a souvent été considéré comme un

secteur d’activité à part. Et ceci pour trois raisons. La première, et la plus importante, est

qu’il répond à un objectif de santé publique, vocation ô combien louable, qui le place au-

dessus de toute autre considération matérielle. Il en résulte un mode de fonctionnement bien

particulier, et un état d’esprit fondamentalement différent d’une entreprise « ordinaire ». On

parlera du « dévouement » d’un médecin vis-à-vis de son malade, notion qui semble

difficilement transposable au milieu industriel. La deuxième différence, et non la moindre,

concerne le modèle économique qui n’obéit à aucune règle comparable à ce que l’on peut

connaître ailleurs. Le mode de financement d’un hôpital ne s’apparente à aucune autre

société, et les mots « rentabilité » ou pire « profitabilité » sont bannis du vocabulaire.

Enfin la forme de gouvernance n’est pas banale puisqu’elle implique la cohabitation de

deux autorités aux intérêts parfois opposés : d’une part la direction administrative qui assure

la gestion de l’établissement (rester dans le cadre du budget imparti et préserver la paix

sociale), d’autre part, l’autorité médicale, dont le but est de maintenir une qualité des

soins… à tout prix. [24]

Les réformes successives, assorties du gain d’intérêt suscité par la progressive implantation

de la démarche d’assurance qualité dans le secteur hospitalier, tentent de faire converger la

nécessaire amélioration continue de la qualité des soins vers la logique de rationalisation

des dépenses dans un contexte d’évolution vers l’autonomie.

1. RAPPEL DES MISSIONS ET FONCTIONS DE L’HOPITAL :

L’hôpital est une organisation de production de soins et services. Il fournit des

prestations de diagnostic et de traitement, plus ou moins spécialisées et exigeant un

plateau technique plus ou moins sophistiqué. Il fonctionne comme un élément du

système de soins, ce qui lui confère un rôle d’interaction avec les différents niveaux de

recours aux soins public et privé. [39]

L’hôpital ne peut s’empêcher d’être également un acteur social et politique en raison du

service public qu’il assure et des effets externes (externalités) de ses activités. Il est le


7

lieu privilégié de l’exercice de plusieurs professions et l’objet de grands débats

économiques et sociaux en matière de couverture médicale et d’équité. [39]

Par l’importance et la diversité des ressources qu’il mobilise, l’hôpital assure également

un rôle d’agent économique. C’est un grand consommateur de ressources et de

technologies. Il est la cible de grands marchés commerciaux, notamment ceux liés aux

industries pharmaceutiques et à la biotechnologie médicale. [39]

a. Les quatre missions de l’hôpital :

Au Maroc, le réseau des établissements hospitaliers est organisé en trois secteurs

d’activités : le secteur public, le secteur privé et le secteur parapublic.

Toutes ces structures hospitalières nationales sont investies par, au moins, les deux

missions suivantes :

La mission de diagnostic et de soins, qui correspond à la raison d’être de tout

hôpital et qui est à la base de la détermination de ses ressources essentielles :

plateau technique, spécialistes et lits. [39]

La mission de gestion, qui reste la mission la plus ignorée dans l’analyse des

activités de l’hôpital bien qu’elle conditionne sa performance et la viabilité de

ses actions. Elle comprend les activités liées à la gestion des ressources humaines

et financières, à la gestion des processus de production de soins et à la gestion

des activités de soutien. [39]

Par ailleurs,

Les hôpitaux publiques, et certains hôpitaux privés comme l’hôpital « Cheikh

Zaïd » [15], sont en outre investit d’une mission de développement

professionnel, qui se traduit par des activités de formation et de recherche,

conformément à leur statut.

La mission de santé publique, qui est intimement liée à la mission de diagnostic

et de soins et qui se traduit par des activités de service public (accueil des

urgences), semble de prime abord l’exclusivité des structures publiques. Mais,

les cliniques et hôpitaux privés répondent, qu’ils le veuillent ou non, à au moins


8

une partie de cette mission de service public [54]. Ce sont les activités d’appui aux

programmes sanitaires qui leur échappent, bien que la tendance actuelle

s’achemine vers un statut de partenariat.

b. Les 12 fonctions de l’hôpital : [6]

Sur le plan fonctionnel, l’hôpital se présente comme une articulation entre des

services professionnels (urgences, consultations spécialisées externes, services

hospitaliers, hôpital de jour…), des services de logistique (service médico-

techniques, logistique d’hôtellerie, maintenance…) et des services administratifs.

Unités Administratives et FinancièresStatistiques, comptabilité, ordonnancement, achat, approvisionnement...

Uni

tés

d’en

tret

ien

et d

e m

aint

enan

ce

Services Médico-TechniquesBloc opératoire, Laboratoire, Imagerie, Pharmacie...

Services Médicaux

MédecineChirurgie

ObstétriquePédiatrie

Autres spécialités

Hos

pita

lisat

ion

Bur

eau

des

Ad m

issi

ons

Logistique d’HôtellerieAccueil, Hébergement, Restauration, Lingerie...

Consultations Spécialisées

Externes

(CDS)

Service des Urgences

GardeConsultations urgentesSoins intensifs

Population

Établissements du réseau de

soins de santé de base

CSC/CSUCSCA

HL

Figure 1 : Organigramme fonctionnel de l’hôpital. [6]


9

Ainsi, les quatre missions que remplit l’hôpital sont opérationnalisées à travers ses

douze fonctions (voir schéma n°2).

Trois fonctions liées à la mission de soins :

- Une fonction de diagnostic,

- Une fonction thérapeutique,

- Une fonction d’hôtellerie.

Trois fonctions liées à la mission de développement professionnel :

- La formation,

- La recherche,

- L’expertise.

Trois fonctions liées à la mission de santé publique :

- La fonction de service public,

- La fonction d’appui aux établissements de base et aux programmes sanitaires,

- Une fonction d’assistance sociale.

Trois fonctions liées à la mission économique et managériale :

C’est la mission la plus ignorée dans l’analyse des hôpitaux. Elle est de plus en

plus mise en œuvre dans les réformes hospitalières à travers le monde.

L’émergence du modèle hospitalocentrique et l’avènement du management en

occident sont pour beaucoup dans la prise de conscience de ce rôle hospitalier.

L’hôpital est une organisation de production de soins et services. Pour réaliser

cette mission, il doit mobiliser des ressources humaines qualifiées, une technologie

de pointe et procéder à des achats de matières et de services. Ceci lui confère une

qualité d’agent économique. Cette mission d’agence économique est de nature

horizontale et concerne toutes les autres fonctions sus-décrites.

Elle se traduit par :

- La Direction de l’hôpital,

- La Gestion de la production et


10

- La Fonction « Achat » :

L’hôpital est un grand consommateur de biens et services. La diversité de ses facteurs de

production et leur importance dans le bon fonctionnement des services oblige de leur

accorder un intérêt particulier dans le processus de gestion. Cette fonction d’achat se

justifie également par la maîtrise des procédures de passation des marchés et du niveau de

l’offre privée, qu’elle suppose, sans parler des difficultés d’approvisionnement etc. [6]

L’article 16 du nouveau Règlement Intérieur des Hôpitaux (RIH - 2004) [52] fixant les

attributions du chef du service des affaires administratives, stipule que ce dernier est

chargé en matière de gestion administrative, des ressources financières et

informationnelles, sous l’autorité du directeur de l’hôpital… d’assurer

l’approvisionnement en médicaments, fongibles, matériel et autres produits

nécessaires au fonctionnement de l’hôpital et en assurer la distribution.

Figure 2 : Les 12 fonctions de l’hôpital. [6]


11

c. L’approche managériale :

L’approche managériale s’appuie sur l’assimilation de l’hôpital à une organisation

de production de soins et services. [5]

En effet, pour réaliser ces missions, l’hôpital mobilise des ressources humaines

matérielles et financières et met en œuvre des processus complexes d’organisation de

services. La première responsabilité des équipes de direction est de saisir les tenants

et aboutissants de l’organisation des hôpitaux, du niveau de ressources qu’elle

mobilise pour assurer les prestations de soins et services requises. [39]

La multiplicité et la diversité des fonctions de l’hôpital traduit la complexité de sa

gestion et le défi que doivent relever les gestionnaires hospitaliers dans la perspective

de la réforme.

2. LA LOGISTIQUE HOSPITALIERE :

« Nous sommes une fonction anonyme qui devient évidente uniquement lorsqu’il y a un

problème ». Un responsable de logistique. [25]

L’offre de soins, étant évidemment la manifestation la plus visible d’un hôpital,

s’appuie sur divers produits et services qui sont déployés dans l’établissement par un

ensemble d’activités, communément intégrées sous le vocable de « logistique

hospitalière ».

a. Définition :

Plus spécifiquement, la logistique hospitalière se définit comme « un ensemble

d’activités de conception, de planification et d’exécution permettant l’achat, la

gestion des stocks et le réapprovisionnement des biens et services entourant la

prestation de services médicaux aux patients ». [31]

b. Importance de la logistique hospitalière :

Selon différents auteurs, de 30% à plus de 40% du budget d’un centre hospitalier

est consacré aux activités de logistique hospitalière. Ces activités peuvent

apporter une contribution significative à la performance d’un établissement


12

hospitalier notamment par la présence des bons produits au moment opportun

pour soutenir la prestation de services. [31]

En effet, différentes études ont tenté de cerner l’ampleur des coûts associés à ces

activités en décomposant les différentes dépenses d’un hôpital et en leur

attribuant un pourcentage associé aux activités logistiques. Outre les achats de

fournitures et équipements, 75% des dépenses salariales du personnel de soutien

mais, plus étonnant, 10% des dépenses salariales du personnel soignant sont

consacrés à la logistique hospitalière (schéma n°3). Cet exercice permet de

conclure que les activités logistiques représentent quelque 46% des dépenses

encourues par un établissement hospitalier.

Ainsi, quelles que soient les hypothèses retenues, à l’intérieur d’un centre

hospitalier, tout le monde fait de la logistique, mais peu le savent ! [31]

Figure 3 : Importance de la logistique hospitalière. [31]


13

Cependant, malgré l’importance des activités logistiques dans la réalisation de la

mission d’un hôpital, de nombreuses études montrent que la logistique

hospitalière ne reçoit pas l’attention qu’elle mérite de la part des décideurs. [30]

En effet,

- Les activités logistiques sont physiquement fractionnées entre de multiples

services (pharmacie, service des achats-approvisionnements, cuisine, etc.) ;

- Le service des achats-approvisionnements, qui devrait être le premier

interlocuteur des décisions liées à la logistique hospitalière, est souvent

éloigné des principaux lieux de décision de l’établissement qui le voient

uniquement comme un service de soutien aux autres départements ;

- Finalement, ces services des approvisionnements cherchent trop souvent à

respecter les procédures plutôt que d’envisager les moyens de les améliorer.

La logistique hospitalière représente donc un processus complexe qui se

caractérise par une diversité des besoins, des utilisateurs, des produits et

fournitures ainsi que des canaux de distribution et les réponses possibles à ces

défis sont nombreuses.

c. Missions - Domaines d’action : [20]

À l’hôpital, le client des services logistiques n’est pas le patient mais le

« processus de soins ». Ces services répondent à deux missions :

- La première vise à soulager les unités de soins de toutes les activités « non

soins » afin de leur permettre de ne pas se disperser -par exemple en

s’occupant des achats ou de la stérilisation- pour se focaliser sur leur cœur

de métier. Pour que ces tâches s’effectuent de la manière la plus pertinente,

les « logisticiens » rendent l’organisation plus cohérente et lissent les charges

de réception et d’expédition. Ils organisent la concurrence entre les services

hospitaliers en respectant les règles de priorité. Ainsi, des points seront

régulièrement réalisés avec chaque service pour différencier les demandes


14

normales et urgentes des demandes de « confort ». À ce niveau, la position du

logisticien lui permet de créer une transversalité inédite.

- La seconde mission consiste à assurer la traçabilité dans le contexte actuel

d’accroissement des relations juridiques entre individus. Il est question

d’anticiper la demande des équipes soignantes et médicales qui exigent que

tout soit désormais tracé. En quelque sorte, le logisticien pourrait être le

chaînon actif dans la traçabilité des autres. Pour ce faire, il s’appuie sur un

panel de solutions comme des armoires à tag actifs, des codes à barres…

d. Evolution :

La notion de « logistique hospitalière » s’est imposée progressivement avec

l’accroissement des contraintes liées à l’environnement externe, mais surtout

grâce au perfectionnement des pratiques managériales de l’hôpital. En effet,

- Avant les années 1950, la majorité des hôpitaux n’avait pas de service

centralisé des achats. Chaque département gérait lui-même ses achats et ses

stocks.

- Au cours des années 1960, l’augmentation appréciable des achats de biens et

services attira l’attention des décideurs qui souhaitaient accorder des

responsabilités accrues à la fonction achat-approvisionnement.

- Enfin, depuis quelques années, l’expression « logistique hospitalière » s’est

imposée. Elle envoie une vision intégrée du flux d’information, du flux des

matières et du flux des patients à l’intérieur de l’établissement de santé. La

logistique hospitalière cherche à éviter que chacun des flux se retrouvant dans

l’établissement de santé soit géré de façon autonome sans tenir compte de ces

effets sur les autres cycles de réapprovisionnement [31].

Ainsi, au fil des décennies, les services des achats-approvisionnements ont étendu

leur zone d’intervention accroissant, par la même occasion, les bénéfices dégagés

pour l’établissement de santé (schéma n°4). [4]


15

Figure 4 : Position des formules de gestion de l’approvisionnement et de la logistique. [4]

3. LA FONCTION « ACHAT » À L’HÔPITAL :

a. Généralités sur la fonction achat dans les établissements de Santé :

Définition, concepts :

L’achat est l’acte économique qui consiste à acquérir un service ou un produit,

moyennant une contrepartie financière. [9]

Étudier la fonction achat à l’hôpital n’est pas chose aisée, dans la mesure où sa

définition a fait l’objet de nombreux débats théoriques. Certains analystes perçoivent

la fonction achat de manière restrictive : elle comprendrait simplement l’instruction, la

passation, la gestion de la commande et donc la relation avec le fournisseur. D’autres

auteurs définissent plus largement le champ de la fonction achat, en incluant la

fonction approvisionnement et en prenant en compte l’ensemble du « Marketing

Achat » et la connaissance du marché fournisseur jusqu’à la mesure de la satisfaction

de l’usager. Se pose, dès lors, la question de la frontière entre l’achat et

l’approvisionnement. [7]


16

À ce sujet, on note que de nombreuses définitions existent pour les deux termes

« Achat » et « Approvisionnement ». La majorité des auteurs proposent « d’éviter ces

débats en englobant l’ensemble dans une fonction unique » et constatent que « si la

gestion des capitaux et des hommes est traditionnellement confiée à deux fonctions

spécialisées, la fonction « achat-approvisionnement » est responsable de l’acquisition

de tous les autres biens ou services nécessaires ». [7]

Il convient ici de préciser que nous considérerons dans le reste de ce travail que l’étape

de l’achat va de la définition des besoins à la signature du contrat d’achat (commande

ou marché), l’approvisionnement étant assuré en aval de celui-ci, dans le cadre de

l’exécution du contrat d’achat. Par conséquent, l’ensemble des aspects techniques de

la gestion des approvisionnements ne sera pas traité ici, les aspects de

l’approvisionnement comme la gestion des stocks ou les modalités de distribution

n’étant envisagés que sous l’angle de leurs répercussions sur l’achat.

Historique : La fonction achat, depuis quand existe-t-elle ? [21]

- 1950 : En période de pénurie, la production est prioritaire. La fonction Achat

doit se procurer à l’extérieur ce que l’hôpital ne produit pas, pour que la mission

de soin ne soit pas perturbée.

- 1960 : En période d’abondance, la production est diversifiée. La fonction Achat

perd de son importance, elle négocie au meilleur prix.

- 1970 : En économie de concurrence, le contrôle de gestion est important : la

fonction Achat doit participer à la réduction des coûts, elle a une mission

technique de connaissance des processus des fournisseurs.

- 1980 : En économie de compétitivité, le développement de nouveaux services,

de qualité, est stratégique. La fonction Achat fait participer les fournisseurs. La

part de produits achetés progresse (les hôpitaux sous-traitent, se « désintègrent »,

retrouvent leur cœur de métier : les soins). Acheteurs et Fournisseurs deviennent

alors « partenaires ». Les objectifs étant de baisser les coûts de revient, réduire

les stocks et les délais, avec comme finalité l’amélioration de la qualité des soins

et services rendus au patient.


17

Rôles et Missions de la fonction « Achat » : [21]

La fonction Achat assure l’interface amont : Fournisseur-Hôpital (la mission de

« Soin » assure l’interface aval : Hôpital-Patient). C’est est un acte collectif

réunissant :

- Des utilisateurs (ou clients internes) : pour qui il faudra faciliter les activités

tout en augmentant la fiabilité et en réduisant les coûts d’utilisation,

- Des prescripteurs (responsables des unités fonctionnelles de l’hôpital,

soignantes et non-soignantes) : qui cherchent à diminuer les risques et à

augmenter la qualité des soins et services,

- Des acheteurs : responsables de la sécurité d’approvisionnement et des

relations avec les fournisseurs. En d’autres termes, il s’agit de négocier les

meilleures conditions avec des fournisseurs qui maîtrisent des techniques

complémentaires de celles de l’hôpital, en étant capables d’absorber des

pointes de volume,

- Des décideurs : qui visent généralement à réduire les coûts d’achat et de

financement.

Mais pourquoi ?

Pour accomplir des missions à court et moyen terme : [21, 33] c’est à dire

- Acquérir pour l’ensemble de l’organisation les biens et services nécessaires à

son fonctionnement, en quantité et en qualité, le plus rapidement et au meilleur

coût possible et ce, en conformité avec la politique générale de l’Hôpital. Un

bon niveau de service et de sécurité d’approvisionnement est requit.

- Assurer une prestation de services dans les champs d’expertise respectifs :

l’acquisition de biens et de services, la gestion des stocks, et en logistique

hospitalière et ce, en fonction des besoins exprimés par les « clients » (les

utilisateurs, qu’ils soient soignants ou non) en requérant leur collaboration.

- Assurer le respect des lois, politiques, procédures, règlements et circulaires en

vigueur dans l’établissement et au niveau national, relativement à l’achat et à

l’approvisionnement.


18

- Encourager et aider les utilisateurs experts (soignants ou non) de

l’établissement à participer aux différents comités d’achats-

approvisionnements, pour faire profiter au maximum l’établissement de leurs

compétences.

- Favoriser l’échange d’expertises entre les fournisseurs et les représentants

internes, dans le but de développer des relations d’affaires conformes à

l’éthique professionnelle.

Et à long terme : [21, 33]

- Informer l’hôpital des modifications du marché amont (fournisseurs), menaces

et opportunités, et faire des propositions. C’est un outil de planification et

d’aide à la décision.

- Accompagner le personnel du Service de l’approvisionnement dans leur

développement professionnel (formation continue, plan de carrière…).

L’achat public - Le code des marchés publics : [16, 17, 18, 45, 49]

L’achat public est une fonction stratégique (directement liée aux objectifs), formalisée

par une réglementation plurielle (selon la consistance des prestations, la consistance

des offres, et le type de marché). [16]

Le marché public peut être considéré « comme un contrat par lequel une personne de

droit privé (particulier ou société, entrepreneur industriel ou commerçant) s’engage

envers une personne de droit public (Etat, département, commune ou établissement

public) à réaliser, pour le compte et sous la surveillance de celle-ci, un ouvrage

publique ou à lui fournir des objets ou un service utile au fonctionnement d’un service

public moyennent un prix déterminé sur les bases prévues au contrat ».

La fonction « Achat » à l’hôpital public obéit aux règles et dispositions du nouveau

Décret des Marchés Publics (Bulletin Officiel N°5518 du 19 Avril 2007) [17] qui

stipule que « La passation des marchés de l’État doit obéir aux principes de liberté

d’accès à la commande publique, d’égalité de traitement des concurrents et de


19

transparence dans les choix du maître d’ouvrage. Ces principes permettent d’assurer

l’efficacité de la commande publique et la bonne utilisation des deniers publiques. Il

exige une définition préalable des besoins de l’administration, le respect des

obligations de la publicité et de mise en concurrence et le choix de l’offre

économiquement la plus avantageuse ». Ce code a donc pour objet de fixer les

conditions et les formes dans lesquels sont passé les marchés de travaux, de

fournitures et de services pour le compte de l’Etat, ainsi que certaines règles relatives à

leur gestion et à leur contrôle.

Il vise, dans un contexte de réforme de la dépense publique, à renforcer les principes

suivants :

- La transparence,

- La moralisation de la gestion publique à travers la lutte contre la fraude et la

corruption,

- L’égalité de traitement et garantie des droits des concurrents,

- L’encouragement au recours à la concurrence,

- L’efficacité de la dépense publique,

- La simplification des procédures.

Trois nouveautés nous semblent intéressantes : [18]

Dans le domaine des prestations sur bons de commande :

- L’article 75 a apporté une précision en indiquant que le plafond de 200000

DH est déterminé quelque soit le support budgétaire.

- D’un autre côté cet article a insisté sur la concurrence en la rendant

obligatoire, sauf dans le cas où celle-ci est impossible ou incompatible avec la

nature de la prestation. Le maître d’ouvrage doit à ce titre consulter par écrit

au moins 3 concurrents en vue d’établir 3 devis contradictoires.

L’article 6 concerne l’introduction d’un nouveau type de marchés : les

Marchés Reconductibles :

- Pour faire face à la difficulté rencontrée par les maîtres d’ouvrage en ce qui

concerne la fixation d’un minimum et d’un maximum pour certaine prestation


20

figurant sur la liste des marchés cadre, le décret a introduit un nouveau type

de marchés, appelé marchés reconductibles.

- Ces marchés permettent au maître d’ouvrage d’assurer l’approvisionnement

sans interruption pendant une période maximale de 3 années.

- La liste des prestations pouvant faire l’objet de marchés reconductibles est

annexée au décret et peut être modifiée ou complétée par décision du Premier

Ministre.

L’article 29 concerne la dispense du dossier administratif pour l’offre variante :

lorsqu’un concurrent présente l’offre de base et l’offre variante, il n’est plus tenu de

présenter le dossier administratif pour les deux offres. Le dossier présenté pour l’offre

de base suffit.

Par ailleurs, la mise en ligne, le 5 janvier 2007, du « Portail Marocain des Marchés

Publics » devait contribuera à la dynamisation de dématérialisation de la commande

public : concept bien rodé dans les pays occidentaux.

Cette interface pilotée par la Trésorerie Générale du Royaume propose :

- Un service de publication et de consultation des Appel d’Offres.

- Une plateforme de dématérialisation du processus de passation des marchés

publics.

- Des procédures innovatrices pour rationaliser la commande publique. [49]

La comptabilité financière - La comptabilité commerciale :

La comptabilité financière ou comptabilité générale [27] est le recensement et la

mesure des flux des faits matériels, juridiques et économiques d’une entreprise.

C’est un outil de :

- La gestion normalisée, elle permet d’évaluer et de contrôler l’entreprise et de

comparer ses performances à celles d’entreprises similaires,

- La gestion chronologique, elle fournit un enregistrement des opérations qui ont

modifié le patrimoine d’une entreprise entre deux dates. Elle permet

l’observation comparative (état des dettes, créances, trésorerie…).

- La gestion obligatoire, elle permet :


21

* l’établissement du bénéfice fiscal servant de base au calcul de l’impôt sur

les bénéfices ou l’impôt sur le revenu,

* aux tiers de mesurer la solvabilité, la rentabilité et servir de base à une

évaluation de sa valeur.

* accessoirement, produire des informations en vue d’établir la comptabilité

nationale.

Le secteur privé du système de soins national passe ses commandes selon les règles de

la comptabilité commerciale que la loi impose à tout patenté pratiquant le commerce

ou l’industrie. Elle utilise les principes de la comptabilité financière avec la

caractéristique de tenir compte des charges à venir et des produits à recevoir [28].

Les achats hospitaliers figurent dans la comptabilité hospitalière en tant que « comptes

de charge » (n°60) appartenant à la Classe n°6 qui regroupe les « Comptes

d’Exploitation » relevant de l’ordonnateur (directeur) et du comptable (receveur) [10].

L’hôpital Cheikh Zaïd, lieu de la présente étude est, conformément aux dispositions de

son Dahir de création [15], assujetti aux règles de la comptabilité commerciale.

Néanmoins, pour les grands chantiers, notamment celui de sa future extension, la

direction générale a estimé opportun de soumettre l’élaboration des travaux

architecturaux (plans, maquettes…) à la concurrence, par la voie du Concours.

b. La dimension stratégique des « Achats » hospitaliers :

Alors que les ressources humaines, la comptabilité, ou l’informatique se sont imposées

dans la hiérarchie de l’hôpital, les achats peinent toujours à valoriser leurs atouts. Si

depuis quelques années la situation évolue, la fonction Achats rencontre toujours

quelques difficultés à rendre visible son efficacité dans les rapports d’activité.

Quoiqu’il en soit, l’importance stratégique de la fonction Achats à l’hôpital est avérée.

C’est une fonction directement liée aux objectifs [16]. Elle fait aujourd’hui des

responsables des achats (de tout niveau) des acteurs incontournables et majeurs, qui

devraient être placés au même niveau que toutes les fonctions clés traditionnelles de

l’hôpital moderne.


22

La définition d’une stratégie « Achat » à l’hôpital essentielle. Cette stratégie doit

préciser essentiellement :

- les objectifs de l’hôpital en matière d’achat,

- le système d’information à mettre en place,

- les services à externaliser,

- les ressources à mobiliser,

- les conditions de sécurité à respecter.

Cette position stratégique se justifie surtout par le volume des ressources financières

ventilées par l’activité.

Part des achats hospitaliers dans la dépense globale du secteur :

La proportion des « achats hospitaliers » dans le budget alloué à la santé est

conséquente pour la plupart des pays.

- Au Maroc, sur le plan budgétaire, les hôpitaux publics profitent de 47% de

l’ensemble des crédits alloués par le Ministère de la santé (15% aux CHU et 32%

au reste des hôpitaux) [56]. Ces hôpitaux emploient 58% environ des ressources

humaines du département de la santé et bénéficient de plus de 60% des dépenses

de fonctionnement [39]. Les ressources mobilisées par le système national de santé

sont consacrées, pour une bonne part, aux médicaments. En effet, le système

national de santé consacre plus de 36% à l’achat de médicaments et biens

médicaux en tant que bien de consommation finale par le patient. [13]

- En France, le montant des achats annuels des hôpitaux était évalué en 2003 aux

alentours de 12 milliards d’euros… avec une augmentation régulière estimée à 3%

par an [38]. Les CHU représentent 20% des achats hospitaliers et 35% pour les

seuls établissements publics [40]. La fonction « achat », qui consomme le tiers

des budgets d’exploitation des hôpitaux, est réellement un enjeu stratégique

majeur pour les établissements de santé [19].


23

Part des achats dans le budget de fonctionnement de l’hôpital :

La fonction achat, qui représente le tiers des budgets d’exploitation des hôpitaux,

devient un enjeu stratégique majeur pour les établissements de santé. [19]

Au Maroc, et vu que l’écrasante majorité des charges salariales à l’hôpital est

supportée par le ministère de tutelle, le budget de fonctionnement des hôpitaux publics

est presque totalement dédié aux achats de biens et services pour ces établissements.

Au titre de l’exercice budgétaire de l’année 2007, le chiffre global du budget de

fonctionnement alloué aux hôpitaux SEGMA était de 667.403.194,00 DH (la

subvention de l’état étant de 374.740.000,00 DH, et le total des recettes propres était

de 292.663.194,00 DH) soit 47,17% du Budget de fonctionnement global du secteur,

chapitre « Matériel et dépenses diverses » pour la même année budgétaire. [41]

Le budget de fonctionnement moyen d’un Centre Hospitalier Provincial (ou

préfectoral) SEGMA, pour la même année, est de 11.708.828,00 DH (pour 57 CHP).

Source : SB/DH/DHSA/ MS 2008

c. Le Management des Achats Hospitaliers :

L’achat hospitalier est la fonction responsable de l’acquisition des biens ou services

nécessaires au bon fonctionnement de l’hôpital. Elle s’exerce sur deux horizons

principaux : à long termes, pour la définition d’une stratégie d’achat et, à court terme,

pour l’optimisation de la gestion opérationnelle des achats [43].

Le rôle transversal de la fonction « Achat » à l’hôpital :

L’approche par processus permet de comprendre la contribution de chaque unité

fonctionnelle à la réalisation du produit ou de la prestation de service, ainsi que

l’interactivité des différents acteurs qui y ont contribué. Elle améliore ainsi la

performance des processus transversaux en décloisonnant l’organisation verticale

traditionnelle [48]. Sur la cartographie hospitalière, la fonction achat, représentée par

ses processus opérationnels horizontaux, jouit d’une transversalité inédite. Ses

interactions sont omniprésentes dans toutes les procédures des autres unités

fonctionnelles, que celles-ci soient « métier » (de soin) ou « de support » (non-soin).


24

Les activités du processus « Achats » : [21, 33, 57]

Le processus des « achats » est certainement l’un des plus complexes de tout

établissement hospitalier. La figure suivante met en évidence les diverses activités

supportées par ce processus.

Figure 5 : Les activités du processus « Achats ». [57]

Ainsi, la fonction « achats » dispose d’un éventail de services très large. Il s’agit de :

- Mettre en marche le processus d’appel d’offres (ou de commande) pour les biens

et services requis par l’établissement.

- Collaborer avec les différents services pour l’élaboration de devis d’appel d’offres,

de cahiers de prescriptions spéciales (CPS) ou de bons de commande.

- Administrer les contrats (internes/externes) d’achat de fournitures, services et

équipements de l’établissement.


25

- Recevoir les demandes d’achat et transmettre les commandes aux fournisseurs,

selon les contrats ou les recherches de marchés.

- Assurer le suivi des commandes en attente, en fonction des dates prévues de

livraison.

- Apporter l’aide technique nécessaire pour assurer la normalisation et la

standardisation des produits, équipements et services utilisés dans l’établissement.

- Conseiller les usagers sur les produits ou services demandés, suggérer des

substituts ou des alternatives et effectuer les recherches nécessaires pour connaître

de nouveaux équipements, fournitures et services.

- Proposer des méthodes ou mécanismes d’évaluation des nouveaux équipements et

fournitures et participer, le cas échéant, à leur évaluation en collaboration avec les

utilisateurs concernés.

- Développer et maintenir, avec les fournisseurs et les gestionnaires internes de

l’établissement, des relations conformes à l’éthique professionnelle.

- Assurer la gestion des bases de données pour le système de gestion du matériel.

- Supporter la formation des usagers du système de gestion du matériel…

La partie pratique de ce mémoire gravite autour du processus opérationnel des « Achats »

à l’Hôpital Cheikh Zaïd. Elle est l’occasion de formaliser puis modéliser la procédure

« Achat » et celle des « Achats Urgents » pour cet établissement.

L’acheteur hospitalier : profil, compétences requises, formation continue… :

Alors que l’importance de la fonction « achat » n’a pas échappé depuis fort

longtemps aux dirigeants des entreprises industrielles, commerciales et de grande

distribution, où le directeur des achats participe à la stratégie générale de la société,

le rôle de l’acheteur à l’hôpital a longtemps été cantonné à une place subalterne. [12]

L’achat hospitalier est en effet une activité stratégique dont les gestionnaires sont

amenés à développer des capacités de :

- Travail en équipe, entre les acheteurs et les autres fonctions,

- Participation croissante au développement des projets en amont,

- Gestion d’achat de produits complexes intégrés de technologies variées [21].


26

Le répertoire des métiers de la fonction publique hospitalière [19] a défini la mission

d’acheteur : « Acheter pour mettre à disposition des utilisateurs des fournitures, des

produits, des prestations de services et/ou de maintenance et des consommables »

On peut préciser qu’il s’agit d’acheter (ou de faire acheter) pour répondre au mieux

aux besoins des utilisateurs, en cohérence avec les orientations stratégiques (projet

d’établissement) et dans le respect de la réglementation en vigueur (code des

marchés publics…).

La question d’avoir un responsable global des achats est certainement une des clés

pour professionnaliser la fonction achat qui est partagée. C’est un acheteur avec en

sus la responsabilité d’une part d’animation de l’ensemble des acheteurs et d’autre

part de mise en cohérence de l’achat avec la stratégie globale d’établissement. [19]

Les activités principales du métier d’acheteur sont :

- Le recensement et l’évaluation des besoins et demandes en liaison avec les

utilisateurs ;

- La prospection des fournisseurs et tenue du fichier fournisseur ;

- La rédaction des cahiers des charges de consultation ;

- L’élaboration et mise en œuvre des procédures de mise en concurrence ;

- L’accueil, sélection et négociation avec les fournisseurs, dans les conditions

ouvertes par le code des marchés publics ;

- La comparaison des propositions et préconisations de choix ;

- La programmation des achats avec les services utilisateurs ;

- La vérification de la conformité avec la commande ;

- Le contrôle du suivi de la procédure d’achat et la gestion du calendrier ;

- La veille sur les nouveaux produits, matériels et services ;

- Le contrôle des résultats et de la qualité de l’achat effectué ;

- L’évaluation des fournisseurs.

On peut différencier des acheteurs selon les types de produits et de services dont ils

ont la charge d’achat (différence notamment entre les achats d’approvisionnement et

les achats d’investissement), sur leur modalité d’intervention (en gestion d’achat ou


27

en appui à un utilisateur acheteur) mais aussi selon le montant des achats dont ils ont

la charge. Doit être considéré comme acheteur, la personne dont la mission relève

principalement de la fonction achat, qui est partagée entre des acheteurs spécialisés

et des acheteurs généralistes.

Les compétences requises sont résumées dans le tableau suivant : [19]

Actuellement au Maroc, il n’existe pas de formation spécifique d’acheteur en

établissement de santé. Des formations initiales en droit, gestion ou commerce, mais

aussi de technicien spécialisé ou d’ingénieur… semblent valables, dès lors que

s’organise l’apprentissage du métier dans un parcours professionnel conforté par des

formations continues spécifiques.

Ailleurs, il existe quelques cycles courts de formation continue à l’achat spécifique

pour les établissements publics de santé (à l’EHESP : Ecole des Hautes Etudes En

Santé Publique, ex- ENSP, par exemple) permettant d’acquérir les connaissances de

base en matière d’achat, notamment en ce qui concerne la réglementation des

marchés publics. [19]

L’évolution des pratiques de soins exige que l’acheteur suive et appréhende cette

évolution, en particulier au niveau de l’analyse des besoins mais aussi de la

logistique.

D’autre part, l’acheteur hospitalier se trouve actuellement contraint de travailler avec

un « Progiciel de gestion intégré » (PGI) (en anglais Enterprise Resource Planning

ou ERP) qui et un logiciel permettant de gérer l’ensemble des processus

opérationnels d’une entreprise, en intégrant l’ensemble des fonctions de cette

dernière comme la gestion des ressources humaines, la gestion comptable et


28

financière, mais aussi la vente, la distribution, l’approvisionnement, le commerce

électronique. [1]

La Classification des achats hospitaliers :

Les acheteurs hospitaliers, dans un souci de maîtrise du processus achat, se sont

orientés vers une segmentation de leurs activités. On peut citer :

- La classification selon le mode d’achat :

* Achats contractuels ;

* Achats avec émission de bon de commande ;

* Achats réalisés sans émission de bon de commande (frais

généraux d’eau, électricité, téléphone…

- La classification selon la liaison avec les prestations médicales :

* Achats de médicaments et dispositifs médicaux ;

* Achats d’équipements biomédicaux ;

* Achats de prestations de maintenance d’équipements

biomédicaux ;

* Achats de réactifs de laboratoire ;

* Achats de consommables de radiologie…

- La classification selon l’origine des biens :

* Achats importés ;

* Achats locaux (nationaux).

- La classification selon le système fiscal auquel les achats sont assujettis :

* Achats importés, exonérés des droits d’importation et de douane ;

* Achats locaux toute taxe comprise ;

* Achats locaux hors taxe.

Cette segmentation explique la complexité croissante des « Achats » à l’hôpital, qui

découle essentiellement de la difficulté d’assurer l’équilibre entre la gestion des achats

par famille de produits et des achats par projets. [21]


29

Les indicateurs de performance de la fonction :

Pour apprécier la performance de l’achat, des tableaux de bords sont instaurés et

alimentés par les indicateurs les plus pertinents, facilement calculables à partir de

l’exercice quotidien de la fonction. Il en existe trois catégories : [16]

- Indicateurs classiques : (suivi de l’activité et du résultat)

* Productivité des acteurs de la fonction,

* Durée de la procédure,

* Part des marchés monopolistiques par rapport à ceux de la concurrence,

* Variation moyenne des prix :

• par fournisseur/secteur.

• par famille de produits.

* Degré de satisfaction des utilisateurs (clients internes).

- Indicateurs d’alerte : (signalent un état anormal du système de gestion des achats)

* Le nombre de retrait de lots par fournisseur ou famille de produits,

* Le nombre de signalement de matériovigilance,

* Le nombre de réclamations des utilisateurs sur un produit.

- Indicateurs d’équilibration : (assurent le constat d’avancement vers l’objectif fixé)

* degré du respect des délais de livraison par le fournisseur,

* taux de rupture de stock,

* part du poids financier dans des achats médicaux dans le budget de

fonctionnement.

D’autre part, et afin de juger de l’efficacité des pratiques d’achat dans un

environnement hospitalier, Kowalski (1991) suggère le recours à différents

indicateurs de performance (sur une période déterminée) : [34]

- le pourcentage des dépenses reliées aux achats par rapport aux dépenses

totales de l’hôpital ;

- les dépenses d’approvisionnement par jour d’hospitalisation des patients ;

- les dépenses d’approvisionnement par admission ;

- la valeur des dépenses d’acquisition…


30

Dans une optique plus large, « …la clé de la performance des achats

hospitaliers, c’est de décliner les objectifs de performance à la fois sur

l’organisation « Achats » proprement dite, mais aussi sur l’ensemble des

clients internes des Achats, à savoir les différentes unités fonctionnelles de

l’hôpital » [22].

Le management de la qualité des achats hospitaliers :

L’amélioration de la qualité des biens est services pour l’hôpital est actuellement un

enjeu majeur pour tout le secteur. Cette orientation fait que la fonction « Achat », et

l’acheteur hospitalier en particulier, un maillon essentiel de la qualité de la prestation

finale au patient. [23]

La Mission d’Expertise et d’Audit Hospitaliers (MeaH) [36] a préconisé six leviers

stratégiques pour améliorer la qualité des achats hospitaliers :

* La concentration des volumes ;

* L’amélioration des spécifications des produits ;

* L’évaluation du meilleur prix ;

* L’amélioration conjointe des processus ;

* L’élargissement de la base des fournisseurs ;

* La restructuration de la relation client-fournisseur.

La relation avec les fournisseurs est l’un des volets les plus intéressants de cette

démarche appliquée aux achats hospitaliers. En effet, en France, l’ensemble des

établissements de soins représente le principal client des fournisseurs de médicaments

et de dispositifs médicaux : 9 achats sur 10 y sont réalisés. Dès lors, toute modification

de l’environnement hospitalier, et en particulier lorsque les réformes ont trait aux

achats, provoque d’importants retentissements sur les fournisseurs de médicaments ou

de dispositifs médicaux et sur les prestataires de services. [38]

Le schéma suivant illustre les différentes étapes de la démarche qualité appliquée aux

achats de biens médicaux en milieu hospitalier.


31

Figure 6 : Démarche « qualité » appliquée aux achats de biens médicaux à l’hôpital. [42]

Achats hospitaliers et évaluation des pratiques professionnelles :

En se basant sur le code des marchés publics et/ou la procédure d’achats en vigueur

dans l’établissement hospitalier, les « qualiticiens » identifient « les bonnes

pratiques de l’achat à l’hôpital » et amorcent la réflexion autour de leur


32

acceptabilité par tous les acteurs du processus, ainsi que par les utilisateurs. Ces

pratiques seront par la suite, sous forme d’une auto-évaluation sur grille des

standards d’achats, confrontées aux référentiels « d’assurance qualité » qui peuvent

être originaux (déterminés par un accord particulier entre le prescripteur, l’acheteur

et le fournisseur) ou faire référence à des normes nationales (accréditation) ou

internationales (certification ISO) [43]. Après mise à niveau, ces bonnes pratiques

sont généralement rassemblées dans deux guides destinés aux acheteurs et aux

fournisseurs, que la direction veillera à la diffusion auprès de toutes les unités

utilisatrices de biens et services à l’hôpital.

- Achat et démarche d’accréditation :

Concernant les achats-approvisionnements, Le Manuel des Standards et

Référentiels d’Accréditation Hospitalière [44], édité en décembre 2005, par la

DHSA/MS recommande dans le chapitre « Administration » :

* Comme références de niveau 1 : l’établissement a au moins une personne qui

est chargée des fonctions suivantes : approvisionnement, les registres des

biens et la facturation, la gestion du personnel. Des procédures

administratives d’acquisition, répartition et contrôle des

approvisionnements… doivent figurer dans un manuel qui enregistre les

principales étapes de chaque circuit.

* Comme références de niveau 2 : une personne est nommée à la gestion du

service de l’approvisionnement. Il y a un bon (ou formulaire) d’achat ou au

moins un document écrit sur toutes les acquisitions. Tous les bons de

commande passent par le service de comptabilité, il existe des preuves de

compatibilité entre les achats et les bons de paiements et des preuves que tous

les objets commandés ont été reçus. Les catalogues des fournisseurs externes

sont disponibles au service des approvisionnements.


33

- Achat et Certification ISO :

Les exigences de la certification ISO 9001 version 2000 sont en général : [8]

* La maîtrise des documents ;

* La maîtrise des enregistrements ;

* Un audit interne ;

* La maîtrise du produit non-conforme ;

* Des actions correctives ;

* Des actions préventives.

Les « Achats » y sont identifiés comme processus de support ou de soutien dans

le sous-chapitre des infrastructures. [8]

En matière d’achat hospitalier, tout l’enjeu réside dans l’application de ces

exigences à l’entité acheteuse.


34


35

Deuxième partie : Matériel & Méthode

Ce travail de mémoire professionnel s’est fixé de mettre en évidence les problèmes qui

entravent la bonne gestion des achats de biens et services à l’hôpital Cheikh Zaïd, afin de

proposer des solutions adaptées pour leur maîtrise. Pour ce faire, nous nous sommes basés

sur des méthodes de collecte et d’analyse de données, et surtout sur certains outils du

Système de Management de la Qualité.

Mais, tout d’abord, une présentation du site des investigations s’impose.

1. Présentation de l’Hôpital Cheikh Zaïd (HCZ) :

L’Hôpital Universitaire International « Cheikh Zaïd » (HCZ), Service Hospitalier de la

Fondation « Cheikh Zaïd Ibn Soltan » à Rabat a été inauguré le 13 juillet 1998. Il se

situe au cœur du quartier universitaire « Madinat Al-Irfane ».

Un budget alloué par l’état des émirats arabes unis, soit 60 M$, a permis l’édification

d’une structure hospitalière d’une superficie de 2 hectares, et d’une capacité initiale de

180 lits d’hospitalisation. Une extension de 26 lits de réanimation et soins intensifs a

ramené la capacité litière totale à 206 lits. [51]

a. Statut particulier de l’HCZ :

C’est un « Etablissement Hospitalier à But Non Lucratif » doté de la personnalité

morale et jouissant de l’autonomie financière. Toutefois, cet hôpital, au regard des

dispositions de l’alinéa 8 de l’article 4 de son Dahir de création [15], a le droit de

mettre à sa disposition le personnel de l’Etat.

Depuis le 19 janvier 2006, il fait partie du CHU de Rabat au même titre que le

Centre Hospitalier Ibn Sina, l’hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V et les

Facultés de Médecine, de Pharmacie et de Médecine Dentaire, et ce conformément

aux dispositions de l’Arrêté conjoint du Premier Ministre, du Ministre de

l’Education Nationale, de l’Enseignement Supérieur, de la Formation des Cadres et

de la Recherche Scientifique et du Ministre de la Santé n°23-40-05 du 1er Hija 1426

(02 janvier 2006), fixant la composition des Centres Hospitaliers et Universitaires.

Bénéficiant d’une subvention au départ, il a été par conséquent géré selon les règles


36

du droit public. Mais ce mode a très rapidement montré ses limites [3], d’où

l’urgente nécessité d’adopter un mode de gestion privé, lequel obéit à un certain

nombre de critères notamment la rapidité, la souplesse, l’expertise, etc., ceci aux

fins de parvenir à une gestion performante et de qualité de l’établissement. Il s’agit

donc d’une spécificité propre à cet hôpital.

Par ailleurs, il remplit plusieurs missions, à savoir, la dispense de soins de qualité au

juste coût, la formation des médecins et cadres paramédicaux, et le développement

de la recherche médicale clinique. [51]

Il se compose de quatre niveaux : le rez-de-chaussée et trois étages. C’est au niveau

du rez-de-chaussée que se retrouve le plateau médico technique (Urgence,

radiologie, laboratoires), une partie des activités logistiques (ateliers…), la

pharmacie, les locaux techniques et les magasins. Le bloc opératoire, la stérilisation

et la lingerie se trouvent au premier étage. Les unités de soins se repartissent entre

les trois étages. L’hôpital dispose au niveau du rez-de-chaussée d’un hôpital de jour

et d’un espace réservé pour les consultations externes.

L’hôpital Cheikh Zaïd compte 13 unités de soins, dont la chirurgie A et B, la

gynécologie, la cardiologie, l’ophtalmologie et la médecine A et B, la réanimation

cardiovasculaire, la réanimation polyvalente, la réanimation néonatale et l’unité de

transplantation d’organes. L’hôpital Cheikh Zaïd compte 220 lits dont 170 sont

fonctionnels y compris l’hôpital de jour (06 lits) et le service des urgences (04 lits).

En moyenne, l’HCZ assure annuellement le traitement de 8000 patients en

hospitalisation, accueille 5000 urgences, reçoit 60000 consultations externes,

pratique environ 3000 interventions chirurgicales et voit naître environ 1000

nouveau-nés.

Hôpital Cheikh Zaïd emploie 670 personnes dont 47 médecins permanents. Il

dispose d’un budget annuel réparti comme suit : 25% du budget sont affectés au

paiement du personnel, 40% aux dépenses médicales (équipement, fournitures

médicales, examens externes…), 20% aux dépenses hôtelières et générales et 15%

aux charges financières. [2]


37

b. Organigramme hiérarchique :

c. L’hôpital Cheikh Zaïd en quelques chiffres : [51]

Les principaux indicateurs de l’activité de l’hôpital sont : le chiffre d’affaires, le

nombre d’admissions, la durée moyenne de séjour, et le taux d’occupation moyen.

(4 mois) (12 mois) (12 mois) (10 mois)

Période Sept-Déc 2003 2004 2005 Jan-Oct. 2006

Chiffre d’affaires 10.4 Mls 76.8 Mls 133.3 Mls 147.9 Mls

Total Patients 5 397 46 877 78 442 68 524

Journées d’hospitalisation 3 544 24 729 29 773 30 363

Durée Moyenne Séjour 6,56 6,56 5,19 5,31

Taux Occupation Moyen 22% 51% 62% 75%

Tableau 1 : Les principaux indicateurs de performance de l’HCZ. [51]


38

L’évolution des indicateurs présentés ci-dessus révèle la maîtrise de l’activité

hospitalière, en effet, la D.M.S est passé de 6,6 jours en 2003 à 5,3 jours en 2006.

Par ailleurs, le T.O.M est en forte augmentation (75% en 2006 contre 22% en 2003)

pour une capacité litière fonctionnelle de 155 lits. A noter que le calcul du T.O.M ne

tient pas compte du séjour d’accompagnants, ce qui représente un surplus

d’occupation de 12 points, et donc un taux global d’occupation de 87%. A noter

également, l’augmentation du prix de facturation moyen de l’hospitalisation, celui-ci

est passé de 14 Kdhs en 2003 à 19 Kdhs en 2006.

Graphique 1 : Tendance du chiffre d’affaire de l’HCZ par rapport au total des admissions. [51]

d. Contexte actuel :

Le projet de Certification ISO 9001 v2000 :

La pharmacie de l’Hôpital Universitaire et International Cheikh Zaïd est la

première du Maroc à obtenir une certification ISO 9001 pour son

management de la qualité.

La direction générale de l’HCZ s’est dès lors engagée dans une ambitieuse

Chiffre d’Affaires

Total Admissions


39

démarche qualité avec comme objectif ultime l’obtention du « Label ISO

9001 version 2000 » pour la totalité des processus hospitaliers. C’est une

première à l’échelle continentale.

Le projet d’Extension :

Un projet d’extension est en cours de finalisation par la Direction Générale

pour doter l’HCZ d’une structure annexe pour les urgences cardiovasculaires

et neuro-vasculaires, d’une unité de Radiothérapie polyvalente avec

fonctionnalités de Radiochirurgie, et d’un PET-SCAN : exploration couplant

la Tomodensitométrie et la Scintigraphie 3D. Cette extension est programmée

dans la zone non bâtie de l’établissement. La phase de planification-études est

déjà achevée. Son budget global s’élève à 12 Millions € grâce à un accord de

financement entre gouvernements Marocain & Autrichien, avec un horizon de

remboursement s’étalant sur une période de 14 ans.

La notoriété dont jouit actuellement l’Hôpital Universitaire International

« Cheikh Zaïd » est le résultat du travail sans relâche d’équipes médicale et

paramédicale expérimentées et très bien outillées, appuyées par des

compétences managériales bien différenciées. Cet établissement, qui a opté

pour une démarche qualité d’ensemble, connaît actuellement une évolution

remarquable de son activité, surtout grâce à sa politique ambitieuse

d’acquisition d’équipements innovants.


40

2. Cadre conceptuel & Modèle de l’étude :

a. Le cadre conceptuel :

Figure 7 : Cadre conceptuel d’analyse de la fonction « Achat » à l’hôpital.

Ce cadre conceptuel a été inspiré de l’environnement interne et externe de la

fonction « achat » dans l’hôpital. Cette fonction « pivot » qui occupe une

position centrale sur la cartographie hospitalière possède de multiples

interactions avec tous les processus de l’hôpital ; c’est un pilier indispensable à

l’équilibre de tout établissement de soin.

b. Le model d’étude :

Ce modèle d’étude, inspiré d’un modèle d’analyse des pratiques exemplaires de

logistique hospitalière, nous semble le plus adéquat pour décortiquer la fonction

« achat » selon l’approche processus.

On y reconnait la place qu’occupent les achats hospitaliers, à cheval entre la

logistique d’amont (relation avec les fournisseurs) et celle d’aval, avec le patient.


41

Figure 8 : Modèle d’analyse des pratiques exemplaires de logistique hospitalière. [29]

3. Méthodologie de recherche :

a. Type d’étude - Lieu et période d’étude :

C’est une « étude de cas » selon l’approche synthétique d’un cas unique (celui de

l’HCZ). Effectivement, on note l’absence de groupe de comparaison, vu le statut

particulier de l’hôpital Cheikh Zaïd au sein de l’offre de soin hospitalière

nationale. C’est le seul « Hôpital » marocain financièrement régit pas la

comptabilité commerciale, conformément à son Dahir de création [15].

Cette analyse de la fonction « achat » à l’HCZ a été effectuée sur cinq mois,

entre janvier et mai 2008, inclus.

Nous signalons à ce niveau que ce mémoire professionnel a été réalisé au cours

du Stage de mise en situation professionnelle, dernier stage du cursus de

formation pratique à l’INAS ; l’un des objectifs de ce stage, qui a été commun


42

avec trois autres participants de l’INAS, était d’élaborer un « Manuel des

Procédures » pour l’HCZ.

Il s’agissait de modéliser et rédiger les procédures de toutes les unités

fonctionnelles de l’HCZ, en les groupant par processus.

Les procédures « achat » et « achats urgents », ainsi que le guide des bonnes

pratiques de l’achat à l’HCZ ont été exclus de cet objectif commun puisqu’ils

faisaient partie des objectifs spécifiques du présent mémoire professionnel.

b. Population cible : cette analyse a visé

Le bureau des achats de l’hôpital Cheikh Zaïd : sa structure, ses

ressources humaines et matérielles, sa performance…

Les utilisateurs (demandeurs des prestations du bureau des achats)

distingués en personnel « soignant » et « non soignant » et leur

satisfaction quant à la façon d’acheter de l’HCZ.

c. Méthodes de collecte des données :

L’observation directe :

- Passive : Neutre.

- Active : Participative.

La consultation des documents relatifs à la fonction achat,

Les entrevues avec :

- Avec les gestionnaires : achats stratégiques,

- Avec les acheteurs : achats opérationnels,

- Avec les utilisateurs : satisfaction.

Le questionnaire « Achats » destiné aux utilisateurs (clients internes du

bureau des achats de l’HCZ : le même questionnaire a été soumis

simultanément à deux « échantillons » d’utilisateurs : 30 soignants et 30

non-soignants. (voir annexes)

Toutes les données étaient personnellement recueillies, dans le respect des

règles éthiques et déontologiques.


43

La valeur ajoutée de ce travail réside dans « la production » de « procédures » pour

l’HCZ concernant l’« Achat » et les « Achats Urgents » et l’élaboration d’un « Guide

des bonnes pratiques d’achat ». La démarche adoptée pour ce faire est la suivante :

- Une première réunion a été organisée avec le Directeur Général de l’HCZ pour

définir la méthodologie de travail. Nous nous somme mis d’accord sur la

démarche suivante :

- Puis une première entrevue avec les directeurs, et leurs acheteurs respectifs, pour

l’identification du processus ;

- Présentation de « la procédure des procédures » en plénière, lors d’un staff de

direction, en présence du directeur général et des représentants des différentes

catégories de personnel de l’hôpital ;

- Réunion de travail avec les infirmiers chefs des différents services hospitaliers

(ils représentent la majorité des clients interne du processus achat), un planning a

été établit au préalable en concertation avec les chefs de services ;

- Réunion de travail avec les responsables des différents services hospitaliers,

- Réunion de travail avec les trois acheteurs hospitaliers ;

- Réunion de synthèse avec le Directeur Général ;

- Modélisation des processus et Rédaction des procédures ;

- Présentation des procédures « achat » et « achats urgents » en plénière lors d’une

réunion de la direction en présence du directeur général ;

- Réunion de Validation avec et les utilisateurs des différents services hospitaliers ;

- Réunion de validation avec les directeurs ;

- Enfin, approbation de la Direction Générale, en vue d’une diffusion à toutes les

unités fonctionnelles de l’HCZ (note de service).

Logistique mise à notre disposition :

- Attribution d’un local au niveau du service Financier (bureau avec ordinateur,

imprimante, téléphone et connexion internet) comme lieu de travail.

- Désignation de la « Bibliothèque de l’HCZ » comme lieu des réunions de travail

prévues.


44

d. Méthode d’Analyse des données :

Les informations récoltées au service financier, concernant les achats de biens et

services pour l’HCZ, ont servis au calcul des indicateurs de performance de la

fonction. Les données recueillies à travers le questionnaire ont subit une analyse

statistique descriptive. L’étape suivante était l’exploitation des ratios en utilisant

le tableur « MS-Excel 2007 » pour produire des graphiques et des histogrammes.

Une analyse qualitative a ensuite intéressé les suggestions et la satisfaction à la

fois des acheteurs et des utilisateurs.

Enfin, un diagramme de cause à effet d’Ishikawa a permis de bien dégager les

principales étiologies.

Les données relatives aux réunions de travail avec les acheteurs et les utilisateurs

(soignants et non-soignants) ont été modélisées en « procédures » moyennant le

logiciel « MS-Visio Professionnel 2007 ».

e. L’échéancier de l’étude :

Les cinq mois (21 semaines) impartis à cette étude étaient exploités comme suit :

L’état des connaissances : progressivement, tout au long de l’étude ;

La cartographie de l’HCZ : 3 semaines ;

Le processus « Achats » : 2 semaines ;

Le processus « Achats urgents » : 3 semaines ;

Le profil des acheteurs : 1 semaine ;

La démarche qualité « achats » (Questionnaire) : 2 semaines ;

Le guide des bonnes pratiques de l’achat à l’HCZ : 3 semaines ;

Analyse de la performance (indicateurs) : 2 semaines ;

Synthèse : 2 semaines ;

Rédaction : 3 semaines.


45

f. Les considérations éthiques :

Toutes nos investigations étaient soumises à l’approbation du directeur général

de l’HCZ. Le questionnaire était anonyme et le consentement éclairé de

l’utilisateur était toujours pré requit.

La confidentialité était l’un de nos grands soucis tout au long de ce travail.

g. Les limites de l’étude :

Le facteur « temps » fut la principale entrave au perfectionnement de ce travail ;

en effet, la charge de travail trop ambitieuse, pour ne pas dire considérable, a été

alourdie par la concomitance des objectifs du stage de mise en situation

professionnelle.

Ailleurs, le statut particulier de l’HCZ a un peu limité la portée initiale de

l’étude, certaines informations étaient difficilement accessibles, d’autres

quasiment inaccessibles vu leur caractère « confidentiel ».


46


47

Troisième partie : Les résultats

1. La logistique hospitalière de l’HCZ :

Actuellement l’HCZ ne dispose pas d’un service ou un département qui s’occupe de la

logistique ; la responsabilité de ces activités est partagée entre plusieurs acteurs

(hiérarchiquement subordonnés à différentes directions) : on retrouve, le service

financier et le service des affaires juridiques, sociales et générales, qui dépendent de la

direction administrative et financière, le service d’hébergement et d’hôtellerie qui relève

de la direction de la qualité de soins ; et la direction technique et la pharmacie relèvent

directement du directeur général.

Champs d’action logistiques

Direction Générale

Direction administrative et

financière

Direction technique

Direction de la Qualité des SoinsPharmacie

Hébergement et hôtellerie

Service Financier

Service Juridique

Achat « Divers »Achat « Pharmacie »Gestion des stocks

Service TransportRestaurationEntretien / Hygiène

Préachat techniqueGestion du Matériel et MaintenanceManutention interne

Préachat PharmacieRéapprovisionnement des unités de soins

Transport interne des patientsGestion du linge

Figure 9 : Les divers champs d’action logistiques à l’HCZ et les intervenants respectifs.

2. Organisation du bureau des Achats - Approvisionnements :

La fonction achat à l’HCZ est subordonnée au service financier. Elle est représentée par

deux bureaux : un s’occupe des achats pharmaceutiques, et l’autre s’occupe des autres

achats nommés dans ce qui suit « divers ». C’est ce dernier (le bureau des achats divers)

qui fera l’objet de l’analyse, vu que celui de la pharmacie est déjà aux normes ISO.


48

a. Structure, organisation et missions :

Ce bureau a la responsabilité d’acquérir et de gérer l’ensemble des biens et

services entourant la prestation de l’acte médical, exception faite des produits

pharmaceutiques, relevant directement de la responsabilité du pharmacien

hospitalier. Ce dernier a la responsabilité, en matière de médicaments et

dispositifs médicaux, de choisir les fournisseurs stratégiques, d’entreposer et de

préparer les quantités de produits pharmaceutiques et de fournitures médicales

stériles selon les demandes des unités de soins. De plus le responsable

pharmacien gère les activités de stérilisation. Le bureau des « achats divers »

gère toutes les autres catégories de biens et services.

Ces deux responsables des achats à l’HCZ, et qui génèrent ainsi les ordres de

paiement, sont assistés par deux personnes :

- la chargée des préachats techniques, rattachée à la direction technique, et

- la chargée des préachats pharmacie dépendante du pharmacien.

La figure ci-après illustre l’ensemble des intervenants dans la fonction achats à

l’HCZ, ainsi que leurs dépendances hiérarchiques.

Figure 10 : Structure de la fonction achat à l’HCZ et les intervenants respectifs.


49

b. Ressources humaines :

Au total, cinq personnes s’occupent exclusivement des achats, toutes catégories

confondues, à l’HCZ. Leurs profils détaillés sont dressés un peu plus bas.

c. Ressources matérielles :

Les moyens matériels (mobilier de bureau et matériel informatique…) mis à la

disposition du bureau des « achats » sont illustrés par le graphique suivant. Leur

valeur globale avoisine les 130.000,00 DH.

d. La solution informatique (logiciel de gestion des achats…) :

Tout le personnel de la direction administrative et financière, dont les acheteurs

« Divers » utilisent le progiciel « Adonix® X3 ». Il permet, théoriquement, la

gestion de toutes les étapes de l’achat, notamment : les autorisations et demandes

d’achat, les commandes et relances fournisseur, les contremarques, les

valorisations ainsi que le calcul des besoins. La gestion des stocks peut, quant à

elle, être réalisée « multi-sites » et « multi-dépôts ». La gestion des inventaires

est possible, ainsi que celle des réapprovisionnements. [1]

Ce progiciel « Adonix® », qui est un ERP (Enterprise Resource Planning), a été

acquis vers la fin de l’année 2005, suite à un plan d’action élaboré pour la mise en

place d’un système de gestion intégrant les principales fonctions financières.


50

Ce projet a connu un démarrage effectif à partir d’avril 2006, mais en se limitant

uniquement à la saisie comptable. Il couvre l’ensemble des fonctions suivantes :

- Comptabilité Générale,

- Comptabilité Analytique-Budgétaire,

- Gestion de la Trésorerie,

- Gestion des Achats,

- Gestion des Stocks.

Cette phase de saisie sera suivie par une phase d’exploitation, prévue vers la fin

de l’année 2008.

Il est important à ce stade de noter que d’autres solutions informatiques existent à

l’HCZ, notamment :

- « AZpharmacie® » pour gérer l’achat et la distribution des médicaments et

dispositifs médicaux stériles et non-stériles ;

- « AZclinique® » qui assure une gestion administrative des dossiers

« médical » et « patient » ;

- « Gestor® » pour les ressources humaines ;

- « Visbio® » pour les laboratoires ;

- « Visual packs® » pour l’imagerie médicale.

Tableau n°2 : Adonix X3® - Les principales caractéristiques. [1] CRM/Marketing/

Ventes Chaîne logistique /

ProductionFinance / comptabilité Ressources humaines

- support client - action commerciale (prospects, interlocuteurs, marchés, objectifs de vente, agendas, appels, affaires) - marketing : ciblage, planning, gestion des campagnes d’appel, publipostages, salons, suivi de la concurrence - gestion des ventes

- gestion des stocks - gestion des données techniques - gestion des entrepôts - gestion de la production - logistique avec CLE 128 (gamme Geode)

- comptabilité générale, auxiliaire, analytique, budgétaire - gestion des immobilisations (Abel X3 ) - comptabilité d’engagements et analytique multi-axes

- Meta4 PeopleNet Ksystem :- recrutement, formation, gestion des compétences et des évaluations - gestion des carrières - paie

Gestion de projets / collaboratif

Pilotage / décisionnelServices Déclinaisons verticales

- - outils de statistiques et de reporting interfacés avec Office - outils d’aide à la décision pour la gestion de production (Gantt interactif notamment)

- consulting - composants métiers pour :- la distribution - l’imprimerie - la plasturgie - les activités de service - tailles & couleurs - textile à plat


51

e. La classification des achats à l’HCZ :

Les achats à l’HCZ sont segmentés en trois grandes familles :

Les achats pharmaceutiques (les médicaments et les dispositifs médicaux). Ils

sont sous la responsabilité du pharmacien hospitalier de l’HCZ.

Les achats techniques : achats nécessitant une ingénierie et une technicité

spéciale, et qui assurent la maintenance ou le renouvellement des

équipements d’infrastructures. Ils relèvent de la direction technique de

l’HCZ.

Les achats dits « Divers » : ce sont

- Les achats de réapprovisionnement : ce sont les achats des produits

définis en stock, hors pharmacie ;

- Les achats de laboratoire et de radiologie : couvrent les réactifs, le petit

matériel et les consommables pour les laboratoires et la radiologie ;

- Les achats de lingerie, gérés par les gouvernantes ;

- Les autres achats divers : qui sont les prestations de gardiennage et de

nettoyage, les prestations de restauration, les prestations de lavage et

blanchissage…etc.

Ils sont coordonnés par un « acheteur », profil unique à l’HCZ. C’est la seule

personne dont la fonction est exclusivement dédiée à l’achat au niveau de cet

hôpital.


52

3. Les indicateurs de performance de la fonction « Achat » à l’HCZ :

Les indicateurs retenus pour cette analyse de performance sont les plus adaptés à la

nature et au volume des achats de l’HCZ.

a. Performance globale de la fonction « Achat » en 2007 :

Les chiffres et pourcentages suivants, concernant la période financière « 2007 »,

ont été calculés en collaboration avec le Directeur Administratif et Financier de

l’HCZ lors d’un entretien sur la fonction « Achat » à l’hôpital.

Indicateur « Achat » pour l’année 2007

a- Valeur totale des commandes 69.000.000,00 DH

b- Valeur des commandes sous appel d’offres (sous forme de demande

de devis. Ce ne sont pas des marchés) 15.525.000,00 DH

c- Valeur des commandes négociées en gré à gré (entente directe) 53.475.000,00 DH

d- Pourcentage des commandes sous ententes contractuelles : (valeur

totale des commandes négociées divisée par la valeur totale des

commandes engagées par le service des achats)

d = x100

77,5%

e- Nombre total de lignes de bons de commande : (nombre total de lignes

de bons de commandes émis durant 2007) 19 700

f- Valeur moyenne / ligne de bons de commande : (valeur totale des

commandes divisée par le nombre de lignes de bons de commande)

f =

3.500,00 DH

g- Nombre total de bons de commande : (nombre total de bons de

commande (documents d’achats) émis durant 2007) 3 400

h- Valeur de réduction du coût unitaire : (valeur totale de réduction du

coût unitaire à la suite de négociations) estimée à 10%

Tableau 3 : Indicateurs de performance de la fonction « Achat » HCZ – 2007

Les dépenses d’achats représentent 69% du chiffre d’affaire.

La majorité des achats de biens et services effectués à l’HCZ se passent par voie de

« Bons de Commande ». L’appel à la concurrence est exceptionnel. Seules les demandes

de devis (appelées à l’HCZ « appels d’offre ») peuvent s’y apparenter.


53

b. Les volumes d’achat par catégorie (achats divers / achats pharmacie) :

La pharmacie hospitalière de l’HCZ a consommé plus que la moitié de la

dépense globale de l’HCZ en 2007 (soit 38.000.000,00 DH). Sa moyenne

mensuelle était de 3.200.000,00 DH.

Le tableau suivant retrace les activités des achats pharmaceutiques et divers

pour l’année 2007 :

Année 2007 Achats « Divers » Achats « Pharmacie »

Valeur totale des commandes 31.000.000,00 DH 38.000.000,00 DH

Nombre total de bons de commande 1360 (40%) 2040 (60%)

Nombre moyen de lignes par bon de

commande 5 10

Nombre moyen de commandes par mois 85 130

Tableau 4 : Indicateurs comparatifs « Achats Divers » / « Achats Pharmacie » 2007.

Le nombre de lignes par bon de commande est presque le double pour les

achats « pharmacie ».

60% des bons de commande émis en 2007 concernaient des médicaments ou

des dispositifs médicaux.


54

c. Tendance mensuelle des achats « Divers » (juillet-décembre 2007) :

Ces données mensuelles, communiquées le responsable des achats « divers »,

relatives aux achats à l’HCZ ne concernent que la période juillet – décembre

2007. Elles ont été exploitées pour calculer les indicateurs et dresser la tendance

suivante :

Période Financière : juillet – décembre 2007

Indicateurs de performance

juil.-07 août-07 sept.-07 oct.-07 nov.-07 déc.-07

Valeur totale des commandes (DH) 1 228 021,33 1 654 543,65 1 422 221,07 2 552 451,62 2 932 959,01 1 973 260,27

Valeur des commandes sous appel d’offres 199 930,20 250 191,93 794 006,45 98 181,15 1 065 788,99 148 359,99

(DH) 16% 15% 56% 4% 36% 8%Valeur des commandes négociées en gré à gré 118 770,61 645 544,68 197 101,73 850 454,92 1 360 846,69 974 942,93

(DH) 10% 39% 14% 33% 46% 49%Pourcentage des commandes sous ententes contractuelles

26% 54% 70% 37% 83% 57%

Nombre total de lignes de bons de commande 408 319 367 321 360 397

Valeur moyenne / ligne de bons de commande (DH)

3 009,86 5 186,66 3 875,26 7 951,56 8 147,11 4 970,43

Nombre total de bons de commande 88 95 87 77 103 81

Valeur de réduction du coût unitaire (DH) 24 834,17 23 751,55 13 794,62 23 558,38 46 442,19 16 831,80

Tableau 5 : Indicateurs de performance de la fonction « Achat Divers » HCZ pour la période

allant de juillet à décembre 2007, inclus.

La valeur totale de réduction du coût unitaire (à la suite de négociation) s’élève pour ce

semestre à 149.212,71 DH pour les achats « divers ».

Les autres indicateurs sont illustrés sur les deux courbes suivantes.


55

Le quatrième trimestre de l’année 2007 a connu une nette augmentation du montant

globale des dépenses en relation avec les achats. L’évolution du nombre de bons de

commandes émis, pour la même période, est peu importante.


56

4. L’analyse statistique du questionnaire « Achats » auprès des utilisateurs :

Les graphiques suivants illustrent statistiquement les réponses des utilisateurs (qui

commandent les biens et services) au questionnaire « achat » à l’HCZ. Par page, le

premier graphique concerne les 60 questionnés groupés, et le 2ème par catégorie.

70% des utilisateurs (personnel soignant ou non) questionnés se sentaient écartés du

processus « Achat » à l’HCZ.


57

24% des utilisateurs n’appréciaient pas le bon de commande interne dans sa forme

actuelle. Ceci concerne nettement plus le personnel non soignant.


58

53% des clients internes du processus « achat » n’étaient pas consultés pour préciser les

spécificités techniques des produits qu’ils utilisaient, avant la passation de la commande.

Ceci concerne beaucoup plus le personnel soignant.


59

48% des utilisateurs questionnés n’étaient pas convoqués au moment des démonstrations

pour apprécier les qualités techniques des produits et matériels proposés. Ce constat est

plus marqué chez le personnel non soignant.


60

52% des utilisateurs ne participaient pas au contrôle de conformité à la réception des

produits demandés. Ce constat est plus marqué chez le personnel soignant.


61

80% des utilisateurs questionnés ne faisait pas partie d’une commission d’achat.

Pour ceux qui en faisaient partie, presque tous étaient convoqués régulièrement aux

réunions de validation.


62

Seuls 13% des utilisateurs questionnés étaient satisfaits des délais de livraison.


63

44% des utilisateurs questionnés étaient satisfaits à propos du respect des exigences

qualitatives, surtout parmi le personnel non soignant.


64

51% des utilisateurs questionnés estimaient que le bureau des achats, dans sa

configuration actuelle, manque de réactivité face à l’urgence. Ce constat est plus marqué

chez le personnel soignant.


65

La moitié des utilisateurs questionnés étaient globalement satisfaits du bureau des

« achat » et de la manière actuelle d’acheter à l’HCZ. 15% du personnel soignant n’en

sont pas du tout satisfaits et 19% peu-satisfaits.


66

5. L’analyse qualitative :

a. Analyse des entrevues avec les acheteurs hospitaliers :

Les profils et domaines de compétence respectifs des cinq employés spécialisés

dans les achats hospitaliers à l’HCZ sont résumés dans le tableau suivant, ainsi

que leurs liens hiérarchiques.

Fonction Profil / Compétences Dépendance Fonctionnelle

Bureau « Achats-Approvisionnement »

Responsable de bureau « Achats - Approvisionnement »

* Licence en gestion des entreprises * Prépare un Mastère spécialisé en management de la chaine logistique/achat * Plus de 04 ans d’expérience dans le même poste

Chef de service financier

Chargé de suivi des dossiers « achats »

* Bac + 02 en secrétariat de direction * 03 ans d’expérience dans le même poste Chef de service financier

Bureau « Approvisionnement pharmacie »

Responsable de bureau « Approvisionnement pharmacie »

* Bac + 02 en gestion des entreprises * Plus que deux ans d’expérience dans le même poste


Chargé de traitement des demandes d’achat-pharmacie

* Niveau bac + Diplôme d’hôtellerie * Plus d’un an d’expérience dans le même poste


Bureau « Achats techniques »

Chargé des « achats techniques » * Bac + 04 * 02 ans d’expérience dans le même poste Direction technique

Tableau 6 : Profil et compétence du personnel de la fonction « achat » à l’HCZ.

Les profils dédiés à l’achat de biens et services sont peu spécialisés dans l’achat

en général. En matière d’achats hospitalier, la formation initiale manque à la

majorité d’entre eux. L’expérience dans le poste dépasse rarement les quatre ans.

Seul l’acheteur du bureau « Achats Divers » suit une formation spécialisée en

logistique et achats, mais pas dans le domaine hospitalier.

b. Analyse des suggestions des acheteurs :

- Lors des entrevues avec les acheteurs hospitaliers à l’HCZ, plusieurs

définitions de la mission d’acheteur hospitalier ont été données. Une synthèse

pourrait être : « offrir aux utilisateurs le meilleur produit/service au meilleur

coût dans le cadre d’une stratégie, dans le bon délai et dans le cadre

budgétaire et réglementaire en vigueur à l’HCZ… ».


67

- Les plus fréquentes des remarques formulées par les acheteurs sont

certainement la « dilution » de leur fonction à travers trois sous-entités

hiérarchiquement indépendantes, la charge de travail considérable et

l’absence de formation continue.

- La question d’avoir un responsable « Global » des achats est évoquée comme

étant une des clés pour professionnaliser la fonction achat qui est partagée. Ils

le définissent ici comme « … un acheteur avec en sus la responsabilité d’une

part d’animation de l’ensemble des acheteurs et d’autre part de mise en

cohérence de l’achat avec la stratégie globale d’établissement… ».

- Il y a un manque de rationalisation et de standardisation : « …plus de 3000

produits sont achetés séparément par l’HCZ (sans tenir compte des produits

pharmaceutiques). En plus, l’HCZ contractualise avec plus de 400

fournisseurs sans opérer de groupement de volumes… ».

- La motivation pécuniaire a été soulevée à plusieurs reprises. En effet, vue la

charge de travail considérable, assortie du brassage de grandes sommes

d’argent consommées par les achats et surtout sous l’influence des

fournisseurs, les acheteurs à l’HCZ se considèrent relativement sous-payés

par rapport à toutes ces contraintes, en se comparant à des professions de

salaires similaires.

- Tous sont d’accord sur le manque d’efficience du processus d’achat en

vigueur, débutant par une mauvaise compréhension des besoins, un manque

de communication avec les prescripteurs… pour conclure sur l’Absence

d’une stratégie d’achat à l’HCZ. En outre, il y a des problèmes avec l’achat

de certains produits qui passent par un très grand nombre d’individus, en

particuliers les achats techniques, ce qui engendre une lourdeur

administrative et des délais importants.

- La réactivité face à l’urgence (une rupture de stock par exemple) est mal

encadrée. « … il faut formaliser la procédure « achat » et instituer une

procédure pour les « achats urgents ».

- L’évaluation des pratiques professionnelles est méconnue de la plupart


68

d’entre eux. Les exigences de la certification ISO en matière d’achats sont

embryonnaires.

c. Analyse des suggestions des utilisateurs à travers le questionnaire « Achats » :

Beaucoup de propositions ont été formulées ; voici une synthèse des plus

pertinente en terme d’objectivité (cohérence avec le contexte…) :

- Ils désirent une plus grande attention de la part des acheteurs quant à leurs

exigences techniques, qui sont le plus souvent délaissées dans une logique

d’achat au moindre coût, ce qui contraste avec le mode de gestion et le

statut de l’HCZ. La majorité recommande l’achat au « meilleur » coût et

des délais de livraison réduits.

- La plupart ignorent ce que veut dire une procédure « achat ».

- La démarche qualité pour nombre d’entre eux ne concerne que les

activités de soin au patient.

d. Le souhait de la direction générale de mettre en place une dynamique

d’optimisation de la fonction « achat ».

A maintes reprises, le Directeur Général a formulé sa volonté d’optimiser la

fonction « achat ». Elaborer une procédure « achat » et une deuxième pour les

« achats urgents » était un objectif spécifique que nous nous somme proposé dès

la première réunion de travail, juste après l’accord de principe sur l’encadrement

de ce sujet de mémoire professionnel, et que j’ai accepté volontiers. En plus,

après avoir pris connaissance du projet de certification en cours, et en sachant la

place prépondérante qu’y occupe l’évaluation des pratiques professionnelles, j’ai

proposé d’annexer à ces deux procédures un « Guide des Bonnes Pratiques de

l’Achat » à l’HCZ afin de sécuriser les activités des différents acheteurs et

utilisateurs.

A présent et suite à ces constatations, une illustration sur le diagramme d’Ishikawa (ou

diagramme de cause à effet utilisant les cinq « M ») nous parait pertinente pour agréger

les principales étiologies, et surtout formuler un premier diagnostic. (voir page suivante)


69

6. Le diagramme d’Ishikawa pour la fonction « Achats » à l’HCZ : (les cinq « M »)


70


71

Discussion

Dans ce chapitre, nous avons essayé d’aborder les défaillances les plus significatives et

surtout celles qui peuvent faire l’objet de recommandations faisables, que nous avons

constaté, ainsi que celles exprimées ou ressenties par les utilisateurs (clients internes du

processus d’achat à l’HCZ), tout en les positionnant par rapport aux données théoriques de

la revue de la littérature.

Quatre catégories de problèmes ou dysfonctionnements ont été recensées :

1. Des problèmes organisationnels :

L’HCZ ne dispose pas d’une vraie « logistique hospitalière » :

En effet, la logistique hospitalière à l’HCZ est perfectible. L’organigramme en

vigueur est caractérisé par l’absence d’une fonction fédératrice des moyens

logistiques : achats - approvisionnement, gestion des stocks, distribution, gestion des

déchets, etc.

Les différents flux occasionnés par les multiples activités s’exerçant au sein de

l’HCZ sont gérés indépendamment les uns des autres. Les interférences qui en

résultent peuvent êtres considérables [31]. Les gestionnaires de cet hôpital pourront

dégager des économies importantes en optant pour une chaine logistique intégrée

qui tient compte des flux d’activités simultanément. C’est un problème

organisationnel causé par la dilution des activités logistiques entre les différentes

directions. Une direction de la logistique serait la bienvenue au cœur de

l’organigramme fonctionnel de l’HCZ.

La fonction « achat» devrait relever des attributions d’une direction de la logistique :

La structure de la fonction « achat » à l’HCZ est d’ordre mixte entre une structure de

centralisation d’une part, de part sa liaison directe au service financier, et d’autre

part, de décentralisation, puisqu’on trouve que l’achat d’une catégorie des articles

(produit pharmaceutiques) est géré par un autre bureau (bureau approvisionnement

pharmacie) qui fait partie du service prestataire (la pharmacie).


72

C’est la cause qui l’a placée en position de dépendance hiérarchique vis-à-vis du

service financier. Mais, opérationnellement, elle est subordonnée à une triple tutelle

(selon la catégorie achetée). Sa position normale est celle d’un « service » relevant

de la direction de la logistique (ou des Moyens Généraux) [50].

La segmentation des achats à l’HCZ manque de standardisation :

En effet, elle résulte d’une logique hiérarchique, conséquence du problème

précédent ; il n’y a pas de vraies « familles d’achat » à l’HCZ.

La standardisation et le regroupement des achats à l’hôpital accroissent les bénéfices

dégagés pour l’établissement de santé [4]. C’est une activité de l’acheteur hospitalier

[57] qui lui facilitera la compilation des besoins en groupes homogènes afin de

passer des commandes par famille de produit [21].

2. Des problèmes liés aux moyens :

Les locaux sont épars :

Les différents acheteurs perdent beaucoup de temps et d’énergie pour se concerter en

eux du fait de l’éparpillement de leurs bureaux, parfois sur des distances

conséquentes. Ce problème trouvera sa solution automatiquement quand sera résolue

la problématique de la « hiérarchie plurielle » des acheteurs à l’HCZ.

Il y a un manque de personnel compétant en « achats hospitaliers » :

L’acheteur hospitalier n’est pas vraiment individualisé en tant que « profession » à

part entière à l’HCZ. Certes, la charge de travail secondaire aux « achats » à l’HCZ,

que nous avons palpé, est impressionnante pour le peu de ressources qui en ont la

charge. Cette situation est aggravée par une inadéquation profil / poste touchant la

plupart des « acheteurs » ; le manque de professionnalisme des acheteurs se traduit

par des conditions d’achats peu intéressantes [2].

Concernant la dépense globale rattachée aux achats :

Pour l’année 2007, la dépense totale pour « achats » à l’HCZ était de 69.000.000 DH

contre une dépense moyenne par CHP de 11.708.828 DH [41] ; soit presque 6 fois.


73

L’HCZ dispose d’une panoplie de « logiciels de gestion » qui ne communiquent pas

entre eux (incompatibles) !

Les six logiciels implantés dans les différentes unités fonctionnelles de l’HCZ

engendrent un cloisonnement de gestion à cause de leur manque de compatibilité.

Les gestionnaires de l’HCZ ne disposent pas d’une source d’information globale sur

leur établissement. En optant pour un seul progiciel de gestion intégrée, ils pourront

gérer simultanément l’ensemble des processus opérationnels en intégrant toutes les

fonctions [1].

3. Des dysfonctionnements liés aux règles de gestion :

L’absence de contrôle de gestion de la fonction « achat » :

La modeste efficacité du management des « achats » au sein de l’établissement est

due à l’absence de mesure de la performance, à l’obsolescence du management de

l’information et au manque d’information sur les contrats et fournisseurs. Les

indicateurs que nous avons calculés au cours de cette étude ne l’ont jamais été

auparavant. L’absence de groupe de comparaison valide nous laisse perplexes quant

à la signification de ces indicateurs.

Le tableau de bord « achat » permet d’apprécier la déclinaison des objectifs de

performance à la fois sur la fonction « achat » proprement dite, mais aussi sur

l’ensemble des unités fonctionnelles de l’hôpital [22].

L’absence de procédures spécialement formalisées pour la fonction :

L’HCZ n’est pas régit par le code des marchés publics du fait de la particularité de

son statut [15]. S’y ajoute actuellement une absence de procédures dédiées à

l’« achat » et aux « achats urgents ». Ce constat est particulièrement aggravé par la

faible interactivité avec les autres fonctions de l’HCZ.

S’imbriquant partout, dans toutes les activités « de soin » et « de support », la

fonction « achat » doit être formalisée par un processus transversal pour

décloisonner l’organisation verticale traditionnelle [48]. Toutefois, le souci de

conformité ne doit pas l’emporter sur la performance et l’innovation.


74

4. Une insuffisante démarche qualité pour les « achats » :

La relation avec les fournisseurs :

La gestion du portefeuille fournisseurs est l’une des activités principales d’un

gestionnaire des achats en entreprise privée (en l’absence du CMP). Il se doit de

mesurer la performance des fournisseurs, procéder à leur analyse économique, les

auditer, … pour bien négocier sa commande avant de la contractualiser [57]. A

l’HCZ, Il n’y a pas de processus de sélection formalisé des fournisseurs. Une

classification multicritères doit être établie.

Les utilisateurs (clients internes) se sentent écartés des principales étapes de l’achat

des biens et services à l’HCZ :

L’utilisateur (ou client interne du processus achat) est le précurseur de toute la

cascade d’activités constituant la fonction.

Son degré de satisfaction, qui doit être périodiquement apprécié, est l’un des

principaux indicateurs de résultat de la fonction achat à l’hôpital. Aussi, le nombre

de réclamations des utilisateurs sur un produit constitue un excellent indicateur

d’alerte [16].

La démarche qualité tarde à intégrer les achats à l’HCZ :

Contrastant avec une démarche qualité presque généralisée aux unités de soins et

services aux patients, les secteurs logistiques à l’HCZ tardent à intégrer cette culture

qui requiert une démarche spécifique pour les achats. Il s’agit d’un processus « de

support » aux processus de « soin ». La fonction « achat » [23], et particulièrement

l’acheteur, est un maillon essentiel de la qualité de la prestation finale au patient.


75

En définitive, la performance de la fonction « achat » contraste avec la « bonne santé »

générale de l’HCZ. Le constat global est celui d’une fonction de pure exécution, centrée sur

le court terme, et qui consiste uniquement à mettre à disposition des unités fonctionnelles de

l’HCZ les produits demandés dans les délais, en essayant parfois d’opérer une certaine

maîtrise des prix d’achat.

L’organisation actuelle de la fonction « achat » ne concrétise pas le mode de gestion adopté

par l’HCZ, et qui est basé sur la qualité totale.

Dans sa configuration actuelle, sa passivité constituerait une entrave à la dynamique de

certification enclenchée et surtout au projet d’extension en cours de finalisation.

Figure 11 : Les caractéristiques stratégiques de la fonction « achat » à l’HCZ


76


77

Recommandations

Suite à cet exercice, nous avons proposé au Directeur Général de l’HCZ deux catégories de

recommandations. La première catégorie était d’ordre opérationnel, applicable

immédiatement : il s’agissait de modéliser la procédure « Achat », concevoir et rédiger la

procédure « Achats Urgents » et le « Guide des Bonnes Pratiques de l’Achat » à l’HCZ.

La deuxième catégorie regroupait des pistes d’amélioration de la fonction « Achat » pour le

moyen et long terme, d’ordre structurel et organisationnel.

1. RECOMMANDATIONS APPROUVEES ET APPLIQUEES :

a. Modélisation du processus opérationnel des « Achats » de l’HCZ :

La méthodologie a été décrite plus haut (au chapitre Matériel et Méthode). Il s’agit d’une

démarche participative et ascendante qui implique tous les acteurs de la fonction, depuis

l’expression du besoin (normal ou urgent) jusqu’à sa satisfaction, en prévoyant des

mécanismes de feed-back et de contrôle.

Il fallait répondre avec le maximum d’exhaustivité, et en respectant l’ordre chronologique

des étapes, aux cinq questions suivantes :

Qui ? Fait quoi ? Quand ? Comment ? Et pourquoi ?

Les points de décision ont bénéficié d’une attention particulière.

Tous les acteurs du processus ont préalablement été identifiés, ainsi que tous les

documents utilisés ou produits.

Il est important de signaler que ces procédures étaient destinées à faire partie du « Manuel

des Procédures » de l’HCZ dont l’élaboration constitue la première étape nécessaire à

enclencher l’ambitieuse démarche de Certification de l’HCZ aux normes ISO 9001

version 2000 : une première à l’échelle continentale.

Tout d’abord, une modélisation de tous les processus hospitaliers sur une cartographie de

l’HCZ est indispensable pour situer les « Achats » dans leur complexe environnement

hospitalier (voir page suivante pour la cartographie des processus de l’HCZ).


78

Figu

re 1

2 : P

lace

des

« A

chat

s » su

r la

Car

togr

aphi

e de

s pro

cess

us d

e l’H

CZ.


79

- La procédure des « Achats » de l’HCZ :

I. But :

La présente procédure décrit la succession d’étapes nécessaires à l’approvisionnement

régulier des différentes unités fonctionnelles de l’Hôpital Cheikh Zaïd. Pour ce faire, les

acheteurs hospitaliers doivent :

• Recenser et définir précisément les besoins lors du lancement d’un achat dans le but d’obtenir les articles demandés au meilleur coût, dans les délais exigés,

• S’assurer que les quantités demandées sont vraiment nécessaires, • Assurer un suivi rigoureux de l’exécution de la commande dans le cadre d’une relation

équilibrée entre l’HCZ et ses fournisseurs, • S’assurer que les articles achetés sont conformes aux exigences demandées, • Evaluer la performance économique d’une commande, à son terme, • Assurer l’évaluation et la sélection des fournisseurs.

II. Champ d’application :

Cette procédure s’applique au Bureau des achats / Approvisionnements de l’HCZ.

III. Logigramme :

Code fonction :

UT : Utilisateur ; RA : Responsable Achat ; RS : Responsable Stock ;

DT : Directeur Technique ; RF : Responsable Financier. DI : La Direction

Code responsabilité :

D : décide ; R : responsable ; I : informé ; C : consulté ; O : opère

Rédigée par : Vérifiée par: Approuvée par :

Dr. Nazih EL KOUARTEY

Comité d’accompagnement

PROCEDURE « ACHATS – APPROVISIONNEMENT »

Code : AcAp 02-05-2008

Version : 01

Service : Financier


80


81

IV. Informations complémentaires :

1- Description détaillée des opérations de la procédure :

01- L’expression du besoin :

Les différents services de l’hôpital expriment leurs besoins qui seront traduit par l’élaboration

de bons de commande interne. Ces derniers sont par la suite transmis aux différents points de

stockage concernés.

02- Traitement du Bon de Commande Interne :

Quand l’agent de service se présente au stock, le magasinier s’assure que le bon de commande

interne est validé par la hiérarchie (chef de service ou le major du service) et le transmet au

responsable du stock pour approbation.

03- Satisfaction de la demande :

Si les quantités demandées sont suffisantes, le magasinier exécute la sortie (livre la

marchandise à l’agent) contre accusé de réception de ce dernier sur le bon de commande

interne.

Par la suite le magasinier saisit la sortie de marchandise sur les fiches du stock de chaque

article et dans le système « Adonix® ».

04- Elaboration de la demande d’achat :

Si les quantités demandées n’existent pas en stock, la demande d’achat est élaborée et

transmise au bureau des approvisionnements.

05- Sélection du fournisseur :

Le responsable d’achat soumet une requête pour chercher le fournisseur qui présente le

produit répondant le mieux aux exigences du service demandeur (au meilleur prix du marché).

06- Validation de la demande d’achat :

La commande est validée par la commission d’achat par le biais d’un PV signé par les

membres et récapitulant les éléments du choix des fournisseurs ainsi que les articles

commandés.

La composition des différentes commissions est détaillée dans la suite de cette procédure.

07- Traitement du bon de commande :

Après validation de la commande, le responsable d’achat établit le bon de commande en

quatre exemplaires.


82

Par la suite il appelle le fournisseur pour fixer la date de livraison.

Désignation Destinataire Mode de Classement

Original Fournisseur Omettre cette copie au fournisseur sinon envoi par

« Fax »

2ème copie Acheteur A classer dans le dossier « Bon de Commande »

3ème copie Réception A remettre au service Stocks, Pharmacie ou

Technique, selon la nature de l’achat

4ème copie Comptabilité A remettre dans le cas de paiement par tranches

avec acompte.

08- Validation du bon de commande :

Le bon de commande doit être validé par la direction générale quand le montant est supérieur

à 100.000,00 Dhs. Sinon, il est validé par le Directeur Administratif et Financier.

09- Contrôle de la marchandise livrée :

Le Magasinier compare les quantités mentionnées sur le bon de livraison avec la marchandise

reçue. L’utilisateur (accompagné si nécessaire par un agent de la direction technique)

s’assurera de la conformité de la marchandise aux normes :

Si la marchandise est conforme :

• Le Responsable du Stock accuse la réception sur le bon de livraison présenté par le fournisseur et signe la conformité en collaboration avec le responsable du service bénéficiaire.

• Le Magasinier stocke la marchandise dans les entrepôts et saisit la réception dans les fiches de stock ainsi que dans le système « Adonix® ».

• Le Magasinier établit le bon de réception et constitue le dossier de la commande (bon de livraison et bon de réception).

• Le Magasinier note les références des bons dans le registre et transmet les dossiers au bureau des approvisionnements.

Si la marchandise est non-conforme :

Le Responsable du Stock rejette la marchandise et contacte le fournisseur pour avoir une

explication de la non-conformité de la réception. Un rendez vous de livraison est alors fixé.


83

2- Les Comités de validation :

2.1 Comité de Validation des « Achats Pharmacie » :

Ce comité de validation est constitué de membres désignés par le Directeur Général. Il

comprend huit membres au maximum :

- Le Directeur Général : Président du comité - Les deux Directeurs médicaux - Le Directeur Financier - Le Responsable pharmacie - Deux membres désignés par le Directeur Général - Des conseillers médecins permanents ou non peuvent s’adjoindre pour des

missions ponctuelles. Le comité de validation se réunit :

- Chaque mois pour vérifier la fluidité dans les commandes habituelles et étudier l’introduction de nouveaux médicaments ou dispositifs sur demande des médecins ou pour une activité médicale spéciale, ou le développement d’un pôle d’excellence. Le comité peut se réunir en urgence sur la demande du Directeur Général chaque fois que cela est nécessaire.

- Semestriellement, il reçoit les rapports d’activité et les prévisions de changements de qualité et de quantité.

- Ce comité est le seul habilité scientifiquement à proposer au Directeur Général les différents changements en qualité ou quantité.

- Pour éviter d’entraver l’activité usuelle de la pharmacie, ce comité ne traitera pas les bons de l’activité de base, mais recevra un rapport bref et concis à chaque réunion de la part du responsable de la pharmacie.

2.2- Le comité interne des Investissements :

Il comprend les membres suivants (désignés par le Directeur Général) :

- Le Directeur Général : Président du comité - Les deux Directeurs médicaux - Le Directeur Financier - Le Directeur technique - Un ou Deux membres désignés par le Directeur Général - Les Médecin(s) utilisateur(s)

Le comité de validation se réunit chaque mois pour vérifier la fluidité dans les commandes

habituelles. Il étudie l’introduction de nouveaux équipements sur demande des médecins ou

pour une activité médicale spéciale, ou le développement d’un pôle d’excellence. Le comité

peut se réunir en urgence sur la demande du Directeur chaque fois que cela est nécessaire.


84

2.3- Le comité du conseil d’administration pour les Investissements :

Il comprend les membres suivants (désignés par le Président du Conseil) :

- Le Président (désigné par le président du conseil d’administration) - Le Directeur Général - Les deux directeurs médicaux - Le Directeur Financier - Le Directeur technique - Un à Trois membres désignés par le président du conseil d’administration - Les Médecin(s) utilisateur(s)

Le comité de validation se réunit en cas de besoin pour valider les investissements lourds

dont le montant est supérieur à 1 million de dirhams.

2.4- La Commission d’achat :

Cette Commission est composée de membres permanents, et occasionnels en fonction de la

nature du besoin exprimé.

La matrice ci-dessous permet de définir les membres responsables de la validation de la

demande d’achat.

RF : Responsable Financier

AP : Responsable Achat Pharmacie

AD : Responsable Achat Divers

DM : Directeur Médical et/ou Chirurgical

DT : Directeur Technique

RF AP AD DM DT RS RL RP UT

RS : Responsable Stock

RL : Responsable Laboratoire

RP : Responsable Pharmacie

UT : Utilisateur

Achat Pharmacie X X X X

Achat Produits Laboratoire X X X

Achat Divers X X

Installations Techniques X X X

Installations Biomédicales X X X X X

Articles Gérés en Stock X X X X


85

V. Documents associés :

• Bon de commande interne • PV de la commission d’achat • Bon de commande • Bon de livraison • Bon de réception • Facture • Fiche de stock • Demande d’achat (voir annexes)

VI. Historique de révisions :

Version Motif de modification Date

01 -Création de la procédure 02-05-2008


86

- La procédure des Achats « Urgents » de l’HCZ :

1. Objet :

L’objet de la présente procédure est de décrire, pour les achats dits « en urgence », la démarche à mettre en œuvre, de l’expression du besoin à la livraison des biens (ou services), en assignant des rôles précis aux principaux acteurs en charge de l’opération. Toutefois, ce document, bien qu’introduisant une procédure particulière compte tenu de la contrainte de temps imposée par le caractère « urgent », respecte dans l’esprit les principes de conduite des opérations d’acquisition des biens et services décrits dans les autres procédures en vigueur à l’Hôpital Cheikh Zaïd.

2. Domaine d’application :

La présente procédure s’applique aux entités d’achat de l’Hôpital Cheikh Zaïd en concertation avec les structures de soutien (Préachat pharmacie, Préachat Technique…). Un achat en urgence peut concerner une activité en cours ou en phase de planification, ou peut résulter du constat d’une lacune capacitaire devenue critique (rupture de stock imprévue, surconsommation ponctuelle…).

3. Les acteurs concernés par la procédure :

• Code fonction :

- UT : Utilisateur (ayant exprimé le besoin urgent) ; - SHU : Supérieur hiérarchique de l’utilisateur ; - RA : Responsable des Achats ; - RS : Responsable des Stocks ; - DT : Directeur Technique ; - DAF : Directeur Administratif et Financier ; - DM : Directeur Médical et/ou Directeur Chirurgical ; - DG : Directeur Général.

• Code responsabilité :

D : décide ; R : responsable ; I : informé ; C : consulté ; O : opère.

Rédigée par : Vérifiée par : Approuvée par :

Dr. Nazih EL KOUARTEY

PROCEDURE DES « ACHATS URGENTS »

Code : Ach-Urg 28-05-2008

Version : 02 Service : Financier


87

4. Typologie : ⌧ Un achat en urgence doit être motivé par un événement possédant les trois

caractéristiques suivantes : • L’événement doit présenter un caractère d’urgence. Cette urgence peut être

simple ou impérieuse : - L’urgence simple permet d’introduire, à l’intérieur de la procédure

habituelle, des délais abrégés lorsqu’une situation d’urgence le justifie. Le responsable de l’achat doit être en mesure de motiver le caractère objectif de l’urgence ainsi que l’impossibilité réelle de respecter les délais normalement prévus pour ce type de procédure pour des raisons sérieuses ne résultant pas de son fait.

- L’urgence impérieuse doit être telle que les délais habituels, même réduits, ne soient pas compatibles avec l’urgence des besoins à satisfaire. Elle ne peut que résulter de circonstances imprévisibles (le plus souvent de la défaillance du fournisseur habituel). Elle permet de s’affranchir de tous les délais de la procédure.

• L’événement doit être imprévisible : l’imprévisibilité ne saurait découler de l’imprévoyance. L’urgence peut toutefois découler d’un événement prévisible mais dont les conséquences sont imprévisibles.

• L’événement doit être indépendant de la volonté des acheteurs et/ou utilisateurs. Ce caractère peut se rattacher par certains traits à l’imprévisibilité. En effet, l’imprévoyance d’une administration n’est pas indépendante de sa volonté, c’est une défaillance de sa volonté ; et elle ne saurait en conséquence l’invoquer pour en tirer bénéfice.

⌧ Catégories d’achats pouvant relever de l’urgence : • Médicaments et dispositifs médicaux stériles, • Fluides médicaux, • Réactifs de laboratoire, • Consommables de radiologie, • Matériel médico-technique… • Tout bien ou service immédiatement indispensable à la sécurité du patient

et/ou nécessaire à la continuité de la mission de l’HCZ.

5. Lancement de la procédure :

Une concertation entre l’entité d’achat et la Direction Générale (ou l’entité ayant reçu délégation) est recommandée avant toute décision de lancement d’une acquisition pour urgence et la formalisation de l’expression de besoin. Cette concertation doit permettre de déterminer l’entité traitante de l’achat en urgence à partir de critères tels que :

• le niveau de complexité de l’achat et besoin de management associé, • des spécifications techniques particulières, • des prestations associées nécessaires (mise en marche, maintenance, formation).

Une fois l’entité traitante déterminée, le caractère « urgent » d’une acquisition doit faire l’objet, en plus du Bon de Commande Interne Urgent (BCIU), d’un écrit justificatif qui sera préalablement validé au niveau de la direction concernée. 6. Le Logigramme :


88


89

7. Informations Complémentaires :

• L’émission du besoin urgent : l’utilisateur, qui peut être un prestataire de soin ou un agent support, est souvent le premier à constater la lacune capacitaire critique, source de la demande d’achat en urgence. Cette demande se traduira par un Bon de Commande Interne Urgent (BCIU), qui sera immédiatement transmit à l’acheteur concerné (pharmacie, technique, divers), par le supérieur hiérarchique de l’utilisateur lorsque cette urgence s’est déclarée pendant les horaires normaux. Durant les gardes et les jours fériés, ce besoin sera exprimé directement au cadre de direction d’astreinte.

• La vérification du besoin et l’estimation du degré d’urgence : l’acheteur concerné procédera sans délai à

- La vérification de l’urgence simple ou impérieuse (cf. 4. Typologie), - La vérification du volume demandé (se limiter au strict nécessaire), - L’évaluation et la sélection des fournisseurs potentiels (susceptibles de

satisfaire ce besoin avec célérité, au niveau local, régional ou national), en se basant sur la Classification des Fournisseurs (document qu’il veillera à actualiser régulièrement, par catégorie d’achat),

- L’évaluation du ou des produits demandés (qualité adéquate, prix…), - Des devis éventuels pourront être demandés d’urgence (par Fax).

• Le DAF (ou la personne ayant reçu délégation) procédera à la validation budgétaire du BCIU suite à la notification de l’acheteur concerné. Un BCIU rejeté fera l’objet d’une procédure « Achat » normal (BCI). Rarement, le rejet peut être définitif.

• L’écrit justificatif : l’acheteur concerné élaborera, juste après la validation budgétaire du BCIU, une synthèse succincte exposant la raison de l’urgence et montrant que l’événement est indépendant de la volonté des utilisateurs, et qu’il relève de l’imprévisibilité. Cet écrit sera validé par le Directeur Médical concerné (ou la personne ayant reçu délégation).

• Cet écrit assortit du BCIU validé et, parfois, du meilleur devis, constitue le « Dossier d’achat Urgent » (DAU), qui sera immédiatement soumit à l’approbation du Directeur Général (ou de la personne ayant reçu délégation).

• Un écrit justificatif rejeté ou un DAU non validé déboucheront sur la procédure « Achat » normal (BCI). Rarement, le rejet peut être définitif.

• Le DAU validé (comportant les justifications, références, désignation, quantité et surtout la mention « Urgent ») aboutira immédiatement à la Passation de la Commande, qui se fera d’abord téléphoniquement (et/ou par fax, e-mail…). L’acheteur concerné pourra entamer une négociation préliminaire, mais sans influencer le délai de livraison, surtout en cas d’urgence impérieuse.

• En attendant la livraison, le Bon de Commande (BC) sera élaboré par l’acheteur concerné et visé par le DG ou le DAF (ou la personne ayant reçu délégation). Il sera transmit au fournisseur par la voie normale ; mais dans la plupart des cas, il lui sera délivré, en main propre, au moment de la livraison,


90

• La réception de la livraison : avec vérification de l’état de la « marchandise » et de la conformité du bon de livraison avec le bon de commande interne ; la présence de l’utilisateur et d’un agent de la Direction Technique à cette étape est fortement souhaitable (voire indispensable),

• Le responsable des Stocks procédera, sans délai, à la dispensation immédiate de la « marchandise » à l’utilisateur, contre un Bon de livraison. Il consignera ensuite cette activité sur la fiche de stock correspondante (entrée – sortie),

• Le suivi de la commande : vérification auprès du fournisseur de la réception du bon de commande,

• La vérification de la facture : consiste à contrôler la concordance entre la facture, le bon de livraison et le bon de commande,

• L’évaluation : passera par l’enregistrement des différents problèmes rencontrés lors de la réalisation de la commande.

• L’archivage : des différents documents émis et reçus (DAU, registre « Achats Urgents »).

8. Documents :

- Bon de commande interne « Urgent » - Classification des fournisseurs - Ecrit justificatif - Devis contradictoires - Dossier d’Achat Urgent - Bon de commande (voir annexes) - Bon de réception - Facture - Bon de livraison - Fiche de stock.

9. Révisions : Version Motif de modification Date

01 - Création de la procédure 02-05-2008 02 - 1ère Révision 28-05-2008


91

b. Le « Guide des Bonnes Pratiques de l’Achat » à l’HCZ :

Historique des révisions Version Date Description de la révision

A 28/04/08 Création B 27/05/08 1ère Révision C

Liste de diffusion

Codification Nbre Ex Codification Nbre Ex Codification Nbre Ex Codification Nbre Ex Codification Nbre ExMed 1 RX VIP S‐Financ CA Med 2 Labo Internation S‐Compta DG Chir 1 Anapath Check‐up Chir 2 CathLab Accueil DAF Cardio pH‐métrie Cons‐Ext Admiss DT Pédiatrie Mano Facturat DHQS Gynéco Colono Aff‐Jurid DRH Obstétriq Recto Morgue Urgences Broncho Pharma Réa‐Poly Fibro Réa‐NéoN Chimio Réa‐CCV Med‐Nuc S‐Intens Dialyse

ORL Kinési

Opht

Diffusion Générale A toutes les directions A toutes les unités de soins Archivage Papier : Informatique :

Rédaction Vérification Validation pour diffusion Nom et Fonction Dr. N. EL KOUARTEY

Date 28‐04‐08 Visa

DAF

Date de création 28/04/08

Indice de révision

B

91/7PROCÉDURE des ACHATS

Guide de Bonnes Pratiques de l’Achat à l’Hôpital Cheikh-Zaïd (HCZ) de Rabat

Mots clés : Bon de commande interne, Facture, Commission Achats /

Approvisionnements


92

1°) L’objet du guide :

Le présent guide a pour objet de définir les règles applicables en matière d’achat /

approvisionnement au niveau de l’hôpital « Cheikh Zaïd » (HCZ) et ainsi d’uniformiser et sécuriser

la pratique des différents acheteurs.

Il s’agit d’un outil d’aide à la décision, pour

• Assurer la disponibilité des articles demandés dans les délais exigés. • Réagir face à l’urgence (simple ou impérieuse). • S’assurer que les articles achetés sont conformes aux exigences demandées. • S’assurer que les quantités demandées sont vraiment nécessaires. • Assurer l’évaluation et la sélection des fournisseurs.

2°) Le domaine d’application :

Tous les achats, tous les approvisionnements de l’HCZ.

3°) Les personnels concernés :

Tous les agents de l’HCZ, participants aux procédures d’achats, d’approvisionnement et de location

que celles-ci concernent des fournitures, des prestations, des services ou des travaux.

4°) Les définitions :

• Pouvoir adjudicateur : Etablissement à but non lucratif (Fondation – Statut particulier). • Accord-cadre : contrat administratif conclu avec un ou plusieurs opérateurs économiques

permettant de sélectionner un certain nombre de fournisseurs.

5°) Les textes et documents de référence :

• Le Dahir portant loi n°1-93-228 du 22 Rebia I 1414 (10-09-1993) créant Fondation Cheikh Zaïd Ibn Soltan.

• Article 14 du Titre IV (Organisation financière) du Dahir sus cité, exonérant la fondation de tous droits et taxes à l’importation, de la taxe sur la valeur ajoutée et de tout impôt, taxe ou tout autre prélèvement fiscal, à caractère national ou local présent ou futur.

• L’Arrêté conjoint du Premier Ministre, du Ministre de l’Education Nationale, de l’Enseignement Supérieur, de la Formation des Cadres et de la Recherche Scientifique et du Ministre de la Santé n° 23-40-05 du 1er Hija 1426 (02 janvier 2006), fixant la composition des Centres Hospitaliers et Universitaires.

• Le code de comptabilité commerciale.


93

6°) Les modalités pratiques :

6.1. TOUTES LES COMMANDES DOIVENT RESPECTER LES

REGLES DE GESTION SUIVANTES :

• Le bon de commande interne doit être obligatoirement visé par le Directeur concerné (ou la personne titulaire d’une délégation),

• Toute commande d’achat doit être supportée par un bon de commande, • La validation de la décision d’achat doit se matérialiser par la signature des membres de la

commission d’achat (cf. 6.4. Comités de validation), • Le bon de livraison doit être signé et daté, • Utiliser la mention « sous réserve de mise en marche » dans le cas où la livraison concerne du

matériel non encore installé.

6.2. LES POINTS DE PASSAGE OBLIGÉS POUR LES ACHETEURS

HOSPITALIERS :

6.2.1. LA PREPARATION DE LA COMMANDE : Il appartient à tout agent dont la fonction est d’acquérir ou louer un bien, une prestation ou un

service pour le compte de l’HCZ de :

6.2.1.1- Recenser, préalablement à toute consultation, les besoins en nature et en

volume à satisfaire et les regrouper :

• dans des catégories homogènes de fournitures et de services sur une durée de 12 mois (achats de fournitures et services) en raison de leurs caractéristiques propres,

• ou dans une unité fonctionnelle de fournitures et de services, • Pour les marchés de travaux, en évaluant la valeur globale des travaux portant sur un ou

plusieurs ouvrages ainsi que la valeur des fournitures nécessaires à leur réalisation.

6.2.1.2– Définir les prestations faisant l’objet du projet de commande en fonction de

spécifications techniques formulées :

• soit par référence à des normes, agréments techniques ou référentiels techniques, • soit en termes de performances ou d’exigences fonctionnelles, incluant éventuellement des

caractéristiques environnementales.


94

6.2.1.3- Procéder à l’estimation financière des besoins de manière raisonnable :

• Le découpage excessif ou "saucissonnage" des besoins est à éviter. • L’évaluation financière doit prendre en compte le montant prévisionnel de la dépense sur la

durée totale du marché.

6.2.1.4- Vérifier l’adéquation de l’estimation financière des besoins avec les enveloppes

de crédits ouverts :

• en investissement, au regard des plans d’équipement mobilier, biomédical, informatique et de travaux ou des opérations spécifiques (travaux + équipements),

• en fonctionnement, au regard des classes et comptes concernés.

6.2.2. L’étude technique et économique des offres : • Les essais ou démonstrations techniques des matériels ou produits proposés sont effectués, en

présence du directeur concerné ou son délégué, sous le contrôle du directeur technique ou de l’agent titulaire d’une délégation.

• La synthèse de l’évaluation des essais ou démonstrations est effectuée sous le contrôle de l’agent titulaire d’une délégation après participation des représentants des services utilisateurs.

• L’analyse des propositions financières est effectuée par ou sous le contrôle du directeur financier ou de l’agent titulaire d’une délégation.

• La synthèse technique et économique des offres est formalisée par écrit.

6.2.3. La négociation avec les fournisseurs : • Lorsqu’une phase de négociation est prévue dans la procédure (entente directe, dialogue

compétitif, procédure adaptée), le règlement de la consultation en donne une description. • Le relevé de conclusions ou le rapport de présentation retrace les conditions de la négociation. • La négociation est menée par le directeur financier ou l’agent titulaire d’une délégation.

6.2.4. La signature du Bon de commande et l’achèvement de la procédure : • Le directeur financier, ou la personne ayant reçu une délégation spécifique, signe le Bon de

commande.

6.2.5. Archivage et conservation des documents papier. (voir procédure « Archives ») 6.3. LES PARTICULARITÉS :

6.3.1. Particularités liées à la Procédure Achat « Pharmacie » :

Les Grands Principes pour la Pharmacie : • L’acquisition de la plupart des produits pharmaceutiques devraient continuer à avoir

la même souplesse qu’actuellement. Ceci est dicté par le type de fonctionnement de l’Hôpital Cheikh Zaïd.

• Les besoins seront exprimés par les utilisateurs ou « le comité de validation achat - pharmacie » et quantifiés par le Pharmacien Hospitalier.

• La liste des besoins se fera par le Pharmacien Hospitalier. • Les quantités devront être maintenues à un seuil de sécurité pour éviter toute

rupture et pour faire face à toute situation d’urgence ou d’exception.


95

• Des indicateurs d’augmentation ou de diminution d’activité permettront semestriellement de réviser les commandes.

• Les révisions se feront par « le comité de validation achat pharmacie ». • Deux types de stocks sont pris en considération :

a. Stock de sécurité pour chaque type de médicament ou de dispositif. b. Stock de fonctionnement minimum.

• le niveau des stocks peut être révisé par le comité de validation et ce de façon trimestrielle.

• les bons de commandes internes de la pharmacie sont pré-numérotés à 2 souches

Le service d’approvisionnement : • Mettra par écrit ses procédures de fonctionnement. • Exécutera selon ses méthodes les demandes d’achat émanant de la pharmacie. • Pour tout changement de quantité ou de qualité ou de fournisseurs des

commandes, le service approvisionnement devra aviser le comité de validation dans les 24h suivant la commande pour donner son approbation.

Le Directeur : • Vérifie que les procédures ont été respectées, • Signe les bons de commandes dont le montant est supérieur à 100.000,00 MAD,

sinon la signature est déléguée au DAF, • Assure l’arbitrage en cas de désaccord, • Préside le comité de validation.

6.3.2. Particularités liées à la procédure Achat « Investissement » :

Les Grands Principes pour l’Achat du Matériel :

Le matériel biomédical « léger » (ex. : tensiomètres, stéthoscopes, câbles) :

• Les commandes des médecins seront remises à la Direction Technique. • La Direction Technique établi les demandes d’achat en tenant compte d’abord

de la qualité et la sécurité. • Les dossiers sont présentés au comité interne des Investissements pour :

i. opportunité, il pourra demander l’avis d’autres spécialistes en dehors du demandeur ;

ii. Quantité et qualité seront aussi vérifiées. iii. S’il le faut une présentation des articles est requise et les spécialistes

avec le comité de validation seront invités à y assister. iv. Des tableaux de bord seront mis en place et seront disponibles pour le

comité et les directions concernées afin de monitorer et de suivre l’avancement des consultations et des commandes.

• Une fois l’offre technique validée, les bons de commandes seront faits et donnés au service d’approvisionnement qui les traitera et remettra au Directeur Général.

• Pour tout changement de quantité ou de qualité ou de fournisseurs des commandes, le service approvisionnement devra aviser le comité de validation dans les 24h suivant la commande pour donner son approbation.

• Le service d’approvisionnement est aussi tenu d’établir des tableaux de bord.


96

Pour le matériel lourd > 1 Million de dirhams :

• L’investissement en matériel Lourd est du ressort de la Direction Générale et de la politique générale décidée et validée par le conseil d’administration.

• Les commandes faites par les médecins à titre individuel, ou dans le cadre de pôles d’excellence doivent être remises au Directeur Général et aux directeurs médicaux et techniques afin d’en étudier l’opportunité et l’utilité pour l’Hôpital Cheikh Zaïd.

• Les dossiers retenus seront soumis à la Direction Technique pour consultations technologiques et à la Direction Financière pour consultation financière.

• Les dossiers seront retournés au « comité du conseil d’administration pour les Investissements » pour :

1. Etudes nécessaires 2. Organiser les présentations, des différentes offres technologiques. 3. Mettre en place des séances de formation médicale et paramédicale 4. Assurer un programme de promotion des nouvelles technologies :

La Direction financière : • Vérifiera l’adéquation avec le budget d’investissement. • Appliquera les procédures d’acquisition des technologies ou investissement validés

par le Directeur Général.

Le Directeur Général : • Assistera et/ou sera présent à toutes les étapes de la décision. • Donnera ses consignes pour les modifications ou pour plus de consultations. • Validera les choix définitifs. • Participera aux négociations financières.

6.3.3. Particularités liées à la Procédure Achat « Divers » :

• Les achats divers concernent les articles standards (consommables bureautiques, pièces de rechanges, etc.), ils sont gérés directement par le responsable du bureau des stocks qui doit maintenir leur disponibilité moyennant un réapprovisionnement périodique. Pour ce faire, il doit prendre en compte les seuils minimums de réapprovisionnement dans le système informatique (ADONIX®).

• Le service d’approvisionnement transforme les demandes d’achat émanant du bureau des stocks en bons de commande après signature du PV d’achat par une commission restreinte constituée des membres suivants :

- Le DAF, - Le Chef du Service Financier, - Le responsable des Approvisionnements, - Le Responsable des Stocks, - L’utilisateur.

Le Directeur Général délègue la signature des bons de commande de ce type d’achats au

DAF (commandes inférieures à 100.000,00 MAD).


97

6.4. Les Comités de Validation :

6.4.1- Le Comité de Validation « Achats Pharmacie » :

Ce comité de validation est constitué de membres désignés par le Directeur Général. Il comprend

huit membres au maximum :

- Le Directeur Général : Président du comité, - Les deux Directeurs Médicaux, - Le Directeur Financier, - Le Responsable de la Pharmacie, - Deux membres désignés par le Directeur Général, - Des conseillers Médecins, permanents ou non, peuvent s’adjoindre pour des

missions ponctuelles. Ce comité de validation se réunit :

- Chaque mois pour vérifier la fluidité des commandes habituelles, étudier l’introduction de nouveaux médicaments ou dispositifs sur demande des médecins ou pour une activité médicale spéciale, ou le développement d’un pôle d’excellence. Le comité peut se réunir en urgence sur la demande du Directeur Général chaque fois que cela est nécessaire.

- Semestriellement : pour recevoir les rapports d’activité et les prévisions de changements de qualité et de quantité. Ce comité est le seul habilité scientifiquement à proposer au Directeur Général les

différents changements en qualité ou quantité.

- Pour éviter d’entraver l’activité usuelle de la pharmacie, ce comité ne traitera pas les bons de l’activité de base, mais recevra un rapport bref et concis à chaque réunion de la part du responsable de la pharmacie.

6.4.2- Le Comité Interne des Investissements :

Il comprend les membres suivants (désignés par le Directeur Général) :

- Le Directeur Général : Président du comité, - Les deux Directeurs Médicaux, - Le Directeur Financier, - Le Directeur technique, - Un ou Deux membres désignés par le Directeur Général, - Les Médecin(s) utilisateur(s).

Ce comité de validation se réunit chaque mois pour vérifier la fluidité dans les commandes

habituelles. Il étudie la pertinence d’une éventuelle introduction de nouveaux équipements sur

demande des médecins ou pour une activité médicale spéciale, ou le développement d’un pôle

d’excellence. Le comité peut se réunir en urgence sur la demande du Directeur Général chaque fois

que cela est nécessaire.


98

6.4.3- Le Comité du Conseil d’Administration pour les Investissements :

Il comprend les membres suivants (désignés par le Président du Conseil) :

- Le Président (désigné par le président du conseil d’administration), - Le Directeur Général, - Les deux Directeurs Médicaux, - Le Directeur Financier, - Le Directeur technique, - Un à Trois membres désignés par le président du conseil d’administration, - Les Médecin(s) utilisateur(s).

Ce comité de validation se réunit en cas de besoin pour valider les investissements lourds dont le

montant est supérieur à 1 million de dirhams.

6.4.4- La Commission d’Achat :

Cette Commission est composée de membres permanents, et occasionnels en fonction de la nature

du besoin exprimé.

La matrice ci-dessous permet de définir les membres responsables de la validation de la demande

d’achat.

RF : Responsable Financier

AP : Responsable Achat Pharmacie

AD : Responsable Achat Divers

DM : Directeur Médical et/ou Chirurgical

DT : Directeur Technique RF AP AD DM DT RS RL RP UT

RS : Responsable Stock

RL : Responsable Laboratoire

RP : Responsable Pharmacie

UT : Utilisateur

Achat Pharmacie X X X X

Achat Produits Laboratoire X X X

Achat Divers X X

Installations Techniques X X X

Installations Biomédicales X X X X X

Articles Gérés en Stock X X X X


99

6.5. DOCUMENTS ANNEXES :

• Nomenclature permettant de déterminer l’homogénéité des fournitures et services. • La procédure Achat / Approvisionnement. • Classification des fournisseurs.


100

2. RECOMMANDATIONS A MOYEN ET LONG TERME :

Dans un souci d’amélioration structurelle et organisationnelle, nous avons proposé aux

gestionnaires de l’HCZ quelques pistes stratégiques pour l’optimisation de leur fonction

« Achat ». Il s’agissait de

a. Opter pour « un seul » Progiciel de Gestion Intégré :

Les gestionnaires de l’HCZ doivent se focaliser sur l’acquisition et l’implantation d’un

seul Progiciel de Gestion Intégré (PGI / ERP) qui permettra, à travers une seule interface

commune (mais avec des codes d’accès différents, adaptés au niveau de compétence et de

responsabilité des différents utilisateurs) de gérer la globalité des flux de l’établissement :

le Flux de personnes (malades, visiteurs, soignants, fournisseurs, partenaires…), le Flux

de matériel (gestion des stocks, inventaire en temps réel, maintenance proactive…), le

Flux d’information (dossier patient dématérialisé, bons de commande électroniques…) et

le Flux financier.

Un tel investissement (incluant les frais d’acquisition du logiciel, sa maintenance, les frais

de mise à niveau du matériel informatique et les charges secondaires à la formation du

personnel) vise, à long terme, l’optimisation des grandes fonctions de l’établissement dans

une optique de réduction des coûts de prise en charge des patients tout en améliorant la

qualité des prestations.

Une telle entreprise, lourde de conséquences que ce soit sur le plan de son coût direct et de

ses charges indirectes, doit être soigneusement pesée. La performance globale de l’HCZ

en dépendra.

Il ne faut surtout pas tomber dans le piège des « solutions complètes » prêtes à porter ;

l’enjeu majeur pour les gestionnaires d’un établissement hospitalier, devant une telle

décision, est de prioriser l’adaptation du progiciel à leur structure, même si c’est plus

coûteux et assez long à instaurer. La solution de facilité consistant à adapter la structure

au logiciel compromet l’évolutivité de la démarche et génère des tâches de maintenance

considérables (mises à niveau fréquentes…).

En attendant la concrétisation d’une telle solution, il faudra re-paramétrer le logiciel de

gestion dont dispose l’HCZ actuellement (Adonix®) et coordonner son exploitation avec

les autres logiciels installés dans les services de soins.


101

b. Réorganiser la « Chaîne Logistique » de l’HCZ :

Elle est subordonnée à l’adoption d’une vision plus globale de « Logistique Hospitalière »

qu’il conviendrait d’instituer progressivement. Il s’agira dans un premier temps de

redéployer les ressources humaines et matérielles existantes, estimer la charge de travail

manquante, puis procéder à l’affectation de nouvelles compétences managériales aux

profils adéquats.

Créer une « Direction de la logistique » :

Il faut individualiser l’entité responsable de la logistique. Un directeur de la logistique

hospitalière doit être identifié dans l’organigramme de l’HCZ. Hiérarchiquement, il

sera directement attaché à la Direction Générale. Il serait souhaitable qu’il occupe par

ailleurs la fonction de président de la commission logistique hospitalière (qu’il

conviendrait de créer en concertation avec toutes les catégories de clients internes).

La tâche principale du directeur de la logistique sera de reprendre l’approche

systématique de la logistique industrielle ou de services et de l’appliquer au monde

hospitalier, plus hétérogène et cloisonné [20]. Une formation initiale adaptée,

couronnée d’une bonne expérience dans le domaine hospitalier, s’avèrent nécessaires.

La future logistique de l’HCZ devra être validée par des règles de fonctionnement

(procédures) et des notes de services diffusées par la direction générale et approuvées

par les directions médicales et les cadres supérieurs de santé de l’établissement. Elle

devra être aussi étudiée avec la pharmacie et les services techniques, économiques…

Parfaitement réglée, une telle logistique laissera peu de place à l’improvisation.

Les employés des services logistiques gèreront l’ensemble très varié des flux de

l’HCZ. D’abord, ils approvisionneront l’ensemble des unités fonctionnelles,

notamment les unités de soins. Sous la responsabilité des pharmaciens, ils

s’occuperont de l’acheminement dans l’hôpital des médicaments et dispositifs

médicamenteux. Ils ramasseront les prélèvements et transporteront également les

instruments entre les blocs opératoires et les salles de stérilisation. Quotidiennement,

ils apporteront et enlèveront les repas, le linge (propre et sale). Ils assureront la

distribution des produits « hôteliers », des produits bureautiques et fournitures de


102

bureaux. Enfin, ils évacueront les déchets répartis en filières (à risque, contaminés,

ménagers, etc.).

Le nouveau logigramme proposé est le suivant.

Figure 13 : Nouveau organigramme proposé pour la logistique et les achats.

Travailler sur un projet logistique, avec des orientations claires :

Nous avons proposé exhaustivement une série d’objectifs qu’il conviendrait de valiser

une fois les remaniements structurels et organisationnels instaurés.

Orientation 1 : Développer une démarche réactive et flexible de soutien à travers

la gestion des flux logistiques au service des activités hospitalières en améliorant

le service rendu. Les objectifs à atteindre seront :

- Instaurer les actions de gestion des flux logistiques manquantes ;

- Généraliser et homogénéiser la mise en place des activités de gestion des

flux logistiques ;

- Favoriser le dialogue et renforcer la coordination entre les intervenants

logistiques ;

- Prendre en compte les attentes du patient dans les prestations logistiques ;

- Favoriser le dialogue avec les utilisateurs ;

- Donner de la formation sur les nouvelles techniques générées par les

activités logistiques (accompagnement au changement) ;


103

- Anticiper et accompagner les mutations professionnelles résultant du

développement des projets.

Orientation 2 : Favoriser la diffusion d’une organisation en réseau des activités

de l’HCZ (partenariats internes et externes) en s’appuyant sur la méthodologie

et sur des réalisations logistiques. Les objectifs à atteindre seront :

- Promouvoir, à travers les réalisations logistiques, la pertinence d’une

organisation en « Réseau » ;

- Démontrer l’intérêt économique des activités logistiques de l’HCZ auprès

de sa tutelle, et surtout auprès des autres établissements hospitaliers (du

CHU de Rabat notamment) ;

- Définir un modèle propre et une méthode de conception de mise en place

des réseaux (méthodologie) ;

- Inclure les réalisations logistiques dans la communication générale ;

- Intégrer la dimension sociale dans le choix entre actions développées en

interne et actions sous-traitées.

Orientation 3 : Favoriser une démarche de veille technologique,

organisationnelle et d’activité, pour contribuer à l’image d’excellence médicale

de l’HCZ. Les objectifs à atteindre seront :

- Rechercher les outils logistiques développés et les intégrer dans le contexte

de l’HCZ ;

- Développer l’écoute du patient pour connaître ses attentes concernant

l’innovation logistique ;

- Promouvoir, à d’autres établissements (CHU Rabat notamment), des

réalisations logistiques exemplaires ;

- Développer des indicateurs de mesure et d’évaluation de la logistique.


104

Affecter des ressources humaines qualifiées :

Dans le respect du référentiel de compétences requises et ayant assez d’expérience

dans le domaine hospitalier. De telles qualités sont actuellement très rares sur le

marché du travail national.

L’impératif est de commencer par établir un plan d’effectif rationnel, puis élaborer les

fiches de poste (ou fiches métier) correspondantes avant de passer au lancement

d’appel à candidature pour « postes à pourvoir ».

c. Optimisation de la Fonction « Achat » à l’HCZ :

Aux vues de l’existant et en se basant sur l’organisation structurelle proposée pour la

logistique hospitalière de l’HCZ, il apparaît important de restructurer la fonction achat

comme suit :

Créer un Service des « Achats » pour Centraliser les commandes :

La création d’un service des achats, hiérarchiquement rattaché à une direction de la

logistique, permettra de centraliser au moins tous les « Achats Divers »

(investissement, fourniture technique, fourniture médicale non stérile, prestation de

service…), en concertation avec des référents techniques internes suivant la nature de

l’achat.

L’objectif d’un tel remaniement est de :

- « booster » l’efficacité du management de la fonction d’achat ;

- rationaliser et la standardiser les achats par groupes homogènes et par lots (hors

pharmacie) ;

- augmenter l’efficience du processus d’achat par la rationalisation des

ressources (surtout humaines et logicielles) ;

- réduire les dépenses d’achat en réduisant les coûts de possession de stocks.

Affecter des ressources humaines qualifiées :

Le chef de service des Achats doit réunir 3 qualités :

- une grande autorité pour discuter d’égal à égal avec un fournisseur,

- une grande compétence pour connaître parfaitement le bien à acquérir,

- une valeur morale au dessus de tous soupçons.


105

Mettre en place un système de gestion de la performance des « Achat » :

Par tableaux de bord « Achat » :

Les gestionnaires des achats-approvisionnements à l’HCZ manqueraient de

reconnaissance à l’intérieur de l’établissement hospitalier. Un des moyens pour

renverser cette situation pourrait être le déploiement d’un système adéquat de

gestion de la performance. Un tel système constitue déjà un outil primordial de

gestion permettant de conduire l’action. En plus, son utilisation peut devenir

l’occasion d’acquérir une meilleure compréhension des opérations réalisées tout en

prenant l’initiative de tenir informée la haute direction de l’établissement des

bénéfices obtenus.

Apprentissage

Préciser la missionet effectuer

l’analyse stratégique

AnalyserLes

processus, fonction, structure, produits...

Reddition de comptesRésultats atteints et

explication des écarts

PlanificationDéfinir les objectifs,

les indicateurs et les cibles

Suivi périodique

Système d’information

Tableaux de bord « Achat »

Processus opérationnels

Figure 14 : Cycle du système de gestion de la performance des achats. [26]


106

Ce système de gestion de la performance vise à rendre opérationnelle la stratégie

« Achat » de l’HCZ et à améliorer son processus. Il cherche aussi à témoigner de

l’atteinte des objectifs et à rendre des comptes.

Au cœur de ce cycle, le tableau de bord, qui est une façon de sélectionner,

d’agencer et de présenter les indicateurs essentiels et pertinents, de façon

sommaire et ciblée. Il constitue une valorisation du système d’information de

l’hôpital.

Le tableau de bord des « Achats » à l’HCZ remplira plusieurs rôles synergiques. Il

sera en premier lieu un véhicule pour représenter l’information sur les acquisitions.

C’est un déclencheur d’enquête et un outil d’investigation. Il doit mettre en valeur

les éléments les plus importants et attirer la vigilance des gestionnaires sur les

points qui méritent leur attention. Ainsi, il se doit d’être sélectif quant au nombre

d’indicateurs retenus.

Ces indicateurs pourront porter autant sur les produits que sur les fournisseurs

(délai de livraison, nombre de retards, nombre d’erreurs de livraison…). Il est à

noter que les indicateurs choisis pourront être annexés au Guide des bonnes

pratiques d’achat dans l’établissement.

Le suivi qualitatif de la fonction « Achat » :

Des mesures doivent être prises pour permettre l’évaluation qualitative de

l’achat à l’HCZ.

Ce projet peut se décliner en plusieurs propositions :

- à court terme, et après une période de « rodage » des nouvelles procédures

approuvées et diffusées, lancer une enquête d’évaluation de la satisfaction

des utilisateurs en matière d’achat dans l’hôpital, afin d’entretenir la

dynamique et de recueillir de nouvelles propositions,

- puis, promouvoir le lancement de fiches d’évaluation lors de l’achat, par

exemple, d’équipements neufs, sur des critères comme : l’aisance

d’utilisation, la fonctionnalité… ou par exemple des fiches d’évaluation des

appareils biomédicaux.


107

Instaurer un système de planification des besoins matière (MRP) dans les unités

fonctionnelles qui peuvent générer des besoins par pics de volumes :

Il s’agit surtout des blocs opératoires.

La planification des besoins matières (Manufacturing Resource Planning) est un

système proactif de gestion des stocks qui, en fonction des besoins prévus dans un

horizon donné, cherche à déterminer le moment précis où les différentes ressources

matérielles seront requises, permettant ainsi une meilleure synchronisation de l’offre et

de la demande. [34]

L’analyse coûts-bénéfices du projet devrait donc s’appuyer sur des arguments bien

contrôlés par l’établissement et, de préférence, facilement et clairement quantifiables.

La plupart des analyses ne font que justifier les besoins financiers d’un changement ou

d’une implantation. [58]

Bénéfices identifiés Améliorations potentielles

Réduction des stocks

Réduction de 20 à 35% des stocks. Rotation des stocks 50% plus élevée.

Amélioration du service au patient

É l i m i n a t i o n d e s r e t a r d s c a u s é s p a r l a p l a n i f i c a t i o n m a t é r i e l l e . Réponse plus rapide aux clients internes.

Amélioration de la productivité directe

5 à 10%

Amélioration de la productivité de indirecte

Moins de paperasse, de confusion et d’efforts redondants. Plus de gestion pro active.

Réduction des coûts d’acquisition

5% des coûts liés aux achats. Plus de temps pour les programmes d’amélioration et la négociation des ententes.

Réduction des frais de transport Élimination des frais de transport urgent dus à une mauvaise planification.

Amélioration de la qualité Par une meilleure planification…

Diminution des consommations non planifiées

Réduction à près de 75%.

Exactitude des stocks Passe généralement de 60 à 95% après l’implantation de MRP.

Tableau 7 : Recensement des bénéfices reliés à l’utilisation du système MRP. [58]


108

Un meilleur partage de l’information :

Le service « achats » dispose de données précieuses fournies via les recherches de ses

employés, mais aussi grâce à la collaboration des autres départements de l’HCZ.

Avec la généralisation des nouvelles technologies d’information et de communication

(NTIC), plus particulièrement l’Internet et l’intranet, on observera une structuration de

plus en plus forte dans la gestion et la diffusion des informations en interne.

L’HCZ dispose déjà d’outils conviviaux pour mettre à jour en permanence les données

et les diffuser à ses employés et partenaires.

L’intranet par exemple, permet à tous les acteurs internes (soignants ou non) de

disposer d’informations actualisées. L’acheteur pourra y intégrer des bases de données

sur l’état des stocks, les cahiers des charges, l’état des négociations antérieures ou les

fiches produits... et les mettre à la disposition de l’ensemble des services afin de

faciliter la mise à jour et le partage des informations. On assistera là à un début de

collaboration en temps réel. [46]

Passer d’une fonction de contrôle à une fonction de pilotage :

On opérant des activités qui généreront des bénéfices pour l’HCZ (comme le montre la

figure suivante), la fonction « Achat » passera peut être au rang de pilotage.

Figure 15 : Impératifs à la diminution du coût des achats.


109


110

Conclusion

La réalisation de ce travail de mémoire professionnel a permis d’appréhender les multiples

facettes de la fonction « Achat » de l’Hôpital Universitaire International « Cheikh Zaïd » pour

dégager les problèmes de gestion relatifs à chacune de ses étapes.

Le constat global est celui d’une fonction de pure exécution, centrée sur le court terme, et

qui consiste uniquement à mettre à disposition des unités fonctionnelles de l’HCZ les

produits demandés dans les délais, en essayant parfois d’opérer une certaine maîtrise des

prix d’achat. Quatre groupes de dysfonctionnements ont pu être identifiés : organisationnels,

managériaux, liés aux ressources et liés à l’insuffisance d’implantation de la démarche

qualité.

Des recommandations à moyen et long terme ont concerné notamment la création d’un

service des achats à l’Hôpital Cheikh Zaïd, hiérarchiquement rattaché à une direction de la

logistique qu’il faudra instituer dans les logigrammes hiérarchique et fonctionnel de

l’hôpital. L’implantation d’un Progiciel de Gestion Intégré soulagerait considérablement les

acheteurs hospitaliers et décloisonnerait les unités fonctionnelles de l’hôpital.

Mais, ce sont les solutions à court terme proposées, conçues, approuvées puis implantées

sous formes de « procédures » formalisées qui pourraient avoir l’impact le plus marquant.

Elles avaient pour but d’encadrer les pratiques « d’achat » et « d’achat urgent » à l’Hôpital

Cheikh Zaïd. En plus, un « guide des bonnes pratiques de l’achat » a été élaboré afin de

sécuriser les interventions de tous les acteurs du processus « achat ». Ces investigations

pratiques méritent une « évaluation de l’implantation », peut être dans le cadre d’une

question de recherche évaluative.

Il sera alors aisé de constater que l’évolutivité de la fonction « achat » à l’Hôpital Cheikh

Zaïd est d’abord une affaire de sécurisation des pratiques professionnelles, assortie d’une

reconfiguration de son organisation logistique vue sous l’angle global et transversal, afin de

mieux s’assurer d’une utilisation optimale des ressources allouées dans le cadre de sa

mission. La mise en place d’un contrôle de gestion par le biais d’indicateurs d’évaluation

(tableaux de bord) spécifiques aux « achats » aidera à la consolidation de cette dynamique.


111

En définitive, et comme on le voit très bien, l’hôpital du 21ème siècle est condamné à se

réformer de manière permanente, à la performance, à l’efficacité. A ce rythme, il ne s’agira

bientôt plus que d’une structure pour laquelle la comptabilité publique, le code des marchés

publics et le code de la fonction publique n’apparaîtront plus que comme des curiosités

historiques, vestiges d’un passé révolu.

Gageons que le patient sera le grand vainqueur de cette lente révolution.


112


113

Références

1- Adonix®, l’autre ERP français à destination des PME. Intranet - Extranet ;

http://www.journaldunet.com/solutions/0406/040607_adonix_erp.shtml (consulté le 02-

06-2008).

2- Arouki. A. Optimisation de la logistique hospitalière à l’hôpital Cheikh Zaïd. ESC - Lille.

Master spécialisé en Management de la chaine logistique. 2007.

3- Assaye A, Apatita J.J. Rapport de Stage d’Analyse à l’Hôpital Universitaire International

« Cheikh Zaïd » de Rabat. Juin-Juillet 2007.

4- Beaulieu M, Rivard-Royer H. « Logistique hospitalière : Franchir les nouvelles

frontières ». Cahier de recherche no 04-03 ; Mai 2004 ; ISSN : 1485-5496. HEC.

Montréal, Québec.

5- Belghiti Alaoui A. Missions et fonctions de l’hôpital. Journées portes ouvertes sur les

réformes. La Réforme Hospitalière. DHSA. Ministère de la santé, Maroc.

www.sante.gov.ma/reformehospitaliere/presentation/session2/JPOSession2Belghiti.ppt

(consulté le 07-06-2008)

6- Belghiti Alaoui A., MD. MPH. Principes généraux de planification stratégique à

l’hôpital. Réforme Hospitalière. DHSA. Edition 2005.

7- Bruel O. Politique d’achat et gestion des approvisionnements, Dunod Entreprise, 1997.

8- Brunelle. B. L’élaboration d’un système de management intégré : Qualité (ISO 9001

v2000) et Environnement (ISO 14001 v1996). Sherbrooke, Québec, Canada, février 2005.

9- Causse G, Chevalier A, Hirsch G. Management financier : Analyse, décision, contrôle,

Notions essentielles, Gestion des entreprises, Éditions Sirey, 1979 ; 334 p.

10- Cazenave J-C. Eléments de Comptabilité Hospitalière. Documents Santé. 3ème édition ;

avril 2000.

11- Chitou I. Logistique hospitalière au service des patients : Satisfaction des malades au

moindre coût. Cours de logistique hospitalière. IFAG – GPE - Sofia (Bulgarie). Année :

2007-2008.


114

12- Collec C. L’optimisation de la fonction « achat » au Centre Hospitalier Pierre Le Damany

à Lannion. Mémoire de l’école nationale de la santé publique (ENSP) Directeur d’hôpital.

Décembre 2001.

13- Comptes Nationaux de la Santé - 2001. DPRF - MS, décembre 2005.

14- Contandriopoulos A-P., Souteyrand Y. L’hôpital stratège. Dynamiques locales et offre

de soins. Eurotext Paris. 1996.

15- Dahir portant loi n°1-93-228 du 22 Rebia I 1414 (10 septembre 1993) créant

« Fondation Cheikh Zaïd Ibn Soltan ».

16- Daoudi M.- CCM. La Fonction Achat. Module : Gestion économique et Financière

Unité3. 9ème cours de Mastère en Administration Sanitaire et Santé publique ; INAS 12 et

13 mars 2007.

17- Décret n°2.06.388 du 16 moharrem 1428 (5 février 2007) fixant les conditions et les

formes de passation des marches de L’Etat ainsi que certaines règles relatives à leur

gestion et à leur contrôle. Bulletin officiel n°5518 du 19 avril 2007. Secrétariat général du

Ministère de la Santé.

18- El Haddad A ; Présentation du nouveau décret relatif aux marchés publics. TGR. Rabat

le 16/03/2007.

19- Etude prospective des métiers sensibles de la fonction publique hospitalière.

Monographies de 10 métiers et groupes métiers sensibles. Tome 2 : Editions ENSP –

novembre 2007.

20- Fodor X. La logistique à l’hôpital : entre organisation et traçabilité. CHU de Dijon.

www.imedicale.fr/document/1684 (consulté le 08-06-2008).

21- Form’Achat. Blog destiné à la promotion de la fonction achat.

www.formachat.ici.ma/index.php?Qu-est-ce-que-la-fonction-achat - Dernière mise à

jour : 16 mar. 2008 à 16:10:22.

22- Gram R. La fonction Achats, levier stratégique du rendement de l’entreprise. Croissance

Actualités. www.achats-bon-compte.fr/accueil/Fonctionachats.pdf (consulté le 11-06-

2008).

23- Guide Internet pour l’Entreprise. La fonction achat, d’importante devient stratégique…

www.entreprise-internet.net (consulté le 02-06-2008).


115

24- Guillaume J-P. Les prémices d’une révolution. Dossier : Logistique Hospitalière -

Supply Chain Magazine - N°6 – 2006.

25- Jawab. F. L’enjeu logistique dans les établissements hospitaliers. Séminaire SIM’07 ;

FMP de Fès, EST - Fès, le 02 juin 2007.

26- Jobin. M-H, Beaulieu. M, Boivin. A. Gérer la performance de la logistique hospitalière.

Cahier de recherche no 03-02. Mars 2003. ISSN:1485-5496. HEC. Montréal, Québec.

27- La comptabilité commerciale. Site Web de L’encyclopédie Libre : Wikipédia.

http://fr.wikipedia.org/wiki/ComptabilitéGénérale/ (consulté le 13 juin 2008).

28- La comptabilité commerciale. www.agent-commercial-independant.fr/comptabilité

(consulté le 10-06-2008).

29- Landry S, Beaulieu M, Gobeil. K. Pratique exemplaire : La gestion de la performance

logistique au Complexe hospitalier de la Sagamie. Cahier de recherche n°06-03 - mars

2006 ; ISSN: 1485-5496. HEC. Montréal, Québec.

30- Landry S, Beaulieu M. « Comment gérer la logistique hospitalière ? Deux pays – Deux

réalités ». Cahier de recherche no 02-2002, ISSN : 1485-5496. HEC. Montréal, Québec.

2002.

31- Landry S, Beaulieu M. « Logistique hospitalière : un remède aux maux du secteur de la

santé ? », Vol. 26, n°4, Gestion, 2002, p. 34-41.

32- Landry S, Beaulieu M. en coll. avec Friel. T. et Duguay. C.R. Étude internationale des

meilleures pratiques de logistique hospitalière. Cahier de recherche n°00-2005. ISSN :

1485-5496. HEC. Montréal, Québec. 2004.

33- Landry S, Beaulieu M. Le déploiement d’une stratégie logistique dans un établissement

de santé : l’expérience de l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal. Version préliminaire.

Québec. 2006.

34- Landry S, Lafond N. La planification des besoins matières (MRP) pour gérer les stocks

du bloc opératoire : étude exploratoire. Cahier de recherche n°99-04 ISSN : 1485-5496.

HEC. Montréal, Québec. 2004.

35- Lemnini N. L’analyse de la fonction achat - Budget d’investissement. Cas du département

de la santé. Mémoire de fin d’étude. 7ème cohorte de l’INAS. Juillet 2004.


116

36- Les Achats Hospitaliers. Support de communication de l’ARH de Haute Normandie.

2007.

37- Les achats, c’est simple ! Guide pratique de l’Acheteur en Entreprise. Top Edition. Paris.

1993.

38- Les études Eurasanté. Les achats hospitaliers en France. - 2004.

39- Les hôpitaux publics au Maroc. Niveau de l’offre et Bilan d’activité 2004.

DHSA/MS ; décembre 2006.

40- Les nouvelles stratégies d’achat des établissements hospitaliers. Dossier Snitem Info

n°171 - Été 2007.

41- Loi de finance 2007. Bulletin Officiel N°5487bis du 1er janvier 2007.

http://www.finances.gov.ma/ (consulté le 07-06-2008).

42- Management de la qualité des achats hospitaliers. Document annexe à l’unité

modulaire « Gestion économique et financière » ; Unité 3. 9ème cours de Master en santé

publique et administration sanitaire. 2007. INAS.

43- Management industriel et logistique. Collection « Gestion ». Economica ; 2ème édition

1996.

44- Manuel des standards et référentiels d’accréditation hospitalière (version

expérimentale). DHSA / MS. Décembre 2005.

45- Nouveau code des marchés publics. Collection Textes et Documents : REMALD - 9ème

édition. 2008.

46- Nouvelles facettes de la fonction achat. Le Guide de l’Acheteur.

http://www.acheteursinfo.com/actualites_achats_prt.html (consulté le 10-06-2008).

47- Offre de soins 2007. Répertoire de l’offre de soins par région (carte sanitaire). DPRF.

http://www.sante.gov.ma/Departements/DPRF/OffreSoinsJuin07/OffreSoins.htm.

48- Principes de mise en œuvre d’une démarche qualité en établissement de santé.

ANAES. Avril 2002.

49- Programme de Dématérialisation de la Commande Publique. Etat d’avancement au 26

mars 2007. http://www.tgr.gov.ma/wps/portal/pmmp/ (consulté le 14 juin 2008).


117

50- Projet d’accompagnement de l’Hôpital Cheikh Zaïd - Diagnostic de l’organisation et

des processus ; Direction de l’Organisation et de la Qualité - Entité Organisation. Caisse

de Dépôt et de Gestion (CDG). 29 Avril 2005.

51- Rapport d’activité 2003-2006 ; Hôpital Universitaire International Cheikh-Zaïd ; édité le

24/11/2006.

52- Règlement intérieur des hôpitaux. DHSA. 2004.

53- Restructuration de la gestion financière et comptable dans les hôpitaux publics

marocains. DHSA - Réforme Hospitalière ; édition 2005.

54- Romanis. A. L’hôpital public : une entreprise comme les autres ?

http://www.hospidroit.net/2008/01/l%e2%80%99hopital-public-une-entreprise-comme-

les-autres/ (consulté le 11-06-2008).

55- Stratégie 2008-2012 du Ministère de la santé. www.sante.gov.ma/.

56- Structure et analyse des coûts des hôpitaux publics au Maroc. Réforme Hospitalière.

DHSA. Edition 2005.

57- Trassaert P. « Structure Achat - Restitution », Anticip Consultant. 27 juin 2006.

58- Wight, Beddick, Horivitz. The Sale’s Wight Line. Etudes de cas provenant d’expériences

recensées par The Oliver Wight Companies. 1998.


1


2

NOM DU FOURNISSEUR Demande d’achat N° : DIV‐*********** ********

DEMANDE D’ACHAT

Sce Approv. : DIV **Nbre de Consultation :Date demande : *********

Prix UN MontantQtéArticle Désignation

HY111 0.00 0,00************************************************* ***

HY112 0.00 0,00************************************************* ***

HY113 0.00 0,00************************************************* ***

HY114 0.00 0,00************************************************* ***

HY115 0.00 0,00************************************************* ***

***********,00Total TTC : MAD

Direction Adm et Financière Service Financier Responsable Appro. Divers


3

……………… ………………

Fax :

*** Site:

Référence :

BCF‐*********** NOM DU FOURNISSEUR

Date : **********

Commande n° :

DIV Tél :

DIV‐*********** Demande d’achat:

BON DE COMMANDE

Montant T.T.CPrix net Article Désignation Qté Remise

0,00 *** 0,0000HY111 ************************************************ 0, 0000

0, 00 *** 0, 0000HY112 ************************************************ 0,0000

0,00 *** 0,0000HY113 ************************************************ 0,0000

0,00 *** 0,0000HY114 ************************************************ 0,0000

0,00 *** 0,0000HY115 ************************************************ 0,0000

VIREMENT 90FM Condition paiement :

MAGASIN ENTREPOT Lieu livraison : MADTotal T.T.C : 0,00

N.B.: Prière de mentionner le numéro de Bon de commande sur BL et Facture

DIRECTION GENERALE


1

Destiné aux clients internes : Utilisateurs Utilisateur Soignant

Utilisateur Non-soignant

Ce questionnaire est anonyme. Il s’adresse aux prestataires de soins ou de services à l’Hôpital

Universitaire International Cheikh Zaïd (HCZ). Nous vous prions de bien vouloir le remplir pour

nous permettre de collecter certaines informations indispensables à la réalisation du mémoire de fin

d’études pour l’obtention du diplôme de maîtrise en administration sanitaire et santé publique et qui

s’intitule : Analyse de la fonction achat à l’HCZ.

En effet, et afin de mener à bien votre mission, les différents points de stockage vous

approvisionnent régulièrement en médicaments, matériel, consommables, etc. Ces points de

stockage sont alimentés par les « Acheteurs » correspondants selon la procédure en vigueur.

Dans le cadre du travail de recherche sus cité, l’appréciation de la satisfaction du « Client

Interne » que vous êtes est primordiale. Votre avis à propos du processus d’acquisition des

biens, services et travaux pour l’HCZ aidera à améliorer la fonction « Achats » de

l’établissement. Merci pour votre aimable collaboration.

Cochez svp la case correspondant à La proposition qui vous semble la plus juste.

1. Quel est votre degré d’implication dans la planification et la programmation des achats ?

Très impliqué(e).

Impliqué(e).

Peu impliqué(e).

Pas du tout impliqué(e).

2. A travers le Bon de Commande Interne, vous arrivez à définir vos besoins :

Très clairement.

Clairement.

Peu clairement.

Pas du tout clairement.


2

3. Avant la passation de la commande, vous êtes consulté pour les spécificités techniques

Toujours,

Très souvent,

Assez souvent,

Peu souvent,

Jamais.

4. Vous assistez aux essais ou démonstrations techniques des matériels ou produits

proposés

Toujours,

Très souvent,

Assez souvent,

Peu souvent,

Jamais.

5. Pour contrôler la conformité des produits demandés, vous êtes sollicité au moment de la

réception

Toujours,

Très souvent,

Assez souvent,

Peu souvent,

Jamais.

6. Vous faite partie d’un comité de validation des achats ou d’une Commission d’achat ?

Oui,

Non.

7. Si « Oui », vous êtes convoqué

Toujours,

Très souvent,

Assez souvent,

Peu souvent,

Jamais.


3

8. Les délais de livraison sont

Toujours respectés,

Très souvent respectés,

Assez souvent respectés,

Peu souvent respectés,

Jamais respectés.

9. Les exigences qualitatives sont

Toujours respectées,

Très souvent respectées,

Assez souvent respectées,

Peu souvent respectées,

Jamais respectées.

10. Face à l’urgence (rupture de stock par exemple), le bureau des achats de l’HCZ est

Hyper réactif,

Réactif,

Assez réactif,

Peu réactif,

Pas du tout réactif.

11. Globalement, les « Achats » au niveau de l’HCZ sont

Très satisfaisants,

Satisfaisants,

Moyennement satisfaisants,

Peu satisfaisants,

Pas du tout satisfaisants.

12. Quelle(s) est(sont) votre(vos) proposition(s) pour améliorer cette fonction à l’HCZ ?

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Royaume du Maroc Ministère de la Santé Institut...

Documents

Transcript of Royaume du Maroc Ministère de la Santé Institut...