ROYAUME DU MAROC MINISTÈRE DE LA SANTÉ · Au Maroc, plus de quatre millions de patients, soit...

ROYAUME DU MAROC MINISTÈRE DE LA SANTÉ

INSTITUT NATIONAL D’ADMINISTRATION SANITAIRE I.N.A.S

Septième Cours de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique

(2002-2004) Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme de Maîtrise

en Administration Sanitaire et Santé Publique.

Option : Administration Sanitaire

Elaboré par : Mr. Brahim EL HARRI

JUILLET 2004

ANALYSE DE LA PRISE EN CHARGE DES SITUATIONS D’URGENCES VITALES AU NIVEAU

DES SERVICES D’ACCUEIL DES URGENCES DE L’HÔPITAL IBN SINA RABAT

2

Introduction

Le service des urgences d’un hôpital constitue, avec la consultation externe, l’un

des principaux points de contact avec la population, sa vitrine qui détermine son

image chez les usagers.

Le niveau d’organisation du système des urgences et la célérité de l’intervention

devant un tableau grave sont des éléments dont on tient de plus en plus compte

pour juger de la qualité d’un système de santé dans un pays.

Dans notre pays, les urgences sont actuellement l’objet d’une politique nationale,

qui vise la restructuration des services d’accueil des urgences, des structures

préhospitaliere, la formation en urgentologie et d’élaboration des plans d’urgence

hospitaliers.

De même, la reconnaissance de la médecine d’urgence comme spécialité

médicale à part entière, l’implantation des premiers centres de SAMU,

l’organisation des congrès et la préparation à la tenue d’une conférence nationale

sur les urgences et catastrophes en fin 2004. Cette dynamique annonce l’intérêt

accordé à la problématique des urgences ces dernières années par les décideurs,

les professionnels et la société civile.

Ces changements stratégiques invitent les responsables hospitaliers à

s’interroger sur la qualité et l’activité de leurs propres services, en adoptant des

méthodes et outils d’évaluation et d’analyse leur permettant de prendre les

décisions rationnelles, rapides et équitables en matière de régulation des soins

urgents.

Ce travail intitulé «analyse de la prise en charge des situations des urgences

vitales au niveau des SAU de l’HIS» vise à identifier les facteurs ayant une

influence sur le déroulement du processus des soins urgents, en terme d’accueil,

de délais de prise en charge et d’orientation.

Le présent document est scindé en trois parties distinctes : La première est

consacrée à la problématique, l’état des connaissances, et la méthodologie

3

d’approche, la seconde présente les résultats de l’étude, et la troisième aborde

une synthèse globale des résultats, suivie d’une discussion, et enfin des

recommandations et conclusion.

4

I- Conceptualisation du problème de recherche 1-LE CONTEXTE DE L’ÉTUDE. Au Maroc, plus de quatre millions de patients, soit environ 13% de la population

totale du Royaume, sont recrutés annuellement par le SAMU. Ce dernier se définit

comme l'ensemble des ressources et activités intra et extrahospitalières mises en

œuvre et intégrant les différentes structures hiérarchisées du ministère de la

santé, ainsi que l'ensemble des moyens des départements concernés par les

urgences et la gestion des risques sanitaires. Ce secteur souffre de maux

multiples, à savoir des insuffisances sur le plan structurel, organisationnel et en

moyens humains et financiers appropriés [1,3, 14, 15,17].

Les premiers secours aux blessés ou aux accidentés par exemple, sont à l'heure

actuelle, encore trop souvent, soit improvisés, soit inexistants. Si le problème

aujourd'hui reste entier, nous constatons cependant, que le regard qu'on lui porte

commence à évoluer. L’intérêt pour cette discipline s'est concrétisé dès la fin des

années 90 par la promotion des salles "d'observation" des hôpitaux en Services

d'Urgences et/ou en salles de "déchocage", à part entière. La DUS sise au niveau

de la DHSA, ne cesse de faire progresser ce dossier par de multiples actions, dont

le début est la mise en place "des centres de régulation" à Casablanca et Rabat,

et le lancement d'une stratégie nationale de développement des urgences et de

gestion des risques sanitaires [1,3, 16].

Par ailleurs, l'organisation des congrès nationaux de médecine d'urgence et de

catastrophe, semble légitime à de nombreux égards : Il est d'abord le témoin de

l'évolution, ces dernières années, de la médecine d'urgence dans notre pays. En

effet, depuis novembre 2002, la médecine d'urgence et de catastrophe est une

spécialité, reconnue et individualisée à part entière. En plus de l’organisation de la

première conférence nationale sur la politique des urgences et catastrophes en

novembre 2004. Nous pouvons dire qu’à ce jour, le système marocain de prise en

5

charge de l’urgence est en pleine mutation et qu’une réorganisation doit émerger

dans les toutes prochaines années [17,18].

2. Problématique La constatation que les services d’urgence et les hôpitaux pouvaient avoir à faire

face inopinément à de nombreuses victimes s’est imposée, non seulement aux

personnels médicaux, mais aussi aux décideurs politiques. Les évènements du 11

septembre 2001 à New York, du 16 mai à Casablanca et le tremblement de terre

d’Al Hoceima, illustrent la pertinence de ce risque dans une grande ville. La

gestion des urgences et des catastrophes semble être un défi pour notre pays, en

terme de financement de la permanence des soins et la coordination des

intervenants.

Ces dernières années, la "crise" des services d'Urgence alimente régulièrement

les inquiétudes des uns, les réflexions des autres et l'attention de tous. Certes, le

propos n'est pas de nier l'existence d'un réel problème se manifestant notamment

dans lesdits services d'Urgence, et encore moins d'ignorer la détresse tout aussi

réelle des personnels ni les conséquences inquiétantes pour les patients.

C'est dans le cadre de cette démarche, qu'il est utile de proposer une vision

concernant la prise en charge des urgences vitales au niveau des SAU de l’HIS.

Pourquoi intéressons-nous spécialement aux SAU de l’HIS et non pas à d’autres ?

Pour trois raisons au moins. D’abord parce que les SAU de l’HIS sont le dernier

recours d’un patient qui n’a pu être soigné dans les hôpitaux locaux et régionaux,

faute de moyens ou de compétences. Ensuite parce qu’il s’agit du plus grand

hôpital du pays, et enfin parce qu’il fait partie du grand Centre Hospitalier et

Universitaire censé dispenser une formation de pointe et s’investir dans la

recherche scientifique et médicale.

L’HIS dessert toute la population de la capitale et des villes limitrophes, Salé et

Temara, en raison du développement de son plateau technique et son

implantation à proximité des agglomérations urbaines. Comme il draine aussi, les

6

patients provenant du Nord et de toutes les régions du Maroc pour les pathologies

complexes nécessitants des compétences et ou investigations spécialisées. Cette

situation illustre l’encombrement dont souffrent les services des urgences et la

gravité des cas qui se présentent en absence d’une prise en charge correcte en

pré-hospitalier, étant donné que les patients arrivent sans alerte préalable. A cela

s’ajoute l’insuffisance des moyens humains sur le plan qualitatif et quantitatif.

Malgré de nombreuses tentatives de réorganisation et d’équipement, la qualité

des prestations offertes n’est pas proportionnelle aux efforts déployés depuis

1995, déclarée année des urgences au niveau du CHIS. Depuis ce temps, les

SAU de l’HIS ont fait l’objet des réaménagements architecturaux, l’acquisition des

équipements nouveaux (civières plus monitorage et matériel du bloc) à titre

d’exemple le don royal en 2002 (Annexe n°1).

Ainsi, le présent travail se propose d’identifier les facteurs internes aux SAU

influençant la prise en charge des situations vitales. L’intérêt de cette étude est

double. D’abord mettre à la disposition des gestionnaires des unités d’urgence, un

document de référence pour orienter leurs stratégies d’amélioration. Ensuite,

améliorer la qualité de la prise en charge et l’image de marque des SAU à la

hauteur des aspirations des clients internes et externes.

3 - Objectifs de l’étude. Les principaux objectifs assignés à cette étude sont les suivants :

3.1 Objectif général. Ce travail a pour objectif général d’analyser le processus de prise en charge des

urgences vitales en terme d’accueil, de soins urgents et d’orientation au niveau

des SAU de l’HIS de Rabat.

3.2. Les objectifs spécifiques :

• Analyser les modalités d’organisation de l’accueil face aux urgences vitales,

et les conditions de prise en charge en pré-hospitalier.

7

• Etudier le processus de soins urgents mis en œuvre en fonction des

situations qui se présentent (procédures d’appel, temps de réponse des

consultants, disponibilité des moyens, réponse du plateau technique...)

• Analyser les modalités d’orientation et de transfert des patients vers les

unités spécialisées d’aval.

4 - Etat des connaissances : La revue de littérature nous a permis de : i) clarifier et expliquer les concepts

utilisés, ii) décrire le processus de prise en charge des urgences à travers les

expériences de certains pays et des sociétés savantes de médecine d’urgence.

4.1. Définition de l’urgence : "Au sens médical, c'est une échéance avec un pronostic vital à très court terme"

(Rapport Barrier). C’est « ce qui ne peut être différé1 ». Pour toute personne se

présentant aux urgences, il y a urgence : douleur, angoisse, etc. L'important pour

les professionnels est de déterminer si l'urgence est relative (sans conséquence

vitale) ou absolue. Dans le cas d'une urgence absolue, la victime est

immédiatement prise en charge, et souvent attendue, après information par la

régulation du SAMU. Dans le cas des urgences relatives, le facteur temps n’est

pas primordial et les patients sont pris en charge dans des délais adaptés à leurs

situations.

Une urgence vitale est une situation grave (maladie ou accident), à domicile ou

sur la voie publique, où la vie d’une personne pourrait être en danger : fortes

douleurs à la poitrine, grande difficulté à respirer, coma (inconscience), noyade,

importantes pertes de sang, blessures au niveau du dos, du ventre ou du thorax,

brûlures étendues2...

4.2. Typologie des urgences : On différencie 2 grandes catégories d'urgences : les urgences médicales qui

nécessitent des médicaments en fonction de la pathologie et qui, a priori ne

1 Le d i c t i onna i re Enca r ta mu l t iméd ia , 200 4 . 2 Déf i n i t i on donn ée pa r l a soc ié té vau do ise de mé d ic ine su i sse 2 001 .

8

demandent pas d'intervention chirurgicale en première intention. Par exemple, un

patient se présente pour une forte douleur au ventre, une investigation

diagnostique est faite et met en évidence une crise d'appendicite. Dès lors, un

traitement antalgique (contre la douleur) est mis en route et une intervention

chirurgicale est programmée. Mais un patient peut se présenter et nécessiter une

intervention chirurgicale en première intention, à l'image de la fracture résultant

d'un accident de la voie publique, ou plus simplement, une plaie nécessitant des

points de suture. Ainsi, les CHU possèdent souvent au sein du SAU des

départements d'urgences médicales et chirurgicales. Il est donc à noter qu'une

première orientation est nécessaire dès l'accueil. Des patients peuvent aussi se

présenter aux urgences sans problème somatique ("touchant au corps").

Effectivement, des troubles psychiatriques peuvent apparaître. Il existe alors une

prise en charge médicamenteuse possible (neuroleptiques) sur laquelle se greffe

une prise en charge psychiatrique dans un milieu spécialisé.

4.3. Services d’accueil des urgences : (SAU) Le service des urgences joue un rôle déterminant dans l’activité hospitalière : tri

des patients, accès aux filières de soins. Les missions des SAU sont : i) accueillir,

sans sélection 24h/24, tous les jours de l’année, toute personne se présentant en

situation d’urgence y compris psychiatrique, ii) prendre en charge la personne,

notamment en cas de détresse et d’urgences vitales. Ces services constituent le

noyau central du réseau d’accueil des urgences et sont le garant de l’organisation

et de la qualité des soins urgents.

Les missions dévolues aux urgences n’ont pas cessé de se développer avec la

création du SAMU dont l’objectif est l’organisation de la prise en charge dans un

délai court pour des soins complexes médicaux et chirurgicaux. D’un côté, le

service d’urgence doit être médicalement et techniquement performant pour

pouvoir sauver des vies humaines. De l’autre, il doit accueillir toute personne qui y

adresse sa souffrance. Cette ambivalence des urgences se rapporte à l’histoire

même des hôpitaux dont la mission première au moyen âge consistait en l’accueil

9

des pauvres. Certaines fonctions spécifiques, telles que l’accueil, l’information des

patients et des familles et en fin le concours à AMU, s’ajoutent aux obligations

classiques de service public. Le mot lui-même est devenu ambigu. Tout est

n'importe quoi, n'importe quand, il n'est pas excessif de définir ainsi l’urgence. Les

comportements tant de la population que des professionnels évoluent rapidement.

Exigence de rapidité et de disponibilité pour les citoyens ; reconnaissance et

valorisation d'un exercice spécifique et de sa pénibilité pour les seconds.

[3,4, 5,10].

Cette définition de la mission des services d'urgences a cependant suscité un

certain nombre de commentaires basés sur le fait qu'il existe une certaine

antinomie entre « absence de sélection » a priori et « absolue priorité de la prise

en charge » d'une détresse vitale.

Tout le problème de l'urgence réside dans la diversité des pathologies

rencontrées, le flux de patients imprévisible, le danger de risque vital pour un

patient et la nécessité d'un triage de qualité pour orienter le patient vers la

structure de soin la plus adaptée. Ainsi, un service d'urgence requiert la présence

de matériel performant pour pallier à des urgences absolues et relatives, pour

diagnostiquer de façon précise une pathologie. De surcroît, ce même service

nécessite des personnels médicaux et paramédicaux polyvalents, faisant preuve

de dextérité et de maîtrise. Il semble important de définir des protocoles de prise

en charge des urgences vitales individuelles ou collectives, avec une

détermination précise du rôle de chacun et des modalités d'appel des différents

médecins devant participer à la prise en charge. Les exigences d’un véritable

service des urgences sont si nombreuses et si contraignantes, notamment en ce

qui concerne le plateau technique et les personnels, et avant tout le personnel

médical. Mais aussi, les infirmiers, les brancardiers, les secrétaires et hôtesses….

Pour répondre aux missions confiées aux services des urgences et de

réanimation, il est nécessaire de mettre en œuvre les moyens et les ressources

10

nécessaires. La qualification des personnes y joue un rôle important et le

professionnalisme de l’équipe soignante devient l’indicateur incontournable dans

les divers référentiels d’audit ou d’évaluation. [2,6, 10].

4.4. La prise en charge des urgences. En situation d’urgence, la prise en charge initiale du patient repose sur l’évaluation

rapide et systématique de ses fonctions vitales (conscience, ventilation,

circulation). La réalisation des gestes de conditionnement minimal, la définition

d’un certain nombre d’objectifs thérapeutiques et la mise en oeuvre des moyens

destinés à atteindre ces objectifs [12].

La prise en charge des urgences à l'extérieur de l'hôpital repose sur une idée

maîtresse : l'intervention la plus rapide possible, lorsque la vie est menacée, d'une

équipe de réanimation du SAMU, comprenant obligatoirement un médecin.

Les professionnels chargés de cette régulation doivent établir des priorités, ne

pouvant suivre le principe habituel du " premier arrivé, premier traité ".

Au contraire, dans un service des urgences, et particulièrement en cas d’afflux de

patients, ils doivent établir avec justice les soins prioritaires. S’il n’ya pas de

critères techniques ils doivent traiter en premier les pathologies qui s’aggravent le

plus vite ou celles où des soins rapides peuvent stabiliser ou guérir au moindre

coût en temps et en ressources.

Pour des motifs de Justice et d’Equité dans l’attribution des ressources, les

médecins sont responsables, dans le cadre de leurs fonctions dans le service des

urgences, de la régulation économique de ces ressources de la santé car elles

sont rares et onéreuses.

Le développement de l’AMU a modifié le comportement des usagers accueillis :

les cas d’urgence vitale sont de plus en plus pris en charge directement par des

filières spécialisées après intervention des SMUR et SAMU [4, 8, 11,13].

11

La puissance technologique, le refus de la fatalité passive et le droit au secours

donnent une nouvelle définition de la victime. Pour cette dernière tout délai, tout

retard à la décision peut faire toute la différence entre la vie et la mort3.

Diverses études randomisées nord américaines montrent que le défaut de prise

en charge précoce aboutit à des durées d'hospitalisation plus longues, des retours

à domicile plus faibles, voire des chances de survie plus faibles.4

Marcel Arnaud, inventeur du concept de secourisme routier, ne disait t-il pas lui

même à propos des polytraumatisés, que « ces blessés là, acceptent mieux

l’attente que la maladresse ». A cet égard, la meilleure façon de gagner du temps

ne consiste pas à accélérer mais à adopter une conduite systématique. C’est de la

qualité et de la rapidité de prise en charge de départ que dépendra le pronostic.

Une condition importante du succès de la prise en charge des patients, dont l’état

est instable, est la disponibilité des ressources humaines. Dès l’annonce de

l’arrivée d’un patient qui doit être dirigé dans la SAUV, le personnel médical et

infirmier doit se mobiliser et être disponible immédiatement pour accueillir les

ambulanciers, superviser l’installation du patient et répondre à la demande

urgente. Les rôles de chaque intervenant doivent être définis et connus. La mise

en place de kits, de protocoles et de procédures d'appels standardisées devrait

permettre une meilleure coordination et une meilleure prise en charge des

urgences vitales intra-hospitalières.

L’intérêt de l’accueil se mesure en terme de délai de prise en charge infirmière et

médicale, d’une diminution de la durée de passage moyenne des patients dans

toutes les spécialités. Surtout le repérage immédiat des malades nécessitant une

prise en charge rapide, du confort et de la confidentialité de l’accueil pour le

patient et l’équipe soignante, d’une cohérence d’action en fonction des situations

rencontrées. Selon cette approche, le patient doit être placé au centre des 3 P r W a j i h MAAZOUZI , éd i t o r i a l ca r re fo u r ho sp i ta l i e r n °13 .2003 .

4 Rappor t URGENCES ET GERIATRIE p a r M . l e Dr Géra rd Me yer Che f du se r v i ce des Urgenc es d u Cen t re Hosp i ta l i e r de Cre i l . F rance . ( Rappo r t va l i dé pa r l e g ro upe d e t ra va i l l e 6 sep te mbre 2001) .

12

préoccupations locales et le processus de soins doit répondre aux critères de

qualité. [1, 3,9.12].

Bien que les urgences vitales ne constituent qu’une minorité de cas dans un

service d’urgence, elles nécessitent une stratégie préétablie d’organisation des

moyens humains et matériels. Les relations entre le SAMU et la SAUV sont

essentielles pour l’admission et l’orientation du patient. Ces relations concernent

au quotidien la prise en charge des patients, la coordination des acteurs étant un

facteur essentiel de qualité. Le fonctionnement optimal de l’urgence ne peut être

possible que grâce à la participation active de toutes les composantes du réseau.

L'environnement du service d'urgences comporte un nombre d'éléments dont

certains sont indispensables 24h/24. À cet effet, il doit exister un leader médical

responsable de la coordination des activités.

En effet, un service d'urgences même parfaitement organisé (personnel

Médical et Paramédical compétent et en nombre suffisant, équipements et locaux

optimaux...), ne peut exercer sa mission de soins à lui seul.

L'existence d'un "plateau technique" d'urgence et la possibilité d'interventions à

toutes heures de médecins consultants est une absolue nécessité.

La persistance de ce non respect rend illusoire toute solution autre que la

coercition des personnels et un investissement sans fin en moyens et personnels

dans les structures d’urgence.

A ce titre, il est indispensable que le projet médical, le projet du SSI et le PEH

intègrent cette dimension à l'échelle du fonctionnement de l'ensemble de l’hôpital.

[2,7, 10, 12, 19,20].

En terme de conclusion, soigner aux urgences, c’est apporter une réponse

adaptée et efficace à un problème médical diagnostiqué, soit sur place, soit par

une orientation pertinente

4.5. Cadre conceptuel : La médecine d’urgence s’exerce à différents niveaux. L’intervention peut se faire

sur les lieux mêmes de l’événement et au cours du transport (secteur pré-

13

hospitalier) mais l’intervention majeure et décisive se déroule essentiellement en

milieu hospitalier.

Nous présentons le modèle conceptuel élaboré qui schématise les différents

éléments qui conditionnent la prise en charge des urgences d’une façon globale. Il

semble que ces facteurs sont de trois types :

1. Les exigences basiques pour les differents niveaux d’intervention en

temps, moyens adaptés et en compétences, qui conditionnent une prise en charge

immédiate, suivis par la coordination, l’organisation, le financement et la

réglementation de la chaîne de secours dès l’alerte jusqu’à la prise en charge des

patients en aval.

2. Les niveaux de prise en charge distincts, d’abord en prehospitalier, puis au

niveau des SAU et les services d’aval. Un système de coordination entre les trois

niveaux s’avère indispensable pour une action cohérente et efficiente.

3. en dernier, le modèle fait ressortir les types de réponses face à l’urgence

en fonction de chaque niveau d’intervention.

Nous avons introduit, les facteurs temps, compétences, les moyens et la

coordination entre les differents acteurs, dans ce schéma pour souligner que la

prise en charge des urgences est exigeante et contraignante (service public). Elle

nécessite la disponibilité des moyens et des compétences spécifiques 24h/24. Et

un financement soutenu pour pouvoir assurer une activité de qualité.

Concernant la prise en charge hospitalière des urgences, le schéma a identifié

trois phases à savoir l’accueil, soins urgents et en fin l’orientation et qui seront

l’objet de ce travail pour approcher la prise en charge à travers le suivi du

cheminement des patients admis à la SAUV.

14

Schéma n°1 : Modèle conceptuel.

Délais MOYENS COMPETENCE ORGANISATION COORDINATION REGLEMENT FINANCEMENT

…..

Amont. Régulation

SAMU-SMUR…

Au niveau des SAU

Aval des services des urgences

Ecoute- assistance orientation- transferts

SOINS URGENTS

ORIENTATION

Avis –bi lans- hospital isat ion

suivi.

ACCUEIL

Exigences basiques Niveau de réponse Type de réponses

URGENCE VITALETémoins ?

Légende : : Orientation par SAMU. : Coordination entre les niveaux : Circuit patient aux SAU : Type de réponses .

Alerte

15

4.6- La question de recherche. L’organisation et le fonctionnement actuels des SAU de l’HIS, permettent-ils une

prise en charge adéquate des situations d’urgences vitales qui s’y présentent ?

5- La stratégie de recherche Il s’agit d’une étude de cas, qui s’intéresse à l’analyse du processus de la PEC

des urgences vitales, au niveau des SAU de l’HIS en matière d’accueil, soins et

d’orientation.

Un échantillon de patients présentant une urgence vitale, médicale ou

chirurgicale, est suivi, dès l’arrivée aux services des urgences jusqu’à son

transfert vers les services spécialisés internes ou externes.

5.1. Matériel et méthode : Dans une première étape, nous avons recensé les ressources et les contraintes

de l’environnement extra et intra-hospitalières qui conditionnent cette activité. Il

s’agit de situer l’hôpital dans son environnement, de préciser la place des

urgences dans l’établissement et d’analyser les caractéristiques de la clientèle

reçue. A l’aide, d’une grille de recensement destinée à cet effet et des entretiens à

differents niveaux de compétence et de décision.

La seconde étape étudiera le processus de la prise en charge à travers le suivi du

cheminement d’un échantillon de patients de l’accueil jusqu’à leur orientation.

Deux outils de recherche sont privilégiés : l’observation, c’est elle qui permettra la

collecte des données durant le suivi du cheminement du patient. Les entretiens

avec les gestionnaires et les professionnels impliqués directement dans la prise

en charge à differents niveaux, compléteront cette collecte.

Pour appréhender la prise en charge des urgences vitales, nous nous sommes

inspirés du modèle «structure-processus-résultats» de Donabedian. Dans ce

modèle, la structure réfère aux ressources matérielles et humaines utilisées pour

dispenser les soins et aux caractéristiques plutôt stables des organisations dans

lesquelles ils sont produits. Le processus réfère aux procédures reliées à la

dispensation et la réception des soins et services et les résultats, au respect des

16

procédures et délais de séjour à l’urgence. Du fait que la distinction habituelle

entre les procédures et les résultats en terme de niveau de santé ne parait pas

pertinente aux urgences où l’individualisation de la part du service dans l’évolution

du niveau de santé du patient pose problème.

Schéma n°2 : Cadre d’analyse

Structure Processus Résultats

Cette méthode nous parait la plus opérationnelle, au regard des objectifs de cette

recherche et les spécificités des urgences, qui sont :

L’éventail très large des pathologies reçues,

L’importance particulière du facteur temps,

L’absence de maîtrise de la globalité du processus de soins.

5.2. Choix des traceurs :

Le choix de la méthode des traceurs permet d’individualiser les différentes

phases, et de les analyser séparément.

Les pathologies retenues comme traceurs sont les extrêmes urgences médicales

ou chirurgicales les plus représentatives au niveau de la SAUV (déchocage) à

savoir :

1. Pour les urgences médicales nous avons retenu les détresses cardio-

respiratoires, les intoxications et les urgences de médecine interne.

Locaux, circuits, Personnel, Matériels Système d’information, ………

Respect des procédures et délais de passage au niveau de la SAUV. Orientation ……….

Protocoles, Procédures, Coordination Délais de réponse, …….

17

2. Concernant les urgences chirurgicales nous avons choisi de suivre les

patients présentant des pathologies traumatiques telles que les traumatismes

crâniens, abdominaux et thoraciques et les hémorragies,….

Le choix de ces traceurs se justifie par :

La nécessité d’une intervention immédiate, donc évaluation de la cohérence de

l’action urgente en interne du service concernant l’alerte, et également apprécier

les conditions de prise en charge en pré-hospitalier (mode d’arrivée,

accompagnement, compte rendu de transfert, traitement reçu sur place….)

L’implication d’une équipe multidisciplinaire, donc évaluation des procédures

d’appel et la réponse des spécialistes pour avis ou interventions. (Notion de temps

et de coordination).

L’exigence des moyens matériels très importants (radiologie, labo, TDM,

médicaments et dispositifs médicaux) évaluer la disponibilité des plateaux

techniques et la dotation des urgences pour faire face à sa mission. Donc analyser

le soutien et la priorité accordée aux urgences d’une manière générale.

La nécessité de transfert interne et / ou externe, pour évaluer les conditions de

transfert et le degré d’implication des services et/ou établissements de l’aval.

5.3. Etablissement des critères : Au cours de cette recherche, notre attention s’est orientée vers le processus

organisationnel dans lequel se déroule la dispensation des soins urgents. Les

standards ou critères utilisés à chaque phase analysée sont choisis en fonction de

l’objectif de l’étude.

Vu l’insuffisance du cadre normatif national relatif aux conditions d’organisation et

fonctionnement d’un service des urgences hospitalières, les critères et indicateurs

retenus dans ce travail sont choisis en fonction du contexte de l’étude, les critères

intéressent les domaines jugés essentiels pour assurer une prise en charge

optimale.

Les critères dits optionnels et/ou souhaitables ne sont pas pris en considération,

pour des raisons pratiques liées au contexte. Les référentiels desquels nous nous

18

sommes inspirés, sont ceux préconisés par la SFMU, de la réflexion de l’équipe

de ENSP de Rennes (France), dans le cadre méthodologique de l’évaluation d’un

service des urgences et du guide de gestion de l’unité d’urgence [20].

Parmi Les limites de l’étude, nous citons : i) le temps alloué à la recherche qui

nous estimons insuffisant. ii) une baisse de l’effectif total des admissions à la

SAUV durant le mois de Mai de 25%. iii) l’insuffisance du système d’information

disponible pour pouvoir déterminer les ratios de chaque pathologie traceur en

fonction de sa représentativité comparée pour au moins 2 années précédentes. iv)

le caractère aléatoire de l’urgence qui nécessite une présence 24h/24 de

l’enquêteur n’a pas été respecté par faute de moyens. Devant ces contraintes et

limites méthodologiques, seule la saturation en information a été considéré pour

arrêter la taille de l’échantillon, une fois obtenue.

6- Planification opérationnelle. 6.1. Population cible.

Il s’agit des services d’accueil des urgences hospitalières relevant du l’HIS de

Rabat et plus particulièrement la SAUV (salle de déchocage).

6.2. Échantillon. Pour réaliser cette recherche, nous avons suivi un échantillon de patients se

présentant aux SAU de l’HIS, et ayant été admis au niveau de la SAUV pour une

prise en charge urgente. Il s’agit en fait d’un échantillon raisonné pour pouvoir

inclure différents types de pathologies (médicales et chirurgicales).

La taille de l’échantillon dont le cheminement a été suivi dans le cadre de cette

étude est de 16 cas, l’age médian est de 42ans, le sexe masculin représente

62,5% et 37,5% des femmes. La taille de l’échantillon n’a pas été précisée au

début de l’étude, car il est fonction de plusieurs facteurs. Le choix est fait en

fonction de la présence ou non des cas relevant des caractéristiques prédéfinies

dans la stratégie de recherche.

19

Les patients inclus dans notre échantillon sont ceux ayant présenté des extrêmes

urgences et admis au niveau de la SAUV. Nous avons exclu les patients :

provenant des services hospitaliers médecine ou chirurgie, et qui sont transférés

aux urgences pour une prise en charge par défaut de moyens ou par habitude de

ces services.

Les cas sont repartis en fonction des plages horaires en vigueur au niveau du

services : matin, après midi, nuits, samedi et dimanche. Cette répartition des

moments des observations nous a permis de couvrir toutes les plages horaires

24h/24 et d’avoir une idée globale des variations de la réponse des services des

urgences.

6.3. Définition des variables à l’étude. La prise en charge des urgences hospitalières correspond à la capacité de

l’établissement hospitalier, de répondre efficacement aux besoins urgents dans

des délais raisonnables en utilisant des moyens adaptés à la situation des patients

en terme d’accueil, de soins urgents et d’orientation.

Deux approches ont été employées dans le but de caractériser la réponse d’un

service des urgences face à la demande des soins urgents. L’une s’appuie sur

l’information recueillie auprès des professionnels et caractérise principalement la

structure en place pour assurer la prise en charge. L’autre est basée sur

l’information fournie par l’observation du cheminement des patients et documente

les processus mis en œuvre, de l’accueil jusqu’à l’orientation.

Pour des considérations pratiques l’épisode des soins au niveau des urgences est

divisé en trois phases distinctes afin d’analyser séparément chacune en suivant le

cheminement des patients.

Accueil : Dans ce travail, l’accueil est considéré comme un acte de soin et

analysé selon trois dimensions qui conditionnent sa réalisation pratique et efficace

à savoir :

20

- Accueil en tant que Structure, correspond aux locaux (agencement, circuits,

signalisation..), et aux moyens humains et matériels dont dispose l’unité d’accueil

pour permettre un accès facile et sécurisant pour les patients.

- Processus d’accueil : désigne les modalités de l’accueil en terme

d’enregistrement des passages, du tri et de l’orientation à l’arrivée.

- Résultats : dans ce travail le résultat attendu de l’accueil est de fournir les

informations aux familles et la mise à jour de l’évolution de la situation des patients

(décès, transfert, sorties).

Soins urgents :

L’observation de la phase des soins urgents a porté essentiellement sur les

compétences ayant intervenu dans la prise en charge immédiate, les précautions

de sécurité. Ensuite l’enchaînement par la réalisation des bilans demandés, les

avis spécialises et enfin la prise de décision, l’orientation et quelques

appréciations concernant la tenue des systèmes d’information, et les relations

avec les familles des patients.

La dimension technique des soins ne sera pas abordée dans ce travail, seuls les

aspects organisationnels feront l’objet d’une observation et d’analyse. Les

précisions concernant la signification des variables dans ce travail sont les

suivantes :

1. Les variables retenues pour évaluer la sécurité au niveau de la SAUV sont

les suivantes : le monitorage des constantes vitales (Pouls, Tension, Saturation, et

le tracé de l’ECG) est mis en œuvre systématiquement,

La sécurité assurée veut dire que le patient est bien installé, le chariot possède les

barres latérales de sécurité, la vigilance du personnel

L’hygiène et asepsie, on entend par ses variables dans ce travail le respect des

règles d’hygiène (lavages des mains, la désinfection et la stérilisation du matériel

manipulation du matériel stérile…..) et le respect des principes d’asepsie

(préparation du matériel, réalisation des actes, …).

21

L’activité relative à la traçabilité des actes a été abordée en surveillant les feuilles

de réanimation et la tenue des differents documents (compte-rendu des

spécialistes, le registre de la salle, le cahier de passation des consignes..) et

surtout l’assistance à la passation des consignes entre les équipes.

2. Pour suivre l’évolution de l’exécution des bilans une grille est mise en place

pour chaque patient suivi, permettant le recensement des examens demandés

puis la surveillance de l’exécution effective et la récupération des résultats. Une

analyse de ces délais a été faite par groupe de patients pour un même examen et

ensuite, nous avons calculé la moyenne, médiane pour chaque type d’examen.

3. L’approche adoptée pour mesurer les délais d’attente des avis spécialisés

est essentiellement basée sur le relevé de l’heure de demande, d’appel et enfin

l’heure de la réponse effective du spécialiste au chevet du patient.

4. Dans ce travail la décision médicale a été appréciée en mesurant le délai

écoulé entre l’admission du patient à la SAUV et le moment ou l’équipe médicale

décide d’une orientation du patient vers une structure de prise en charge.

5. La durée de passage, que nous présentons, englobe les differents délais

observés chez les membre de l’échantillon, dés l’arrivée au niveau des SAU

jusqu’à leur admission au niveau des services d’aval.

Orientation

Les éléments retenus dans ce travail pour apprécier la qualité de l’orientation des

patients suivis sont : i) la répartition des patients selon l’orientation décidée, ii) la

durée de passage au niveau des SAU, iii) le dossier du patient, la mise à jour des

documents informationnels. iv) les relations avec la famille.

6.4- Collecte de l’information :

Les outils de collecte de l’information privilégiés dans le cadre de ce travail sont

au nombre de trois :

22

La grille de recensement relative à l’étude de l’environnement, composée

des critères et indicateurs permettant de qualifier et de situer les services

des urgences sur le plan stratégique et structurel. Leur place au niveau de

l’hôpital, leurs moyens, soutien des services hospitaliers (annexe n°2)

La grille d’observation du cheminement des patients pour approcher la

prise en charge à l’aide de critères choisis, permettant de repérer les

dysfonctionnements en terme d’organisation et de délais de réponse des

differents intervenants. Chaque grille traite les trois étapes décrites, en

haut, séparément (annexe n°3).

Les entretiens compléteront les informations recueillies à travers les

observations. Une grille d’entretien comportant quatre grandes questions a

été élaborée (annexe n°4). Ces entretiens ciblent les personnes ayant un

rôle primordial dans la prise en charge des urgences à savoir les chefs des

services des urgences, certains internes et résidents, les infirmiers de la

salle de déchocage et d’accueil, et les gestionnaires de l’hôpital.

Les données sont analysées sur le plan quantitatif et qualitatif :

- l’analyse quantitative des bilans et chiffres d’activité et de moyens, (médiane,

moyenne, ratios, des pourcentages) et sont présentées sous forme de graphiques

et tableaux.

- l’analyse qualitative à travers la technique de l’analyse du contenu de la grille

d’observation du cheminement par cas (voir annexe n°5), puis une mise en

commun de l’ensemble des observations en synthèse.

- la synthèse des propos des interviewés et une mise en commun des idées sous

forme de tableaux et commentaires.

23

II- Présentation des résultats 1. Présentation du site d’étude. Ce travail s’est déroulé au niveau des SAU de l’HIS de Rabat, et particulièrement

au niveau de la salle d’accueil des urgences vitales (SAUV) ou la salle de

déchocage. La présentation porte sur l’HIS et son environnement, les SAU et la

SAUV.

1.1. L’hôpital Ibn sina de Rabat : Il est inauguré en 1954 avec 674 lits, il comprend actuellement 1150. La capacité

litière fonctionnelle est de 1028 dont 48 lits de réanimation. Il s’étend sur 10

hectares et constitué de 5 étages et de trois sous sols. L’HIS dispose de 27 salles

d’opération, de dix services d’explorations fonctionnelles de radiologie

(conventionnelle, numérisée et nucléaire) et de laboratoires et 25 services

cliniques. Il comprend également plus de 7 services de soins intensifs -

réanimation médico-chirurgicales, chirurgie cardio-vasculaire etc. l’effectif total du

personnel de l’HIS atteint 2364 agents dont 25% sont des médecins, 39% des

infirmiers et 36% de personnel administratif, technique et de soutien. L’HIS fait

partie du CHU RABAT-SALE, qui est composé de dix établissements hospitaliers

avec une capacité litière de 3250. Il est situé dans la commune urbaine Agdal-

Riad, entouré d’un axe routier, ferroviaire et industriel très dense, constituant un

facteur de risque permanent en matière d’accidents.

*L’hôpital en chiffres : Les données retenues sont celles en relation avec l’activité des SAU et

particulièrement les services directement impliqués dans la prise en charge des

urgences vitales.

24

Tableau n°1 : comparaison des admissions au niveau de l’HIS et les services de

réanimation en 2003.

CLF Admissions Directes

Admission en urgence

Total DMS TOM

RUCH 14 20+97* 443 560 5,03 55 %

R M 12 11+75* 450 536 6,56 80 %

R Ch. 22 121+666* 40 827 5,34 55 %.

Hôpital 1028 14138 6581 20731 13,75 76 %

Source : bilan d’activité HIS 2003.service des statistiques.

*ces chiffres indiquent l’effectif des admissions en réanimations à partir des services

hospitaliers.

Ce tableau présente l’activité de l’hôpital en comparaison avec celle de certains

services dont le fonctionnement peut influencer la prise en charge des urgences

vitales. Le nombre total d'entrées dans l'établissement est de 20731, dont 14138

admissions directes et 6581 en urgence, soit 31% de l’effectif total. Le nombre des

consultations externes annuelles de l'hôpital s’élève à 43224 avec une

augmentation de plus 3% par rapport à 2002. La DMS globale de l'hôpital est de

13 jours en 2002 et de 14 jours en 2003, celle des services de réanimation est de

5 jours pour la RUCH, la RCh, et de 6,56 jours pour la RM.

Le TOM de l’hôpital est de : 77%, celui des services de réanimation est identique

pour les réanimations chirurgicales avec un taux de 55% avec une baisse non

négligeable en regard des taux observés au niveau des differents services

hospitaliers et particulièrement la réanimation médicale avec 80%.

Le nombre d’interventions chirurgicales est de 14325 en 2003 dont 4141en

urgence soit 29% de l’activité opératoire de l’hôpital.

L’analyse des données montre une occupation moyenne des services de

réanimation aux alentours de 50%. Il est vrai que plus de la moitie des lits de

25

réanimation ne disposent pas de l’équipement permettant une prise en charge

optimale. A cela s’ajoute un manque très important en ressource humaine et

particulièrement les professions paramédicales. Ce qui pourrait probablement

influencer la fluidité des passages de patients nécessitant une surveillance en

soins intensifs.

1.2. Les services des urgences de l’HIS. Les SAU de l’HIS de RABAT, ont été organisés depuis 19955 en deux pôles

distincts, avec une salle d’accueil des urgences vitales commune, il s’agit des

services des urgences portes médicales (UPM) et urgences portes chirurgicales

(UPC). Chaque service est doté d’un médecin chef et d’un infirmier chef, en plus

d’une équipe infirmière et de soutien. Les SAU de l’HIS sont desservis, en matière

de bilan radiologique standard et échographie par la radiologie des urgences

située à proximité, pour les examens spécialisés, la TDM, par l’unité de

scannographie sise au niveau du service de radiologie central qui est très éloigné

des SAU..

Le circuit des patients au niveau des SAU de l’HIS mis en évidence une multitude

de cheminements empreints par differents patients en fonction du degré de gravité

et ou de leur orientation à l’accueil. Ce modèle de prise en charge ne prévoit pas

une séparation des circuits malades sur civière et sur pieds. Ce qui crée des

zones d’encombrement à travers tout le cheminement, car la structure n’est pas

adaptée à ce genre d’organisation. Ce modèle multidirectionnel nécessite la

coordination permanente entre les differents intervenants, et une

responsabilisation à tous les niveaux du circuit. Si non, le patient risque de se

perdre à l’intérieur des SAU ou d’être oublié par l’équipe médicale à cause de

l’encombrement.

Schéma n°2 : Le circuit des patients

5 ORGANISATION DES URGENCES DE L 'HÔPITAL IBN S INA RABAT/ B .A . Be nchek rou n : P ro fesseu r , Fac u l t é de Méde c ine e t de Pha rmac ie , Rab a t

Arrivée des patients au

Hall des ambulances

Prise en charge ambulatoire.

26

ConsultationMédicale ( Interne)

SAUV « Déchocage »

Triage

Accueil

Réanimation

Bloc opératoire Observation

Consultation spécialiste

Plateau technique

Transferts interne&externe

La légende : : Circuit des urgences vi tales,

: Circuit des urgences relat ives, et mineures.

& : mouvement à l ’ intér ieur des SAU.

Sortie, décès

27

Les éléments relatifs à la structure seront évoqués au fur et à mesure que nous

présentons les résultats de l’étude. Seule la SAUV où sera réalisée le suivi des

patients fera l’objet d’une brève présentation.

1.3. La Salle d’Accueil des Urgences Vitales (SAUV) : Il s’agit d’un local situé au niveau de l’unité rouge (secteur d’hospitalisations aux

UPC) d’une surface de 20m2, destiné à recevoir un effectif de quatre patients sur

civières en plus des personnels, placard, respirateurs. Le local ne dispose pas des

locaux annexes : la réserve du matériel, salle de préparation et de surveillance, un

chariot d’urgence et un téléphone, un local pour recevoir les familles.

Sur le plan des ressources, l’équipement a été modifié plusieurs fois, car se

détériore rapidement vu la mauvaise maintenance et l’utilisation incorrecte par

plusieurs intervenants. La salle ne dispose pas d’un matériel de réserve sous la

main en cas de panne de l’existant ou lors d’afflux massif ou pour le transfert des

patients.

Le nombre de cas d’urgences vitales est en moyenne de 6,4 patients par jour,

pour quatre postes d’accueil des urgences vitales existants, le délai de passage

se situe entre quelques heures (4h50’) jusqu'à plus de 24h (3jours)6. Les

pathologies médicales les plus fréquentes sont les intoxications, les

pneumopathies, les cardiopathies et la neurologie, avec un pourcentage respectif

de 31%,18%,15%, et 14%.

1.4. Environnement externe du site de l’étude : Les structures sanitaires publiques d’accueil des urgences au niveau de la zone

d’attraction sont les suivantes :

Les SAU généraux au nombre de 02 situés au niveau de l’hôpital cheikh zayed et

l’hôpital Mohammed V d’instruction militaire.

Les SAU spécialisés au nombre 04 :

6 . i l s ’ ag i t d ’une enquê te ponc tue l l e , su r un échan t i l l o n de 100 pa t i en t s , réa l i sée dan s l e cad re de ce mé mo i re p a r abs ence de l ’ i n f o r ma t ion à ce su j e t au n i vea u du s i t e d e l ’ é tude .

28

- urgences ORL, Ophtalmologie, neurologie et neurochirurgie à l’hôpital des

spécialités,

- urgences pédiatriques et néonatalogie au niveau de l’hôpital d’enfants,

- urgences obstétricales et gynécologiques au niveau de la maternité suissi.

- urgences psychiatriques au niveau de l’hôpital ER-RAZI de Salé,

Unité d’urgence de proximité il s’agit de 03 services des urgences implantés au

niveau de Temara, salé et l’hôpital Molay Youssef à Rabat.

Le nombre de lit de réanimation est de 79 pour le Chis.

Sans oublier, la naissance bientôt d’un centre de régulation Médicale ou SAMU à

proximité de l’hôpital, et l’ensemble des intervenants à titre d’exemple la protection

civile, les ambulanciers privés, gendarmerie, police….

En synthèse l’environnement externe de l’HIS offre plusieurs opportunités et

menaces. À signaler que les composantes prises en considérations pour designer

l’environnement externe de l’HIS sont les hôpitaux de proximités disposants des

SAU et ou plateau technique et compétences nécessaires pour assurer une

orientation adaptées à l’état des patients.

Parmi les menaces, le développement du secteur privé et l’existence dans la

proximité, des SAU hautement performants à l’hôpital militaire et cheikh zayed. Il

s’agit d’un environnement concurrentiel très exigent et le sera autant avec

l’avènement de l’AMO. Sur le plan des opportunités, cet environnement est très

riche en compétences et technologies médicales. Cette richesse n’est pas

exploitée à son maximum à cause d’un certain cloisonnement des structures

hospitalières constituants le micro environnement.

C’est aussi un environnement en pleine mutation qui oblige l’HIS de revoir son

fonctionnement pour s’adapter aux exigences imposées par l’évolution de la

médecine d’urgence dans notre pays.

2- Présentation des cas traceurs : L’effectif des cas traceurs, dont le cheminement a été suivi dans le cadre de cette

étude, est de 16 cas, l’age médian est de 42ans, le sexe masculin représente

29

62,5% et 37,5% des femmes. Le choix est fait en fonction de la présence ou non

des cas relevant des caractéristiques prédéfinies dans la stratégie de recherche.

La période d’observation a débuté du 12/05/2004 au 03 /06/2004.

2.1. Les motifs de recours : La liste des pathologies représentant notre échantillon n’est pas exhaustive, mais

représente les pathologies les plus fréquentes au niveau de la SAUV. A titre

d’exemple au cours de 2003, les intoxications représentent 30% de la pathologie

médicale et 7% de l’effectif total des admissions au niveau de la SAUV.

Tableau n°2 : motifs de recours des patients de la cohorte.

Les données relatives aux motifs de recours indiquent une représentation égale

des pathologies médicales et chirurgicales. Les cas sont pris au hasard sans

aucune prétention à l’avance, la taille de l’échantillon est de 16 patients

représentants cinq pathologies-traceurs. Au premier rang, on trouve 4/16 des

accidents de la voie publique soit 25%, de même pour les comas divers, suivis

des hématémèses les intoxications avec des taux respectifs de 18% et enfin la

pathologie cardio-respiratoire avec 12,5%. La taille de l’échantillon n’a été

précisée au début de l’étude, car il est fonction de plusieurs facteurs ayant limités

le nombre de la cohorte. Parmi eux, nous citons : i) le temps alloué à la recherche

qui nous estimons insuffisant. ii) une baisse de l’effectif total des admissions à la

SAUV durant le mois de Mai de 25%. iii) l’insuffisance du système d’information

disponible pour pouvoir déterminer les ratios de chaque pathologie traceur en

fonction de sa représentativité comparée pour au moins 2 années précédentes. iv)

le caractère aléatoire de l’urgence qui nécessite une présence 24h/24 de

l’enquêteur n’a pas été respecté par faute de moyens. Devant ces contraintes et

Motifs de recours Détresses cardio-respiratoires

Hématémèses Coma (neuro) Intoxications AVP

2 3 4 3 4

30

limites méthodologiques, seule la saturation en information a été considéré pour

arrêter la taille de l’échantillon, une fois obtenue.

2.2. La provenance des patients : Tableau n°3. Lieux d’origine des patients.

Provenance des patients.

Origine des patients

Rabat Salé Temara Kenitra Tanger Oujda Benslimane

Nombre 8 2 1 2 1 1 1

Les données de ce tableau montrent que 50% des patients sont d’origine de

Rabat, 19% référés par les hôpitaux limitrophes, et 31% relevant d’autres villes en

dehors de la région. Ces derniers ont été transférés à bord des ambulances non

médicalisées et ne répondant pas aux conditions de sécurité et de confort. Pour

plus de détail, nous présentons les differents éléments relatifs au transport extra

hospitalier des patients membre de la cohorte à l’étude.

2.3. Moyens de transport utilisés par la cohorte :

Tableau n°4 : Type de transport utilisé

TYPE Ambulance

santé pub

Sapeur

pompier Privée ONG

TAXI

Effectif 5 6 1 1 3

L’analyse des moyens de transport ayant assuré l’évacuation des patients vers les

SAU de l’HIS, montre que 68% des évacuations est assurées par les ambulances

appartenant au secteur public. Il s’agit essentiellement des sapeurs pompiers avec

37%, suivis des ambulances de la santé avec 31%. Ces données affirment

également l’insuffisance des moyens mis en œuvre dans le cadre de la prise en

31

charge préhospitaliere. Puisque les 19% des patients sont transportés par des

taxis ou voiture personnelle à la place des ambulances.

2.4. Accompagnement des patients lors du transfert. L’accompagnement ou l’assistance des patients en situation d’urgence constitue

une problématique majeure en matière de prise en charge en prehospitalier.

Tableau n°5.Accompagnement lors du transfert.

Personne accompagnante

Médecin Infirmier Sapeur-pompier

Sapeur+ famille

Famille

Patients 0 0 3 3 10

% 0 0 18,5 18,7 62,5

Les données recueillies concernant l’assistance des patients suivis en extra

hospitalier montre que 2/3 des patients soit 62,5% sont accompagnés par les

membres de la familles, 37% sont pris en charge par les sapeurs pompiers dont la

moitie la famille est présente. Alors qu’aucun cas n’a été accompagné par un

personnel de santé médecin ou infirmier, selon les données de l’étude. Ceci

montre encore une fois une lacune majeure du système de prise en charge des

urgences extrahospitalières.

L’exemple le plus frappant est celui d’un élément de la cohorte qui a été orienté

vers les SAU de l’HIS, transféré à bord d’une ambulance louée à 1500 dhs pour

une durée de 7 heures accompagné par son père sans aucun contact préalable.

Le résultat le père est obligé de relouer encore un véhicule avec 3500 dhs pour

amener le cadavre de son fils les larmes aux yeux, Ce cas illustre toute la

problématique de prise en charge des urgences, car en plus de la non assistance

à une personne en danger, il soulève les questions de la responsabilité, du

financement, de l’éthique et de la coordination de l’action urgente.

2.5- la référence des patients :

32

Tableau n°6 : système de référence des patients.

Pour plus de précision il est à signaler que les patients évacués par les sapeurs

pompiers sont considérés non référés puisqu’ils n’ont pas encore bénéficiés d’une

prise en charge médicale ayant motivé leur transfert. Les données récoltées

montrent que 8/16 soit 50 pour cent des patients observés ont été référés par un

médecin relevant des SAU où ils étaient accueillis, avant leur transfert vers les

SAU de l’HIS. 50% autres ont été amenés par les sapeurs pompiers, donc

transférés à partir de leur résidence, ou sur la voie publique soit respectivement

un pourcentage de 25% chacune. Ceci veut dire que 50% de la cohorte a

bénéficié d’une évaluation médicale de son état, donc arrivent au niveau des SAU

avec une observation médicale pouvant faciliter la tache du personnel de l’accueil.

Après cette présentation succincte de la population constituant la cohorte et les

conditions de transfert des patients, l’étape suivante s’intéresse à la phase

d’accueil au niveau des SAU de l’HIS.

2- RESULTATS RELATIFS AU SUIVI DU CHEMINEMENT. 1. Phase d’accueil : 1.1. La nature des prestataires. Le fonctionnement de l’unité d’accueil est assuré 24h/24 par un personnel infirmier

et des agents de service. La répartition du personnel dans le temps et l’espace

n’est pas équitable, du fait qu’on trouve deux infirmiers le matin et l’après midi et

un seul infirmier les nuits, les week end.

Référence

Type Référés Non référés

Effectif 8 8

33

Tableau n°7 : Nature des prestataires impliqués dans l’accueil. prestataires Infirmier Etudiant en

médecine Aide soignante

Non accueillis

Bénéficiaires 8 2 1 5

% 50 12 6 31

Selon l’étude 50% des patients observés ont été accueillis par le personnel

infirmier, 31% n’ont pas bénéficié de la prestation d’accueil par indisponibilité du

personnel, soit que le patient est directement acheminé vers la consultation ou

vers la SAUV sans aucune intervention de l’équipe d’accueil. Le reste des patients

soit 19% ont été accueillis et orientés par des étudiants ou des stagiaires du

croissant rouge qui sont sensés ne pas être des acteurs principaux d’une telle

prestation très complexe.

1.2. Orientation des patients à l’accueil Tableau n°8 : Orientation des patients suivis.

Orientation SAUV Cm Total

Effectif 5 11 16

% 31 69 100

Seulement un tiers des patients suivis dans cette étude soit 31% ont été orientés

directement vers la SAUV, contre 68% qui ont bénéficie d’une consultation

médicale avant leur transfert vers la salle des urgence vitales. Parmi ces derniers,

les patients non accueillis dont l’estimation de la gravité n’a pas été faite à

l’accueil. Probablement la compétence du personnel affecté à cette activité, et

l’absence des protocoles et procédures peuvent être aussi des facteurs ayant une

influence sur la qualité de l’accueil au niveau des SAU. Quant à l’orientation, elle

est basée sur la lettre de référence pour 50% de la cohorte, et dans les cas sur

l’interrogatoire de la famille.

34

D’une manière générale, la prestation de l’accueil se résume pour ceux qui ont

bénéficié par la signalisation au membre de la famille et ou l’ambulancier de la

voie à suivre, un seul patient parmi la cohorte a été accompagné par l’infirmier

jusqu'à sa prise en charge médicale. L’activité d’installation de brancardage est

assurée par la famille ou l’ambulancier, même les chariots sont cherchés par ces

derniers.

Concernant la prise en charge des familles qui sont souvent angoissées, aucune

prestation en leur faveur n’est observée au cours de cette étude. Du fait de

l’absence d’une salle d’accueil d’une part, s’ajoute l’absence d’attention en terme

d’informations concernant les formalités administratives, le personnel referant

(médecin, infirmier), Généralement, même au sein de l’hôpital la famille est

toujours sollicitée pour assurer des activités d’hygiène, de transport et les

formalités administratives. Ce qui accentue l’encombrement des SAU et entrave le

bon déroulement des activités, de plus l’hôpital n’est pas encore en mesure

d’assurer l’ensemble des besoins des patients urgents.

1. 3. Enregistrement des patients au niveau de l’accueil. L’enregistrement des patients n’est pas systématique au niveau de l’accueil,

puisque 2/3 des patients suivis n’ont pas fait l’objet d’enregistrement, même

lorsque le patient est accueilli. Sachant qu’un registre a été mis en place et un

système informatique a été conçu spécialement pour gérer l’activité à ce niveau.

Malheureusement, on observe une négligence du système d’information en tant

que ressource importante pour la prise de décision mais aussi pour l’information

des citoyens.

1.4. Délais entre la phase d’accueil et l’admission à la SAUV. Pour mieux illustrer les conséquences liées aux contraintes de la phase d’accueil,

nous avons pris en considération le délai écoulé entre l’orientation et l’admission

effective du patient à la SAUV.

35

Tableau n°9 : Répartition des délais entre l’accueil et l’admission à la SAUV

durée 2 mn 5 mn 10 mn 15 mn 25 mn 30 mn +1h

Nombre

patient

1 5 4 1 1 1 3

Les données de l’étude montrent que ce délai est très variable, allant de deux

minutes jusqu’à quelques heures. 1/16 patient a été admis à la SAUV en 2mn soit

6%, 31% en 5mn, 25% en 10mn et 37% en 15mn et plus. 37% ont accusé un délai

de moins de 5mn moins, alors que 63% ont vu des délais de 10mn et plus.

Ceci est expliqué du fait que plus de 2/3 des patients ayant nécessité une prise

encharge à la SAUV ont été orientés vers la consultation médicale, d’autres ont

des difficultés d’accès liées à l’indisponibilité des civières sur place et ou à

l’attente d’une consultation médicale. Surtout pour les patients non référés et dont

l’évaluation de la gravité n’a pas été faite à l’accueil.

Concernant la prise en charge des familles, qui sont souvent angoissées, aucune

prestation en leur faveur n’est observée au cours de cette étude.

Les données de l’enquête concernant l’enregistrement des patients, viennent

appuyer la qualité jugée insuffisante de l’orientation, puisque 62% des membres

de la cohorte ne sont pas enregistrés, même si 68% d’entre eux ont été accueillis

par un personnel au niveau des SAU, soit un effectif de patients suivis, non

inscrits au niveau de l’accueil de 10/16 cas.

2. La phase des soins urgents. 2.1. Éléments de la structure : Les éléments retenus pour qualifier la

structure des soins urgents sont :

2.1.1-Disponibilité des moyens à l’admission des patients. L’étude de la disponibilité des moyens a été introduite pour évaluer le processus

d’approvisionnement de la pharmacie de la SAUV, la préparation et l’entretien des

36

differents matériels et appareils nécessaires, disponibilité de poste prêt pour

assurer la réanimation et la sécurité des arrivants…

Tableau n°10 : postes disponibles à l’arrivée au niveau de la SAUV.

Postes Zéro Un Deux total

Patients 6 8 2 16

% 37,5 50 12,5 100

A travers les données de l’étude nous constatons que la disponibilité des postes à

l’admission des patients est très variable au niveau de la SAUV. Ainsi 50% des

patients suivis trouvent un poste disponible à leur admission, 37,5% ont été pris

en surcharge avec zéro poste, ce qui pourrait être un facteur aussi de non qualité

par encombrement et dépassement des ressources existantes. L’unité d’urgence

fonctionne d’une façon optimale lorsque son taux d’occupation est inférieur à 80%.

Seulement 12,5% des cas admis ont trouvés deux postes disponibles. Ces chiffres

expliquent, l’encombrement et la qualité de la prise en charge, puisque 1/3 des

cas suivis ont des difficultés d’accès aux soins même au sein de l’hôpital.

2.1.2. Disponibilité des médicaments et autres matériels : Pour étudier la disponibilité d’une manière objective, notre attention est portée sur

la manière dont les soins sont dispensés et la provenance des produits utilisés.

Dans la plupart des cas suivis pour ne pas dire dans la totalité, c’est au moment

de l’arrivée du patient et lors des prescriptions que le personnel s’approvisionne et

cherche le nécessaire au niveau de la pharmacie du service. Ce comportement

est répétitif pour presque tous les patients admis. A cela s’ajoute l’absence d’une

pharmacie propre à la SAUV permettant une indépendance surtout pour les

médicaments d’urgences et le matériel d’assistance et de réanimation.

Le jugement a été porté sur la disponibilité immédiate sur place en fonction des

besoins de chaque patient suivi. Certes, les moyens essentiels existent au niveau

du service, mais sont inaccessibles temporairement. Ce qui augmente d’avantage

37

les délais d’attente des soins urgents avec comme conséquences une perte de

temps pour le patient et démoralisation des professionnels.

Le résultat de l’observation concernant la disponibilité des moyens nécessaires

montre une certaine indisponibilité des médicaments en premier avec une

fréquence de 85% chez la totalité des cas observés. Soit chez 14/16 patients les

médicaments d’urgence ne sont pas à la portée des prestataires.

Les autres moyens matériels tels que les chariots de transfert, les kits de prise en

charge par geste, le monitorage, les draps…. accusent une insuffisance flagrante.

L’exemple d’un AVP pris en charge rapidement, mais l’indisponibilité d’un drap a

retardé la réalisation du bilan radiologique pendant une heure.

Ce problème de la non disponibilité des moyens est lié au processus de gestion

de cette salle qui ne prévoit pas des procédures de contrôle et

d’approvisionnement et surtout la responsabilisation, d’autre part la dotation et

l’équipement de cette salle doivent être basées sur le consensus entre des

differents utilisateurs.

En outre, l’absence d’un médecin coordonnateur responsable 24h/24 sur le

déroulement de la prise en charge et la régulation des ressources de l’urgence

accentue cette situation.

2.2. Processus de soins urgents. 2.2.1. Accueil au niveau de la SAUV. Tableau n°12 : Compétences engagées au niveau de la SAUV. Compétences Interne

+inf Interne+inf+ Résident

Inf+A/S Aide Soignante

Total

patients 9 1 3 3 16

% 57 6 19 19 100

Les données de ce tableau mettent en évidence les compétences intervenues lors

de la mise en condition et la dispensation des soins urgents. Nous constatons que

38

l’interne de garde est présent sur place où accompagne le patient pour plus de la

moitie des cas soit 58%, l’infirmier (ère) est présent sur place pour 81% des cas,

alors que 19% des cas ont été accueillis par l’aide soignante, qui appelle le

médecin et remplace l’infirmière non disponible pour une cause quelconque : la

plus probable est l’accompagnement des patients totalement dépendants pour les

bilans, et éventuellement pause café…. Ceci explique également la faiblesse liée

au système de gestion des ressources qui ne prévoit pas les remplacements et

surtout le renforcement au niveau des postes dits chauds en cas d’afflux massif ou

d’absence d’un personnel.

2.2.2. Les moyens de sécurité au niveau de la SAUV. L’équipement de la SAUV semble insuffisant par rapport au volume d’activité et

les besoins des patients. Comme il a été constaté lors de l’évaluation des

ressources des SAU qu’il existe un écart important entre ce qui existe et les

normes optimales de fonctionnement et d’organisation d’un SAU.

Tableau n°13 : le niveau de sécurité et la traçabilité au niveau de la SAUV.

Le volet sécurité au niveau des SAU est insatisfaisant comme le montre les

chiffres relatifs à l’étude avec 1/16 patients qui a été correctement monitoré, les

autres soit la salle est encombrée soit le matériel en place ne couvre pas les

besoins des patients par manque de maintenance et une mauvaise utilisation. Le

problème de sécurité et en partie lié à la qualité des moyens qui n’offrent pas un

confort et une sécurité contre les chutes et traumatismes, également un seul

patient parmi les 16 observés a été installé confortablement. Quant à l’asepsie et

l’hygiène, sont les derniers soucis de l’équipe exerçant au niveau de la SAUV.

Moyens de sécurité

Monitorage adéquat

Sécurité assurée

Hygiene asepsie Enregistrement

des actes

Patients 1/16 1/16 0/16 1/16

39

Pour illustrer ce jugement grave et véridique, nous avons observé l’absence de

procédure de désinfection et décontamination du matériel utilisé. Le lavage des

mains n’est pas systématique et la salle n’est pas équipée, la préparation des

médicaments se fait sur le bureau, le chariot du malade n’importe où.

Enfin, l’enregistrement des actes n’est aussi systématique de la part des

prestataires, seul un patient dont la feuille de surveillance a été correctement mise

à jour par un interne.

2.2.3. Exécution des bilans. Tableau n°14 : délais d’exécution des bilans à la SAUV

Délais examen

MOYEN Médian Min Max

Radiologie 2H40mn 1h52mn 30mn 8h15mn

TDM 4H25mn 5h30 mn 35mn 9H15mn

Fibroscopie 6h35mn 6h30 mn 3h45mn 9h30mn

ECG 15mn

Laboratoire 4h42mn 5h 1h30mn 9h30mn

Toxicologie 6h30mn 9h30mn

Les résultats de l’étude à propos de la réalisation des bilans montrent des écarts

énormes entre les differents examens. Ainsi 50% des patients observés ont

obtenu les bilans radiologiques dans un délai de 1h52mn, ce résultat est très

satisfaisant par rapport aux autres bilans ayant observé des délais médians

parfois triples et plus. Le délai moyen pour le bilan radiologique des patients suivis

est de 2h40mn, alors que le délai maximum a atteint 8h15mn, vient en second

rang le scanner et le laboratoire avec des délais moyens presque double voire

même triple pour la fibroscopie. Alors que le délais maximum peut atteindre

plusieurs heures allant de huit heures et plus.

2.2.4. Délais d’attente des avis spécialisés.

40

Tableau n°15 : délais d’attente des avis spécialisés

variable Moyenne Médiane Mini Maxi

Délais

d’attente

3h46mn 1h00 5mn 20h

Les chiffres de ce tableau montre une incohérence dans l’intervention des

spécialistes au niveau des SAU, avec les exigences de la médecine d’urgence en

terme de délais. Car, 50% des patients ont observé une attente d’une heure, avec

des délais extrêmes allant de 5mn jusqu’à 20heures dans un seul cas. Le délai

moyen d’attente pour l’ensemble des patients suivis est de 3h46mn. Ce qui illustre

encore une fois l’insuffisance d’implication des intervenants, et la fragilité des

mécanismes mis en place pour coordonner l’action urgente.

2.2.5 : la décision médicale. Tableau n°16 : Délais de décision médicale

variables Moyen Médian Minimal Maximal

Durées

8h52mn

9h

1h30

65h

A la lumière de ce tableau, 50% des patients ont observé un délai inférieur à

9 heures, alors que le délai moyen entre l’entrée à la SAUV et la décision

d’orientation est de 8h52. En regard des recommandations de la littérature, ce

délai est quatre fois supérieur, ce qui pourrait expliquer l’indisponibilité des postes

pour 31% des patients observés. La répartition des délais d’attente par spécialité

pour l’ensemble des cas, classe la réanimation médicale en tête avec un cumule

de 60% du temps total d’attente d’avis spécialisés, ensuite vient la traumatologie,

chirurgie viscérale, thoracique, cardiologie, neurochirurgie, réanimation des

41

urgences chirurgicales, avec des taux respectifs de 18%, 6,6%, 5,7, 5,5%, 3,3%,

0,4%.

Les taux les plus faibles sont enregistrés par les spécialités chirurgicales, en

l’occurrence la RUCH. Des variations très sensibles ont été observées notamment

entre les services de réanimation allant de 0,4% à 60%. Particulièrement pour ces

derniers, ces taux doivent être les plus bas, voire même nuls, vu le poids de la

composante temps en matière des urgences.

Après connaissance des délais encourus en attente des spécialistes, nous

présentons l’orientation des patients à la fin de leurs passages à la SAUV.

2.3. La phase d’orientation des patients 2.3.1. L’orientation des patients suivis.

Tableau n°17 : Répartition des patients selon l’orientation

Sortie DCD SCAM RUCH R M OBS T/I T/EX

Nombre 3 2 2 2 3 3 1

% 19 12 12 12 19 19 6

Les chiffres de ce tableau montrent une faible participation des services de

réanimation médicale et chirurgicale avec des taux respectifs de 12,5 %. Viennent

au même rang, les patients dits sortants contre avis médical, et qui sont

réellement donnés à la famille. Les 66% restant, sont repartis comme suit : les

décès, les transferts intra SAU et interne à l’hôpital représentent respectivement

20%, alors que les transfert externe ne représentent que 6%.

2.3.2. La durée de passage au niveau des SAU de l’HIS. Tableau n°18 : durée de passage au niveau des SAU.

variables Moyenne Médiane Mini Maxi

durées 17 heures 10 heures 3 heures 67 heures

42

La durée de passage au niveau des SAU, selon les données de l’enquête, la

médiane est de moins de 10H30 mn chez 50% des patients suivis dans le cadre

de l’étude. Avec des écarts extrêmes entre la durée minimale et maximale, le délai

maximal est quatre fois supérieur à la durée moyenne. Cependant, nous avons

remarqué que la durée de passage est proportionnelle au délai d’attente des avis

spécialisés et de réalisation des bilans. Plus ce dernier est court plus la durée sera

moins longue. Ceci vient souligner l’importance du facteur temps, les

compétences engagées et la coordination dans le cadre de la prise en charge des

urgences vitales. Après cette approche globale de la durée de passage, nous

présentons les données par spécialités médicales et chirurgicales.

Tableau n°19 : Répartition de la durée de passage selon les pathologies

traceurs.

A la lumière de ce tableau, les pathologies médicales ont observé des délais allant

de 3h45mn jusqu’à 35h 39mn avec une moyenne générale de 14h75mn. Sachant

que la durée la plus basse est liée au décès du patient. Du cotés chirurgical la

Urgences Médicales

Pathologies Coma (2) Intoxication (3) Dyspnée (1)

OAP (1)

Durée total. 17h55 107h 10h45

Moyenne 8h57 35h39 10h45

3h45

Urgences chirurgicales

pathologies AVP Hématémèse

52h45 50h25

moyenne 13h11 16h48

Urgences médico-chirurgicales associées

pathologies Diabète + Arthrite AVC

durée 67h 10H30MN

43

durée moyenne globale pour tous les cas est légèrement inférieure à celle des cas

médicaux avec un écart de 27mn. Les durées de séjours observées sont

beaucoup plus liées aux retards causés par les délais liés à la réalisation des

bilans dont la moyenne est supérieure à 3heures, et ou à la réponse des

spécialistes. Sans oublier les délais imputable au déroulement de la phase de

soins urgents tel que l’insuffisance des moyens, absence de procédures et de

protocole, transfert vers l’hôpital des spécialités des patients pour TDM7.

Quant aux pathologies médico-chirurgicales associées, les durées de passage

sont identiques au délai médian et maximal de l’ensemble des patients suivis. Ces

délais allant de 10h30mn jusqu’à presque trois jours (67h), expliquant les

difficultés de coordination, l’implication insuffisante des services d’aval en terme

d’avis et de prise en charge dès la stabilisation de l’état des patients.

2.3.3. Le dossier du patient. Vu l’absence d’un dossier standard pour l’ensemble des passages aux SAU, les

éléments contenus dans les dossiers des patients sont variables d’un patient à

l’autre.

Tableau n°20 : La gestion du dossier des patients

Les chiffres de ce tableau affirment que 100% des cas suivis possèdent un

dossier médical, mais seulement 25% contiennent tous les avis spécialisés

demandés. Quant au rapport qualité contenant/ contenu et l’archivage après

transfert des patients suivis, ils sont insatisfaisants du fait que la plupart des 7 Le scan ner de l ’H IS é ta i t en panne dep u is l e 2è me jou rs de l ’ o bse rva t i on des cas .

Critères Existe tous les avis

Bien tenu Archivé

Effectif 16 4 0 0

% 100% 25% 0% 0%

44

dossiers se transforment en fin de séjours en feuilles volantes. Quant à la mise à

jour des documents en fin de séjour des patients, seulement 25% des passages

observés ont fait l’objet d’un enregistrement correct et lisible. Dans la majorité des

cas restants, nous avons constaté une négligence du système d’information,

certains cas sont enregistrés à l’entrée, sans compléter les informations à la sortie

et certains ne sont pas enregistrés. Les dossiers ne sont pas dupliqués au niveau

du service avant les transferts, donc accompagnent les patients même en cas de

sorties. Seuls certains dossiers appartenant aux patients décédés, sont déposés

au niveau de la salle de cours, par absence de local à cet effet.

2.3.4. Relation avec les familles : L’observation des relations entre les soignants et les proches des patients, nous a

permis de commenter les aspects suivants : i) l’information de la famille est faite

en plein public pour la majorité des cas par absence d’un local pour cet effet d’une

part, et de l’autre le principe de confidentialité est souvent négligé. Les

comportements des professionnels en vers la famille, sont caractérisés par une

certaine indifférence, voir même une agressivité verbale. Nous avons constaté

également l’absence d’un personnel référent pour assurer cette délicate fonction,

la famille se trouve devant une multitude d’intervenants. ii) Quant à la participation

de la famille à la décision, est peu fréquente et ne concerne que les cas ou la

famille est sollicitée pour l’achat d’un produit quelconque ou le paiement d’un

bilan, et ou lorsque la décision de donner le patient à la famille est prise.

Après cette présentation des résultats relatifs à la prise en charge des urgences

vitales, nous exposons les propos des differents professionnels (infirmiers et

médecins) ayant un lien quotidien et étroit avec le déroulement effectif de la prise

en charge soit au niveau des SAU et où en aval.

45

3- Résultats des entretiens :

3.1. Présentation des interviewés :

Tableau n°21 : catégorie des personnels interviewés

Médecins infirmiers

Professeur agrégé chef de service.

2

Ifirmier IDE

4

Professeur agrégé

2

INF Anesthesiste

4

Professeur assistant 2

Résident en réanimation& Anesthésie

5

Interne 5

DNS 4

Urgentiste en formation. 4

Infirmier d’encadrement.

4

effectifs / catégories 24 12

Total 24 +12=36.

Le nombre des personnels interviewé a été déterminé de manière arbitraire, le

choix de la personne est déterminé par le besoin en information et où l’implication

directe dans le processus de prise en charge des urgences vitales. L’échantillon

est constitué de 2/3 des médecins et 1/3 des infirmiers.

3.2. Qualité de la prise en charge des urgences au niveau des SAU de HIS.

46

Tableau n°22 : la qualité de la prise en charge au niveau des SAU.

Selon les interviewés la qualité de la prise en charge des situations d’urgences au

niveau des SAU de l’HIS semble insatisfaisante pour les 2/3 soit 72% de

l’échantillon, moyenne pour le tiers restant. Plusieurs arguments ont été avancés

dont nous présentons les plus pertinents aux yeux de ce travail.

Les principaux motifs évoqués sont les suivants :

-Qualité des soins insatisfaisante : problème de continuité et de surveillance,

après une mise en condition initiale les patients sont abandonnés, les condition de

travail sont défavorables (encombrement, locaux,…)

-Retard de prise en charge lié à la non disponibilité des moyens sur place :

médicaments, chariots, spécialistes,….

-Absence de protocoles et des procédures,

- Gestion insuffisante des ressources existantes : inadéquation de l’activité au plan

des effectifs, absence d’encadrement, gaspillage des médicaments et sous

utilisation des moyens stockés dans les réserves.

-Structure inadaptée : absence de circuits différenciés et de salles d’attente pour

les patients et les accompagnants, locaux exigus …

- Personnel insuffisant : une seule infirmière pour 2 à 5 patients voir même plus en

cas d’afflux massif,

Qualité de Prise En Charge Nombre de réponse

% des réponses

Bonne 0 0% Moyenne 10 38%

insatisfaisante 26 72%

Total 36 100%

47

- Les SAU ne disposent pas d’une ambulance médicalisée pour assurer le

transfert externe, et les moyens de surveillance pour le transfert interne (scope,

dynamap,…)

- Absence d’une formation pour le personnel des urgences (médecins et infirmiers,

brancardiers….)

3.3. La qualité de la prise en charge des urgences à l’HIS ? Tableau n° : La qualité de la prise en charge des urgences dans l’hôpital.

q

Le résultat de l’entretien concernant l’implication des services de l’aval dans la

prise en charge des urgences, montre des taux variables selon des interviewés,

allant de 10% comme bonne, 33% moyenne et plus de 50% considère la prise

charge de l’aval insatisfaisante.

3.4...Les dysfonctionnements Les Commentaire apportés parles interviewés concernant les principaux

dysfonctionnements sont les suivants :

-Implication des services hospitaliers et médico-technique insuffisante, par

absence de coordination entre les services d’aval et les SAU : absence de

réunion, la priorité aux cas urgents reste à améliorer, elle n’est pas effective,

-Le plateau technique dédié à la prise en charge des urgences est moins

développé : 50% des appareils de radiologie des urgences sont obsolètes (1975

date de mise en service),

Qualité de PEC à l’HIS Nombre de réponses

% des réponses

Bonne 4 11,1%

Moyenne 12 33,3%

insatisfaisante 20 55,5%

Total 36 100%

48

-Insuffisance des effectifs du personnel, également au niveau des services

hospitaliers, limite leur capacité d’accueil,

-absence d’une politique d’accueil et de traitement des urgences au sein de

l’établissement, définissant, les délais, les compétences, les moyens et plateau

technique à mettre au service des patients se présentant en urgences.

-Formation de l’ensemble des personnels de l’hôpital à la prise en charge des

urgences,

3.5. Les recommandations préconisées par les interviewés. Les recommandations des interviewées ont été scindées en deux types celles

relatives à la structure et autres liées au processus.

Les recommandations liées à la structure :

-Développer la prise en charge en extra et inter hospitalier (SAMU, SMUR),

-Adapter la structure aux besoins des clients internes et externes (circuits,

espaces, disposition, annexes,…) et réglementer l’utilisation des SAU

(organisation, fonctionnement).

-Développer le plateau technique (radiologie, bloc opératoire, réanimation) et

doter les SAU de moyens humains motivés, jeunes et formés, et équipements

nécessaires pour assurer la permanence des soins (disponibilité et accessibilité

24h/24). la médicalisation de l’accueil (séniorisation), l’amélioration des

compétences des intervenants en matière de soins urgents, et la gestion de

l’épisode de l’urgence individuelle et collective par une formation continue et

formation action en urgentologie.

Les recommandations liées au processus :

Elles visent essentiellement la coordination, la responsabilisation des acteurs

impliqués dans la prise en charge des urgences. L’accent a été mis également sur

la motivation et la rémunération des gardes, l’élaboration et validation des

protocoles et procédures avec implication des intervenants. Pour certains, mettre

49

en place des contrats objectifs et moyens pour obtenir l’adhésion du plateau

technique et améliorer la réponse de l’aval.

En dernier, la majorité des interviewés plaident pour une implication effective de la

direction de l’HIS et du chis dans le cadre du Projet d’établissement hospitalier, la

Commission médicale d’établissement, le comité des urgences et le plan

d’urgence. Ces organes peuvent œuvrer pour l’amélioration de la prise en charge

des urgences en apportant un soutien permanent aux SAU en terme de moyens et

d’observance de l’application stricte des engagements des differents intervenants.

III- ANALYSE DES RESULTATS 1. Synthèse : Après la présentation des résultats concernant l’information recueillie à travers les

trois outils utilisés dans ce travail. Nous présentons une analyse des résultats

obtenus, en confrontation avec le modèle conceptuel, en tenant compte des

objectifs assignés à ce travail. L’accent est mis sur la prise encharge au niveau

des SAU, des commentaires feront allusion à la prise en charge en amont et en

aval.

Pour l’engagement de l’administration, les critères retenus sont cités en annexes

n°1(de 1 à 9), sur un total de 9 critères la réponse positive est de 1/9. Les

documents consultés dans cette optique sont le règlement intérieur de l’hôpital, le

projet d’établissement 1999-2003 qui fait seulement allusion à la restructuration

des urgences avec absence de projet de service. Aucun document interne de

l’hôpital ne précise les missions et le fonctionnement des SAU, les délais d’attente

et de mise en observation, les modalités d’appel et les délais de réponse des

spécialistes, les modalités de réalisation des examens en urgences et enfin les

modalités et les moyens de réalisation des transferts intra et inter établissements.

Sans oublier la qualité des compétences engagées dans la prise en charge en

terme de séniorisation de la permanence des soins, car sur le terrain la prise en

charge est assurée par des internes et les résidents sans aucun encadrement.

Les effectifs du personnel infirmier et de soutien, ne permettent pas d’assurer des

50

soins continus, globaux. Les locaux des SAU sont inadéquats : Absence de

circuits différenciés et de salles d’attente pour les patients et les accompagnants,

locaux exigus, de plus ne répondent pas au principe de flexibilité, du respect de

l’intimité des patients et de sécurité.

Concernant les résultats de la grille destinée à ausculter le niveau d’équipement,

les compétences et l’organisation des SAU (critères 10 à 29). Le premier constat

est que les SAU de l’HIS sont à 80% hors normes optimales de fonctionnement

d’un service des urgences hospitalières. Ce chiffre montre que, malgré les

améliorations apportées les dernières années aux SAU de l’HIS, elles restent

modérées par rapport aux conditions optimales pour le fonctionnement d’un SAU.

Parmi les dysfonctionnements majeurs constatés, citons par exemple, l’absence

de procédures (délais de réponse, délais de passages, compétences, contrat

relais), les équipements inadaptés, absence de certains matériels indispensables.

L’équipement a été modifié plusieurs fois, car celui-ci se détériore rapidement, vu

la mauvaise maintenance et l’utilisation incorrecte par plusieurs intervenants. La

salle ne dispose pas d’un matériel de réserve sous la main en cas de panne de

l’existant ou lors d’afflux massif ou pour le transfert des patients. L’exemple d’une

seule boite d’intubation pour la salle et le transfert des patients.

L’analyse du processus d’accueil démontre une certaine négligence ou sous

estimation de cette activité par l’affectation des étudiants en médecine et les

stagiaires du croissant rouge, la SAUV ne dispose pas d’un médecin responsable

de sa gestion 24 heures /24, l’effectif du personnel infirmier est très réduit8.

La phase d’accueil : L’analyse de la phase d’accueil au niveau des SAU de l’HIS, nous permet de tirer

les conclusions suivantes :

Des lacunes liées à l’organisation et le fonctionnement ont été relevées à savoir :

l’unité ne dispose pas de moyens pour assurer sa mission tel que les chariots, les 8 L e d é p a r t d u p e r s o n n e l i n f i r m i e r e s t e n a u g m e n t a t i o n p a r r a p p o r t à s o n r e m p l a c e m e n t , r e t r a i t e , i m m i g r a t i o n !

M o t i v a t i o n ? I m a g i n e z . U n i n f i r m i e r , p a r g a r d e s u r t o u t l a p é r i o d e d e s c o n g é s e t a b s e n c e s , p o u r p l u s d e 5 p a t i e n t s à l a

S A U V e t p o u r p l u s d e 2 5 e n o b s e r v a t i o n .

51

brancardiers, les protocoles et les procédures, les ressources humaines affectées

à ce niveau ne sont pas formés aux activités de triage et d’orientation. La

répartition du personnel dans le temps et l’espace ne tient pas compte des

fluctuations de l’activité. Ce propos est illustré par les cas suivis dans le cadre de

cette étude, dont 68% ont été orientés vers la consultation alors qu’ils relevaient

de la SAUV. Ce qui a entraîné des retards de prise en charge de 5mn chez 31%

des cas et de 10mn chez 25%, ce retard est dû également au comportement du

personnel chargé de l’accueil, qui reste souvent enfermé dans sa tour d’ivoire.

L’étude a démontré que l’accueil se résume à une simple indication à la famille et

où ambulancier de l’endroit ou s’adresser. Seul 1/16 cas a été accompagné

jusqu'à la prise en charge médicale. Le personnel ne participe pas d’une manière

effective à la prise en charge des urgences. Le brancardage a été assuré par la

famille et les ambulanciers chez tous les cas de l’étude. L’enregistrement des

passages n’est pas systématique. Le volet informationnel est négligé à tel point

que 68% des patients ayant été accueillis (10/16) ne sont pas enregistrés.

Concernant le processus d’accueil 50% sont accueillis par les infirmiers, 19% par

étudiants et stagiaires et 31% n’ont pas bénéficié de cette activité. L’évaluation de

la gravité est basée essentiellement sur les lettres de référence et ou

l’interrogatoire des accompagnants. La prise en charge de la famille pour

information n’a été observée chez aucun cas. D’une manière générale, le

fonctionnement actuel de cette unité doit être revu afin de l’adapter aux exigences

de la médecine d’urgence et des spécificités locales. Sachant qu’actuellement à

travers le monde, cette activité est assurée par un personnel infirmier formé à

l’urgence et aux techniques de communications. Au Canada, l’accueil par un

personnel infirmier est considéré comme un critère de qualité.

La phase des soins urgents :

Avant d’entamer le processus de soins, il est à signaler que la disponibilité des

moyens au niveau de la SAUV, constitue un problème majeur de

dysfonctionnement. Comme le montre le résultat de l’étude, 37% des cas suivis

52

ont trouvé zéro postes au niveau la SAUV, 50% ont trouvé un seul. Ses chiffres

montrent qu’un tiers des cas sont pris en charge en sur plus, ce qui diminue

l’accessibilité aux moyens de surveillance et de traitement. Les médicaments vient

en tête avec un taux de 85% d’indisponibilité sur place, car souvent les

médicaments existent au niveau de la pharmacie du service et non pas à la portée

des professionnels, ce qui est responsable des délais d’attentes élevés avec

toutes les conséquences que peut avoir sur l’état des patients. Certains moyens

essentiels pour une prise en charge adéquate sont inexistants : les draps, les

chariots, les électrodes, les gants et sonde. Le problème c’est que les

gestionnaires locaux n’ont pas prévu des modalités d’approvisionnement de la

pharmacie ni la personne responsable. Nous avons constaté l’absence de

consensus entre les intervenants concernant l’arsenal en matériel dont doit

disposer la SAUV en fonction des differents gestes spécialisés.

Déjà l’effectif du personnel affecté à ce niveau se trouve débordé par la charge de

travail et comme il n’existe pas de médecin responsable de la gestion de cette

salle, les patients y séjournent pour longtemps.

Concernant les compétences engagées au niveau des SAU, il faut signaler que,

sur le plan médical seul les internes assurent effectivement la garde à ce niveau.

Le principe de la séniorisation de la prise en charge fait défaut. Comme il a été

décrit plus haut, l’accueil est laissé aux débutants et la décision aux apprentis,

sans encadrement ni évaluation par les pairs. Comme si la prise en charge des

urgences est une question simple qui ne demande ni formation ni compétences.

Contrairement a ce qui se fait partout dans le monde, les urgences sont confiées à

un personnel formé et compétent pour ne pas dire spécialiste en urgentologie. Les

personnels engagés sont incapables de faire face à cette demande de soins

complexe et contraignante qui exige une rapidité d’action et surtout la maîtrise des

aspects techniques de soins.

Concernant la sécurité des patients, et selon les résultats de cette étude, la SAUV

ne dispose pas de moyens performants pour assurer sa mission. L’évaluation des

ressources des SAU de l’HIS a démontré un écart important entre ce qui existe

53

sur place et les normes de fonctionnement optimal d’un SAU. Le volet sécurité qui

est insatisfaisant illustre cette situation. Seulement 1/16 des cas suivis a été

correctement monitoré, pour les autres, soit la salle est encombrée ou le matériel

est défaillant, et dans la plupart du temps, le suivi de l’évolution des patients est

faible voire même absent. La constatation est que le personnel s’acharne sur le

patient au début de la prise en charge et une fois la mise en condition est faite les

patients sont abandonnés entre les mains de la seule infirmière et les stagiaires

pour les bilans et la surveillance, comme si la responsabilité médicale se résume à

un diagnostic, la prescription des médicaments et des bilans. En plus le médecin

de garde aux urgences et le gestionnaire du risque sanitaire ne sont aucunement

"redevable" de leurs actes devant la communauté médicale. Ils ne sont soumis à

aucune évaluation.

Il est vrai que les deux internes de garde sont responsables, en même temps, des

consultations, le suivi des patients en observation et de la prise en charge des

urgences vitales et leur suivi. Devant cette mission impossible9, vu leurs

compétences limitées et l’absence d’un médecin coordonnateur des urgences, de

protocoles et procédures, la prise en charge des urgences vitales se déroule dans

un environnement affolé, sans respect des normes de sécurité pour le patient et

parfois même pour les soignants.

Les règles d’hygiène sont absentes, les lavages des mains ne sont pas

systématiques, insuffisances des procédures de désinfection et de

décontamination du matériel. A cela s’ajoute l’implication des stagiaires du CR

dans la dispensation des soins urgents, sachant que ses derniers ignorent les

principes de base d’asepsie et d’antisepsie et ne sont pas formés ou initiés sur le

terrain.

Ce problème de formation intéresse également le personnel médical et infirmier,

surtout ces derniers dont le cursus de formation de base n’a pas intégré les soins

urgents et aucune initiative de formation continue n’est envisagée actuellement.

9 En rega rd du tab leau de ga rde d es médec ins , un iquemen t au x UPC, l ’ e f f ec t i f a f f i ch é pa r t ranche ho ra i re es t d e 19 méde c ins , rep r ésen tan t d i x s péc ia l i t és méd ico -ch i ru rg i ca les .

54

Pour le personnel médical une formation continue ‘s’impose, du fait que le

médecin des urgence doit maîtriser un effectif de deux cent diagnostics et actes

d’urgence.

Devant cette situation où les moyens engagés, présentent des insuffisances sur le

plan qualitatif et quantitatif10, ou les mécanismes de coordination de l’action

urgente sont fragiles, le déroulement de la phase de soins urgents n’obéit pas aux

principes de la médecine d’urgence. Ces principes sont essentiellement, le

respect des délais, la compétence, qui est l’élément de réussite devant une

urgence vitale, le matériel performant et pertinent et enfin la coordination qui

garantie la qualité, la rapidité, l’efficacité et la responsabilisation de l’ensemble.

Dans le même ordre d’idée, la réalisation des bilans radiologiques et sanguins a

manifestement dégagé ces insuffisances chez l’ensemble des cas suivis, 50 %

des cas ont observés un délai moyen d’attentes des bilans allant de moins de 2

heures. Les meilleurs délais sont réalisés par la TDM11et la radiologie.

Ces délais exorbitants, qui sont en contradiction avec la notion d’urgence,

expliquent d’abord le poids de la coordination qui est insuffisante voire même

inexistante. Ils explicitent, d’autre part, le degré d’engagement du plateau

technique dans la prise en charge des urgences.

La décision médicale est également influencée, la conséquence est que le patient

ne bénéficié pas à temps d’une orientation pertinente. Le cas de la fibroscopie

chez les patients observés, qui connaît des délais importants allant de 6 heures

35 mn à 9 heures 30 mn. Ceci est lié du fait que les fibroscopies en urgence sont

faites rarement le matin en tout cas dans le cadre de cette étude. Ce qui explique

la priorité encore accordée aux urgences à l’intérieur de l’hôpital.

Ces retards de réalisation des bilans sont aussi liés au processus du

cheminement et de récupération des résultats des bilans, qui lui aussi n’est pas

clair. D’autre part, surtout pour les bilans sanguins, les laboratoires n’accordent

10 Le ma nque du pe rs onne l es t f l ag r an t en pe rsonn e l i n f i rm ie r , t e chn ic i en , ges t i onn a i re e t d e so u t i en . Du co té méd i ca l , i l s ’ a g i t d ’un p ro b lè me de ges t i on . 11 Un seu l e xa men a é té f a i t à l ’H IS , l es au t res on t é té réa l i sé s à l ’ hôp i ta l des spéc ia l i t é s , ce qu i a p ro lon gé l es dé la i s mo yen e t méd ian ch ez l es pa t i en ts su i v i s .

55

aucune priorité aux urgences le matin. Les bilans sont faits au même titre que les

bilans programmés. Ce phénomène soulève un problème de responsabilité et de

suivi, ce qui souligne encore une fois la nécessité d’un médecin coordonnateur

des urgences, doté d’un pouvoir de décision quant à la régulation des ressources

de l’urgence et la gestion de l’interface avec les intervenants.

Quant à la réponse des spécialistes pour avis spécialisés, connaît, elle aussi, des

hauts et des bas. Les résultats obtenus en terme des délais d’attente d’avis

spécialisés dégagent un symptôme très grave, celui de l’indifférence totale vis-à-

vis des demandes provenant des urgences. Exception faite pour certains services

à titre d’exemple la RUCH qui a enregistré les délais les plus bas, par rapport à

l’ensemble des services sollicités dans le cadre de ce travail. 50% des patients

ont observés un délai médian d’une heure. L’interprétation des chiffres par rapport

aux exigences de la médecine d’urgence montre que les délais enregistrés

témoignent l’insuffisance de l’implication des intervenants et de la fragilité des

mécanismes mis en place pour coordonner l’action urgente au niveau des SAU de

l’HIS. Le paradoxe est que le service de réanimation médicale qui est sensé

enregistrer les délais les plus bas, se trouve en tête avec un cumule de 60% de la

somme globale des délais d’attente d’avis spécialisés, selon l’étude.

Les données relatives à la décision médicale, montre que 50% des cas suivis ont

observés des délais inférieurs à 8heures 52mn. Ces délais semblent être la cause

principale de l’encombrement et de la non disponibilité des postes12 et/ ou des

moyens. L’orientation des patients après passage à la SAUV, en tant que résultat

du processus de prise en charge vient confirmer l’insuffisance de l’implication de

l’hôpital dans la PEC des urgences, puisque seulement, 50% des cas suivis ont

bénéficiés d’une orientation adaptée à leur situation.

Cette orientation est souvent tardive, car elle dépend de la rapidité d’exécution

des bilans, de la réponse des spécialistes et la disponibilité des lits en aval.

Sachant que les services de réanimation et de radiologie des urgences sont

12 31% des cas su iv is sont admis à la SAUV, a lors qu ’aucun pos te n ’es t d isponib le .

56

équipés à 50% de leur capacité. De plus, les moyens humains, facteur de réussite

de toute intervention en urgence, font défaut aussi au niveau des réanimations.

En dernier, nous tenons à signaler que le système d’information mis en place ne

répond pas aux besoins informationnels exigés par une telle discipline. En plus le

système actuel n’est pas exploité et diffusé, les registres ne sont pas tenus à jour,

le relevé des statistiques journalières et mensuelles n’est pas systématique,

surtout au niveau des UPC. Par contre, au niveau des UPM, nous assistons à un

changement dont les résultats sont apparents en matière d’observation et de suivi

des patients, le système de traçabilité est en cours de mise en œuvre.

2. Discussion Dans cette discussion, nous essayons de faire une liaison entre les résultats

obtenus en regard des objectifs assignés, de la tendance actuel en matière des

soins urgents et en fin un mot sur la validité des résultats et sur le degré de

généralisation.

Par rapport aux objectifs qui visent l’identification des facteurs internes aux SAU

de l’HIS ayant une influence sur la prise en charge des urgences vitales, les

jugements portés sont basés sur des réalités vécues par des patients pendant des

heures et des heures en attente d’un avenir incertain, entre les mains d’un

personnel dévoué mais qui manque de tout. Le cas des ressources humaines

chargées de cette mission impossible, qui, ni les effectifs ni les compétences ne

leurs permettent de faire face à ces situations qui se présentent. A cela s’ajoute

l’absence de motivation et la pénibilité de l’activité.

L’analyse séparée des composantes du processus de PEC, comme préconisée

par le cadre d’analyse adopté, nous a permis de mieux cibler les éléments

influençant le déroulement de la PEC en regard des recommandations des

sociétés savantes et du référentiel d’évaluation de l’activité des SAU.

La concrétisation de cette expérience sur le terrain à poser d’énormes difficultés

souvent liées au système d’information disponible à differents niveaux. Cet

handicap a été surmonté en introduisant un troisième outil « grille d’entretien

57

dirigé ». Ceci pour s’approcher plus de la réalité cachée derrière ce phénomène,

en permettant d’ouvrir un espace de communication avec les professionnels pour

écouter leur point de vue concernant ce qui se passe en bas de ce gigantesque

immeuble de l’HIS.

Le coté financier de la question n’a pas été abordé comme prévu, faute

d’information permettant de faire la part des choses, d’autre part ce travail

nécessite un temps suffisant et des moyens financiers.

Une deuxième interprétation de ces résultats va dans le sens contraire de la

première qui a dramatisé la situation. Nous pouvons dire que ces résultats

montrent combien il est difficile de répondre adéquatement à une situation

urgente, dans un cadre universel, avec des intervenants n’ayant pas les mêmes

objectifs et les mêmes principes. Ce qui soulèvent des problèmes de culture,

d’éthique et de civisme. Certains questionnements sont en faveur de cette idée.

Comme il est connu qu’un SAU ne peut à lui seul assurer cette mission, qui

revient à l’hôpital entier, n’est-il pas possible que l’hôpital assume ses

responsabilités vis-à-vis de ses hotes ?

Ceci n’est réalisable q’une fois, la priorité est accordée aux urgences, à travers

des mécanismes préétablis réciproquement, pour assurer la réponse adéquate en

terme de délais et de compétences.

La responsabilité des SAU ne peut être engagée séparément face à ce

phénomène, du fait du caractère aléatoire de l’urgence, la gravité des cas qui

demandent la PEC, sans alerte ni soins pré hospitaliers ni assistance en cours de

route (100% de l’échantillon ne sont pas accompagnés par un personnel de santé

lors du transfert et 50% sont référés). Le professionnel referant ayant motivé

l’envoi du patient connaît bien le risque encouru par le patient en le transférant

seul ?

Les moyens des SAU sont hors de ces murs, ce qui crée une certaine

indépendance vis-à-vis du plateau technique, qui lui aussi a des contraintes

communes à tous les établissements de la santé. Il s’agit de l’insuffisance des

58

ressources, une mauvaise gestion de l’existant et un certain cloisonnement des

structures et des personnes.

Cette approche montre la partie cachée de l’iceberg et déplace le problème

ailleurs en dehors des SAU. Dans ce cas, les résultats de l’étude ne peuvent être

appliqués aux SAU de l’HIS sans intégrer cette dimension de partenariat entre les

differents acteurs du système d’urgence. Ce qui vient à dire que la responsabilité

est partagée, d’un coté, les pouvoirs publics doivent réglementer et financer la

permanence des soins dans sa globalité, de l’autre coté, les structures de santé

en l’occurrence les SAU, doivent suivre l’évolution de la médecine d’urgence en

terme de gestion, formation, recherche dans une perspective d’amélioration

continue et durable de la PEC.

3- Recommandations Dans ce chapitre, nous présentons quelques pistes d’actions pouvant diminuer

l’ampleur de certains phénomènes observés dans le cadre de cette étude. Vu, le

caractère urgent de la situation qui prévaut au niveau des SAU de l’HIS, les

recommandations intéressent les domaines suivants :

3.1- Les recommandations immédiates : - Renforcer l’effectif du personnel infirmier exerçant à ce niveau pour permettre

une prise en charge adéquate et sécurisante pour les patients. Vu la complexité

des soins urgents, la présence effective d’un infirmier anesthésiste par tranche

horaire s’avère obligatoire.

- Affecter un médecin responsable de la gestion de la SAUV, de préférence un

médecin réanimateur.

- Définir avec l’ensemble des intervenants, au niveau de la SAUV, la liste des

moyens nécessaires pour la PEC des urgences vitales.

- Doter la SAUV d’un chariot d’urgence, et revoir le système actuel

d’approvisionnement en médicaments et matériels, dans le but de disposer à tout

moment des moyens pour agir sans que le personnel se déplace.

59

3.2- Les pistes d’action : Favoriser une véritable intégration de l’urgence à l’intérieur de l’hôpital :

L’hôpital doit accorder la plus haute priorité à l’urgence, notamment pour les

actions suivantes :

-Mettre en place, un système de monitoring continu permettant de mesurer,

notamment, les temps de réponse aux consultations et d’accès aux résultats de

l’investigation.

-Concevoir, avec le soutien du comité des urgences et la direction, des plans de

débordement journaliers définissant les actions nécessaires en cas d’attente

importante ou d’encombrement, en s’assurant de l’application de ces plans.

-Accroître les capacités d’hospitalisation en aval et l’organisation en réseau de la

chaîne des urgences pour éviter l’engorgement des SAU. Notamment par la

contractualisation interne.

Améliorer le fonctionnement interne de l’urgence :

- Etablir une entente sur la rémunération des gardes pour tous les intervenants.

- Elaborer un plan de formation pour une amélioration continue et durable de la

qualité de la PEC.

- Impliquer le personnel dans la prise de décision concernant l’organisation et le

fonctionnement des SAU, avec la mise en place d'un système d’encadrement

permanent.

- Instaurer une démarche qualité pour pérenniser les actions entreprises.

- Améliorer les conditions de travail,

- Evaluer le rendement et les pratiques.

- Améliorer la gestion de l’unité d’urgence, en mettant en place un modèle de

gestion basée sur la responsabilisation partagée médico-nursing, en concertation

et avec le soutien des intervenants.

- Mettre en place Un système d’information complet sur les urgences

- Désigner un médecin coordonnateur par garde,

60

Conclusion

La prise en charge des urgences vitales constitue une problématique partout dans

le monde. Les réponses des differents niveaux de PEC de l’urgence à cette

situation médicale ont en commun des exigences basiques de fiabilité. Le non

respect de ces fondamentaux est un déterminant majeur de la problématique des

urgences tant à l’hôpital qu’en ambulatoire.

Les résultats de ce travail, illustrent les difficultés structurelles et

organisationnelles des SAU, face aux multiples exigences de la médecine

d’urgence. L’ampleur des problèmes et leur gravité, soulignent les défis à relever

pour améliorer la prise en charge des urgences à l’HIS. D’autres facteurs externes

aux SAU accentuent cette situation, tels que, le cloisonnement des services

d’aval, l’absence de relations avec l’amont et le besoin de réglementer l’action

urgente dans sa globalité.

La présente étude a pu mettre en évidence les dysfonctionnements internes à

l’unité d’urgence, dont certaines pistes d’action ont été proposées pour diminuer

l’ampleur du problème. Néanmoins, ce travail doit être couronné par d’autres

recherches ciblant les besoins en formation par catégorie du personnel, étudier

séparément l’influence de chaque facteur identifié. Les recommandations sont à

titre indicatives, une étude de faisabilité doit être entamée par les gestionnaires

locaux et le personnel afin d’élaborer un plan d’action. Le développement du

professionnalisme de l’équipe, un financement adéquat, un système de régulation

type SROS urgences, semblent être les bases d’une politique de prise en charge

des urgences intra et extrahospitalières.

61

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES. 1. Carrefour hospital ier, bulletin du CHU Ibn Sina, n° 13 octobre

2003, p 23.

2. M.K. Chahed, et al l . L’offre et l ’uti l isation des services d’urgence

en Tunisie : principaux résultats d’une enquête nationale exhaustive.

Eastern Mediterranean Heath Journal, 2001. Tunisie.

3. Pr Hocine Louardi. Médecine d'urgence et catastrophe : Les

moyens existent mais l 'organisation fait défaut. Journal Albayane du

(3/1/2004), Maroc.

4. Pr steg. Rapport sur la médicalisation des services des

urgences.1989.France.

5. J.B. Gil let. Les services d’urgences au carrefour des problèmes

éthiques - Revue Ethica Clinica n° 31 - septembre 2003.

6. Maryse Dalmasse-Devos. À la recherche du niveau attendu de

compétence des infirmiers en urgence et réanimation. Revue gestions

hospital ières, février 2002.p 105.)

7. société francophone de médecine d’urgence (SFMU) :

Recommandations concernant la mise en place, la gestion,

l ’uti l isation et l ’évaluation d’une salle d’accueil des urgences vitales

pédiatriques. Édit ion Masson, Paris, 2003

8. Encyclopédie l 'urgence médicale 2001 Hachette Multimédia.

France.

9. Dr L. SCALA et All, rôle du réanimateur dans la prise en charge

des urgences vitales intra hospital ières au sein d’un centre

hospital ier général – C.H. de BETHUN .France.

10. évaluation de l ’activité d’un service des urgences séminaire

interprofessionnel. Ecole Nationale de Santé Publique de Rennes.

décembre 1990. France.

62

11. évaluation de l ’activité d’un service des urgences, techniques

hospital ières n°551-552 août septembre 1991. France

12 . Mr NICOLLE. Rapport du groupe de travail sur les urgences,

présenté à la commission nationale de suivi. Janvier 2002.france. 13. Miguel Martinez Almoyna. Traduction de La déclaration de

Lisbonne sur l ’éthique des urgences médicales, 1989.

14. A. Saoura. Rôle du secteur privé dans l ’accueil des urgences à

l ’échelle de Rabat Nord. Médecin, secteur l ibéral, Polyclinique de

Rabat, 2001.

15. Pierre CARLI, La gestion médicale des catastrophes et des

situations d'urgence. SAMU de Paris, 2004.

16. Ministère de la santé. Stratégie nationale des urgences et

secours, Maroc.

17. Bulletin off iciel N° 5054 .Maroc.

18. S. MOUTAOUAKIL, L. LOUARDI. . Médecine d’urgence et

catastrophe : XXII ème congrès médical national, décembre 2003,

Tétouan. Maroc.

19. Société Francophone de Médecine d’Urgence. Le référentiel

d’évaluation d’un service des urgences hospital ières, 2001.

20. Bibliothèque nationale du Canada. Guide de gestion de l ’unité

d’urgence, 2000

ROYAUME DU MAROC MINISTÈRE DE LA SANTÉ · Au Maroc, plus de quatre millions de patients, soit...

Documents

Transcript of ROYAUME DU MAROC MINISTÈRE DE LA SANTÉ · Au Maroc, plus de quatre millions de patients, soit...