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21/07/2014
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Institut de Formation en Soins Infirmiers – 1ère AnnéeAnnée universitaire 2014 - 2015
Antihypertenseurs
Matthieu ROUSTIT
Matthieu Roustit
PlanAntihypertenseurs
– IEC – ARA II– Inhibiteurs calciques
bloquants– Diurétiques– Autres antihypertenseurs
Médicaments de l’insuffisance cardiaque– IEC, diurétiques, bloquants, digitaliques
Autres médicaments de la sphère cardiaque– Antiangoreux – Agents inotropes positifs– Antiarythmiques
Pharmacologie cardiovasculaire
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Pharmacologie cardiovasculaire
Antihypertenseurs
Définition et objectifs
L’HTA est un facteur de risque cardio-vasculaire
« L’HTA est définie de façon consensuelle par une PAS ≥ 140 mmHg et/ou une PAD ≥ 90 mmHg, mesurées au cabinet médical, et confirmées (au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois). » (HAS)
Les antihypertenseurs réduisent la pression artérielle afin de maintenir celle-ci à une valeur normale en cas d’HTA
A long terme : morbidité cardio-vasculaire
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PA et niveau de risque
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Quand traiter ?Traitement pharmacologique lorsque :
– la PA est > 140/90• 130/80 chez diabétique et insuffisant rénal
– Si échec des mesures hygiéno-diététiques• Limiter la consommation de sel (< 6 g/j)• Perte de poids (indice de masse corporelle ou IMC< 25)• Régime riche en fruits et légumes, pauvre en graisses• Activité physique régulière• Limiter la consommation d’alcool• Arrêt du tabac
– D’emblée si risque élevé (Maladie cardio-vasculaire ou rénale associée)
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Cibles pharmacologiques
PA = DC x RPT
Cœur : FC x VES Vaisseaux : Ø
PA = Pression artérielleDC = Débit cardiaqueRPT = Résistances périphériques totalesFC = Fréquence cardiaqueVES = Volume d’éjection systolique
Les antihypertenseurs
Choix du traitementFavoriser la monoprise (observance ++)
– Traitement longue durée– Expliquer les risques, le suivi– Si échec, autre classe (substitution ou bithérapie, tri…)
Choix de la classe1ère intention : Bêtabloquants (-)
Inhibiteurs calciques (IC)Inhibiteurs de l ’enzyme de conversion (IEC) Antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II Diurétiques
2ème intention : CentrauxAlphabloquants (-)
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Choix du traitementSi monothérapie insuffisante bithérapie au bout de 4
semaines au moins
Schéma d’associations à respecter :
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Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
(IEC)
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Généralités
Mode d ’action– Agissent sur le système rénine/angiotensine (SRA)
– Empêche l’activation de l’angiotensine II(effets multiples visant à augmenter la PA)Limite la dégradation de la bradykinine(effet vasodilatateur)
augmentation du calibre des vaisseaux et diminution de la résistance vasculaire totale
Indications principales– HTA– Insuffisance cardiaque
Les antihypertenseurs
IEC
Vasodilatation
Système rénine angiotensine
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Médicaments
Captopril LOPRIL® Enalapril RENITEC®
Lisinopril ZESTRIL® Perindopril COVERSYL®
Quinapril ACUITEL® Ramipril TRIATEC®
Fosinopril FOZITEC® Trandolapril ODRIK®
Zofénopril ZOFENIL® Bénazépril CIBACENE®
Associations
+ diurétique : FOZIRETIC®, ZESTORETIC ®,...+ inhibiteur calcique : TARKA®
Les antihypertenseurs
Conduite du traitementMise en place du traitement
– Plus faible posologie, augmentation progressive :• Surveillance PA : risque hypotension brutale
• Surveillance de la créatininémie : risque IRA
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Effets indésirables Insuffisance rénale fonctionnelle (créatininémie) Toux sèche persistante ( arrêt du traitement) Hyperkaliémie
Interactions médicamenteuses Médicaments hyperkaliémiants Diurétiques
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Soins infirmiers
Surveillance– Bilan rénal (créatininémie) au moins tous les 6 mois
– Ionogramme
– Si traitement diurétique ou déplétion hydro-sodée:• Surveillance de la PA pendant qq heures
• Si hypotension brutale : coucher le patient
– Avertir le médecin si toux sèche ( ARA II)
Conseils– Effets transitoires : rougeurs, troubles du goût
(captopril)
Les antihypertenseurs
Empêchent la vasoconstriction
Instauration : progressive posologie
Hyperkaliémiants
Possibilité toux sèche
Bilan rénal régulier (créatininémie+++)
Les antihypertenseurs
Les IEC
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Antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II
(ARA II)
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Généralités
Egalement appelés « sartans »
Mode d ’action– Action sur le système rénine/angiotensine– Empêchent l’activation de l’angiotensine II par
un mécanisme différent de celui des IEC
Indications principales– HTA– Insuffisance cardiaque
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Vasodilatation
Système rénine angiotensine
ARA II
IECVasodilatation
Système rénine angiotensine
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Médicaments
losartan COZAAR®
candésartan ATACAND®, KENZEN®
irbésartan APROVEL®
valsartan TAREG®, NISIS®
telmisartan MICARDIS®, PRITOR®
olmésartan OLMETEC®, ALTEIS®
eprosartan TEVETEN®
Associations+ diurétique : COTAREG®, HYZAAR®, COKENZEN®
NISISCO®, HYTACAND®, etc.
Les antihypertenseurs
Conduite du traitement
Mise en place du traitement= IEC
Les antihypertenseurs
Effets indésirables= IECMais pas de toux!
Interactions médicamenteuses= IEC
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Empêchent la vasoconstriction
Instauration : progressive posologie
Hyperkaliémiants
Bilan rénal régulier
Alternative aux IEC
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Les ARA II…
Les antihypertenseurs
Les bloquants
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GénéralitésMode d ’action
– Opposition à l ’action des catécholamines (adrénaline, noradrénaline)
– Localisation des récepteurs• Récepteurs 1 : cardiaques• Récepteurs 2 : périphériques (vx, bronches, utérus, …)
Indications– HTA– Insuffisance cardiaque– Prévention de la crise angineuse, post-IDM– Troubles du rythme– Migraine, trac, etc.
Les antihypertenseurs
Classification
Cardioselectivité– Limite action aux récepteurs 1
– Intérêt si BPCO, diabète
Activité Sympatomimétique Intrinsèque (ASI)– Limite la bradycardie
Hydrosolubilité– Élimination hépatique ou rénale
– Intérêt : si IH ou IR
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bloquants CardiosélectifsNon
cardiosélectifs
Hydrosolubles
Aténolol TENORMINE®
Bisoprolol DETENSIEL®
Nadolol CORGARD®
Sotalol SOTALEX®
(effet antiarythmique)
MixtesAcébutolol SECTRAL® Pindolol VISKEN®
Liposolubles
Métoprolol LOPRESSOR®
SELOKEN®
Propranolol AVLOCARDYL®
+ nombreuses associations (avec diurétiques…)
Médicaments
Conduite du traitement
Début de traitement– Augmentation progressive de la posologie– Posologie optimale en un mois– Une prise par jour est en général suffisante
Effets indésirables– Bénins : troubles digestifs, bradycardie
asymptomatique, insomnies, cauchemars, picotement doigts et orteils, …
– Arrêt traitement : bradycardie sévère, chute tensionnelle, BAV, crise d’asthme, syndrome de Raynaud
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Les antihypertenseurs
Conduite du traitement
Précautions d ’emploi– Ne jamais interrompre brutalement le traitement– Renforcer la surveillance / sujet âgé– Prudence en cas de BPCO et diabétique– Arrêt 24h avant intervention chirurgicale
Contre-indications– BAV non appareillés– Insuffisance cardiaque non contrôlée– Asthme– Syndrome de Raynaud (sauf ASI+)
Soins infirmiers
Surveillance– Observance
• Ne pas interrompre brutalement• Même heure de prise
– Fréquence cardiaque : doit être > 50 batt./min.– Tolérance bronchique Avertir le médecin si blocage à l’effort
Conseils– Rassurer / effets indésirables– Prise le matin (tension, cauchemars)
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Action : blocage récepteurs adrénergiques
Classification : sélectivité, ASI, H/L
Nombreux effets indésirables
Monoprise quotidienne, dose progressive
Surveillance fréquence cardiaque
Ne pas arrêter brutalement !
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Les bloquants…
Les inhibiteurs calciques
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GénéralitésMode d ’action
– Empêchent l ’ouverture des canaux calciques– Impact
contractilité myocardique tonus fibres musculaires des vaisseaux
Indications– HTA (dont urgence hypertensive voie IV)– Angor– Troubles du rythme– Syndrôme de Raynaud
Les antihypertenseurs
Médicaments
2 grandes catégories :
1. Effets vasculaires prédominants (dihydropyridines) Action = vasodilatation artérielle
Nifédipine ADALATE®, Nicardipine LOXEN®,Amlodipine AMLOR®, lercanidipine LERCAN®, etc.Indication = HTA, sd de Raynaud (nifédipine)
2. Effets cardiaques (et vasculaires) Action = ralentissement du rythme cardiaque
Vérapamil ISOPTINE®
Diltiazem TILDIEM®
Indications = HTA, post-IDM, angor, tbles du rythme
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Conduite du traitement
Critères de choix– Pathologie associée
• artériopathie des membres inférieurs, angor• HTA essentielle
– Selon effets cardiaques ou vasculaires– Privilégier la monoprise
Effets indésirables– Oedèmes, rougeur de la face (flush), hypotension
orthostatique, céphalées– Effets cardiaques
• TachyC : dihydropyridines (association possible aux -)• BradyC : ISOPTINE®, TILDIEM®
Les antihypertenseurs
Soins infirmiers
Surveillance– Prendre au moment des repas (améliorer la
tolérance digestive)– Surveiller l’apparition éventuelle d’œdèmes – Attention aux troubles du rythme (ECG)
Conseils– Rassurer sur effets liés à vasodilatation (doivent
disparaître)– Insister sur observance
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Bloquent l’ouverture canaux Ca++
Sont classés en deux grandes catégories
indications !
EI liés à la vasodilatation
Sont à prendre au moment des repas
Surveillance clinique (rythme cardiaque, oedèmes)
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Les inhibiteurs calciques…
Les antihypertenseurs
Les diurétiques
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ClassificationHypokaliémiants
– Diurétiques de l’anse Furosémide LASILIX®, Bumétanide BURINEX®
– Diurétiques thiazidiques et apparentés Hydrochlorothiazide ESIDREX®, Indapamide FLUDEX®, etc.
Hyperkaliémiants– Antialdostérones Spironolactone ALDACTONE®
Eplérénone INSPRA®
– Autres Amiloride MODAMIDE®
Associations (hypoK + hyperK) ALDACTAZINE®, LOGIRENE®, MODURETIC®, etc.
Les antihypertenseurs
Conduite du traitement
Choix du médicament selon…– Kaliémie– Fonction rénale (D de l’anse OK si IR sévère)– HTA : intérêt des associations
Effets indésirables– Déshydratation (attention chez sujet âgé)– Dyskaliémies : surveillance et correction– Autres
• Hyperglycémie : thiazidiques, de l’anse• Hyperuricémie asymptomatique fréquente• Gynécomastie et troubles des règles : antialdostérones
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Conduite du traitement
Femme enceinte et allaitante : déconseillé
Interactions médicamenteuses– AINS, aminosides : néphrotoxicité– Lithium : modification de la lithémie– Médicaments modifiants la kaliémie
• HyperK : IEC, sels de K• HypoK : Amphotéricine B (voie IV), corticoïdes, laxatifs
stimulants
– Médicaments toxiques si troubles de Kémie• Digitaliques• Allongement Q-T : Antiaryhtmiques, Erythromycine IV, ADTSu
rvei
llanc
e K
émie
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Soins infirmiers
Surveillance– Poids +++– PA debout et couchée– Ionogramme sanguin et urinaire
kaliémie normale = 3,5 à 5 mmol/L Attention à l’hydratation
– Glycémie et uricémie– Apport hydrique suffisant
Conseils au patient– Observance– Prendre le matin ou à midi
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Les diurétiques…
Action : élimination urinaire de Na+ et H2O
Classification / kaliémie
Intérêt des associations dans l’HTA
Maintenir apport hydrique suffisant
(attention à la désyhdratation!)
Surveillance biologique et clinique
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Autres antihypertenseurs
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Autres antihypertenseurs-bloquants Prazosine ALPRESS®, Urapidil EUPRESSYL®
– Si autres anti-HTA inefficaces– En association– Effet hypotenseur très marqué
Antihypertenseurs centraux rilménidine HYPERIUM®, alphaméthyldopa ALDOMET®, clonidine CATAPRESSAN®
– Dernière intention (jamais seuls)– Troubles SNC, ne pas arrêter brutalement
Vasodilatateurs directs minoxidil LONOTEN®, diazoxide HYPERSTAT®
– Traitement de dernière intention ou d’urgence– Effet hypotenseur très marqué
Les antihypertenseurs
Les antihypertenseurs
Les ARAII ont pour principaux effets indésirables principaux une toux, une hyperkaliémie et une insuffisance rénale aigue fonctionnelle.
L’arrêt brutal des bêta-bloquants expose à un risque d’effet rebond.
Tous les diurétiques sont hypokaliémiants et nécessitent donc une supplémentation potassique.
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