Rôle et surveillance de l’aide soignant dans la prise en charge de patients atteints de

pathologies cancéreuses

Isabelle BARBIERCadre de santé

Septembre 2011

Plan Introduction

Un peu d’histoire Quelques chiffres Le Plan Cancer 2009-2013 L’épidémiologie La représentation de la maladie

Définition Pour les patients Comment la cellule devient cancéreuse? Les propriétés du cancer Les facteurs favorisants

Le diagnostic La clinique L’histologie Le bilan d’extension La nomenclature La classification TNM Le pronostic

Les traitements La chimiothérapie La prise en charge des effets secondaires La prise en charge et accompagnement

La prévention Les besoins des soignants en soins palliatifs

Introduction: Un peu d’histoire

Connue depuis l’antiquité (3000 ans av JC) Premières descriptions par les grecs qui l’ont baptisée cancer à cause

de la douleur ressemblant à celle des pinces d’un crabe

Introduction: Quelques chiffres

Environ 280000 nouveaux cas par an en 2000 (en 1980 178000 nouveaux cas soit + 60%)

Surmortalité en Picardie de 10% (consultations trop tardives)

Deuxième cause de mortalité après les maladies cardiovasculaires

Trois types de cancers sont en augmentation: Le cancer du sein, les cancers liés au tabagisme, le cancer de

la peau

OMS: estime qu’en en 2020 il y aura 20 millions de nouveaux cas dans le monde

Introduction: Le Plan Cancer 2009 -2013: 5 axes – 30 mesures – 118 actions

Les 6 mesures « phare »

axe recherche: mesure 1:

Renforcer les moyens de la recherche pluridisciplinaire. Labelliser 5 sites de recherche pluridisciplinaire en cancérologie. Sélectionnés sur une base compétitive, ces sites devront accélérer le transfert entre la recherche scientifique et les soins aux malades. Augmenter de 50 % la participation des malades aux essais cliniques. L’effort portera en priorité sur les populations les plus vulnérables, enfants, personnes âgées, tumeurs rares et formes graves.

mesure 3: Caractériser les risques environnementaux et comportementaux. Consacrer plus de 15 % du budget de recherche mobilisé par le Plan à l’analyse des risques environnementaux et

comportementaux. Contribuer au séquençage complet du génome des 5 cancers les plus fréquents.

axe observation: mesure 6:

Produire et communiquer annuellement des informations sur le cancer et sur la cancérologie. Produire chaque année une analyse de la répartition des cancers sur tout le territoire.

axe prévention –dépistage: mesure 14:

Lutter contre les inégalités d’accès et de recours aux dépistages. Augmenter de 15 % la participation de l’ensemble de la population aux dépistages organisés.

axe soins: mesure 18:

Personnaliser la prise en charge des malades et renforcer le rôle du médecin traitant. Faire bénéficier 80 % des patients au moins d’un Programme Personnalisé de Soins.

axe vivre pendant et après un cancer: mesure 25:

développer une prise en charge sociale personnalisée et accompagner l’après cancer. Faire bénéficier 50 % des patients au moins d’un Programme personnalisé de l’après cancer.

Introduction: L’épidémiologie

Incidence: nombre de personnes développant un nouveau cancer par rapport à la population type par unité de temps.On exprime, en général, ce taux pour 100 000 ou un million. Le taux d’incidence peut être total (tous les âges confondus) ou par classe d'âge.

Taux de mortalité :les taux de mortalité sont très représentatifs pour les cancers de mauvais pronostic, mais aussi pour évaluer l’impact réel des politiques de prévention et de dépistage

Prévalence : nombre de personnes atteintes par rapport au nombre de personnes vivantes pendant un temps donné. Les cancers ayant une mortalité faible ont une prévalence élevée

Introduction: La représentation de la maladie

Maladie la plus redoutée des français

Maladie taboue

86% des personnes interrogées connaissent dans leur entourage proche 1 ou plusieurs personnes qui en sont atteintes

Pour 45%, elle évoque la mort et pour 50%, la souffrance

Définition 1

Multiplication anarchique de certaines cellules normales de l’organisme qui échappent aux mécanismes normaux de différenciation et de régulation de leur multiplication.

La tumeur maligne évolue localement et à distance.

Le cancer peut atteindre tous les tissus et tous les organes.

Définition : pour les patients

le crabe, la bête cette chose le mal lui, il certains ne le nommeront jamais

Définition 2

Le corps humain est constitué d’une multitude de cellules hiérarchisées issues

de la 1ère cellule embryonnaire.

De multiples divisions et différenciations permettent la constitution des différents organes

En permanence, certaines cellules disparaissent et sont remplacées par d’autres (ex chaque année un homme synthétise 200 à 300 kg de cellules sanguines)

Un dérèglement même minime peut entraîner rapidement de nombreux problèmes

Définition: Comment une cellule devient cancéreuse?

Agression par carcinogènes : Tabac, alcool, virus, amiante, ultra-violets

réparation

Poursuite de l’agression

Prolifération anarchique et désordonnée

suicide cellulaire Systèmes de réparation dépassés par :- Exposition trop importante - Vieillissement

CANCER

Définition: Les propriétés du cancer

Une tumeur qui évolue localement et à distance: Extension locale Migration lymphatique et vasculaire

Définition: Les facteurs favorisants:

Génétiques Héréditaires Viraux Hormonaux Immunologiques Environnementaux: chimiques, radio actifs…

Le diagnostic

Clinique:

Les signes d’alerte Bilans sanguins:

Les marqueurs Histologique (branche de la biologie et de la médecine qui étudie les

tissus biologiques): La ponction, la biopsie, la chirurgie

Imagerie avec le bilan d’extension Radio, scanner, IRM, TEP scanner, scintigraphie,

échographie

Le diagnostic: La clinique

La fatigue, Une perte de poids, Une modification du transit (alternance constipation/diarrhée), Une toux persistante, une voie enrouée, Des saignements anormaux, La modification d'un grain de beauté, Des douleurs, La présence d’adénopathies, Une tuméfaction ( nodule dans le sein), Une dyspnée…..

Le diagnostic: L’histologie

Les prélèvements (liquides ou solides) obtenus par: prélèvement d’épanchement, ponction, biopsie à l’aiguille sous endoscopie ou radiologie Chirurgie avec examen ex temporané vont être analysés:

L’anatomopathologie (spécialité médicale technique qui se consacre à l'étude des lésions macroscopiques et microscopiques des tissus pathologiques prélevés sur un sujet vivant ou décédé)

La cytologie (discipline de la biologie qui étudie les cellules, les processus vitaux qui s'y déroulent ainsi que les mécanismes permettant leur survie).

L’immuno-histologie (dosage des récepteurs hormonaux sur les pièces anatomiques comme le cancer du sein)

Le diagnostic: Le bilan d’extension

En fonction des risques métastatiques: Radiographie: Scanner:

Le scanner est utilisé en médecine pour visualiser des parties du corps humain, pour étudier les tissus des différents organes, pour rechercher des anomalies de structure.

IRM: L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est une technique d’imagerie médicale

permettant d'obtenir des vues 2D ou 3D de l'intérieur du corps de façon non-invasive avec une résolution relativement élevée.

TEP scanner: La tomographie par émission de positons (TEP) est une méthode d‘imagerie médicale

pratiquée par les spécialistes en médecine nucléaire qui permet de mesurer en 3D l'activité métabolique d'un organe grâce aux émissions produites par les positons issus de la désintégration d'un produit radioactif injecté au préalable.

Scintigraphie osseuse: La scintigraphie est une méthode d’imagerie médicale qui procède par

l'administration, dans l'organisme, d’isotopes radioactifs afin de produire une image médicale par la détection des rayonnements émis par ces isotopes après captation par les organes à examiner.

Échographie: L'échographie est une technique d’imagerie médicale employant des ultrasons.

Le diagnostic: La nomenclature

TISSU D'ORIGINE TUMEUR BENIGNE TUMEUR MALIGNE

-épithélial-malpighie ou épidermoïde -glandulaire

-papillome

-adénome

-carcinome épithélioma -carcinome épidermoïde -adénocarcinome

-conjonctif commun -adipeux -musculaire lisse -musculaire strié -osseux -cartilagineux -vasculaire

-fibrome -lipome -léiomyome -rhabdomyome -ostéome -chondrome -angiome

-fibrosarcome -liposarcome -léiomyosarcome -rhabdomyosarcome -ostéomyosarcome -chondrosarcome -angiosarcome

Le diagnostic: La classification TNM

T = tumeur, détermine la taille t0= tumeur indécelable t1= petite tumeur, t2 ,t3,t4

dont les critères varient en fonction de l’organe atteint

N = nodule, présence ou non de ganglions atteint N0= absence de ganglion N1 ganglion satellite de la tumeur N2 ganglion à distance du 1er site de drainage

M = Métastase M0 pas de métastases, M1 présence de métastases, Mx= pas d’info sur les métastases, bilan incomplet

Il existe d’autres classification celle-ci est la plus courante

Le diagnostic: Le pronostic

Le pronostic dépend:

De la précocité du diagnostic Du type histologique du cancer De son envahissement De ses propriétés à métastaser De l’état général du malade (indice de karnofski)

Les traitements

Chirurgie Radiothérapie, curiethérapie Hormonothérapie Immunothérapie Thérapie génique Chimiothérapie antimitotique

Ces traitements pourront être associés

Les traitements: La chimiothérapie 1

La chimiothérapie agit au niveau des différents stades de la division cellulaire en la bloquant et entraînant ainsi la mort cellulaire. Elle a un effet cytotoxique et antimitotiques.

En agissant sur le cycle de reproduction cellulaire, elle est efficace sur les cellules qui se reproduisent rapidement comme les cellules cancéreuses mais elle agit également sur les cellules saines de ce fait elle entraine de nombreux effets secondaires.

Elle s’administre selon des cycles réguliers.

On parle de chimiothérapie de 1ère intention ou de première ligne, puis de chimiothérapie de 2ème ligne ou de seconde intention.

Les traitements: La chimiothérapie 2

Elle s’administre le plus souvent par voie veineuse périphérique ou centrale grâce à un site ou chambre implantable.

Mais elle peut être également administrer par voie per os, sous cutanée, intra thécale, intra musculaire, intra péritonéale, intra vésicale.

La chimiothérapie a un retentissement important sur la vie du malade comme:

La fatigue, L’anxiété, La perte d’appétit et les troubles digestifs, La perte de l’estime de soi, perte de sa place dans la famille,

impossibilité parfois de travailler, problèmes financiers, L’altération de l’image corporelle en cas de mammectomie, de

colostomie, d’alopécie…

Prise en charge des effets secondaires 1 Les effets secondaires sont variables selon les doses administrées, l’état général du patient, la longueur des cures. Le but est de

prévenir ces complications un apportant un bien être physique et psychologique en éduquant et en informant.

L’APLASIE : Diminution momentanée de la production de la moelle osseuse LES GLOBULES ROUGES

Une anémie se caractérisant par une grande fatigue, une pâleur, un essoufflement à l’effort, une hypotension artérielle, des vertiges. Si elle est trop important il faudra faire une transfusion sanguine. Les mesures mises en place par l’AS :

conseiller une alimentation riche en fer : fruits secs, foie… conseiller des temps de repos et l’adaptation du rythme de vie, proposer la toilette,

LES GLOBULES BLANCS Leucopénie ou leuconeutropénie se caractérisant par un risque d’infection nécessitant une antibiothérapie, si elle est très sévère, le

patient sera isolé. Les mesures mises en place par l’AS :

être attentive au moindre signe d’infection (aux frissons, une toux sèche, une infection locale, la température) éviter le contact avec toutes personnes grippées, se protéger du froid, adapter sa tenue vestimentaire, veiller à l’hygiène corporelle, buccale, vestimentaire, alimentaire, conseiller d’éviter les travaux qui risquent une blessure (jardinage, bricolage)

LES PLAQUETTES Les signes révélateurs de la thrombopénie sont : hématome, pétéchies, purpura, épistaxis, gingivorragie, saignement urinaire…

Les mesures mises en place par l’AS : utiliser pour les gingivorragies une brosse à dent souple, utiliser un rasoir électrique, éviter des activités exposant une blessure,

Eduquer le patient d’être vigilant sur tout ces signes

Prise en charge des effets secondaires 2

LES NAUSEES ET LES VOMISSEMENTS

Ils peuvent survenir dès le début du traitement, pendant le traitement et quelques heures voir quelques jours après celui-ci entraînent d’autres complications physiques et psychologiques. Les mesures mises en place par l’AS :

Surveiller le patient, l’aider, l’aider à déculpabiliser.

LES TROUBLES DU TRANSIT

Des diarrhées, avec une augmentation de plus de deux selles par jour en rapport avec le nombre de selles émises avant la chimiothérapie. Ou bien, une constipation avec une absence de selles. La chimiothérapie peut accélérer ou ralentir le transit. Les mesures mises en place par l’AS :

proposer des repas légers, fractionnés, conseiller éviter les laitages, les fruits, les légumes crus, conseiller de boire beaucoup au moins 2 litres par jour pour éviter une

déshydratation et pour aider l’élimination des produits, faire des massages doux au niveau de l’abdomen de gauche à droite, conseiller de marcher régulièrement.

Prise en charge des effets secondaires 3

L’ASTHENIE C’est un symptôme fréquent que l’on retrouve vers le 3ème jours du traitement qui augmente en

intensité jusqu’au 10ème jours puis cette asthénie diminue. Les mesures mises en place par l’AS :

expliquer aux patient de planifier des temps de repos, déléguer toutes les taches difficiles ou les fractionner sur la semaine.

L’ALOPECIE = CHUTE DE CHEVEUX

Un des effets les plus rencontrés dans ces traitements mais il n’est pas définitif. Cependant, il entraîne des problèmes psychologiques. Les mesures mises en place par l’AS :

aider les patients à utiliser un casque réfrigérant pour éviter la chute des cheveux et les prévenir que ce casque est extrêmement froid et qu’il peut occasionner des maux de tête,

proposer de couper les cheveux pour les personnes qui ont les cheveux longs, proposer le port d’une perruque, éviter pendant le traitement (surtout les femmes) les permanentes et les couleurs et faire

des shampoings doux.

Prise en charge des effets secondaires 4

LES PHANERES

La peau est desséchée, il peut exister une hypersensibilisation au soleil (photosensibilisation), des ongles cassants et striés. Les mesures mises en place par l’AS :

conseiller d’utiliser des crèmes hydratantes naturelles, des huiles pour le corps et le visage naturelles,

éviter exposition au soleil, boire beaucoup, se couper les ongles relativement courts et les protéger,

LES MUQUEUSES

C’est une atteinte des muqueuses digestives : stomatites (inflammation du tube digestif), mucite, gingivostomatite. Les mesures mises en place par l’AS:

conseiller d’éviter les aliments acides, épicés, insister sur les bains de bouche (sur prescription médicale), conseiller de se brosser les dents avec une brosse souple,

Prise en charge des effets secondaires 5

ATTEINTE DES NERFS PERIPHERIQUES

Il peut apparaitre des neuropathies périphériques sensitives, des fourmillements, une sensation d’engourdissement, des difficultés au niveau de la marche, parfois des troubles auditifs (bourdonnement).

LA VIE SEXUELLE

La chimiothérapie n’entraîne pas de modification du désir sexuel mais par contre d’autres facteurs peuvent entraîner une diminution de la libido : anxiété, angoisse, stress, fatigue…

La cycle menstruel de la femme est perturbée avec une aménorrhée, des bouffées de chaleur, une sécheresse et des démangeaisons valvulo-vaginales. Chez l’homme, l’azoospermie qui est une absence de spermatozoïdes dans le sperme

LES PROBLEMES A LONG TERME

Certains effets secondaires seront permanents comme les problèmes cardiaques et pulmonaires. De plus, les traitements peuvent entrainer l’apparition d’un second cancer dans les années qui suivent.

Les mesures mises en place par l’AS :

expliquer et informer les patients

La prise en charge et accompagnement A cause de la représentation de la maladie et parce que c’est un accompagnement long tout au long de la maladie, la qualité de vie doit être

prise en considération très rapidement.

Quand? Dès les premiers examens: il faudra expliquer, rassurer, aider le malade à exprimer ses craintes, Lors de l’annonce du diagnostic, Au cours du traitement,

Par l’information, l’éducation et en palliant aux effets secondaires Pendant la rémission,

Lors des bilans de suivi Par l’aide au retour à une vie normale

Lors des récidives, Au cours de la fin de vie,

C’est le plus souvent une prise en charge sur plusieurs mois, voire des années.

Il ne faudra pas oublier la famille qui est souvent désemparée, parfois démunie. Concept de BIENTRAITANCE qui « vise à promouvoir le bien-être de l’usager en gardant à l’esprit le risque de maltraitance » est est définie

par trois règles générales:« (1) ne faites pas de tort, (2) maximisez les avantages et (3) minimisez les dommages possibles »

De cette notion, il faut retenir l’idée d’une absence de tort faite à l’autre, d’une part, et surtout d’un équilibre à trouver au sein des pratiques entre ce qui apportera un bénéfice et ce qui causera du tort à l’usager.

Pour cela l’aide soignante doit: Être à l’écoute, Observer, Communiquer avec le patient, sa famille et l’équipe, Faire de la relation d’aide, Savoir éduquer,

Cette prise en charge ne peut être que pluridisciplinaire

La prévention 1

C’est l’affaire de tous les soignants, elle doit être faite dès que l’on en a l’occasion, auprès de tous.

Quelle type de prévention? Primaire:

Concerne le grand public et s’articule autour de campagne d’information. Ensemble des mesures destinées à éviter la survenue d’une pathologie.

Éviter l’obésité: alimentation saine et équilibrée, faire de l’exercice

Secondaire: S’adresse à des individus qui ne sont pas malades mais qui présentent des

risques. C’est le dépistage. Autopalpation des seins, mammographie de dépistage, frottis cervico-vaginaux

Tertiaire: S’adresse directement aux malades afin qu’ils abandonnent tout comportement

à risque.

La prévention 2

Exemple du tabac (40% des morts par cancer), le lien est indiscutable avec: Poumon, Larynx, Cavité buccale, Pharynx, Œsophage, Vessie, Pancréas, Également en moindre proportion: rein, col utérin, rhino-pharynx, estomac,

leucémies.

Exemple de l’alcool qui augmente l’effet du tabac pour: Cavité buccale, Pharynx, Œsophage, Larynx.

BESOINS DES SOIGNANTS EN SOINS PALLIATIFS

LE PATIENT

Une personne touchée par un cancer aborde sa vie différemment. Elle fait allusion à sa mort incertaine. Il peut y avoir un état de rupture.La personne qui se trouve malade va mettre en place des réactions de défense, d’affirmation de soi.Chaque personne réagit comme elle peut, en fonction des ses origines, de son histoire, de sa vie, de sa maladie…

En cas d’annonce de diagnostic, le patient est en état de choc.Dans cette situation la personne n’entend rien, elle est inaccessible. Ne pas chercher à établir un dialogue, être plutôt empathique, l’écouter. La personne peut prendre une attitude de déni, de refus de la maladie

grave. Tout un travail de réflexion se met en place chez le malade. Face à quelqu’un qui n’entend pas, il faut laisser celui-ci s’adapter au

diagnostic.

BESOINS DES SOIGNANTS EN SOINS PALLIATIFS Ces différents comportements ne sont pas forcément obligatoires et non pas d’ordre précis.

Mécanisme de la tristesse, de la dépression : La personne se dit différente d’avant. Le patient peut pleurer, triste est c’est légitime. Il faut

accompagner les patients dans cet état de reconnaissance, d’adaptation de la vérité. Mécanisme obsessionnel :

Comportement de maîtrise de son angoisse. Il faut montrer et lui expliquer le(s) traitement(s) mis en place. De cette façon, le patient est rassuré et l’approche de celui-ci est plus facile.

Mécanisme de régression : Le patient pressente un état dépendant. Il se pose à la charge totale de l’équipe de soins, de la

famille. Il faut accepter de faire leur nursing (physique, affectif). C’est une boucle en arrière avant de revenir en position face à la maladie.

Mécanisme de marchandage : Le patient veut faire des efforts pour sa famille, pour les impératifs de la vie de tous les jours.

Mécanisme de résignation : C’est quelque chose de dynamique et ce n’est pas forcément ce qu’il y a de meilleur pour le

patient. On ne sait pas où ils en sont. C’est un état qui est difficilement gérable. Mécanisme de rupture :

La colère n’est pas tournée vers l’équipe de soin mais vers la maladie. En projetant ce qui est inadmissible cela permet au patient ou à la famille de mieux aller. On doit être aidant face à la famille, la colère est quelque chose de positif. Il faut éviter de ramener les choses à nous.

Mécanisme d’acceptation : Le patient accepte de vivre avec sa pathologie. Cela peut se passer en début de maladie ou

bien après une un mécanisme de refus.

BESOINS DES SOIGNANTS EN SOINS PALLIATIFS

LA FAMILLE

La famille est souvent informée de la pathologie avant le patient. La démarche du médecin est de protéger le patient.Souvent, on se trouve en décalage. On propose un pronostic à la famille. Pour les familles et les patients, il y a des peurs terribles. Pour les chimiothérapies, la peur réelle sont les effetssecondaires ; la douleur est aussi une crainte importante. Un travail de pré-deuil est souvent fait par la famille ce qui est très dur pour le patient.

LE SOIGNANT

Il ne faudra pas confondre l’implication en tant qu’individu propre et en tant que soignant. Le soignant a un rôle technique, d’information, d’éducation et un rôle de soutien. Il faut établir une situation privilégiée, basées sur l’écoute et le respect. Il faut être empathique, instaurer un climat de confiance mais sans se laisser envahir par la réaction des autres. Il faut apprendre à gérer nos propres réactions, nos mécanismes de défenses comme:

Le soignant fuit la situation. Il peut avoir un climat de mensonge, Ne pas se montrer « trop » rassurant, Avoir un dialogue de rationalisation, Avoir une attitude d’évitement,

CONCLUSION Un patient attend une relation de vérité face à une réalité médicale, une

relation vraie non feinte.