RMM – REUNION DU 23 OCTOBRE 2014

Présents : Mes Courtois et Claudon ; Drs Fabre-Aubrespy, Fernoux, Mège, Chantereau,

Massard, Quentin, Mélis, Berthelon

1er dossier : Arrêt cardio-circulatoire chez un patient en hyperkaliémie, survenu 12h après

la prise en charge, en urgence, de la désobstruction d’une FAV.

Plan d’action :

Pour les patients adressés par le service de néphrologie, vérifier que le document de

transmission mentionne la date de réalisation des dialyses et les derniers

ionogrammes réalisés. En l’absence du document de transmission, téléphonez en

service de dialyse pour obtenir ces renseignements.(Me Dyon)

Lorsqu’une IDE reçoit un appel téléphonique du laboratoire l’informant qu’un patient

est en hyperkaliémie (ou tout autre pathologie nécessitant une prise en charge

urgente), elle doit informer immédiatement et directement le médecin responsable

de garde. (Me Dyon)

En cas de changement de médecin anesthésiste au cours de la prise en charge d’un

patient, les éléments importants à surveiller (ici le ionogramme) doivent être

signalés sur la fiche préanesthésique et transmis oralement.(Dr Berthelon)

Remarques :

La prise en charge en urgence augmente le risque d’évènements indésirables et donc

d’accident. Après avis pris auprès du chirurgien, la prise en charge précoce de la

désobstruction augmente les chances de succès de l’intervention et il était justifié de

réaliser la chirurgie en urgence.

La prise en charge de l’arrêt cardio-circulatoire par les IDE a été rapide, efficace, et a

permis une récupération sans séquelles.

2e dossier : Erreur dans la préparation d’un PSE de morphine qui a provoqué une

somnolence et une dépression respiratoire.

Plan d’action :

Retrait immédiat des ampoules de 100 mg de morphine (Me Dyon)

Revoir la fiche de surveillance des patients sous morphine injectable et en vérifier

l’utilisation.(Me Dyon-Oncologues)

Rédaction d’un livret d’information, pour chaque unité de soin, contenant les

procédures de soins à risque pour les intérimaires et les vacataires qui débutent dans

le service (Me DYON)

Remarques : Un dossier identique avait déjà été étudié en RMM en 2012.

Morbidité en chirurgie colique : J.L. Massard

Projet Apollo, à l’initiative de l’HAS : étude ciblée des réinterventions non programmées en

chirurgie colorectale

Mise en place d’une feuille de recueil de données : fiche Apollo.(Dr Massard et Me Courtois)

Etude par grille ALARM..

Recueil des dossiers par Me courtois : décès et reprise chirurgicale en chirurgie colorectale.

Les dossiers seront ensuite analysés en RMM.

Prochaine réunion : 20 novembre 19h.

2 dossiers :

Reprise en chirurgie colo-rectale : Dr Fernoux

Dossier d’oncologie : Dr Melis