Rôle du médecin de ville dans la prise en charge des...
Transcript of Rôle du médecin de ville dans la prise en charge des...
Rôle du médecin de ville dans la prise en charge
des enfants drépanocytaires
Mariane de Montalembert
Necker
2015
Un médecin de ville est-il amené à voir des enfants drépanocytaires ?
Oui, surtout en Région Parisienne et aux Antilles
2322
78
46 90
26
32
49 22
75 46 17 5
12
7 169
42
35
20 86
Réunion
Guyane
Mayotte
Guadeloupe
Martinique
1477
AFDPHE J.Bardakdjian
SCD children screened at birth since 2000
Huge variations in the prevalence of SCD in France
5-10 pts
15-20 pts
100 pts
10-15 pts
70-80 pts
30-40 pts
33 km 50 km
45 km 44 km
20-30 pts
Enfants drépanocytaires suivis par le ROFSED en 2011
5-10 pts
15-20 pts
100 pts
10-15 pts
70-80 pts
30-40 pts
33 km 50 km
45 km 44 km
20-30 pts
30
16
9
40
2
Médecins de ville adhérents au ROFSED en 2011
Le dépistage néonatal de la drépanocytose en IdF :
résultats en 2011 (données de l’AFDPHE)
Maladie N tests faits N malades Incidence
Phénylcétonurie 194 287 24 1/ 7 770
Hypothyroidie 194 287 89 1/ 2 138
HCS 194 287 10 1/ 19 000
mucoviscidose 189 837 28 1/ 6 779
Drépanocytose 116 850 179 1/ 652
Physiopathologie de la drépanocytose
Sickle cell mutation Falciparum malaria
Eaton JW, et al., eds. Sickle cell disease: basic principles and
clinical practice. New York: Raven Press Ltd. 1994.
Selection of the sickle cell trait
HbS mutation protects against Plasmodium falciparum infections
HbS = sickle cell haemoglobin.
ROFSED
Maladie héréditaire de l’hémoglobine Secondaire à une mutation HbA → HbS
PS exposure
Haemolysis NO
Platelet activation
Endothelial activation
CEC Overexpression TF
Red cell
dehydration
CEC = circulating endothelial cells; NO = nitric oxide;
PS = phosphatidylserine; TF = tissue factor.
Adapted from Stuart MJ, Nagel RL. Lancet.
2004;364:1343-60 © 2004, with permission from Elsevier.
β6
triplet
condon GTG
GAG β6 Glu Valine
residue
A
HbS
polymer
HbS
solution
B
C
Oxygenated
HbS cell
Cell
heterogeneity
Deoxygenated
Hypoxia reoxygenation Inflammation
Comment fait on le diagnostic de la drépanocytose ?
• Les enfants qui naissent en France sont diagnostiqués par le dépistage néonatal et adressés à un centre de référence
• Pour un enfant né à l’étranger, on doit faire une NFS + réticulocytes, un bilan du fer, une étude l’hémoglobine (électrophorèse, HPLC)
Isoelectrofocusing (Isolab)
(1)
SS
(2)
AD
(3)
AE
(4)
SS
Sb0 thal
(5)
AE
(6)
AC
(7)
AE
(8)
Constant
Spring (10)
S/ b + Thal
(11)
D
_
H
Témoin
Agin
g B
and
A 1 C
Bart’s
(9)
+
-
A/S
A/D
A/C
A/E
S/C
S/D Punjab
A/b Thal
A/A
Cellulose acetate membrane electrophoresis
Elution pattern obtained by ion-exchange HPLC using the Variant (Bio-Rad) equipment with the "beta-thalassemia short " program.
Sickle cell disease syndromes
A% S% A 2 % F% Hb g/dl MCV fl
SS 0 S N 0 - 20 6 -10 N
SC 0 S = C N 0 - 5 10 -13 N
S b 0 thal 0 S 5 - 10 8 -10 < 80
S b + thal A S 5 - 20 7-11 < 80
AS A S N N N N
<
>
Autosomal recessive disorder
Que doit-on dire/faire aux patients AS?
• Naissance chaque année en France de 7000 bébés AS (l’information n’est pas toujours donnée aux parents)
• Les AS ne sont susceptibles de faire des complications sévères que dans des situations exceptionnelles (altitude > 3500 m, sport de très haut niveau…)
• Mais ils peuvent avoir des hématuries (il faut quand même rechercher les causes classiques)
• Et le trait drépanocytaire est sans doute un facteur favorisant pour les complications cardio-vasculaires et les AVC
• Ils doivent avoir un conseil génétique quand ils souhaitent devenir parents
• Le CIDD à Paris les reçoit gratuitement
Diagnostic prénatal de la drépanocytose :
exemple de l’Angleterre Greengross, J Med Screen, 1999
20 333 grossesses testées en 10 ans 751 (3,7%) femmes hétérozygotes 481 partenaires testés 113 (23%) couples à risque 16 (15%) DPN demandés 4 ITG indiquées 3 ITG effectuées Rappel, demande de DPN pour la thalassémie : 86 %
Prise en charge d’un enfant drépanocytaire
Poor socio-economic conditions of the majority of families
motheralone
parentstogether
no data
return toAfrica
motheralone
parentstogether
New patients taken in charge in 2010 in Necker Hospital, Paris
From neonatal screening: 50 (48 from Africa)
Arrival form Africa because of the SCD: 8
Mother alone: 13/44 pts with data: 29.5% Mother alone: 3/8: 37.5% 8 mothers alone had already 1 to 5 2 mothers alone had already 1 and 2 children children
L’extension du dépistage des complications
Et l’âge
Nécessité de structurer le parcours-patient de l’enfant drépanocytaire
Médecins de ville, PMI
C.H. de Réf
Qui fait quoi ?
C.H. Proximité
C.H. référence
Les principes du suivi pédiatrique
• Une visite auprès d’un expert formé en drépanocytose / 3 à 6 mois
• Oracilline, vaccins, ac folique
• Doppler trans-crânien (prévention des AVC) / an de 2 à 16 ans
• Intensification du traitement : – Hydroxyurée : douleur, STA, anémie sévère
– Transfusions mensuelles (+ Chélation du fer) : vasculopathie cérébrale
– HSCT : vasculopathie cérébrale, échec HU
Rôle des professionnels de santé
• Mettre en place les mesures préventives (à adapter au degré de compréhension des parents)
• Apprendre aux parents à reconnaître les premiers signes d’une complication
• Leur donner des « conduites à tenir » • Vérifier les « circuits d’urgence » • Enquête familiale • Informer sur les possibilités de conseil génétique • Approche sociale et culturelle • Parcours-patient variable selon le centre de référence
ROFSED
La triade symptomatique
Crises vaso-occlusives :
-douleurs osseuses, -douleurs abdominales,…
ROFSED
Aggravation de l’anémie chronique (SSA, Parvovirus B19)
Infections :
-pneumocoque, -méningocoque,…
10 % des cas évoluent vers formes graves -Accidents occlusifs sévères
Les infections
ROFSED
Mise en place des soins préventifs :
ROFSED
1/Antibioprophylaxie continue : Oracilline®
-Posologie :
• 100 000 UI/kg/j si 10 kg • 50 000 UI/kg/j si > 10 kg • 2 à 3 fois par jour,
quotidiennement – Durée
• Jusqu’à l’âge de 10 ans, • Jusqu’à 15 ans si ATCD
d’infections à pneumocoque, ou ORL ou bronchiques récidivantes
• si splénectomie : au moins pendant les 5 ans qui suivent l’opération
2/Vaccination spécifique : • anti-pneumococcique
Prévenar ® à 2,3,4 mois, rappel à 12-15 mois
Pneumo 23 ® tous les 3 ans à partir de 2 ans • vaccin anti méningocoque • vaccin anti-hépatite B • Pentacoq, (Hémophilus
Influenzae) • vaccin antigrippal • vaccin anti-Hépatite B • BCG
3/Mesures complémentaires
• Hyperhydratation • Supplémentation en acide folique • Antipyrétiques, antalgiques
CAT en cas de fièvre chez un enfant drépanocytaire (HAS)
• Avant l’âge de 3 ans, toute fièvre > 38°5 impose une consultation à l’Hôpital et toute fièvre < 38°5 impose une consultation médicale urgente
• Après l’âge de 3 ans, toute fièvre > 39°5 impose une consultation à l’Hôpital et toute fièvre > 38°5 impose une consultation médicale urgente
• (à moduler en fonction des ATCD de l’enfant et du contexte épidémique du moment)
• Toute antibiothérapie doit inclure un antibiotique actif sur le pneumocoque
• Bilan hospitalier comprenant :
- Hémocultures, NFS-rétic-plaq., CRP,
- ECBU, RxThorax
- Rocéphine ® en attendant résultats
ROFSED
L’anémie
ROFSED
Équilibre = Taux d’ Hémoglobine de base
Destruction des globules rouges
Production des globules rouges = réticulocytes
Acide folique :
- Spéciafoldine®
Prévention de l’anémie
ROFSED
Les signes et conduite à tenir
• Paumes des mains/Plantes des pieds • Conjonctives
- Fatigue inhabituelle - Refus alimentaire - Essoufflement anormal - Pâleur :
URGENCE HOSPITALIERE
ROFSED
Principales causes d’aggravation de l’anémie chronique
• Séquestration splénique aiguë ou SSA : – augmentation de la taille de la rate de plus de 2 cm, associée à une
diminution du taux d’Hb de plus de 2g/dl
• Infection à Parvovirus B19 (erythroblastopénie)
• CVO et/ou processus infectieux
ROFSED
La douleur
ROFSED
Le syndrome pieds mains
ROFSED
Hyperhydratation, antalgiques Consultation à l’hôpital si pas d’amélioration et/ou fièvre et/ou pâleur Photographies : docteur Pierre MARY, hôpital Trousseau
Traitement de la douleur • En ambulatoire:
– HYDRATATION - N°1 PARACETAMOL (Doliprane®, Efferalgan®,…)
– N°2 IBUPROFENE (Advil ®, Antarène ®, Nureflex ®,…)
– N°3 DERIVES DE LA CODEINE ( Codoliprane ®, Efferalgan Codéiné ®,…) - N°4 : TRAMADOL (Contramal ®, Topalgic ®)
• A l’hôpital :
- Perfusion pour hydratation +++ - Antalgiques idem et plus puissants si nécessaire : nalbuphine, morphine
ROFSED
Particularité de la douleur abdominale
• Plutôt le petit enfant • Favorisée par la constipation • + météorisme
Penser : - à mesurer la rate (SSA) - au risque de lithiase vésiculaire (complication
fréquente de l’hémolyse chronique). Chercher un signe de Murphy
Éviter Codéine si douleur abdominale => constipation
ROFSED
Douleurs nécessitant un bilan hospitalier urgent
•Douleur résistante à la prise de paracétamol et d’A.I.N.S. •Douleur costale et/ou sternale
•Douleur avec fièvre, pâleur, augmentation de la taille de la rate ou de l’abdomen, vomissements, signes respiratoires ou neurologiques •priapisme
Pour éliminer
Crise vaso-occlusive sévère ostéomyélite
Syndrome thoracique aigu
ROFSED
Prévention de la douleur Bonne hydratation surtout lorsqu’il fait chaud ou lors des efforts.
Éviter les situations où l’oxygène se fait rare : essoufflement, altitude > à 1500 m. Particularité de l’avion.
Éviter les situations qui bloquent ou ralentissent la circulation sanguine.
ROFSED
Prévention de la douleur (suite)
Éviter les variations brusques de température : froid/ chaud et chaud/froid. Pas de baignade si l’eau est < à 25°.
Jamais de vessie de glace ni de froid.
Prévention des infections : vaccins, ATB, mesures d’hygiène.
ROFSED
La prise en charge des formes graves
• Environ 10% des enfants drépanocytaires homozygotes :
– fréquence des hospitalisations,
– gravité des crises vaso-occlusives,
– vasculopathies cérébrales,…
ROFSED
Prévention de la vasculopathie cérébrale Le Doppler Transcrânien
• Le DTC mesure le flux sanguin cérébral
• Une vitesse supérieure à 2 m/s indique que l’enfant a un risque de 40% de faire un AVC dans les 3 ans suivant le Doppler
• Des transfusions/échanges transfusionnels mensuels réduisent très significativement ce risque d’AVC
• Il est donc indispensable de vérifier le DTC annuellement à partir de l’âge de 1 an
ROFSED
Repérage des enfants à risque d’AVC par Doppler transcrânien
ROFSED
Photographies : docteur Suzanne VERLHAC, hôpital Robert Debré
Traitement par hydroxyurée
• Discuté pour les enfants ayant > 3 CVO hospitalisées /an
• Plusieurs mécanismes d’action, le premier décrit : réactivation de la synthèse de l’HbF
• Bonne efficacité clinique • Bonne tolérance biologique, mais nécessité d’une
surveillance NFS • Incertitudes sur la tolérance à long terme sur la
fertilité masculine
ROFSED
Traitements d’exception pour les enfants ayant de très fréquentes CVO
Bénéfices Risques
Transfusions
mensuelles
Efficacité +++ Surcharge en fer
(chélation)
Hydroxyurée Efficacité ++ Toxicité à long terme ??
Greffe de moelle Guérison # 10 % décès
ROFSED
Tools
What to do in case of fever ?
+
What to do in case of pain ?
+
or or
=>
Brochures (la majorité est téléchargeable sur www.rofsed.fr) et DVD-Rom
Lanzkron S, et al. ASH 2010, abstract 736 Training Course on Haemoglobin Disorders 2011 #49
Formations médicales (CH ,PMI, ville)
Patient
IMPORTANCE DE L’EDUCATION THERAPEUTIQUE
Consultation (CH ,PMI, ville)
Acquisition des connaissances Réévaluation régulière des connaissances du patient
Médecin
Évaluation du besoin Diagnostic éducatif
Education thérapeutique (individuelle et/ou de groupe)
Outils d’évaluation des connaissances
si non acquis
si non acquis
Maintien des connaissances acquises et autonomisation du patient
(auto-évaluation)
Contrat
d’éducation
Adhésion ROFSED Adhésion ROFSED
Merci !