Risque infectieux lié aux

pratiques

professionnelles

quelle stratégie de

maîtrise en EHPAD ?

Hélène SENECHAL-Martine AUPEE- Marie-Alix ERTZSCHEID

11 avril 2006- RENNES

Contexte général

Vigilances sanitaires

Pression réglementaire et médiatique jusqu’alors surtout centres hospitaliers

Exigence sécurité progressivement étendue aux autres structures et secteur libéral

Existence de disparités pour une même prestation ou prise en charge

Origines du risque infectieux en collectivité

Usager(patient, résident, personne aidée

…)

alimentation1 équipe, 1 lieu

linge1 équipe, 1 lieu

pratiques professionnelles

x équipes, x lieux

Communautéair, eau

1 équipe, toute la structure

HACCP

normes

guide bonnes pratiques

maintenance technique

vaccination, suivi médical

multiplesrecommandations

Infection nosocomiale (IN): définition

Infection survenant au cours ou à la suite d’une hospitalisation ou liée aux soins (hébergement ?)

absente à l’admission( ?!)

non en incubation (? ! )

délai d’au moins 48h après admission ou soins

infection site opératoire : jusqu’à 30 j. post-op

si prothèse, implant : jusqu’à 1 an après pose

Infection nosocomiale (IN): définition Infection d’origine EXOGENE Infection évitable

origine nosocomiale à 100%, imputabilité directe

Infection d’origine ENDOGENEorigine nosocomiale à discuter, imputabilité non automatique

Infection EVITABLE

I.N : fréquence

enquête de prévalence 1996

patients infectés : 8 %

enquête de prévalence 2001

patients infectés : 6.9 % taux IN : 7.5%

I.N : fréquence ENP 2001 :

305 656 patients 168 354 patients > ou = 65ans

( 55,1%) 10% immunodéprimés 32% score Mac Cabe à 1 ou 2 10% sondés 20% kt vasculaire dont 15% kt sc 17% sous ATB 19% ATB prophylaxie

Patients infectés :8,8%Taux d’IN 9,6%

SLD : taux plus bas

Siège des I.N ( patients > 65 ans )

Urinaire (31%) Pulmonaire (30%) Peau, tissus mous (18%) Site opératoire (13%) Bactériémies, septicémies (5%) Infections sur kt (3%)

Siège des I.N (patients > 65 ans )

A retenir fréquence élevée des infections à

SARM 20% des IN à SA dont 64 %à SARM

importance des infections du tractus urinaires

Infections sur kt très rares en SLD (utilisation des kt sc )

Stratégie de maîtrise du risque infectieux lié aux pratiques professionnelles

1. Identifier et évaluer le risque• en fonction du type de structure (catégorie

de population prise en charge)• par établissement (atouts ou déficits -

notamment structurels - innés ou acquis)

  

Diagnostic initialAudit interne ou externe

2. Actualiser les connaissances de tous les professionnels Formation continue

3. Construire les référentiels

Démarche qualité4. Évaluer les pratiques

5. Anticiper, mobiliser Veille minimale permanente

 

Risque pour qui ?

LES PERSONNES PRISES EN CHARGE ++++++

les professionnels

= Accidents d’Exposition au Sang : A.E.S

les personnes chargées du ménage, de la désinfection du matériel, de la collecte des déchets … (= A.E.S)

Mécanismes de transmission

INFECTION

Réservoir de germes

Voie de transmission

Porte d’entrée

Germes transmissibles

bactéries : staphylocoque, streptocoque, bacille tuberculeux, légionelle

virus : HIV, hépatite B, hépatite C, herpès

levures, champignons : candida

parasites : gale, poux

autres : agent MJC ou prion (risque mal connu)

Voies de transmission

LES MAINS ++++ lors des soins

des produits de soin ou d’hygiène

les aliments, l’eau

l’air : aérosols, sécrétions respiratoires …

les matériels

le linge

les surfaces

les malades:

Ils sontinfectés ou simplement colonisés.

Les réservoirs de germes à Les réservoirs de germes à l’hôpitall’hôpital

Densité de germes :

103 à 106 / cm2 de peau saine

106 / ml d’urine en cas d’infection

106 / ml de pus dans une plaie infectée

109 à 10 11 / par gramme de matières fécales.

le personnel :

Il va d’un malade à l’autre. Il est le principal responsable de la transmission manuportée. Il peut être colonisé par des micro-organismes.

l’environnement

les visiteurs

Ils sont rarement dangereux sauf pour les grands immuno-déprimés ou lors des épidémies saisonnières

COMMENT PRÉVENIR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES?

Les précautions « standard »

Un concept de portée sous estimée

né en France en 1998

socle présent et futur des progrès de la maîtrise du risque infectieux

Protéger les patients et limiter le risque professionnel

A respecter systématiquement

par tout soignant

lors de tout soin

pour tout patient quel que soit son statut infectieux

Les précautions « standard »

servent à …

Eviter la transmission croisée de micro-organismes

de patient à patient

de patient à soignant

de soignant à patient

Visent la sécurité des patients tout en assurant celle des soignants

Visent l’ensemble des produits d’origine humaine et plus seulement le sang

Précautions standard

Références Scientifique « Tout le monde est porteur de tous les germes possibles Réglementaires « 100 recommandations » Circulaire du 20 avril 1998 Politique d ’établissement

Mesures1. Hygiène des mains : avant et après le soin2. Port de gants : contact avec liquides biologiques3. Ports de surblouses, masque et lunettes4. Matériel souillé : aiguilles (conteneur), décontamination5. Surfaces : nettoyage, désinfection6. Transports de prélèvements, linges et matériels7. Contact avec sang et liquides biologiques

Tous les patients, sang, liquides biologiques, toute excrétion ou secrétion, tout contact avec peau lésée ou muqueuse.

VOTRE TENUE

                        <>

TENUE VESTIMENTAIRE (Cf. Guide de l’Hygiène) Tenue de travail = élément

de protection mais aussi source de contamination

Pas de vêtements civils sous la blouse

Demander des pyjamas et des blouses à manches courtes (Lingerie près des garages)

5 tenues minimum Blouse maintenue fermée Tenue civile exigée au

restaurant des personnels (cafétérias comprises)

Chaussures de travail spécifiques

TENUE VESTIMENTAIRE (Cf. Guide de l’Hygiène) Tenue de travail = élément de

protection mais aussi source de contamination

Pas de vêtements civils sous la blouse

Demander des pyjamas et des blouses à manches courtes (Lingerie près des garages)

5 tenues minimum Blouse maintenue fermée Tenue civile exigée au

restaurant des personnels (cafétérias comprises)

Chaussures de travail spécifiques

I.Le Meur- Hygiène - 2005

RAPPELS

Staphylococcus aureus

Les tenues de 65% des infirmières ayant assuré les soins de malades colonisés ou infectés par un SARM étaient contaminées et 58% des gants. Même en l’absence de contact direct avec le patient, les gants de 5 infirmières étaient contaminés par simple contact avec les objets ou l’environnement.

( Boyce J.M.Infect. Contr. Hospit. Epid. 1997; 18 : 622-627)

TENUE VESTIMENTAIRE Rythme de changement

:

Quotidiennement et chaque fois qu ’elle est souillée.

Mettre sa tenue (à l’endroit!) dans le sac rayé jaune et blanc tous les soirs

Hygiène des mains

Mesure fondamentale, observance médiocre, indications lavage/désinfection, méthode

Erreurs à ne pas commettre : absence ou insuffisance de suivi des

indications, équipements absents ou inadéquats, erreurs de méthode (inefficacité, irritations cutanées)

l ’ Hygiène des mains

mains= r ichesse en ger mes

mains= out il de t r avail

manupor t age= 8 0 % I N

1er moyen de lut t econt r e l' inf ect ion

Efficacité des SHA :illustration (1)

Lavage au savon doux

Efficacité des SHA :illustration (2)

Friction hydro-alcoolique

Port de gants

Rôle de protection professionnel et P.A.D,

indications type gants / geste

Erreurs à ne pas commettre :

majoration du risque épidémique (réutilisation, même

gants pour différents gestes, différents PAD), erreurs de

méthode, sur-protection ou sous- protection du

professionnel

Entretien des sols et surfaces

Classification des locaux, fréquence,

méthode, produits

Erreurs à ne pas commettre :

erreurs de méthode, sur-dosage, confusion

produits, mauvaise utilisation des centrales

de dosage, absence de traçabilité de

l’entretien périodique

Elimination des déchetsarrété du 7 septembre 1999

Réglementation, classification des déchets (DASRI, DAM), conditionnements agréés, importance du tri, stockage et circuits, sécurité des personnels chargés de la collecte

> 100 kg / semaine = 72 h

5 kg / mois et 100 kg / semaine = 7 jours< 5kg/ mois = 3 mois

Erreurs à ne pas commettre : insuffisance de tri, erreurs de conditionnement

Techniques de soins et de nursing

Listing des gestes (soins de plaies, toilette, changes …), qualité et sécurité du geste : exigences d’hygiène ou d’asepsie, prévention des AES …

Erreurs à ne pas commettre :

absence de référentiels, variabilité des pratiques, erreurs d’hygiène ou d’asepsie

Utilisation des produits

Listing des produits utilisés, risque de contamination, indications (quel produit pour quel geste)

Erreurs à ne pas commettre : risque de constitution de réservoirs

microbiens (non individualisation, excès de choix, absence date ouverture, erreurs d’asepsie lors de l’utilisation), non respect des indications

Désinfection des matériels

IDE, AS, kiné., ergo., pédicure, coiffeuse Classification des matériels (hôteliers,

dispositifs médicaux), exigences de désinfection

Erreurs à ne pas commettre : absence ou insuffisance de

désinfection entre 2 PAD, erreurs de produits de désinfection, non sécurité du professionnel

Classe dematériel

Niveaude risque

Niveau detraitement

Spectred’activité

Critique(introductiondans cavitéstérile )

haut stérilisation ouu. uniqueou désinfection

haut niveau

SporicidieMycobactéricidieVirucidieFongicidieBactéricidie

Semi-critique(contact peaulésée oumuqueuses)

médian Désinfectionniveauintermédiaire

TuberculocideVirucidieFongicidieBactéricidie

Noncritique(peau intacteou 0 contact)

bas Désinfectionbas niveau

Bactéricide

Précautions standards et particulières si infection

Mesures minimales pour toute PAD, 3

catégories de mesures particulières,

faisabilité de leur mise en place

Erreurs à ne pas commettre :

insuffisance des précautions standards,

excès ou insuffisance des mesures en

cas d’infection, matériels de protection

inadéquats

« isolement » réfléchi

Nécessaire peu souvent Concertation avec l’ensemble de

l’équipe Toujours penser au coût-bénéfice

pour la PAD et la collectivité

Objectifs d’un isolement

Prévenir la transmission croisée Entre patients par l’intermédiaire des personnels

ce sont essentiellement les mains Entre patients par l ’intermédiaire de l ’environnement

Surfaces, eau, air..

Isolement : 2 catégories Isolement septique :

protection des «autres» (personnels et autres patients)

Isolement protecteur : protection d’un patient (oncologie, immuno-dépression..)

Décisions d’un isolement

Indication médicale Raisons de l ’isolement =

début Ré-examen périodique Fin ++++

Mise en œuvre Cadre, infirmières, aide-

soignants,ASH

Aide et conseils techniques

Equipe opérationnelle d’hygiène

Isolement : ensemble de moyens destinés à …

Soit à s’opposer à la transmission d ’agents infectieux d ’une personne infectée ou colonisée à une autre personne

isolement septique

Soit à protéger des patients immunodéprimés

isolement protecteur

Précautions « particulières » «Air» [Tuberculose]+

Particules < 5 En suspension dans

l’air Aux efforts de toux En permanence

«Gouttelettes»++ Particules > 5 Près du malade Efforts de toux

«Contact» ++++ Germes au contact du

malade Selles, peau, urines, redon,

drains.. Lors des soins uniquement

Gants, blouse

Masques

Principales mesures

Matériels Fiche de commande de

matériels nécessaires (gants, sacs, tabliers…)

Emballage étanche et fermé des déchets, du linge

Vaisselle traitée en machine, ou à usage unique

Matériel nécessaire pour 24h Nettoyage et désinfection de

la chambre tous les jours, “à fond” à la sortie du patient.

Informations Equipe, Patient, famille Signalisation Programmation des examens Informations des services

receveurs. Consignes aux services de

transports Fiches de liaisons

Les précautions contact

Exemples d’indications :

•Hépatite A pour patient incontinent•Herpès sévère•Impetigo•Infections à BMR•Plaies cutanées infectées•Ulcères, escarres infectés•Drainage de pus, diarrhées à C. difficile•Rotavirus•...

Cutanées et gastro intestinales

Précautions «Contact» Chambre individuelle si possible Port de gants

dès l’entrée dans la chambre pour les soins proches du malade

Désinfection des mains par friction ou par lavage avant le soin et avant les gants après le soin : ôter les gants,

Surblouse lors des contacts avec le patient Utilisation maximale de matériel à usage

unique, à patient unique Limitation des déplacements

Les précautions Type Air

Pour les transmissions par voie aéroportée par de fines particules inférieures à 5 microns (Droplet nucléi, poussières )

Masque protecteur pour tous avant d’entrer dans la chambre : norme EN 149 , masque type P1

Masque de type chirurgical pour le patient en cas de déplacement

Principale indication : Tuberculose pulmonaire

Les précautions type Gouttelettes

Infections transmises par des particules supérieures à 5 microns - gouttelettes de salive, secrétions bronchiques ou rhino-pharyngées, toux dirigée -

Exemples d ’indications :

Infections à Heamophilus influenzae B, Méningococcies, Diphtérie,Infections à Mycoplasme, Parvovirus, Rubéole...

Précautions «Gouttelettes» Chambre individuelle si possible Masque pour le personnel

(périmètre de 1m à1,5m) circulations proches (distance

risque de projections) au moment des soins proches

Désinfection des mains par frcition ou par lavage en fin de soins

Autres Masque pour le malade lors des

sorties Matériel à patient unique, à

usage unique

Masque dit « de soins » ou chirurgical

Isolement et relation

Le soin est un échange, une relation

Acte spécifique des soignants

contractuel technique éthique

Lieu de la transmission croisée

Relativité des risques Trois niveaux

actes simples : relation actes invasifs : sécurité actes intermédiaires : ?

Ce que peut ressentir un patient en isolement infectieux

Mise en quarantaine Restriction de la liberté

individuelle Privation relationelle Sentiment de dépendance

augmenté Culpabilité Sentiment d’injustice, d’être

l’objet d’une faute professionnelle...

Manifestations

Troubles du comportement. Difficultés d’adaptation. Perte de contrôle sur les

évènements. Sentiments de rejet, de

persécution, d’aléniation . Atteinte de l’estime de soi ...

Les répercussions liées à l’isolement pour le patient

:

Les répercussions liées à l’isolement pour la famille ce qui peut être observé :

Comportements traduisant

une détresse psychologique

Fuite, attitudes phobiques, évitement.

Réactions agressives… Réaction dépressive,

épuisement émotionnel, indifférence...

Problèmes relationnels, dans le cadre de son travail

Sentiment de culpabilité.

Sentiment de révolte vis-à-vis des soignants.

Rapprochement de la famille, prise de conscience de la gravité de la maladie.

Les répercussions liées à l’isolement pour les soignants

Existence d’impératifs médicaux d’efficacité.

Intérêt collectif supérieur à l’intérêt du patient.

Respect des règles médicales et de l’institution.

Sentiments complexes d’impuissance, de culpabilité, d’agressivité.

Risque de démotivation par surcharge de travail.

Attitude phobique en cas d’information insuffisante.

Risque de se limiter au soin technique au dépend de la relation et de la communication.

Réflexion sur la nécessité d’isolement en terme d’éthique.

Besoin d’évaluation des connaissances du soignant.

Information et éducation et du patient.

Evaluation de l’anxiété et de la dépression du patient.

Aides pratiques...

Favoriser la communication avec la famille

Proposer au patient : TV, vidéo, téléphone

Maintenir la présence d’effets personnels.

Emplacement de la Chambre Encourager la visite des

proches. Aider le patient à garder une

certaine maîtrise sur les évènements.

Respect et amélioration de la qualité de vie du patient :

Prendre en compte les aspects psychologiques et relationnels.

Evaluation de la qualité de l’isolement :

Ajouter des paramètres “psychologiques” , anxiété, dépressions…

Conclusion : Isolement

Conception en évolution Isolement géographique (rare) Isolement technique (fréquent)

Observance Indication médicale : début et

fin Mise à disposition de moyens Respect des consignes :

personnels, visiteurs

Obstacles Formations des soignants Confidentialité Relation soignant-soigné

Précautions standard ++++Conditions nécessaires

Anticiper, mobiliser

Veille minimale permanente Quick audits Informations ponctuelles dans les unités Surveillance épidémiologique en lien

avec le laboratoire Réactivité ++ si cas suspects Mémoire des situations infectieuses

Anticiper, mobiliser

Choisir les indicateurs d’un tableau de bord « hygiène et prévention du risque infectieux » :

Consommation de gants, de produits d’hygiène des mains

Nombre de personnels formés Nombre d’infections …..