Unit

Menopause

Centre de MCentre de M éénopause et nopause et Maladies Osseuses MMaladies Osseuses M éétaboliquestaboliques

Hôpital Paule de ViguierHôpital Paule de ViguierToulouseToulouse

Florence TREMOLLIERESFlorence TREMOLLIERES

Risque Risque fracturairefracturaireen en prpr éé--mméénopausenopause ::

Quelle rQuelle r ééalitalit éé ? ? Quelle conduite Quelle conduite àà tenir? tenir?

Unit

Menopause

PeutPeut --on parler don parler d ’’ostost ééoporose chez une oporose chez une femme jeune (non mfemme jeune (non m éénopausnopaus éée ?)e ?)

La dLa d ééfinition OMS de lfinition OMS de l ’’ostost ééoporose basoporose bas éée sure surun Tun T --score < score < --2.52.5 ne sne s ’’applique pas applique pas àà la femmela femmenon mnon m éénopausnopaus éée e

→→ Diminution de la DMO exprimDiminution de la DMO exprim éée e en en éécartcart --type de type de la valeur normale pour lla valeur normale pour l ’’âge et le poids =âge et le poids = ZZ--scorescore

DDéépendance par rapport pendance par rapport àà la taille staturale (pla taille staturale (p éériode prriode pr éé-- et et postpost --pubertaire immpubertaire imm éédiate, retard de croissancediate, retard de croissance ……))

→→ «« OstOst ééoporoseoporose »» si prsi pr éésence dsence d ’’un un éévvéénementnementfracturairefracturaire dans un contexte de faible traumatismedans un contexte de faible traumatisme

(Pas d(Pas d ’’ indication de la mesure densitomindication de la mesure densitom éétrique)trique)

Unit

Menopause

Circonstances de dCirconstances de d éécouverte dcouverte d ’’uneunediminution du capital mindiminution du capital min ééral osseuxral osseux

�� Devant un Devant un éépisode pisode fracturairefracturaire dans un contextedans un contextede faible traumatismede faible traumatisme

�� Contexte pathologique : Contexte pathologique : -- Hypogonadisme primaire ou secondaireHypogonadisme primaire ou secondaire-- CorticothCorticoth éérapie prolongrapie prolong ééee-- Autres : hyperthyroAutres : hyperthyro ïïdie, maladie coeliaque, pathologiesdie, maladie coeliaque, pathologiesdigestives, cancers, transplantations digestives, cancers, transplantations ……..

�� DDéécouverte fortuite (prcouverte fortuite (pr éédisposition familiale)disposition familiale)

Unit

Menopause

FautFaut --il pril pr éévoir un bilan complvoir un bilan compl éémentaire ?mentaire ?

1) Eliminer une cause 1) Eliminer une cause «« dd’’ostost ééoporoseoporose »» secondairesecondaire-- Si pas dSi pas d ’’orientation clinique orientation clinique

2) Evaluation du risque 2) Evaluation du risque fracturairefracturaire ::-- Bilan Bilan phosphophospho --calciquecalcique-- 2525--hydroxyhydroxy --vitamine Dvitamine D-- Marqueurs du remodelage osseux (CTX)Marqueurs du remodelage osseux (CTX)

OUIOUI……. si Z. si Z --score < score < --22

Unit

Menopause

EliminerEliminer une cause une cause dd’’ostost ééoporose secondaireoporose secondaire

BASE

Bilan phospho-calcique sang(± calciurie 24 h)Protides, créatinineFormule Numération SanguineVS, CRP25-hydroxy-vitamine DTSH

SELON ORIENTATION

PTH intacteE2, FSH, PRL, SHBGÉlectrophorèse des protéinesCortisol libre urinaireFer sérique et ferritineAc anti-transglutaminaseBiopsie intestinaleBiopsie osseuse

Unit

Menopause

HYPOGONADISMESHYPOGONADISMESOvariectomie chirurgicaleOvariectomie chirurgicaleIOP IOP Anorexie mentale et TCAAnorexie mentale et TCAActivitActivit éé physique intensephysique intenseHyperprolactinHyperprolactin éémiemieInsuffisance hypophysaireInsuffisance hypophysaireDysgDysg éénnéésie gonadiquesie gonadique

AUTRES ENDOCRINOPATHIESAUTRES ENDOCRINOPATHIESHypercorticismeHypercorticismeHyperparathyroHyperparathyro ïïdiedieHyperthyroHyperthyro ïïdiedieDiabDiab èète type 1te type 1

RHUMATISMES INFLAMMATOIRESRHUMATISMES INFLAMMATOIRESPolyarthrite rhumatoPolyarthrite rhumato ïïdedeSpondylarthrite ankylosanteSpondylarthrite ankylosante

PATHOLOGIES DIGESTIVESPATHOLOGIES DIGESTIVESMaladie coeliaque / MalabsorptionsMaladie coeliaque / MalabsorptionsMaladie de Maladie de CrohnCrohn / Colites ulc/ Colites ulc éérativesrativesRRéésection intestinale /Gastrectomiesection intestinale /Gastrectomie

HEMOPATHIESHEMOPATHIES

MyMyéélome multiplelome multipleLeucLeuc éémiesmiesMastocytoseMastocytose systsyst éémiquemique

IATROGENESIATROGENES

CorticothCorticoth éérapierapieAgonistes du Agonistes du GnRHGnRHTransplantationsTransplantations

IMMOBILISATIONIMMOBILISATIONPathologies neurologiquesPathologies neurologiques

Unit

Men

opau

se

Causes les plus frCauses les plus fr ééquentes dquentes d ’’ostost ééoporose oporose secondaire de la femme secondaire de la femme (hors ost(hors ost ééopathies gopathies g éénnéétiques)tiques)

Unit

Menopause

Prise en charge du risque Prise en charge du risque fracturairefracturaire

Faible dans une grande majoritFaible dans une grande majorit éé des cas et fonctiondes cas et fonctionde lde l ’é’évolution osseuse (causes secondaires)volution osseuse (causes secondaires)

DD’’aprapr èès Thomson PW, Int J Care s Thomson PW, Int J Care InjuredInjured 2004 et Wu F, 2004 et Wu F, ArchArch InternIntern Med 2002Med 2002

10/10 000

Unit

Menopause

Risque Risque fracturairefracturaire en en prpr éé--mméénopausenopauseInfInf éérieur rieur àà DMO DMO ééquivalentequivalente

D'aprD'apr èès Hui SL et s Hui SL et alal , J Clin , J Clin InvestInvest 19881988

Unit

Menopause

Prise en charge du risque Prise en charge du risque fracturairefracturaire

Faible dans une grande majoritFaible dans une grande majorit éé des cas et fonctiondes cas et fonctionde lde l ’é’évolution osseuse (causes secondaires)volution osseuse (causes secondaires)

-- Traiter la cause Traiter la cause éétiologiquetiologique

-- Eviter les facteurs de risque (tabac) et privilEviter les facteurs de risque (tabac) et privil éégiergierles rles r èègles hygigles hygi éénono --didi ééttéétiquestiques

▪▪ Apports alimentaires en calcium/protApports alimentaires en calcium/prot ééinesines▪▪ Exposition solaire modExposition solaire mod éérréée mais re mais r ééguliguli èère (vitamine D)re (vitamine D)▪▪ ActivitActivit éé physique rphysique r ééguliguli èère en charge (marche)re en charge (marche)

Unit

Menopause

Prise en charge du risque Prise en charge du risque fracturairefracturaire

Faible dans une grande majoritFaible dans une grande majorit éé des cas et fonctiondes cas et fonctionde lde l ’é’évolution osseuse (causes secondaires)volution osseuse (causes secondaires)

-- Traiter la cause Traiter la cause éétiologiquetiologique

-- Eviter les facteurs de risque (tabac) et privilEviter les facteurs de risque (tabac) et privil éégiergierles rles r èègles hygigles hygi éénono --didi ééttéétiquestiques

▪▪ Apports alimentaires en calcium/protApports alimentaires en calcium/prot ééinesines▪▪ Exposition solaire modExposition solaire mod éérréée mais re mais r ééguliguli èère (vitamine D)re (vitamine D)▪▪ ActivitActivit éé physique rphysique r ééguliguli èère en charge (marche)re en charge (marche)

-- Place des estrogPlace des estrog èènes en cas de carence hormonalenes en cas de carence hormonale

-- Place des traitements de lPlace des traitements de l ’’ostost ééoporose (?)oporose (?)

Unit

Menopause

ConsCons ééquences osseuses et conduite quences osseuses et conduite ààtenir en cas de carence tenir en cas de carence estrogestrog ééniquenique

1)1) Anorexie mentale et troubles du comportementAnorexie mentale et troubles du comportementalimentairealimentaire

2) Dysg2) Dysg éénnéésie gonadique (syndrome de Turner)sie gonadique (syndrome de Turner)

3) Hypogonadismes induits : 3) Hypogonadismes induits : -- Agonistes du Agonistes du GnGn--RHRH ((±± inhibiteurs de linhibiteurs de l ’’aromatasearomatase ))

Unit

Menopause

ConsCons ééquences osseuses de lquences osseuses de l ’’anorexie anorexie mentalementale

•• Diminution constante du CMODiminution constante du CMO ((trabtrab ééculaireculaire /cortical)/cortical)-- --1 < Z1 < Z--score < score < --2.5 : 602.5 : 60--90% 90% -- ZZ--score < score < --2.5 : 252.5 : 25--40%40%-- DDééficit osseux +++ si hypogonadisme primaireficit osseux +++ si hypogonadisme primaire-- Moins de 15% des cas avec DMO normale Moins de 15% des cas avec DMO normale àà 20 ans20 ans

GrinspoonGrinspoon N et al, Ann N et al, Ann InternIntern Med 2000Med 2000Miller K et al, Miller K et al, ArchArch InternIntern Med 2005Med 2005

•• Risque Risque fracturairefracturaire : x 3 / : x 3 / âgeâgeLucas AR et al, Mayo Clin Proc 1999Lucas AR et al, Mayo Clin Proc 1999

•• Taux de perte osseuseTaux de perte osseuse : : ≅≅≅≅≅≅≅≅ --2,5% / an2,5% / anMiller K et al, JCEM 2006Miller K et al, JCEM 2006

Unit

Menopause

Anorexie mentale et os : quel traitement ?Anorexie mentale et os : quel traitement ?

1)1) AmAm éélioration du statut nutritionnellioration du statut nutritionnel-- SupplSuppl éémentationmentation calcique et vitamine Dcalcique et vitamine D

2) Traitement 2) Traitement estrogestrog ééniquenique

3) DHEA ?3) DHEA ?

4) 4) BisphosphonatesBisphosphonates ??

5) IGF5) IGF--1 recombinante ?1 recombinante ?

Unit

Menopause

DD’’aprapr èès Sim LA et al, Int J s Sim LA et al, Int J EatEat DisordDisord 20102010

Impact des traitements Impact des traitements estrogestrog ééniquesniquessur le tissu osseuxsur le tissu osseux

Unit

Menopause

Effets positifs de lEffets positifs de l ’’estrogestrog éénothnoth éérapierapie parparvoie voie extraextra --digestivedigestive àà «« forteforte »» dosedose

DD’’aprapr èès s MisraMisra M et M et alal , J , J BoneBone Miner Miner ResRes 20112011

Unit

Menopause

Anorexie mentale et os : quel traitement ?Anorexie mentale et os : quel traitement ?

1)1) AmAm éélioration du statut nutritionnellioration du statut nutritionnel-- SupplSuppl éémentationmentation calcique et vitamine Dcalcique et vitamine D

2) Traitement 2) Traitement estrogestrog ééniquenique

3) DHEA ?3) DHEA ?

4) 4) BisphosphonatesBisphosphonates ??

5) IGF5) IGF--1 recombinante ?1 recombinante ?

Unit

Menopause

IntInt éérêt de la DHEA pour lrêt de la DHEA pour l ’’os dans los dans l ’’anorexie ?anorexie ?

DD’’aprapr èès Gordon CM et al, J Clin s Gordon CM et al, J Clin EndocrinolEndocrinol MetabMetab 20012001

DHEA : 50 mg/j

EE/LNG : 20γγγγ/0.1 mg

Unit

Menopause

Effet osseux des Effet osseux des bisphosphonatesbisphosphonates dansdansll ’’anorexieanorexie

DD’’aprapr èès s VescoviVescovi JD et al, JD et al, OsteoporosisOsteoporosis Int 2008Int 2008

Unit

Menopause

DD’’aprapr èès s GrinspoonGrinspoon S et al, J Clin S et al, J Clin EndocrinolEndocrinol MetabMetab 20022002

rhIGF-1 30 µg x 2/jEE2 35 µg + NET 0,4 mg

Impact osseux de rhIGFImpact osseux de rhIGF --1 en association 1 en association aux estrogaux estrog èènes dans lnes dans l ’’anorexieanorexie

n = 14 n = 16 n = 15 n = 15

Unit

Menopause

ConsCons ééquences osseuses et conduite quences osseuses et conduite ààtenir en cas de carence tenir en cas de carence estrogestrog ééniquenique

1)1) Anorexie mentale et troubles du comportementAnorexie mentale et troubles du comportementalimentairealimentaire

2) Dysg2) Dysg éénnéésie gonadique (syndrome de Turner)sie gonadique (syndrome de Turner)

3) Hypogonadismes induits : 3) Hypogonadismes induits : -- Agonistes du Agonistes du GnGn--RHRH ((±± inhibiteurs de linhibiteurs de l ’’aromatasearomatase ))

Unit

Menopause

Syndrome de Turner et capital minSyndrome de Turner et capital min ééral osseuxral osseux

•• Pas de dPas de d ééficit de la DMO en prficit de la DMO en pr éé--pubertaire aprpubertaire apr èès s correction correction pour la taillepour la taille

•• Pas de pic dPas de pic d ’’acquisition osseuse acquisition osseuse «« pubertairepubertaire »»→→→→→→→→ ostost ééopop éénienie ppéériri --pubertaire vertpubertaire vert èèbres/radiusbres/radius

Petite taillePetite tailleMultiples anomalies squelettiquesMultiples anomalies squelettiquesDysgDysg éénnéésie gonadiquesie gonadique

GGèènene SHOXSHOX

•• Pas (peu) de diminution de la DMO vertPas (peu) de diminution de la DMO vert éébrale ajustbrale ajust éée e pour la taille chez les pour la taille chez les Turner adultes recevant un Turner adultes recevant un traitement E2 traitement E2 ééquilibrquilibr éé

Unit

Menopause

•• Pas de dPas de d ééficit de la DMO en prficit de la DMO en pr éé--pubertpubert éé aprapr èès corrections correctionpour la taillepour la taille

•• Pas de pic dPas de pic d ’’acquisition osseuse acquisition osseuse «« pubertairepubertaire »» (10(10--14 ans)14 ans)→→→→→→→→ ostost ééopop éénienie ppéériri --pubertaire vertpubertaire vert èèbres/radiusbres/radius

•• Pas (peu) de diminution de la DMO vertPas (peu) de diminution de la DMO vert éébrale ajustbrale ajust éée pour la e pour la taille chez les taille chez les Turner adultes recevant un traitement E2 Turner adultes recevant un traitement E2 ééquilibrquilibr éé

•• Persistance dPersistance d ’’un dun d ééficit cortical (radius, fficit cortical (radius, f éémur)mur)→→→→→→→→ rrôle de la chronologie dôle de la chronologie d ’’ initiation du traitement E2initiation du traitement E2→→→→→→→→ ddééficit intrinsficit intrins èèque (phque (ph éénotype osseux)notype osseux)

Syndrome de Turner et capital minSyndrome de Turner et capital min ééral osseuxral osseux

Petite taillePetite tailleMultiples anomalies squelettiquesMultiples anomalies squelettiquesDysgDysg éénnéésie gonadiquesie gonadique

GGèènene SHOXSHOX

Unit

Menopause

Impact des estrogImpact des estrog èènes sur lnes sur l ’’acquisitionacquisitionosseuse : questions non rosseuse : questions non r éésoluessolues

•• FenFenêtre thêtre th éérapeutiquerapeutique : : →→→→→→→→ Age de dAge de d éébut et durbut et dur éée du traitement E2e du traitement E2

•• NNéécessitcessit éé dd’’une une estrogestrog éénisationnisation «« prpr éécocecoce »»•• Pronostic statural non compromis (+++ si GH)Pronostic statural non compromis (+++ si GH)Bondy CA for The Turner Syndrome Consensus Bondy CA for The Turner Syndrome Consensus StudyStudy Group, JCEM 2007Group, JCEM 2007

•• Traitement Traitement estrogestrog ééniquenique de substitutionde substitution ::→→→→→→→→ Type de traitement : 17Type de traitement : 17 ββββββββ--E2 vs EE ?E2 vs EE ?→→→→→→→→ Voie dVoie d ’’administration : orale vs administration : orale vs parentparent ééralerale→→→→→→→→ Doses optimales : > THMDoses optimales : > THM→→→→→→→→ RRôle de la progestôle de la progest éérone rone (et des androg(et des androg èènesnes ……))

Unit

Menopause

ConsCons ééquences osseuses et conduite quences osseuses et conduite ààtenir en cas de carence tenir en cas de carence estrogestrog ééniquenique

1)1) Anorexie mentale et troubles du comportementAnorexie mentale et troubles du comportementalimentairealimentaire

2) Dysg2) Dysg éénnéésie gonadique (syndrome de Turner)sie gonadique (syndrome de Turner)

3) Hypogonadismes induits : 3) Hypogonadismes induits : -- Agonistes du Agonistes du GnGn--RHRH ((±± inhibiteurs de linhibiteurs de l ’’aromatasearomatase ))

Unit

Menopause

Agonistes du Agonistes du GnRHGnRH et hormonothet hormonoth éérapie rapie adjuvante en pradjuvante en pr éé--mméénopausenopause

DD’’aprapr èès s GnantGnant M et al, NEJM 2009M et al, NEJM 2009

ABCSG-12 trial

Unit

Menopause

PrPréévention de la perte osseuse induitevention de la perte osseuse induitepar le par le zolzol éédronatedronate

DD’’aprapr èès s GnantGnant M et al, Lancet M et al, Lancet OncolOncol 20082008

Tamoxifène AnatrozoleTamoxifène Anatrozole

Unit

Menopause

Prise en charge du risque Prise en charge du risque fracturairefracturaire

Faible dans une grande majoritFaible dans une grande majorit éé des cas et fonctiondes cas et fonctionde lde l ’é’évolution osseuse (causes secondaires)volution osseuse (causes secondaires)

-- Traiter la cause Traiter la cause éétiologiquetiologique

-- Eviter les facteurs de risque (tabac) et privilEviter les facteurs de risque (tabac) et privil éégiergierles rles r èègles hygigles hygi éénono --didi ééttéétiquestiques

▪▪ Apports alimentaires en calcium/protApports alimentaires en calcium/prot ééinesines▪▪ Exposition solaire modExposition solaire mod éérréée mais re mais r ééguliguli èère (vitamine D)re (vitamine D)▪▪ ActivitActivit éé physique rphysique r ééguliguli èère en charge (marche)re en charge (marche)

-- Place des estrogPlace des estrog èènes en cas de carence hormonalenes en cas de carence hormonale

-- Place des traitements de lPlace des traitements de l ’’ostost ééoporose (?)oporose (?)

Unit

Menopause

BisphosphonatesBisphosphonates en pren pr éé--mméénopausenopause(hors ost(hors ost ééopathies constitutionnelles)opathies constitutionnelles)

�� Pas dPas d ’’AMM chez la femme non mAMM chez la femme non m éénopausnopaus ééee

�� Aucune Aucune éétude cliniquetude clinique validant leur effet en validant leur effet en prpr éévention des fractures (hors cancer)vention des fractures (hors cancer)

�� Doivent être rDoivent être r ééservserv éés aux situations os aux situations o ùù le risquele risquefracturairefracturaire est (trest (tr èès) s) éélevlev éé ::

-- CorticothCorticoth éérapie prolongrapie prolong éée avec impact osseuxe avec impact osseux-- Traitements prolongTraitements prolong éés par agonistes du s par agonistes du GnGn--RHRH + + hormonothhormonoth éérapie adjuvante du cancer du seinrapie adjuvante du cancer du sein-- Transplantation et traitements Transplantation et traitements immunoimmuno --suppresseurssuppresseurs-- OstOst ééoporose gravidique (?)oporose gravidique (?)

Unit

Menopause

Prise en charge des risques Prise en charge des risques ostost ééoporotiques de la femme jeune (1)oporotiques de la femme jeune (1)

1) Pour une même diminution de la DMO, le risque 1) Pour une même diminution de la DMO, le risque fracturairefracturaire de la femme jeune est significativement de la femme jeune est significativement plus bas quplus bas qu ’’en posten post --mméénopausenopause

2) Un Z2) Un Z--score < score < --2 justifie un bilan compl2 justifie un bilan compl éémentairementaire

3) Les causes secondaires repr3) Les causes secondaires repr éésentent 40 sentent 40 àà 60% 60% des causes des causes «« dd’’ostost ééoporoseoporose »» de la femme jeune de la femme jeune

Unit

Menopause

Prise en charge des risques Prise en charge des risques ostost ééoporotiques de la femme jeune (2)oporotiques de la femme jeune (2)

1)1) Une prise en charge thUne prise en charge th éérapeutique nrapeutique n ’’est pas justifiest pas justifi ééeeen cas en cas «« dd’’ostost ééoporose idiopathiqueoporose idiopathique »» non non fracturairefracturairechez une femme normalement cyclchez une femme normalement cycl ééee→→ RRèègles hygigles hygi éénono --didi ééttéétiques +++tiques +++

2) Une 2) Une supplsuppl éémentationmentation estrogestrog ééniquenique doit être proposdoit être propos ééeeen cas den cas d ’’amaméénorrhnorrh éée (mais, de (mais, d éécevante dans lcevante dans l ’’anorexieanorexie …….).)

3) Les traitements de l3) Les traitements de l ’’OP (OP (bisphosphonatesbisphosphonates ) doivent ) doivent être rêtre r ééservserv éés aux situations exceptionnelless aux situations exceptionnelles